Marco FioraniNutraceutici: un consumo consapevole

Anno XV | N° 9 | 20 maggio 2014

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Il primo farmaco approvato in Europa per il trattamento sintomatico della IBS-C3

• Migliora i sintomi della IBS-C quali dolore addominale, gonfiore e stipsi5 già dalla prima settimana ed è efficace per tutta la durata del trattamento.6

• Indicato nei pazienti adulti.4

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La sindrome dell’intestino irritabile con stipsi (IBS-C) è un disturbo gastrointestinale cronico ricorrente1,2 caratterizzato da:

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Bibliografia: 1. Hungin AP, Whorwell PJ, Tack J, et al. The prevalence, patterns and impact of irritable bowel syndrome: an international survey of 40,000 subjects. Aliment Pharmacol Ther. 2003;17(5):643-50 2. Spiller R, Aziz Q, Creed F, et al. Guidelines on the irritable bowel syndrome: mechanisms and practical management. Gut. 2007;56(12):1770-98 3. European Medicines Agency. Press release. European Medicines Agency recommends authorisation of first medicine specifically for irritable bowel syndrome. Available at: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Press_release/2012/09/ WC500132887.pdf. 2012 4. Constella® Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto 2014 5. Rao S, Lembo AJ, Shiff SJ, et al. A 12-week, randomized, controlled trial with a 4-week randomized withdrawal period to evaluate the efficacy and safety of linaclotide in irritable bowel syndrome with constipation. Am J Gastroenterol. 2012;107:1714-24 6. Chey WD, Lembo AJ, Lavins BJ, et al. Linaclotide for irritable bowel syndrome with constipation: A 26-week, randomized, double-blind, placebo-controlled trial to evaluate efficacy and safety. Am J Gastroenterol. 2012;107:1702-12

Medicinale sottoposto a monitoraggio addizionale. Ciò permetterà la rapida identificazione di nuove informazioni sulla sicurezza. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta. Vedere paragrafo 4.8 per informazioni sulle modalità di segnalazione delle reazioni avverse.

1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE. Constella® 290 microgrammi capsule rigide. 2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA. Ogni capsula contiene 290 microgrammi di linaclotide. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1. 3. FORMA FARMACEUTICA. Capsula rigida. Capsula opaca da bianca a bianco-arancio (18 mm x 6,35) contrassegnata con “290” con inchiostro grigio. 4. INFORMAZIONI CLINICHE. 4.1 Indicazioni terapeutiche. Constella® è indicato per il trattamento sintomatico della sindrome dell’intestino irritabile da moderata a grave con costipazione (IBS-C) negli adulti. 4.2 Posologia e modo di somministrazione. Posologia La dose raccomandata è di una capsula (290 microgrammi) una volta al giorno. I medici devono periodicamente valutare la necessità di proseguire il trattamento. L’efficacia del linaclotide è stata stabilita in studi in doppio cieco

controllati verso placebo, della durata massima di 6 mesi. Se i pazienti non riscontrano un miglioramento dei loro sintomi dopo 4 settimane di trattamento, è opportuno visitare nuovamente il paziente e riconsiderare il beneficio e i rischi di proseguire il trattamento. Popolazioni speciali Pazienti con insufficienza renale o epatica Non sono necessari aggiustamenti della dose nei pazienti con insufficienza epatica o renale (vedere paragrafo 5.2). Pazienti anziani Per i pazienti anziani, sebbene non siano necessari aggiustamenti della dose, il trattamento deve essere attentamente monitorato e periodicamente rivalutato (vedere paragrafo 4.4). Popolazione pediatrica La sicurezza e l’efficacia del linaclotide nei bambini da 0 a 18 anni non è ancora stata stabilita. Non ci sono dati disponibili. Constella® non deve essere utilizzato nei bambini e negli adolescenti (vedere paragrafi 4.4 e 5.1). Modo di somministrazione Per uso orale. La capsula deve essere assunta almeno 30 minuti prima di un pasto (vedere paragrafo 4.5). 4.3 Controindicazioni. Ipersensibilità al linaclotide o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1. Pazienti con ostruzione gastrointestinale meccanica accertata o presunta. 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego. Constella® deve essere utilizzato esclusivamente laddove siano state escluse patologie organiche e sia stata accertata una diagnosi di IBS-C da moderata a grave (vedere paragrafo 5.1). I pazienti devono essere consapevoli della possibile comparsa di diarrea durante il trattamento. Devono inoltre essere avvisati di informare il loro medico in caso di diarrea grave o prolungata (vedere paragrafo 4.8). Qualora si manifesti una diarrea prolungata (ad es., per più di una settimana) o grave, si deve prendere in considerazione la sospensione temporanea del linaclotide fino alla risoluzione dell’episodio di diarrea e ci si deve rivolgere al medico. Occorre prestare particolare cautela nei pazienti soggetti a disturbi dell’equilibrio idrico o elettrolitico (ad es., gli anziani, i pazienti con malattie CV, diabete, ipertensione), e prendere in considerazione il controllo degli elettroliti. Il linaclotide non è stato studiato in pazienti con condizioni infiammatorie croniche del tratto intestinale, come il morbo di Crohn o la colite ulcerosa; pertanto non è raccomandato l’uso di Constella® in questi pazienti. Pazienti anziani Vi sono dati limitati sui pazienti anziani (vedere paragrafo 5.1). A causa del rischio accresciuto di diarrea osservato nelle sperimentazioni cliniche (vedere paragrafo 4.8), occorre prestare particolare attenzione a questi pazienti e il rapporto beneficio-rischio deve essere accuratamente e periodicamente valutato. Popolazione pediatrica Constella® non deve essere usato nei bambini e negli adolescenti perché non è stato studiato su questa popolazione. Poiché è noto che il recettore GC-C è sovraespresso in giovanissima età, i bambini al di sotto dei 2 anni potrebbero essere particolarmente sensibili agli effetti del linaclotide. 4.5 Interazione con altri medicinali e altre forme di interazione. Non sono stati condotti studi di interazione medicinale medicinale. Il linaclotide è raramente rilevabile nel plasma in seguito a somministrazione delle dosi cliniche raccomandate e gli studi in vitro hanno dimostrato che il linaclotide non è né un substrato né un inibitore/induttore del sistema enzimatico del citocromo P450 e non interagisce con una serie di trasportatori comuni di efflusso e assorbimento (vedere paragrafo 5.2). Uno studio clinico di interazione con il cibo in soggetti sani ha dimostrato che il linaclotide a dosi terapeutiche non era rilevabile nel plasma sia in condizioni di stomaco pieno che di digiuno. L’assunzione di Constella® a stomaco pieno ha causato feci più frequenti e più molli, nonché più eventi avversi gastrointestinali, rispetto all’assunzione a digiuno (vedere paragrafo 5.1). La capsula deve essere assunta 30 minuti prima di un pasto (vedere paragrafo 4.2). Il trattamento concomitante con inibitori della pompa protonica, lassativi o FANS può aumentare il rischio di diarrea. In caso di diarrea grave o prolungata, essa può influire sull’assorbimento di altri medicinali per via orale. L’efficacia dei contraccettivi orali potrebbe essere ridotta e si raccomanda l’uso di un metodo contraccettivo aggiuntivo per prevenire la possibile insufficienza della contraccezione orale (vedere il foglio illustrativo del contraccettivo orale). È necessario usare cautela nel prescrivere medicinali assorbiti nel tratto intestinale con un indice terapeutico ristretto come la levotiroxina, dal momento che la loro efficacia potrebbe essere ridotta. 4.6 Fertilità, gravidanza e allattamento. Gravidanza I dati sull’uso del linaclotide sulle donne in gravidanza sono limitati. Gli studi sugli animali non indicano effetti dannosi diretti o indiretti di tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3). Come misura precauzionale, è preferibile evitare l’uso durante la gravidanza. Allattamento Poiché l’esposizione sistemica al linaclotide è minima, è improbabile l’escrezione nel latte materno, benché ciò non sia stato ancora valutato. Nonostante a dosi terapeutiche non si siano riscontrati effetti su neonati/bambini allattati al seno, in assenza di dati sull’uomo, l’uso durante l’allattamento non è raccomandato. Fertilità Gli studi condotti sugli animali dimostrano che non esiste alcun effetto sulla fertilità maschile e femminile. 4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari. Constella® non altera o altera in modo trascurabile la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari. 4.8 Effetti indesiderati. Riassunto del profilo di sicurezza Linaclotide è stato somministrato oralmente a 1.166 pazienti con IBS-C in studi clinici controllati. Di questi pazienti, 892 hanno ricevuto linaclotide alla dose raccomandata di 290 microgrammi al giorno. L’esposizione totale nel piano di sviluppo clinico superava 1.500 anni-paziente. La reazione avversa più frequentemente riferita con la terapia a base di Constella® è stata la diarrea, generalmente di intensità da lieve a moderata, che si è manifestata in meno del 20% dei pazienti. In casi rari e particolarmente gravi ciò potrebbe, di conseguenza, condurre all’insorgenza di disidratazione, ipokaliemia, riduzione del bicarbonato nel sangue, capogiri e ipotensione ortostatica. Altre reazioni avverse comuni (>1%) erano dolori addominali, distensione addominale e flatulenza. Tabella delle reazioni avverse In studi clinici controllati, alla dose raccomandata di 290 microgrammi al giorno, sono state riferite le seguenti reazioni avverse con frequenze corrispondenti a: molto comune (≥1/10), comune (≥1/100, <1/10), non comune (≥1/1.000, <1/100), rara (≥1/10.000, <1/1.000), molto rara (<1/10.000) e non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili). Descrizione di reazioni avverse selezionate La diarrea è la reazione avversa più frequente ed è compatibile con l’azione farmacologica del principio attivo. Negli studi clinici, il 2% dei pazienti trattati ha sperimentato diarrea di intensità grave e il 5% dei pazienti ha interrotto il trattamento a causa della diarrea. La maggior parte dei casi riferiti di diarrea era di intensità da lieve (43%) a moderata (47%); il 2% dei pazienti trattati ha avuto diarrea di intensità grave. Circa la metà degli episodi di diarrea ha avuto inizio durante la prima settimana di trattamento. Relativamente alla durata della diarrea, la durata di oltre 28 giorni è stata riferita nel 21% dei pazienti con diarrea; circa un terzo dei casi di diarrea si è risolto entro 7 giorni. Negli studi clinici, il 5% dei pazienti ha interrotto il trattamento a causa della diarrea. Nei pazienti in cui la diarrea ha portato all’interruzione del trattamento, essa si è risolta entro pochi giorni dall’interruzione del trattamento. I pazienti anziani (>65 anni), gli ipertesi e i diabetici hanno riferito diarrea più frequentemente rispetto alla popolazione IBS-C generale inclusa nelle sperimentazioni cliniche. Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite l’Agenzia Italiana del Farmaco, sito web: http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili 4.9 Sovradosaggio. Un sovradosaggio può causare sintomi derivanti da un eccesso degli effetti farmacodinamici noti del medicinale, principalmente la diarrea. In uno studio condotto su volontari sani che hanno assunto un’unica dose da 2.897 microgrammi (fino a 10 volte la dose terapeutica raccomandata), il profilo di sicurezza in questi soggetti era compatibile con quello della popolazione generale, con la diarrea come evento avverso più comunemente riferito. Qualora si

verifichi un sovradosaggio, il paziente deve essere trattato sintomaticamente e, se necessario, occorre adottare le misure di supporto. 5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE. 5.1 Proprietà farmacodinamiche. Categoria farmacoterapeutica: altri farmaci per la costipazione, codice ATC: A06AX04. Meccanismo d’azione Linaclotide è un agonista dei recettori della guanilato ciclasi C (GC-C) con attività analgesica e secretiva viscerale. Linaclotide è un peptide sintetico di 14 aminoacidi strutturalmente correlato alla famiglia dei peptidi della guanilina endogena. Sia il linaclotide che il suo metabolita attivo si legano al recettore della GC-C, sulla superficie luminale dell’epitelio intestinale. Attraverso la sua azione a livello di GC-C, il linaclotide ha dimostrato di ridurre il dolore viscerale e aumentare il transito gastrointestinale in modelli animali e aumentare il transito nel colon nell’uomo. L’attivazione della GC-C causa un aumento delle concentrazioni di guanosina monofosfato ciclico (cGMP),

Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto

sia a livello extracellulare che intracellulare. La cGMP extracellulare diminuisce l’attività delle fibre del dolore, riducendo il dolore viscerale in modelli animali. La cGMP intracellulare induce la secrezione di cloruro e bicarbonato nel lume intestinale, attraverso l’attivazione del regolatore della conduttanza transmembrana della fibrosi cistica (CFTR), che comporta l’aumento del fluido intestinale e l’accelerazione del transito. Effetti farmacodinamici In uno studio di interazione incrociata con il cibo, Constella® 290 microgrammi è stato somministrato per 7 giorni sia a digiuno che a stomaco pieno a 18 soggetti sani. L’assunzione di Constella® immediatamente dopo una colazione molto grassa ha causato feci più frequenti e più molli, nonché più eventi avversi gastrointestinali, rispetto all’assunzione a digiuno. Efficacia e sicurezza clinica L’efficacia del linaclotide è stata stabilita in due studi clinici randomizzati, in doppio cieco, controllati verso placebo, di fase III in pazienti affetti da IBS-C. In uno studio clinico (studio 1), 802 pazienti sono stati trattati con Constella® 290 microgrammi o placebo una volta al giorno per 26 settimane. Nel secondo studio clinico (studio 2), 800 pazienti sono stati trattati per 12 settimane e poi nuovamente randomizzati per un ulteriore periodo di trattamento di 4 settimane. Durante il periodo basale pre-trattamento di 2 settimane, i pazienti hanno registrato un punteggio di dolore addominale medio pari a 5,6 (su una scala da 0 a 10) con il 2,2% di giorni privi di dolori addominali, un punteggio di gonfiore medio pari a 6,6 (su una scala da 0 a 10) e una media di 1,8 movimenti intestinali spontanei (SBM)/settimana. Le caratteristiche della popolazione dei pazienti inclusi nella sperimentazione clinica di fase III erano le seguenti: età media di 43,9 anni [età compresa tra 18-87 anni con 5,3% ≥65 anni di età], 90,1% di sesso femminile. Tutti i pazienti soddisfacevano i criteri di Roma II per l’IBS-C e dovevano riferire un punteggio medio di dolore addominale di ≥3 su una scala numerica di valutazione da 0 a 10 punti (criteri corrispondenti ad una popolazione con IBS da moderata a grave), <3 movimenti intestinali spontanei completi e ≤5 SBM a settimana per un periodo basale di due settimane. Gli endpoint co-primari in entrambi gli studi clinici erano il grado del tasso di risposta con sollievo per l’IBS a 12 settimane e il dolore addominale/tasso di risposta con malessere a 12 settimane. Un grado di risposta con sollievo per l’IBS corrispondeva a un paziente considerevolmente o completamente sollevato dal dolore per almeno il 50% del periodo di trattamento; una risposta con dolore/fastidio addominale corrispondeva a un paziente con un miglioramento del 30% o più per almeno il 50% del periodo di trattamento. Per i dati a 12 settimane, lo studio 1 mostra che il 39% dei pazienti trattati con linaclotide rispetto al 17% dei pazienti trattati con placebo ha mostrato una risposta al grado di sollievo per l’IBS (p<0,0001) e il 54% dei pazienti trattati con linaclotide rispetto al 39% dei pazienti trattati con placebo ha mostrato una risposta al dolore/fastidio addominale (p<0,0001). Lo studio 2 mostra che il 37% dei pazienti trattati con linaclotide rispetto al 19% dei pazienti trattati con placebo ha mostrato una risposta al grado di sollievo per l’IBS (p<0,0001) e il 55% dei pazienti trattati con linaclotide rispetto al 42% dei pazienti trattati con placebo ha mostrato una risposta al dolore/fastidio addominale (p=0,0002). Per i dati a 26 settimane, lo studio 1 mostra che il 37% e il 54% dei pazienti trattati con linaclotide rispetto al 17% e al 36% dei pazienti trattati con placebo ha mostrato una risposta al grado di sollievo per l’IBS (p<0,0001) e al dolore/fastidio addominale (p<0,0001), rispettivamente. In entrambi gli studi, questi miglioramenti sono stati riscontrati entro la settimana 1 e mantenuti per tutto il periodo di trattamento (Figura 1 e 2). Linaclotide non ha dimostrato di causare effetto rebound quando il trattamento è stato interrotto dopo 3 mesi di trattamento costante. Gli altri segni e sintomi di IBS-C inclusi gonfiore, frequenza di movimenti intestinali spontanei completi (CSBM), tensione, consistenza fecale, sono migliorati nei pazienti trattati con linaclotide rispetto ai pazienti trattati con placebo (p<0,0001) come dimostrato nella tabella seguente. Questi effetti sono stati raggiunti a 1 settimana e sono proseguiti per tutti i periodi di trattamento. Il trattamento con linaclotide ha prodotto anche significativi miglioramenti nella misura della Qualità della Vita convalidata e specifica per la malattia (IBS-QoL; p<0,0001) ed EuroQoL (p=0,001). Una risposta clinicamente significativa nella IBS-QoL complessiva (>14 punti di differenza) è stata raggiunta nel 54% dei pazienti trattati con linaclotide rispetto al 39% dei pazienti trattati con placebo. Popolazione pediatrica L’Agenzia europea dei medicinali ha rinviato l’obbligo di presentare i risultati degli studi clinici con Constella® in uno o più sottogruppi della popolazione pediatrica in costipazione funzionale. Vedere paragrafo 4.2 per le informazioni sull’uso pediatrico. 5.2 Proprietà farmacocinetiche. Assorbimento Generalmente, il linaclotide è minimamente rilevabile nel plasma in seguito a dosi terapeutiche orali e pertanto i parametri farmacocinetici standard non possono essere calcolati. A seguito di singole dosi fino a un massimo di 966 microgrammi e di dosi multiple fino a un massimo di 290 microgrammi di linaclotide non si sono rilevati livelli plasmatici del composto originale o del metabolita attivo (des-tirosina). Quando si sono somministrati 2.897 microgrammi il giorno 8, dopo una somministrazione di 290 microgrammi/giorno per un periodo di 7 giorni, il linaclotide era rilevabile in solo 2 dei 18 soggetti a concentrazioni di poco al di sopra del limite inferiore di quantificazione pari a 0,2 ng/ml (le concentrazioni variavano da 0,212 a 0,735 ng/ml). Nei due studi pivotal di fase III, in cui i pazienti sono stati trattati con dosi di 290 microgrammi di linaclotide una volta al giorno, il linaclotide è stato rilevato solamente in 2 dei 162 pazienti circa 2 ore dopo la dose iniziale di linaclotide (le concentrazioni erano comprese tra 0,241 ng/ml e 0,239 ng/ml) e in nessuno dei 162 pazienti dopo 4 settimane di trattamento. Il metabolita attivo non è mai stato rilevato in nessuno dei 162 pazienti. Distribuzione Poiché il linaclotide è raramente rilevabile nel plasma a seguito di dosi terapeutiche, non sono stati condotti studi standard sulla distribuzione. Si prevede che la distribuzione del linaclotide sia trascurabile o non sistemica. Biotrasformazione Linaclotide è metabolizzato localmente entro il tratto gastrointestinale nel suo metabolita primario, des-tirosina. Sia il linaclotide che il metabolita attivo des-tirosina sono ridotti ed enzimaticamente proteolizzati nel tratto gastrointestinale in peptidi più piccoli e in aminoacidi naturali. La potenziale attività inibitoria del linaclotide e del suo metabolita primario attivo MM-419447 sui trasportatori di efflusso umani BCRP, MRP2, MRP3 e MRP4 e i trasportatori di assorbimento umano OATP1B1, OATP1B3, OATP2B1, PEPT1 e OCTN1 è stata esaminata in vitro. I risultati di questo studio hanno dimostrato che nessuno dei peptidi è un inibitore dei comuni trasportatori di efflusso e di assorbimento studiati a concentrazioni clinicamente rilevanti. L’effetto del linaclotide e dei suoi metaboliti di inibire gli enzimi intestinali comuni (CYP2C9 e CYP3A4) e gli enzimi epatici (CYP1A2, 2B6, 2C8, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 e 3A4) o per indurre gli enzimi epatici (CYP1A2, 2B6 e 3A4/5) è stato studiato in vitro. I risultati di questi studi hanno dimostrato che il linaclotide e il metabolita des-tirosina non sono inibitori o induttori del sistema enzimatico del citocromo P450. Eliminazione A seguito di una dose unica di 2.897 microgrammi di linaclotide il giorno 8, dopo una somministrazione di 290 microgrammi/giorno per 7 giorni su 18 volontari sani, circa il 3-5% della dose è stato recuperato nelle feci, virtualmente tutto nella forma del metabolita attivo des-tirosina. Età e sesso Non sono stati condotti studi clinici per determinare l’impatto di età e sesso sulla farmacocinetica clinica del linaclotide poiché esso è raramente rilevabile nel plasma. Non si prevede che il sesso abbia alcun impatto sulla dose. Per le informazioni relative all’età, vedere i paragrafi 4.2, 4.4, e 4.8. Insufficienza renale Constella® non è stato studiato in pazienti con insufficienza renale. Il linaclotide è raramente rilevabile nel plasma, pertanto, non si prevede che l’insufficienza renale influisca sulla clearance del composto originale o del suo metabolita. Insufficienza epatica Constella® non è stato studiato in pazienti con insufficienza epatica. Il linaclotide è raramente rilevabile nel plasma e non è metabolizzato dagli enzimi epatici del citocromo P450, pertanto, non si prevede che l’insufficienza epatica influisca sul metabolismo o la clearance del farmaco originale o del suo metabolita. 5.3 Dati preclinici di sicurezza. I dati preclinici non rivelano rischi particolari per l’uomo sulla base di studi convenzionali farmacologici sulla sicurezza, tossicità a dosi ripetute, genotossicità, potenziale cancerogeno, tossicità della riproduzione e dello sviluppo. 6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE. 6.1 Elenco degli eccipienti. Contenuto della capsula Cellulosa microcristallina, ipromellosa, calcio cloruro diidrato, leucina. Rivestimento della capsula Biossido di titanio (E171), gelatina, ossido di ferro rosso (E172), ossido di ferro giallo (E172). Inchiostro della capsula Gommalacca, glicole propilenico, soluzione di ammoniaca concentrata, potassio idrossido, biossido di titanio (E171), ossido di ferro nero (E172). 6.2 Incompatibilità. Non pertinente. 6.3 Periodo di validità. Flacone non aperto: 3 anni. Una volta aperto il flacone, le capsule devono essere utilizzate entro 18 settimane. 6.4 Precauzioni particolari per la conservazione. Non conservare a temperatura superiore ai 30ºC. Tenere il flacone ben chiuso per proteggerlo dall’umidità. Il flacone contiene uno o più contenitori sigillati, contenenti gel di silice per tenere anidre le capsule. Tenere i contenitori nel flacone. 6.5 Natura e contenuto del contenitore. Flacone bianco, in polietilene ad alta densità (HDPE) con un sigillo antimanomissione e un tappo a prova di bambino, con uno o più contenitori essiccanti contenenti gel di silice. Confezioni da: 10, 28, 60 e 90 capsule. È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate. 6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento. Il medicinale non utilizzato e i rifiuti derivanti da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente. 7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMISSIONE IN COMMERCIO. Almirall, S.A. - Ronda General Mitre, 151 - 08022 Barcelona - Spagna. 8. NUMERO(I) DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMISSIONE IN COMMERCIO. AIC n. 042491011/E confezione da 10 capsule rigide; AIC n. 042491023/E confezione da 28 capsule rigide; AIC n. 042491035/E confezione da 60 capsule rigide; AIC n. 042491047/E confezione da 90 capsule rigide. 9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE. Data della prima autorizzazione: 26 novembre 2012. 10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO. 03/2014. Informazioni più dettagliate su questo medicinale sono disponibili sul sito web dell’Agenzia europea dei medicinali http://www.ema.europa.eu

Insieme di studi clinici di fase III sull’efficacia (studio 1 e 2). Approccio OC (popolazione ITT)

Fig 1. Grado di risposta con sollievo IBS70

60

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Settimana sperimentazione

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* valore p<0,0001

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Risp

oste

(%)

Fig 2. Risposta dolore/fastidio addominale

Settimana sperimentazione

290 µg

Placebo

Effetto di Constella® sui sintomi di IBS-C durante le prime 12 settimane di trattamento nell’insieme degli studi clinici di fase III sull’efficacia (studi 1 e 2)

Principali parametri di efficacia secondaria

Placebo (N=797) Linaclotide (N=805)

Media basale

Media12 settimane

Deviazione dalla media basale

Media basale

Media12 settimane

Deviazione dalla media basale

Differenza media LS

Gonfiore (11 punti NRS) 6,5 5,4 –1,0 6,7 4,6 –1,9 –0,9*

CSBM/settimana 0,2 1,0 0,7 0,2 2,5 2,2 1,6*

Consistenza delle feci (punteggio BSFS) 2,3 3,0 0,6 2,3 4,4 2,0 1,4*

Tensione (scala ordinale a 5 punti) 3,5 2,8 – 0,6 3,6 2,2 –1,3 –0,6*

*p<0,0001, linaclotide vs placebo. LS: minimi quadrati. CSBM: movimento intestinale spontaneo completo

MedDRa classificazione per sistemi e organi

Molto comune Comune Non

comune Rara Non nota

Infezioni ed infestazioni Gastroenterite virale

Patologie gastrointestinali Diarrea Dolori addominali, Flatulenza Distensione addominale

Incontinenza fecale Urgenza di defecare

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo Rash

Disturbi del metabolismo e della nutrizione

Ipokaliemia, DisidratazioneRiduzione dell’appetito

Patologie del sistema nervoso Capogiri

Patologie vascolari Ipotensione ortostatica

Esami diagnostici Riduzione del bicar-bonato nel sangue

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FARMACEUTICI

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Sommario

Editoriale 5

PARLIAMONETra noi Dove va lo shopping? 6

Interventi Fatalismo parassita 10

PRIMO PIANOIncontri Marco Fiorani 12

Mercato Gli integratori in farmacia 16

Attualità Tra storia e trend 22

Galenica Allestire nutraceutici vegetali 26

Nutraceutica Apparato digerente e integrazione 30

Aggiornamento In tema di prevenzione 34

Ecm La malattia di Alzheimer 36

Diritto Le competenze di Stato e Regioni 43

Fisco Le norme sui cartelli 46

RUBRICHE

Spigolature 51

Intervista a... 54

Consigli per le vendite 59

Farmacinema 64

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6

2210

34

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Per il periodo 1/1/2013-31/12/2013Periodicità: QuindicinaleTiratura media: 15.011Diffusione media: 14.707Certificato CSST n. 2013-2424 del 25/02/2014Società di Revisione: Metodo

Testata Associata

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10_Telmisartan_PuntoEffe.pdf 1 30/04/14 16:29

5maggio 2014

Editoriale

Una concretastrategia di filiera

Dieci milioni di confezioni all’anno integre risparmiate, garanzia di sicurezza

ed efficacia delle cure, continuità terapeutica: i foglietti illustrativi modificati, approvati

da Aifa, potranno dai primi di giugno essere consegnati ai cittadini in farmacia in tempo reale

al momento dell’acquisto del medicinale. Anche in parafarmacie e corner della Gdo,

naturalmente, se si tratta di farmaci senza obbligo di prescrizione medica.

Con la Determina n.371 “Criteri per l’applicazione delle disposizioni relative allo smaltimento

delle scorte dei medicinali”, pubblicata in Gazzetta Ufficiale lo scorso 3 maggio, l’Aifa

ha disciplinato le modalità di attuazione delle norme che prevedono la consegna al cittadino

da parte dei farmacisti del foglio illustrativo aggiornato e consente alle farmacie

e agli altri esercizi abilitati alla vendita di farmaci di dispensare fino a esaurimento

le scorte, anche quando siano intervenute modifiche del cosiddetto “bugiardino”.

Nel solo 2013 sono state oltre 5.000 le variazioni dei foglietti illustrativi, sia di natura

amministrativa sia riguardanti nuove evidenze scaturite dalla pratica clinica o da studi recenti.

Finora, come ben sanno i farmacisti, le aziende titolari di Aic erano tenute al ritiro

e alla sostituzione dei lotti contenenti i “bugiardini” non aggiornati, che dovevano essere

distrutti, con un vergognoso spreco di farmaci integri e sicuri e danni ambientali evidenti.

L’Italia è il primo Paese dell’Unione europea a introdurre questa nuova modalità operativa,

grazie all’emendamento al “Decreto del fare” presentato dal senatore Mandelli

e alla collaborazione di Aifa con Farmindustria, Assogenerici, Federchimica Assosalute

e Federfarma. Le associazioni industriali hanno messo a punto e condiviso

con il sindacato dei titolari di farmacia “Farmastampati”, un sistema che consentirà a medici

e farmacisti di conoscere tempestivamente il contenuto delle modifiche del foglio illustrativo

e di stamparne la versione aggiornata da consegnare al paziente in farmacia.

«L’attuazione di Farmastampati», si legge nel comunicato congiunto delle associazioni,

«costituisce un’ulteriore conferma dell’efficienza della filiera, che si muove all’unisono,

ponendo al centro il paziente e il farmaco, per garantire trasparenza e tracciabilità

dell’informazione, in collaborazione con i medici e i farmacisti».

di Laura Benfenati

II comportamenti d’acquisto sono radical-

mente cambiati, ne abbiamo scritto anche

nell’ultimo numero di Punto Effe, si è pas-

sati dal paradigma del procurement a quel-

lo dello shopping, da processi di consumo

domestico a pratiche di consumo sociale.

Nel procurement conta la logistica, nello shop-ping il marketing: bisogni e desideri coesistono

ma le polarità per essere attrattive devono

proporsi in modo diverso. «Lo shopping non

è solo acquisto, è anche entertainment», ha

spiegato Luca Pellegrini, presidente di Trade-

Lab, che ha organizzato a Milano il convegno

“Dove va lo shopping?”, «è cultura, ha utilità in

sé, si fa con gli altri e misurandoci con gli altri, è

valutazione, autovalutazione, ricerca e aggior-

namento, è autogratificazione, porta a soddi-

sfare bisogni latenti e non sempre si conclude

con un acquisto».

Le polarità commerciali spontanee rimangono

senza dubbio vie e centri città, poi ci sono quel-

le pianificate: centri commerciali, parchi com-

merciali, factory outlet center. E c’è internet,

che si aggiunge e sovrappone alle altre.

«Vinceranno le polarità che sapranno interpre-

tare meglio lo shopping, non più in un contesto

di crescita, in cui nuove polarità pianificate si

aggiungono a quelle naturali per seguire lo svi-

luppo urbano, ma in un sistema in equilibrio»,

ha proseguito Pellegrini. «Le nuove polarità

pianificate troveranno come concorrenti quelle

urbane, che cercano strumenti per diventare

sempre più competitive e a tutte si sovrappo-

ne internet: dall’e-commerce all’omnichannel con gli smartphone tablet. La polarità inter-

net è sempre sovrapponibile a quella fisica nel

momento della visita: serviranno meno negozi

ma ci sarà maggiore concorrenza. Il mobile au-

menta l’interazione tra canali fisici e virtuali, con

il confronto dell’offerta e dei prezzi, la modalità

di transazione e consegna. I punti vendita non

finiranno ma il retail deve adeguarsi ai nuovi

comportamenti di acquisto, con modelli di bu-

siness coerenti e integrati».

Per i negozi reali aumenta la necessità di con-

trollare il posizionamento nel proprio territorio

rispetto alle altre polarità esistenti: «Ecco dun-

que il diffondersi di “polarità su misura”, con

crescente differenziazione e territorializzazio-

ne dei formati, per attrarre insegne coerenti

con il proprio posizionamento ed essere un’al-

ternativa di shopping», ha concluso Pellegrini.

«Per polarità su misura intendo polarità che

siano progettate con riferimento specifico al

territorio di riferimento e non basandosi su

format replicati in modo più o meno identico.

I centri commerciali, per esempio, costruiti at-

torno agli ipermercati sono stati sviluppati su

formati quasi identici, senza una ricerca atten-

ta sul contesto territoriale di riferimento».

Dove valo shopping?

Il retail deve adeguarsiai nuovi comportamenti di acquisto con modelli di business coerenti e integrati. I dati dell’Osservatorio polarità commerciali

di Laura Benfenati

6maggio 2014

Parliamone Tra noi

UNA RIvOLUzIONE«Siamo all’inizio di una nuova era, un periodo

di 5-10 anni che ridisegnerà il settore del re-tailing», ha spiegato Marco Cuppini, direttore

Centro studi e comunicazione Indicod-Ecr.

«L’ultima volta che è accaduto è stato negli

anni Sessanta, con la nascita degli ipermercati:

oggi social network, nuovi dispositivi mobili, il

cambiamento dei consumi, dalle cose ai servi-

zi, e la crisi stanno cambiando gli scenari».

Dal 2012 i consumatori digitali sono la maggio-

ranza (figura 1). Il consumatore usa, a seconda

delle sue esigenze, diverse polarità commer-

ciali viste come un insieme. I principali motivi di

frequentazione dei diversi canali sono visibili in

figura 2: «Si va in internet soprattutto per ve-

dere le ultime novità. I centri commerciali vin-

cono sempre per prossimità, orari di apertura

e comodità d’accesso, internet per la conve-

nienza dei prezzi. A parità internet e i negozi dei

centri urbani per la qualità delle marche; vinco-

no invece i negozi tradizionali per la piacevolez-

za dell’ambiente e la possibilità di passare un

tempo gradevole», ha proseguito Cuppini.

Il relatore ha spiegato che nel Regno Unito esi-

ste da 14 anni un mercato on line per i prodotti

grocery, oggi aumentano i players (anche i

discount), cresce il focus sull’e-commerce,

il consumatore è mobile e sempre più con-

nesso (il 22 per cento acquista con i tablet, il

20 per cento con gli smartphone), più evoluto

e chiede comodità, accessibilità, più informa-

zioni e servizi come, per esempio, consegna

nello stesso giorno, di domenica, sul posto di

lavoro. In Olanda la percentuale di chi usa in-

ternet sul totale della popolazione è il 92,9 per

cento, in Inghilterra l’83,6 per cento, in Italia il

67,5 per cento. Il mercato dell’e commerce in

Inghilterra è di 96 miliardi, in Francia 45, in Ita-

lia 10. «Per continuare a essere attrattivi ed

evitare che diminuisca il giro d’affari, i negozi

fisici devono continuare a investire in quello

che manca all’e-commerce: la relazione face to face con il cliente, investendo sul personale,

potenziando il consiglio e la prova dei prodot-

ti», ha spiegato Cuppini. «Anche la tecnologia

può migliorare la shopping experience in ne-

gozio con wi-fi gratuiti, app. L’approccio om-nichannel richiede una perfetta combinazione

di web, negozi e social. Non affrontare il mon-

do digitale nel retailing significa fare la fine di

Kodak e morire».

L’OssERvAtORIO POLARItà COMMERCIALI «L’Osservatorio polarità commerciali 2014

nasce dunque per capire a che punto siamo e

dove stiamo andando», ha spiegato Luca Pel-

legrini, «perché il cambiamento sarà veloce e

va tenuto sotto osservazione il rapporto tra si-

stema di offerta e consumatori, per riuscire a

muoversi per tempo». L’indagine è stata con-

dotta a fine 2013 in tre contesti - Milano, Ro-

ma e Catania - con piena accessibilità a tutte

le polarità commerciali. Sono state effettuate

Figura 1Fonte: Indicod-Ecr

Cosa è successo in questi anni

Figura 2Fonte: Indicod-Ecr

Principali motivi di frequentazione

totale consumatori digitali

Consumatori convertiti al digitale

nativi digitaliConsumatori tradizionali

Decade del cambiamento

italia

-Spagna

francia

Germania

uK

20030%10%

20%30%40%50%60%70%80%

90%100%

200420052006 2007 20082009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025

Consumatori tradizionaliPersone che non utilizzano internet frequentemente

Consumatori convertiti al digitalePersone che utilizzano internet frequentemente

nativi digitaliPersone nate dopo il 1990 e che utilizzano internetfrequentemente

totale consumatori digitaliSomma dei valori dei “convertitial digitale” e dei “nativi digitali”

Nel grafico sono indicati anche gli anni di “swich-over” per alcune altre nazioni europee, ovvero gli anni in cui i consumatori digitali hanno superato la soglia del 50%. Elaborazioni PwC su dati Eurostat e Istat 2014 in merito alle popolazioni reali e al numero di individui che utilizzano internet frequentemente

Total retail “2012: i consumatori digitali sono la maggioranza.Siamo ora nel mezzo di un forte cambiamento”

Centri commerciali

Parchi commerciali

Factory Outlet Center Centri Urbani Internet

Per la spesa alimentare 55,7

51,8

47,8

23,8

14,1

3,0 3,0 12,4

1,1 10,6 2,7 1,5

54,2 76,4 42,8 24,0

14,6 1,0

59,5 49,8 29,4 39,3

18,3 22,3 51,9 33,2

43,6 40,1 28,8 63,3

Per gli acquisti non alimentari

Per fare gli acquisti in generale

Per passeggiare o incontrare gli amici

Per vedere le ultime novità

Per andare in un bar/pub/etc

Per andare a teatro/cinema

% rispondenti, risposte multiple

7maggio 2014

Parliamone Tra noi

3.000 interviste telefoniche con un questio-

nario strutturato su un campione di respon-

sabili d’acquisto tra i 18 e i 74 anni, 1.000 per

ogni ambito territoriale, riponderato in base

alle variabili socio-demografiche. Le mer-

ceologie analizzate vanno dagli alimentari

all’abbigliamento intimo ed esterno, dalle

calzature all’elettronica di consumo, dalla

telefonia alla cosmesi, dalla cura della perso-

na ai beni della casa. Il 94,3 per cento degli

intervistati ha dichiarato che la sua polarità

commerciale di riferimento (esclusi studio e

lavoro) è il centro commerciale, il 19,8 il par-

co commerciale extraurbano, il 34,1 il factory outlet center, l’85,5 il negozio del centro ur-

bano e il 40,2 internet. Con alcune differenze

in base a età, ubicazione geografica e reddi-

to. Chi lo ha più basso si reca meno ai factory

outlet center e acquista meno su internet. A

Milano e Catania gli intervistati frequenta-

no almeno una volta alla settimana i centri

commerciali, a Roma di più i negozi del cen-

tro urbano.

«Per quel che riguarda le motivazioni di vi-

sita», spiega Massimo Viganò, partner di

TradeLab e responsabile di ASA, «per i cen-

tri commerciali “fare la spesa” traina la scel-

ta (56 per cento), affiancata alla galleria non

alimentare (52 per cento). La dimensione re-

lazionale è invece la motivazione prevalente

fra i giovani (24 per cento). Nel centro urbano

è centrale la dimensione relazionale (52 per

cento) seguita dallo shopping (43 per cento)

e dalla ricerca di novità (29 per cento). Inter-

net invece concentra tendenze e novità per il

63 per cento, è meno rilevante per gli acquisti

(39 per cento) ed è in forte crescita la compo-

nente relazionale, soprattutto per i giovani».

La scelta della polarità dipende da fattori lo-

gistici e dai componenti dell’offerta commer-

ciale: convenienza prezzi, qualità e varietà

marche e insegne, piacevolezza dell’ambien-

te. Il sistema di offerta non presenta rilevanti

punti di debolezza ma esistono comunque

aspettative non soddisfatte sulla comodità di

accesso, la convenienza dei prezzi, la qualità

delle marche, la prossimità, la piacevolezza

dell’ambiente. Per i giovani risultano molto

importanti le componenti accessorie dei luo-

ghi di acquisto, come la varietà della ristora-

zione, l’animazione e gli eventi.

