Medicina d’ Urgenza e P. Soccorso (Canale B)

Prof. P.L. Malini

Scopo del Corso :

Proporre la metodologia di approccio all’Emergenza(spesso estensione della patologia di base)

Procedure obbligatorie ipotesi di diagnosi differenziale

indagini di supporto diagnosi finale elementi di terapia

Programma : Pubblicato in Guida e Guidaweb

Testi :

Testi maggiori di Medicina Interna(Harrison, Cecil, Stein, Tierney….)

Gli argomenti del Corso si ritrovano come tali (es. Sincope) oppure nella trattazione della patologia principale (es. Coma diabetico sarà contenuto in coda al Capitolo del Diabete Mellito)

Indipendentemente da eventuali differenze nella classificazione nosografica, l’elemento fondamentale resta la metodologia di approccio clinico.

NON è necessario un testo di Medicina d’Urgenza

Lezioni : solo una traccia espositiva del ragionamento clinico

Esame :

Colloquio separato per ogni insegnamento del Corso integrato

Parte generalmente da sintomo, segno o dato biochimico rilevato alla presentazione del paziente.

L’esame verte essenzialmente sulla diagnosi differenziale

NON vengono richiesti argomenti interi

Domanda del tipo :“..quali elementi (anamnestici, obiettivi, laboratoristici) differenzianouna sincope vaso-vagale da una crisi epilettica…?”

Ricevimento :

Lun – Ven 14-15 ( o appuntamento )

Padiglione 22, studio al secondo piano

(…trasferimento nel corso dell’anno…)

Lezioni :

9, 16, 24*, 30 Ottobre

6, 13, 20, 27 Novembre

Tutte le lezioni dalle 16 alle 17 (unica eccezione lunedì 6 Nov : dalle 15 alle 16)

* = martedì

SINCOPE

SINCOPE 

Sospensione transitoria della coscienza, accompagnata da perdita del tono posturale,

con recupero spontaneo, dovuta ad ischemia cerebrale generalizzata (svenimento) Max 10’

Talora compare clono, rarissimi tono ed incontinenza. NON confusione mentale, cefalea o sonnolenza alla ripresa

Cause di SincopeKapoor WN. N Engl J Med. 2000;343:1856

cardiopolm (4%)

aritmicaaltro

sconosciuta neuromediata

psichiatrica

Ipotensioneortostatica

8%

A) NEUROGENA

B) CARDIOGENA

SINCOPE : UNA CLASSIFICAZIONE PATOGENETICA

A1 - VASO-VAGALE   Adulti giovani, aggravata da riduzione volume ematico o iperattività simpatica, digiuno, affaticamento, surriscaldamento ambiente, cattive condizioni fisiche. Generalmente in ortostatismo dopo dolore o sensazioni sgradevolicon segni premonitori (possibilmente preceduta da senso di testa vuota, debolezza, disturbi visus, tinnito, sudorazione, pallore)

-    reazione di difesa anomala con vasodilatazione splancnica e periferica(reazione di difesa – fight or flight - anomala con bradicardia) effetto vagale sul cuore non obbligatorio (vasomotoria solo)

Incidenza della sincope Soteriades ES et al. N Engl J Med. 2002;347:878

0

5

10

15

20

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80

uomini

donne

classi d’età

nu

ovi

cas

i p

er 1

000

per

an

no

Ipotensione ortostatica

Riduzione della pressione arteriosa in ortostatismo o durante TILT-Test:

>20 mmHg sistolica e/o

>10 mmHg diastolica

Eziologia Ipotensione Ortostatica

patologie

con deficit del sistema nervoso autonomo

senza interessamento del sistema nervoso autonomo

A2 - IPOTENSIONE ORTOSTATICA  Alterato controllo riflesso Neuropatia diabetica / disautonomia primitiva Neuropatia alcoolica, amiloidosi, porfiria, Guillain-Barré, simpaticectomia chirurgica, Parkinson in Levodopa 

Insufficienza autonomica secondaria

• botulismo, tetano, HIV

• mielite trasversa, lesioni spinali

• tumori cerebrali (III ventricolo e fossa posteriore)

• neuropatia uremica

• cirrosi

• deficit di B12

• collagenopatie

Segni e Sintomi da Insufficienza del Sistema Nervoso Autonomo oltre all’ipotensione ortostatica

• disfagia• stipsi• impotenza• alterazioni della sudorazione• intolleranza al caldo• anidrosi• anisocoria

A2 - IPOTENSIONE ORTOSTATICA  Alterato controllo riflesso Neuropatia diabetica / disautonomia primitiva Neuropatia alcoolica, amiloidosi, porfiria, Guillain-Barré, simpaticectomia chirurgica, Parkinson in Levodopa) 

Farmaci (diuretici, ACE-I : prima dose, inibitori simpatico, anti-Mao, anti-psicotici, triciclici, barbiturici, alcool)

Vasodilatatori circolanti (carcinoide)

Deplezione di volume (+/- disautonomia) (disidratazione – sudorazione, diarrea, sanguinamento, vomito, febbre / parate, varici/ farmaci)

Diagnosi

Disidratazione/ ipovolemia

diarrea vomito

ileostomiaemorragie ustioni

diabete insipido

Addison

nefropatie tubul

Eccessiva vasodilat.

alcoolcalore

farmaci

Miocarditi

pericardite costrittiva

mixoma cardiaco

stenosi aorticamastocitosi sistemica

iperbradikininemia

anoressia nervosa

embolia polmonare

SIAllora considerare:

NO

La frequenza cardiaca aumenta in ortostatismo o durante tilt-test?

