MENINGITIINFEZIONI ACUTE DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE

1

La meningite è una infiammazione delle membrane che avvolgono il cervello e il midollo spinale (le meningi).

La meningite batterica è l'infezione più comune e rilevante delSistema Nervoso Centrale, che può progredire rapidamente eportare a morte o disabilità permanenti.

Quando anche il tessuto nervoso è interessato dal processomorboso si parla di meningo-encefaliti o meningo-nevrassiti.

Definizione

2

3

I batteri possono raggiungere le meningi attraverso varie vie:

a) Batteriemia sistemica (la più frequente).

b) Ingresso diretto dal tratto respiratorio superiore o dalla cuteattraverso un difetto anatomico (frattura cranica, meningocele, ...).

c) Passaggio intracranico attraverso una venula dal nasofaringe(l’adesione faringea è favorita come nel caso dello Str. pneumoniaedalla capacità di produrre proteasi delle IgA; oppure endocitosi comenel caso dei meningococchi; oppure per via intercellulare conseparazione delle giunzioni serrate apicali tra le cellule epitelialicolonnari come nel caso dell’ H.influenzae).

d) Diffusione da focus contiguo di infezione (infezione dei seniparanasali, trasudazione da un ascesso cerebrale, ...).

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A seconda del decorso può essere:

FULMINANTE: con evoluzione rapida in coma e stato di shock quasisempre irreversibile

ACUTA: esordio e sviluppo nel corso di ore o di pochi giorni

SUBACUTA: decorso lento e insidioso, più prolungato con segnimeningei sfumati che talora non richiamano l'attenzione del medico(solitamente causata da bacillo tubercolare oppure da miceti).

RICORRENTE: ripetuti episodi anche a distanza che sonoespressione generalmente di un difetto dell'ospite, o dell'anatomialocale oppure delle difese antibatteriche immunologiche (es: traumacranico, pazienti HIV+, ecc).

DECAPITATA: forma il cui decorso è attenuato per il precoceintervento con terapia antibiotica. Per esempio la N. meningitidis èmolto sensibile agli antibiotici per cui la sintomatologia è attenuataed è alta la frequenza di falsi negativi nelle indagini colturali delmicroorganismo.

5

Eziologia

Batteri

Virus

Micoplasmi, rickettsie e clamidie

Funghi

Protozoi

Elminti

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Epidemiologia

• Meningiti batteriche

- Incidenza 5-10 casi /100.000 persone/anno

- Più colpite le età estreme della vita

• Meningiti virali

- Incidenza 5-35 casi /100.000 persone/anno

- Più colpiti bambini e giovani adulti

7

Negli ultimi 25 anni si sono verificate variazioni importanti nellafrequenza dei diversi tipi di agenti eziologici di tale malattia.

La meningite bacillare da gram-negativi si è raddoppiata infrequenza negli adulti, riflettendo le procedure neurochirurgichepiù frequenti ed estese come pure altri fattori nosocomiali.

La Listeria monocytogenes è aumentata di 8-10 volte come causadi meningite, riflettendo l’aumento della popolazione immuno-depressa

La meningite da Haemophilus è praticamente scomparsa inconseguenza della vaccinazione

Epidemiologia

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L’avvento e l’uso diffuso degli antibiotici nel trattamento dellemeningiti ha ridotto drasticamente la mortalità dovuta a questamalattia. Ciò nonostante, sia la morbilità (da 0.2 a 6 casi per 100.000all’anno) e la mortalità (da 3 a 33%) delle meningiti batteriche nontrattate o trattate in modo inappropriato rimangono alte negli StatiUniti.

La morbilità in Brasile e in alcune parti dell’Africa è di 300-400 casi per 100.000 durante epidemie.

La maggior parte dei pazienti con meningite batterica sopravvive, mapostumi neurologici si verificano in quasi 1/3 dei sopravvissuti(soprattutto neonati e bambini).