«Se analizziamo le possibilità di migliora-

mento delle diverse polarità», ha proseguito

Viganò, «i centri commerciali risultano trop-

po omologati e si dovrebbe puntare sulle

componenti accessorie, molto importanti per

i giovani. Nei centri urbani dovrebbero mi-

gliorare la convenienza, gli orari, la comodità

di accesso e anche le componenti accesso-

rie. Internet dovrebbe recuperare la compo-

nente emozionale ed essere più fruibile per i

meno giovani».

Un dato che colpisce è che il giro dei nego-

zi è ancora di gran lunga la principale fonte

informativa per gli acquisti (figura 3), a pre-

scindere dal contesto geografico, anche se

internet sale al 17 per cento per i più giova-

ni. La preferenza va alle aggregazioni retail nei centri commerciali per i più giovani e nei

centri urbani per i meno giovani. Se nel set-

tore alimentare contano molto i volantini, per

l’abbigliamento e la cura della persona si gira

per negozi, per l’elettronica si va su internet

e per i beni per la casa la ricerca è varia. «Per

gli acquisti i consumatori continuano a pre-

ferire le polarità fisiche e comunque le pola-

rità commerciali non segmentano, il 33 per

cento degli intervistati si reca in almeno due

delle tre polarità commerciali principali: cen-

tri urbani, centri commerciali e commercio

diffuso e il 30 per cento va in tutte», ha con-

cluso Viganò. «Il consumatore utilizza molte

polarità per informarsi e ancora di più per ef-

fettuare acquisti e oggi concentrare l’atten-

zione solo sul proprio format o business non

permette di cogliere a pieno le complesse

dinamiche competitive».

il sistema di offerta non presenta rilevanti punti di debolezza ma esistono comunque aspettative non soddisfatte sulla comodità di accesso, la convenienza dei prezzi, la qualità delle marche, la prossimità, la piacevolezza dell’ambiente

Figura 3Fonte: TradeLab

Il “giro per negozi” è di gran lunga la principale fonte informativa per gli acquisti

Visita a negozi78,6

Ricerca Internet8,3

Volantini7,0

Suggerimento Conoscenti3,4

Pubblicità Stampa1,5

Altre modalità1,3

Sale al 17% per i più giovaniScende al 2% per i meno giovani

% rispondenti

8maggio 2014

Parliamone Tra noi

9maggio 2014

Parliamone Tra noi

Under license of

* Da moderata a grave-pazienti adulti. Bibliografia: 1. European Medicines Agency. Press release. European Medicines Agency recommends authorisation of first medicine specifically for irritable bowel syndrome. Available at: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Press_release/2012/09/ WC500132887.pdf. 2012 2. Rao S, Lembo AJ, Shiff SJ, et al. A 12-week, randomized, controlled trial with a 4-week randomized withdrawal period to evaluate the efficacy and safety of linaclotide in irritable bowel syndrome with constipation. Am J Gastroenterol. 2012;107:1714-24 3. Chey WD, Lembo AJ, Lavins BJ, et al. Linaclotide for irritable bowel syndrome with constipation: A 26-week, randomized, double-blind, placebo-controlled trial to evaluate efficacy and safety. Am J Gastroenterol. 2012;107:1702-12 4. Constella® Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto 2014

Migliora i sintomi della sindrome dell‘intestino irritabile con stipsi (IBS-C)2

già dalla prima settimana ed è efficace per tutta la durata del trattamento.3

StipsiDolore addominale Gonfiore

Classe C - RR Prezzo o 32,84

1 capsula una volta al giorno, 30 minuti prima di un pasto.4

Dat

a D

epo

sito

AIF

A 1

9/03

/201

4

Il primo farmaco approvato in Europa per il trattamento sintomatico della IBS-C1*

Fatalismo parassita delle persone

che non sanno interpretare il futu-

ro, non riescono a credere in qual-

cosa di importante e aspettano dal

cielo il segno della provvidenza».

È la definizione che meglio si addice ai re-

sponsabili Federfarma provinciali, regionali

e nazionali dell’ultimo ventennio. Assolvo

(sessant’anni di professione me lo me lo con-

sentono) i 17.000 titolari che, anche se col-

pevolmente, solo ora si sono accorti (Enrico

Finzi lo ricordava trent’anni fa) dell’esauri-

mento progressivo dei fondi del Servizio sa-

nitario nazionale dovuto anche al previsto e

progressivo allungamento della vita. Troppo

assorti e impegnati nell’attività quotidiana,

sempre a minor marginalità/redditività, e

quindi demotivati alla partecipazione alla vita

sindacale: la gestione attuale della farmacia

prevede infatti una presenza dei titolari ben

superiore all’orario di apertura, le otto ore

giornaliere di lavoro sono un’utopia, non c’è

quindi tempo per il sindacato.

LA RAPPREsENtANzAL’ultima assemblea elettorale milanese ha

visto presenti, oltre ai Consiglieri uscenti,

meno di cento iscritti su ottocento, divenuti

circa duecento con lo squallido giochino della

raccolta delle deleghe: votare con la Pec (Po-

sta elettronica certificata) onde assicurare la

partecipazione di tutti gli iscritti non è anco-

ra previsto dagli statuti Ferderfarma (all’alba

del 2014). Evidentemente i titolari non de-

vono essere invogliati a partecipare alla vita

sindacale.

Sempre nella logica dell’attesa del segno della

provvidenza, fortunatamente in Fofi si comin-

ciò a parlare della farmacia dei servizi: tutti

pensammo all’esperienza, canadese, svizze-

ra, inglese eccetera. Quindi alla gestione della

compliance del paziente, alle vaccinazioni in

Fatalismo parassita

farmacia, alla gestione del fascicolo sanitario

elettronico (prescrizioni farmaceutiche com-

prese) e quindi alla partecipazione al grande

processo di deospedalizzazione. Leggo invece

sui quotidiani che per un accordo tra Federfar-

ma e Regione Lombardia la farmacia dovrebbe

diventare di fatto un’entità front office del Ser-

vizio sanitario regionale: in farmacia si potrà

pagare il ticket, attivare Adi, Cup, ritirare i refer-

ti, sostituire il medico di base, il tutto in sicura

coerenza con i miei vent’anni di studi, laurea

compresa, e con l’economia della farmacia. Ri-

cordo che l’azienda farmacia ha un costo di un

euro al minuto per operatore. L’accordo lom-

bardo, per noi di grande valenza economica,

non è stato sottoposto a ratifica assembleare,

ritenuta evidentemente inopportuna per sicu-

ra scarsissima affluenza dei titolari.

La motivazione di questa decisione deriva dal

pensiero: «Dobbiamo aiutare i cittadini che so-

no sempre stati con noi, dalla nostra parte». Lo

Riflessioni a margine del rinnovo delle cariche sindacali

di aLBerto amBreCK, farmacista

10maggio 2014

Parliamone Interventi

Fatalismo parassita

prevede una costante presenza nelle farmacie

italiane di farmaci per un valore di circa tre mi-

liardi di euro, regolarmente pagati dai titolari di

farmacia all’industria farmaceutica, che come

tutti sanno non concede dilazioni di pagamen-

to. È questo comportamento imprenditoriale

che salva la nostra vera funzione sanitaria: la

dispensazione del farmaco in tempi certi. Ho

detto dispensazione e non cessione!

La Dpc (distribuzione per conto) equivale a

tempi di consegna ben superiori alle 24-36

ore. La Distribuzione diretta equivale a “buchi”

del servizio di oltre 60 ore: venerdì pomerig-

gio, sabato e domenica, più tutti i festivi. Ma

naturalmente i disagi logistici dei cittadini non

hanno significato. Prima o poi i cittadini italiani

se ne accorgeranno ed è quindi ipotizzabile la

nascita dei “forconi sanitari”. Come dovrebbe-

ro nascere i “forconi farmacistici”.

Il professor Spandonaro (direttore del Ceis Tor

Vergata, Roma) afferma che «oggi nessuna

farmacia consegue un utile dalla ricetta Ssn».

In compenso però i nostri rappresentanti sin-

dacali da circa 36 mesi (tre anni) dicono che

stanno operando, lavorando, lavorando, e

ancora lavorando per la nuova remunerazio-

ne, per il rinnovo della Convenzione, mentre il

numero delle farmacie insolventi nei confronti

dei grossisti progredisce geometricamente. La

quotidiana litania Federfarma è: lavoriamo, la-

voriamo, ci impegniamo. Si, soprattutto con le

Regioni. Mi ricordano il bollettino di guerra del

Generale Comandante dell’Esercito delle Mo-

sche: «Dopo averla attaccata con successo

abbiamo occupato la carta moschicida» (Gra-

ham Greene).

Alcuni rappresentanti regionali (quasi il 40 per

cento) affermano di non condividere l’attuale

situazione sindacale ma proprio loro, mai al-

ternati nell’ultimo decennio, non pensino di

chiamarsi fuori e di rifarsi una verginità: erano

e sono tenacemente seduti dalla stessa parte

della scrivania. Naturalmente penso agli ami-

ci liguri, umbri, laziali, piemontesi ecc.: anche

loro hanno concorso a non far comprendere

a politici e amministratori che l’esclusiva per

la dispensazione del farmaco e il prezzo fisso

coprivano solo i costi sostenuti dalle farmacie

per il Servizio sanitario nazionale.

LE PROsPEttIvEUn alto magistrato ha esattamente definito la

farmacia territoriale italiana come «impresa

sanitaria privata, di interesse pubblico».

La farmacia in quanto impresa si finanzia

anche con la cessione di un bene: il farmaco.

Non è più accettabile che politiche gestionali

e non, comunque di parte, possano essere

attivate senza verifiche (ricordiamo la Pec)

assembleari, soprattutto in assenza totale di

una progettualità che comunque dovrebbe

essere sottoposta all’approvazione dell’As-

semblea. Parliamo del servizio farmaceutico

e quindi di farmacie territoriali, parliamo di

piccole e medie imprese sull’orlo del collasso

per conduzione sindacale dilettantesca e di

parte. Rammento ancora che la Convenzione

rappresenta il nostro contratto di lavoro con lo

Stato e che con l’attuale conduzione sinda-

cale la nostra pensione (valore della farma-

cia) è stata decurtata del 50 per cento: Che

Guevara affermava che «chi fa la guerra può

anche perderla ma se non la fa ha già perso».

È comunque chiaro che la farmacia italiana

non troverà pace e coerenza sociale se non

darà un’immagine di se stessa e della propria

dignità e questo non avverrà mai con l’attuale

rappresentanza Federfarma.

Possiamo fare nostra una dichiarazione di

Marchionne sulla Fiat, affermando che «il ca-

rattere» della farmacia italiana «esiste ed è

una ricchezza e un impegno a ripartire».

E come dice A. A. noi titolari di farmacie pos-

siamo concorrere a dare forma e significato

alla società del futuro: l’abbiamo sempre fatto

e continueremo a farlo ridefinendo, lo ripeto,

l’attuale Federfarma.

abbiamo sempre fatto in coerenza con la no-

stra piccola-media impresa e con la nostra lau-

rea, mantenendo vivo e attivo il miglior servizio

farmaceutico mondiale: i tempi di consegna al

paziente di oltre il 90 per cento dei farmaci di

prescrizione medica vanno dai cinque secondi

(tempo di apertura del cassetto) a 4-6 ore; nel

resto dell’Europa l’82 per cento dei farmaci di

prescrizione richiede tempi tra le 6 e le 18 ore.

Il tempo ridotto di consegna è merito della ge-

stione imprenditoriale dei titolari italiani, che

non è più accettabile che politiche gestionali e non, comunque di parte, possano essere attivate senza verifiche (ricordiamo la Pec) assembleari, soprattutto in assenza totale di una progettualità che comunque dovrebbe essere sottoposta all’approvazione dell’assemblea

11maggio 2014

Parliamone Interventi

Un consumoconsapevole

La crescente diffusione degli integratori in Italia non è un fenomeno di moda ma va di pari passo con la maggiore attenzione rivolta dai cittadini ai corretti stili di vita. A colloquio con il presidente di Federsalus Marco Fiorani

di GiuSePPe tanDoi

Originario di Recanati, sposato, due figli adolescenti, Mar-

co Fiorani si laurea a pieni voti nel 1988 presso l’Università

Bocconi di Milano con una tesi sperimentale sull’innovazio-

ne di prodotto nel settore alimentare e inizia il suo percorso

professionale in Isea Spa - un’azienda del Gruppo Ange-

lini che operava nel mercato delle grandi colture (girasole,

mais, soia, frumento) - dove ricopre il ruolo di responsabile

marketing ed estero. Nel 1992 passa nel settore farma-

ceutico del Gruppo, per gestire alcuni brand nel canale

Farmacie e Ospedale. In Angelini ricopre diverse posizioni

nel marketing e nella pianificazione e sviluppo del business.

Si occupa dell’acquisizione e rilancio sul mercato italiano di

diversi marchi tra cui Acutil Fosforo, BodySpring, Wassen, e

in seguito del marketing strategico dell’area food supple-ments a livello internazionale, del category management

nutraceutici & cosmetici e di apertura nuovi canali e-com-merce. Nel 2004 entra a far parte del consiglio direttivo di

Federsalus, dove ricopre anche l’incarico di membro della

giunta esecutiva e in seguito di vicepresidente, sviluppan-

do iniziative e partnership per favorire la crescita dell’as-

sociazione sul piano nazionale ed europeo. Nel 2013 viene

eletto presidente. È docente in master e corsi universitari e

relatore in convegni e seminari in Italia e all’estero. Appas-

sionato di montagna e natura, la percorre come può, a piedi,

in mountain bike e arrampicandosi. Nei suoi spostamenti di

lavoro non mancano mai le scarpe da running, da utilizzare,

con qualsiasi tempo, all’alba.

NEL CONsIgLIO DIREttIvO DAL 2004

12maggio 2014

Primo piano Intervista

Io non parlerei di boom degli integratori in

relazione a quanto è successo in Italia negli

ultimi tempi. Si rischia di farla passare per

una moda, destinata a tramontare in fret-

ta. In realtà già da alcuni anni assistiamo a

una maggiore sensibilità dei cittadini verso i

temi della salute, del benessere, della preven-

zione». Vuole che non ci siano equivoci Marco

Fiorani, presidente di Federsalus, l’associazio-

ne che riunisce le maggiori aziende italiane

operanti nel settore degli integratori alimentari.

Giusto sottolineare che, secondo una recente

indagine Gfk Eurisko-Federsalus, sette italia-

ni su dieci fanno uso di integratori almeno una

volta all’anno. Più importante rimarcare che si

tratta di un fenomeno strutturale, di un pro-

cesso, virtuoso, già in atto da tempo.

Che cosa c’è all’origine di questo processo?

C’è stata una vera e propria evoluzione del rap-

porto degli individui con la salute e il benessere.

Una quindicina di anni fa l’attenzione ai corretti

stili di vita - salute, prevenzione, alimentazio-

ne - era patrimonio soltanto dei ceti sociali più

agiati. Ora non è più così, questa cultura interes-

sa fasce sempre più ampie della popolazione

anche in Italia. In questo contesto va quindi in-

quadrata la crescita costante dell’integrazione

alimentare, che è stata accompagnata da una

crescente attenzione da parte dei media e del

web e, fortunatamente, dal ruolo fondamentale

svolto da farmacisti e medici nello “sdoganare”

questi prodotti, che fanno ormai parte a pieno

titolo della loro pratica, nel confronto quotidiano

con i loro clienti e pazienti.

Secondo le statistiche, due terzi dei consu-

matori sono donne: permane ancora un certo

scetticismo negli uomini oppure si tratta sol-

tanto del fatto che le donne hanno maggiori

opportunità di acquisto?

È vero che il consumo di integratori è legato

storicamente all’universo femminile. Sono so-

prattutto le donne a frequentare la farmacia,

per soddisfare le necessità di tutta la famiglia.

Non solo medicinali ma anche altri prodotti,

come appunto gli integratori. Detto questo il

fenomeno di cui parlavamo poc’anzi coinvolge

in pieno anche gli uomini, particolarmente se in

età matura, sempre più attenti ai prodotti per la

prevenzione e per la performance fisica - cor-

relata all’attività sportiva - e mentale.

analizzando i dati di mercato più recenti cosa

balza all’occhio?

Tra i prodotti più venduti in assoluto, in testa,

secondo le rilevazioni Nielsen, ci sono i fer-

menti lattici, che coprono il 14 per cento circa

del mercato in farmacia, seguiti da multivita-

minici, integratori salini, dimagranti. Allargan-

do lo sguardo, notiamo che i trend emergenti

riguardano i prodotti per il controllo del cole-

sterolo e dei trigliceridi, gli immunostimolanti, i

calmanti e i prodotti per stimolare il sonno. Gli

integratori non sono quindi, contrariamente al

luogo comune, semplici complementi alimen-

tari di vitamine e minerali, ma prodotti funzio-

nali utili cioè a soddisfare specifici bisogni di

salute e benessere degli individui.

Più dell’80 per cento del mercato degli in-

tegratori passa dalla farmacia, che invece è

in sofferenza negli altri comparti. Ci parli del

rapporto tra federsalus e le farmacie.

Il consiglio del farmacista è un fattore potentis-

simo di orientamento delle scelte del consuma-

tore in tema di integrazione alimentare, anche

in termini di rassicurazione. Federsalus punta

molto sul dialogo costante con i professionisti

della salute, nell’ottica dell’ulteriore sviluppo

del mercato su basi informate e consapevoli.

L’attività di consulenza di farmacisti e medi-

ci è fondamentale; si tratta di una consulenza

qualificata che fa da contraltare alla tendenza,

sempre più presente tra gli utenti, di informarsi

via internet sui temi della salute. In Federsalus

abbiamo creato il gruppo di lavoro “Canali di-

stributivi”, di cui sono il coordinatore, che ha tra

gli obiettivi principali quello di creare un ponte

tra i produttori e il canale farmacia. Quest’ulti-

mo è in una fase di profonda trasformazione,

come del resto tutto il settore. Possiamo dire

che imprese e farmacie sono compagne di

viaggio in questo comune percorso.

Come provvedete ad aggiornare gli associati?

Negli ultimi anni Federsalus ha avviato partner-

ship con alcuni istituti di ricerca e consulenza di

respiro nazionale e internazionale come Niel-

sen, Eurisko, Euromonitor, New Line e altri che

forniscono ai nostri associati periodici report e

seminari di aggiornamento sulle dinamiche del

mercato e sulle modalità più avanzate di rela-

zione con i canali di distribuzione.

e le attività rivolte direttamente al titolare di

farmacia?

È ormai consuetudine, per Federsalus, par-

tecipare ai maggiori eventi dedicati alla far-

macia - in particolare Cosmofarma e, da

quest’anno, FarmacistaPiù - con convegni o

13maggio 2014

Primo piano Intervista

corsi accreditati Ecm di approfondimento su

aspetti tecnico-scientifici, sulle diverse cate-

gorie di integratori, sui trend di consumo, sui

parametri di qualità e di selezione dei prodotti,

un tema su cui stiamo lavorando molto. È im-

portante che il farmacista abbia gli strumenti

per leggere e interpretare le etichette, com-

prendere le discriminanti di una categoria di

prodotti rispetto ad altre.

e il medico?

Abbiamo avviato una relazione con Snamid,

società scientifica dei medici di medicina ge-

nerale, per un dialogo costante sulle caratteri-

stiche tecniche e scientifiche degli integratori

alimentari.

Cosa replica a quanti sostengono che la cre-

scente diffusione degli integratori non è sup-

portata da studi scientifici accreditati?

Questa è una domanda complessa che riguar-

da un tema di grande attualità all’esame della

Commissione europea. Alla base di tutto c’è

una questione di approccio e di metodo: gli in-

tegratori non sono farmaci ma prodotti alimen-

tari funzionali che si rivolgono alla popolazione

sana per mantenere uno stato di salute o be-

nessere o ridurre il rischio di malattie. Il fatto è

che il consumo di massa di questi prodotti è un

fenomeno relativamente recente e con carat-

teristiche molto differenti nei diversi Paesi della

Comunità e così a livello europeo ci si è trovati

impreparati ad affrontarlo adeguatamente.

Con il risultato che nell’applicazione del Rego-

lamento CE 1924/06, il cosiddetto “regola-

mento claims” si è introdotto il golden standard

farmaceutico dello studio clinico randomizzato

in doppio cieco come criterio scientifico per la

valutazione delle indicazioni d’uso degli inte-

gratori alimentari. Che farmaci non sono.

un punto cruciale

Esatto. La questione è quindi quale metodo

scientifico applicare nella valutazione dell’ef-

ficacia di un integratore. Quello farmaceutico

si è rivelato inappropriato e l’applicazione del

regolamento si è arenata sulla valutazione dei

botanicals, integratori a base erboristica, e dei

probiotici che rappresentano una quota mol-

to rilevante del nostro mercato. Nella “pausa

di riflessione” della Commissione europea un

ruolo centrale ha giocato il ricorso alla Corte

di giustizia europea presentato da un pool in-

ternazionale di associazioni di settore, tra cui

Federsalus.

il dibattito è aperto…

Sì, e ogni tanto c’è una buona notizia. Nel

novembre scorso, nell’ambito di un meeting

internazionale tenutosi presso la sede di Efsa,

la European food safety authority, sono sta-

ti messi in discussione i requisiti degli studi

scientifici a sostegno degli health claims su-

gli integratori. L’autorità di controllo europea

comincia dunque a rivedere le sue posizioni.

Non solo, ma recentissima è la pubblicazione

da parte del ministero della Salute della lista

“Bel.Fr.It.” (acronimo di Belgio-Francia-Italia),

che contiene l’elenco di oltre mille botanicals

dichiarati sicuri sulla base di una solida tradi-

zione d’uso. Una lista transnazionale - defini-

ta dalle autorità dei tre Paesi con il sostegno

delle associazioni di categoria - che ambisce

a diventare una lista europea. La tradizione

d’uso come garanzia di sicurezza ed efficacia

è il criterio scientifico di validazione già ap-

plicato a quei farmaci di origine vegetale che

vanno sotto il nome di Traditional herbal medi-cinal products (Thmp). Perché non estendere

tale criterio agli integratori? Sarebbe la scelta

più logica.

il tema della qualità degli integratori è, tra l’al-

tro, all’attenzione della Commissione europea.

Proprio così. C’è da fare una premessa. Nel

caso dei farmaci esiste una regolamenta-

zione molto stringente che disciplina ogni

singola fase del processo produttivo all’in-

segna delle Good manifacturing practices

(Gmp) e distributivo. Gli integratori non sono

farmaci, fanno parte del comparto alimen-

tare e Federsalus ha intrapreso un percorso

molto preciso nel sostenere la qualificazione

di tutta la filiera della produzione e commer-

cializzazione di tali prodotti, coerente con la

loro natura e le caratteristiche delle aziende di

produzione, a tutela e garanzia delle scelte dei

consumatori. Ci sono progetti in fase ormai

molto avanzata di elaborazione delle norme

di Gmp di settore ufficiali, validate dagli organi

istituzionali preposti, come il ministero della

Salute e l’Istituto superiore di sanità. È questa

una delle priorità che ci siamo dati, anche allo

scopo di avere più voce in capitolo a Bruxelles,

quando partecipiamo ai tavoli di discussione

con le autorità europee tramite la Federazio-

ne europea Ehpm (European health products manifacturers).

Dal novembre scorso è attiva una collaborazione tra Fe-

dersalus e la banca dati Codifa - L’informatore farmaceu-

tico, che fa parte, come Punto Effe, del gruppo Edra Lswr.

In pratica, sul sito http://bancadati.codifa.it le aziende del

settore hanno la possibilità di aggiornare le informazioni

correlate ai propri prodotti e attività, oltre a quella di cari-

care nuove schede, visualizzare e aggiornare le esistenti.

Il tutto confluisce in una grande banca dati cui accedono

giornalmente migliaia di professionisti della salute. «Il

progetto è di primaria importanza», sottolinea Fiorani,

«e rientra nella volontà di Federsalus di intensificare i

rapporti con il canale farmacia, con i farmacisti e con gli

stessi medici. Nel caso specifico l’obiettivo è quello di

mettere a disposizione di queste figure professionali in-

formazioni corrette ed esaurienti sui prodotti attraverso

un sistema che entri nella quotidianità del loro lavoro.

Stiamo facendo una grande opera di sensibilizzazione

nei confronti dei nostri associati affinché rendano questo

archivio sempre più aggiornato e completo, mediante la

compilazione della scheda tecnica sugli integratori ali-

mentari formulata da Federsalus e Codifa. C’è qualche

dettaglio da perfezionare, per rendere il progetto ancora

più fruibile da parte delle aziende, ma le potenzialità dello

strumento sono fuori discussione».

LA PARtNERsHIP FEDERsALUs-CODIFA: AggIORNAMENtO CONtINUO

14maggio 2014

Primo piano Intervista

È passato più di un anno da quando ha assun-

to la carica di presidente di federsalus. Può

fare un primo bilancio?

Ho assunto la presidenza di Federsalus dopo

un lungo periodo di militanza nel Consiglio di-

rettivo dell’associazione. Ho cercato in questi

anni di dare un contributo concentrandomi su

alcuni obiettivi principali. Il primo è quello di

aumentare il numero degli associati. In questo

modo possiamo far sentire la nostra voce, go-

dendo di un maggiore credito anche a livello

europeo. A questo scopo nel 2013 Federsa-

lus è entrata nel board direttivo della federa-

zione europea Ehpm, che ci ha consentito di

coordinare la nostra attività con quella della

Federazione e di sostenere iniziative istitu-

zionali di rilievo come i tre convegni tenutisi

lo scorso anno - uno presso il ministero della

Salute e due presso il Parlamento europeo -

che avevano per oggetto principale la propo-

sta di utilizzare il criterio della tradizione d’uso

come metodo di validazione dei claims. Poi

la cura delle Good manufacturing practices di

settore e dei capitolati tecnici di fornitura del-

le materie prime per lo sviluppo della qualità

dell’offerta e per favorire le esportazioni e,

non ultimo, il miglioramento dell’informazione

rivolta a farmacisti e medici, per sviluppare

un circuito virtuoso di credibilità e affidabilità.

Tutti punti che vorrei ulteriormente sviluppa-

re nella seconda parte del mio mandato.

il numero degli associati è cresciuto?

È cresciuto di quindici unità - attualmente gli

associati sono 148 - e come uomo di azien-

da, abituato a ragionare in termini quanti-

tativi, non posso che esserne soddisfatto.

Tanto più che quest’anno abbiamo dovuto

affrontare parecchie difficoltà. Una derivante

dal ritiro forzato dal mercato degli integratori

contenenti più di un milligrammo di melato-

nina per far posto a un farmaco, nonostante

non ci fossero questioni sulla loro sicurezza

d’uso. Poi c’è stata la questione dell’appli-

cazione dell’articolo 62 del decreto Monti

sulle liberalizzazioni riguardante il termine di

sessanta giorni come tempo massimo per

il pagamento degli integratori, che ha creato

molta confusione sul mercato. Nonostante

le difficoltà credo che questa crescita sia un

riconoscimento dell’impegno e della visibilità

dell’associazione in ambito sia nazionale sia

comunitario per sostenere un quadro regola-

torio e gli interventi a favore delle potenzialità

del nostro settore.

un auspicio per chiudere.

Il mercato e il settore attraversano una fase

delicata di cambiamento e ci stiamo concen-

trando sul semestre di presidenza italiana del

Consiglio d’Europa che, nella seconda parte

di quest’anno, sarà un’occasione unica per

portare a Bruxelles il peso e la voce del mer-

cato italiano degli integratori alimentari. Pochi

lo sanno, ma il nostro è tra i più importanti e

dinamici della Comunità europea, su temi

fondamentali come health claims e botani-cals, che in Italia pesano molto. È necessario

un maggiore rispetto dell’identità del setto-

re sotto il profilo regolatorio, sia rispetto ai

farmaci sia verso gli alimenti di uso comune.

L’auspicio è quello di perseguire il riconosci-

mento di questa identità e del ruolo e delle

potenzialità dell’integratore alimentare per la

salute e il benessere delle persone.

www.syrio.net

Primo piano Intervista

Per analizzare in modo esau-

riente il sell out di questa par-

ticolare tipologia di prodotti

occorre tener conto dei mec-

canismi che portano il consu-

matore all’acquisto e partire da una nuova

classificazione, che prenda in considerazio-

ne la destinazione d’uso prima ancora che la

categoria di registrazione.

Questa visione supera la tradizionale sepa-

razione tra farmaco e commerciale e mostra,

tra l’altro, come anche nel parafarmaco mol-

te referenze siano ancora legate a un biso-

gno di salute e siano trainate dall’indicazione

del medico o dal consiglio del farmacista.

Figura 1

fatturato totale 12 mesi → 141.357 euro1.5341,1%

7.1665,1%

132.65893,8%

La Banca dati degli integratori

Fonte: Campione New Line pesato a Totale Italia - anno terminante a marzo 2014

n° di referenze totali → 26.705(almeno 1 pezzo venduto all’anno)

1.8567,0%

3101,2%

24.53991,9%

dispositivi medici

integratori

prodotti erboristici

dispositivi medici

integratori

prodotti erboristici

Nella nostra indagine il mercato è stato quindi

ampliato includendo, oltre alle referenze regi-

strate come integratori, anche tutte le formu-

lazioni pre dosate per uso sistemico di origine

industriale registrate come dispositivi medici

insieme ai prodotti “erboristici” (prodotti non

confluiti negli integratori perché introdotti in

commercio prima del Dl 169/04).

Il numero di referenze totali che ne risulta è

16maggio 2014

Primo piano Mercato

gli integratori alimentari in farmaciaOgni cinque scontrini uno contiene almeno un nutraceutico e molte categorie di prodotti sono legate a un bisogno di salute. Un mercato, quello dell’integrazione alimentare, dalle grandi potenzialità

di eLena foLPini, New Line Ricerche di Mercato

pari a 26.705 (figura 1), considerando quel-

le di cui è stato venduto almeno un pezzo

all’anno, con un fatturato medio per far-

macia (anno terminante a marzo 2014) di

141.357 euro.

Interessante ci è sembrato a questo punto

confrontare la performance degli integra-

tori sia a totale anno (ultimi 12 mesi termi-

nanti a marzo 2014) sia nel primo trimestre

17maggio 2014

Primo piano Mercato

Figura 2Fonte: Campione New Line pesato a Totale Italia - anno terminante a marzo 2014

Dati generali sugli integratori

fatturato annuale (euro) diff. % anno precedente

SOP

OTC

INTEGRATORI TOTALE

41.039

101.177

141.357

-0,5%

+1,3%

+8,1%

Figura 3Fonte: Campione New Line pesato a Totale Italia - anno terminante a marzo 2014

Principali segmenti

ripartizione del fatturato tra i principali segmenti degli integratori

ALTRI INTEGRATORI

36%PRIMI 10

64%

VITAMINE E SALI MINERALI

15,4%

PROBIOTICI13,0%

PATOLOGIE INVERNALI,GOLA TOSSE

5,5%CONTROLLO DEL PESO

5,1%

ENERGETICI4,8%

COADIUVANTI FUNzIONE

INTESTINALE4,7%

NUTRICOSMETICI4,6%ANTIOSSIDANTI

4,1%

CONTROLLO DEL COLESTEROLO

3,7%

CIRCOLAzIONE3,4%

dell’anno, rispetto ai prodotti Otc e Sop che

nel percepito del consumatore riteniamo

essere i “prodotti” più sovrapponibili e vici-

ni, proprio perché più legati a un bisogno di

cura e salute. Non dimentichiamoci, inoltre,

che spesso gli integratori sono prescritti o

suggeriti dal medico stesso. In questo con-

fronto gli integratori appaiono decisamente

“più in forma” con un trend rispettivamente

del +8,1 per cento (anno) e +8,4 per cento

(primo trimestre) rispetto ai comparti Sop e

Otc, che sono invece in flessione (figura 2).

Doveroso ricordare che, a questa ottima

performance contribuiscono anche una

maggiore innovazione di prodotto rispet-

to al mondo degli Otc e Sop, che portano

a un ampliamento ulteriore degli ambiti di

applicazione.

degli antiossidanti che sono però stabili, e

con picchi decisamente interessanti come il

+14,1 per cento per i prodotti per le patolo-

gie invernali, gola e tosse o il +13,8 per cento

quelli per il controllo del colesterolo sull’anno

a marzo 2014. Interessante osservare anche

la graduatoria in ordine di trend decrescen-

te, ne emergono segmenti minori, ma che

al proprio interno presentano prodotti con

performance molto soddisfacenti: si tratta,

per esempio, dei prodotti per le ossa e le ar-

ticolazioni, dei prodotti per la prostata o dei

coadiuvanti delle funzioni delle vie urinarie.

(figure 3 e 4).

LE AzIENDE E I PRODOttIConcentrandoci ora sulla graduatoria del-

le principali aziende (tabella 1) è possibile

notare come il mercato abbia dimensioni

notevoli e sia molto disperso: le prime venti

aziende coprono il 37,4 per cento del fat-

turato del comparto, la restante parte del

fatturato si ripartisce tra oltre 1.600 azien-

de. Interessante notare come l’azienda le-

ader sia Aboca, che nel tempo ha scalato

18maggio 2014

Primo piano Mercato

Segmenti degli integratori

Figura 4Fonte: Campione New Line pesato a Totale Italia - anno terminante a marzo 2014

fatturato annuale (euro) dei primi 10 segmenti diff. % anno precedente

INTEGRATORI DI VITAMINE E SALI MINERALI

PROBIOTICI

PRODOTTI PER PATOLOGIE INVERNALI, GOLA E TOSSE

COADIUVANTI NEL CONTROLLO DEL PESO

ENERGETICI

COADIUVANTI DELLA FUNzIONE INTESTINALE

COADIUVANTI NEL CONTROLLO DEL COLESTEROLO

NUTRICOSMETICI

ANTIOSSIDANTI

PRODOTTI PER LA CIRCOLAzIONE

21.800

18.409

7.826

7.177

6.746

6.658

6.493

5.766

5.205

4.756

+5,1%

+14,1%

+4,7%

+4,8%

+5,2%

+1,2%

-0,1%

+5,5%

+13,8%

+5,4%

LE CAtEgORIE PIù vENDUtETra le categorie di integratori più vendute in

farmacia spiccano gli integratori di vitamine

e sali minerali; i probiotici (esclusi ovviamen-

te gli Otc) e i prodotti per le patologie inver-

nali, gola e tosse, che da soli rappresentano

il 34 per cento circa (33,9 per cento) del to-

tale mondo degli integratori. Se a queste

categorie aggiungiamo le altre sette più

vendute, il mercato raggiunge addirittura il

64 per cento del totale. Tutti i segmenti re-

gistrano inoltre trend positivi, a eccezione

Tabella 1Fonte: Campione New Line pesato a Totale Italia - anno terminante a marzo 2014

fatturato anno mobile diff. % anno prec. quota% fatturato totale

INTEGRATORI 141.357 +8,1% 100,0%

ABOCA 6.548 +7,3% 4,6%

PFIZER 6.540 -0,2% 4,6%

ROTTAPHARM 4.439 +1,1% 3,1%

SOFAR 3.813 +2,3% 2,7%

MONTEFARMACO 2.954 +11,3% 2,1%

NAMED 2.911 +13,7% 2,1%

BIOFUTURA PHARMA 2.187 +7,4% 1,5%

GIULIANI 2.170 -6,9% 1,5%

UNIFARCO 2.117 +21,6% 1,5%

POOL PHARMA 2.069 -3,3% 1,5%

Principali aziende

sempre maggiori posizioni, imponendosi in

questo mercato con prodotti naturali che

hanno raccolto grande consenso. Allineata,

in termini di risultati, Pfizer seguita poi da

Rottapharm, Sofar e Montefarmaco.

Per quello che riguarda i principali pro-

dotti delle categorie più vendute ottima la

performance di Sideral forte di Pharma-

nutra (+37 per cento sull’anno terminante

a marzo 2014) o il Shedirflu 600 20 bust

di Shedri Pharma (+43,2 per cento) e per

quelle categorie con trend “più frizzanti” il

Carti joint forte 20 cpr di Fidia Farmaceutici

(+265 per cento) oppure il Forprost 400 15

cps molli di Shedir Pharma (+514 per cen-

to), vedi tabella 2.

IL MEDICO E IL FARMACIstACome già accennato, il medico e il farmacista

rappresentano il driver di maggiore rilevan-

za nell’acquisto degli integratori. Per capire

meglio quale sia l’incidenza di questi due

aspetti, sono stati attribuiti i listini delle prin-

cipali aziende del mercato integratori (per

una quota totale del fatturato pari al 73 per

cento) a tre aree principali, sulla base delle

modalità prevalenti di informazione e pro-

mozione dei propri prodotti: attività sul me-

dico, attività sulla farmacia, attività mista.

La percentuale di fatturato sviluppata dal-

la prevalente attività sul medico sul totale

fatturato del mondo degli integratori si at-

testa al 35 per cento, che sommata a quella

dell’attività prevalente sul farmacista diventa

addirittura il 60 per cento, dimostrando co-

me, nell’ambito degli integratori, l’attività di

formazione e promozione dei prodotti, che le

aziende rivolgono al medico e al farmacista,

siano molto rilevanti, sia in termini di fattura-

to sia di trend. Inoltre, per quanto riguarda la

farmacia, al training sui prodotti si affiancano

spesso anche attività di promozione in store.

Interessante sottolineare inoltre il differenzia-

le prezzo medio per pezzo tra gli integratori

promossi prevalentemente al medico (17,2 eu-

ro) e quelli al farmacista (12,3 euro). Se a questa

considerazione aggiungiamo il confronto con il

valore del prezzo medio per referenza rispetto

ai prodotti Otc e Sop, che è decisamente molto

19maggio 2014

Primo piano Mercato

Tabella 2Fonte: Campione New Line pesato a Totale Italia - anno terminante a marzo 2014

fatturato anno mobile diff. % anno prec. quota% fatturato totale

INTEGRATORI DI VITAMINE E SALI MINERALI 21.800 +5,4% 100,0%

POLASE 24BUST PFIZER 1.037 -8,3% 4,8%

POLASE 36BUST PFIZER 711 -12,2% 3,3%

SIDERAL FORTE 20CPS PHARMANUTRA 596 +37,0% 2,7%

BETOTAL PLUS 40CPR PROMO JOHNSON & JOHNSON 577 +11,9% 2,6%

SUSTENIUM PLUS INT FORM 22BUST A.MENARINI 512 -6,1% 2,3%

BETOTAL SCIROPPO CLASS 100ML JOHNSON & JOHNSON 452 -11,0% 2,1%

DITREVIT FORTE 15ML NF HUMANA ITALIA 404 +7,4% 1,9%

POLASE 12BUST EFFERVESCENTI PFIZER 356 +6,5% 1,6%

BETOTAL 20CPR JOHNSON & JOHNSON 341 -1,2% 1,6%

SIDERAL 20CPS PHARMANUTRA 317 +1,6% 1,5%

Principali prodotti

Analisi degli scontrini (scr) che contengono almeno una referenza nella categoria analizzataAUTOMEDICAZIONE (SOP E OTC) INTEGRATORI

Tipo di farmacia frequenza acquisto %

pezzi medi per

scontrino

euro medi per

scontrinoeuro medi per pezzo

frequenza acquisto %

pezzi medi per

scontrino

euro medi per

scontrinoeuro medi per pezzo

FARMACIA COMMERCIALE 37,0% 1,3 9,55 7,52 18,5% 1,2 19,47 16,01

MEDIA ITALIA 41,8% 1,3 9,48 7,52 19,2% 1,2 18,58 15,77

FARMACIA ETICA 46,8% 1,2 9,21 7,41 19,8% 1,1 17,71 15,60

Questa analisi permette di fotografare il valore medio e la frequenza delle vendite nelle categorie Automedicazione e Integratori a confronto con “frequenza” si intende il N° percentuale di singoli eventi di vendita nella categoria esaminata rispetto al totale

Tabella 3Fonte: Campione New Line pesato a Totale Italia - anno terminante a marzo 2014

più basso (circa il 50 per cento), il mondo de-

gli integratori appare importante anche da un

punto di vista della marginalità.

