Migliorare l’appropriatezza del trattamento della...

Matera, 5 Novembre 2009

Migliorare l’appropriatezza del trattamento della depressione in

Italia. Un progetto concreto

Dr. Giuseppe Tibaldi - TorinoDr. Carmine Munizza - TorinoDr. Luigi Ferrannini - Genova

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La possibilità di accedere ai servizi ed agli interventi offerti dal SSN deve essere pari per tutti i cittadini, a prescindere dalle caratteristiche individuali di reddito, di età, di sesso, di provenienza.

Una pari opportunità di accesso alle prestazioni viene definita come equità orizzontale di un sistema Sanitario Le variazioni di accessibilità sono evidenti nei sistemi sanitari basati sulle assicurazioni (John Q. – Sicko…), ma sono presenti anche nei sistemi universalistici (ad es. la deprivazione sociale condiziona l’accesso, la tempestivitàdella diagnosi, l’evoluzione prognostica, la mortalità)

Equità ed appropriatezza -1

Equità ed appropriatezza - 1

Periodo 1971-1980163.5-172.3172.4-176.6176.7-182.5182.6-189.2189.3-200.2

1981-1990134.2-140.2140.3-145.3145.4-149.3149.4-152.2152.3-159.0

1991-1999104.4-111.3111.4-117.8117.9-122.8122.9-126.1126.2-130.8

Variazioni della mortalitVariazioni della mortalitàà per quartiere (Torino)per quartiere (Torino)Quintiles of rates (x 10,000 person-years) standardised by age and gender, with 1991-1999 person-years as reference

G. Costa e coll., SEPI

SuicidioPiemonte 2001-2003

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Disturbo dell’umore Primi Ricoveri (ICD IX 296) 2007

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L'appropriatezza degli interventi offerti (e delle risorse investite) per le persone che vanno incontro ad uno specifico disturbo (nel nostro caso, il disturbo schizofrenico ed il disturbo depressivo maggiore) rappresenta invece una dimensione essenziale dell'equità verticale, intesa come capacità di un SSN di offrire interventi di uguale qualità a tutte le persone che soffrono di un determinato disturbo, a prescindere da variabili geografiche o socioeconomiche

Equità ed appropriatezza - 2

Le iniziative SIEP sul tema dell’appropriatezza

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I dati di attivitI dati di attivitàà: lo schema di : lo schema di riferimentoriferimento

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• Eleggibilità del paziente, cioè presenza di tutte le condizioni che rendono il paziente candidabile ad uno specifico intervento

• Appropriatezza, cioè l’applicazione corretta dell’intervento

• Moderatori: presenza di condizioni cliniche o di altra natura che possano interferire con l’indicazione all’intervento specifico, e possano quindi giustificare l’eventualità di una sua mancata adozione

Criterio Standard Eccezioni

Grado di appropriatezza

• Nello stesso paziente può essere presente più di un moderatore• Nel rapporto gli stessi dati sono stratificati per DSM

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Lo sviluppo del Progetto in Liguria

Revisioni mirate della letteratura scientifica(Silvia Minozzi, Vanna Pistotti, Elena Parmelli)

I. accuratezza degli strumenti per il riconoscimento precoce della depressione, adottabili nella medicina generale

RisultatiSono state individuate 8 revisioni ; 7 valutano l’accuratezza degli strumenti e una l’impatto del loro utilizzo sul tasso di riconoscimento e trattamento della depressione rispetto all’assistenza usuale. Le revisioni sono complessivamente di qualità buona o intermedia. Tutte le revisioni che valutano l’accuratezza degli strumenti in termini di sensibilità e specificità hanno risultati complessivamente consistenti riportando valori di sensibilità fra il 70% e l’80% e valori di specificità fra il 75% e il 96%; solo gli strumenti ultracorti composti di 1 solo item hanno una sensibilitàmolto bassa (31.9%) ma una elevata specificità (96.5).Le scale più valutate sono:GDS 30 : sensibilità 75.3%, specificità 77%GDS 15: sensibilità: 80.5% specificità 75%PHQ 9: sensibilità: 77%, 80%, specificità: 94%, 92%Ultracorti a 1 item: sensibilità: 31.9%, specificità: 96%Ultracorti a 2-3 item: sensibilità: 73.3%, specificità: 74.7%