Epidemiologia

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Prognosi

Quasi sempre benigna nelle forme virali

Quasi sempre infausta nelle forme batteriche e

nelle meningo-nevrassiti in assenza di adeguato

trattamento. Anche quando si instauri una terapia,

non sempre l’evoluzione è favorevole. Possibilità di

sequele neurologiche

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Sequele

Alterazioni dell’udito 15-30%

Difficoltà di apprendimento 5-20%

Deficit neurologici focali 5-10%

Ernie cerebrali 3-20%

Idrocefalo 3%

Alterazioni della vista < 5%

Convulsioni < 5%

11

Eziologia

In base all’aspetto del liquor le meningiti si dividono

in due grandi gruppi:

1) MENINGITI A LIQUOR TORBIDO

2) MENINGITI A LIQUOR LIMPIDO

Ai due diversi aspetti liquorali corrispondono gruppi

eziologici precisi

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Sano Batterica purulenta

Virale Tubercolare

Aspetto Limpido incolore Smerigliato, Lattescente, Purulento

Limpido o lievemente opalescente

Solitamente limpido, talvolta giallino,

raramente smerigliato (solo in fase inizialissima

reticolo di maya)

Pressione In decubito laterale: 10-20

cmH2O Seduto: 20-40 cmH2O Nettamente aumentata

Aumentata Nettamente aumentata

Glucosio 50-60 mg%

Riduzione netta, talvolta sino alla quasi scomparsa

totale, ma di breve durata

Normale o modestamente

aumentato

Nettamente diminuita (<30 mg% = m.

tubercolare)

Proteine 20-40 mg% Nettamente aumentata

Lievemente aumentate

Nettamente aumentate 100 mg%

elementi figurati

3-5 elementi, prevalentemente linfociti T, cellule linfocitoidi assai rare di taglia maggiore dei linfociti, cellule istiocitoidi

meningee, con ampio citoplasma e con potenzialità

macrografica.

Netta pleiocitosi neutrofila

Pleiocitosi linfomonocitaria, presenza di plasma, cellule

e istociti

Pleiocitosilinfomonocitaria (in fase

inizialissima possibilepresenza di neutrofili)

Caratteristiche del liquor

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Agenti Di Meningite A Liquor Torbido

N. meningitidis

H. influenzae

S. pneumoniae

S. aureus

S. epidermidis

E. coli

P. aeruginosa

Candida albicans

Mucorales

Naegleria fowleri

Acanthamoeba

BATTERI

MICETI

PROTOZOI

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Agenti Di Meningiti A Liquor Limpido

VIRUS Echovirus Coxsackievirus Poliovirus Virus della parotite epidemica Virus Toscana Virus herpes simplex tipo 1 e 2 Virus della coriomeningite

linfocitaria Cytomegalovirus Virus della varicella-zoster Virus di Epstein-Barr HIV Parvovirus

BATTERI M. tuberculosis

Brucelle spp.

Tr. pallidum

L. monocytogenes

Leptospire

Rickettsie, Clamidie

MICETI H. capsulatum

Cr. neoformans

PARASSITI Toxoplasma

Tripanosoma

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Clinica Delle Meningiti

16

Febbre

Sindrome Meningea

Clinica

La sindrome meningea è caratterizzata da segni e sintomidiversi che, in base al meccanismo fisiopatologico che li determina, si distinguono in:

1. segni di ipertensione endocranica

2. segni di irritazione delle radici spinali

3. segni di iperestesia diffusa della sfera sensitivo-sensoriale, vegetativa e psichica

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Segni di ipertensione endocranica

Cefalea

Vomito (indipendente dall’ingestione del cibo, non

preceduto da nausea, a getto)

Tensione della fontanella bregmatica (neonati)

Alterazioni del fondo oculare

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Segni di irritazione delle radici spinali

Rigidità della nuca e del rachide

Segno di Kernig

Segno di Brudzinski

Segno di Lasègue

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20

Segni di iperestesia diffusa della sferasensitivo-sensoriale, vegetativa e psichica