LO sCONtRINOPer approfondire ancora meglio questo

aspetto abbiamo effettuato un’analisi pun-

tuale sul dato dello scontrino, confrontando il

mondo degli integratori con quello degli Otc e

Sop in tre tipologie di farmacie: la media ita-

liana, la farmacia maggiormente orientata al

commerciale e quella più orientata all’etico.

La frequenza di acquisto per gli integratori

(tabella 3) raggiunge quasi il 20 per cento del

totale (ogni 100 scontrini battuti in farmacia

circa 20 contengono almeno un integratore)

e il valore medio per pezzo è più che doppio

rispetto agli Otc e Sop in tutte le tipologie di

farmacie.

LA FARMACIA PREsIDIO tERRItORIALEL’area dell’extrafarmaco, all’interno della qua-

le si colloca il mondo degli integratori, è quindi

un segmento al quale sempre più farmacisti

stanno prestando la loro attenzione. Tuttavia

questo orientamento non allontana la farma-

cia dal suo ruolo predominante di salute per-

ché, se guardiamo bene all’interno della voce

parafarmaco, possiamo individuare molte ca-

tegorie di prodotti legate ancora a un bisogno

di salute, dove il driver di vendita è il consiglio

professionale del farmacista e del medico.

Nella tabella in questa pagina abbiamo infatti

ricostruito interamente il mercato, aggregan-

do categorie e prodotti sulla base del bisogno

a cui sono destinati e ne emerge una farmacia

media italiana che “risponde” a una domanda

di salute per ben l’85 per cento del suo fattu-

rato. Nelle aree di Parafarmaco Cura abbiamo

infatti ricondotto le referenze dell’extrafar-

maco ancora prescritte a integrazione o in

alternativa di una terapia farmacologica e

nell’area Parafarmaco Benessere quelle non

strettamente legate al trattamento farmaco-

logico ma vicine a una richiesta di “benessere

e bellessere”. Il mondo degli integratori non si

discosta da questa visione: essi rappresenta-

no infatti ben il 41 per cento del fatturato del

segmento Parafarmaco Cura e addirittura

l’80 per cento di quello del Parafarmaco Be-

nessere. (tabella 4 e figura 5). I risultati in ter-

mini di trend dimostrano come siano proprio

questi segmenti ancora una volta a registrare

le performance migliori.

Tabella 4Fonte: Campione New Line pesato a Totale Italia - anno terminante a marzo 2014

fatturato anno mobile diff. % anno prec. quota% fatturato totale

RICETTA 996.315 -0,0% 61,2%

AUTOMEDICAZIONE 143.776 +0,8% 8,8%

Parafarmaco INTEGRATORI CURA 71.137 +8,9% 4,4%

Parafarmaco CURA ALTRO 173.317 +4,4% 10,6%

Parafarmaco INTEGRATORI BENESSERE 70.220 +7,2% 4,3%

Parafarmaco BENESSERE ALTRO 87.214 +0,4% 5,4%

Parafarmaco MASS MARKET 86.764 -0,9% 5,3%

Principali comparti visti secondo il “bisogno” che guida la domanda

Fonte: Campione New Line pesato a Totale Italia - anno terminante a marzo 2014

85% Salute

Figura 5

riCettaauto

meDiCaZione

ParafarmacoCura

ParafarmacointeGratori

Cura

ParafarmacointeGratoriBeneSSere

ParafarmacoBeneSSere

ParafarmacomaSS marKet

ELABORAzIONI E DAtI A CURA DI NEw LINE RICERCHE DI MERCAtOI dati riportati nell’articolo si riferiscono

alle vendite rilevate su un campione di

4.500 farmacie, statisticamente rap-

presentativo del mercato italiano. I va-

lori nelle tabelle e nei grafici indicano la

vendita media ponderata per farmacia.

La suddivisione nelle principali cate-

gorie del farmaco e del parafarmaco

è realizzata a partire dalla Banca Dati

Federfarma e perfezionata attraverso

uno studio continuo mirato alla costru-

zione di mercati omogenei per area te-

rapeutica e per bisogni di consumo.

20maggio 2014

Primo piano Mercato

21maggio 2014

Primo piano Mercato

PUNTOEFFE.indd 1 06/05/14 19:07

tra storia e trendAlbori e sviluppo del mercato dei nutraceuticidi mariaSanDra aiCarDi, farmacista

22maggio 2014

Primo piano Attualità

IIn Italia una persona su tre fa regolarmente

uso di integratori, probiotici e alimenti fun-

zionali, decretando un trend caratterizzato

da una crescita continua e pressoché co-

stante. Questo conferma che i consumi di

nutraceutici, per cui spendiamo a testa me-

diamente 34 euro all’anno, stanno acquisen-

do sempre più carattere di continuità: il loro

uso, infatti, non è legato a fenomeni estem-

poranei, ma va radicandosi come attitudine,

sostenuta dalla soddisfazione che i consuma-

tori traggono dal loro consumo. Se i dati Istat ci

mostrano che gli italiani hanno reagito ai cali di

spesa pubblica nel settore salute attingendo

alle proprie risorse personali, ne conseguono

un paio di tendenze: da una parte, c’è chi inve-

ste maggiore attenzione e risorse finanziarie

per la difesa della propria salute e del proprio

benessere; dall’altra c’è il progressivo spo-

stamento dalla centralizzazione della sanità

pubblica alla libera scelta dell’individuo e al suo

crescente coinvolgimento diretto nelle scelte

che riguardano la propria salute. La conse-

guenza dei due comportamenti è un aumento

di spesa in questo settore.

IL CONsUMAtOREQual è l’identikit del consumatore di integra-

tori? È una persona residente nel centro-nord

d’Italia, con un’istruzione medio-alta, circa

quarantenne, con un’attenzione alle abitudini

alimentari e a un sano stile di vita, che sce-

glie la farmacia come canale d’elezione per

l’acquisto, anche se viene registrata una cre-

scita significativa del canale parafarmacia. I

più gettonati, tra i nutraceutici, sono quelli per

l’apparato gastrointestinale, al primo posto per

i consumi (il 27 per cento tra tutti quelli venduti

in Italia) e al cui interno spopolano i probiotici,

che rappresentano il 57 per cento dei prodotti

acquistati in questo segmento, e quelli multi-

vitaminici e di sali minerali (1 su 4 dei vendu-

ti). Anche le aziende produttrici specializzate

crescono di numero: erano 372 nel 2009, oggi

sono 511, considerando quelle del settore, con

un fatturato di almeno 250.000 euro. Se la far-

macia è il luogo in cui maggiormente si acqui-

stano gli integratori - vi avviene il 90 per cento

delle vendite secondo Ims Health - il medico di

medicina generale comincia a percepire l’inte-

gratore o il nutraceutico come un prodotto da

conoscere e prescrivere, o meglio consigliare.

Secondo una rilevazione Ims Health, condotta

un anno fa su un campione rappresentativo di

medici di famiglia, 8 su 10 consigliano ai propri

assistiti gli integratori nella pratica quotidiana.

ALLE ORIgINILa pioniera è stata senza dubbio la francese

Marie Béjot, medico nutrizionista, un’infanzia

vissuta a Dakar, specializzatasi nel 1978 Parigi

in Medicina estetica. Fu proprio in quel perio-

do che Marie iniziò a sviluppare il concetto di

“bellezza dall’interno”, mettendo a punto i pri-

mi integratori alimentari tagliati su misura per

le esigenze cosmetiche delle sue pazienti. Nel

1985 Marie Béjot fondò i Laboratori Oenobiol e

lanciò il primo prodotto: una capsula idratante

agli acidi grassi omega-3. Ma è l’introduzione

sul mercato dell’integratore solare, nel 1989,

che segnò un vero e proprio momento di svol-

ta per l’azienda. «Ho lanciato Oenobiol Solaire

basandomi sui bisogni constatati nelle pazienti

all’interno del mio studio medico», dice Béjot.

«Al ritorno dalle vacanze estive, infatti, alcune

riscontravano allergie dovute all’esposizione

al sole, altre si lamentavano per la difficoltà

nell’abbronzarsi, altre ancora vedevano ridursi

Qual è l’identikit del consumatore di integratori? È una persona residente nel centro-nord d’italia, con un’istruzione medio-alta, circa quarantenne, con un’attenzione alle abitudini alimentari e a un sano stile di vita, che sceglie la farmacia come canale d’elezione per l’acquisto

23maggio 2014

Primo piano Attualità

drasticamente gli effetti di alcuni trattamenti di

medicina estetica come i filler». Pensato per

preparare, stimolare e prolungare l’abbronza-

tura, il nutricosmetico ha beneficiato di tutte

le più recenti scoperte sui carotenoidi, uno dei

temi di studio che Béjot predilige. «All’epoca»,

ricorda, «tutte le capsule presenti sul merca-

to coloravano di arancione la pelle delle mani

e la pianta dei piedi. Anche le lacrime e le len-

ti a contatto venivano colorate da dosi quasi

farmacologiche di beta carotene sintetico».

La sua intuizione, a quel punto, fu quella di in-

trodurre carotenoidi naturali all’interno della

formula, cambiando così lo standard degli inte-

gratori per esaltare l’abbronzatura: «Le prime

testimonianze di soddisfazione sono arrivate

dalle mie pazienti, dalle giornaliste e, infine,

dal pubblico. Oggi questo integratore presenta

un tasso di soddisfazione superiore al 90 per

cento presso un campione di più di 4.000 con-

sumatrici intervistate ogni mese».

IL BOOM DEI PRODOttIDopo la nascita di questi primissimi nutraceu-

tici, molte aziende si attivarono e ne seguirono

un’infinità: gli integratori alimentari ed erbori-

stici, i preparati a base di piante officinali, gli ali-

menti funzionali, alcuni alimenti naturalmente

ricchi di componenti bioattivi, fino ad arrivare

ai designer food, cioè gli alimenti ingegneriz-

zati. Riguardo alle materie prime, la maggior

parte dei nutraceutici ha un’origine vegetale:

fibre viscose, b-glucani, proteine di soia, toco-

trienoli e fitosteroli/fitostanoli, glucosinolati,

composti solforati, terpenoidi, polifenoli (quali

antociani, proantocianidine, flavonoli, stilbeni,

idrossicinnamati, cumarine, acido ellagico, el-

lagitannini, isoflavoni, lignani, eccetera) le cui

attività biologiche sono numerose e spesso

ben documentare in letteratura. Un esempio è

la correlazione positiva tra il consumo di frutta

e verdura e la riduzione del rischio di cancro,

che è stata messa in evidenza in diversi stu-

di epidemiologici. O l’efficacia degli isoflavoni

nella riduzione dei disturbi neurovegetativi

(vampate, sudorazioni, eccessiva irritabilità,

sbalzi d’umore…) tipici della menopausa. Alcuni

di questi, regolando la produzione ormonale in

modo del tutto naturale, sono utili per la pre-

venzione di tumori all’utero e alla mammella e

rappresentano una protezione sia per l’appa-

rato cardiocircolatorio, per via della riduzione

del livello dei lipidi nel sangue, sia per l’apparato

osteoarticolare. Il trend vede in testa quelli del

trifoglio rosso, 45 volte più efficaci degli iso-

flavoni della soia, grazie alla presenza di ben

quattro isoflavoni rispetto ai soli due della soia,

all’elevata biodisponibilità (entrano in circolo

già dopo quindici minuti rispetto alle tre ore

necessarie alla soia) a cui si unisce una mag-

giore affinità recettoriale e l’assenza totale di

zuccheri (presenti negli isoflavoni della soia

sottoforma di aglicone), che comporta una più

facile assimilazione.

Riscontra molto successo, per la sua effica-

cia, un nuovo prodotto fitoterapico nato per

sostenere il sistema immunitario nei mesi in-

vernali, supportato da studi clinici e brevettato

da Named. È a base di Panax quinquefolium,

pianta canadese che ha superato la “moda”

dell’Echinacea. Contiene un innovativo po-

ol di poli-furanosil-piranosil-saccaridi, i quali

vantano una significativa azione immunomo-

dulante e sono in grado di attivare la risposta

immunitaria sia a livello dei macrofagi sia a li-

vello dei linfociti. Il Panax è associato al succo di

Sambucus nigra, ricco di antocianine, flavonoi-

di naturali ad azione antiossidante, che sono in

grado di bloccare la replicazione cellulare dei

virus. Molto meno numerosi sono i nutraceu-

tici di origine animale, anche se alcuni di essi,

come i noti acidi grassi Omega-3, sono tra i

più diffusi. Questi possono presentarsi in for-

ma legata a trigliceridi, come nel caso dell’olio

di pesce, o a fosfolipidi, come nel caso dell’olio

di krill, così il loro assorbimento risulta più facile

e rapido. Infatti l’olio di krill, grazie alla struttura

degli Omega 3 che contiene, si disperde in ac-

qua. Pertanto si amalgama subito con i succhi

gastrici, senza provocare lo spiacevole ritorno

di gusto di pesce.

IL sUCCEssO«Il successo degli integratori è dovuto al fatto

che le persone entrano sempre di più in farma-

cia, non per ricordarsi di sentirsi malate, ma per

trovare supporto nel prendersi cura del bene

più grande che hanno: la salute», afferma Lu-

ca Crippa, country manager di Nestlé Health

Science. «Un esempio pratico: una signora di

39 anni che si reca in farmacia per acquistare

un antibiotico per la madre o per la figlia e che

considera, insieme al farmacista, l’acquisto di

un super-ricostituente: proteico, vitaminico

e con micronutrienti. La signora non sta cer-

cando l’ennesimo medicamento per sconfig-

gere il male, ma la marcia in più per riportare al

100 per cento le difese naturali. Vorrei anche

aggiungere che non si dovrebbe aspettare

un’infezione batterica per riflettere sulla salute

di una persona anziana e di una ragazzina. Gli

anziani hanno un catabolismo accelerato della

massa muscolare (bastano alcuni giorni di non

movimento per perdere peso) mentre gli ado-

lescenti hanno un anabolismo molto esigente.

La loro dieta ha abbastanza vitamine e minerali

per supportare anabolismo e ridurre il catabo-

lismo di entrambi? La signora di 39 anni proba-

bilmente non ha molto tempo per porsi spesso

queste domande. Il farmacista può aiutarla in

questa riflessione».

24maggio 2014

Primo piano Attualità

Primo piano Attualità

NATHURA.COM

Il rimedio celere ai disturbi della regione anale

Info

rmaz

ioni

rise

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e ai

sig

nori

med

ici e

farm

acis

ti

Gel a base di acido ialuronico con estratti naturali per favorire la cicatrizzazione, lenire e lubrifi care la cute e la mucosa della regione anale. Tutto questo è

Dall’antico speziale all’odierno

farmacista di tempo e aggior-

namenti ne sono trascorsi, ma

la professionalità del prepara-

tore fonda le proprie origini in

un periodo in cui centrale era l’allestimento

oltre alla vendita del rimedio, in un rapporto di

collaborazione con il medico prescrittore. Per

affrontare le sfide del futuro professionale si

sta tornando a porre una maggior attenzione

a questa importante attività, che distingue ed

eleva il punto vendita, oltre a fornire un servi-

zio ai pazienti-clienti con particolari necessi-

tà. Merito va anche ad associazioni come la

Società italiana farmacisti preparatori (Sifap),

che si adopera da anni per la tutela e l’aggior-

namento di questa disciplina. Sì, perché il pre-

parato galenico è considerato un medicinale

ad alto rischio rispetto al prodotto industriale.

In particolare ben si sa che il magistrale è con-

sentito solo per sopperire a eventuali carenze

non soddisfatte dall’industria, come l’utilizzo di

eccipienti alternativi in caso di allergie o intolle-

ranze, una diversa forma farmaceutica o diffe-

rente dosaggio se si tratta per esempio di un

paziente pediatrico, sempre dopo un’attenta

valutazione del rapporto rischio/beneficio che

comporta l’allestimento.

Allestire nutraceutici vegetali

L’attività di preparazione sta riacquisendo vigore, con nuove prospettive che vanno oltre il solo medicinale magistraledi eLena BottaZZi, farmacista

26maggio 2014

Primo piano Galenica

Attualmente si riscontra particolare aumento

e richiesta di specialità contenenti ingredienti

vegetali, che possono essere preparate come

magistrali per uso topico o orale in capsule o

compresse oppure, ove possibile dopo un’at-

tenta valutazione, come salutistici.

È bene ricordare che è possibile allestire co-

me “salutistici” in deroga alla circolare n. 3 del

18 Luglio 2003, confermato dalla nota DG San

0015807 -P-19/05/2010, estemporanea-

mente e non, preparati non medicinali a base

di ingredienti vegetali a condizione che:

◆ siano a base di piante, loro parti e derivati

riportati in un apposito elenco stilato dal mini-

stero della Salute;

◆ siano per uso orale;

◆ siano ottenuti seguendo le Nbp;

◆ siano venduti direttamente e unicamente ai

clienti della farmacia.

Per questa categoria di prodotti si ha una

maggiore libertà nel determinare il prezzo fi-

nale, quindi nell’affiliare la clientela anche da

un punto di vista economico.

LA LIstA BELFRItCome è stato rimarcato nell’ambito del quin-

to congresso Sifap - svoltosi lo scorso aprile

a Roma nell’ambito di FarmacistaPiù - per i

botanicals in Italia esiste il Dm 9 luglio 2012,

aggiornato a gennaio 2013, riguardante le

sostanze ammesse all’interno dei preparati

allestiti in farmacia.

Per fare in modo che, alla stregua delle so-

stanze nutritive (vitamine, minerali...), per

i quali già esiste un elenco armonizzato a

livello europeo, anche gli ingredienti vege-

tali raggiungano un’uniformità nei vari Paesi

dell’Unione, nel 2011 è stata avviata una col-

laborazione tra Italia, Belgio e Francia di reci-

proco riconoscimento degli estratti ammessi,

giungendo a stilare la cosiddetta “Lista Bel-

frit”, che nel 2015 in Italia sostituirà l’attuale,

valevole solo a livello nazionale. Saranno così

ammessi 120 nuovi estratti vegetali, che si

vanno ad aggiungere ai circa 1.200 già pre-

senti. Per citare un esempio, sarà possibile

includere nelle preparazioni anche i semi di

Aesculus Hippocastanum, attualmente non

ammesso nel nosto Paese.

PER PREPARARsI In analogia a quanto avviene nell’allestimento

di preparati medicinali, l’utilizzo da parte del

farmacista preparatore delle procedure inte-

grali applicative delle Nbp invece delle sempli-

ficate agevolerebbe anche il modus operandi dei preparati salutistici. Infatti, sebbene le cri-

tiche mosse all’applicazione delle integrali

affermino che, soprattutto per una farmacia

di piccole dimensioni, si dovrebbe conservare

un’eccessiva quantità di documenti e proce-

dure, oltre ai fogli di lavorazione, in realtà que-

sti ultimi agevolano molto l’attività in quanto

permettono per esempio di risalire imme-

diatamente al lotto del flacone della sostanza

utilizzata (senza dover conservare il flacone

vuoto per sei mesi, come da semplificate) e

di indicare la composizione quali-quantitativa

degli attivi, mentre solo qualitativa per quan-

to riguarda gli eccipienti. Allo stesso modo si

può affermare che le procedure indicate nelle

norme integrali in realtà semplifichino l’atti-

vità di preparazione, poiché accompagnano

il farmacista nelle varie fasi, prevedendo la

compilazione dell’organigramma, che stabi-

lisce “chi fa cosa”, le procedure di pulizia dei

locali e di allestimento delle forme farma-

ceutiche. Attualmente esistono poi gestionali

che, alla stregua del controllo del magazzino

e degli ordini, già dispongono al loro interno

delle procedure e accompagnano il profes-

sionista nell’attività.

Un altro aspetto che può sembrare critico per

chi decide di dedicare parte del proprio punto

vendita al laboratorio galenico è l’investimen-

to da affrontare per l’acquisto delle strumen-

tazioni necessarie all’allestimento. In realtà

molte apparecchiature sono già presenti ob-

bligatoriamente in farmacia, come stabilito

dalla tabella 6 della Farmacopea: bilancia, al-

colometro, bagnomaria, apparecchio per la

determinazione del punto di fusione... Il farma-

cista quindi dovrà solo chiarirsi le idee e valu-

tare eventuali ulteriori investimenti in base alle

forme farmaceutiche che intende preparare.

COME PREPARAREPer l’allestimento dei salutistici a base vegetale

nel laboratorio della farmacia, Sifap organizza

corsi sul territorio nazionale, proponendo un

percorso di lavoro confermato dalle più recenti

indicazioni sull’attività del farmacista territo-

riale e ospedaliero, basato su tre aspetti cardi-

ne: esame della letteratura disponibile, cosa si

può preparare e come la si prepara.

Una volta stabiliti questi aspetti, oltre alle

consuete verifiche sulla fattibilità del pre-

parato si dovranno valutare le caratteri-

stiche chimico-fisiche della materia prima

quali la solubilità e l’eventuale igroscopicità,

quest’ultima in grado di condizionare la scor-

revolezza della polvere. Circostanza che, nel

caso di capsule e compresse, richiederebbe

un’attenta e idonea scelta dell’eccipiente. Un

approfondito esame possono richiedere an-

che le modalità di conservazione e di utilizzo,

quindi se la materia prima sia sensibile alla

luce o incompatibile con qualche materiale o

eccipiente. Solo al termine di questa analisi,

effettuata con l’ausilio della scheda tecnica e

della letteratura di riferimento, sarà possibile

allestire la preparazione. Gli estratti di origine

vegetale sono solitamente contraddistinti da

una bassa biodisponibilità legata alla polari-

tà delle molecole, che contrasta il passaggio

attraverso le barriere lipidiche. Infatti, per

raggiungere una buona disponibilità un attivo

naturale deve possedere un corretto bilancio

allo stesso modo si può affermare che le procedure indicate nelle norme integrali in realtà semplifichino l’attività di preparazione, poiché accompagnano il farmacista nelle varie fasi, prevedendo la compilazione dell’organigramma, che stabilisce “chi fa cosa”, le procedure di pulizia dei locali e di allestimento delle forme farmaceutiche

27maggio 2014

Primo piano Galenica

tra idrofilia e lipofilia. Per ovviare alle proble-

matiche accennate viene in aiuto anche la

tecnologia brevettata del Fitosoma, che mira

a creare un complesso tra il botanical e un fo-

sfolipide, in modo da ridurre la polarità dell’at-

tivo e permettere il suo passaggio attraverso

le barriere lipidiche. Si tratta di una dispersione

solida in cui gli estratti vegetali interagiscono

con i fosfolipidi della soia attraverso deter-

minati rapporti ponderali, formando addotti

non covalenti; ne deriva un sistema in grado di

migliorare l’assorbimento e la disponibilità di

alcune tipologie di attivi vegetali. Nonostan-

te le analogie non può essere considerato

un liposoma, in quanto in quest’ultimo l’in-

grediente attivo è generalmente contenuto

all’interno della struttura micellare costituita

da fosfolipidi. Nel Fitosoma invece l’attivo è

intercalato tra la testa polare e le code idro-

fobiche, diventando parte integrante della

membrana micellare. Inoltre nel liposoma il

contenuto fosfolipidico è circa cinque volte più

alto, rendendolo inadatto ai dosaggi accet-

tabili per gli ingredienti naturali. Per citare un

esempio di applicazione del Fitosoma, i poli-

fenoli glicosilati hanno una buona idrosolubi-

lità, ma sono scarsamente assorbiti a causa

delle elevate dimensioni molecolari, incom-

patibili con il processo di diffusione passiva

e/o della scarsa miscibilità con i componenti

lipidici. Sono però dotati di elevata affinità

per i fosfolipidi, con i quali formano legami

idrogeno e interazioni dipolari con i gruppi

fosfato di cui sono costituite le teste polari.

Da questa interazione nasce il Fitosoma che,

mantenendo le caratteristiche lipofile dei fo-

sfolipidi contenuti, riesce ad attraversare le

membrane biologiche fungendo da carrier

per l’attivo vegetale contenuto, proteggen-

do, allo stesso tempo, il fitocostituente dalla

degradazione idrolitica, migliorandone così la

stabilità. Conferme sulla validità di questo tipo

di tecnologia sono giunte dagli studi condotti,

tanto che attualmente può essere applicata a

una serie di estratti frequentemente utilizzati

nella produzione di nutraceutici. L’estratto di

Curcuma longa rappresenta un esempio evi-

dente. La curcumina in esso contenuta, infatti,

presenta scarsa idrosolubilità, instabilità chi-

mica a pH intestinale e basso assorbimento

orale, riducendone, in passato, il possibile

utilizzo clinico. La dispersione nella matrice

fosfolipidica, possibile grazie all’interazione

tra i gruppi polari dell’attivo e le teste polari

fosfolipidiche, permette di veicolare l’atti-

vo attraverso le membrane biologiche. Si è

così potuto “recuperare” un noto e impor-

tante rimedio antinfiammatorio per la salute

osteoarticolare, per ridurre dolore e rigidità.

Gli studi finora effettuati hanno permesso di

affermare che tale formulazione permette di

migliorare la stabilità chimica della curcumi-

na nel tratto intestinale, proteggendola dalla

degradazione idrolitica e consentendo quindi

di aumentare la biodisponibilità dell’estratto

per via orale di circa trenta volte. Una volta di

fronte a un estratto ottenuto con la tecnica

del Fitosoma è comunque importante per il

farmacista confrontare i dati e la letteratura

forniti dal produttore con quelli di altre fonti bi-

bliografiche, per esempio professionisti par-

ticolarmente attivi, sempre secondo i criteri

di trasparenza e i metodi dell’Evidence based medicine (Ebm). Oltre alle fonti cartacee sono

utili anche ricerche on line per esempio sui siti

Pubmed e Pubchem.

A livello operativo sono necessarie alcune

accortezze nell’utilizzare questi estratti; con-

siderando per esempio la formulazione in

capsule, la bassa densità apparente limita la

quantità che si può introdurre nella capsula,

anche se di tipo 0 oppure 00. Ove fosse ne-

cessario aumentare la quantità di estratto

da inserire è bene ricordare che il metodo di

riempimento è “a caduta libera non forzata”;

quindi si deve evitare ogni sistema che, com-

primendo eccessivamente la polvere, possa

alterare il tempo di dissoluzione e di riflesso la

biodisponibilità. In particolare è sconsigliabile

utilizzare i compattatori a puntali per com-

primere le polveri negli alveoli, sia usando

incapsulatrici manuali sia semiautomatiche,

in quanto tale sistema può interferire con

l’uniformità di massa del preparato. È sicura-

mente da preferire un opportuno sistema vi-

brante che disperda uniformemente le polveri

all’interno degli alveoli. A causa della scarsa

scorrevolezza potrebbe essere necessario

scegliere un’opportuna miscela di eccipienti,

nella quale sia presente un agente di scorri-

mento utilizzando, per esempio silice anidra

alla concentrazione dell’1 per cento.

Per l’allestimento di compresse invece, a cau-

sa delle già ricordate scarsa scorrevolezza e

bassa densità apparente, si può preparare per

compressione diretta per dosi unitarie il cui

valore generalmente non supera il 20-30 per

cento dell’intera massa di eccipiente, che co-

stituirà il 70-80 per cento della compressa.

DROgHE vEgEtALI: PRINCIPALI INtERAzIONI FARMACOLOgICHEAglio: warfarin, Ace-inibitori, antivirali, antinfiammatori.

Ginseng: warfarin, antipiastrinici, antidepressivi, antiepilettici.

Ginkgo: warfarin, antinfiammatori, calcio-antagonisti, antinfiammatori, antidepressivi, salicilati.

Iperico: warfarin, digossina, antidepressivi, ansiolitici, ormoni sessuali, antivirali, immuno-soppressori, antitumorali, anestetici, teofillina.

EtICHEttA DEL PREPARAtO sALUtIstICO◆ Indicare sempre la posologia (il salu-tistico è privo di ricetta medica) e, non trattandosi di medicinale, non inserire frasi che possano rimandare a proprietà terapeutiche;

◆ inserire le note indicate nel Dm 9 luglio 2012 per le sostanze che lo richiedono (per esempio Citrus Aurantium).

28maggio 2014

Primo piano Galenica

Primo piano Galenica

Ancora molti quesiti riman-

gono aperti accingendosi a

parlare di apparato gastroin-

testinale. Innanzitutto perché

esso comprende un insieme

di organi che attraversano verticalmente

quasi tutto l’organismo, quindi coinvolti in

importanti interazioni fisiopatologiche con

altri apparati e sistemi. Non a caso molti

specialisti affermano che lo stato di salute

del digerente si evince già dalla condizione in

cui si trovano l’“inizio” e la “fine” di esso, ov-

vero il cavo orale e il retto-ano. Vi sono anche

esperti che sostengono con convinzione che

l’intestino possa essere definito un “secondo

cervello”, poiché pare dotato di una memo-

ria fisica ed emozionale. Inoltre alcuni studi

documentano che gli squilibri del tratto ga-

strointestinale possano essere implicati nel-

lo sviluppo di diverse patologie sistemiche

di considerevole entità, tra le quali sindrome

dell’intestino irritabile, morbo celiaco e ma-

lattie reumatiche, ma anche depressione.

NUOvE EvIDENzESecondo gli studi compiuti dalla medicina fun-

zionale, che vede ogni sistema biologico in

grado di autoregolarsi in base agli stimoli am-

bientali con cui entra in relazione, vi è una in-

terconnessione tra disturbi del tratto digerente

Apparato digerente: come e quando integrareMolti disturbi e sintomi: il gastroenterico ricopre un ruolo centrale in varie condizioni patologiche di diversa entità. La medicina funzionale e i nutraceutici specifici aiutano a ripristinare la corretta eubiosi

di eLena BottaZZi, farmacista

30maggio 2014

Primo piano Nutraceutica

e squilibri presenti in altri distretti. Fondamento

delle alterazioni sarebbe uno sbilanciamento

tra il sistema nervoso ortosimpatico e para-

simpatico, le cui funzioni, complementari ma

opposte, sono alla base dei principali mec-

canismi presenti nell’organismo. Molti esperti

suggeriscono inoltre un particolare legame tra

apparato respiratorio, tegumentario e digeren-

te come organi emuntori, poiché accomunati

dalla stessa origine embrionale. Infatti se, co-

me accennato, ancora diverse teorie necessi-

tano di ulteriori validazioni, vi sono comunque

evidenze che suggeriscono l’importanza del

mantenimento dell’integrità e dell’equilibrio

dell’apparato gastrointestinale per contribuire

a trattare e ridurre l’incidenza delle patologie

sistemiche a esso associate. I nutraceuti-

ci costituiscono un valido aiuto preventivo e

curativo a disposizione del paziente e del far-

macista, che essendo a conoscenza delle

terapie già in atto e dello stato di salute della

persona che ha di fronte, può istruire e consi-

gliare la strategia d’integrazione migliore.

A partire dal cavo orale: un’insufficiente masti-

cazione può sia avere conseguenze negative

sulla digestione sia, in caso vi siano problema-

tiche di dentizione, portare verso il consumo di

cibi più facilmente scindibili, ma magari meno

ricchi di fibre e micronutrienti come vitamina A,

E e zinco. La carenza di quest’ultimo ha dimo-

strato di potere compromettere la funzionalità

dell’anidrasi carbonica presente nella saliva,

portando a un’alterata percezione dei sapo-

ri. Non solo: lo zinco svolge un ruolo centrale

nel sistema immunitario ed è un componente

fondamentale di enzimi che partecipano alla

sintesi e al metabolismo di carboidrati, lipidi,

proteine e acidi nucleici, oltre a partecipare alla

trascrizione di polinucleotidi, quindi al proces-

so di espressione genetica. Anche farmaci

che contengono gruppi sulfidrilici (come ace-

inibitori, metimazolo e penicillamina), chelando

zinco e rame, ne provocano deplezione, cau-

sando disgeusia. Per questo motivo, individui

che assumono le terapie sopracitate o che

manifestano raffreddore o influenza ricorrenti,

alterazione del gusto, alopecia, lesioni cuta-

nee a lenta guarigione, necessiterebbero di

un’integrazione con zinco. Se già a livello del

primo tratto dell’apparato digerente vi posso-

no essere situazioni che provocano carenza

di nutrienti, a maggior ragione alterazioni a li-

vello di stomaco e intestino trascinano con sé

conseguenze importanti. Come l’argomento

antiacidi: è ormai raro trovare un paziente, so-

prattutto cronico, che insieme alle ricette dei

farmaci specifici per la patologia non assuma

anche un gastroprotettore. Riduzione o ad-

dirittura eliminazione, seppur temporanea,

dell’acidità normalmente presente nel lume

dello stomaco significa perdita della fisiologi-

ca capacità digestiva presente in questo tratto

dell’apparato gastroenterico. Atrofia gastrica

e terapie antiacidità riducono l’assorbimento

della vitamina B12, che è normalmente insta-

bile a pH alcalino. L’acloridria però può ridurre

anche l’assorbimento di ferro, calcio e folato;

l’ambiente acido, infatti, contribuisce a solubi-

lizzare il ferro presente negli alimenti.

IL sECONDO CERvELLODiscorso a parte merita l’intestino, organo

costituito da un’elevata complessità ana-

tomofisiologica e biochimica, facente parte

dell’apparato digerente, ma, si potrebbe dire,

non solo, vista la stretta relazione con il siste-

ma di difesa immunitaria di tutto l’organismo.

Si sa bene che presenta circa 300 metri qua-

dri di estensione dell’epitelio disponibili all’as-

sorbimento; funziona come un enorme filtro

selettivo per i nutrienti e le sostanze che do-

vranno essere poi eliminate e comprende al

suo interno un importante numero di colonie

di flora batterica, oltre al sistema immuni-

tario associato alla mucosa e alle cellule del

rivestimento epiteliale. Ne deriva quindi che,

qualora si presenti uno squilibrio nella selet-

tività e permeabilità delle sostanze con cui

quotidianamente entra in contatto, possano

subentrare problematiche e patologie anche

a livello di altri distretti dell’organismo. Molto

differenti le cause che possono portare all’al-

terazione della permeabilità. Prime tra tutti le

intolleranze, in particolare al lattosio e al gluti-

ne, che provocano, tra gli altri sintomi, atrofia

dei villi, gonfiore e alterata digestione. Ma non

è tutto: lo stress e l’eccesso di additivi alimen-

tari (acidificanti, addensanti, agenti di carica,

lieviti, antiossidanti, edulcoranti) che si trovano

nei cibi, soprattutto preconfezionati, ma mol-

to spesso come eccipienti anche nei farmaci,

sono ritenuti responsabili, a lungo andare, di

possibile alterazione dell’integrità della barrie-

ra intestinale. Per questo motivo fondamenta-

le per il processo di guarigione è innanzitutto

la ricerca della causa; la medicina funzionale

vede nell’attribuzione delle “responsabilità”

la prima strategia di cura. In questo modo si

potrà poi cercare di procedere alla correzione

fisiologica del deficit. Nella disbiosi intestinale

vi possono essere infatti alla base fenome-

ni fermentativi o putrefattivi; i primi portano

alla proliferazione di anidride carbonica e al-

cool, mentre i secondi causano la liberazione

di cadaverina, putrescina, istamina, tiramina,

il cui eccesso è fonte di tossicità epatica. Da

questo fenomeno s’instaura un circolo vizio-

so che porta all’innesco di altri sintomi solo in

apparenza non collegati, come emicrania, al-

terazioni nella defecazione, difficoltà nell’ad-

dormentamento o più in generale disturbi del

sonno.

FItONUtRACEUtICIAttraverso alcune domande mirate il farmacista

può quindi indirizzare il cliente-paziente verso

l’uso del nutraceutico più idoneo. Particolare

Apparato digerente: come e quando integrare

Se ancora diverse teorie necessitano di ulteriori validazioni, vi sono comunque evidenze che suggeriscono l’importanza del mantenimento dell’integrità e dell’equilibrio dell’apparato gastrointestinale per contribuire a trattare e ridurre l’incidenza delle patologie sistemiche a esso associate

31maggio 2014

Primo piano Nutraceutica

importanza è rivestita da alcuni estratti di ori-

gine vegetale, in grado di stimolare il processo

digestivo e la funzionalità degli organi del tratto

gastroenterico. Il rimedio cosiddetto naturale,

seppur somministrato in dosi ponderali come

il corrispondente chimico, presenta solitamen-

te vantaggio di una minor incidenza di effetti

avversi correlati all’assunzione; per esempio,

l’estratto di salice ha in sé già l’“antidoto” che

garantisce una bassa probabilità di disturbi ga-

strici, decisamente inferiori rispetto all’acido

acetilsalicilico. Fondamentale rimane però la

titolazione dell’attivo e la garanzia della coltiva-

zione e provenienza, per la riproducibilità della

dose ed effetto.

Per contrastare, per esempio, la formazione di

gas e la fermentazione si usa comunemente

l’estratto del frutto di anice: antispasmodico,

antifermentativo e carminativo. Specifici per

sostenere il processo di digestione operato dal

pancreas sono la papaya e l’ananas, entrambi

dotati di enzimi proteolitici, utili anche sulla glia-

dina in soggetti celiaci. La bromelina può inoltre

impedire l’adesione di eventuali batteri dannosi

per il rivestimento del piccolo intestino. La fun-

zionalità epatica è migliorata dal cardo mariano,

in grado di contribuire alla rigenerazione degli

epatociti e di ridurre gli agenti tossici, mentre

l’estratto di curcuma si è rivelato coleretico e

colagogo, oltre a presentare citoprotezione

gastrica e evitare la formazione di ulcere. Sti-

molanti la digestione sono anche l’estratto del

rizoma di zenzero, di fiori di camomilla e l’e-

stratto di radice di genziana. Il primo stimola le

contrazioni antrali, riducendo il tempo di svuo-

tamento gastrico, la seconda allevia gli spasmi

intestinali e le eventuali irritazioni, mentre la

genziana si è rivelata antidispeptica e in grado

di stimolare i recettori gustativi, provocando

aumento delle secrezioni gastriche e salivari.

Seppure differenti tra loro, tutti questi estratti

possono essere scelti dal farmacista, da soli

o in associazione, per consigliare un’integra-

zione in caso di digestione lenta, sonnolenza

postprandiale, gonfiore addominale, dispepsia

e alitosi. Secondo la medicina funzionale, nel

caso in cui l’iperreattività del sistema simpatico

porti un eccessivo carico di stress sull’apparato

gastrointestinale con conseguente caratteri-

stico gonfiore sopraombelicale, stipsi e affati-

camento soprattutto a livello di fegato e reni, è

importante un aiuto per il recupero vagotonico

e anabolico. La verga d’oro agisce favorendo il

ripristino della funzionalità renale, mentre cur-

cuma, cardo mariano e zenzero agiscono a li-

vello epatico. Quando al contrario l’organismo

vive una situazione d’infiammmazione dovuta

a iporeattività del simpatico, che può portare

a gonfiore nella parte inferiore del tratto ga-

stroenterico, è necessario fornire un aiuto che

favorisca il recupero catabolico e simpatico-

tonico. Per esempio, l’estratto d’ippocastano

e di zucca hanno un effetto antinfiammatorio,

stimolando le cortico-surrenali il primo e con-

tenendo direttamente steroidi quest’ultima.

