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UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI SALERNO

Corso di Igiene

Lezione 2Comunità, società, medicina di comunità, prevenzione

secondaria e screenings

Prof. P. CavalloProf. P. CavalloProf. P. CavalloProf. P. Cavallo

Medicina e società

• Definizione: “la scienza e l’arte di prevenire le malattie, di prolungare la vita e di promuovere la salute attraverso gli sforzi organizzati della società”.

• A questa definizione sono stati attribuiti svariati nomi: igiene, medicina preventiva, medicina sociale, medicina di comunità, sanità pubblica.

• Di essa fa parte, oggi, la Medicina di Comunità.

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Medicina di Comunità

La “Medicina di Comunità” è l’insieme di tutte le procedure

preventive,

curative,

riabilitative

che devono essere attivate per rispondere ai problemi e al bisogno di salute delle comunita’

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Attività svolte

Le principali sono:

• sorveglianza delle condizioni di salute della popolazione, dell’ambiente fisico e sociale;

• programmazione, organizzazione e gestione delle attività sociosanitarie finalizzate alla promozione della salute

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Ma cosa è una comunità?

Definizione generale:

AGGREGATO DI PERSONE CHE HANNO COMUNI ORIGINI, IDEE, INTERESSI.

Definizione “sociologica”:

UN GRUPPO DI INDIVIDUI CHE VIVONO INSIEME IN SPECIFICHE CONDIZIONI DI ORGANIZZAZIONE E DI COESIONE SOCIALE.

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Comunità e società

La classificazione di Tonnies (1887) distingue:

• Comunità (Gemeinschaft): fondata sul sentimento di appartenenza e sulla partecipazione spontanea;

• Società (Gesellschaft): fondata sulla razionalità e sullo scambio, predominante in epoca industriale.

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Comunità “sociale”

Dal punto di vista sociologico, i membri di una comunità sono legati tra di loro, in misura variabile, da caratteristiche politiche, economiche, sociali e culturali comuni.

Essi sono legati, di solito, anche da comuni interessi ed aspirazioni, compresi quelli che riguardano la salute.

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Tipi di comunità

Dal punto di vista della salute, abbiamo:

• C. APERTE: la popolazione di un centro abitato, oppure quella di un Distretto Sanitario;

• C. CHIUSE: la popolazione di un carcere, di un convento, etc.;

• C. SEMICHIUSE: la popolazione di una scuola, di una azienda, etc.

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Determinanti della salute

Nelle comunità la salute è legata a diversi tipi di fattori:

• Individuali

• Ambientali

• Sociali

• Lavorativi

• Comportamentali

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Fattori individuali

Sono i fattori comunemente legati alla individualità di ogni soggetto, mediata dalla componente genetica e dalla sua interazione con quella ambientale.

Comprendono, ad esempio: il sesso, l’età, le funzioni degli organi, apparati e sistemi (respiratoria, cardiovascolare, epatica, renale, immunitaria, etc.).

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Fattori ambientali

Sono legati a due aspetti.

• Ambiente BIOLOGICO: l’ambiente formato dall’insieme di organismi vegetali ed animali che possono condizionare la salute;

• Ambiente FISICO: la salubrità (o meno) delle grandi matrici ambientali abiotiche (acqua, aria, suolo).

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Fattori sociali

Sono legati all’ambiente sociale, che include:

• Urbanizzazione;

• Industrializzazione;

• Economia generale ed individuale;

• Istruzione e tempo libero;

• Servizi pubblici (sociali, sanitari etc.).

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Fattori lavorativi

Sono connessi al tipo ed all’intensità di attività lavorativa svolta, ed alla presenza di fattori di rischio e/o di danno ad essa legati.

Il danno può essere prodotto da fattori chimici, fisici, biologici, ma anche organizzativi e manageriali, ed esso può colpire anche solo il lato psicologico.

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Fattori comportamentali

Sono legati alle abitudini ed agli stili di vita:

• Nutrizione;

• Attività fisica;

• Fumo;

• Alcool;

• Farmaci;

• Droghe.

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Inquadrare una comunità

L’inquadramento di una comunità è la premessa necessaria per poter definire gli interventi di prevenzione che la Medicina di Comunità può svolgere.