Fotofobia

Ipersensibilità ai rumori

Iperalgesia

Bradicardia

Turbe del respiro

Agitazione psico-motoria

Torpore, stato stuporoso, delirio, coma

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Meningite batterica acuta

Eziologia più comune

• Meningococco

• Pneumococco

• Haemophilus influenzae

• Streptococcus agalactiae

• Listeria monocytogenes

• ……

Diversa prevalenza per fascia d’età

22

Etiologia delle meningiti batteriche in relazione all’età ed ai fattori di rischio

23

18-

50

anni

N. meningitidis

S. pneumoniae

Deficit C5-C8

Otite media, sinusite, liquorrea, asplenia,

alcoolismo

>50

anni

L. monocytogenes

S. pneumoniae

Immunodeficit, diabete mellito

Otite media, sinusite, asplenia, liquorrea,

alcoolismo

non età

correlati

Enterobacteriacee

S. aureus

Interventi neurochirurgici

Interventi neurochirurgici, derivazioni

ventricolo-peritoneali, endocarditi,

ascessi

Neisseria meningitidis

• Diplococco gram-negativo, spesso a sede intracellulare

• Agente di meningite a liquor torbido

• Seconda causa di meningite batterica nell’adulto

• Patogenesi: ruolo endotossina

• 13 sierotipi di antigene polisaccaridico capsulare

13 sierogruppi

• A, B, C: sierogruppi più diffusi e virulenti

• Antigene membrana 12 classi

• Epidemie ogni 3-6 anni

• Contagio interumano (via respiratoria)

• Principale riserva: portatori sani

in caso di prevalenza >25% epidemia

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Neisseria meningitidis

• Colpisce prevalentemente bambini e giovani adulti(più frequente nel sesso maschile)

• Sierogruppo B 51% dei casi sporadiciil più frequente in Italia

• Sierogruppi A e C più frequenti nelle epidemie

• Fattori di rischio deficit C5 - C8

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Meningite meningococcica

• Africa:incidenza 400-800/100.000, con mortalità del 10-15%

• Paesi occidentali: incidenza 1-3/100.000, con mortalità del 7% (può raggiungere il 10% nei casi pediatrici)

• La sepsi meningococcica senza meningite condiziona in genere mortalità molto più elevate, fino al 70% nei paesi in via di sviluppo

26

Neisseria meningitidis

Esantema petecchiale

Herpes labialis

Forma fulminante

sindrome di Waterhouse-Friderichsen

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Caratteristica porpora con petecchie ed ecchimosi inpaziente con sepsi fulminante e meningite da N. meningitidis

28

ipotensione

Meningococchi da sangue,

liquor e/o gola

Porpora diffusa,shock,

collasso,cianosi

Caratteristica curva termica

Necrosi emorragica del surrene

Sepsi da N. meningitidis

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Prognosi

Sequele:

- deficit del nervo oculomotore

- deficit del nervo ottico e/o acustico (più frequentemente nei bambini)

Mortalità: 5-15%

30

Chemioprofilassi anti-meningococcica

contatti stretti (minimo 4 ore con il malato)

conviventi

persone che abbiano avuto contatto diretto con le

secrezioni del malato

(intubazione, respirazione bocca-bocca, manovre canula endotracheale)

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Chi la deve fare?

MMWR 2000;49(RR07):1-10

Chemioprofilassi anti-meningococcica

32MMWR 2000;49(RR07):1-10

Rifampicina bambini <1 mese 5mg/kg/12ore

bambini >1mese10 mg/Kg/12 ore

adulti 600mg/12 ore

Ciprofloxacin 500mg (solo adulti)

Ceftriaxone < 15 anni 125 mg> 15 anni 250 mg

Dose singola

2gg

Vaccino anti-meningococcico

• Costituiti da polisaccaridi capsulari

• Precedente (tetravalente):• -attivo contro i sierotipi A, C, Y, W-135

• -indicato in soggetti di età > 2 anni

• Nuovo (monovalente): • -attivo contro il sierotipo C

• -indicato in soggetti di età• < 2 anni (efficacia 73%)

• 2 -17anni (efficacia 77%)