I. accuratezza degli strumenti per il riconoscimento precoce della depressione, adottabili nella medicina generale

RisultatiTutte concludono che questi strumenti non possono essere utilizzati per formulare una diagnosi definitiva ma i soggetti positivi devono essere ulteriormente valutati con interviste diagnostiche strutturate effettuate da operatori specializzati. Le due revisioni che valutano l’efficacia dell’utilizzo di tali strumenti sul tasso di riconoscimento della depressione e sul tasso di trattamento concludono che se utilizzati da soli, gli strumenti per lo screening o il case finding hanno un piccolo o nessun impatto sulla frequenza di riconoscimento (RR1.27 (CI95% 1.02-1.59) e di trattamento (RR 1.30 (95% CI 0.97 - 1.76) della depressione da parte di medici non specialistici.


II Efficacia delle strategie formative dirette a pazienti, familiari, medici, altre figure sanitarie

RisultatiL’intervento educativo da solo, sia rivolto ai medici che ai pazienti, non sembra essere efficace nel migliorare l’aderenza al trattamento e i sintomi clinici. Tutte le revisioni individuate concludono per la non efficacia di tali interventi e 6 su 8 studi primari risultano non efficaci. La revisione che valuta l’efficacia del materiale di auto aiuto scritto conclude a favore dell’efficacia di tali intervento, ma gli stessi autori ribadiscono che i risultati sono scarsamente generalizzabili in quanto si basano quasi unicamente su 8 studi che valutano il volume “Feeling Good”, tutti realizzati negli USA e dalla stessa equipe e con pazienti selezionati di alto livello culturale.


II Efficacia delle strategie formative dirette a pazienti, familiari, medici, altre figure sanitarie

RisultatiGli autori della revisione di Gilbody 2003 commentano che èdifficile trarre conclusioni circa la superiorità di un tipo di intervento rispetto all’altro e individuare interventi in cui vi sia la sola componente educativa in quanto gli studi sono molto eterogenei e complessi e quasi tutti combinano fra loro diverse modalità di intervento. E’ difficile di conseguenza definire gli ingredienti realmente efficaci degli interventi complessi e individuare un netta linea di demarcazione fra gli interventi educativi e gli interventi complessi classificabili come assistenza collaborativa.


III Efficacia degli interventi complessivi (con integrazione di MMG e servizi specialistici)

Risultatisono state individuate 10 revisioni; la qualità metodologica èintermedia. La assistenza collaborativa viene definita come intervento complesso che prevede un approccio multi professionale: MMG + almeno 1 altra figura: specialista di salute mentale, “care manager” cioè infermiere o altro operatore sanitario che provvede alla coordinazione e comunicazione tra gli operatori, educazione e supporto del paziente, monitoraggio dei sintomi e aderenza alla terapia, eventuale trattamento psicologico ; un programma strutturato di assistenza (accesso di MMG a linee guida o protocolli), un approccio organizzato al follow up del paziente, modalità per facilitare la comunicazione fra professionisti.


III Efficacia degli interventi complessivi (con integrazione di MMG e servizi specialistici)

RisultatiTutte le revisioni riportano risultati statisticamente significativi a favore dell’assistenza collaborativa rispetto all’assistenza usuale riguardo ad esiti quali: riduzione dei sintomi, remissione, risposta clinica, aderenza al trattamento.

L’assistenza collaborativa risulta essere più efficace sia a breve che a lungo termine rispetto all’assistenza usuale nella cura della depressione.

Le due revisioni che includono studi condotti negli USA evidenziano come il trasferimento di questi interventi in contesti diversi potrebbe portare a risultati diversi.

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