MINI RIALZO DI SENO MASCELLARE PER VIA CRESTALE. LA ...
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MINI RIALZO DI SENO MASCELLARE PER VIA CRESTALE. LA TECNICA “DURAVIT CRESTAL SINUS LIFT”. Case report. INTRODUZIONE Dall’analisi critica della letteratura emerge chiaramente come il trattamento implantare sia affidabile e routinario, con elevate percentuali di successo a lungo termine, sia per le edentulie parziali che complete (Hoffmann et al. 2012). Le principali cause di fallimento implantari sono associate ad una scarsa e/o un’insufficiente altezza e spessore dell’osso alveolare residuo (Davarpanah et al. 1995). Il ricorso all’implantologia può infatti risultare complesso in caso di difetti di morfologia verticale e orizzontale dell’osso alveolare nelle regioni latero-posteriori del mascellare e della mandibola (Renouard et al. 2006). Infatti, condizioni ossee locali sfavorevoli a causa di atrofia, malattia parodontale e sequele traumatiche, possono fornire un volume osseo insufficiente, relazioni verticali, orizzontali e sagittali intermascellari, che potrebbero complicare il risultato funzionale ed estetico (Chiapasco et al. 2009). Nel mascellare superiore, la quantità ossea è influenzata dal grado di riassorbimento della cresta alveolare e dalle dimensioni del seno mascellare; entrambi i fattori possono rappresentare un ostacolo alla stabilità primaria dell’impianto (Bergh et al. 2000, Ulm et al. 1998). Il metodo di incremento più comunemente utilizzato per la ricostruzione del seno mascellare con approccio a finestra laterale fu presentato da Tatum e pubblicato da Boyne e James (Tatum 1986, Boyne and James 1980). Si cercò poi di sviluppare una tecnica chirurgica meno invasiva attraverso l’uso di osteotomi (Tatum 1986, Summers 1995). Questa tecnica prevede un approccio crestale, con contatto minimo dell’osteotomo con la membrana di Schneider, riducendo al minimo le complicanze. Il vantaggio di questa procedura e la possibilità di poter posizionare contestualmente gli impianti (Bruschi et al. 1998, Zitzmann et al. 1998). L’obiettivo di questo articolo è evidenziare mediante un caso clinico, l’efficacia e la semplicità di utilizzo della nuova metodica di mini rialzo di seno “Duravit Crestal Sinus Lift” di B. & B. Dental Implant Company nei casi in cui la disponibilità ossea mascellare sia insufficiente per una riabilitazione implantoprotesica (Bortolini S. et al. 2013, 2014). CASE REPORT Il paziente maschio di 40 anni si presenta alla nostra osservazione con la richiesta di riabilitare il settore molare superiore destro per poter aumentare la sua efficacia ed efficienza masticatoria e migliorare l’estetica del suo sorriso. Da una prima analisi radiografica emerge come a seguito di un’estrazione subita circa 10 anni prima, riassorbimento osseo e pneumatizzazione del seno mascellare risultino in un’insufficiente altezza ossea crestale per poter posizionare un impianto (Immagine 1 e 2). L’altezza disponibile misurata grazie ad una radiografia periapicale, e successivamente confermata mediante una TC è di 4 mm. Ragionando in un’ottica di risparmio biologico e di mini-invasività si propone al paziente un mini rialzo di seno per via crestale con posizionamento implantare e riabilitazione implanto- protesica del dente singolo (Bortolini S. et al. 2013, 2014). Precedentemente il paziente ha ricevuto una terapia attiva full-mouth parodontale non chirurgica per minimizzare l’infiammazione gengivale. Si effettua un’anestesia locale con infiltrazione di 3 fiale di 1,7 ml di Articaina con adrenalina 40 mg/ml + 10 mg/ml. Si esegue un’incisione crestale con svincolo mesiale all’elemento 1.7 e distale all’elemento 1.5; viene così sollevato un lembo a tutto spessore per poter visualizzare correttamente la cresta ossea. Con una fresa pilota si effettua un primo foro nella corticale per una profondità di circa 1-2mm (Disegno 1), si procede successivamente con un “compattatore-espansore” di 2,1 mm e 3 mm di diametro sino ad entrare nel seno per 0,5-1 mm utilizzando lo stop di 5mm (Disegno 2 e 3). Si utilizza poi un “compattatoreespansore” di 3,5 e 4 mm di diametro con uno stop di 6 mm entrando cosi nel seno per un ulteriore millimetro (Disegno 4). Immagine 1: Rx Preoperatoria. Altezza residua 4 mm dovuta a riassorbimento osseo e pneumatizzazione del seno mascellare. Immagine 2: Foto intraorale preoperatoria. Assenza dell’elemento 1.6.