L’inquadramento avviene attraverso lo studio di una serie di indicatori, suddivisi in differenti gruppi.

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Indicatori di comunità

• Conoscere la popolazione (età, sesso, razza, attività lavorativa);

• Conoscere l’ambiente di vita e di lavoro;

• Conoscere i problemi di salute (morti, malattie);

• Conoscere i bisogni di salute (disagi, rischi etc.).

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Diagnosi di comunità

E’ un processo che mira a rilevare le condizioni di

• Salute

• Rischio

• Disagio

• Malattia

All’interno di una collettività, con lo scopo di indirizzare prevenzione e cura.

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Modalità di diagnosi

Per svolgere una diagnosi di comunità abbiamo due principali modalità:

• Effettuare l’analisi degli indicatori sociali, di salute, malattia, disagio, rischio, etc. che possono essere ricavati dai dati ufficiali;

• Eseguire indagini epidemiologiche per acquisire direttamente informazioni e sensibilizzare la popolazione.

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Fonti di dati

Le fonti di dati per le indagini sono:

• I dati pubblicati dall’ISTAT, le statistiche regionali, le relazioni sanitarie delle ASL (Aziende Sanitarie Locali;

• I dati demografici (nati, morti, vita media, età media, etc.);

• I dati dei problemi di salute della popolazione.

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Problemi di salute

I dati dei problemi di salute della popolazione sono quelli che risultano da una serie di rilevazioni:

• le notifiche obbligatorie di malattie infettive sul territorio;

• le statistiche di mortalità;

• le statistiche di morbosità (ricoveri ospedalieri – SDO)

• i registri di popolazione.

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Altre fonti di dati?

Assolutamente SI!!!

Sono fonti di dati “non ufficiali”, ma non meno importanti, tutte le indagini di tipo sanitario, sociale, epidemiologico, etc. svolte e pubblicate da Università, ASL, Enti Locali (Comuni, Province, Regioni), Fondazioni, Centri di Studio, Sindacati, Associazioni, ONLUS, etc.

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Procedura per la diagnosi di comunità

Le attività da svolgere sono le seguenti:

• Analisi del bisogno;

• Definizione della domanda di assistenza;

• Definizione delle iniziative di prevenzione.

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Come procedere? (1)

• Analisi del bisogno;

• Definizione della domanda di assistenza;

• Definizione delle iniziative di prevenzione.

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Analisi del bisogno

Definizione: il bisogno è un quadro di disturbi dello stato di salute che richiede, o potrà certamente richiedere, assistenza sanitaria:

• Bisogni percepiti: sintomi di malattia, disturbi come cefalea, insonnia, etc.;

• Bisogni non percepiti: ipertensione lieve, ipercolesterolemia, etc.

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Indagini sui bisogni

Per lo studio dei bisogni di assistenza sanitaria (percepiti e non) in una popolazione è opportuno condurre indagini sullo stato di salute.

Il metodo epidemiologico indicato è rappresentato dagli “studi trasversali” detti anche “studi di prevalenza” o “indagini trasversali”, effettuate mediante questionari e / o esami strumentali.

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Studi trasversali

Gli studi trasversali (o di prevalenza) sono studi che si basano sull'osservazione di un fenomeno o di un evento clinico in un determinato periodo di tempo.

Negli studi di questo tipo non si fa altro che prendere dei campioni di popolazione e rilevare la prevalenza di una determinata malattia.

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Prevalenza e incidenza

La prevalenza misura la proporzione di "eventi" presenti in una popolazione in un dato momento: l’evento può essere qualsiasi carattere: anticorpi, stato di gravidanza etc.

L'incidenza misura la proporzione di "nuovi eventi" che si verificano in una popolazione in un dato lasso di tempo, e quasi sempre si usa solo per misurare la comparsa di nuovi casi di malattia.

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Misura della prevalenzaLa prevalenza si calcola come E+ / (E++ E-) dove E+

rappresenta il numero di individui (oppure di «unità») che esprimono l'evento studiato e E-

rappresenta il numero di individui privi dell'evento ma capaci di esprimerlo.