PROBIOtICI Un particolare accenno meritano i probiotici,

di cui ormai si possono trovare innumerevoli

prodotti in commercio, non a torto, in quanto

svolgono funzioni fondamentali per il man-

tenimento dello stato di salute del gastroen-

terico, soprattutto dell’ambiente intestinale.

Innanzitutto costituiscono una barriera anti-

microbica contro l’eccessiva proliferazione di

lieviti e funghi, oltre alla sintesi di vitamine, tra

cui B, K e acido folico. Favoriscono la metabo-

lizzazione degli ormoni steroidei, l’abbassa-

mento del pH e di conseguenza la creazione

di un ambiente sfavorevole alla crescita di pa-

togeni. Come già accennato, il ruolo del pH è

fondamentale, anche dal punto di vista della

difesa immunitaria; ne consegue che terapie

che mirano a neutralizzare l’acidità gastrica

possano causare una non corretta steriliz-

zazione del chimo e atrofia della mucosa. Allo

stesso modo, nel colon variazioni di pH si as-

sociano all’instaurarsi di patologie croniche e a

un’aumentata incidenza di sviluppo di tumore.

A questo proposito l’acido butirrico prodotto

dai probiotici concorre nel neutralizzare l’atti-

vità dei carcinogeni introdotti con la dieta, oltre

a influenzare il ricambio degli enterociti.

A seconda del tratto di digerente che si con-

sidera vi sono differenti tipologie di colonie

Integrazione gastroenterica

Zinco: alterata masticazione, farmaci con gruppi sulfidriliciCalcio, ferro, folati: antiacidiAnice: gonfiore, fermentazionePapaya-ananas: digestione proteicaZenzero, camomilla, genziana: eupepticiCurcuma, cardo mariano: funzionalità epaticaVerga d’oro: funzionalità renale

32maggio 2014

Primo piano Nutraceutica

di microflora intestinale; a livello gastrico so-

no presenti soprattutto lattobacilli e strep-

tococchi, mentre nell’intestino si insediano

principalmente i bifidobatteri, i più importanti

nel favorire la sintesi vitaminica. In ogni ca-

so, affinché risulti efficace, l’integrazione con

probiotici deve garantire che i microrganismi

utilizzati siano esattamente quelli presen-

ti nell’intestino umano in condizioni di salute

e che ovviamente siano sicuri per l’impiego

sull’uomo, senza causare effetti collaterali, so-

prattutto nei pazienti immunocompromessi.

Devono inoltre essere attivi e vitali nell’am-

biente in cui andranno ad agire, resistendo

quindi al pH, ai succhi gastrici, alla bile e al suc-

co pancreatico. I fermenti lattici possono es-

sere anche associati ai rimedi vegetali sopra

menzionati in quanto sinergici nel coadiuvare il

ripristino dell’eubiosi. Un classico esempio del

lavoro combinato di entrambe le classi di nu-

traceutici può essere la candidosi, che non an-

drebbe riferita al solo ecosistema vaginale, ma

inquadrata innanzitutto come sbilanciamento

del sistema di difesa intestinale, non in grado

di contrastare l’eccessiva crescita di un fungo

che normalmente “convive” già nell’uomo con

altri microrganismi senza arrecare disturbi. Per

ridurre l’aumento di questo saprofita ed eli-

minare quindi anche i disturbi legati alla sfera

genitale si è rivelato utile l’estratto di semi di

pompelmo, dotato di ampio spettro antibat-

terico e antimicotico, così come, il classico

estratto di cranberry, l’aglio e l’olio di origano,

entrambi con spiccate proprietà antiproliferati-

ve nei confronti della Candida albicans, anche

in associazione ai probiotici, in particolare Lac-tobacillus rhamnosus, acidophilus e plantarum

(chiamata flora di Doderlein).

affinché risulti efficace, l’integrazione con probiotici deve garantire che i microrganismi utilizzati siano esattamente quelli presenti nell’intestino umano in condizioni di salute e che siano sicuri per l’impiego sull’uomo

Primo piano Nutraceutica

L’alimentazione è uno dei fattori non

genetici che maggiormente contri-

buiscono all’insorgenza di malattie

cronico-degenerative. È facile pre-

vedere quindi che in un futuro non

lontano aumenti significativamente il numero

di patologie correlate a non corretti stili di vita,

nei quali l’alimentazione gioca un ruolo di primo

piano, con conseguente aumento delle spese

sanitarie per la cura. Di qui l’importanza degli

alimenti cosiddetti “funzionali”, che non hanno

il semplice ruolo di strumenti per la sopravvi-

venza e il piacere di mangiare, ma si dimostrano

davvero utili alla medicina preventiva in quanto

fonti di principi bioattivi. Questi biocomponenti,

che non rientrano nella categoria dei nutrienti

classici, prendono il nome di nutraceutici.

CIBI FUNzIONALI«Consumati sotto forma di alimenti e non di

farmaci, rappresentano una delle nuove fron-

tiere della nutrizione, in quanto hanno il valo-

re aggiunto della prevenzione della salute, e

in virtù di questo plusvalore possono essere

considerati dei farma-alimenti», sottolinea

Enrico Roda, presidente della fondazione Isti-

tuto di scienze della salute. «La volontà della

Fondazione è quella di studiare e realizzare cibi

funzionali, trasferendo conoscenze dal mondo

scientifico al settore agroindustriale con il coin-

volgimento trasversale di ricercatori, servizi

tecnici, imprese agroalimentari, organizzazioni

di market, autorità sanitarie, consumatori. Un

obiettivo strettamente legato a un nuovo con-

cetto di nutrizione, che vede il passaggio dalla

nutrizione adeguata alla nutrizione ottimale,

attraverso la ricerca di prodotti alimentari che

abbiano la prerogativa di migliorare il benessere

psicofisico e ridurre il rischio di varie malattie, in

particolare di quelle croniche».

E con 141 milioni di confezioni vendute nel 2013,

il mercato dei nutraceutici conferma il trend po-

sitivo, segnando una crescita del +3,1 rispetto

al 2012. Il valore complessivo del fatturato è

pari a 1.915,5 milioni di euro, perciò in crescita

del +2,9 per cento rispetto ai dodici mesi pre-

cedenti. Se buona parte degli utilizzatori as-

sume gli integratori come supplementi per

accelerare la guarigione, soprattutto in caso di

raffreddore e disturbi gastrointestinali, i nutra-

ceutici utili per la prevenzione sono invece pre-

feriti dagli anziani (+32 per cento rispetto allo

scorso anno) e dalle donne.

sUL vERsANtE FEMMINILEÈ proprio l’universo rosa in testa ai consumi: le

donne risultano essere le principali utilizzatrici

di integratori (il 68 per cento del totale), inver-

tendo una tendenza che fino allo scorso anno

vedeva un primato maschile. Tra i tipici problemi

femminili, la sindrome premestruale (Pms) può

essere felicemente attenuata, se non azzerata,

con l’aiuto preventivo degli integratori. Come

spiega Stefania Piloni, ginecologa omeopata e

docente di Fitoterapia presso l’Università degli

Studi di Milano: «Oltre il 50 per cento delle don-

ne soffre di Pms, e l’emicrania e la nausea che si

scatenano in quei giorni colpiscono soprattutto

chi già tende a soffrire di cefalea. Le cause? Cala

il livello di estrogeni, e aumenta quello di pro-

gesterone e prolattina. Se il progesterone, per

qualunque motivo, non sale a sufficienza, se

ne perde l’effetto “rilassante” e possono au-

mentare tensioni emotive e stress, fattori che

possono favorire l’insorgere del mal di testa. Al

tempo stesso, l’innalzamento dei livelli di pro-

lattina, oltre a causare mastodinia, può creare

uno stato di “tensione” fisica che interessa,

oltre al seno, anche altri punti del corpo. Può

accadere che la prolattina aumenti troppo sca-

tenando la crisi di emicrania. Quando, invece, la

cefalea e la nausea interessano proprio i giorni

del ciclo in cui la donna è mestruata, s’innesca

un meccanismo diverso, di tipo “infiammato-

rio”. Durante le mestruazioni l’utero, attraverso

una serie di contrazioni, si libera per espulsio-

ne del tessuto endometriale in sfaldamento e

della cellula-uovo non fecondata. Ciò innesca

una produzione a cascata di prostaglandine

pro-infiammatorie». Esistono poi fastidi che

complicano la vita anche a chi sceglie la con-

traccezione orale. I forti mal di testa e la nau-

sea evidenti che a volte subentrano durante i

Nutraceutici come prevenzione La nuova frontiera dei farma-alimenti

di mariaSanDra aiCarDi, farmacista

34maggio 2014

Primo piano Aggiornamento

sette o quattro giorni di sospensione della pil-

lola, conferma Piloni, «sono dovuti al momen-

taneo e improvviso calo di estrogeni. E sono,

spesso, motivo sufficiente per decidere di non

usare più la pillola, con tutte le conseguenze

del caso. Ecco che il magnesio, spasmolitico

naturale, oltre a integrare eventuali carenze

croniche, aiuta in fase premestruale, ma anche

quando, con l’inizio del ciclo, le prostaglandine

infiammatorie favoriscono la cefalea muscolo-

tensiva. A livello fitoterapico, è utile un’integra-

zione con dioscorea villosa, ricca di diosgenina,

una sapogenina molto simile dal punto di vista

strutturale al progesterone. Meglio conosciu-

ta come “yam”, vanta anche attività antispa-

smodiche e antinfiammatorie».

UN FAttORE PREPONDERANtELa prevenzione, insomma, sta assumendo un

ruolo preponderante rispetto alla cura, e lo stile

di vita può allungare la vita: un invecchiamento

di successo è quello in cui lo stato di salute è

ottimale, ed è ottenuto con la prevenzione

di più di una patologia. Ecco perché, in fatto di

“anti-età” il desiderio di novità non si ferma

mai, e così pure la ricerca. Anche il noto virologo

Luc Montagnier, premio Nobel per la Medicina

nel 2008, ha voluto spendere la suo opinione

sull’argomento, affermando che «per ogni in-

dividuo c’è un invecchiamento programmato e

naturale, ma anche un invecchiamento acce-

lerato e generale che dipende dal comporta-

mento di ciascuno».

Scrive la giornalista Margherita Enrico nel

suo libro La scienza della giovinezza (Sperling

& Kupfer): «L’invecchiamento, ce lo confer-

mano moltissimi studi, può essere invertito a

qualsiasi età. Attuare un’autentica prevenzio-

ne può rinvigorire e ringiovanire qualsiasi fun-

zione del corpo: cerebrale, cardiaca, sessuale,

digestiva, muscolare, polmonare... miglioran-

do la nostra salute. Oggi, anche se viviamo

nella terra dell’abbondanza, nel cibo che por-

tiamo sulle nostre tavole i valori nutrizionali si

sono ridotti, a causa delle manipolazioni indu-

striali, dell’aggiunta di additivi, di nuovi metodi

di produzione o delle modalità di coltivazione e

conservazione. Anche gli alimenti freschi ven-

gono prodotti e conservati in maniera diversa

rispetto al passato: basti pensare agli alleva-

menti intensivi e alla frutta e alla verdura che

rimangono per mesi chiusi in frigoriferi e ma-

gazzini. Quando questi cibi arrivano sui nostri

piatti il loro valore biologico, il contenuto di vi-

tamine, minerali e nutrienti si è notevolmente

impoverito. A questo si aggiungono le nuove

abitudini dietetiche importate da altri Paesi e

dettate da ritmi di vita che impongono pasti

consumati in fretta, spesso fuori casa.

Il rischio? Alimentarsi di troppe calorie ed es-

sere a corto di vitamine, antiossidanti e ammi-

noacidi, indispensabili per coprire le complesse

esigenze nutrizionali delle nostre cellule e dei

nostri ormoni». Esigenze che, di fatto, servo-

no alle cellule per rigenerarsi e mantenersi in

buona salute, allontanando l’invecchiamento

precoce: «Gli integratori alimentari e i fitormoni

associano in maniera mirata nutrienti che “in-

tegrano” la dieta, apportando macronutrienti

energetici (carboidrati, proteine e grassi) o

micronutrienti come vitamine e sali minerali,

e stimolando inoltre la produzione di ormoni».

Le fa eco Roda: «Molti componenti bioattivi

delle piante e gran parte dei probiotici sono in

grado sia di concorrere alla prevenzione di pa-

tologie cronico-degenerative, sia di ottimizza-

re le funzioni metaboliche. Il consumatore deve

comprendere che solo una complessa miscela

di componenti bioattivi può concorrere in mo-

do sinergico al risultato atteso. Il mondo della

ricerca e il mondo dell’industria devono contri-

buire a stimolare ulteriormente la formazione

di una coscienza critica e di una cultura alimen-

tare nella popolazione».

Oggi la risposta anti-età la si può trovare in

un’alternativa del tutto nuova rispetto alle tra-

dizionali pillole e compresse, come la formula

dello snack antinvecchiamento in barrette,

messa a punto da un gruppo di studiosi inglesi

(Bio-age superfood). Queste barrette diete-

tiche, studiate per mantenere l’equilibrio or-

monale, diversificate per l’uomo e la donna e

per fascia di età (fino ai 45 anni e dai 45 in su),

garantiscono un apporto ideale di proteine e

un mix bilanciato di fitormoni, grassi «buoni»

(utili per l’elasticità della membrana cellulare)

e micronutrienti.

Da sinistra: Enrico Roda, presidente della fondazione Istituto di scienze della salute;Stefania Piloni, ginecologa omeopata e docente di Fitoterapia presso l’Università degli Studi di Milano;Margherita Enrico, giornalista e scrittrice

35maggio 2014

Primo piano Aggiornamento

FASE PRECLINICA: DECLINO COGNITIVO LIEVEIl declino cognitivo lieve o mild cognitive impairment (MCI) è una condizione che si colloca tra il normale invecchiamento cerebrale e la fase iniziale di una demenza: riguarda soggetti anziani che presentano un deficit cognitivo sub-clinico. Molti studi dimostrano che i soggetti con MCI presentano un rischio maggiore di sviluppare una malattia di Alzheimer (AD), rispetto alla popola-zione sana, in una percentuale che oscilla dall’1 al 25 per cento per anno (Dawe et al Int J Geriatr Psychiatry 1992).La diagnosi di MCI si caratterizza per la compromissione di una singola area cognitiva, in genere, della memoria, valutata in maniera oggettiva con l’ausilio di test neuropsicologici. Rimangono inalterate le normali attività della vita quo-tidiana in assenza di demenza. Sono state proposte differenti forme di MCI (tabella 1) a seconda se sia pre-sente o meno compromissione:◆ della memoria senza altri deficit cognitivi, ◆ di una singola funzione cognitiva con processi mnemonici normali, ◆ della memoria con altre funzioni cognitive. Per la MCI di tipo amnesico sono stati proposti criteri diagnostici più specifici (tabella 2) (Petersen et al. Neurology 2001; Petersen, J Intern Med 2004). Inizialmente si era ipotizzato che tutti i soggetti con MCI fossero portatori di lesioni istologiche tipiche di AD (Morris et al. Neutology, 1991), ma in realtà non tutti questi soggetti progredivano verso la AD. Anzi spesso i pazienti con MCI apparivano differenti sia dai soggetti normali di pari età sia dai soggetti con AD con modesti disturbi cognitivi, costituendo pertanto una entità clinica a sé stante (Petersen et al. Arch Neurol 1999).

Nonostante i numerosi dati della letteratura, molte domande restano tutto-ra aperte. In particolare, per quale motivo, nonostante la presenza di placche senili con depositi di amiloide b (Ab), i soggetti con MCI non presentano una franca demenza? Esistono meccanismi compensatori che possono bilan-ciare gli effetti nocivi della Ab? Recenti evidenze hanno mostrato che sostanziali alterazioni biologiche e tutti i maggiori processi pato-fisiologici associati alla AD sono già presenti da tempo.Allo scopo di effettuare una efficace prevenzione secondaria nella AD, è im-portante identificare individui cognitivamente intatti, ma a rischio di AD. I futuri trattamenti farmacologici pertanto dovrebbero essere somministrati prima dell’emergere di chiari sintomi della malattia (Golde TE et al Neuron 2011).Uno dei contributi più recenti alla comprensione della AD è stato un nuovo in-quadramento della malattia: da statica - difensiva a dinamica - compensato-ria (Lazarczyk et al BMC Med 2012).Secondo il modello statico, le lesioni tipiche dell’AD aggrediscono il cervello portando alla perdita progressiva di neuroni e di sinapsi, prima del manifestar-si dei deficit cognitivi. La comparsa del declino cognitivo dipenderebbe quindi dalla gravità della distruzione neuronale e dalla quantità delle riserve strutturali. Secondo il modello dinamico, invece, l’espressione della AD varia molto nel tempo a seconda della vulnerabilità individuale, della gravità della malattia a livello cellulare e della efficacia di meccanismi compensatori.Sia il normale processo di invecchiamento cerebrale che l’AD sono associa-ti a perdita di neuroni e ad accumulo di Ab e di grovigli neurofibrillari; tuttavia l’estensione e la distribuzione delle lesioni non sono le stesse nei due casi. Negli anziani non dementi, grovigli neurofibrillari si trovano principalmente

Aspetti preclinici e clinici della malattia di AlzheimeraBStraCt Nel modulo si descrive il declino cognitivo lieve o Mild Cognitive Impairment, condizione di transizione tra l’invecchiamento cerebrale fisiologico e la fase iniziale di demenza. Sono poi illustrate le diverse fasi della malattia di Alzheimer: il corredo sintomatologico iniziale e il progressivo aggravamento delle funzioni cognitive, neurologiche e comportamentali. Vengono riportati i criteri per la valutazione della compromissione cognitiva e dello stato funzionale del paziente con AD

“Il tempo seppellirà, cancellandone la memoria, le cose che risplendono”

Orazio

Pietro Biagio Carrieri, Ilaria Cerillo

Dipartimento di Neuroscienze, Università Federico II, Napoli

36maggio 2014

ECM La malattia di Alzheimer

nell’ippocampo, mentre in corso di demenza si assiste a una loro progressiva diffusione nella corteccia temporale. La quantità totale di grovigli nell’ippocam-po, nella corteccia entorinale e prefrontale è fortemente predittiva di un deficit cognitivo (Giannakopoulos et al Acta Neuropathol 2007). In quest’ultima con-dizione si assiste anche a una massiva perdita di neuroni piramidali nel corno d’Ammone dell’ippocampo (West MJ et al Lancet 1994). Si può pertanto affer-mare che la perdita di neuroni e la distribuzione spaziale nell’anziano normale è qualitativamente e quantitativamente differente rispetto all’AD. Appare per-tanto importante la necessità di una diagnosi precoce, anni prima della com-parsa di deficit cognitivi.

MALATTIA DI ALZHEIMER: LA SINTOMATOLOGIAIn base all’età vengono distinte due differenti forme di AD:◆ a insorgenza precoce, se la demenza esordisce entro i 65 anni;◆ a insorgenza tardiva, se i sintomi compaiono dopo i 65 anni.Nel decorso della malattia possono essere distinte tre differenti fasi: fase ini-ziale, fase intermedia e fase avanzata (figura 1).

FASE INIZIALEAnche se gli aspetti sintomatologici iniziali sono molto variabili, la AD esordi-sce abitualmente in maniera subdola con deficit mnesici e in particolare con difficoltà nel ricordare gli eventi recenti (dimenticare appuntamenti o collocare oggetti in posti sbagliati) o con lieve disorientamento temporale. Di solito il pa-ziente non è consapevole dei suoi problemi mnesici o della presenza di even-tuali altri disturbi cognitivi, ma sono i familiari a chiedere l’intervento medico. Successivamente cominciano a essere compromesse le capacità di critica e di giudizio e vengono messi in atto progetti o incombenze non compatibili con le condizioni cliniche oppure azioni potenzialmente pericolose, come la guida

di un’autovettura (30 per cento). Possono inoltre comparire iniziale difficoltà in attività più complesse, come le relazioni sociali e il lavoro, oppure perdita di iniziativa e difficoltà ad affrontare situazioni nuove.In una fase iniziale può anche essere presente una sindrome depressiva, che è riscontrabile in circa la metà dei pazienti e che in qualche caso può determinare un comportamento suicidario. Tuttavia la prevalenza di depressione in corso di AD è controversa, con stime oscillanti tra 0 a 86 per cento. Uno dei motivi di questa grande variabilità è legato alla difficoltà di accertare la presenza reale di depressione in corso di AD, in quanto alcuni sintomi, come la perdita di atten-zione e di concentrazione e la riduzione degli interessi, tipici della depressione, possono essere confusi con altri disturbi, come l’apatia.Per quanto riguarda i disturbi del linguaggio, in fase iniziale può comparire dif-ficoltà nel trovare le parole adatte (anomie); in altri casi parole di uso comune vengono sostituite da termini passe-partout, come coso o cosa, o da circon-locuzione o giri di parole (vedi riquadro a pagina 38). Sempre in fase iniziale di malattia può comparire apatia, definita come ridot-ta motivazione non attribuibile ad alterazione dei livelli di coscienza, o a deficit cognitivi o a problematiche emozionali (vedi riquadro a pagina 38). È un sin-tomo molto comune in AD e può giungere sino al 92 per cento dei casi. An-che la valutazione dell’apatia in corso di AD può essere difficile, perché non sempre è chiaro se la riduzione delle attività del paziente con AD sia legata alla apatia o alla incapacità di svolgere determinate azioni, oppure a una sindrome depressiva.Turbe comportamentali possono essere presenti già in fase iniziale e tra questi indifferenza agli eventi familiari, irascibilità, impulsività, egocentrismo, ritiro so-ciale. Raramente aprono il quadro clinico sintomi, più tipici delle fasi avanzate, come agitazione psicomotoria, allucinazioni, false convinzioni o sospettosità nei confronti soprattutto di familiari, incolpati di rubare oggetti o soldi, che il soggetto con AD ha invece collocato in altri posti.

FASE INTERMEDIA I deficit di memoria si aggravano progressivamente con incapacità ad acquisire nuove informazioni. Anche l’orientamento temporo-spaziale peggiora, e in taluni casi, diviene deficitario l’orientamento all’interno del-la propria abitazione. Questi soggetti sono inoltre molto sensibili a eventi

Tabella 1

Varie forme di MCI (Mild Cognitive Impairment)

A) MCI di tipo amnesico con compromissione della memoria senza altri deficit cognitivi (a-MCI)B) MCI con compromissione di una singola funzione cognitiva, esclusa la memoria (non a-MCI single domain)C) MCI con compromissione di più funzioni cognitive (come linguaggio, funzioni esecutive, abilità visuo-spaziali), esclusa la memoria (non a-MCI multiple domain)D) MCI con compromissione di più funzioni cognitive, inclusa la memoria (a-MCI multiple domain)

Fonte: Petersen RC et al. , Neurology, 2001

Criteri diagnostici per MCI (Mild Cognitive Impairment) di tipo amnesico (a-MCI)

Tabella 2

◆ Deficit di memoria confermato da un familiare o da un caregiver◆ Obiettivo deficit di memoria per l’età (mediante test neuropsicologici)◆ Sostanziale conservazione delle capacità cognitive generali ◆ Nessun interessamento per le attività quotidiane, sia lavorative sia sociali◆ Non demenza

Fonte: Petersen RC, J Intern Med , 2004

Figura 1

37maggio 2014

ECM La malattia di Alzheimer

di memoria oppure fatti del passato vengono considerati come accaduti di recente, con confusione tra avvenimenti attuali e del passato.◆ L’aprassia è invece l'incapacità di compiere gesti coordinati e diretti verso un fine determinato, pur in presenza di abilità motoria conservate.◆ L’agnosia è un disturbo della percezione caratterizzato dal mancato rico-noscimento di oggetti, persone o figure già noti con canali sensoriali integri; frequente è la prosopoagnosia, vale a dire il mancato riconoscimento dei volti di familiari o di persone note. Si accentuano i fenomeni di aggressività, sia verbale che fisica, con preva-lenza dal 25 al 67 per cento dei casi. Le aggressioni verbali sono più fre-quenti negli uomini e nei pazienti con false convinzioni. Talora si assiste a un comportamento asociale, con disinibizione e atteggiamenti inappropriati in pubblico, mancato rispetto delle norme convenzionali, scarsa cura dell’i-giene personale. In questa fase può presentarsi vagabondaggio, con allon-tanamenti frequenti dal proprio domicilio, e affaccendamento senza scopo.Franchi episodi psicotici sono presenti sino al 40 per cento dei casi e i sin-tomi più comuni sono allucinazioni e deliri2 di tipo paranoideo semplici, non bizzarri2. Le allucinazioni in corso di AD sono più frequentemente visive, al contrario di quello che succede in corso di schizofrenia in cui le allucinazioni sono prevalentemente uditive. Questi sintomi tendono poi a scomparire nel tempo con la progressione della demenza, ma più che a un miglioramento della sintomatologia psicotica possono attribuirsi a turbe espressive del lin-guaggio, in quanto nelle fasi avanzate i soggetti con AD non sono in grado di esprimersi verbalmente. I disturbi del comportamento e i sintomi psicotici, oltre a determinare una più rapida progressione del decorso, hanno un’influenza negativa sulla gestione del paziente e sulla prognosi. Da non sottovalutare l’impatto sui familiari e sui caregivers che vedono aumentare il loro carico assistenziale e che comporta una più frequente istituzionalizzazione del paziente (tabella 3). Una precoce identificazione delle turbe psicotiche e un rapido intervento farmacologico possono ridurre la cronicizzazione dei disturbi psichiatrici e le ricadute negative su parenti e caregivers.

1 Il termine esecutivo, di derivazione anglosassone "executive", ha il significato di "prendere delle decisioni", pertanto in italiano sarebbe più corretto utilizzare il termine "decisionale" (funzioni decisionali) per non attribuire il significato di funzioni strettamente esecutive.2 Il delirio è un convincimento errato collegato a un disturbo del contenuto del pensiero, che può essere presente in varie patologie come schizofrenia, sindrome depressive o maniacali, disturbi deliranti cronici, demenze. Si tratta di un modello mentale inadeguato della realtà, con rielaborazioni apparentemente razionali e lucide di un sistema di credenze errate. Nel delirio bizzarro, il soggetto aderisce invece a delle credenze totalmente non plausibili per la cultura di riferimento (es. rapimento da extraterrestri).

Principali deficit cognitivi nella malattia di Alzheimer

Le Funzioni Cognitive sono le capacità che ci permettono di interpretare e gestire le informazioni che vengono dal mondo esterno e tra queste il linguaggio, la comprensione, la memoria, l’apprendimento, la concentrazione e l’attenzione, l’orientamento temporo-spaziale, il pensiero astratto, la capacità di calcolo, il giudizio e la critica. Nell’ambito delle funzioni cognitive molta importanza rivestono le Funzioni Esecutive 1 che modulano i processi di pianificazione, controllo e coordinazione del sistema cognitivo. Le funzioni esecutive permettono di selezionare delle azioni specifiche per un determinato contesto, di mettere in atto strategie per realizzare degli obiettivi, di modificare il proprio comportamento adattandolo a nuove condizioni ambientali, per esempio inibendo o rimandando una risposta o un’azione al momento giudicata inadeguata.

Disturbi della memoria (Amnesie)

◆ Disturbo della memoria recente (Cosa ho mangiato oggi? Che giorno è oggi? Dove mi trovo?)◆ Disturbo della memoria episodica -autobiografica (Dove sono nato? Che professione ho svolto?)◆ Deficit memoria procedurale (Che cosa so fare? So suonare uno strumento musicale?)◆ Deficit della memoria semantica (Chi era Leonardo Da Vinci o Dante Alighieri?)

Disturbi del linguaggio (Afasie)

◆ Anomie: difficoltà nel reperire le parole appropriate spesso sostituite da termini pass-partout come "coso, cosa"◆ Difficoltà nella produzione delle parole (Afasia motoria)◆ Difficoltà nella comprensione del linguaggio (Afasia sensoriale)◆ Impoverimento del linguaggio

Agnosie

Disturbo della percezione caratterizzato dal mancato riconoscimento di oggetti, persone o figure già noti con canali sensoriali integri; frequente è la prosopoagnosia, vale a dire il mancato riconoscimento dei volti di familiari o di persone note.

AprassiaIncapacità di compiere gesti coordinati e diretti verso un fine determinato, pur in presenza di abilità motorie conservate (aprassia dell’abbigliamento, aprassia ideomotoria).

Confabulazione

Costruzione fantastica di falsi ricordi riferiti a situazioni e avvenimenti irreali, prendendo spunto da un qualunque suggerimento o domanda. Esperienze immaginarie riempiono i vuoti di memoria oppure fatti del passato vengono considerati come accaduti di recente, con confusione tra avvenimenti attuali e del passato.

esterni come un lutto, un intervento chirurgico di modesta entità o anche il semplice ricovero in ambiente ospedaliero. A volte è sufficiente l’allonta-namento dalla propria abitazione, anche per pochi giorni, per peggiorare sensibilmente il deficit cognitivo. Il linguaggio peggiora e compaiono turbe nell’espressione verbale (afasia motoria) e nella comprensione verbale e scritta (afasia sensoriale) con progressivo impoverimento del linguaggio; il soggetto tende a usare frasi stereotipate.In questa fase compaiono alcuni aspetti tipici come confabulazioni, di aprassia e di agnosia (vedi riquadro in alto).◆ La confabulazione consiste nella costruzione fantastica di falsi ricordi, ri-feriti a situazioni e avvenimenti irreali, che prendono spunto da un qualun-que suggerimento o domanda; esperienze immaginarie riempiono i vuoti

Turbe del comportamento in soggetti con malattia di Alzheimer

Tabella 3

◆ Stato confusionale, con disorientamento temporo-spaziale◆ Comportamento aggressivo◆ Disinibizione, condotte inadeguate◆ Vagabondaggio, affaccendamento senza scopo◆ Ansia, paura, insonnia, depressione◆ Agitazione, collera◆ Disturbi dell’appetito: anoressia, iperfagia◆ Apatia◆ Allucinazioni, deliri

38maggio 2014

ECM La malattia di Alzheimer

FASE AVANZATAIn questa fase vi è perdita completa delle capacità cognitive, con disorienta-mento temporo-spaziale, perdita del linguaggio, sino al mutismo, incontinen-za sfinterica, comparsa di piaghe da decubito. Può essere presente disfagia che compromette lo stato di nutrizione e di idratazione e che può anche es-sere causa di polmoniti ab ingestis. Compaiono segni e sintomi neurologici

Principali complicanze nelle fasi iniziali e avanzate della malattia di Alzheimer

Tabella 4

COMPLICANZE

Fasi Iniziale/Intermedia Fase Avanzata

Danni da incidenti domesticiDisorientamento topograficoMalnutrizioneIatrogenesi

CaduteMalnutrizioneIncontinenzaAllettamentoPiaghe da decubito

Schematizzazione dei sintomi principali che caratterizzano le differenti fasi della malattia di Alzheimer

Fase Iniziale

◆ Difficoltà nel ricordare eventi recenti◆ Depressione, perdita di interesse, ansia◆ Modifiche del comportamento◆ Lieve disorientamento temporale◆ Difficoltà nel trovare le parole adatte◆ Collocazione di oggetti in posti sbagliati◆ Iniziale difficoltà in attività più complesse, nelle relazioni sociali e sul lavoro◆ Ridotta capacità di giudizio◆ Perdita di iniziativa◆ Difficoltà ad affrontare situazioni nuove◆ Marcata impulsività e aggressività

Fase intermedia

◆ Deficit di memoria moderato-grave con incapacità ad apprendere nuove informazioni◆ Disorientamento temporo-spaziale◆ Disturbo del linguaggio, nell’espressione e comprensione e impoverimento del linguaggio◆ Aprassia ◆ Agnosia (prosopoagnosia con difficoltà a riconoscere volti anche familiari)◆ Comportamenti inappropriati in pubblico◆ Necessità di controllo ◆ Deliri, allucinazioni

Fase avanzata e dell’allettamento

◆ Completa perdita delle capacità cognitive ◆ Incapacità a orientarsi nella propria abitazione◆ Perdita del linguaggio fino al mutismo◆ Completa perdita di autonomia nelle attività della vita quotidiana◆ Incontinenza sfinterica◆ Rigidità, disturbi della deambulazione, crisi epilettiche, disfagia ◆ Tetraparesi in flessione◆ Allettamento◆ Complicanze internistiche

Tabella 5

come deficit motori, turbe delle deambulazione, parkinsonismo, crisi epi-lettiche. Vi è grave compromissione dell’autonomia nelle Attività della Vita Quotidiana (ADL) e l’evoluzione della malattia si conclude con l’allettamento. Complicanze possono verificarsi in qualsiasi momento del decorso soprat-tutto nelle fasi avanzate. Tra le più temibili le piaghe da decubito e le cadute, talora anche fatali, soprattutto se il soggetto non è ben assistito (tabella 4).La durata dell’AD è in media di 8 anni ed è legata alla qualità dell’assistenza. L’exitus può sopraggiungere per malattie infettive intercorrenti, patologie cardiovascolari, malnutrizione e disidratazione.Per la valutazione della compromissione cognitiva, il Mini Mental State Exa-mination (MMSE) è sicuramente il test più diffuso al mondo, nonostante i suoi limiti. Il MMSE è utilizzato non solo per valutare le capacità cognitive

Tabella 6

Mini Mental State Examination (MMSE)

1. Orientamento temporo-spazialeIl paziente sa riferire il giorno del mese, l'anno, il mese, il giorno della settimana e la stagione.[0] [1] [2] [3] [4] [5]Il paziente sa riferire il luogo in cui si trova, a quale piano, in quale città, regione, stato.[0] [1] [2] [3] [4] [5]2. MemoriaL'esaminatore pronuncia ad alta voce tre termini (tavola, mela, moneta) e chiede al paziente di ripeterliimmediatamente. [0] [1] [2] [3]L'esaminatore deve ripeterli fino a quando il paziente non li abbia imparati (max 6 ripetizioni).Tentativi n. _________3. Attenzione e calcoloFar contare per sette all'indietro, partendo da 100. Fermarsi dopo le prime 5 risposte.Se il paziente avesse difficoltà di calcolo, far scandire all'indietro la parola "MONDO" una lettera alla volta.[0] [1] [2] [3] [4] [5] 4. Richiamo delle tre paroleRichiamare i tre termini precedentemente imparati. [0] [1] [2] [3]5. LinguaggioIl paziente deve riconoscere due oggetti.Come si chiama questo? (indicando una matita). Come si chiama questo? (indicando un orologio).[0] [1] [2]Invitare il paziente a ripetere la frase "TIGRE CONTRO TIGRE". [0] [1]Esecuzione di un compito su comando.Invitare il paziente ad eseguire correttamente i seguenti ordini: a) prenda un foglio con la mano destra,b) lo pieghi a metà, c) e lo butti dal tavolo. [0] [1] [2] [3]Presentare al paziente un foglio con la seguente scritta: "Chiuda gli occhi".Invitare il paziente ad eseguire il comando indicato [0] [1]Far scrivere al paziente una frase formata almeno da soggetto e verbo. [0] [1]Far copiare al paziente il disegno indicato. [0] [1](Il materiale delle ultime due prove va conservato)PUNTEGGIO COMPLESSIVO _____/30

Disegno da eseguire

Fonte: Folstein M.F., Folstein S., McHugh P.R.., J.Psychiatr.Res;12:189-198, 1975

39maggio 2014

ECM La malattia di Alzheimer

considerate quelle attività importanti per il mantenimento di un certo grado di indipendenza in un soggetto anziano. Le risposte per ogni domanda sono due: indipendente e dipendente. In alcuni casi le domande non sono applicabili, quando una certa attività non è mai stata svolta dal soggetto in esame.

di una persona, ma anche per eseguire il follow-up dei pazienti con AD. È anche impiegato in studi sperimentali per valutare l’efficacia di trattamenti farmacologici. Il punteggio totale, corretto sulla base degli anni di studio, va da un minimo di 0 a un massimo di 30 (ove 30 indica l’assenza di deficit cognitivi). La soglia di normalità è intorno ai 24 punti. Vengono esplorati vari ambiti cognitivi, come l’orientamento temporo-spaziale, la memoria di fis-sazione, l’attenzione e il calcolo, il richiamo mnemonico e il linguaggio, con denominazione, ripetizione, comprensione orale e scritta, generazione di una frase scritta; infine viene valutata la presenza eventuale di una aprassia costruttiva attraverso la copia di un disegno (tabella 6).Per la valutazione dello stato funzionale di un soggetto con AD le scale più comunemente utilizzate sono l’ADL (Activities of Daily Living) e la IADL (In-strumental Activities of Daily Living) (tabelle 7 e 8). L’ADL permette di studiare le seguenti capacità del paziente: fare il bagno, vestirsi, usare i servizi igienici, deambulare o spostarsi dalla sedia al letto e vi-ceversa, controllare la defecazione e la minzione, alimentarsi. È conteggiato il numero di funzioni conservate su un massimo di 6. Con la scala IADL vengono

Tabella 7

Attività di base della vita quotidiana (Activities of Daily Living - ADL)

A Fare il bagno (vasca, doccia, spugnature)[1] Fa il bagno da solo (entra ed esce dalla vasca da solo) 1[2] Ha bisogno di assistenza soltanto nella pulizia di una parte del corpo (es. schiena) 1[3] Ha bisogno di assistenza per più di una parte del corpo 0B Vestirsi (prendere i vestiti dall’armadio e/o cassetti), inclusa biancheria intima, vestiti, uso delle allacciature o delle bretelle, se utilizzate[1] Prende i vestiti e si veste completamente da solo senza bisogno di assistenza 1[2] Prende i vestiti e si veste senza bisogno di assistenza eccetto che per allacciare le scarpe 1[3] Ha bisogno di assistenza per prendere i vestiti o nel vestirsi oppure rimane parzialmente o completamente svestito 0C Toilette (andare nella stanza da bagno per la minzione e l’evacuazione, pulirsi, rivestirsi)[1] Va in bagno, si pulisce e si riveste senza bisogno di assistenza (può utilizzare mezzi di supporto, come bastone, deambulatore o seggiola a rotelle, può usare vaso da notte o comoda svuotandoli al mattino) 1[2] Ha bisogno di assistenza nell’andare in bagno o nel pulirsi o nel rivestirsi o nell’uso del vaso da notte o della comoda. 0[3] Non si reca in bagno per l’evacuazione 0D Spostarsi[1] Si sposta dentro e fuori dal letto e in poltrona senza assistenza (eventualmente con canadesi o deambulatore) 1[2] Compie questi trasferimenti se aiutato 0[3] Allettato, non esce dal letto 0E Continenza di feci e urine[1] Controlla completamente feci e urine 1[2] “Incidenti” occasionali 0[3] Necessita di supervisione per il controllo di feci e urine, usa il catetere, è incontinente 0F Alimentazione[1] Senza assistenza 1[2] Assistenza solo per tagliare la carne o imburrare il pane 1[3] Richiede assistenza per portare il cibo alla bocca o viene nutrito parzialmente o completamente per via parenterale 0PUNTEGGIO TOTALE (numero totale funzioni perse):______________

Fonte: Katz S, Ford AB et al. JAMA 1963;185:914-919

Tabella 8

Valutazione delle attività strumentali della vita quotidiana (Instrumental Activities of Daily Living - IADL)

Capacità di usare il telefono[1] Usa il telefono di propria iniziativa 1[2] Compone solo alcuni numeri ben conosciuti 1[3] Risponde ma non è capace di comporre il numero 1[4] Non risponde al telefono 0Non applicabile NAFare Acquisti[1] Fa tutte le proprie spese senza aiuto 1[2] Fa piccoli acquisti senza aiuto 0[3] Ha bisogno di essere accompagnato 0[4] Completamente incapace di fare acquisti 0Non applicabile NAPreparazione del cibo[1] Organizza, prepara e serve pasti adeguatamente preparati 1[2] Prepara pasti adeguati solo se sono procurati gli ingredienti 0[3] Scalda o serve pasti preparati oppure prepara cibi ma non mantiene una dieta adeguata 0[4] Ha bisogno di avere cibi preparati e serviti 0Non applicabile NAGoverno della casa[1] Mantiene la casa da solo o con occasionale assistenza (per esempio aiuto per i lavori pesanti) 1[2] Esegue compiti quotidiani leggeri ma non mantiene un accettabile livello di pulizia della casa 1[3] Ha bisogno di aiuto in ogni operazione di governo della casa 1[4] Non partecipa a nessuna operazione di governo della casa 0Non applicabile NABiancheria[1] Fa il bucato personalmente e completamente 1[2] Lava le piccole cose (calze, fazzoletti) 1[3] Tutta la biancheria deve essere lavata da altri 0Non applicabile NAMezzi di trasporto[1] Si sposta da solo sui mezzi pubblici o guida la propria auto 1[2] Si sposta in taxi ma non usa mezzi di trasporto pubblici 1[3] Usa i mezzi di trasporto se assistito o accompagnato 1[4] Può spostarsi solo con taxi o auto e con assistenza 0[5] Non si sposta per niente 0Non applicabile NAResponsabilità nell'uso dei farmaci[1] Prende le medicine che gli sono state prescritte 1[2] Prende le medicine se sono preparate in anticipo e in dosi separate 0[3] Non è in grado di prendere le medicine da solo 0Non applicabile NACapacità di maneggiare il denaro[1] Maneggia le proprie finanze in modo indipendente 1[2] è in grado di fare piccoli acquisti 1[3] è incapace di maneggiare i soldi 0Non applicabile NATotale funzioni perse ___/__8

Fonte: Lawton M.P. e Brody E.M., Gerontologist, 9:179-186, 1969

40maggio 2014

ECM La malattia di Alzheimer

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1) CHE COS’è LA PROSOPOAGNOSIA? a) Mancato riconoscimento di volti notib) Difficoltà nel riconoscere i coloric) Difficoltà nel riconoscere le figured) Comportamento aggressivo

2) A PROPOSITO DEL MINI MENTAL STATE ExAMINATION, quALE DELLE SEGuENTI AFFERMAZIONI è CORRETTA?a) Valuta le funzioni cognitiveb) Ha un punteggio oscillante fra 0 e 100c) Non valuta la memoria recented) Valuta solo l’orientamento temporo-spaziale

3) IN uN PAZIENTE CON MALATTIA DI ALZHEIMER quAL è IL SINTOMO CHE CAuSA MAGGIORE STRESS IN uN FAMILIARE O IN uN CAREGIVER?a) I disturbi comportamentalib) I disturbi della memoria recentec) La confabulazioned) L’aprassia

4) CHE COS’è L’AFASIA MOTORIA?a) Deficit nella produzione della paroleb) Deficit nella comprensione verbalec) Difficoltà a denominare i singoli oggettid) Impoverimento del linguaggio

5) CHE COS’è LA CONFABuLAZIONE?a) Costruzione fantastica di falsi ricordib) Parlare a bassa vocec) Ridotta motivazioned) Collocare oggetti in posti sbagliati

6) quAL è IL TIPO DI ALLuCINAZIONE PIù FREquENTE IN CORSO DI MALATTIA DI ALZHEIMERa) Visivab) Uditivac) Denigratoriad) Olfattoria

TESTMODALITà DI PARTECIPAZIONE AL CORSOPunto Effe, per il 2014, propone 3 corsi FAD per complessivi 37,5 crediti formativi, aperti a tutti i farmacisti territoriali. È possibile fruire dei corsi esclusivamente in combinazione con l’abbonamento alla rivista. Per maggiori informazioni www.edracorsi.it

41maggio 2014

ECM La malattia di Alzheimer

42maggio 2014

Primo piano Legale

fad

P2-20

14

SECONDO CORSO 2014

Malattia di Alzheimer: il paziente, la famiglia, la società

Responsabile Scientifico:

Ettore Novellino Direttore Dipartimento di Farmacia, Università degli studi “Federico II” di Napoli - Presidente del Consiglio di Amministrazione della Società consortile di Diagnostica e Farmaceutica Molecolare - Presidente della Conferenza Nazionale dei Direttori di Farmacia e Farmacia Industriale - Direttore del CIRFF (Centro Interdipartimentale di ricerca in Farmacoeconomia e Farmacoutilizzazione) dell’Università degli Studi di Napoli “Federico II” - Professore ordinario di Chimica farmaceutica e tossicologia presso l’Università degli Studi di Napoli “Federico II”.