33

Meningite meningococcica Toscana

La classe di età con maggiore prevalenza di sierotipo C

in Toscana è quella 1-4 anni

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Vaccino anti-meningococcico coniugato (oligosaccaride del gruppo C):

3 dosi<12mesi di età, singola dose >12 mesi di età

Attualmente non è previsto il richiamo

La vaccinazione antimeningococcica in Toscana

Inserimento all’interno del calendario delle vaccinazioni dell’infanzia giàesistente in Toscana della vaccinazione antimeningococco C,prevedendo la prima somministrazione al 3° mese di vita, la secondadose al 5° mese di vita, e la dose ‘booster’ al compimento del 1° annodi vita (13°-15° mese).

Per gli anni 2005 – 2006 inoltre al fine di arrivare ad una rapidaimmunizzazione delle prime 5 coorti di età verranno effettuate azioni direcupero anche dei soggetti nella fascia di età 1-5 anni ed offerta lavaccinazione in occasione del richiamo diftotetano nel 6° anno.

35

Streptococcus pneumoniae

36

Principale agente di meningite batterica acuta nell’adulto

Fattori predisponenti

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Otite, mastoidite, sinusite

Agammaglobulinemia, anemia falciforme

Leucemie/linfomi/mieloma multiplo

Alcoolismo

Diabete mellito

Intervento neurochirurgico

Immunodeficit

La meningite pneumococcica è una patologia tipicadell’età medio-avanzata

Decorso impegnativo

La letalità è elevata (30-50%) ed è probabilmentecorrelata con lo stato neurologico riscontrabileall’atto della prima osservazione

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Sequele

DEFICIT

Sordità

Danno parenchimale

Paralisi

Epilessia

Cecità

Idrocefalo

FREQUENZA (%)

15-30

5-30

5-10

< 5

< 5

2-3

3-20

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Streptococcus pneumoniae: Vaccinazione / profilassi

Vaccino multivalente contenente 23 tipi di polisaccaride capsulare

Protegge verso la maggioranza dei ceppi responsabilidi meningite

Vaccinazione consigliata in soggetti a rischioaumentato di infezione (es.: splenectomizzati, anemiafalciforme)

40

Meningiti Virali

La sintomatologia delle meningiti virali, qualunque sia il virus causale,

non ha elementi patognomonici

Sono sempre meningiti a liquor limpido

Il quadro dell’encefalite può essere preminente: confusione, coma,

comizialità, emiparesi

Possono orientare verso una diagnosi eziologica il criterio

epidemiologico o l’evidenza di un’infezione preesistente o

concomitante con caratteristica sintomatologia extrameningea

Diagnosi:

41

-isolamento del virus su liquor-sierologia-ricerca del genoma virale su liquor (PCR)

Agenti eziologici di meningite virale acuta

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Enterovirus (Coxsackie virus, Poliovirus, Echovirus)

Virus della parotite epidemica

Virus della coriomeningite linfocitaria

Herpes simplex virus tipo 1 e tipo 2

Toscana virus

Citomegalovirus

Adenovirus

Rhinovirus

Virus dell’ influenza

Epstein-Barr virus

Varicella-Zoster virus

HIV

RARI

Meningiti Virali - HSV1 e 2

Conseguente a

Non si differenzia clinicamente da altre forme virali; talora si associa a herpes labiale

(tipo 1) o genitale (tipo 2)

Liquor: limpido, con pleiocitosi linfocitaria e modesta iperprotidorrachia

Evoluzione in ENCEFALITE

HSV tipo 1 responsabile di 90% di encefaliti infettive

HSV tipo 2 responsabile di 75% di encefaliti neonatali

- focale

Processo encefalitico tipicamente - necrotico-emorragico

- interessante il lobo temporale

riattivazione di infezione latente

infezione primariareinfezione esogena

Pressochè nella totalità dei casi da HSV tipo 1

Limitata a soggetti immunocompromessi e

neonati per forme da HSV tipo 2

43

Virus Herpes Simplex Tipo 1 E Tipo 2: Encefalite

Via di infezione nell’encefalite erpetica

L’invasione diretta del bulbo olfattivo provoca una

infezione fronto-orbitale che si trasmette ai lobi temporali

adiacenti; le piccole fibre sensitive dei gangli trigeminali

(sinistra) diffondono poi l’infezione alla dura madre della

base della fossa cranica anteriore e media 44

Encefalite Erpetica: Neuroimaging

PROCESSO ENCEFALITICO FOCALE A

LOCALIZZAZIONE TEMPORALE 45

HSV 1 e 2: Meningo-encefalite

CLINICA:

- febbre- cefalea- rigor nucale e rachideo- alterazioni neuro-psichiche sovente indicative di lesione del lobo temporale

convulsioni focali e generalizzateparalisimodificazioni di personalità e alterazioni psichicheafasiaallucinazionistupor coma

PROGNOSI:

70% per le forme da HSV tipo 1letalità elevata

60% per le forme da HSV tipo 2

NECESSITÀ DI UNA DIAGNOSI RAPIDA IL TRATTAMENTO ANTIVIRALE RIDUCE LA MORTALITÀ AL 20%

46

SIGNS %Alterated consciousness 97CSF pleocytosis 93Fever 85-87Headache 79Personality changes 70-80Dysphasia 71Autonomic dysfunction 58Seizured (focal and generalized) 42-64Vomiting 51Ataxia 40Hemiparesis 30-41Cranial nerve defects 33Memory loss 22Visual field loss 13Papilledema 13

Segni clinici e neurologici nella encefalite erpetica

Una storia di alterazioni

della personalità,

comportamento bizzarro,

allucinazioni, convulsioni,

segni focali che

suggeriscono un

interessamento del lobo

temporale sono comuni

nell’encefalite erpetica;

l’interessamento del lobo

temporale d orbito-

frontale è spesso

unilaterale ed

asimmetrico

HSV 1 e 2: Meningo-encefalite

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DIAGNOSI

-esame chimico-fisico liquor: pleiocitosi linfocitaria con frequente commistione di granulociti ed emazie (necrosi); iperprotidorrachia (produzione intratecale di Ab)

-dimostrazione DNA virale su liquor (PCR) elevata sensibilità/specificità

-determinazione di Ab anti-HSV su siero e liquor (dg retrospettiva)

-isolamento del virus dal tessuto cerebrale ottenuto mediante biopsia TC guidata

-TC / RM dimostrazione di un focolaio necrotico-emorragico in sede temporale mono-bilaterale; d.d. con infarto cerebrale e glioma

-EEG: anormalità diffuse o focali del lobo temporale

TERAPIA ACICLOVIR (10mg/kg ev 3 volte al dì per 14-21 gg)

-riduce significativamente letalità e postumi dell’encefalite

-scarsa tossicità (transitoria IRA)

-ammesso l’uso anche quando manchi sicura conferma di eziologia erpetica

HSV 1 e 2: Meningo-encefalite

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Virus appartenente alla famiglia Bunyaviridae, genere Phlebovirus

Trasmissione mediante la puntura di flebotomi (Phlebotomus perniciosus, P. Perfiliewi)

Ampia diffusione nelle regioni centrali del nostro paese (Toscana, Marche); presente anche in altre zone italiane e dell’ area mediterranea

Rappresenta il 30-80% dei casi estivi di meningite a liquor limpido in Toscana

Incidenza soggetta alle variazioni climatiche: il vettore predilige i mesi estivi

Infezioni inapparenti assai più comuni di quelle sintomatiche

Può coesistere sintomatologia encefalitica

Prognosi favorevole

Meningiti Virali – Virus Toscana

49

La rilevanza epidemiologica dell’infezione impone

gli accertamenti per virus Toscana nelle

meningite a liquor limpido estive

- ricerca anticorpi (IgM)

- PCR sul liquor

Virus Toscana

50

Davanti ad una meningite a liquor limpido di eziologia non conosciuta, è d’obbligo