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MINI RIALZO DI SENO MASCELLARE PER VIA CRESTALE. LA TECNICA “DURAVIT CRESTAL SINUS LIFT”. Case report.
INTRODUZIONE
Dall’analisi critica della letteratura emerge chiaramente come il trattamento implantare sia affidabile e routinario, con elevate percentuali di successo a lungo termine, sia per le edentulie parziali che complete (Hoffmann et al. 2012).
Le principali cause di fallimento implantari sono associate ad una scarsa e/o un’insufficiente altezza e spessore dell’osso alveolare residuo (Davarpanah et al. 1995).
Il ricorso all’implantologia può infatti risultare complesso in caso di difetti di morfologia verticale e orizzontale dell’osso alveolare nelle regioni latero-posteriori del mascellare e della mandibola (Renouard et al. 2006).
Infatti, condizioni ossee locali sfavorevoli a causa di atrofia, malattia parodontale e sequele traumatiche, possono fornire un volume osseo insufficiente, relazioni verticali, orizzontali e sagittali intermascellari, che potrebbero complicare il risultato funzionale ed estetico (Chiapasco et al. 2009).
Nel mascellare superiore, la quantità ossea è influenzata dal grado di riassorbimento della cresta alveolare e dalle dimensioni del seno mascellare; entrambi i fattori possono rappresentare un ostacolo alla stabilità primaria dell’impianto (Bergh et al. 2000, Ulm et al. 1998).
Il metodo di incremento più comunemente utilizzato per la ricostruzione del seno mascellare con approccio a finestra laterale fu presentato da Tatum e pubblicato da Boyne e James (Tatum 1986, Boyne and James 1980).
Si cercò poi di sviluppare una tecnica chirurgica meno invasiva attraverso l’uso di osteotomi (Tatum 1986, Summers 1995).
Questa tecnica prevede un approccio crestale, con contatto minimo dell’osteotomo con la membrana di Schneider, riducendo al minimo le complicanze. Il vantaggio di questa procedura e la possibilità di poter posizionare contestualmente gli impianti (Bruschi et al. 1998, Zitzmann et al. 1998).
L’obiettivo di questo articolo è evidenziare mediante un caso clinico, l’efficacia e la semplicità di utilizzo della nuova metodica di mini rialzo di seno “Duravit Crestal Sinus Lift” di B. & B. Dental Implant Company nei casi in cui la disponibilità ossea mascellare sia insufficiente per una riabilitazione implantoprotesica (Bortolini S. et al. 2013, 2014).
CASE REPORT
Il paziente maschio di 40 anni si presenta alla nostra osservazione con la richiesta di riabilitare il settore molare superiore destro per poter aumentare la sua efficacia ed efficienza masticatoria e migliorare l’estetica del suo sorriso. Da una prima analisi radiografica emerge come a seguito di un’estrazione subita circa 10 anni prima, riassorbimento osseo e pneumatizzazione del seno mascellare risultino in un’insufficiente altezza ossea crestale per poter posizionare un impianto (Immagine 1 e 2). L’altezza disponibile misurata grazie ad una radiografia periapicale, e successivamente confermata mediante una TC è di 4 mm. Ragionando in un’ottica di risparmio biologico e di mini-invasività si propone al paziente un mini rialzo di seno per via crestale con posizionamento implantare e riabilitazione implanto-protesica del dente singolo (Bortolini S. et al. 2013, 2014).