Punto Effe propone 3 corsi FAD per l’anno 2014, per complessivi 37,5 crediti formativi, realizzati con la pubblicazione dei Dossier che costituiscono i contenuti di base. I corsi sono realizzati da Edra Lswr S.p.A. che ha conseguito accreditamento ECM FAD (Rif.n° 4252) presso la commissione Nazionale per la Formazione Continua.

Edra Lswr S.p.A. è accreditata dalla Commissione nazionale ECM a fornire programmi di formazione continua per tutte le professioni.

Edra Lswr S.p.A. si assume la responsabilità per i contenuti, la qualità e la correttezza etica di questa attività ECM.

Modalità di partecipazione: La Fad di Punto Effe è aperta a tutti i Farmacisti territoriali. È possibile fruire dei corsi esclusivamente in combinazione con l’abbonamento alla rivista.

Modalità di fruizione: Autoapprendimento con tutoraggio

Durata della formazione: 9 ore, articolate su 7 moduli didattici, Punto Effe n° 7 – 8 – 9 – 10 – 11-12 e 13

ObiettivO Del SeCONDO CORSO:La Demenza di Alzheimer (AD) rappresenta una malattia di indiscussa rilevanza sociale e di preoccupante incidenza epidemiologica nell’im-mediato futuro a causa dell’invecchiamento generale della popolazione soprattutto nella società industrializzata: infatti, l’età è un’incontestabile fattore di rischio. Il corso, dedicato al farmacista territoriale o di comuni-tà (legge 69/2009), si pone come valido strumento di approfondimento ed aggiornamento culturale su una patologia cronica che richiede com-plessi servizi assistenziali. Sulla Malattia di Alzheimer vengono fornite ai partecipanti sintetiche ed esaustive trattazioni, scientificamente rigorose, sulle diverse pro-blematiche di natura clinico-epidemiologica, diagnostica, terapeu-tica ed assistenziale per questa tipologia di paziente. L’acquisizione di nuove competenze tecnico-scientifiche costituiscono gli elementi fondamentali indispensabili perché il farmacista intervenga per l’ap-plicazione della pharmaceutical care.

Avvio e conclusione del corso: L’avvio del corso è fissato in data 3 aprile 2014. La compilazione e superamento dei questionari di va-lutazione dovrà avvenire entro il 31 dicembre 2014, data di chiusura del corso stesso.

Questionario di valutazione: L’erogazione dei crediti formativi è subordinata al superamento dei questionari di valutazione (75% di risposte esatte totali), e allo svolgimento del percorso formativo dei 7 moduli didattici.

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CREDITIFORMATIVIECM13,5

FAD_P2-2014_PUNTOF.indd 1 09/04/14 10.52

Sta suscitando scalpore tra gli

operatori del sistema farmacia

pianificato sul territorio la bozza

del Disegno di legge costituzio-

nale approvato dal governo il 31

marzo 2014 recante, tra l’altro, la riforma del Ti-

tolo V della Costituzione, che è stata formulata

da novelli Padri (ri)costituenti, i quali non hanno

certo in simpatia i “professoroni“ che intendo-

no frenare la novella normativa per non turba-

re l’equilibrio dato all’ordinamento dello Stato

apparato dai Padri costituenti della nostra Car-

ta della libertà: vien da consigliare loro (ma si

teme senza speranza) la lettura del Commen-tario sistematico sulla Costituzione, redatto da

altri “professoroni” che, a suo tempo, hanno

spiegato negli stessi termini le logiche, tutt’al-

tro che rottamabili, della ripartizione delle

competenze legislative tra lo Stato e le Regioni

da loro stessi fissata nella Costituzione.

DUE PARtItIS’è così formato (su due opposti fronti) il par-

tito dei “centripeti” che, dall’ostracismo dato

nella bozza della novella normativa alla rigida

frammentazione del riparto della legislazione

concorrente dello Stato e delle Regioni in ma-

teria sanitaria, traggono motivo per ricondurre

alla supremazia statale ogni competenza le-

gislativa per quanto riguarda la farmaceutica,

ma con il rischio di cadere in un centralismo

che si pone in contrasto con il regionalismo co-

operativo (postulato dalla bozza); e il partito dei

“centrifughi”, che rivendicano notevoli spazi

tutt’altro che residuali alle Regioni sull’altare di

detto regionalismo cooperativo che postula di

per sé un riparto di competenze, ma con il ri-

schio di creare uno squilibrio tra le Regioni pur

sempre soggette alla supremazia statale (po-

stulata dalla bozza). Ciò a tacere della possibili-

tà dello Stato di delegare alle Regioni la potestà

legislativa nelle materie o funzioni di sua com-

petenza, che mette in discussione la postulata

supremazia statale in relazione al regionalismo

cooperativo.

C’è da dire che la bozza di riforma dell’articolo

117 della Costituzione - che pure appare volto

a definire una forma di governo multilivello in

grado di bilanciare interessi nazionali, regionali

e locali - a ben vedere non contiene al mo-

mento novità decisive per privilegiare nell’un

senso o nell’altro le due correnti di pensiero.

Questo perché la novella normativa, pur po-

stulando, come s’è detto, una competenza

dello Stato in materia sanitaria non solo in via

esclusiva per materie e funzioni attinenti tas-

sativamente «la determinazione dei livelli es-

senziali delle prestazioni concernenti i diritti

civili e sociali che devono essere garantiti su

tutto il territorio nazionale e le norme generali

a tutela della salute…» (articolo 117, comma 2,

lettera n), ma può anche intervenire in materie

o funzioni non riservate in via elusiva se mai ri-

corrano «esigenze di tutela della unità giuridica

ed economica della Repubblica o di realizza-

zione di riforme economica-sociali di interes-

se nazionale» (articolo 117, comma 4), riserva

pur sempre alle Regioni «la potestà legislativa

in riferimento a ogni materia non espressa-

mente riservata alla legislazione dello Stato

(e) nell’esercizio di tale potestà le Regioni

salvaguardano l’interesse regionale alla pia-

nificazione… e alla organizzazione dei servizi

sociali e sanitari... » (articolo 117, comma 3) e

prevede che possa essere delegato alle Re-

gioni, per un tempo determinato, «l’esercizio

della potestà legislativa in materie o funzioni

di competenza esclusiva statale» (articolo

117, comma 5). Il che vale anche per la rispet-

tiva potestà regolamentare.

Una tale dizione, che potrebbe apparire con-

traddittoria, consegue necessariamente alla

giurisprudenza costituzionale che ha già fis-

sato una ripartizione delle reciproche com-

petenze attraverso una serie di sentenze

manipolatrici che hanno affidato allo Stato i

principi fondamentali in materia sanitaria, ma

alle Regioni la sua gestione e organizzazione: an et quod (se e che cosa) allo Stato, quomodo

An et quod, quomodo et quando La ripartizione delle competenze tra Stato e Regioni in materia farmaceutica

a cura dello studio dell’avvocato Bruno riCCarDo niCoLoSo Firenze - Roma (b.r.nicoloso@tin.it)

43maggio 2014

Primo piano Legale

et quando* (in che modo e quando) alle Re-

gioni. Questo vale anche in materia farma-

ceutica, con riferimento ai dicta della Consulta

(Corte Costituzionale n. 27/2003, n. 87/2006,

n. 448/2006, n. 430/2007, n. 76/2008 e n.

295/2009) che costituiscono l’esastilo del-

la normativa sul sistema farmacia pianificato

sul territorio (Punto Effe n. 8/2011: “Quartetto

d’archi”) e che sembrano essere stati recepiti

cripticamente nella bozza di riforma costitu-

zionale, se riferite alle competenze legislative

e regolamentari in materia farmaceutica.

RIsOLvERE IL CONFLIttOCon questo non si può certo dire semplifica-

to il lavoro della Corte Costituzionale che sarà

certamente adita nel futuro, come lo è stata nel

passato, per risolvere il conflitto di competen-

ze tra Stato e Regioni, perché il problema non

è giuridico, ma politico: non sta infatti in quello

che sarà scritto nella nuova vulgata del Titolo

V della Costituzione, ma nel come i loro legi-

slatori lo sapranno applicare, se pure vien da

dubitare che non si ripetano le forzature che

hanno caratterizzato per il passato l’esercizio

della legislazione concorrente. In una parola

non dovremmo, ma potremmo ancora avere,

per esempio, solerti legislatori regionali che

potrebbero inventare nuovi istituti giuridici in

materia di farmacie, come le proiezioni far-

maceutiche toscane (Punto Effe n. 9/2010:

“Habent sua sidera”); ovvero non dovremmo,

ma potremmo ancora avere dei miopi legisla-

tori statali che ne potrebbero affidare la pia-

nificazione a soggetti, come i Comuni, che le

possano anche gestire (Punto Effe n. 5/2013:

“Dissonanze”); ovvero che gli uni e gli altri non

dovrebbero, ma potrebbero disputarsi tra loro,

in funzione delle risorse ascrivibili alla assi-

stenza farmaceutica, gli stessi contenuti delle

relative prestazioni di beni e di servizi. Il che

sarebbe ben più grave perché si porrebbe in

un evidente contrasto con il principio di ugua-

glianza sostanziale di tutti e di ciascuno nell’e-

sercizio del “diritto fondamentale” alla tutela

della qualità e della dignità della vita, attuata

attraverso la cura della salute e la terapia del

dolore, che viene assicurato dagli articoli 3, 32

e 97 della Costituzione.

Rimarrà così, ancora e sempre, la Corte Co-

stituzionale a garantire la chiave di volta

dell’architettura dello Stato sociale voluto

dalla Costituzione, con buona pace di chi non

si dà per vinto nel disconoscere la stessa ne-

cessità di un Giudice delle Leggi che censuri

la legislazione che si ponga in contrasto con

la Costituzione, trovando credito nell’incul-

tura giuridica che è tipica di ogni populismo

mediatico.

* «Che vuol ch’io faccia con il suo latinorum»,

dice renzo a Don abbondio, ma i diciotto fre-

quentatori presbiti di questo osservatorio le-

gale ben sanno che il diritto nasce in latino e

non esiste un modo migliore per puntualizza-

re un concetto giuridico che quello di ricorrere

alle Pandette e ben sanno anche che la locu-

zione latina induce a una seconda lettura (ben

più scorrevole) del testo in cui viene inserita,

ma questo è un altro discorso.

Ci risiamo: si è ancora voluto sentire la burocrazia ministeriale per avere, questa volta,

una interpretazione della normativa sull’incompatibilità relativa alla partecipazione al

concorso straordinario per l’assegnazione delle nuove sedi farmaceutiche di cui all’arti-

colo 11, comma 3, della Legge n. 27/2012. Questo è avvenuto nel solco della consolidata

consuetudine che ritiene competente tale burocrazia a rendere pareri (pro scientia ov-

vero pro veritate: non è dato sapere) sull’interpretazione di una fonte normativa, quando

una tale attività è riservata al Consiglio di Stato (in sede consultiva nei casi previsti dalla

Legge) e comunque alla Avvocatura dello Stato (su richiesta degli organi dello Stato ap-

parato), così come è stato già detto a iosa da questo osservatorio legale (Punto Effe n.

17/2010, “Oraculum adire”). Ciò, a tacere del fatto che una tale attività esegetica viene

poi svolta dal Ministero interpellato non sempre attraverso i propri Uffici legislativi, ma

più spesso attraverso un suo Dipartimento tecnico (Punto Effe n. 5/2013: “Dissonan-

ze”) e che, in ogni caso, le Regioni cui sono state dirette tali Note ministeriali non sono

organi sottordinati al ministero della Salute, che dovrebbero darvi peso.

Così, dopo la pretesa abrogazione della pianta organica delle sedi farmaceutiche, che è

stata ravvisata dal ministero della Salute con la Nota 21 marzo 2012, reiterata con Nota

31 ottobre 2012, ma poi smentita dal Giudice amministrativo (Consiglio di Stato, 19 set-

tembre 2013, n. 4667) e le incertezze sulla soggettività delle società speziali ai fini della

titolarità del diritto d’esercizio di una farmacia, espressa dal ministero della Salute con la

Nota 23 novembre 2012, ma smentita dalla semplice lettura del Codice Civile che ne è

stata da tempo data dalla giurisprudenza (Cassazione Civile, 24 luglio 1989, n. 3498).

Ora si è avuto l’oracolo della Direzione generale sui dispositivi medici di cui alla Nota 18

ottobre 2013, recepita dalla Determinazione dirigenziale della Regione Emilia Romagna

n. 2876 del 6 marzo 2014, che ha esteso l’effetto ostativo alla partecipazione concor-

suale del titolare del diritto d’esercizio di una farmacia che l’abbia trasferita nel decennio

anteriore al bando di concorso (articolo 12, comma 4, Legge n. 475/1968) ai soci di una

società speziale che abbia effettuato il trasferimento della farmacia nello stesso termine

decennale, ipotizzando così una contitolarità dei soci nel diritto d’esercizio della farma-

cia ascritta a una società personale di farmacisti idonei (articolo 7, comma 1, Legge n.

362/1991) per sostenere l’analogia con il titolare di farmacia monoimprenditore che è

soggetto a una tale incompatibilità. Il che non ha cittadinanza giuridica - a tacere dell’ubi voluti dixit - per quanto già sottolineato in relazione alla soggettività di una società di

persone che, nella fattispecie, è l’unica titolare della concessione sanitaria per l’esercizio

della farmacia: così come è noto orbi non urbi.

REPEtItA NON IUvANt IN MAtERIA DI CONCORsI*

44maggio 2014

Primo piano Legale

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GIULIO MENCARELLIAGENTE SPECCHIASOL

Aosta- Torino Provincia

Quante volte ci siamo lamen-

tati su queste pagine del

peso della burocrazia sul-

la categoria dei farmacisti?

Certamente una causa di così

pesanti gravami è anche la particolare attivi-

tà svolta, che abbraccia diverse legislazioni,

da quelle riguardanti le attività professionali,

a quelle sanitarie soggette a vigilanza, sino

al commercio al minuto. Specchio di questa

situazione è anche la presenza di una molti-

tudine di adempimenti relativi all’esposizione

di cartelli o segnaletica in generale, che pro-

babilmente non ha eguali tra gli altri operatori

commerciali. Abbiamo di seguito individuato

ben undici diverse casistiche - e sicuramente

qualcuna sarà sfuggita - delle quali andiamo

sinteticamente a riassumere i riferimenti nor-

mativi e gli obblighi connessi.

CROCE vERDE La sua obbligatorietà, così come le sue fasce

temporali di utilizzo, sono sancite dalle varie

leggi regionali ma non dall’ultima versione del

codice deontologico della Federazione degli

ordini dei farmacisti, per cui non si tratta di una

imposizione generalizzata su tutto il territo-

rio nazionale anche se resta comunque una

esclusiva riservata alla farmacie. Infatti l’artico-

lo 5 del Dlgs numero 153 del 2009, ha stabilito

che «al fine di consentire ai cittadini un’imme-

diata identificazione delle farmacie operanti

nell’ambito del Servizio sanitario nazionale,

l’uso della denominazione “Farmacia” e del-

la croce di colore verde, su qualsiasi supporto

cartaceo, elettronico o di altro tipo, è riservata

alle farmacie aperte al pubblico e alle farmacie

ospedaliere». Le parafarmacie potranno quin-

di utilizzare, sempre che non creino confusione

con gli esercizi farmaceutici, croci di qualsia-

si altro colore, forse anche solo in parte verdi,

ma non totalmente rosse perché resta ancora

in vigore l’anacronistico articolo 50 del Codice

della strada che recita: «La croce rossa lumi-

nosa è consentita esclusivamente per indicare

farmacie, ambulatori e posti di pronto soccor-

so». Numerose pronunce di tribunali ammi-

nistrativi hanno confermato questa, peraltro

ormai chiara, evoluzione legislativa imponen-

done la rimozione. È opportuno però fare pre-

sente che ancora si discute se il solo simbolo

della croce debba o meno essere considerato

“insegna”, creando ulteriori difficoltà interpre-

tative nella già incerta normativa dell’imposta

di pubblicità. Per una disanima e per le soluzio-

ni della complessa problematica si vedano al

riguardo gli articoli apparsi sui numeri 3 e 4 del

2009 di Punto Effe, a firma dei colleghi Tarabu-

si e Trombetta.

INsEgNE L’articolo 23 del Codice deontologico appro-

vato dalla Fofi nel 2007 stabilisce che: «Salvo

specifiche norme derivanti da leggi, regola-

menti e ordinanze, l’insegna della farmacia

è obbligatoria e deve riportare comunque la

dicitura “farmacia”». La scritta “farmacia”

costituisce una dicitura imprescindibile. Non è

quindi possibile apporre una insegna recante

per esempio solo la dicitura “Sant’Antonio”,

a meno che non lo consentano o impongano

delle, peraltro molto improbabili, normative

specifiche. L’insegna è ovviamente sogget-

ta a imposta di pubblicità, con problemi ap-

plicativi che si intersecano con quelli della

croce (vedasi ancora gli articoli di Punto Effe

del 2009 citati sopra), restando esente dalla

stessa qualora non vengano superati i cinque

metri quadrati di franchigia, derogabile, in au-

mento, dai regolamenti comunali. È prevista

anche l’esclusività del colore nei confronti

degli esercizi commerciali, conformemente

a quanto stabilito per la croce: l’allegato 1 del

46maggio 2014

Primo piano Fiscale

Le norme sui cartelliLa moltitudine di legislazioni che presiede all’attività svolta dalla farmacia

di Stefano De CarLi, Studio Guandalini, Bologna-Modena-Parma

Codice (Dlgs 30 giugno 2003 n. 196) il quale

prevede che «l’interessato o la persona pres-

so la quale sono raccolti i dati personali sono

previamente informati oralmente o per iscrit-

to» circa una serie di diritti a essi spettanti e

di informazioni tra le quali assumono partico-

lare importanza gli estremi identificativi del o

dei titolari o dei responsabili dei trattamento,

compresi quelli esterni, quali per esempio l’uf-

ficio tariffazione o la società di elaborazione dei

dati contabili o delle buste paga. È scontato che

tali cartelli, così come quelli successivamente

elencati, non abbiano funzione pubblicitaria e

pertanto non siano soggetti all’imposta relati-

va. E se anche la avessero subentrerebbe l’e-

simente dell’articolo 17 comma 1 a) del Decreto

507 estesa a ogni esposizione interna.

vIDEOsORvEgLIANzA Il garante della privacy ha emesso un provvedi-

mento in data 8 aprile 2010 nel quale prescrive

al punto 3.1 che «gli interessati devono esse-

re sempre informati che stanno per accedere

in una zona videosorvegliata». L’informativa

viene ritenuta corretta con l’apposizione di un

apposito cartello, individuato nell’allegato 1) e

nell’allegato 2) qualora sia presente un collega-

mento del sistema di videosorveglianza con le

forze di polizia.

Il modello proposto «è ovviamente adattabile

a varie circostanze. In presenza di più teleca-

mere, in relazione alla vastità dell’area oggetto

di rilevamento e alle modalità delle riprese, po-

tranno essere installati più cartelli».

sICUREzzA sUL LAvORO Qualora la farmacia sia dotata di estintori in se-

guito alla valutazione dei rischi di incendi pre-

vista dall’articolo 3 del decreto ministeriale 10

marzo 1998, l’allegato V al Decreto stesso im-

pone (punto 5.4) che «l’installazione di mezzi

di spegnimento di tipo manuale deve essere

evidenziata con apposita segnaletica», così

come l’allegato III denominato “Misure relati-

ve alle vie d’uscita in caso d’incendio” richie-

de (punto3.12) che «le vie d’uscita e le uscite

di piano devono essere chiaramente indica-

te tramite segnaletica conforme alla vigente

normativa».

Decreto del ministero della Salute 9 marzo

2012, che disciplina i requisiti strutturali delle

parafarmacie, recita infatti: «Le insegne, di

colore diverso dal verde, devono essere chia-

re e non ingannevoli».

CARtELLI INDICAtORI L’apposizione di questi è chiaramente facol-

tativa, ma anche qui non mancano le speci-

fiche direttive per la farmacie: i commi 2 e 3

del Codice deontologico della Fofi impongono

i seguenti vincoli, per la verità piuttosto disat-

tesi nella pratica.

◆ 2: «I cartelli indicatori, da intendersi esclusi-

vamente come i cartelli che indicano la dire-

zione e la distanza per raggiungere la farmacia

più vicina, anche in forma di freccia direzionale,

devono essere installati nell’ambito territoriale

della sede farmaceutica di pertinenza prevista

in pianta organica».

◆ 3: «I cartelli indicatori devono riportare ob-

bligatoriamente sia la direzione sia la distanza

della farmacia».

Sono soggetti a imposta di pubblicità, senza

tuttavia il beneficio della franchigia.

tURNI E ORARILa materia, che affonda le proprie radici addirit-

tura nei Regi decreti 1265/1934 e 1706/1938,

è ora disciplinata dalle normative regionali, che

spesso demandano alle singole Asl la redazio-

ne dei regolamenti, i quali prevedono sempre

l’obbligo di esposizione all’esterno della farma-

cia di un cartello recante gli orari di apertura e i

periodi di turno. A titolo di esempio riportiamo

quanto previsto dalla Regione Lazio: «Ciascu-

na farmacia deve esporre al pubblico, in manie-

ra e posizione facilmente visibile dall’esterno,

anche di notte, un apposito cartello indicante il

turno di servizio e l’orario di apertura e chiusu-

ra giornaliera dell’esercizio, nonché le farmacie

vicine di turno durante le ore e i giorni di chiusu-

ra della farmacia stessa». Il cartello non è sog-

getto a imposta di pubblicità, sempre che sia di

dimensioni inferiori a mezzo metro quadrato, in

quanto l’articolo 17 del Dlgs 15 novembre 1993

n. 507 esclude «gli avvisi al pubblico esposti

nelle vetrine o sulla porta di ingresso dei locali,

o in mancanza nelle immediate adiacenze del

punto di vendita, relativi all’attività svolta, non-

ché quelli riguardanti la localizzazione e l’utiliz-

zazione di servizi di pubblica utilità».

PRIvACy È una materia nella quale le farmacie sono

particolarmente coinvolte (per approfondi-

menti vedasi gli articolo apparsi sui numeri 5 e

6/2006 di Punto Effe) per l’indubbia delicatez-

za dei dati trattati. Anche se non specificamen-

te previsto, si ritiene assolutamente opportuno

dotare la farmacia di un cartello riportante tut-

te le informative richieste dall’articolo 13 del

47maggio 2014

Primo piano Fiscale

tEst AUtODIAgNOstICI Questo è un obbligo che verrà, visto che anco-

ra gli accordi regionali non sono stati conclusi.

Prevede comunque l’articolo 6 del Decreto 16

dicembre 2010 del ministero della Salute che

«il farmacista ha l’obbligo di esporre nei locali

della farmacia, in modo chiaro e leggibile, l’indi-

cazione delle tipologie di prestazioni analitiche

disponibili agli utenti, erogabili nell’ambito degli

accordi regionali correlati all’accordo collet-

tivo nazionale di cui all’ art. 4, comma 9, della

legge 30 dicembre 1991, n. 412, e successive

modificazioni. Gli avvisi non possono conte-

nere dizioni che richiamino espressamente o

indirettamente esami di laboratorio non ese-

guibili presso le farmacie». Si ricorda che i test

autodiagnostici concessi, a norma dell’art.2

dello stesso Decreto sono: glicemia, coleste-

rolo, trigliceridi, misurazione in tempo reale di

emoglobina, emoglobina glicata, creatinina,

transaminasi, emotocrito, componenti delle

urine, ovulazione, gravidanza, menopausa per

la misura dei livelli dell’ormone Fsa nelle urine,

colon retto per rilevazione di sangue occulto.

L’elenco potrà comunque essere aggiornato

con apposito decreto.

IL PREzzO AL PUBBLICO In questo caso non parliamo di un solo cartello,

ma di decine se non centinaia di etichette la cui

disciplina è talmente complessa e impegnativa

che difficilmente le ispezioni dei Nas si conclu-

dono con verbali immacolati portando dunque

all’irrogazione di sanzioni del tutto spropor-

zionate rispetto alle irregolarità commesse.

Per un approfondimento delle problematiche

si rimanda alla analisi riportata sui numeri 7 e

8/2013 di Punto Effe.

DIvIEtO DI FUMARE La Legge 16 gennaio 2003 n. 3 all’ articolo 51

denominato “Tutela della salute dei non fu-

matori”, estende il divieto di fumo a tutti i locali

chiusi, con le sole eccezioni dei locali riservati ai

fumatori e di quelli privati non aperti a utenti e

al pubblico. Per vigilare sul rispetto del divieto

devono essere nominati addetti autorizzati a

elevare multe. Coloro cui spetta per legge, re-

golamento o disposizioni di autorità, assicurare

l’ordine all’interno dei locali dove vige il divieto,

nonché i conduttori dei locali pubblici, devono

curare l’osservanza del divieto, esponendo, in

posizione visibile, i cartelli elaborati ai sensi del

Dlgs 14 agosto 1996 n. 493 e del Dpcm 23 di-

cembre 2003 il quale stabilisce che «nei locali

in cui è vietato fumare sono collocati appositi

cartelli, adeguatamente visibili, che eviden-

ziano tale divieto. Ai fini della omogeneità sul

territorio nazionale, tecnicamente opportuna,

tali cartelli devono recare la scritta “Vietato fu-

mare”, integrata dalle indicazioni della relativa

prescrizione di legge, delle sanzioni applicabili

ai contravventori e dei soggetti cui spetta vi-

gilare sull’osservanza del divieto e cui compete

accertare le infrazioni. Nelle strutture con più

locali, oltre al modello di cartello completo so-

no adottabili cartelli con la sola scritta “Vietato

fumare”, da situare nei luoghi di accesso o co-

munque di particolare evidenza».

RItIRO DEI PRODOttI ELEttRICI UsAtI Il Decreto 8 marzo 2010 n. 65 ha introdotto un

obbligo, assurdamente generalizzato a tutti gli

esercenti il commercio di ogni categoria mer-

ceologica, di ritirare le apparecchiature elettri-

che ed elettroniche usate a fronte dell’acquisto

di altro prodotto elettrico od elettronico. Ciò

comporta l’ulteriore onere di iscrizione all’ Al-

bo nazionale gestori ambientali, che tuttavia

può essere effettuata solo in occasione del

primo ritiro dell’usato. Il che per la stragrande

maggioranza delle farmacie non avverrà mai,

in considerazione della scarsa frequenza del-

le vendite e soprattutto del limitato ingombro

dei prodotti elettrici potenzialmente interes-

sati (misuratori della pressione, scaldabiberon,

sterilizzatori per biberon, aerosol, eccetera)

che normalmente permette al cliente un age-

vole smaltimento in proprio. Tuttavia, anche in

assenza di iscrizione, rimane «l’obbligo di in-

formare i consumatori della gratuità del ritiro,

con modalità chiare e di immediata percezione,

anche tramite avvisi posti nei locali commer-

ciali con caratteri facilmente leggibili», previsto

dall’ articolo 1, comma 1, del decreto.

Attenzione quindi alle mancanze che pos-

sono essere pesantemente sanzionate, la

maggioranza dei cartelli richiesti si trovano già

predisposti nei negozi specializzati o in ferra-

menta, per gli altri la pratica informatica verrà

d’aiuto: ormai i farmacisti sono tutti esperti

di navigazione su internet o di programmi di

videoscrittura.

IN CONCLUsIONECerchiamo sempre di concludere gli interventi

con qualche notizia favorevole. Per restare in

tema, ricordiamo che:

◆ il Decreto ministeriale 375/1988, che san-

zionava, all’articolo 60, colui che non esponeva

in modo bene visibile un documento dal quale

risultasse l’iscrizione al Rec, al registro delle

ditte e gli estremi dell’autorizzazione eventual-

mente prescritta, è stato abrogato dall’articolo

26 del Dlgs 114/98. Risulta che i moduli ispet-

tivi di alcune Asl, evidentemente non aggior-

nati, seppure a distanza di più di quindici anni,

lo richiedano ancora ma chiaramente il rilievo

non dovrà portare ad alcuna conseguenza;

◆ l’articolo 5 della Legge 484 del 5 agosto 1978

- che imponeva che il «titolare di farmacia è

tenuto a esporre al pubblico un cartello recante

l’indicazione relativa alle quote di partecipazio-

ne degli assistiti alla spesa di cui all’articolo 2»

- si ritiene essere stato implicitamente can-

cellato dalla Legge 388 del 23 dicembre 2000,

che ha abolito ogni forma di compartecipazio-

ne alla spesa da parte degli assistiti, pur pre-

vedendo che le Regioni possano (e debbano)

assumere le delibere per reintrodurli, ma con

modalità e importi che nulla hanno a che fare

con quanto previsto dal citato articolo 2 della

Legge 484.

attenzione quindi alle mancanze che possono essere pesantemente sanzionate, la maggioranza dei cartelli richiesti si trovano già predisposti nei negozi specializzati o in ferramenta, per gli altri la pratica informatica verrà d’aiuto

48maggio 2014

Primo piano Fiscale

FARMACEUTICI

NOME DELLA SPECIALITÀ MEDICINALEHirudoid 40000 U.APTT

2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVAPrincipio attivo per 100 g di crema: glicosaminoglicanopolisolfato (P.M. 5700-13700) mg 445 pari a 40000 U.APTT; principio attivo per 100 g di gel: glicosaminoglicanopolisolfato (P.M. 5700-13700) mg 445 pari a 40000 U.APTT.

3. FORMA FARMACEUTICACrema e gel.

4. INFORMAZIONI CLINICHE4.1. Indicazioni terapeuticheTromboflebiti e flebiti superficiali. Edema da stasi venosa. Dolore, infiam-mazione, edema, disturbi trofici negli stati post-flebitici e varicosi. Ematomi.4.2. Posologia e metodo di somministrazionePerforare la membrana del tubetto con la spina della capsula. Crema: salvo diversa prescrizione, disporre sulla parte malata 2-3 volte al giorno, 3-5 cm di crema (in caso di necessità e nelle applicazioni iniziali an-che di più) e massaggiare leggermente fino all’assorbimento della crema.Nel caso di infiammazioni particolarmente dolenti ed in presenza di trom-bosi, spalmare con cautela Hirudoid 40000 U.APTT su tutta l’area cuta-nea interessata ed anche intorno ad essa, e coprire con garza di cotone o simili.In questi casi l’effetto terapeutico di Hirudoid 40000 U.APTT può essere amplificato frizionando anche zone più lontane dalla parte. Gel: salvo diversa prescrizione, 3-5 cm di gel 2-3 volte al giorno. Hirudoid 40000 U.APTT gel è adatto all’impiego nelle tecniche fisioterapeutiche quali ionoforesi e fonoforesi. Nel caso sia utilizzato con tecnica ionofore-tica, esso va applicato sul catodo.4.3. ControindicazioniIpersensibilità già nota verso il medicamento e gli eparinoidi in genere.4.4. Speciali avvertenze e speciali precauzioni per l’usoUso esterno; se compaiono fenomeni di sensibilizzazione, che possono originarsi con l’uso protratto dei prodotti per applicazione topica, occor-re interrompere il trattamento. Non applicare su cute lesa.4.5. Interazioni con altri medicinali e interazioni di qualsiasi altro genereNon sono segnalate particolari interazioni medicamentose.4.6. Uso in gravidanza e allattamentoNon sono segnalate particolari modalità d’uso in corso di gravidanza e di allattamento.4.7. Effetti sulla capacità di guidare veicoli ed usare macchinariNon sono segnalati particolari effetti sulla capacità di guidare e sull’uso di macchine.4.8. Effetti indesideratiNon sono segnalati particolari effetti indesiderati.4.9. Sovradosaggio Non sono segnalati particolari effetti dovuti a iperdosaggio.

5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE5.1. Proprietà farmacodinamiche Il prodotto si è dimostrato attivo su vari parametri chimico-fisici della sostanza intracellulare, quali la sintesi e la decomposizione degli acidi nu-cleici, i sistemi enzimatici coinvolti nel processo infiammatorio, nonchè dotato di azione inibitoria sull’attività ialuronidasica. L’attività antitrom-

botica è stata documentata su trombi sperimentali in varie specie animali, e nell’uomo, utilizzando fibrinogeno marcato.5.2. Proprietà farmacocineticheÈ stato dimostrato sia il suo assorbimento cutaneo che la sua efficacia nel trattamento percutaneo di essudati o ematomi indotti sperimentalmente.5.3. Dati preclinici sulla sicurezza d’impiegoIl prodotto non presenta tossicità acuta o cronica, non interferisce con il processo gestativo ed è sprovvisto di attività teratogena, pur essendo stato somministrato agli animali da laboratorio in dosi notevolmente su-periori a quelle terapeutiche, e, comunque, le massime possibili tenuto conto della forma farmaceutica e della via di somministrazione.

6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE6.1. lista degli eccipientiEccipienti per 100 g di crema: cutina LE g 10, trigliceridi a catena media g 6.25, alcool miristico g 3.75, isopropile miristato g 2.5, bentonite g 1, essenza profumata g 0.025, alcool isopropilico g 1, imidurea g 0.2, fenos-sietanolo g 1, acqua depurata q.b. a g 100; eccipienti per 100 g di gel: iso-propanolo g 20, 1,2- propilenglicole g 0.5, acido poliacrilico g 1.5, sodio idrossido g 0.3, essenza profumata g 0.025, acqua depurata q.b. a g 100.6.2. Incompatibilità Non sono segnalati particolari tipi di incompatibilità.6.3. ValiditàCrema: tre anni a confezionamento integro; gel: cinque anni a confeziona-mento integro.6.4. Speciali precauzioni per la conservazioneHirudoid 40000 U.APTT gel: nessunaHirudoid 40000 U.APTT crema: conservare a temperatura inferiore a 25°C6.5. Natura e contenuto del contenitore Tubi di alluminio flessibile e a foro cieco con capsula a vite in polietilene. Tubo g 50 crema, Tubo g 50 gel6.6. Istruzioni per l’uso e per l’impiegoNessuna in particolare.