Ricercare la p24 nel liquor

Nell’ipotesi d’infezione acuta da HIV

51

Infezioni SNC - Diagnosi

• Importanza della diagnosi precoce• Epidemiologia

• Clinica

• Liquor

• Diagnostica per immagini

• EEG

52

Diagnosi

Segni clinici patognomonici

Esame chimico-fisico e microbiologico del liquido cerebro-

spinale

Eventuali segni e sintomi extrameningei

Epidemiologia

Esami sierologici

Imaging

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Diagnosi - Segni Clinici

Diagnosi semplice quando il quadro clinico è conclamato

La sintomatologia può non essere specifica:

- nei bambini febbre, vomito, convulsioni

- negli anziani quadro clinico sfumato con febbricola e turbecomportamentali

- nei soggetti immunocompromessi

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Parametri clinici indicativi di eziologia specifica

ESORDIO:

• Brusco

• Subacuto

CUTE:

• Petecchie

• Esantema

HERPES GENITALIS O LABIALIS

INFEZIONI ASSOCIATE:

• vie aeree superiori

• polmoniti

• sinusiti, otiti

• celluliti

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Batteri

Virus

N. meningitidis

Enterovirus, S. typhi, H. influenzae, T. pallidum

HSV tipo 2

Virus, H. influenzae, N. meningitidis

S. pneumoniae

S. pneumoniae, batteri anaerobi

Stafilococchi, streptococchi

Esame del Liquor

L’esame del liquido-cerebro spinale (CSF) è di fondamentale importanza in tutte le forme di meningite

La puntura lombare (o rachicentesi) deve essere eseguita in tutti i pazienti con sospetta meningite

Deve essere procrastinata solo in presenza di sintomi o segni indicativi di una lesione endocranica (rischio di incuneamento del bulbo, in particolare per lesioni della fossa cranica posteriore)

56

Puntura lombare e neuroimaging

Rischio di erniazione cerebrale in pz con elevata pressione intracranica ed edema cerebrale

Incidenza reale di questa complicazione è sconosciuta

Alcuni studi riportano una frequenza >1% nei pz con papilledema

(Korein J, Neurology 1959;9:290-7) (Horwitz SJ, Ann Neurol 1980;7:524-8)

Alcuni autori consigliano di effettuare la PL a distanza di almeno 30’ da una crisi convulsiva, a seguito dell’aumento di pressione intracanica spesso associato.

Per l’alta frequenza di episodi convulsivi nell’età pediatrica non è necessario posticipare la PL

57

Puntura lombare e neuroimaging

STAT: indica che l’intervento deve essere fatto d’emergenza.

Shunts, idrocefalo, trauma, pz della neurochirurgia, lesioni occupanti spazio

IDSA, 200458

Prelievo Del Liquor

59

Colonna Vertebrale La rachicentesi

L3-L4 / L4-L5

L’identificazione di un patogeno batterico è spesso essenziale per i medici nellascelta di una terapia antibiotica appropriata e nel trattamento del controllodell’infezione nelle meningiti batteriche.Per esempio la "American Public Health Association" raccomanda isolamentorespiratorio di 24 ore dei pazienti con meningite da N. meningitidis o H.influenzae dopo l’inizio della terapia, e profilassi per le persone che sono state astretto contatto con questi pazienti.

Per iniziare l’identificazione definitiva di un batterio responsabile di meningite, sidevono ottenere campioni colturali di liquor e di sangue di pazienti con segnalibiochimici e sintomi di meningite che vengano trasportati al laboratorio senzaritardi. Il liquor è ipotonico, quindi i neutrofili potrebbero lisarsi, la contapotrebbe diminuire del 32% dopo 1ora e del 50% dopo 24 ore in campioni diliquor mantenuti a temperatura ambiente.

Raccolta, Trasporto, RicezioneE Deposito Del Liquor

60

N. meningitidis, S. pneumoniae e H. influenzae sono organismi esigenti chenon potrebbero sopravvivere a lunghi tempi di trasporto o variazioni ditemperatura.La refrigerazione potrebbe impedire il mantenimento di questi organismi,quindi i campioni di liquor devono essere mantenuti a temperatura ambienteo in un incubatore (37°C) se questi non possono essere processatiimmediatamente.La processazione di un campione di liquor è una delle poche procedure dimicrobiologia clinica che devono essere fatte immediatamente.