Precedentemente il paziente ha ricevuto una terapia attiva full-mouth parodontale non chirurgica per minimizzare l’infiammazione gengivale.
Si effettua un’anestesia locale con infiltrazione di 3 fiale di 1,7 ml di Articaina con adrenalina 40 mg/ml + 10 mg/ml. Si esegue un’incisione crestale con svincolo mesiale all’elemento 1.7 e distale all’elemento 1.5; viene così sollevato un lembo a tutto spessore per poter visualizzare correttamente la cresta ossea.
Con una fresa pilota si effettua un primo foro nella corticale per una profondità di circa 1-2mm (Disegno 1), si procede successivamente con un “compattatore-espansore” di 2,1 mm e 3 mm di diametro sino ad entrare nel seno per 0,5-1 mm utilizzando lo stop di 5mm (Disegno 2 e 3). Si utilizza poi un “compattatoreespansore” di 3,5 e 4 mm di diametro con uno stop di 6 mm entrando cosi nel seno per un ulteriore millimetro (Disegno 4).
Immagine 1: Rx Preoperatoria. Altezza residua 4 mm dovuta a riassorbimento osseo e pneumatizzazione del seno mascellare.
Immagine 2: Foto intraorale preoperatoria. Assenza dell’elemento 1.6.
Il passaggio successivo prevede l’inserimento di “Novocor Plus” di B. & B. Dental Implant Company, costituito da granuli di corallo naturale, anche chiamato idrossiapatite corallina costituito da Carbonato di Calcio Aragonitico al 98% (CaCO3), a basso rapporto sup/volume compreso tra 200 e 500 mm, nel seno mascellare (Disegno 5). Il materiale viene spinto all’interno del seno mascellare mediante un “Push-pin” utilizzando uno stop di 1 mm più corto rispetto a quello iniziale, ovvero 4 mm (Disegno 6). L’ultimo passaggio prevede l’ulteriore compattazione del sito con una “Push Screw” di 4 mm di diametro utilizzando uno stop di 7 mm (Disegno 7).
Infine, viene inserito manualmente un impianto di diametro 5 mm e lunghezza 10 mm per aumentare ulteriormente la stabilità primaria (Disegno 8).
Si suturano i lembi mediante un filo di Vicryl 4.0 per garantire una guarigione per prima intenzione dei tessuti molli.
Il paziente effettua una cura antibiotica con Amoxicillina + Acido Clavulanico 875 mg + 125 mg due compresse al giorno per 5 gg. Si invita il paziente ad effettuare sciacqui 2 volte al giorno con collutorio a base di clorexidina 0,12% per 7 giorni, sino alla rimozione delle suture. Dopo 4 mesi dal posizionamento implantare si effettua la scopertura e una vite di guarigione chirurgica viene posizionata; si sutura il lembo mediante un filo di Seta 4.0.
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Disegno 2 - 3 - 4: Sequenza di compattatori-espansori: 2,1 mm e 3 mm di diametro sino ad entrare nel seno per 0,5-1 mm utilizzando lo stop di 5 mm.Si utilizza poi un “compattatore-espansore” di 3,5 e 4 mm di diametro con uno stop di 6 mm entrando cosi nel seno per un ulteriore millimetro.
Immagine 4:Rx post-operatoria il giorno del posizionamento implantare(diametro 5 mm,altezza 10 mm).
8 Disegno 8:Inserimento manuale dell’impianto grazie all’apposito puntale.
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Disegno 5 - 6 - 7:“Push-pin”,utilizzando uno stop di 1 mm più corto rispetto a quello iniziale (ovvero 4 mm), per spingere il materiale all’interno del seno mascellare.Ulteriore compattazione del sito con una “Push Screw” di 4 mm di diametro utilizzando uno stop di 7 mm.