7. TITOLARE AICCrinos SpA - Via Pavia, 6 - Milano

8. NUMERO AIC Tubo 50 g crema, codice n. 010386062; tubo 50 g di gel, codice n. 010386074.

9. DATA DI PRIMA AIC/RINNOVO Giugno 2005

10. DATA REVISIONE DEL TESTONovembre 2006

11. TABELLA DI APPARTENENZA DPR 309/90Il preparato non appartiene ad alcuna tabella della legge in questione.

12. REGIME DI DISPENSAZIONE AL PUBBLICO Medicinale non soggetto a prescrizione medica.

Prezzo al pubblico:HIRUDOID 40000 U.APTT gel 50g € 12,50HIRUDOID 40000 U.APTT crema 50g € 12,50

RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO

AVD230x285 con RCP Hirudoid 20mar14.indd 2 20/03/2014 14:44:00

oSServatorio th.KohL: ComuniCare i vaLori DeLLa farmaCia Th.Kohl, azienda leader nelle architetture di interni

per la farmacia, prosegue il suo ciclo di incontri annuali e presenta la seconda edizione dell’“Osservatorio Th.Kohl”, un appuntamento culturale di riflessione per approfondire i temi relativi alla comunicazione dei valori della farmacia. Tra i relatori, Franco Luigi Falorni parlerà di etica e futuro in farmacia relativamente alla comunicazione del cambiamento. Simonetta Carbonaro, titolare di Realise Strategic Consultants, presenterà i nuovi paradigmi del consumo. Giuliano Corti, filosofo, indagherà l’etica della relazione. Frida Doveil, presidente di Fragile Corporate Identity Care, illustrerà come comunicare con l’architettura, Mirto Pellicari, direttore di Kohl Interiors, approfondirà le tematiche relative all’architettura in farmacia. Nicola Posa, presidente di Shackleton Consulting, illustrerà come comunicare l’offerta, i servizi e le promozioni. Alexander von Liechtenstein, presidente di Pharmathek, analizzerà come comunicare il valore del tempo in relazione all’utilizzo dell’automazione in farmacia. L’appuntamento è per il 7 giugno prossimo presso l’Hotel Veronesi La Torre, a Dossubuono di Villafranca (Verona). Per le iscrizioni e il programma completo dell’evento consultare il sito www.thkohl.it.

aGifar aCaDemy in LomBarDia

Da un’idea dell’Agifar Bergamo, e in par-

ticolare dell’attuale presidente Davide

Petrosillo, nel 2013 nasce il progetto

Agifar Academy. Si parte da un presup-

posto: i neoolaureati escono dall’uni-

versità con molte nozioni, spesso però

disancorate dall’esercizio pratico della

professione. Infatti, oltre alla conoscen-

za della materia, oggi più che mai risulta

indispensabile sapersi confrontare con

il contesto dinamico del mercato e con

gli aspetti pratici di gestione quotidiana

che il lavoro in farmacia implica.

Agifar Academy si pone quindi l’obiet-

tivo di aiutare il giovane farmacista ad

affrontare le sfide future tramite corsi

teorico-pratici suddivisi in diverse aree

tematiche (tecnico-informatica, scien-

tifica, commerciale e normativa). Dopo il

successo nel 2013 a Bergamo, nel 2014,

grazie alla proficua collaborazione tra

le rispettive Agifar, il progetto è stato

esteso alle province di Como, Lecco, Mi-

lano e si prospetta un’ulteriore espan-

sione. Tutte le informazioni su www.

agifaracademy.it.

Due ProGetti PfiZer PreSentati a CoSmofarma

Pfizer e Pfizer Consumer Healthcare hanno presen-tato a Cosmofarma due importanti iniziative di infor-mazione e sensibilizzazione dell’opinione pubblica: “Curare la Salute” e “Viverla Tutta”. La prima campa-gna nasce con l’obiettivo di diffondere una maggiore consapevolezza sull’importanza di adottare uno stile di vita corretto, a partire da un’alimentazione sana ed equilibrata, che può contribuire attivamente alla pre-venzione di patologie legate all’avanzare dell’età. A partire da maggio l’iniziativa sarà on line con un sito dedicato e vedrà protagonisti an-che gli studi medici e le farmacie che aderiranno alla campagna, dove i cittadini potranno trovare materiali informativi e un breve test di autovalutazione, disponibile anche on line in una versione più ampia, per misurare il proprio livello di consapevolezza in tema di sane abitudini alimentari e chiedere consigli mirati. “Viverla Tutta” consiste invece in un pro-getto di medicina narrativa, che vede protagonisti pazienti e caregiver con le loro storie di malattia, raccolte e condivise sul sito www.viverlatutta.it, e ha l’obiettivo di promuovere una maggiore centralità del paziente, mettendosi in ascolto dei suoi bisogni e cercando di costruire risposte concrete per migliorare i percorsi di diagnosi, assistenza e cura.

a cura della reDaZione

51maggio 2014

Spigolature

LA PROFEssIONE IN MOstRALa città di Bergamo ha omaggiato la professione attraverso l’organizzazione, lo scorso autunno, di una mostra dal titolo “La cura, il farmacista nella storia”, di recente trasferita on line sul sito www.ilfarmacistanellastoria.it. Promossa da Federfarma e dall’Ordine locali, insieme alla fondazione Bergamo nella storia - e il contributo, tra gli altri, dell’Accademia italiana di storia della farmacia e della Società italiana farmacisti preparatori (Sifap) - è stata inserita nell’ambito della quindicesima edizione della rassegna di divulgazione scientifica “Bergamoscienza”. Il percorso illustra l’antica arte dello speziale e i rimedi di cui poteva disporre, fino ad arrivare al secolo attuale; c’è anche un’area dedicata alle preparazioni galeniche, con l’allestimento di un piccolo laboratorio. Si è potuto, infine, scoprire la storia di antiche farmacie e dei farmacisti cittadini. Il sito internet riporta immagini, testi e video, oltre a una sezione che informa sulla possibilità di inviare foto di antichi reperti riguardanti la professione, per arricchire l’archivio virtuale della mostra.

eSSere BeneSSere: un Corner a miLano Con marinoni

Essere Benessere, operatore retail privato specia-lizzato nel canale del farmaco e del parafarmaco, ha aperto un corner di pane fresco in partnership con Marinoni, all’interno del city store con Farmacia San Carlo di Milano. Oltre alla normale offerta di farmaci, integratori, prodotti per l’igiene e per la cura di viso e corpo e servizi per la prevenzione, il city store offre al pubblico tutto quanto serve per una spesa quotidiana completa, dalla pasta al caffè, passando per il latte e la frutta (in collaborazione con Unes). Nel punto vendita sono presenti, inoltre, il corner di ottica professionale Vista Sì, e il centro estetico Dibi. E da oggi anche il pane. «Abbiamo scelto Marinoni perché, oltre a essere un simbolo imprenditoriale della città, è un partner in grado di garantirci i più alti standard qualitativi per la produzione del pane», dichiara Danilo Salsi, presi-dente di Essere Benessere. «La sua gestione dell’attività del forno, si sposa perfet-tamente con la filosofia dei City Store, canale innovativo per eccellenza che ha fatto dell’elasticità di orari e della comodità della spesa sotto casa il proprio punto di forza».

CorSo aGifar-Sifo SuGLi innovativi a miLano

Si sono tenuti a Milano, presso la sede

dell’Ordine provinciale dei farmacisti i

due incontri nei quali si articolava il corso

residenziale sui “Medicinali ospedalieri: la

collaborazione tra farmacisti a supporto

della terapia domiciliare”, organizzato da

Agifar Milano e da Sifo Lombardia. Alla

base di tutto il dato di fatto che i farmaci-

sti territoriali conoscono marginalmente

i medicinali innovativi - biotecnologici,

anticorpi monoclonali, peptidi - soprat-

tutto perché vengono generalmente

prescritti e dispensati in ambito ospe-

daliero. Ciò nonostante, la tendenza alla

deospedalizzazione degli ultimi anni ha

portato sempre più frequentemente allo

sviluppo di progetti volti a incoraggiare

la somministrazione di medicinali inno-

vativi a domicilio. L’evento rientra in un

progetto formativo regionale che si col-

loca tra le iniziative volte a potenziare la

partecipazione delle farmacie territoriali

a programmi di assistenza domiciliare ai

sensi dell’articolo 1, comma 2, del D.Lgs

153/2009. Due gli obiettivi: ampliare

le conoscenze dei farmacisti territoriali

sulle problematiche connesse alle nuo-

ve classi di medicinali, in particolare dei

biosimilari/biotecnologici, utilizzati in

ospedale; fornire gli strumenti e le mo-

dalità operative per una corretta col-

laborazione tra farmacisti territoriali e

ospedalieri per migliorare la qualità del

servizio farmaceutico.

a cura della reDaZione

52maggio 2014

Spigolature

a cura della reDaZione

53maggio 2014

Spigolature

C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

Aroma-Guna23x285.pdf 1 14/04/14 11:59

di giuseppe tandoi

54maggio 2014

Intervista a...

Pronto intervento

Il progetto Farmacia Si Cura si propone di soccorrere, con piani di ristrutturazione mirati, le farmacie a rischio fallimento, ma non solo. Lo illustra il presidente di Credifarma Carlo Ghiani

Amio avviso sono circa 2.000

le farmacie italiane che mo-

strano incertezze nel soste-

nere il proprio indebitamento,

per la maggior parte dovuto

a cause di cattiva gestione delle risorse fi-

nanziarie e molto spesso alla difficoltà del

titolare a vestire, oltre al camice del farma-

cista, i panni dell’imprenditore». I numeri ai

quali fa riferimento Carlo Ghiani, presidente

di Credifarma, destano preoccupazione e

dovrebbero fare intendere ai titolari in crisi

che non si può più porre tempo in mezzo,

bisogna correre ai ripari. Oggi hanno a di-

sposizione un’opzione in più, quella offerta -

sotto l’egida di Federfarma - da Credifarma,

Promofarma e Farmafidi: Farmacia Si Cura.

Una partnership che unisce autorevoli isti-

tuti che da tempo operano nel mondo della

farmacia. «La sinergia nasce perché condi-

vidiamo lo stesso intento», spiega Ghiani, «e

cioè quello di riuscire a mitigare il pericolo di

fallimento delle farmacie in stato di difficoltà

e per le quali l’accesso al credito risulta sem-

pre più problematico nell’attuale contesto

economico-finanziario. Mettiamo in cam-

po le competenze e la professionalità di tre

società in grado di fornire una soluzione in-

novativa per sostenere non solo la farmacia

ma tutta la filiera».

I CLIENtI POtENzIALI Precarietà sembra la parola d’ordine di questi

ultimi anni, quando si parla di lavoro. E questo

stato di disagio oggi coinvolge anche attività

economiche, come la farmacia, fino a pochi an-

ni or sono considerate, e non a torto, redditizie

55maggio 2014

Intervista a...

valutare e analizzare la situazione finanziaria

della farmacia per avere tutte le informazioni

che serviranno allo sviluppo del business plan

e stabilire il relativo percorso di risanamento.

La fase successiva sarà quella di presentare

il piano industriale ai fornitori per il raggiun-

gimento di quel necessario accordo che

prevederà un piano di ristrutturazione della

farmacia. Raccolta l’adesione dei fornitori,

Credifarma concederà al farmacista un finan-

ziamento ad ampio respiro, con restituzione

del capitale dopo il quinto anno mentre per

i primi cinque dovrà corrispondere solo gli

interessi, in modo da ristabilire un corretto

flusso di risparmio che possa consentire una

buona crescita e un riassorbimento dei debiti

della farmacia». Proprio qui sta il punto: l’ini-

ziativa ha, come caratteristica principale, la

condivisione con tutta la filiera farmaceutica

delle problematiche da affrontare per giun-

gere insieme al risultato auspicato, evitare

pesanti concordati preventivi in continuità

aziendale e fallimenti. I fornitori saranno sod-

disfatti con i flussi finanziari della farmacia e

con le distinte contabili canalizzate tramite

Credifarma ma si dovranno impegnare, nel

contempo, a non adire alle vie legali per tutta

la durata dell’operazione. La garanzia di Far-

mafidi, in prima istanza, è pari al 50 per cento

del finanziamento concesso.

LA sELEzIONEEssere selezionati per entrare a far parte del

programma Farmacia Si Cura non è un fatto

scontato, occorre che la farmacia in questione

sia nelle condizioni di assolvere a determinate

prerogative. «Attraverso un portale web affi-

dato a professionisti esterni», entra nel det-

taglio Ghiani, «possono verificare la propria

idoneità tutte le farmacie associate a Feder-

farma. Ogni titolare interessato a conoscere

se la propria attività farmaceutica rispetta i re-

quisiti necessari per accedere al progetto può

infatti ottenere tutte le informazioni collegan-

dosi al sito www.progettofarmaciasicura.it».

Tre le risposte possibili:

◆ semaforo verde (pratiche accettabili);

◆ semaforo giallo (pratiche accettabili con l’ap-

porto di mezzi propri);

◆ semaforo rosso (pratiche scartate).

Infine, perché un titolare di farmacia dovreb-

be optare per questa soluzione piuttosto che

per altre possibili? «È un progetto ambizioso

e innovativo», conclude il presidente di Credi-

farma, «una soluzione di sistema non solo un

finanziamento da parte di Credifarma. Il far-

macista è tutelato a 360 gradi, sarà formato

e monitorato costantemente, disporrà di ser-

vizi studiati per migliorare la propria gestione

commerciale con il progetto zenith di Promo-

farma, potrà contare sul sostegno della sua

finanziaria di categoria e sulla garanzia fornita

da Farmafidi. Aggiungendo a ciò il suo impe-

gno, il farmacista, ha di fronte un’opportunità

concreta per risanare la sua impresa. Credifar-

ma non è sicuramente interessata a comprare

o vendere farmacie».

e su cui investire. Non è più così, la riduzione

dei margini della farmacia è un trend ormai

consolidato, le prime crepe hanno comincia-

to a manifestarsi in un sistema che tuttora si

distingue per qualità del servizio e capillarità.

Ma quali sono i potenziali clienti di Farmacia

Si Cura? «Il progetto», risponde Ghiani, «si

rivolge innanzitutto a tutte le farmacie che

vogliono superare una fase di difficoltà finan-

ziaria e che intendono migliorare la conduzione

dell’azienda. È consigliato anche alle farmacie

che sentono la necessità di un affiancamento

al fine di assicurarsi una gestione efficiente e

competitiva dell’attività».

Prevenire, si potrebbe dire in un facile slogan,

è meglio di curare. Non sono solo le farmacie

pericolanti a poter accedere al progetto, ma

anche quelle in fase di start up, che intendo-

no ben posizionarsi sul mercato, e quelle che,

pur non necessitando di interventi strutturali,

vogliono evitare, agendo con lungimiranza,

futuri dissesti.

LE FAsICome si articola Farmacia Si Cura? «La pri-

ma fase», sintetizza Ghiani, «permette di

Carlo Ghiani durante l’edizione 2014 di FarmacistaPiù

TELMISARTAN DOC Generici 20 mg compresse - 40 mg compresse - 80 mg compresse

RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALETELMISARTAN DOC Generici 20 mg compresseTELMISARTAN DOC Generici 40 mg compresseTELMISARTAN DOC Generici 80 mg compresse2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVATELMISARTAN DOC Generici 20 mg compresse: ciascuna compressa contiene 20 mg di telmisartanTELMISARTAN DOC Generici 40 mg compresse: ciascuna compressa contiene 40 mg di telmisartanTELMISARTAN DOC Generici 80 mg compresse: ciascuna compressa contiene 80 mg di telmisartanPer l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.3. FORMA FARMACEUTICACompressaTELMISARTAN DOC Generici 20 mg: compresse bianche arrotondateTELMISARTAN DOC Generici 40 mg: compresse bianche oblungheTELMISARTAN DOC Generici 80 mg: compresse bianche oblunghe4. INFORMAZIONI CLINICHE4.1 Indicazioni terapeuticheIpertensione:Trattamento dell’ipertensione essenziale negli adulti.Prevenzione cardiovascolare:Riduzione della morbilità cardiovascolare in pazienti affetti da:i) malattia cardiovascolare aterotrombotica manifesta (anamnesi di coronaropatia, ictus o malattia arteriosa peri- ferica) oii) diabete mellito di tipo 2 con danno d’organo documentato.4.2 Posologia e modo di somministrazioneTrattamento dell’ipertensione essenziale:La dose generalmente efficace è di 40 mg una volta al giorno. Alcuni pazienti possono trarre già beneficio dalla dose di 20 mg una volta al giorno. Nei casi in cui non viene raggiunto il controllo pressorio, la dose di telmisar- tan può essere aumentata fino ad un massimo di 80 mg una volta al giorno. In alternativa, il telmisartan può esse- re impiegato in associazione con diuretici tiazidici, come l'idroclorotiazide, con il quale è stato dimostrato un effetto additivo in termini di riduzione della pressione, con l'associazione a telmisartan. Qualora si prenda in con- siderazione un aumento di dosaggio, si deve tenere presente che il massimo effetto antipertensivo si ottiene gene- ralmente da quattro a otto settimane dopo l'inizio del trattamento (vedere paragrafo 5.1).Prevenzione cardiovascolare:La dose consigliata è di 80 mg una volta al giorno. Non è noto se i dosaggi di telmisartan inferiori agli 80 mg siano efficaci nella riduzione della morbilità cardiovascolare.Quando si inizia la terapia a base di telmisartan per la riduzione della morbilità cardiovascolare, si consiglia di eseguire un accurato controllo della pressione arteriosa e, se indicato, può essere necessario l’aggiustamento della terapia per la riduzione della pressione arteriosa.TELMISARTAN DOC Generici può essere assunto a stomaco pieno o a digiuno.Compromissione renale: Per i pazienti con compromissione renale da lieve a moderata non è necessario modi- ficare la posologia. L’esperienza in pazienti con grave compromissione renale o in emodialisi è limitata. In que- sti pazienti è raccomandata una dose iniziale più bassa pari a 20 mg (vedere paragrafo 4.4).Compromissione epatica: Nei pazienti con compromissione epatica da lieve a moderata la dose non deve essere maggiore di 40 mg una volta al giorno (vedere paragrafo 4.4).AnzianiNon è necessario modificare la dose nei pazienti anziani.Pazienti pediatriciL’uso di TELMISARTAN DOC Generici non è raccomandato nei bambini al di sotto di 18 anni a causa della man- canza di dati sulla sicurezza e sull’efficacia.4.3 Controindicazioni• Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti (vedere paragrafo 6.1)• Secondo e terzo trimestre di gravidanza (vedere paragrafi 4.4 e 4.6)• Ostruzioni alle vie biliari• Compromissione epatica grave4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiegoGravidanza:La terapia con antagonisti del recettore dell’angiotensina II (AIIRA) non deve essere iniziata durante la gravidanza. Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere a trattamenti antipertensivi alternativi, con comprovato profilo di sicurezza per l’uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il prosegui-mento della terapia con un AIIRA. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con AIIRA deve essere interrotto immediatamente e, se appropriato, deve essere iniziata una terapia alternativa (vedere paragrafi 4.3 e 4.6).Compromissione epatica:TELMISARTAN DOC Generici non deve essere somministrato a pazienti con colestasi, ostruzioni alle vie biliari o grave compromissione epatica (vedere paragrafo 4.3) in quanto telmisartan è principalmente eliminato nella bile. Per questi pazienti è prevedibile una clearance epatica ridotta per telmisartan. TELMISARTAN DOC Generici deve essere utilizzato solamente con cautela in pazienti con insufficienza epatica da lieve a moderata.Ipertensione renovascolare:Nei pazienti con stenosi bilaterale dell'arteria renale o stenosi dell'arteria renale afferente al singolo rene funzio- nante, trattati con un medicinale che influenza il sistema renina-angiotensina-aldosterone, c'è un aumentato rischio di ipotensione grave ed insufficienza renale.Compromissione renale e trapianto renale:Quando TELMISARTAN DOC Generici è somministrato a pazienti con funzionalità renale compromessa, si rac- comanda il controllo periodico dei livelli sierici di potassio e di creatinina. Non ci sono dati riguardo la sommi- nistrazione di TELMISARTAN DOC Generici in pazienti sottoposti di recente a trapianto renale.Ipovolemia intravascolare:Nei pazienti con deplezione di sodio e/o ipovolemia causata da dosi elevate di diuretici, diete con restrizione di sale, diarrea o vomito, si potrebbe verificare ipotensione sintomatica, specialmente dopo la prima dose di TELMISARTAN DOC Generici. Tali condizioni vanno corrette prima di iniziare il trattamento con TELMISARTAN DOC Generici. La deplezione di sodio e/o l’ipovolemia devono essere corrette prima di iniziare il trattamento con TELMISARTAN DOC Generici.Duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone:Come conseguenza dell’inibizione del sistema renina-angiotensina-aldosterone, sono state segnalate ipotensione e alterazioni della funzionalità renale (inclusa insufficienza renale acuta) in individui sensibili, soprattutto in caso di associazione di prodotti medicinali che influenzano questo sistema. Il duplice blocco del sistema renina- angiotensina-aldosterone (ad es. per aggiunta di un ACE inibitore ad un antagonista del recettore dell’angiotensi- na II) non è pertanto raccomandato in pazienti con pressione arteriosa già controllata e deve essere limitata a casi individualmente definiti con uno stretto monitoraggio della funzionalità renale.Altre condizioni con stimolazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone:Nei pazienti il cui tono vascolare e la funzione renale dipendono principalmente dall'attività del sistema renina- angiotensina-aldosterone (es. pazienti con grave insufficienza cardiaca congestizia o malattia renale secondaria, inclusa la stenosi dell'arteria renale), il trattamento con medicinali che influenzano questo sistema, come telmi- sartan, è stato associato ad ipotensione acuta, iperazotemia, oliguria o, raramente, insufficienza renale acuta (vedere paragrafo 4.8).Aldosteronismo primario:I pazienti con aldosteronismo primario generalmente non rispondono a medicinali antipertensivi che agiscono tramite l'inibizione del sistema renina-angiotensina. Quindi, l'utilizzo di telmisartan non è raccomandato.Stenosi della valvola aortica e mitrale, cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva:Come per altri vasodilatatori, si consiglia particolare cautela nei pazienti affetti da stenosi della valvola aortica o mitrale, o da cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva.Iperkaliemia:L’uso di medicinali che influenzano il sistema renina-angiotensina-aldosterone può causare iperkaliemia. Nei pazienti anziani, nei pazienti con insufficienza renale, nei pazienti diabetici, nei pazienti contestualmente tratta- ti con altri medicinali che possono aumentare i livelli di potassio e/o nei pazienti con eventi intercorrenti, l’iper- potassemia può essere fatale.Prima di considerare l’uso concomitante di medicinali che influiscono sul sistema renina-angiotensina-aldostero- ne deve essere valutato il rapporto tra il rischio e il beneficio. I principali fattori di rischio che devono essere presi in considerazione per l’iperkaliemia sono:- Diabete mellito, compromissione renale, età (>70 anni)- Associazione con uno o più medicinali che influiscano sul sistema renina-angiotensina-aldosterone e/o integra- tori di potassio. Medicinali o classi terapeutiche di medicinali che possono provocare iperkaliemia sono sostituti salini contenenti potassio, diuretici risparmiatori di potassio, ACE inibitori, antagonisti del recettore dell’angioten- sina II, farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS, inclusi gli inibitori COX-2 selettivi), eparina, immunosop- pressori (ciclosporina o tacrolimus) e trimetoprim- Eventi intercorrenti, in particolare disidratazione, scompenso cardiaco acuto, acidosi metabolica, peggioramen- to della funzionalità renale, improvviso peggioramento delle condizioni renali (come infezioni), lisi cellulare (come ischemia acuta dell’arto, rabdomiolisi, trauma esteso)

Nei pazienti a rischio si raccomanda uno stretto controllo del potassio sierico (vedere paragrafo 4.5).Differenze etnicheCome osservato per gli inibitori dell'enzima di conversione dell’angiotensina, telmisartan e altri antagonisti del recettore dell'angiotensina II sono apparentemente meno efficaci nel ridurre la pressione arteriosa nei pazienti di colore rispetto agli altri pazienti, forse a causa della maggior prevalenza di stati caratterizzati da un basso livello di renina nella popolazione di colore affetta da ipertensione.AltroCome con qualsiasi agente antipertensivo, un'eccessiva diminuzione della pressione in pazienti con cardiopatia ischemica o patologia cardiovascolare ischemica potrebbe causare infarto del miocardio o ictus.Questo medicinale contiene lattosio. I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit di Lapp Lattasi o da malassorbimento del glucosio-galattosio non devono assumere questo medicinale.4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazioneSono stati effettuati studi di interazione solo negli adulti.Come altri medicinali che agiscono sul sistema renina-angiotensina-aldosterone, telmisartan può indurre iperkaliemia (vedere paragrafo 4.4). Il rischio può aumentare in caso di associazione ad altri medicinali che pure possono indurre iperkaliemia (sostituti salini contenenti potassio, diuretici risparmiatori di potassio, ACE inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina II, farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS, inclusi gli inibitori COX-2 selettivi), eparina, immunosoppressori (ciclosporina o tacrolimus) e trimetoprim.L’insorgenza dell’iperkaliemia dipende dai fattori di rischio associati. Il rischio aumenta nel caso di associazione dei trattamenti sopra elencati. Il rischio è particolarmente elevato nel caso di combinazione con diuretici rispar- miatori di potassio e quando combinato con sostituti salini contenenti potassio. L’associazione, ad esempio, con ACE inibitori o FANS presenta un minor rischio purché si osservino strettamente le precauzioni per l’uso.Uso concomitante non raccomandatoDiuretici risparmiatori di potassio o integratori di potassioGli antagonisti recettoriali dell’angiotensina II, come telmisartan, attenuano la perdita di potassio indotta dal diu- retico. I diuretici risparmiatori di potassio quali spironolattone, eplerenone, triamterene o amiloride, integratori di potassio o sostituti salini contenenti potassio possono portare ad un significativo aumento del potassio sierico. Se l’uso concomitante è indicato a causa di documentata ipokaliemia, devono essere somministrati con cautela ed i livelli di potassio sierico devono essere monitorati frequentemente.LitioAumenti reversibili delle concentrazioni di litio nel siero e tossicità sono stati segnalati durante la somministrazio- ne concomitante di litio con gli inibitori dell’enzima che converte l’angiotensina e con gli antagonisti del recet- tore dell’angiotensina II, incluso telmisartan. Se l’uso dell’associazione si dimostrasse necessaria, si raccomanda un attento monitoraggio dei livelli sierici del litio.Uso concomitante che richiede cautelaFarmaci antinfiammatori non steroideiI FANS (cioè l’acido acetilsalicilico a dosaggio antinfiammatorio, inibitori della COX-2 e FANS non selettivi) pos- sono ridurre l’effetto antipertensivo degli antagonisti del recettore dell’angiotensina II. In alcuni pazienti con fun- zionalità renale compromessa (ad es. pazienti disidratati o pazienti anziani con funzionalità renale compromes- sa) la co-somministrazione di antagonisti del recettore dell’angiotensina II e di agenti che inibiscono la ciclo-ossi- genasi può indurre un ulteriore deterioramento della funzionalità renale, inclusa possibile insufficienza renale acuta che è solitamente reversibile. Pertanto la co-somministrazione deve essere effettuata con cautela, soprattut- to agli anziani. I pazienti devono essere adeguatamente idratati e deve essere considerato il monitoraggio della funzionalità renale dopo l’inizio della terapia concomitante e quindi periodicamente.In uno studio, la co-somministrazione di telmisartan e ramipril ha determinato un aumento fino a 2,5 volte dell’AUC0-24 e della Cmax di ramipril e ramiprilato. La rilevanza clinica di questa osservazione non è nota. Diuretici (tiazidici o diuretici dell’ansa)Un precedente trattamento con elevati dosaggi di diuretici quali furosemide (diuretico dell’ansa) e idroclorotiazi- de (diuretico tiazidico) può portare ad una deplezione volemica ed a un rischio di ipotensione quando si inizi la terapia con telmisartan.Da prendere in considerazione in caso di uso concomitanteAltri agenti antipertensivi:L’effetto ipotensivo di telmisartan può essere incrementato dall’uso concomitante di altri medicinali antipertensivi.Sulla base delle loro caratteristiche farmacologiche ci si può aspettare che i seguenti medicinali possano poten- ziare gli effetti ipotensivi di tutti gli antipertensivi incluso telmisartan: baclofene, amifostina. Inoltre l’ipotensione ortostatica può essere aggravata da alcol, barbiturici, narcotici o antidepressivi.Corticosteroidi (per via sistemica) Riduzione dell’effetto antipertensivo.4.6 Gravidanza e allattamentoL’uso degli antagonisti del recettore dell’angiotensina II (AIIRA) non è raccomandato durante il primo trimestre di gravidanza (vedere paragrafo 4.4). L’uso degli AIIRA è controindicato durante il secondo e il terzo trimestre di gravidanza (vedere paragrafi 4.3 e 4.4)Gravidanza (vedere paragrafi 4.3 e 4.4):Non vi sono dati sufficienti sull’uso di TELMISARTAN DOC Generici in donne in gravidanza. Gli studi condotti sugli animali hanno evidenziato una tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3). L’evidenza epidemiologica sul rischio di teratogenicità a seguito dell’esposizione ad ACE inibitori durante il primo trimestre di gravidanza non ha dato risultati conclusivi; tuttavia non può essere escluso un lieve aumento del rischio. Sebbene non siano disponibili dati epidemiologici controllati sul rischio con antagonisti del recettore dell’angiotensina II (AIIRA), un simile rischio può esistere anche per questa classe di medicinali. Per le pazienti che stanno pianificando una gra- vidanza si deve ricorrere ad un trattamento antipertensivo alternativo, con comprovato profilo di sicurezza per l’uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un AIIRA. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con AIIRA deve essere immediatamente interrotto e, se appropriato, si deve iniziare una terapia alternativa. È noto che nella donna l’esposizione ad AIIRA durante il secondo ed il terzo trimestre induce tossicità fetale (ridotta funzionalità renale, oligoidramnios, ritardo nell’ossifi- cazione del cranio) e tossicità neonatale (insufficienza renale, ipotensione, iperkaliemia). (Vedere paragrafo 5.3). Se dovesse verificarsi un’esposizione ad un AIIRA dal secondo trimestre di gravidanza, si raccomanda un control- lo ecografico della funzionalità renale e del cranio. I neonati le cui madri abbiano assunto AIIRA devono essere attentamente seguiti per quanto riguarda l’ipotensione (vedere paragrafi 4.3 e 4.4).Allattamento (vedere paragrafo 4.3):Poiché non sono disponibili dati riguardanti l’uso di TELMISARTAN DOC Generici durante l’allattamento, TELMISARTAN DOC Generici non è raccomandato e sono da preferire trattamenti alternativi con comprovato pro- filo di sicurezza per l’uso durante l’allattamento, specialmente in caso di allattamento di neonati e prematuri.4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinariNon sono stati effettuati studi sulla capacità di guidare veicoli e sull'uso di macchinari. Comunque, quando si guidano veicoli o si utilizzano macchinari, deve essere tenuto in considerazione che con la terapia antipertensi- va potrebbero occasionalmente verificarsi capogiri e sonnolenza.4.8 Effetti indesideratiL'incidenza complessiva degli eventi avversi segnalati con telmisartan (41,4%) era solitamente confrontabile a quella segnalata con il placebo (43,9%) nel corso di studi clinici controllati. L’incidenza degli eventi avversi non era dose correlata e non era correlata al sesso, all'età o alla razza dei pazienti. Il profilo di sicurezza di telmisar- tan nei pazienti trattati per ridurre la morbilità cardiovascolare è risultato coerente con quello ottenuto nei pazienti ipertesi.Le reazioni avverse dovute al farmaco di seguito elencate sono state raccolte da tutte le sperimentazioni cliniche sui pazienti trattati per l’ipertensione e dalle segnalazioni successive all’immissione in commercio. Nell’elenco vengono considerati anche gli eventi avversi gravi e gli eventi avversi che hanno portato all’interruzione della terapia, osservati nell’ambito di tre studi clinici a lungo termine su 21.642 pazienti trattati con telmisartan per la riduzione della morbilità cardiovascolare per un periodo di sei anni.Le reazioni avverse sono state classificate per frequenza ricorrendo alla seguente convenzione: molto comune (≥1/10); comune (≥1/100, <1/10); non comune (≥1/1.000, <1/100); raro (≥1/10.000, <1/1.000); molto raro (<1/10.000), non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).All’interno di ogni raggruppamento di frequenza, le reazioni avverse sono elencate in ordine decrescente di gravità.Infezioni ed infestazioni:Non comune (da ≥1/1.000 a <1/100): infezioni del tratto respiratorio superiore incluse faringite e sinusite, infe- zioni delle vie urinarie inclusa la cistiteNon noto (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili): Sepsi incluso l’esito letale1

Patologie del sistema emolinfopoietico:Non comune (da ≥1/1.000 a < 1/100): anemiaRaro (da ≥1/10.000 a <1/1.000): trombocitopeniaNon noto (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili): eosinofiliaDisturbi del sistema immunitario:Raro (da ≥1/10.000 a <1/1.000): ipersensibilitàNon noto (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili): reazione anafilatticaDisturbi del metabolismo e della nutrizione:Non comune (da ≥1/1.000 a <1/100): iperkaliemiaDisturbi psichiatrici:Non comune (da ≥1/1.000 a < 1/100): depressione, insonniaRaro (da ≥1/10.000 a <1/1.000): ansia

Disturbi del sistema nervoso:Non comune (da ≥1/1.000 a <1/100): sincopePatologie dell’occhio:Raro (da ≥1/10.000 a <1/1.000): anomalie della vistaPatologie dell’orecchio e del labirinto:Non comune (da ≥1/1.000 a <1/100): vertiginiPatologie cardiache:Non comune (da ≥1/1.000 a <1/100): bradicardiaRaro (da ≥1/10.000 a <1/1.000): tachicardiaPatologie vascolari:Non comune (da ≥1/1.000 a <1/100): ipotensione2, ipotensione ortostaticaPatologie respiratorie, toraciche e mediastiniche:Non comune (da ≥1/1.000 a <1/100): dispneaPatologie gastrointestinali:Non comune (da ≥1/1.000 a <1/100): dolori addominali, diarrea, dispepsia, flatulenza, vomitoRaro (da ≥1/10.000 a <1/1.000): disturbi allo stomaco, bocca seccaPatologie epatobiliari:Raro (da ≥1/10.000 a <1/1.000): anomalie della funzione epatica/patologia epaticaPatologie della cute e del tessuto sottocutaneo:Non comune (da ≥1/1.000 a <1/100): iperidrosi, prurito, eruzione cutaneaRaro (da ≥1/10.000 a <1/1.000): eritema, angioedema, eruzione da farmaco, eruzione cutanea tossica, eczema Non noto (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili): orticariaPatologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo:Non comune (da ≥1/1.000 a <1/100): mialgia, mal di schiena (es.: sciatica), crampi muscolari Raro (da ≥1/10.000 a <1/1.000): artralgia, dolore alle estremitàNon noto (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili): tendinitePatologie renali e urinarie:Non comune (da ≥1/1.000 a <1/100): compromissione renale inclusa l’insufficienza renale acutaPatologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione:Non comune (da ≥1/1.000 a <1/100): dolore toracico, astenia (debolezza)Raro (da ≥1/10.000 a <1/1.000): malessere di tipo influenzaleEsami diagnostici:Non comune (da ≥1/1.000 a <1/100): aumento della creatinina nel sangueRaro (da ≥1/10.000 a <1/1.000): aumento dell’acido urico nel sangue, aumento degli enzimi epatici, aumento della creatinfosfochinasi nel sangue, diminuzione dell’emoglobina1Nello studio clinico PRoFEESS, si è osservato un aumento dell’incidenza di sepsi con telmisartan rispetto al pla- cebo. L’evento può essere casuale o legato ad un meccanismo attualmente non noto (vedere paragrafo 5.1).2Segnalata come comune nei pazienti con pressione arteriosa controllata che venivano trattati con telmisartan per ridurre la morbilità cardiovascolare oltre alla terapia standard.4.9 SovradosaggioLe informazioni disponibili riguardo al sovradosaggio nell’uomo sono limitate.SintomiLe manifestazioni più rilevanti legate al sovradosaggio di telmisartan sono state ipotensione e tachicardia; sono stati segnalati anche bradicardia, capogiro, aumento della creatinina sierica e insufficienza renale acuta.TrattamentoTelmisartan non viene rimosso dall’emodialisi. Il paziente deve essere strettamente controllato e il trattamento deve essere sintomatico e di supporto. Il trattamento dipende dal tempo trascorso dall’ingestione e dalla gravità dei sintomi. Le misure suggerite includono induzione di emesi e/o lavanda gastrica. Il carbone attivo può essere utile nel trattamento del sovradosaggio. I livelli degli elettroliti sierici e della creatinina dovrebbero essere controllati frequentemente. Nel caso di ipotensione, il paziente dovrebbe essere posto in posizione supina e sali e fluidi dovrebbero essere reintegrati rapidamente.5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE5.1 Proprietà farmacodinamicheCategoria farmacoterapeutica: antagonisti dell’Angiotensina II, non associati, codice ATC C09CA07. Meccanismo di azione:Telmisartan è un antagonista recettoriale dell’angiotensina II (tipo AT1) specifico ed efficace per via orale. Telmisartan spiazza con un’elevata affinità l’angiotensina II dal suo sito di legame con il recettore di sottotipo AT1, responsabile dei ben noti effetti dell’angiotensina II. Telmisartan non mostra alcuna attività agonista parziale per il recettore AT1. Telmisartan si lega selettivamente con il recettore AT1. Tale legame è di lunga durata. Telmisartan non mostra una rilevante affinità per altri recettori, compresi l'AT2 e altri recettori AT meno caratterizzati. Non sono noti il ruolo funzionale di questi recettori né l'effetto della loro possibile sovrastimolazione da parte dell'an- giotensina II, i cui livelli sono aumentati dal telmisartan. Telmisartan determina una diminuzione nei livelli pla- smatici di aldosterone. Telmisartan non inibisce la renina plasmatica umana né blocca i canali ionici. Telmisartan non inibisce l’enzima di conversione dell’angiotensina (chininasi II), enzima che degrada anche la bradichinina. Quindi non è atteso un potenziamento degli eventi avversi mediati dalla bradichinina.Nell’uomo, una dose di 80 mg di telmisartan determina un’inibizione quasi completa dell’aumento pressorio indotto dall’angiotensina II. L'effetto inibitorio si protrae per 24 ore ed è ancora misurabile fino a 48 ore. Efficacia clinica e sicurezza:Trattamento dell’ipertensione essenziale:L’attività antipertensiva inizia a manifestarsi entro 3 ore dalla somministrazione della prima dose di telmisartan. La massima riduzione dei valori pressori si ottiene generalmente da 4 ad 8 settimane dopo l’inizio del trattamen- to e viene mantenuta nel corso della terapia a lungo termine.L'effetto antipertensivo si protrae costantemente per 24 ore dopo la somministrazione e include le ultime 4 ore prima della successiva somministrazione, come dimostrato dalle misurazioni continue nelle 24 ore della pres- sione arteriosa. Ciò è confermato dal fatto che il rapporto tra le concentrazioni minime e massime di telmisartan negli studi clinici controllati verso placebo rimane costantemente superiore all'80 % dopo dosi di 40 mg e 80 mg.C'è un apparente trend per una relazione tra la dose e il tempo di ritorno ai valori basali della pressione arterio- sa sistolica (PAS). Da questo punto di vista, i dati che riguardano la pressione arteriosa diastolica (PAD) non sono invece consistenti.Nei pazienti ipertesi il telmisartan riduce la pressione sia sistolica che diastolica senza influire sulla frequenza cardiaca. Non è ancora stato definito il contributo dell’effetto diuretico e natriuretico del medicinale alla sua effi- cacia ipotensiva. L'efficacia antipertensiva di telmisartan è paragonabile a quella di medicinali rappresentativi di altre classi di antipertensivi (dimostrata negli studi clinici che hanno confrontato telmisartan con amlodipina, ate- nololo, enalapril, idroclorotiazide e lisinopril).Dopo una brusca interruzione del trattamento con telmisartan, la pressione arteriosa ritorna gradualmente ai valori preesistenti durante un periodo di diversi giorni, senza comportare ipertensione di rebound.Negli studi clinici che confrontavano direttamente i due trattamenti antipertensivi, l’incidenza di tosse secca è risultata significativamente inferiore nei pazienti trattati con telmisartan che in quelli trattati con gli inibitori del- l'enzima di conversione dell’angiotensina.Prevenzione cardiovascolare:Lo studio ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial) ha comparato gli effetti di telmisartan, di ramipril e dell’associazione di telmisartan e ramipril sugli outcome cardio- vascolari in 25620 pazienti di età pari o superiore ai 55 anni con un’anamnesi di coronaropatia, ictus, TIA, malat- tia arteriosa periferica o diabete mellito di tipo 2 accompagnato dall’evidenza di danno d’organo (es.: retinopatia, ipertrofia ventricolare sinistra, macro- o microalbuminuria), ovvero in una popolazione a rischio di eventi car- diovascolari.I pazienti sono stati randomizzati in uno dei tre seguenti gruppi di trattamento: telmisartan 80 mg (n=8542), rami- pril 10 mg (n=8576) o l’associazione di telmisartan 80 mg più ramipril 10 mg (n=8502), e sono stati seguiti per un periodo di osservazione medio di 4,5 anni.Telmisartan ha mostrato un effetto simile a quello di ramipril nel ridurre l’endpoint primario composito di morte cardiovascolare, infarto miocardico non letale, ictus non letale o ospedalizzazione per insufficienza cardiaca congestizia. L’incidenza dell’endpoint primario è risultata simile nei gruppi trattati con telmisartan (16,7%) e ramipril (16,5%). Il rapporto di rischio per telmisartan rispetto a ramipril è risultato pari a 1,01 (97,5 % IC 0,93 – 1,10, p (non-inferiorità)= 0,0019 in un margine di 1,13). Il tasso di mortalità per tutte le cause è stato pari all’11,6% e all’11,8% per i pazienti trattati rispettivamente con telmisartan e ramipril.Telmisartan ha dimostrato un’efficacia simile a quella di ramipril nell’endpoint secondario precedentemente spe- cificato di morte cardiovascolare, infarto miocardico non letale e ictus non letale (0,99 [97,5% IC 0,90-1,08], p [non-inferiorità]=0,0004), endpoint primario nello studio di riferimento HOPE (The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study) che aveva studiato l’effetto di ramipril rispetto al placebo.Nello studio TRANSCEND pazienti con intolleranza agli ACE-inibitori e criteri di inclusione simili a quelli dello studio ONTARGET sono stati randomizzati nei gruppi telmisartan 80 mg (n=2954) o placebo (n=2972), entrambi somministrati in aggiunta alla cura standard. La durata media del follow-up è stata di 4 anni e 8 mesi. Non è stata riscontrata alcuna differenza statisticamente significativa nell’incidenza dell’endpoint primario composito (morte cardiovascolare, infarto miocardico non letale, ictus non letale o ospedalizzazione per insufficienza cardiaca congestizia) (15,7% nel gruppo trattato con telmisartan e 17,0% nel gruppo tratto con placebo con un rapporto di

