8/9/2019 Modello a - Schema Di Domanda Del RTI - Consorz. Ord. Da Costituirsi

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Modello A IN BOLLO

Per Raggruppamento Temporaneo/Consorzio Ordinario/Geie non ancora costituito

Domanda di partecipazione per lammissione alla garadappalto

!tazione appaltante" Comune di #uarto $Napoli%

Oggetto dell’appalto: Accordo Quadro per la realizzazione degli Interventi dimanutenzione ordinaria da eseguirsi presso le stradecomunali -Biennio 2015/2016&

  CIG" '(')*+,-,- . CP" G01D2)((21)((()

2%

il sottoscritto

in qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore,altro)

 i!

dell"impresa ii!

sede (comune italiano o stato estero) #rovincia

indirizzo

$odiceattività%

$ap/&ip% #artita I'A%

0%

il sottoscritto

in qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore,altro) 1!

dell"impresa% 2!

sede (comune italiano o stato estero) #rovincia

indirizzo

$odice

attività%

$ap/&ip% #artita I'A%

1%

il sottoscritto

in qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore,altro)

 1!

(ell"impresa% 2!

sede (comune italiano o stato estero) #rovincia

indirizzo

$odiceattività%

$ap/&ip% #artita I'A%

C3I4DONO DI PART4CIPAR4 ALLA GARA IN OGG4TTO

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impegnandosi in caso di aggiudicazione) ai sensi dei commi 5 ed * dell+art, . del (, gs, n, 16 del2006 e s,m,i,) a costituire un raggruppamento temporaneo di imprese/consorzio ordinario/eie iii! trale suddette imprese ed a conerire mandato collettivo speciale con rappresentanza all"impresa  ) innanzi identi3cata col n& 555  e c4e nell"amito del raggruppamentotemporaneo / consorzio ordinario/eie)! ai sensi dei commi 1 e dell"art, . del predetto (, gs, n,16 del 2006 e s,m,i,) verranno eseguiti i seguenti lavori%

Denominazione sociale/Ragionesociale

1 categoria%

per una quotadel

2 categoria%

per una quotadel

categoria%

per una quotadel

INDICA

I seguenti lavori o le parti di opere che intende subappaltare:

DIC3IARA

di accettare la eventuale consegna dei lavori anche sotto riserva di legge nelle more della stipulazione del contratto.

4L4GG4 DOMICILIO)

ai sensi dell"art, .7) comma 5-quinquies) del d, gs 16 del 2006 e s,m,i, in

8ventuali comunicazioni e ric4ieste vanno inviate%

al numero dia9%

 e-mail certi3caP4C!% 5!

:

;i autorizza/non si autorizza l"utilizzazione

Certificata (PEC) , riportandolo in modo leggi$ile nell#apposito spazio dedicato. % tale indirizzo saranno inviate tutte le comunicazione

relative alla gara di appalto in oggetto.

 

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