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Disegno 1: Con una fresa pilota si effettua un primo foro nella corticale per una profondità di circa 1-2 mm.
Immagine 3: Foto del sito chirurgico dopo l’utilizzo del compattatore/espansore del diametro di 2,1 mm.
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DISCUSSIONE
La riabilitazione dei pazienti parzialmente o totalmente edentuli mediante tecniche implantoprotesiche è diventata una pratica routinaria, con percentuali di successo affidabili a lungo termine (Albrektsson et al 1986; Adell et al. 1990; Laney et al. 1991;
Lekholm et al. 1994; Lindquist et al. 1996; Buser et al. 1997; Arvidson et al. 1998; Weber et al. 2000; Leonhardt et al. 2002); tuttavia, le condizioni locali delle creste alveolari edentule possono essere sfavorevoli per il posizionamento implantare. In particolare, il mascellare posteriore edentulo ha spesso rappresentato una sfida per il chirurgo orale a causa dell’insufficiente volume d’osso, come conseguenza del riassorbimento crestale dato dalla atrofia del processo alveolare e dalla pneumatizzazione del seno mascellare. Inoltre, la qualità dell’osso residuo può ridurre ulteriormente la stabilita primaria degli impianti (Chiapasco et al 2008).
Le procedure di rialzo del seno mascellare sono diventate argomento di grande interesse sin dall’introduzione della tecnica di Hilt Tatum nel 1977. La prima pubblicazione risale al 1980, in un articolo di Philip Boyne. La tecnica di rialzo di seno permette al clinico di offrire al proprio paziente, parzialmente o totalmente edentulo, l’alternativa terapeutica di una riabilitazione completamente fissa o una soluzione rimovibile più ritentiva e confortevole (Jokstad 2009).
Storicamente l’operazione chirurgica di rialzo di seno, praticata nei primi anni ottanta, veniva effettuata all’interno di una struttura ospedaliera; questa procedura prevedeva un innesto autologo a blocco o sottoforma di particolato con posizionamento simultaneo o
differito degli impianti (Boyne and James 1980; Jensen and Sindet-Petersen 1991; Keller et al. 1987; Tatum 1986). Questa tecnica è stata utilizzata anche negli anni novanta (Becktor et al. 2007, Blomqvist et al. 1996, 1998; Johansson et al. 1999; kahnberg et al.
2001; Keller et al. 1994,1999; Raghoebar et al. 1993).
La tecnica, secondo la quale si stabilizza un innesto a blocco nel seno mascellare mediante l’utilizzo di impianti macchinati a vite attraverso la cresta alveolare, presentava percentuali di sopravvivenza implantare basse e un post operatorio pesante; molti soggetti venivano scoraggiati e preferivano terapie protesiche alternative (Jokstad 2009).
Per ovviare a questo problema, i ricercatori studiarono l’utilizzo di sostituti ossei eterologhi per l’innesto (Kent and Block 1989; Smiler and Holmes 1987; Smiler et al. 1992). Inoltre la ricerca nella rigenerazione osseo guidata portò all’introduzione dell’utilizzo di membrane a copertura della finestra di accesso laterale (Tarnow et al. 2000; Wallace et al. 2005).
Il rialzo del pavimento del seno mascellare e l’innesto osseo attraverso un’osteotomia mascellare laterale è diventata una
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Imp. ø4 L. 8 mm
Disegno 9: Schema riassuntivo della sequenza utilizzata nella tecnica di Mini Rialzo di “Seno Duravit Crestal Sinu Lift” di B. & B. Dental Implant Company.
Immagine 7 - 8: Rimozione della vite di guarigione e consegna della corona avvitata in zirconio-ceramica di 1.6.
Immagine 9:Rx di controllo ad 1 anno dalla consegna della protesi definitiva. Si evidenzia la mineralizzazione ossea a seguito del mini rialzo di seno.
Immagine 6: Rx (a 4 mesi dal posizionamento) successiva l’intervento di scopertura implantare e posizionamento della vite di guarigione.