rischio pari a 0,92 [95% IC 0,81-1,05,p=0,22]).Sono state riscontrate evidenze di un vantaggio del tel-misartan rispetto al placebo in riferimento all’endpoint secondario composito precedentemente specificato di morte cardiovascolare, infarto miocardico non letale e ictus non letale (0,87 [95% IC 0,76–1,00, p=0,048]). Non sono state osservate evidenze di un vantaggio sulla mortalità cardiovascolare (rapporto di rischio pari a 1,03, 95% IC 0,85–1,24).Tosse e angioedema sono stati segnalati con minore frequenza nei pazienti trattati con telmisartan rispetto ai pazienti trattati con ramipril, mentre l’ipotensione è stata riferita più frequentemente con telmisartan. L’associazi-one di telmisartan con ramipril non ha apportato ulteriori benefici rispetto a ramipril o a telmisartan da soli. La mortalità CV e la mortalità per tutte le cause sono risultate numericamente più elevate con l’associazione. Inoltre, nel braccio in trattamento con l’associazione, è stata osservata un’incidenza significativamente più elevata di iperkaliemia, insufficienza renale, ipotensione e sincope. Pertanto, l’impiego di un’associazione di telmisartan e ramipril non è raccomandata in questa popolazione.Nello studio PRoFESS (Prevention Regimen For Effectively avoiding Second Strokes) condotto su pazienti di età pari o superiore ai 50 anni, recentemente colpiti da ictus, è stato notato un aumento dell’incidenza di sepsi per telmisartan rispetto al placebo, 0,70% contro 0,49% (RR 1,43 [intervallo di confidenza del 95% 1,00-2,06]); l’in- cidenza dei casi letali di sepsi era aumentata nei pazienti che assumevano telmisartan (0,33%) rispetto ai pazien- ti che ricevevano placebo (0,16%) (RR 2,07 [intervallo di confidenza del 95% 1,14-3,76]). L’aumento del tasso di sepsi osservato, associato con l’impiego di telmisartan, può essere casuale o legato ad un meccanismo attual- mente sconosciuto.Gli effetti benefici di telmisartan sulla mortalità e sulla morbilità cardiovascolare sono tuttora sconosciuti.5.2 Proprietà farmacocineticheAssorbimentoL’assorbimento di telmisartan è rapido, sebbene la frazione assorbita sia variabile. La biodisponibilità assoluta del telmisartan è mediamente del 50% circa. Quando telmisartan viene assunto con il cibo, la riduzione dell’area sotto la curva delle concentrazioni plasmatiche/tempo (AUC0-∞) di telmisartan varia tra il 6% (dose di 40 mg) e il 19% circa (dose di 160 mg). Dopo 3 ore dalla somministrazione le concentrazioni plasmatiche risultano simi- li sia che il telmisartan venga assunto a digiuno che con un pasto.Linearità/non-linearità:Non si ritiene che la lieve riduzione nell’AUC causi una riduzione dell’efficacia terapeutica.Non c'è una relazione lineare tra dosi e livelli plasmatici. Il Cmax e, in misura minore, l'AUC aumentano in modo non proporzionale a dosi superiori a 40 mg.Distribuzione:Il telmisartan è fortemente legato alle proteine plasmatiche (>99,5 %), in particolare all’albumina e alla glicopro- teina acida alfa-1. Il volume medio di distribuzione allo stato stazionario (Vdss) è di circa 500 litri. Metabolismo:Il telmisartan è metabolizzato mediante coniugazione al glucuronide della sostanza originaria.Non è stata dimostrata un'attività farmacologica per il coniugato.Eliminazione:Telmisartan mostra una cinetica di decadimento biesponenziale con un’emivita terminale di eliminazione supe- riore alle 20 ore. La concentrazione plasmatica massima, (Cmax), e, in misura minore, l’area sotto la curva delle concentrazioni plasmatiche/tempo (AUC) aumentano in misura non proporzionale alla dose. Quando il telmi- sartan viene assunto alle dosi raccomandate non si evidenzia un accumulo rilevante dal punto di vista clinico. Le concentrazioni plasmatiche sono superiori nella donna rispetto all’uomo, ma ciò non influisce in modo rilevante sull’efficacia.In seguito alla somministrazione orale (ed endovenosa), il telmisartan viene escreto quasi esclusivamente con le feci, principalmente in forma immodificata. L’escrezione urinaria cumulativa è <1 % della dose. La clearance plasmatica totale (Cltot) è elevata (ca. 1000 ml/min) se confrontata al flusso plasmatico epatico (ca. 1500 ml/min). Popolazioni specialiEffetti legati al genere:Sono state osservate differenze di concentrazioni plasmatiche tra i sessi, nelle donne Cmax e AUC erano rispetti- vamente 3 e 2 volte superiori rispetto agli uomini.Pazienti anziani:La farmacocinetica del telmisartan non differisce tra i pazienti anziani e i soggetti giovani.Pazienti con compromissione renale:Nei pazienti con compromissione renale da lieve a moderata e grave è stato osservato un raddoppio delle con- centrazioni plasmatiche. Tuttavia, nei pazienti con insufficienza renale in dialisi sono state osservate concentra- zioni plasmatiche inferiori. Nei pazienti affetti da insufficienza renale il telmisartan è fortemente legato alle pro- teine plasmatiche e non può essere eliminato con la dialisi. Nei pazienti con compromissione renale l'emivita di eliminazione non varia.Pazienti con compromissione epatica:Negli studi di farmacocinetica in pazienti con compromissione epatica è stato osservato un aumento nella biodi- sponibilità assoluta fino a quasi il 100 %. Nei pazienti con disfunzioni epatiche l'emivita di eliminazione non varia.5.3 Dati preclinici di sicurezzaNegli studi preclinici di sicurezza, dosi tali da determinare un’esposizione confrontabile a quella del range di dosi da impiegarsi nella terapia clinica hanno causato una riduzione dei parametri eritrocitari (eritrociti, emoglo- bina, ematocrito), alterazioni nell’emodinamica renale (aumento di azotemia e creatininemia) come anche un aumento nella potassiemia in animali normotesi. Nel cane sono state osservate dilatazione ed atrofia dei tubuli renali. Nel ratto e nel cane sono state osservate inoltre lesioni della mucosa gastrica (erosioni, ulcere o infiam- mazioni). Questi effetti indesiderati farmacologicamente mediati, come evidenziato dagli studi preclinici sia con inibitori dell'enzima di conversione dell’angiotensina che con antagonisti del recettore dell'angiotensina II, si possono prevenire somministrando supplementi salini orali.In entrambe le specie sono stati osservati aumento dell’attività della renina plasmatica e ipertrofia/iperplasia delle cellule iuxtaglomerulari renali. Tali alterazioni, anch’esse un effetto di tutta la classe degli inibitori dell'enzima di conversione dell’angiotensina e di altri antagonisti del recettore dell'angiotensina II, non sembrano avere signifi- cato clinico.Non vi è alcuna evidenza di un effetto teratogeno, ma studi preclinici hanno mostrato alcuni rischi potenziali di telmisartan nello sviluppo postnatale della prole quali minore peso corporeo, apertura ritardata degli occhi e mortalità più elevata.Non vi è stata alcuna evidenza di mutagenesi, né di attività clastogena rilevante negli studi in vitro né di cance- rogenicità nel ratto e nel topo.6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6.1 Elenco degli eccipientiPovidoneMegluminaIdrossido di sodio Mannitolo Magnesio stearato Crospovidone6.2 IncompatibilitàNon pertinente.6.3 Periodo di validità3 anni.6.4 Precauzioni particolari per la conservazioneBlister alluminio/alluminio:Questo medicinale non richiede alcuna condizione particolare di conservazione.6.5 Natura e contenuto del contenitoreI contenitori esterni sono scatole di cartone.TELMISARTAN DOC Generici 20/40/80 mg compresse è fornito in blister (Alluminio/Alluminio) contenenti 28 compresse.È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimentoNessuna istruzione particolare.Il prodotto non utilizzato ed i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla norma- tiva locale vigente.7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIODOC Generici S.r.l. - Via Turati 40 - 20121 Milano Italia.8. NUMERI DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO040866016 - 20 mg compresse - 28 compresse in blister Al/Al040866028 - 40 mg compresse - 28 compresse in blister Al/Al 040866030 - 80 mg compresse - 28 compresse in blister Al/Al9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONELuglio 201310. DATA DI REVISIONE DEL TESTOOttobre 2013

RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALETELMISARTAN DOC Generici 20 mg compresseTELMISARTAN DOC Generici 40 mg compresseTELMISARTAN DOC Generici 80 mg compresse2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVATELMISARTAN DOC Generici 20 mg compresse: ciascuna compressa contiene 20 mg di telmisartanTELMISARTAN DOC Generici 40 mg compresse: ciascuna compressa contiene 40 mg di telmisartanTELMISARTAN DOC Generici 80 mg compresse: ciascuna compressa contiene 80 mg di telmisartanPer l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.3. FORMA FARMACEUTICACompressaTELMISARTAN DOC Generici 20 mg: compresse bianche arrotondateTELMISARTAN DOC Generici 40 mg: compresse bianche oblungheTELMISARTAN DOC Generici 80 mg: compresse bianche oblunghe4. INFORMAZIONI CLINICHE4.1 Indicazioni terapeuticheIpertensione:Trattamento dell’ipertensione essenziale negli adulti.Prevenzione cardiovascolare:Riduzione della morbilità cardiovascolare in pazienti affetti da:i) malattia cardiovascolare aterotrombotica manifesta (anamnesi di coronaropatia, ictus o malattia arteriosa peri- ferica) oii) diabete mellito di tipo 2 con danno d’organo documentato.4.2 Posologia e modo di somministrazioneTrattamento dell’ipertensione essenziale:La dose generalmente efficace è di 40 mg una volta al giorno. Alcuni pazienti possono trarre già beneficio dalla dose di 20 mg una volta al giorno. Nei casi in cui non viene raggiunto il controllo pressorio, la dose di telmisar- tan può essere aumentata fino ad un massimo di 80 mg una volta al giorno. In alternativa, il telmisartan può esse- re impiegato in associazione con diuretici tiazidici, come l'idroclorotiazide, con il quale è stato dimostrato un effetto additivo in termini di riduzione della pressione, con l'associazione a telmisartan. Qualora si prenda in con- siderazione un aumento di dosaggio, si deve tenere presente che il massimo effetto antipertensivo si ottiene gene- ralmente da quattro a otto settimane dopo l'inizio del trattamento (vedere paragrafo 5.1).Prevenzione cardiovascolare:La dose consigliata è di 80 mg una volta al giorno. Non è noto se i dosaggi di telmisartan inferiori agli 80 mg siano efficaci nella riduzione della morbilità cardiovascolare.Quando si inizia la terapia a base di telmisartan per la riduzione della morbilità cardiovascolare, si consiglia di eseguire un accurato controllo della pressione arteriosa e, se indicato, può essere necessario l’aggiustamento della terapia per la riduzione della pressione arteriosa.TELMISARTAN DOC Generici può essere assunto a stomaco pieno o a digiuno.Compromissione renale: Per i pazienti con compromissione renale da lieve a moderata non è necessario modi- ficare la posologia. L’esperienza in pazienti con grave compromissione renale o in emodialisi è limitata. In que- sti pazienti è raccomandata una dose iniziale più bassa pari a 20 mg (vedere paragrafo 4.4).Compromissione epatica: Nei pazienti con compromissione epatica da lieve a moderata la dose non deve essere maggiore di 40 mg una volta al giorno (vedere paragrafo 4.4).AnzianiNon è necessario modificare la dose nei pazienti anziani.Pazienti pediatriciL’uso di TELMISARTAN DOC Generici non è raccomandato nei bambini al di sotto di 18 anni a causa della man- canza di dati sulla sicurezza e sull’efficacia.4.3 Controindicazioni• Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti (vedere paragrafo 6.1)• Secondo e terzo trimestre di gravidanza (vedere paragrafi 4.4 e 4.6)• Ostruzioni alle vie biliari• Compromissione epatica grave4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiegoGravidanza:La terapia con antagonisti del recettore dell’angiotensina II (AIIRA) non deve essere iniziata durante la gravidanza. Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere a trattamenti antipertensivi alternativi, con comprovato profilo di sicurezza per l’uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il prosegui-mento della terapia con un AIIRA. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con AIIRA deve essere interrotto immediatamente e, se appropriato, deve essere iniziata una terapia alternativa (vedere paragrafi 4.3 e 4.6).Compromissione epatica:TELMISARTAN DOC Generici non deve essere somministrato a pazienti con colestasi, ostruzioni alle vie biliari o grave compromissione epatica (vedere paragrafo 4.3) in quanto telmisartan è principalmente eliminato nella bile. Per questi pazienti è prevedibile una clearance epatica ridotta per telmisartan. TELMISARTAN DOC Generici deve essere utilizzato solamente con cautela in pazienti con insufficienza epatica da lieve a moderata.Ipertensione renovascolare:Nei pazienti con stenosi bilaterale dell'arteria renale o stenosi dell'arteria renale afferente al singolo rene funzio- nante, trattati con un medicinale che influenza il sistema renina-angiotensina-aldosterone, c'è un aumentato rischio di ipotensione grave ed insufficienza renale.Compromissione renale e trapianto renale:Quando TELMISARTAN DOC Generici è somministrato a pazienti con funzionalità renale compromessa, si rac- comanda il controllo periodico dei livelli sierici di potassio e di creatinina. Non ci sono dati riguardo la sommi- nistrazione di TELMISARTAN DOC Generici in pazienti sottoposti di recente a trapianto renale.Ipovolemia intravascolare:Nei pazienti con deplezione di sodio e/o ipovolemia causata da dosi elevate di diuretici, diete con restrizione di sale, diarrea o vomito, si potrebbe verificare ipotensione sintomatica, specialmente dopo la prima dose di TELMISARTAN DOC Generici. Tali condizioni vanno corrette prima di iniziare il trattamento con TELMISARTAN DOC Generici. La deplezione di sodio e/o l’ipovolemia devono essere corrette prima di iniziare il trattamento con TELMISARTAN DOC Generici.Duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone:Come conseguenza dell’inibizione del sistema renina-angiotensina-aldosterone, sono state segnalate ipotensione e alterazioni della funzionalità renale (inclusa insufficienza renale acuta) in individui sensibili, soprattutto in caso di associazione di prodotti medicinali che influenzano questo sistema. Il duplice blocco del sistema renina- angiotensina-aldosterone (ad es. per aggiunta di un ACE inibitore ad un antagonista del recettore dell’angiotensi- na II) non è pertanto raccomandato in pazienti con pressione arteriosa già controllata e deve essere limitata a casi individualmente definiti con uno stretto monitoraggio della funzionalità renale.Altre condizioni con stimolazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone:Nei pazienti il cui tono vascolare e la funzione renale dipendono principalmente dall'attività del sistema renina- angiotensina-aldosterone (es. pazienti con grave insufficienza cardiaca congestizia o malattia renale secondaria, inclusa la stenosi dell'arteria renale), il trattamento con medicinali che influenzano questo sistema, come telmi- sartan, è stato associato ad ipotensione acuta, iperazotemia, oliguria o, raramente, insufficienza renale acuta (vedere paragrafo 4.8).Aldosteronismo primario:I pazienti con aldosteronismo primario generalmente non rispondono a medicinali antipertensivi che agiscono tramite l'inibizione del sistema renina-angiotensina. Quindi, l'utilizzo di telmisartan non è raccomandato.Stenosi della valvola aortica e mitrale, cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva:Come per altri vasodilatatori, si consiglia particolare cautela nei pazienti affetti da stenosi della valvola aortica o mitrale, o da cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva.Iperkaliemia:L’uso di medicinali che influenzano il sistema renina-angiotensina-aldosterone può causare iperkaliemia. Nei pazienti anziani, nei pazienti con insufficienza renale, nei pazienti diabetici, nei pazienti contestualmente tratta- ti con altri medicinali che possono aumentare i livelli di potassio e/o nei pazienti con eventi intercorrenti, l’iper- potassemia può essere fatale.Prima di considerare l’uso concomitante di medicinali che influiscono sul sistema renina-angiotensina-aldostero- ne deve essere valutato il rapporto tra il rischio e il beneficio. I principali fattori di rischio che devono essere presi in considerazione per l’iperkaliemia sono:- Diabete mellito, compromissione renale, età (>70 anni)- Associazione con uno o più medicinali che influiscano sul sistema renina-angiotensina-aldosterone e/o integra- tori di potassio. Medicinali o classi terapeutiche di medicinali che possono provocare iperkaliemia sono sostituti salini contenenti potassio, diuretici risparmiatori di potassio, ACE inibitori, antagonisti del recettore dell’angioten- sina II, farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS, inclusi gli inibitori COX-2 selettivi), eparina, immunosop- pressori (ciclosporina o tacrolimus) e trimetoprim- Eventi intercorrenti, in particolare disidratazione, scompenso cardiaco acuto, acidosi metabolica, peggioramen- to della funzionalità renale, improvviso peggioramento delle condizioni renali (come infezioni), lisi cellulare (come ischemia acuta dell’arto, rabdomiolisi, trauma esteso)

Nei pazienti a rischio si raccomanda uno stretto controllo del potassio sierico (vedere paragrafo 4.5).Differenze etnicheCome osservato per gli inibitori dell'enzima di conversione dell’angiotensina, telmisartan e altri antagonisti del recettore dell'angiotensina II sono apparentemente meno efficaci nel ridurre la pressione arteriosa nei pazienti di colore rispetto agli altri pazienti, forse a causa della maggior prevalenza di stati caratterizzati da un basso livello di renina nella popolazione di colore affetta da ipertensione.AltroCome con qualsiasi agente antipertensivo, un'eccessiva diminuzione della pressione in pazienti con cardiopatia ischemica o patologia cardiovascolare ischemica potrebbe causare infarto del miocardio o ictus.Questo medicinale contiene lattosio. I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit di Lapp Lattasi o da malassorbimento del glucosio-galattosio non devono assumere questo medicinale.4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazioneSono stati effettuati studi di interazione solo negli adulti.Come altri medicinali che agiscono sul sistema renina-angiotensina-aldosterone, telmisartan può indurre iperkaliemia (vedere paragrafo 4.4). Il rischio può aumentare in caso di associazione ad altri medicinali che pure possono indurre iperkaliemia (sostituti salini contenenti potassio, diuretici risparmiatori di potassio, ACE inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina II, farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS, inclusi gli inibitori COX-2 selettivi), eparina, immunosoppressori (ciclosporina o tacrolimus) e trimetoprim.L’insorgenza dell’iperkaliemia dipende dai fattori di rischio associati. Il rischio aumenta nel caso di associazione dei trattamenti sopra elencati. Il rischio è particolarmente elevato nel caso di combinazione con diuretici rispar- miatori di potassio e quando combinato con sostituti salini contenenti potassio. L’associazione, ad esempio, con ACE inibitori o FANS presenta un minor rischio purché si osservino strettamente le precauzioni per l’uso.Uso concomitante non raccomandatoDiuretici risparmiatori di potassio o integratori di potassioGli antagonisti recettoriali dell’angiotensina II, come telmisartan, attenuano la perdita di potassio indotta dal diu- retico. I diuretici risparmiatori di potassio quali spironolattone, eplerenone, triamterene o amiloride, integratori di potassio o sostituti salini contenenti potassio possono portare ad un significativo aumento del potassio sierico. Se l’uso concomitante è indicato a causa di documentata ipokaliemia, devono essere somministrati con cautela ed i livelli di potassio sierico devono essere monitorati frequentemente.LitioAumenti reversibili delle concentrazioni di litio nel siero e tossicità sono stati segnalati durante la somministrazio- ne concomitante di litio con gli inibitori dell’enzima che converte l’angiotensina e con gli antagonisti del recet- tore dell’angiotensina II, incluso telmisartan. Se l’uso dell’associazione si dimostrasse necessaria, si raccomanda un attento monitoraggio dei livelli sierici del litio.Uso concomitante che richiede cautelaFarmaci antinfiammatori non steroideiI FANS (cioè l’acido acetilsalicilico a dosaggio antinfiammatorio, inibitori della COX-2 e FANS non selettivi) pos- sono ridurre l’effetto antipertensivo degli antagonisti del recettore dell’angiotensina II. In alcuni pazienti con fun- zionalità renale compromessa (ad es. pazienti disidratati o pazienti anziani con funzionalità renale compromes- sa) la co-somministrazione di antagonisti del recettore dell’angiotensina II e di agenti che inibiscono la ciclo-ossi- genasi può indurre un ulteriore deterioramento della funzionalità renale, inclusa possibile insufficienza renale acuta che è solitamente reversibile. Pertanto la co-somministrazione deve essere effettuata con cautela, soprattut- to agli anziani. I pazienti devono essere adeguatamente idratati e deve essere considerato il monitoraggio della funzionalità renale dopo l’inizio della terapia concomitante e quindi periodicamente.In uno studio, la co-somministrazione di telmisartan e ramipril ha determinato un aumento fino a 2,5 volte dell’AUC0-24 e della Cmax di ramipril e ramiprilato. La rilevanza clinica di questa osservazione non è nota. Diuretici (tiazidici o diuretici dell’ansa)Un precedente trattamento con elevati dosaggi di diuretici quali furosemide (diuretico dell’ansa) e idroclorotiazi- de (diuretico tiazidico) può portare ad una deplezione volemica ed a un rischio di ipotensione quando si inizi la terapia con telmisartan.Da prendere in considerazione in caso di uso concomitanteAltri agenti antipertensivi:L’effetto ipotensivo di telmisartan può essere incrementato dall’uso concomitante di altri medicinali antipertensivi.Sulla base delle loro caratteristiche farmacologiche ci si può aspettare che i seguenti medicinali possano poten- ziare gli effetti ipotensivi di tutti gli antipertensivi incluso telmisartan: baclofene, amifostina. Inoltre l’ipotensione ortostatica può essere aggravata da alcol, barbiturici, narcotici o antidepressivi.Corticosteroidi (per via sistemica) Riduzione dell’effetto antipertensivo.4.6 Gravidanza e allattamentoL’uso degli antagonisti del recettore dell’angiotensina II (AIIRA) non è raccomandato durante il primo trimestre di gravidanza (vedere paragrafo 4.4). L’uso degli AIIRA è controindicato durante il secondo e il terzo trimestre di gravidanza (vedere paragrafi 4.3 e 4.4)Gravidanza (vedere paragrafi 4.3 e 4.4):Non vi sono dati sufficienti sull’uso di TELMISARTAN DOC Generici in donne in gravidanza. Gli studi condotti sugli animali hanno evidenziato una tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3). L’evidenza epidemiologica sul rischio di teratogenicità a seguito dell’esposizione ad ACE inibitori durante il primo trimestre di gravidanza non ha dato risultati conclusivi; tuttavia non può essere escluso un lieve aumento del rischio. Sebbene non siano disponibili dati epidemiologici controllati sul rischio con antagonisti del recettore dell’angiotensina II (AIIRA), un simile rischio può esistere anche per questa classe di medicinali. Per le pazienti che stanno pianificando una gra- vidanza si deve ricorrere ad un trattamento antipertensivo alternativo, con comprovato profilo di sicurezza per l’uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un AIIRA. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con AIIRA deve essere immediatamente interrotto e, se appropriato, si deve iniziare una terapia alternativa. È noto che nella donna l’esposizione ad AIIRA durante il secondo ed il terzo trimestre induce tossicità fetale (ridotta funzionalità renale, oligoidramnios, ritardo nell’ossifi- cazione del cranio) e tossicità neonatale (insufficienza renale, ipotensione, iperkaliemia). (Vedere paragrafo 5.3). Se dovesse verificarsi un’esposizione ad un AIIRA dal secondo trimestre di gravidanza, si raccomanda un control- lo ecografico della funzionalità renale e del cranio. I neonati le cui madri abbiano assunto AIIRA devono essere attentamente seguiti per quanto riguarda l’ipotensione (vedere paragrafi 4.3 e 4.4).Allattamento (vedere paragrafo 4.3):Poiché non sono disponibili dati riguardanti l’uso di TELMISARTAN DOC Generici durante l’allattamento, TELMISARTAN DOC Generici non è raccomandato e sono da preferire trattamenti alternativi con comprovato pro- filo di sicurezza per l’uso durante l’allattamento, specialmente in caso di allattamento di neonati e prematuri.4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinariNon sono stati effettuati studi sulla capacità di guidare veicoli e sull'uso di macchinari. Comunque, quando si guidano veicoli o si utilizzano macchinari, deve essere tenuto in considerazione che con la terapia antipertensi- va potrebbero occasionalmente verificarsi capogiri e sonnolenza.4.8 Effetti indesideratiL'incidenza complessiva degli eventi avversi segnalati con telmisartan (41,4%) era solitamente confrontabile a quella segnalata con il placebo (43,9%) nel corso di studi clinici controllati. L’incidenza degli eventi avversi non era dose correlata e non era correlata al sesso, all'età o alla razza dei pazienti. Il profilo di sicurezza di telmisar- tan nei pazienti trattati per ridurre la morbilità cardiovascolare è risultato coerente con quello ottenuto nei pazienti ipertesi.Le reazioni avverse dovute al farmaco di seguito elencate sono state raccolte da tutte le sperimentazioni cliniche sui pazienti trattati per l’ipertensione e dalle segnalazioni successive all’immissione in commercio. Nell’elenco vengono considerati anche gli eventi avversi gravi e gli eventi avversi che hanno portato all’interruzione della terapia, osservati nell’ambito di tre studi clinici a lungo termine su 21.642 pazienti trattati con telmisartan per la riduzione della morbilità cardiovascolare per un periodo di sei anni.Le reazioni avverse sono state classificate per frequenza ricorrendo alla seguente convenzione: molto comune (≥1/10); comune (≥1/100, <1/10); non comune (≥1/1.000, <1/100); raro (≥1/10.000, <1/1.000); molto raro (<1/10.000), non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).All’interno di ogni raggruppamento di frequenza, le reazioni avverse sono elencate in ordine decrescente di gravità.Infezioni ed infestazioni:Non comune (da ≥1/1.000 a <1/100): infezioni del tratto respiratorio superiore incluse faringite e sinusite, infe- zioni delle vie urinarie inclusa la cistiteNon noto (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili): Sepsi incluso l’esito letale1

Patologie del sistema emolinfopoietico:Non comune (da ≥1/1.000 a < 1/100): anemiaRaro (da ≥1/10.000 a <1/1.000): trombocitopeniaNon noto (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili): eosinofiliaDisturbi del sistema immunitario:Raro (da ≥1/10.000 a <1/1.000): ipersensibilitàNon noto (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili): reazione anafilatticaDisturbi del metabolismo e della nutrizione:Non comune (da ≥1/1.000 a <1/100): iperkaliemiaDisturbi psichiatrici:Non comune (da ≥1/1.000 a < 1/100): depressione, insonniaRaro (da ≥1/10.000 a <1/1.000): ansia

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Disturbi del sistema nervoso:Non comune (da ≥1/1.000 a <1/100): sincopePatologie dell’occhio:Raro (da ≥1/10.000 a <1/1.000): anomalie della vistaPatologie dell’orecchio e del labirinto:Non comune (da ≥1/1.000 a <1/100): vertiginiPatologie cardiache:Non comune (da ≥1/1.000 a <1/100): bradicardiaRaro (da ≥1/10.000 a <1/1.000): tachicardiaPatologie vascolari:Non comune (da ≥1/1.000 a <1/100): ipotensione2, ipotensione ortostaticaPatologie respiratorie, toraciche e mediastiniche:Non comune (da ≥1/1.000 a <1/100): dispneaPatologie gastrointestinali:Non comune (da ≥1/1.000 a <1/100): dolori addominali, diarrea, dispepsia, flatulenza, vomitoRaro (da ≥1/10.000 a <1/1.000): disturbi allo stomaco, bocca seccaPatologie epatobiliari:Raro (da ≥1/10.000 a <1/1.000): anomalie della funzione epatica/patologia epaticaPatologie della cute e del tessuto sottocutaneo:Non comune (da ≥1/1.000 a <1/100): iperidrosi, prurito, eruzione cutaneaRaro (da ≥1/10.000 a <1/1.000): eritema, angioedema, eruzione da farmaco, eruzione cutanea tossica, eczema Non noto (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili): orticariaPatologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo:Non comune (da ≥1/1.000 a <1/100): mialgia, mal di schiena (es.: sciatica), crampi muscolari Raro (da ≥1/10.000 a <1/1.000): artralgia, dolore alle estremitàNon noto (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili): tendinitePatologie renali e urinarie:Non comune (da ≥1/1.000 a <1/100): compromissione renale inclusa l’insufficienza renale acutaPatologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione:Non comune (da ≥1/1.000 a <1/100): dolore toracico, astenia (debolezza)Raro (da ≥1/10.000 a <1/1.000): malessere di tipo influenzaleEsami diagnostici:Non comune (da ≥1/1.000 a <1/100): aumento della creatinina nel sangueRaro (da ≥1/10.000 a <1/1.000): aumento dell’acido urico nel sangue, aumento degli enzimi epatici, aumento della creatinfosfochinasi nel sangue, diminuzione dell’emoglobina1Nello studio clinico PRoFEESS, si è osservato un aumento dell’incidenza di sepsi con telmisartan rispetto al pla- cebo. L’evento può essere casuale o legato ad un meccanismo attualmente non noto (vedere paragrafo 5.1).2Segnalata come comune nei pazienti con pressione arteriosa controllata che venivano trattati con telmisartan per ridurre la morbilità cardiovascolare oltre alla terapia standard.4.9 SovradosaggioLe informazioni disponibili riguardo al sovradosaggio nell’uomo sono limitate.SintomiLe manifestazioni più rilevanti legate al sovradosaggio di telmisartan sono state ipotensione e tachicardia; sono stati segnalati anche bradicardia, capogiro, aumento della creatinina sierica e insufficienza renale acuta.TrattamentoTelmisartan non viene rimosso dall’emodialisi. Il paziente deve essere strettamente controllato e il trattamento deve essere sintomatico e di supporto. Il trattamento dipende dal tempo trascorso dall’ingestione e dalla gravità dei sintomi. Le misure suggerite includono induzione di emesi e/o lavanda gastrica. Il carbone attivo può essere utile nel trattamento del sovradosaggio. I livelli degli elettroliti sierici e della creatinina dovrebbero essere controllati frequentemente. Nel caso di ipotensione, il paziente dovrebbe essere posto in posizione supina e sali e fluidi dovrebbero essere reintegrati rapidamente.5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE5.1 Proprietà farmacodinamicheCategoria farmacoterapeutica: antagonisti dell’Angiotensina II, non associati, codice ATC C09CA07. Meccanismo di azione:Telmisartan è un antagonista recettoriale dell’angiotensina II (tipo AT1) specifico ed efficace per via orale. Telmisartan spiazza con un’elevata affinità l’angiotensina II dal suo sito di legame con il recettore di sottotipo AT1, responsabile dei ben noti effetti dell’angiotensina II. Telmisartan non mostra alcuna attività agonista parziale per il recettore AT1. Telmisartan si lega selettivamente con il recettore AT1. Tale legame è di lunga durata. Telmisartan non mostra una rilevante affinità per altri recettori, compresi l'AT2 e altri recettori AT meno caratterizzati. Non sono noti il ruolo funzionale di questi recettori né l'effetto della loro possibile sovrastimolazione da parte dell'an- giotensina II, i cui livelli sono aumentati dal telmisartan. Telmisartan determina una diminuzione nei livelli pla- smatici di aldosterone. Telmisartan non inibisce la renina plasmatica umana né blocca i canali ionici. Telmisartan non inibisce l’enzima di conversione dell’angiotensina (chininasi II), enzima che degrada anche la bradichinina. Quindi non è atteso un potenziamento degli eventi avversi mediati dalla bradichinina.Nell’uomo, una dose di 80 mg di telmisartan determina un’inibizione quasi completa dell’aumento pressorio indotto dall’angiotensina II. L'effetto inibitorio si protrae per 24 ore ed è ancora misurabile fino a 48 ore. Efficacia clinica e sicurezza:Trattamento dell’ipertensione essenziale:L’attività antipertensiva inizia a manifestarsi entro 3 ore dalla somministrazione della prima dose di telmisartan. La massima riduzione dei valori pressori si ottiene generalmente da 4 ad 8 settimane dopo l’inizio del trattamen- to e viene mantenuta nel corso della terapia a lungo termine.L'effetto antipertensivo si protrae costantemente per 24 ore dopo la somministrazione e include le ultime 4 ore prima della successiva somministrazione, come dimostrato dalle misurazioni continue nelle 24 ore della pres- sione arteriosa. Ciò è confermato dal fatto che il rapporto tra le concentrazioni minime e massime di telmisartan negli studi clinici controllati verso placebo rimane costantemente superiore all'80 % dopo dosi di 40 mg e 80 mg.C'è un apparente trend per una relazione tra la dose e il tempo di ritorno ai valori basali della pressione arterio- sa sistolica (PAS). Da questo punto di vista, i dati che riguardano la pressione arteriosa diastolica (PAD) non sono invece consistenti.Nei pazienti ipertesi il telmisartan riduce la pressione sia sistolica che diastolica senza influire sulla frequenza cardiaca. Non è ancora stato definito il contributo dell’effetto diuretico e natriuretico del medicinale alla sua effi- cacia ipotensiva. L'efficacia antipertensiva di telmisartan è paragonabile a quella di medicinali rappresentativi di altre classi di antipertensivi (dimostrata negli studi clinici che hanno confrontato telmisartan con amlodipina, ate- nololo, enalapril, idroclorotiazide e lisinopril).Dopo una brusca interruzione del trattamento con telmisartan, la pressione arteriosa ritorna gradualmente ai valori preesistenti durante un periodo di diversi giorni, senza comportare ipertensione di rebound.Negli studi clinici che confrontavano direttamente i due trattamenti antipertensivi, l’incidenza di tosse secca è risultata significativamente inferiore nei pazienti trattati con telmisartan che in quelli trattati con gli inibitori del- l'enzima di conversione dell’angiotensina.Prevenzione cardiovascolare:Lo studio ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial) ha comparato gli effetti di telmisartan, di ramipril e dell’associazione di telmisartan e ramipril sugli outcome cardio- vascolari in 25620 pazienti di età pari o superiore ai 55 anni con un’anamnesi di coronaropatia, ictus, TIA, malat- tia arteriosa periferica o diabete mellito di tipo 2 accompagnato dall’evidenza di danno d’organo (es.: retinopatia, ipertrofia ventricolare sinistra, macro- o microalbuminuria), ovvero in una popolazione a rischio di eventi car- diovascolari.I pazienti sono stati randomizzati in uno dei tre seguenti gruppi di trattamento: telmisartan 80 mg (n=8542), rami- pril 10 mg (n=8576) o l’associazione di telmisartan 80 mg più ramipril 10 mg (n=8502), e sono stati seguiti per un periodo di osservazione medio di 4,5 anni.Telmisartan ha mostrato un effetto simile a quello di ramipril nel ridurre l’endpoint primario composito di morte cardiovascolare, infarto miocardico non letale, ictus non letale o ospedalizzazione per insufficienza cardiaca congestizia. L’incidenza dell’endpoint primario è risultata simile nei gruppi trattati con telmisartan (16,7%) e ramipril (16,5%). Il rapporto di rischio per telmisartan rispetto a ramipril è risultato pari a 1,01 (97,5 % IC 0,93 – 1,10, p (non-inferiorità)= 0,0019 in un margine di 1,13). Il tasso di mortalità per tutte le cause è stato pari all’11,6% e all’11,8% per i pazienti trattati rispettivamente con telmisartan e ramipril.Telmisartan ha dimostrato un’efficacia simile a quella di ramipril nell’endpoint secondario precedentemente spe- cificato di morte cardiovascolare, infarto miocardico non letale e ictus non letale (0,99 [97,5% IC 0,90-1,08], p [non-inferiorità]=0,0004), endpoint primario nello studio di riferimento HOPE (The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study) che aveva studiato l’effetto di ramipril rispetto al placebo.Nello studio TRANSCEND pazienti con intolleranza agli ACE-inibitori e criteri di inclusione simili a quelli dello studio ONTARGET sono stati randomizzati nei gruppi telmisartan 80 mg (n=2954) o placebo (n=2972), entrambi somministrati in aggiunta alla cura standard. La durata media del follow-up è stata di 4 anni e 8 mesi. Non è stata riscontrata alcuna differenza statisticamente significativa nell’incidenza dell’endpoint primario composito (morte cardiovascolare, infarto miocardico non letale, ictus non letale o ospedalizzazione per insufficienza cardiaca congestizia) (15,7% nel gruppo trattato con telmisartan e 17,0% nel gruppo tratto con placebo con un rapporto di