A3 - RIFLESSA   Tosse (BPCO), sollevatori di pesi (Valsalva) Minzione in prostatici, di solito (Valsalva + detensione della parete vescicale ?) Dolore : stimolazione vagale e del glossofaringe, coliche biliari, perforazioni (stimolazione nucleo motore dorsale del vago)

Ipersensibilità seno carotideo

CARDIOGENA   a) meccanica b) elettrica

a1) ostruzioni fisse }a2) Ipertensione polmonare } con aumento richieste/vasodilatazione perifericaa3) Shunt dx-sn } - mixoma atriale 

8 sec. di ipoafflusso (indicativamente)

• disfunzione sistolica (FE<40%)• sindrome coronarica acuta• displasia del ventricolo destro• cardiomiopatia ipertrofica• cardiomiopatie congenite• tumori cardiaci• stenosi aortica• malattie del pericardio• embolia polmonare• dissezione aortica

Cause specifiche di sincope cardiogena meccanica

CARDIOGENA   a) meccanica b) elettrica

a1) ostruzioni fisse }a2) Ipertensione polmonare } con aumento richieste/vasodilatazione perifericaa3) Shunt dx-sn } - mixoma atriale 

8 sec. di ipoafflusso (indicativamente)

b1) Bradiaritmie (blocco AV di alto grado- MAS -) – malfunzione pace-maker. Farmaci b2) Bradiaritmie vago mediate (neoplasie, diverticoli esofagei, irritazione peritoneo o pleura. Nevralgia vagale /glossofaringea). b3) Tachiaritmie (qualunque fuori soglia massima di FC). QT lungo (Romano-Ward, Jervell-Lange-Nielsen). Farmaci

DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON :  SINDROME DA IPERVENTILAZIONE : ansia, parestesie (distali, periorali) in iperpnea IPOGLICEMIA : anamnesi, stimolazione simpatico, lenta insorgenza, lenta scomparsa DROP-ATTACK : insuff. arteria basilare con ischemia della formazione reticolare regolatrice di tono e postura. NON chiara perdita di coscienza, recupero immediato ISTERIA : mancano pallore e sudorazione. Teatralità e resistenza al “risveglio” EPILESSIA : incontinenza, morso. Quadro psichico pre-, durante, post- : aura, dreamy state, allucinazioni, dejà vu. Seguita da stato confusionale

Domande da porsi in caso di sincope (metodo)

E’ una sincope ? (vedi definizione ed evoluzione)

In quali circostanze ?

Anagrafe

Anamnesi

Se vista direttamente : frequenza cardiaca ? idratazione ?

Domande da porsi sulla sincope (metodo) – 2

F.C. al tilt test ?

ECG ?

Rx-torace ?

Sincope

Perdita di coscienza transitoria Crisi

epilettiche

TIAIctus isteria

Coma metabolico

Test per la diagnosi di deficit del sistema nervoso autonomo

• Dosaggio catecolamine plasmatiche• Manovra di Valsalva• Dosaggio ADH• Iperventilazione forzata• Cold Pressor Test• Handgrip Test• Infusione atropina• Infusione noradrenalina

Insufficienza autonomica

disautonomia pura

disautonomia conaltri deficit neurologici

Acuta, Subacuta

M SA

disautonomia associataParkinson

PAF

C ronica

PRIM ITIVA SECONDARIA

Sintomi PAF MSA Parkinsonian form

MSA Cerebellar form

MSA Mixed form

Parkinson Parkinson + disautonomia

Autonomici

Parkinson

Piramidali e/o cerebellari

Insufficienza autonomica primitiva

Terapia dell’ipotensione ortostatica

• Misure non farmacologiche

• Midodrina (2,5-10 mg tre volte die)

• Fludrocortisone (da 0,1 mg a crescere)

• Octreotide (25-50 g prima dei pasti)

• Eritropoietina (25 UI/kg tre volte alla settimana)

• FANS?

bloccanti?

• Analoghi della vasopressina (desmopressina 0,1-0,4 mg)

CLASSIFICAZIONE delle PERDITE di COSCIENZA

SINCOPE

• Neuromediata• Ortostatica• Aritmica• Cardiopolmonare• Da furto

NON SINCOPE

Deterioramento/PDC• Disturbi metabolici • Epilessia• Intossicazioni

Coscienza conservata• Cataplessia• Drop attacks• Disturbi di somatizzazione• TIA vertebro-basilare

CAUSE DI SINCOPE

• Neuromediata

•Vasovagale•Senocarotidea•Situazionale•Nevralgia trigeminale/glossofaringea

• Ortostatica• Aritmica• Cardiopolmonare• Da furto

• vaso-vagaleDal sistema nervoso centrale

• situazionaleDai recettori situati nel torace e nell’addome

• seno-carotideaDai barocettori del seno-carotideo

SINCOPE NEUROMEDIATAOrigine del riflesso che induce bradicardia e vasodilatazione

Ipotensione da farmaciMetildopa

Reserpina

Clonidina

Barbiturici

Anestetici

Amfetamine

Imipramina

Fenotiazine

Levodopa

Vincristina

ACE inibitori (prima dose)

Nitrati

Calcio antagonisti

Bloccanti canale del potassio

bloccanti

bloccanti