Il liquor va raccolto in più provette (3-4)

Conservare ed inviare un campione presso il reparto di malattie infettive (ricerca più specifica una volta negative le ricerche di primo livello)

Raccolta, Trasporto, RicezioneE Deposito Del Liquor

61

Esame Del Liquor

Normalmente alla rachicentesi il liquor fuoriesce ad una pressione di 35-40 cm H2O (in decubuto assiso) o di 15-20 cm H2O (decubito laterale)

L’aspetto è limpido, incolore, trasparente

Il contenuto di proteine varia da 20 a 40 mg/dl

La glicorrachia corrisponde al 60-70% dei valori glicemici ( pari a circa 40-70 mg/dl)

Gli elementi cellulari, in gran parte linfociti, non sono più di 5/L

62

Alterazioni liquorali

In caso di meningite il liquor può fuoriuscire ad unapressione aumentata (fino a 250-300 cm H2O)

Aspetto

1) meningiti a liquor torbido

2) meningiti a liquor limpido

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LIQUOR TORBIDO

Proteinorrachia

glicorrachiacellule (PMN++, linfociti +/-)

• Batteri gram -/+

eccetto: M. tuberculosis, Brucella spp., Leptospire, Tr. Pallidum, L. monocytogenes, Salmonella spp.

• Micoplasmi (alcuni)• Miceti del genere Candida e Mucor• Alcuni protozoi:Naegleria e Acanthamoeba

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LIQUOR LIMPIDO

Glicorrachiacellule (linfociti++)

protidorrachia

•M. tubercolosis•Brucelle, leptospire, salmonelle, •T. pallidum, L. monocytogenes•Miceti: H. capsulatum,Cr. Neoformans, C. immitis

Glicorrachia =/cellule (linfociti++)

protidorrachia

•Virus•Rickettsie, clamidie•Parassiti: Toxoplasma, Tripanosoma

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Diagnosi: Esame del Liquor

LIQUOR TORBIDO

esame diretto dopo colorazione Gram

- 60-90% sensibilità

- 100% specificità

test al latex per evidenziare antigeni

- N. meningitidis 75%

- H. influenzae 95%

- S. pneumoniae 67%

esame colturale sensibilità 100%

Identificazione di funghi o protozoi all’esame diretto o con prove di isolamento

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Diagnosi - metodi rapidi

MICROSCOPIA

Una quota di tutti i campioni di liquor viene colorata con lacolorazione di Gram (o altre colorazioni comparative) e esaminatamicroscopicamente.Per il fatto che l’utilità diagnostica delle procedure di colorazionedipenda dalla concentrazione batterica nel liquor ( da 10 a 10^9CFU/ml.), tutti i campioni di liquor di quantità sufficiente vengonotrattati per concentrare i patogeni prima dell’osservazione almicroscopio e della coltura.

67

Colorazione Gram: N. meningitidis

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Agglutinazione al lattice (LA), Coagglutinazione (COAG) eControimmunoelettroforesi (CIE) sono stati adottati per la determinazionerapida e diretta degli antigeni batterici solubili in liquor di pazienti consospetto di meningite batterica.

Questi test sono molto usati nei laboratori di microbiologia clinica epossono essere importanti supplementi alla coltura e alla colorazione diGram per i campioni di liquor.I test rapidi per la determinazione degli antigeni potrebbero fornire risultativeri-positivi quando i risultati della coltura e della colorazione di Gram sononegativi per pazienti con meningite che hanno ricevuto terapia antibiotica.

Metodi per la determinazionedegli Ag batterici

69

Inoltre i risultati di questi test rapidi possono indicare al medico di effettuare per tempo una terapia antibiotica specifica piuttosto che una terapia ad ampio spettro che è di solito istituita fino a che i risultati della coltura e dell'antibiogramma siano disponibili, cioè in 18-24 ore.