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Esempio di calcolo

Prevalenza dello status di fumatore in una popolazione di soggetti detenuti (n = 280):

• valore frequenza % relativa

• Fumatore 234 75,4

• Non fum. 44 14,1

• Ex fum. 32 10,3

La prevalenza dell’evento “fumatore” è pari al 75,4% della popolazione esaminata.

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Studio longitudinale

E’ uno studio che si protrae nel tempo, anche molto a lungo, e riguarda un gruppo di soggetti oppure una o più variabili.

Per definizione, tale tipo di studio implica di “isolare” un gruppo o una variabile per seguirne l’evoluzione nel tempo,e questo lo rende poco adatto alla Medicina di Comunità, in cui, per principio, occorre studiare “tutta” una popolazione!

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Come procedere? (2)

• Analisi del bisogno;

• Definizione della domanda di

assistenza;

• Definizione delle iniziative di prevenzione.

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Domanda di assistenza

La domanda di assistenza può essere di tre diversi tipi:

• Soddisfatta: esiste, ed è accessibile, il servizio sanitario corrispondente;

• Non soddisfatta: non esiste, o non è accessibile, il servizio sanitario corrispondente;

• Superflua: la domanda non corrisponde a un reale bisogno di assistenza.

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Valutazione della domanda

La domanda soddisfatta si valuta attraverso il numero delle visite mediche, specialistiche e dei ricoveri ospedalieri effettuati in un periodo di tempo (1 anno) nella popolazione.

La domanda insoddisfatta (o repressa) si valuta mediante le liste di attesa per indagine diagnostiche o interventi curativi o riabilitativi.

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Bisogno, domanda e offerta

BISOGNO

PRESENTE PERCEPITO

DOMANDA

ESPRESSA

OFFERTA

PRESENTE

BISOGNO

SODDISFATTO

BISOGNO

PRESENTE PERCEPITO

DOMANDA

ESPRESSA

OFFERTA

ASSENTE

BISOGNO

INSODDISFATTO

BISOGNO

PRESENTE PERCEPITO

DOMANDA

INESPRESSA

OFFERTA

PRESENTE

OFFERTA

INUTILIZZATA

BISOGNO

PRESENTE PERCEPITO

DOMANDA

INESPRESSA

OFFERTA

ASSENTE

IL BISOGNO NON

EMERGE

BISOGNO

PRESENTE

NON

PERCEPITO

DOMANDA

INESPRESSA

OFFERTA

PRESENTE

OFFERTA

INUTILIZZATA

BISOGNO

INDOTTOPERCEPITO

DOMANDA

ESPRESSA

OFFERTA

PRESENTESPRECO

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Come procedere? (3)

• Analisi del bisogno;

• Definizione della domanda di assistenza;

• Definizione delle iniziative di

prevenzione.

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Azioni di prevenzione - 1

Esistono differenti modalità di azione di prevenzione, che possiamo ricondurre a 4 tipologie:

1. azioni normative riguardanti la salute (es.: leggi volte a ridurre i consumi di tabacco);

2. azioni di informazione e di educazione sanitaria per promuovere la salute mediante l’assunzione di stili di vita “sani”;

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Azioni di prevenzione - 2

3. identificazione dei fattori di rischio e applicazione di metodologie atte alla loro correzione;

4. “diagnosi precoce” delle malattie allo stato latente.

Tutti questi tipi di azione, tuttavia, debbono essere progettate e calcolate per avere efficacia a livello della popolazione.

Si parla, pertanto, di “dose preventiva”.

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Dose preventiva

• Fare la cosa giusta: selezionare obiettivi di promozione della salute e strategie preventive appropriate;

• Nella giusta misura: definire intensità e natura degli interventi, e possibilità di realizzazione;

• Raggiungendo il giusto numero di persone: l'intera popolazione o almeno un rilevante numero di soggetti appartenenti ad essa.

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Diagnosi precoce

E’ il quarto dei quattro tipi di azioni di prevenzione. Si definisce come

“un’attività sanitaria che tende alla identificazione di condizioni morbose che hanno già prodotto una modificazione patologica, ma che non hanno ancora raggiunto uno stadio in cui il ricorso ai servizi sanitari avviene spontaneamente”.

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Diagnosi precoce = screening

Lo strumento tipico e più rilevante per la diagnosi precoce è lo screening.

