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N° Coppa dei Lupi 2015 Regolarità per Auto Storiche 10-11 gennaio 2015 DOMANDA DI ISCRIZIONE 1° Conduttore 2° Conduttore Cognome Nome Data e luogo di nascita Indirizzo Città Nazione Telefono Telefono portatile Fax E-mail Patente N° Scadenza N° Scadenza Numero di licenza N° N° Emessa da CF / P. IVA Scuderia Licenza n. Caratteristiche del veicolo Marca Anno fabbricazione Tipo Fiche d’identità CSAI o altro documento N° Cilindrata RAGGRUPPAMEMTO N° di targa NOTE: SCRIVERE IN STAMPATELLO ED IN MANIERA LEGGIBILE Tassa d’iscrizione equipaggio comprensiva del materiale di gara (Road Book, targa e numero identificativo, gadget della manifestazione, polizza assicurativa), e delle cene di sabato 9 / 01 per iscrizione entro il 20 dicembre 2014. Euro 210,00 IVA inclusa □ Tassa d’iscrizione equipaggio comprensiva del materiale di gara (Road Book, targa e numero identificativo, gadget della manifestazione, polizza assicurativa), e delle cene di sabato 9 / 01 Per iscrizione entro il 4 gennaio 2015 Euro 260,00 IVA inclusa □ Estremi bonifico: BANCA POPOLARE DEL FRUSINATE ( agenzia di Isola del Liri ) Codice iban Le i scriz i oni i nv i ate senza l a r i cevuta di paga m ento de ll a relat i va quota n on v e rran n o accettate Inviare a Scuderia del Tempo Perso – Via Lucio Sorano,18 0039 Sora (FR) Fax 0776.094564 – mail: [email protected]
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N°
Coppa dei Lupi 2015 Regolarità per Auto Storiche 10-11 gennaio 2015
DOMANDA DI ISCRIZIONE
1° Conduttore 2° Conduttore
Cognome
Nome
Data e luogo di nascita
Indirizzo
Città
Nazione
Telefono
Telefono portatile
Fax
PatenteN° Scadenza N° Scadenza
Numero di licenza N° N°
Emessa da
CF / P. IVA
Scuderia Licenza n.
Caratteristiche del veicoloMarca Anno fabbricazione
Tipo Fiche d’identità CSAI o altro documento N°
Cilindrata RAGGRUPPAMEMTO
N° di targa
NOTE: SCRIVERE IN STAMPATELLO ED IN MANIERA LEGGIBILE
Tassa d’iscrizione equipaggio comprensiva del materiale di gara (Road Book, targa e numero identificativo, gadget della manifestazione, polizza assicurativa), e delle cene di sabato 9 / 01 per iscrizione entro il 20 dicembre 2014.
Euro 210,00 IVA inclusa □Tassa d’iscrizione equipaggio comprensiva del materiale di gara (Road Book, targa e numero identificativo, gadget della manifestazione, polizza assicurativa), e delle cene di sabato 9 / 01Per iscrizione entro il 4 gennaio 2015 Euro 260,00 IVA inclusa □Estremi bonifico: BANCA POPOLARE DEL FRUSINATE ( agenzia di Isola del Liri )
Codice iban IT60P0529774470000010227262.
Le i scriz i oni i nv i ate senza l a r i cevuta di paga m ento de ll a relat i va quota n on v e rran n o accettate
Inviare a Scuderia del Tempo Perso – Via Lucio Sorano,18 0039 Sora (FR) Fax 0776.094564 – mail: [email protected]
www.coppadeilupi.org