Immagine 5: Foto intraorale della fase di scopertura implantare. Sutura con Seta 4.0
procedura frequentemente utilizzata negli ultimi anni, con risultati prevedibili (Boyne e James 1980; Tidwell et al. 1992; Chiapasco & Ronchi 1994; Keller et al. 1994, 1999; Blomqvist et al. 1996, 1998; Hurzeler et al. 1996; Wheeler et al. 1996; Neyt et al. 1997; Jensen et al. 1998; Van den Bergh et al. 1998; Khoury 1999; Peleg et al. 1999, 2004, Kahnberg et al. 2001; Raghoebar et al. 2001; Tawil & Mawla 2001; Cordaro 2003; Pinholt 2003; Stricker et al. 2003; Valentini & Abensur 2003; Del Fabbro et al. 2004; Hatano et al. 2004; Hallman e Nordin 2004; Hallman & Zetterqvist 2004; Iturriaga & Ruiz 2004; Velich et al 2004; Rodoni et al. 2005; Zijderveld et al. 2005; Chiapasco et al 2006).
Questa tecnica viene comunemente praticata a livello ambulatoriale, evitando così al paziente l’ospedalizzazione; inoltre la scelta tra un’implantologia immediata o ritardata dipende dalla capacità del clinico di ottenere una buona stabilità primaria sfruttando l’osso crestale disponibile. Una volta ottenuta questa stabilità primaria, secondo la revisione di Wallace and Froum, la differenza nelle percentuali di sopravvivenza tra impianti posizionati contestualmente all’innesto e quelli ritardati sono trascurabili.
La tecnica tradizionale di rialzo di seno mascellare prevede l’apertura di una finestra laterale, l’elevazione e medializzazione della membrana con strumenti smussi, innesto di materiale particolato e l’utilizzo di una membrana a copertura della finestra di accesso.
L’utilizzo della tecnica di grande rialzo di seno con accesso laterale è comunemente usata quando l’altezza di osso disponibile è inferiore a 4-5 mm; oggi tuttavia, esistono tecniche alternative e meno invasive (Jokstad 2009).
Nel 1994 Summers et al. Introdussero la tecnica di rialzo di seno attraverso un accesso transcrestale; da quel momento sono state introdotte innumerevoli tecniche di Summers modificate per il rialzo di seno per via transcrestale: la tecnica di Davarpanah et al 2001, la “Crestal Core Bone Elevation” (Toffler et al 2001), il sollevamento pneumatico di Chen and Cha 2005, e l’utilizzo di un palloncino da parte di Kfir nel 2007).
Sfruttando gli insegnamenti provenienti dalle tecniche proposte in letteratura, la metodica “Duravit Crestal Sinus Lift” di B. & B. Dental Implant Company presenta alcune modificazioni permettendo, con una minima invasività dell’intervento chirurgico, di ottenere ottimi risultati in casi di atrofia dei settori mascellari sino a 4 mm di altezza ossea disponibile.
L’utilizzo di una tecnica manuale inoltre permette di aumentare notevolmente la sensibilità del clinico durante l’intervento; evitando inoltre di utilizzare il martello per osteo compattazione l’intervento risulta meno traumatico per il paziente.
La semplicità’ di utilizzo di questa metodica permette anche a clinici meno esperti di velocizzare la curva di apprendimento e di poter posizionare in sicurezza a livello ambulatoriale
impianti di dimensioni standard in settori con importanti atrofie (Bortolini S. et al. 2013, 2014).
CONCLUSIONE
Dalla revisione della letteratura recente in merito al rialzo di seno, e da una prima analisi dei casi svolti, il trattamento dei pazienti con atrofia dei mascellari superiori con la tecnica
“Duravit Crestal Sinus Lift” di B. & B. Dental Implant Company sembra essere efficace, di semplice utilizzo per l’operatore e ridurre la morbidità post operatoria. Ci proponiamo di monitorare i casi svolti, ottenendo così follow-up a lungo termine e dati statisticamente più attendibili.
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