Si tratta di una azione di sanità pubblica che mira ad ottenere l’identificazione presuntiva di malattia o di difetti non riconosciuti per mezzo dell'applicazione di tests.

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Definizione WHO

Screening is the process by which unrecognised diseases or defects are identified by tests that can be applied rapidly on a large scale.

It sorts out apparently healthy people from those who may have a disease.

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Traduzione

Lo screening è il processo per mezzo del quale deficit o malattie misconosciute sono identificate per mezzo di tests che possono essere svolti rapidamente su larga scala.

Esso separa persone apparentemente sane da coloro che potrebbero avere una malattia.

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Test di screening

Sono esami clinici e/o strumentali e/o di laboratorio, che possono essere

applicati rapidamente per discriminare soggetti apparentemente sani ma probabilmenteaffetti da una malattia

da quelli che probabilmente non lo sono.Per la sua natura di indicatore, non è necessario

che un test di screening siadiagnostico.

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Schema

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Tipi di screening

• Di massa: viene eseguito su una intera popolazione;

• Selettivo: limitato a specifici gruppi, è più comune nel campo ambientale o occupazionale;

• Opportunistico: limitato a pazienti che accedono al medico per altre ragioni;

• Multiplo: eseguito con l’uso di due o più test assieme, applicabile a qualunque tipo.

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Valutazione dei tests

Un test di screening non deve essere necessariamente diagnostico, cioè non deve “per forza” darci direttamente la diagnosi.

Il suo scopo, infatti, è di “selezionare” i soggetti che “probabilmente” sono affetti dalla malattia anche senza averne ancora i segnali espliciti.

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Parametri di valutazione

Un test di screening va valutato sulla base di una serie di parametri, e dovrebbe essere:

• Sensibile e specifico;

• Semplice ed economico;

• Sicuro;

• Accettabile (da chi lo riceverà);

• Ripetibile e valido.

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Ripetibilità e validità

La ripetibilità è la capacità del test di fornire risultati sempre uguali o comunque sovrapponibili, se eseguito da diversi operatori in diversi contesti.

La validità, o efficienza, è la capacità del test di discriminare i veri positivi, cioè coloro che effettivamente hanno la malattia, dai veri negativi, cioè coloro che sono effettivamente sani.

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Risultati possibili del test

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Sensibilità e specificitàSENSIBILITA’:

probabilità del test positivo nelle persone con malattia: a/(a+c)

SPECIFICITA’: probabilità del test negativo nelle persone senza malattia: d/(b+d)

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Valore predittivo POS e NEGVP POSITIVO:

probabilità che un soggetto con test positivo abbia la malattia: a/(a+b)

VP NEGATIVO: probabilità che un soggetto con test negativo non abbia la malattia : d/(c+d)

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Esempio di calcolo

SENSIBILITA’: • 90/100 = 0,9 = 90%SPECIFICITA’: 950/1.000 = • 0,95 = 95%VP (+): • 90/140 = • 0,643 = 64,3%VP (-):• 950/960 =• 0,989 = 98.9%

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Principi di organizzazione degli screening

Gli screening non possono essere applicati a tutte le malattie esistenti.

Vi sono, infatti, una serie di principi sulla base dei quali si definisce se, per una data malattia, è utile o meno organizzare un programma di screening.

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Principi - 1

1. La condizione morbosa deve essere un importante problema sanitario per la popolazione;

2. Di essa deve essere nota la storia naturale (studio e descrizione degli elementi e della fasi della malattia non trattata);

3. Deve essere riconoscibile uno stato latente o pre-sintomatico.

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Principi - 2

4. Deve esistere un test adatto e accettabile dalla popolazione in termini di disagio e rischio nell’eseguirlo;

5. Deve essere possibile il trattamento della malattia, una volta riconosciuta;

6. Devono essere presenti, e ragionevolmente accessibili, i servizi per la diagnosi e il trattamento della malattia;

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Principi - 3

7. Il costo dello screening per la malattia (inclusi la diagnosi e il trattamento del paziente diagnosticato) dovrebbe essere economicamente bilanciato con quello dell’assistenza ai malati, una volta individuati;

8. Lo screening dovrebbe essere praticabile di continuo, e non fatto una volta sola.

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Valutazione dell’efficacia

Un test di screening va sempre valutato per determinare se esso ha avuto efficacia, cioè ha ridotto il danno complessivo che la popolazione avrebbe ricevuto dalla malattia se lo screening non fosse stato eseguito.