Metodi per la determinazionedegli Ag batterici

70

I più comuni patogeni del Sistema Nervoso Centrale verso i quali viene applicato il test per la determinazione degli Antigeni sono:

- l’H. influenzae di tipo B,- Pneumococco,- Streptococco di gruppo B,- N. meningitidis, sierogruppi A, C, Y e W135.-N. meningitidis sierogruppo B/E.Coli k1.

Eccetto per lo Streptococco di gruppo B questi batteri possiedono antigeni polisaccaridici capsulari solubili e tipo - specifici che sono rilasciati nei tessuti corporei circostanti e nei liquidi.

Metodi per la determinazionedegli Ag batterici

71

Diagnosi: Esame del Liquor

LIQUOR LIMPIDO

Esame diretto e colturale per BK (Bacillo di Koch )

Amplificazione del genoma mediante PCR per BK

Ricerca anticorpi specifici anti-virus

Isolamento del virus dal liquor

PCR per virus

Identificazione di funghi o protozoi all’esame diretto o con prove di

isolamento

72

Dati di laboratorio

Esame emocromocitometrico: una leucocitosi suggerisce un’eziologia

batterica

Devono essere effettuate ripetute emocolture (2-3) prima di

instaurare un’eventuale terapia antibiotica

Indagini sierologiche possono indirizzare verso un’eziologia virale

73

Tecniche diagnostiche

La radiografia del torace può mettere in evidenza un focolaio pneumonico

La TC-cranio può evidenziare

- accentuazione del contrasto in sede meningea

- edema cerebrale

- aree focali di cerebrite

- lesioni focali

RMN

EEG

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Trattamento delle meningiti: criteri generali

Terapia antibiotica

Terapia con acyclovir nelle forme erpetiche

Trattamento dell’ipertensione endocranica (diuretici osmolari) e del processo infiammatorio (corticosteroidi)

Terapia sintomatica

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-Tempestiva

-Per via e. v.

Trattamento meningite batteriche

Iniziare il trattamento antibiotico il prima possibile (<30 min) (anche prima degli esami strumentali nei casi più gravi)

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Aumento della sopravvivenza

Meningite pneumococcica che non migliora entro 48 ore: è d’obbligo ripetere la puntura lombare e se batteri presenti e/o cellularità aumentata

vancomicina e rifampicina

Wolff M, Rev Prat 2004; Heyderman RS, J Infect Dis 2003

Meningite batterica: principi di terapia antibiotica

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Terapia antibiotica iniziale necessariamente empirica

Una volta noti i risultati dell’esame batterioscopico, potrà essere instaurata una terapia più mirata (cocchi gram + o gram - ?, bacilli gram + o gram - ?)

La terapia sarà totalmente mirata avendo conosciuto l’identità del microrganismo e la sua sensibilità agli antibiotici

Ruolo dei corticosteroidi

JAMA 1997, McIntyre et al. (meta-analisi)

Efficacia confermata per le meningiti da H. influenzae b

Efficace nelle meningiti pneumococciche dell’infanzia se siinstaura contemporaneamente o prima della terapia antibiotica

Desametazone 0.4 mg/kg/12h; durata ottimale della terapia : 2 giorni

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Terapia corticosteroidea nelle meningite batteriche

• Il trattamento con steroidi riduce significativamente la mortalità e le sequele neurologiche

• Il beneficio dimostrato da numerosi lavori consiglia la terapia steroidea di routine

• E’ più efficace se somministrata prima o insieme alla prima dose di antibiotico

• Somministrare gli steroidi nelle fasi tardive della malattia non apporta beneficio

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Terapia corticosteroidea nelle meningite batteriche

Desametasone 10 mg /6 ore ev per 2-4 giorni

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Controindicazioni

- shock settico

- Meningite post-neurochirurgia

- Immunosoppressione (es pz con malignità ematologica)

Van de Beek, Lancet Infect Dis 2004

de Gans J, NEJM 2002

Wolff M, Rev Prat 2004

La segnalazione della diminuita permeabilità della BEE per vancomicina causata dagli steroidi suggerisce un attento controllo del paziente