Tale valutazione si esegue valutando, in genere, la variazione di incidenza e di mortalità della malattia in oggetto.

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Esempi di valutazione

Riportiamo due esempi:

• Una valutazione di uno screening per la diagnosi precoce di una malattia in fase pre-clinica (es.: carcinoma “in situ” del collo dell’utero mediante PAP-test);

• Una valutazione di condizioni a rischio per una malattia (es.: neo cutaneo a rischio di trasformazione in melanoma).

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Diagnosi precoce

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Identificazione del rischio

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Alcuni esempi di screenings

• Pap-test

• Mammografia

• Misurazione pressione arteriosa

• Glicemia

• Ca del colon-retto: FOBT/endoscopia

• Lesioni cutanee (nei)

• Screening pediatrici: fibrosi cistica, displasia dell’anca, etc.

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PAP-test - 1

Scopi:

- identificare neoplasie in fase pre-invasiva (il tumore è presente, ma limitato alle sole cellule di superficie, non ha ancora superato tale livello e quindi non vi è rischio di diffusione della malattia);

- ridurre, di conseguenza, la mortalità da carcinoma della cervice uterina.

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PAP-test - 2

Effetti: riduzione del rischio di morte

- 80% stadio 1a

- 20% stadio 2

Periodicità: triennale per le donne tra i 25 e i 64 anni

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PAP-test - 3

Sensibilità:

- 80% CIN (carcinoma in situ) pre-invasivo

- 85% stadio pre-clinico 1a - 1b

- 90% stadio pre-clinico 2

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PAP-test - 4

Specificità:

- 99,94% (0,06% falsi positivi). Conferma con colposcopia e biopsia;

- 93,74% con borderline classificati positivi (6,2% risultati borderline con necessità di ripetere il test).

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Mammografia - 1

• Lo screening mammografico effettuato ogni 1-2 anni può ridurre la mortalità per carcinoma mammario del 20-25%;

• L’effetto appare maggiore per donne dai 50 ai 69 anni (il rischio neoplastico aumenta con l’età dalla 4° decade in poi).

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Mammografia - 2

Sensibilità: 77-97%.

Diminuzione(51-83%) nelle donne sotto i 50 anni o in terapia ormonale sostitutiva

Specificità: 94-97%.

Falsi positivi soprattutto nelle donne sotto i 50 anni(7-8%).

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Mammografia - 3

Tuttora vi sono dati contrastanti riguardo l’effettiva efficacia nel ridurrela mortalità per carcinoma mammario.

Lo screening mammografico non cambia in modo significativo la mortalità complessiva legata al tumore.

E’ presente un aumento della mortalità associata allo screening.

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Ca del colon-retto - 1

Lo screening si esegue mediante FOBT (Foecal Occult Blood Test) ed evetuale endoscopia se il FOBT è positivo.

La lunga fase preclinica rende il tumore adatto particolarmente a test di screening per i soggetti a rischio, nella fascia di età superiore ai 50 anni.

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Ca del colon-retto - 2

Soggetti a rischio sono tutte le persone che:

• Hanno una storia clinica, personale o familiare, di Ca del colon-retto;

• Hanno subito precedenti resezioni di adenomi o polipi;

• Hanno anamnesi positiva per patologia infiammatorie croniche (morbo di crohn, rettocolite ulcerosa).

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Ca del colon-retto - 3

Periodicità: andrebbe regolarmente, e per tutta la vita dopo i 50 anni, eseguito:

• Un esame FOBT ogni 2 anni circa;

• Una endoscopia ogni 5 anni circa, se il FOBT risulta sempre negativo;

• Una endoscopia immediata se un FOBT

risultasse positivo.

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Ca del colon-retto - 4

FOBT :

- Sensibilità: variabile dal 40 al 92% a seconda del metodo (media 70%)

- Specificità: 90%

ENDOSCOPIA:

- Sensibilità : 90%

- Specificità : 100%

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