rischio pari a 0,92 [95% IC 0,81-1,05,p=0,22]).Sono state riscontrate evidenze di un vantaggio del tel-misartan rispetto al placebo in riferimento all’endpoint secondario composito precedentemente specificato di morte cardiovascolare, infarto miocardico non letale e ictus non letale (0,87 [95% IC 0,76–1,00, p=0,048]). Non sono state osservate evidenze di un vantaggio sulla mortalità cardiovascolare (rapporto di rischio pari a 1,03, 95% IC 0,85–1,24).Tosse e angioedema sono stati segnalati con minore frequenza nei pazienti trattati con telmisartan rispetto ai pazienti trattati con ramipril, mentre l’ipotensione è stata riferita più frequentemente con telmisartan. L’associazi-one di telmisartan con ramipril non ha apportato ulteriori benefici rispetto a ramipril o a telmisartan da soli. La mortalità CV e la mortalità per tutte le cause sono risultate numericamente più elevate con l’associazione. Inoltre, nel braccio in trattamento con l’associazione, è stata osservata un’incidenza significativamente più elevata di iperkaliemia, insufficienza renale, ipotensione e sincope. Pertanto, l’impiego di un’associazione di telmisartan e ramipril non è raccomandata in questa popolazione.Nello studio PRoFESS (Prevention Regimen For Effectively avoiding Second Strokes) condotto su pazienti di età pari o superiore ai 50 anni, recentemente colpiti da ictus, è stato notato un aumento dell’incidenza di sepsi per telmisartan rispetto al placebo, 0,70% contro 0,49% (RR 1,43 [intervallo di confidenza del 95% 1,00-2,06]); l’in- cidenza dei casi letali di sepsi era aumentata nei pazienti che assumevano telmisartan (0,33%) rispetto ai pazien- ti che ricevevano placebo (0,16%) (RR 2,07 [intervallo di confidenza del 95% 1,14-3,76]). L’aumento del tasso di sepsi osservato, associato con l’impiego di telmisartan, può essere casuale o legato ad un meccanismo attual- mente sconosciuto.Gli effetti benefici di telmisartan sulla mortalità e sulla morbilità cardiovascolare sono tuttora sconosciuti.5.2 Proprietà farmacocineticheAssorbimentoL’assorbimento di telmisartan è rapido, sebbene la frazione assorbita sia variabile. La biodisponibilità assoluta del telmisartan è mediamente del 50% circa. Quando telmisartan viene assunto con il cibo, la riduzione dell’area sotto la curva delle concentrazioni plasmatiche/tempo (AUC0-∞) di telmisartan varia tra il 6% (dose di 40 mg) e il 19% circa (dose di 160 mg). Dopo 3 ore dalla somministrazione le concentrazioni plasmatiche risultano simi- li sia che il telmisartan venga assunto a digiuno che con un pasto.Linearità/non-linearità:Non si ritiene che la lieve riduzione nell’AUC causi una riduzione dell’efficacia terapeutica.Non c'è una relazione lineare tra dosi e livelli plasmatici. Il Cmax e, in misura minore, l'AUC aumentano in modo non proporzionale a dosi superiori a 40 mg.Distribuzione:Il telmisartan è fortemente legato alle proteine plasmatiche (>99,5 %), in particolare all’albumina e alla glicopro- teina acida alfa-1. Il volume medio di distribuzione allo stato stazionario (Vdss) è di circa 500 litri. Metabolismo:Il telmisartan è metabolizzato mediante coniugazione al glucuronide della sostanza originaria.Non è stata dimostrata un'attività farmacologica per il coniugato.Eliminazione:Telmisartan mostra una cinetica di decadimento biesponenziale con un’emivita terminale di eliminazione supe- riore alle 20 ore. La concentrazione plasmatica massima, (Cmax), e, in misura minore, l’area sotto la curva delle concentrazioni plasmatiche/tempo (AUC) aumentano in misura non proporzionale alla dose. Quando il telmi- sartan viene assunto alle dosi raccomandate non si evidenzia un accumulo rilevante dal punto di vista clinico. Le concentrazioni plasmatiche sono superiori nella donna rispetto all’uomo, ma ciò non influisce in modo rilevante sull’efficacia.In seguito alla somministrazione orale (ed endovenosa), il telmisartan viene escreto quasi esclusivamente con le feci, principalmente in forma immodificata. L’escrezione urinaria cumulativa è <1 % della dose. La clearance plasmatica totale (Cltot) è elevata (ca. 1000 ml/min) se confrontata al flusso plasmatico epatico (ca. 1500 ml/min). Popolazioni specialiEffetti legati al genere:Sono state osservate differenze di concentrazioni plasmatiche tra i sessi, nelle donne Cmax e AUC erano rispetti- vamente 3 e 2 volte superiori rispetto agli uomini.Pazienti anziani:La farmacocinetica del telmisartan non differisce tra i pazienti anziani e i soggetti giovani.Pazienti con compromissione renale:Nei pazienti con compromissione renale da lieve a moderata e grave è stato osservato un raddoppio delle con- centrazioni plasmatiche. Tuttavia, nei pazienti con insufficienza renale in dialisi sono state osservate concentra- zioni plasmatiche inferiori. Nei pazienti affetti da insufficienza renale il telmisartan è fortemente legato alle pro- teine plasmatiche e non può essere eliminato con la dialisi. Nei pazienti con compromissione renale l'emivita di eliminazione non varia.Pazienti con compromissione epatica:Negli studi di farmacocinetica in pazienti con compromissione epatica è stato osservato un aumento nella biodi- sponibilità assoluta fino a quasi il 100 %. Nei pazienti con disfunzioni epatiche l'emivita di eliminazione non varia.5.3 Dati preclinici di sicurezzaNegli studi preclinici di sicurezza, dosi tali da determinare un’esposizione confrontabile a quella del range di dosi da impiegarsi nella terapia clinica hanno causato una riduzione dei parametri eritrocitari (eritrociti, emoglo- bina, ematocrito), alterazioni nell’emodinamica renale (aumento di azotemia e creatininemia) come anche un aumento nella potassiemia in animali normotesi. Nel cane sono state osservate dilatazione ed atrofia dei tubuli renali. Nel ratto e nel cane sono state osservate inoltre lesioni della mucosa gastrica (erosioni, ulcere o infiam- mazioni). Questi effetti indesiderati farmacologicamente mediati, come evidenziato dagli studi preclinici sia con inibitori dell'enzima di conversione dell’angiotensina che con antagonisti del recettore dell'angiotensina II, si possono prevenire somministrando supplementi salini orali.In entrambe le specie sono stati osservati aumento dell’attività della renina plasmatica e ipertrofia/iperplasia delle cellule iuxtaglomerulari renali. Tali alterazioni, anch’esse un effetto di tutta la classe degli inibitori dell'enzima di conversione dell’angiotensina e di altri antagonisti del recettore dell'angiotensina II, non sembrano avere signifi- cato clinico.Non vi è alcuna evidenza di un effetto teratogeno, ma studi preclinici hanno mostrato alcuni rischi potenziali di telmisartan nello sviluppo postnatale della prole quali minore peso corporeo, apertura ritardata degli occhi e mortalità più elevata.Non vi è stata alcuna evidenza di mutagenesi, né di attività clastogena rilevante negli studi in vitro né di cance- rogenicità nel ratto e nel topo.6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6.1 Elenco degli eccipientiPovidoneMegluminaIdrossido di sodio Mannitolo Magnesio stearato Crospovidone6.2 IncompatibilitàNon pertinente.6.3 Periodo di validità3 anni.6.4 Precauzioni particolari per la conservazioneBlister alluminio/alluminio:Questo medicinale non richiede alcuna condizione particolare di conservazione.6.5 Natura e contenuto del contenitoreI contenitori esterni sono scatole di cartone.TELMISARTAN DOC Generici 20/40/80 mg compresse è fornito in blister (Alluminio/Alluminio) contenenti 28 compresse.È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimentoNessuna istruzione particolare.Il prodotto non utilizzato ed i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla norma- tiva locale vigente.7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIODOC Generici S.r.l. - Via Turati 40 - 20121 Milano Italia.8. NUMERI DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO040866016 - 20 mg compresse - 28 compresse in blister Al/Al040866028 - 40 mg compresse - 28 compresse in blister Al/Al 040866030 - 80 mg compresse - 28 compresse in blister Al/Al9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONELuglio 201310. DATA DI REVISIONE DEL TESTOOttobre 2013

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Abstract dei contenuti. La celiachia è un’intolleranza permanente al glutine, che riguarda una fascia sempre più ampia della popolazione. Tuttavia passa ancora spesso troppo tempo tra l’insor-genza dei sintomi e la diagnosi, che può riguardare tanto i bambini quanto gli adulti. Test genetici permettono oggi di stabilire la predisposizione a sviluppare la patologia. La terapia è rappresentata dalla dieta priva di glutine, basata in parte su alimenti che ne sono na-turalmente privi ed in parte su prodotti appositamente preparati per sostituire, nell’alimentazione del paziente celiaco o sensibile al glutine, quelli tradizionali, a base di cereali contenenti glutine.

Obiettivi del corso sono la defi nizione di celiachia, la conoscenza dell’eziologia e della prevalenza, la comprensione dei criteri diagnostici, il riconoscimento dei sintomi e delle principali complicazioni associate, l’individuazione del glutine sia negli alimenti che nei farmaci e l’identifi cazione dei prodotti privi di glutine e delle relative caratteristiche nutrizionali.

Responsabile Scientifi co: Franca MarangoniFarmacologa.Responsabile della Ricerca e della comunicazione presso Nutrition Foundation of Italy

6 Crediti ECM

in collaborazione con Nutrition Foundation of Italy

CORSO FAD

Celiachia: dalla defi nizione alla dieta senza glutine

Si rimane veramente con poco

ossigeno durante la proie-

zione di questo recente cor-

tometraggio, incentrato sulla

vicenda reale che ha coinvol-

to la facoltà di Farmacia dell’Università di

Catania, costretta a chiudere i propri labora-

tori nel 2008 per inquinamento ambientale

ed esalazioni tossiche a cui sarebbero stati

sottoposti gli studenti. Alba Rohrwacher in-

terpreta sapientemente Stella, un’aspirante

dottoressa in Farmacia che accusa problemi

di salute e sospetta vi siano problemi di si-

curezza per coloro che frequentano i labo-

ratori di chimica dell’ateneo. La sua vicenda

si sovrappone a quella di Emanuele Patanè,

dottorando che realmente ha vissuto anni

all’interno del centro di ricerca e che è scom-

parso nel 2003 a soli 29 anni per un tumo-

re al polmone, lasciando un memoriale in

merito alla sua triste vicenda. Nonostante

le amiche di Stella cerchino di convincerla a

lasciare il laboratorio, la ragazza, come av-

venne per Emanuele, non demorde, affa-

scinata e appassionata per la chimica. Una

netta contrapposizione tra la pacata accet-

tazione dei sacrifici, anche di salute, della

giovane studentessa e la rabbiosa ribellione

di chi le vuole bene e non accetta per lei un

triste destino.

Il film rappresenta in maniera molto realistica

i dubbi e le speranze che accompagnano gli

Il titolo richiamerebbe alla mente un thriller, ma si tratta di trentacinque minuti di vita vissuta. La drammatica vicenda di alcuni aspiranti farmacisti e dottorandi iscritti all’università di Catania

Con il fiato sospeso

studenti alle prime armi con gli esperimen-

ti e le esercitazioni pratiche, consapevoli

che lo studio delle discipline farmaceutiche

non comprende solo i laboratori di chimica,

ma allo stesso tempo entusiasti di potersi

confrontare con le proprie capacità e cono-

scenze, per veder realizzata una reazione,

o addirittura cimentarsi in nuove scoperte

da esporre poi nella tesi di laurea. Un diritto

allo studio e alla realizzazione dei sogni che

dovrebbe essere tutelato con sicurezza e

apparecchiature all’avanguardia in ogni uni-

versità, senza distinzioni.

La giovane regista, Costanza Quatriglio, è

già conosciuta per aver messo in luce, tra

gli altri, anche la vita di un analfabeta nel film

Terramatta, appassionata di docu-fiction e

premiata in diverse occasioni, anche in que-

sto caso, con la partecipazione alla settan-

tesima Mostra del cinema di Venezia. Con il fiato sospeso non si è fermato alla proiezio-

ne, ma è ancora presente con l’omonimo sito

internet, in cui viene raccontata la cronaca di

quanto è accaduto e sta ancora succedendo

intorno a questa vicenda.

«Le scoperte che facciamo, le combinazio-

ni fra gli elementi, sono il frutto della nostra

curiosità; mettiamo alla prova la nostra in-

telligenza, il nostro istinto, e il laboratorio è la

terra in cui tutto questo è possibile. Lavoria-

mo nella bolla, viviamo nella bolla, respiria-

mo nella bolla».

REGIA E SCENEGGIATURA: Costanza QuatriglioCAST: Alba Rohrwacher, Anna Balestrieri, Michele Riondino, Gaetano AronicaFOTOGRAFIA: Sabrina VaraniMUSICA: Paolo Buonvino

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1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE. Constella® 290 microgrammi capsule rigide. 2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA. Ogni capsula contiene 290 microgrammi di linaclotide. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1. 3. FORMA FARMACEUTICA. Capsula rigida. Capsula opaca da bianca a bianco-arancio (18 mm x 6,35) contrassegnata con “290” con inchiostro grigio. 4. INFORMAZIONI CLINICHE. 4.1 Indicazioni terapeutiche. Constella® è indicato per il trattamento sintomatico della sindrome dell’intestino irritabile da moderata a grave con costipazione (IBS-C) negli adulti. 4.2 Posologia e modo di somministrazione. Posologia La dose raccomandata è di una capsula (290 microgrammi) una volta al giorno. I medici devono periodicamente valutare la necessità di proseguire il trattamento. L’efficacia del linaclotide è stata stabilita in studi in doppio cieco

controllati verso placebo, della durata massima di 6 mesi. Se i pazienti non riscontrano un miglioramento dei loro sintomi dopo 4 settimane di trattamento, è opportuno visitare nuovamente il paziente e riconsiderare il beneficio e i rischi di proseguire il trattamento. Popolazioni speciali Pazienti con insufficienza renale o epatica Non sono necessari aggiustamenti della dose nei pazienti con insufficienza epatica o renale (vedere paragrafo 5.2). Pazienti anziani Per i pazienti anziani, sebbene non siano necessari aggiustamenti della dose, il trattamento deve essere attentamente monitorato e periodicamente rivalutato (vedere paragrafo 4.4). Popolazione pediatrica La sicurezza e l’efficacia del linaclotide nei bambini da 0 a 18 anni non è ancora stata stabilita. Non ci sono dati disponibili. Constella® non deve essere utilizzato nei bambini e negli adolescenti (vedere paragrafi 4.4 e 5.1). Modo di somministrazione Per uso orale. La capsula deve essere assunta almeno 30 minuti prima di un pasto (vedere paragrafo 4.5). 4.3 Controindicazioni. Ipersensibilità al linaclotide o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1. Pazienti con ostruzione gastrointestinale meccanica accertata o presunta. 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego. Constella® deve essere utilizzato esclusivamente laddove siano state escluse patologie organiche e sia stata accertata una diagnosi di IBS-C da moderata a grave (vedere paragrafo 5.1). I pazienti devono essere consapevoli della possibile comparsa di diarrea durante il trattamento. Devono inoltre essere avvisati di informare il loro medico in caso di diarrea grave o prolungata (vedere paragrafo 4.8). Qualora si manifesti una diarrea prolungata (ad es., per più di una settimana) o grave, si deve prendere in considerazione la sospensione temporanea del linaclotide fino alla risoluzione dell’episodio di diarrea e ci si deve rivolgere al medico. Occorre prestare particolare cautela nei pazienti soggetti a disturbi dell’equilibrio idrico o elettrolitico (ad es., gli anziani, i pazienti con malattie CV, diabete, ipertensione), e prendere in considerazione il controllo degli elettroliti. Il linaclotide non è stato studiato in pazienti con condizioni infiammatorie croniche del tratto intestinale, come il morbo di Crohn o la colite ulcerosa; pertanto non è raccomandato l’uso di Constella® in questi pazienti. Pazienti anziani Vi sono dati limitati sui pazienti anziani (vedere paragrafo 5.1). A causa del rischio accresciuto di diarrea osservato nelle sperimentazioni cliniche (vedere paragrafo 4.8), occorre prestare particolare attenzione a questi pazienti e il rapporto beneficio-rischio deve essere accuratamente e periodicamente valutato. Popolazione pediatrica Constella® non deve essere usato nei bambini e negli adolescenti perché non è stato studiato su questa popolazione. Poiché è noto che il recettore GC-C è sovraespresso in giovanissima età, i bambini al di sotto dei 2 anni potrebbero essere particolarmente sensibili agli effetti del linaclotide. 4.5 Interazione con altri medicinali e altre forme di interazione. Non sono stati condotti studi di interazione medicinale medicinale. Il linaclotide è raramente rilevabile nel plasma in seguito a somministrazione delle dosi cliniche raccomandate e gli studi in vitro hanno dimostrato che il linaclotide non è né un substrato né un inibitore/induttore del sistema enzimatico del citocromo P450 e non interagisce con una serie di trasportatori comuni di efflusso e assorbimento (vedere paragrafo 5.2). Uno studio clinico di interazione con il cibo in soggetti sani ha dimostrato che il linaclotide a dosi terapeutiche non era rilevabile nel plasma sia in condizioni di stomaco pieno che di digiuno. L’assunzione di Constella® a stomaco pieno ha causato feci più frequenti e più molli, nonché più eventi avversi gastrointestinali, rispetto all’assunzione a digiuno (vedere paragrafo 5.1). La capsula deve essere assunta 30 minuti prima di un pasto (vedere paragrafo 4.2). Il trattamento concomitante con inibitori della pompa protonica, lassativi o FANS può aumentare il rischio di diarrea. In caso di diarrea grave o prolungata, essa può influire sull’assorbimento di altri medicinali per via orale. L’efficacia dei contraccettivi orali potrebbe essere ridotta e si raccomanda l’uso di un metodo contraccettivo aggiuntivo per prevenire la possibile insufficienza della contraccezione orale (vedere il foglio illustrativo del contraccettivo orale). È necessario usare cautela nel prescrivere medicinali assorbiti nel tratto intestinale con un indice terapeutico ristretto come la levotiroxina, dal momento che la loro efficacia potrebbe essere ridotta. 4.6 Fertilità, gravidanza e allattamento. Gravidanza I dati sull’uso del linaclotide sulle donne in gravidanza sono limitati. Gli studi sugli animali non indicano effetti dannosi diretti o indiretti di tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3). Come misura precauzionale, è preferibile evitare l’uso durante la gravidanza. Allattamento Poiché l’esposizione sistemica al linaclotide è minima, è improbabile l’escrezione nel latte materno, benché ciò non sia stato ancora valutato. Nonostante a dosi terapeutiche non si siano riscontrati effetti su neonati/bambini allattati al seno, in assenza di dati sull’uomo, l’uso durante l’allattamento non è raccomandato. Fertilità Gli studi condotti sugli animali dimostrano che non esiste alcun effetto sulla fertilità maschile e femminile. 4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari. Constella® non altera o altera in modo trascurabile la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari. 4.8 Effetti indesiderati. Riassunto del profilo di sicurezza Linaclotide è stato somministrato oralmente a 1.166 pazienti con IBS-C in studi clinici controllati. Di questi pazienti, 892 hanno ricevuto linaclotide alla dose raccomandata di 290 microgrammi al giorno. L’esposizione totale nel piano di sviluppo clinico superava 1.500 anni-paziente. La reazione avversa più frequentemente riferita con la terapia a base di Constella® è stata la diarrea, generalmente di intensità da lieve a moderata, che si è manifestata in meno del 20% dei pazienti. In casi rari e particolarmente gravi ciò potrebbe, di conseguenza, condurre all’insorgenza di disidratazione, ipokaliemia, riduzione del bicarbonato nel sangue, capogiri e ipotensione ortostatica. Altre reazioni avverse comuni (>1%) erano dolori addominali, distensione addominale e flatulenza. Tabella delle reazioni avverse In studi clinici controllati, alla dose raccomandata di 290 microgrammi al giorno, sono state riferite le seguenti reazioni avverse con frequenze corrispondenti a: molto comune (≥1/10), comune (≥1/100, <1/10), non comune (≥1/1.000, <1/100), rara (≥1/10.000, <1/1.000), molto rara (<1/10.000) e non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili). Descrizione di reazioni avverse selezionate La diarrea è la reazione avversa più frequente ed è compatibile con l’azione farmacologica del principio attivo. Negli studi clinici, il 2% dei pazienti trattati ha sperimentato diarrea di intensità grave e il 5% dei pazienti ha interrotto il trattamento a causa della diarrea. La maggior parte dei casi riferiti di diarrea era di intensità da lieve (43%) a moderata (47%); il 2% dei pazienti trattati ha avuto diarrea di intensità grave. Circa la metà degli episodi di diarrea ha avuto inizio durante la prima settimana di trattamento. Relativamente alla durata della diarrea, la durata di oltre 28 giorni è stata riferita nel 21% dei pazienti con diarrea; circa un terzo dei casi di diarrea si è risolto entro 7 giorni. Negli studi clinici, il 5% dei pazienti ha interrotto il trattamento a causa della diarrea. Nei pazienti in cui la diarrea ha portato all’interruzione del trattamento, essa si è risolta entro pochi giorni dall’interruzione del trattamento. I pazienti anziani (>65 anni), gli ipertesi e i diabetici hanno riferito diarrea più frequentemente rispetto alla popolazione IBS-C generale inclusa nelle sperimentazioni cliniche. Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite l’Agenzia Italiana del Farmaco, sito web: http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili 4.9 Sovradosaggio. Un sovradosaggio può causare sintomi derivanti da un eccesso degli effetti farmacodinamici noti del medicinale, principalmente la diarrea. In uno studio condotto su volontari sani che hanno assunto un’unica dose da 2.897 microgrammi (fino a 10 volte la dose terapeutica raccomandata), il profilo di sicurezza in questi soggetti era compatibile con quello della popolazione generale, con la diarrea come evento avverso più comunemente riferito. Qualora si

verifichi un sovradosaggio, il paziente deve essere trattato sintomaticamente e, se necessario, occorre adottare le misure di supporto. 5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE. 5.1 Proprietà farmacodinamiche. Categoria farmacoterapeutica: altri farmaci per la costipazione, codice ATC: A06AX04. Meccanismo d’azione Linaclotide è un agonista dei recettori della guanilato ciclasi C (GC-C) con attività analgesica e secretiva viscerale. Linaclotide è un peptide sintetico di 14 aminoacidi strutturalmente correlato alla famiglia dei peptidi della guanilina endogena. Sia il linaclotide che il suo metabolita attivo si legano al recettore della GC-C, sulla superficie luminale dell’epitelio intestinale. Attraverso la sua azione a livello di GC-C, il linaclotide ha dimostrato di ridurre il dolore viscerale e aumentare il transito gastrointestinale in modelli animali e aumentare il transito nel colon nell’uomo. L’attivazione della GC-C causa un aumento delle concentrazioni di guanosina monofosfato ciclico (cGMP),

Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto

sia a livello extracellulare che intracellulare. La cGMP extracellulare diminuisce l’attività delle fibre del dolore, riducendo il dolore viscerale in modelli animali. La cGMP intracellulare induce la secrezione di cloruro e bicarbonato nel lume intestinale, attraverso l’attivazione del regolatore della conduttanza transmembrana della fibrosi cistica (CFTR), che comporta l’aumento del fluido intestinale e l’accelerazione del transito. Effetti farmacodinamici In uno studio di interazione incrociata con il cibo, Constella® 290 microgrammi è stato somministrato per 7 giorni sia a digiuno che a stomaco pieno a 18 soggetti sani. L’assunzione di Constella® immediatamente dopo una colazione molto grassa ha causato feci più frequenti e più molli, nonché più eventi avversi gastrointestinali, rispetto all’assunzione a digiuno. Efficacia e sicurezza clinica L’efficacia del linaclotide è stata stabilita in due studi clinici randomizzati, in doppio cieco, controllati verso placebo, di fase III in pazienti affetti da IBS-C. In uno studio clinico (studio 1), 802 pazienti sono stati trattati con Constella® 290 microgrammi o placebo una volta al giorno per 26 settimane. Nel secondo studio clinico (studio 2), 800 pazienti sono stati trattati per 12 settimane e poi nuovamente randomizzati per un ulteriore periodo di trattamento di 4 settimane. Durante il periodo basale pre-trattamento di 2 settimane, i pazienti hanno registrato un punteggio di dolore addominale medio pari a 5,6 (su una scala da 0 a 10) con il 2,2% di giorni privi di dolori addominali, un punteggio di gonfiore medio pari a 6,6 (su una scala da 0 a 10) e una media di 1,8 movimenti intestinali spontanei (SBM)/settimana. Le caratteristiche della popolazione dei pazienti inclusi nella sperimentazione clinica di fase III erano le seguenti: età media di 43,9 anni [età compresa tra 18-87 anni con 5,3% ≥65 anni di età], 90,1% di sesso femminile. Tutti i pazienti soddisfacevano i criteri di Roma II per l’IBS-C e dovevano riferire un punteggio medio di dolore addominale di ≥3 su una scala numerica di valutazione da 0 a 10 punti (criteri corrispondenti ad una popolazione con IBS da moderata a grave), <3 movimenti intestinali spontanei completi e ≤5 SBM a settimana per un periodo basale di due settimane. Gli endpoint co-primari in entrambi gli studi clinici erano il grado del tasso di risposta con sollievo per l’IBS a 12 settimane e il dolore addominale/tasso di risposta con malessere a 12 settimane. Un grado di risposta con sollievo per l’IBS corrispondeva a un paziente considerevolmente o completamente sollevato dal dolore per almeno il 50% del periodo di trattamento; una risposta con dolore/fastidio addominale corrispondeva a un paziente con un miglioramento del 30% o più per almeno il 50% del periodo di trattamento. Per i dati a 12 settimane, lo studio 1 mostra che il 39% dei pazienti trattati con linaclotide rispetto al 17% dei pazienti trattati con placebo ha mostrato una risposta al grado di sollievo per l’IBS (p<0,0001) e il 54% dei pazienti trattati con linaclotide rispetto al 39% dei pazienti trattati con placebo ha mostrato una risposta al dolore/fastidio addominale (p<0,0001). Lo studio 2 mostra che il 37% dei pazienti trattati con linaclotide rispetto al 19% dei pazienti trattati con placebo ha mostrato una risposta al grado di sollievo per l’IBS (p<0,0001) e il 55% dei pazienti trattati con linaclotide rispetto al 42% dei pazienti trattati con placebo ha mostrato una risposta al dolore/fastidio addominale (p=0,0002). Per i dati a 26 settimane, lo studio 1 mostra che il 37% e il 54% dei pazienti trattati con linaclotide rispetto al 17% e al 36% dei pazienti trattati con placebo ha mostrato una risposta al grado di sollievo per l’IBS (p<0,0001) e al dolore/fastidio addominale (p<0,0001), rispettivamente. In entrambi gli studi, questi miglioramenti sono stati riscontrati entro la settimana 1 e mantenuti per tutto il periodo di trattamento (Figura 1 e 2). Linaclotide non ha dimostrato di causare effetto rebound quando il trattamento è stato interrotto dopo 3 mesi di trattamento costante. Gli altri segni e sintomi di IBS-C inclusi gonfiore, frequenza di movimenti intestinali spontanei completi (CSBM), tensione, consistenza fecale, sono migliorati nei pazienti trattati con linaclotide rispetto ai pazienti trattati con placebo (p<0,0001) come dimostrato nella tabella seguente. Questi effetti sono stati raggiunti a 1 settimana e sono proseguiti per tutti i periodi di trattamento. Il trattamento con linaclotide ha prodotto anche significativi miglioramenti nella misura della Qualità della Vita convalidata e specifica per la malattia (IBS-QoL; p<0,0001) ed EuroQoL (p=0,001). Una risposta clinicamente significativa nella IBS-QoL complessiva (>14 punti di differenza) è stata raggiunta nel 54% dei pazienti trattati con linaclotide rispetto al 39% dei pazienti trattati con placebo. Popolazione pediatrica L’Agenzia europea dei medicinali ha rinviato l’obbligo di presentare i risultati degli studi clinici con Constella® in uno o più sottogruppi della popolazione pediatrica in costipazione funzionale. Vedere paragrafo 4.2 per le informazioni sull’uso pediatrico. 5.2 Proprietà farmacocinetiche. Assorbimento Generalmente, il linaclotide è minimamente rilevabile nel plasma in seguito a dosi terapeutiche orali e pertanto i parametri farmacocinetici standard non possono essere calcolati. A seguito di singole dosi fino a un massimo di 966 microgrammi e di dosi multiple fino a un massimo di 290 microgrammi di linaclotide non si sono rilevati livelli plasmatici del composto originale o del metabolita attivo (des-tirosina). Quando si sono somministrati 2.897 microgrammi il giorno 8, dopo una somministrazione di 290 microgrammi/giorno per un periodo di 7 giorni, il linaclotide era rilevabile in solo 2 dei 18 soggetti a concentrazioni di poco al di sopra del limite inferiore di quantificazione pari a 0,2 ng/ml (le concentrazioni variavano da 0,212 a 0,735 ng/ml). Nei due studi pivotal di fase III, in cui i pazienti sono stati trattati con dosi di 290 microgrammi di linaclotide una volta al giorno, il linaclotide è stato rilevato solamente in 2 dei 162 pazienti circa 2 ore dopo la dose iniziale di linaclotide (le concentrazioni erano comprese tra 0,241 ng/ml e 0,239 ng/ml) e in nessuno dei 162 pazienti dopo 4 settimane di trattamento. Il metabolita attivo non è mai stato rilevato in nessuno dei 162 pazienti. Distribuzione Poiché il linaclotide è raramente rilevabile nel plasma a seguito di dosi terapeutiche, non sono stati condotti studi standard sulla distribuzione. Si prevede che la distribuzione del linaclotide sia trascurabile o non sistemica. Biotrasformazione Linaclotide è metabolizzato localmente entro il tratto gastrointestinale nel suo metabolita primario, des-tirosina. Sia il linaclotide che il metabolita attivo des-tirosina sono ridotti ed enzimaticamente proteolizzati nel tratto gastrointestinale in peptidi più piccoli e in aminoacidi naturali. La potenziale attività inibitoria del linaclotide e del suo metabolita primario attivo MM-419447 sui trasportatori di efflusso umani BCRP, MRP2, MRP3 e MRP4 e i trasportatori di assorbimento umano OATP1B1, OATP1B3, OATP2B1, PEPT1 e OCTN1 è stata esaminata in vitro. I risultati di questo studio hanno dimostrato che nessuno dei peptidi è un inibitore dei comuni trasportatori di efflusso e di assorbimento studiati a concentrazioni clinicamente rilevanti. L’effetto del linaclotide e dei suoi metaboliti di inibire gli enzimi intestinali comuni (CYP2C9 e CYP3A4) e gli enzimi epatici (CYP1A2, 2B6, 2C8, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 e 3A4) o per indurre gli enzimi epatici (CYP1A2, 2B6 e 3A4/5) è stato studiato in vitro. I risultati di questi studi hanno dimostrato che il linaclotide e il metabolita des-tirosina non sono inibitori o induttori del sistema enzimatico del citocromo P450. Eliminazione A seguito di una dose unica di 2.897 microgrammi di linaclotide il giorno 8, dopo una somministrazione di 290 microgrammi/giorno per 7 giorni su 18 volontari sani, circa il 3-5% della dose è stato recuperato nelle feci, virtualmente tutto nella forma del metabolita attivo des-tirosina. Età e sesso Non sono stati condotti studi clinici per determinare l’impatto di età e sesso sulla farmacocinetica clinica del linaclotide poiché esso è raramente rilevabile nel plasma. Non si prevede che il sesso abbia alcun impatto sulla dose. Per le informazioni relative all’età, vedere i paragrafi 4.2, 4.4, e 4.8. Insufficienza renale Constella® non è stato studiato in pazienti con insufficienza renale. Il linaclotide è raramente rilevabile nel plasma, pertanto, non si prevede che l’insufficienza renale influisca sulla clearance del composto originale o del suo metabolita. Insufficienza epatica Constella® non è stato studiato in pazienti con insufficienza epatica. Il linaclotide è raramente rilevabile nel plasma e non è metabolizzato dagli enzimi epatici del citocromo P450, pertanto, non si prevede che l’insufficienza epatica influisca sul metabolismo o la clearance del farmaco originale o del suo metabolita. 5.3 Dati preclinici di sicurezza. I dati preclinici non rivelano rischi particolari per l’uomo sulla base di studi convenzionali farmacologici sulla sicurezza, tossicità a dosi ripetute, genotossicità, potenziale cancerogeno, tossicità della riproduzione e dello sviluppo. 6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE. 6.1 Elenco degli eccipienti. Contenuto della capsula Cellulosa microcristallina, ipromellosa, calcio cloruro diidrato, leucina. Rivestimento della capsula Biossido di titanio (E171), gelatina, ossido di ferro rosso (E172), ossido di ferro giallo (E172). Inchiostro della capsula Gommalacca, glicole propilenico, soluzione di ammoniaca concentrata, potassio idrossido, biossido di titanio (E171), ossido di ferro nero (E172). 6.2 Incompatibilità. Non pertinente. 6.3 Periodo di validità. Flacone non aperto: 3 anni. Una volta aperto il flacone, le capsule devono essere utilizzate entro 18 settimane. 6.4 Precauzioni particolari per la conservazione. Non conservare a temperatura superiore ai 30ºC. Tenere il flacone ben chiuso per proteggerlo dall’umidità. Il flacone contiene uno o più contenitori sigillati, contenenti gel di silice per tenere anidre le capsule. Tenere i contenitori nel flacone. 6.5 Natura e contenuto del contenitore. Flacone bianco, in polietilene ad alta densità (HDPE) con un sigillo antimanomissione e un tappo a prova di bambino, con uno o più contenitori essiccanti contenenti gel di silice. Confezioni da: 10, 28, 60 e 90 capsule. È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate. 6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento. Il medicinale non utilizzato e i rifiuti derivanti da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente. 7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMISSIONE IN COMMERCIO. Almirall, S.A. - Ronda General Mitre, 151 - 08022 Barcelona - Spagna. 8. NUMERO(I) DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMISSIONE IN COMMERCIO. AIC n. 042491011/E confezione da 10 capsule rigide; AIC n. 042491023/E confezione da 28 capsule rigide; AIC n. 042491035/E confezione da 60 capsule rigide; AIC n. 042491047/E confezione da 90 capsule rigide. 9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE. Data della prima autorizzazione: 26 novembre 2012. 10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO. 03/2014. Informazioni più dettagliate su questo medicinale sono disponibili sul sito web dell’Agenzia europea dei medicinali http://www.ema.europa.eu

Insieme di studi clinici di fase III sull’efficacia (studio 1 e 2). Approccio OC (popolazione ITT)

Fig 1. Grado di risposta con sollievo IBS70

60

50

40

30

20

10

01 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

* valore p<0,0001

Risp

oste

(%)

Settimana sperimentazione

70

60

50

40

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0

* valore p<0,0001

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Risp

oste

(%)

Fig 2. Risposta dolore/fastidio addominale

Settimana sperimentazione

290 µg

Placebo

Effetto di Constella® sui sintomi di IBS-C durante le prime 12 settimane di trattamento nell’insieme degli studi clinici di fase III sull’efficacia (studi 1 e 2)

Principali parametri di efficacia secondaria

Placebo (N=797) Linaclotide (N=805)

Media basale

Media12 settimane

Deviazione dalla media basale

Media basale

Media12 settimane

Deviazione dalla media basale

Differenza media LS

Gonfiore (11 punti NRS) 6,5 5,4 –1,0 6,7 4,6 –1,9 –0,9*

CSBM/settimana 0,2 1,0 0,7 0,2 2,5 2,2 1,6*

Consistenza delle feci (punteggio BSFS) 2,3 3,0 0,6 2,3 4,4 2,0 1,4*

Tensione (scala ordinale a 5 punti) 3,5 2,8 – 0,6 3,6 2,2 –1,3 –0,6*

*p<0,0001, linaclotide vs placebo. LS: minimi quadrati. CSBM: movimento intestinale spontaneo completo

MedDRa classificazione per sistemi e organi

Molto comune Comune Non

comune Rara Non nota

Infezioni ed infestazioni Gastroenterite virale

Patologie gastrointestinali Diarrea Dolori addominali, Flatulenza Distensione addominale

Incontinenza fecale Urgenza di defecare

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo Rash

Disturbi del metabolismo e della nutrizione

Ipokaliemia, DisidratazioneRiduzione dell’appetito

Patologie del sistema nervoso Capogiri

Patologie vascolari Ipotensione ortostatica

Esami diagnostici Riduzione del bicar-bonato nel sangue

I.P.

D

ata

Dep

osi

to A

IFA

06/

03/2

014

Il primo farmaco approvato in Europa per il trattamento sintomatico della IBS-C3

• Migliora i sintomi della IBS-C quali dolore addominale, gonfiore e stipsi5 già dalla prima settimana ed è efficace per tutta la durata del trattamento.6

• Indicato nei pazienti adulti.4

Il primo farmaco approvato in Europa per il trattamento sintomatico della IBS-C3*

StipsiDolore addominale Gonfiore

La sindrome dell’intestino irritabile con stipsi (IBS-C) è un disturbo gastrointestinale cronico ricorrente1,2 caratterizzato da:

Under license of

* Da moderata a grave-pazienti adulti.

1 capsula una volta al giorno, 30 minuti prima di un pasto.4

Classe C - RR Prezzo o 32,84

Under license ofAlmirall S.p.A.

Via Messina, 38 - Torre C20154 Milano

Bibliografia: 1. Hungin AP, Whorwell PJ, Tack J, et al. The prevalence, patterns and impact of irritable bowel syndrome: an international survey of 40,000 subjects. Aliment Pharmacol Ther. 2003;17(5):643-50 2. Spiller R, Aziz Q, Creed F, et al. Guidelines on the irritable bowel syndrome: mechanisms and practical management. Gut. 2007;56(12):1770-98 3. European Medicines Agency. Press release. European Medicines Agency recommends authorisation of first medicine specifically for irritable bowel syndrome. Available at: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Press_release/2012/09/ WC500132887.pdf. 2012 4. Constella® Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto 2014 5. Rao S, Lembo AJ, Shiff SJ, et al. A 12-week, randomized, controlled trial with a 4-week randomized withdrawal period to evaluate the efficacy and safety of linaclotide in irritable bowel syndrome with constipation. Am J Gastroenterol. 2012;107:1714-24 6. Chey WD, Lembo AJ, Lavins BJ, et al. Linaclotide for irritable bowel syndrome with constipation: A 26-week, randomized, double-blind, placebo-controlled trial to evaluate efficacy and safety. Am J Gastroenterol. 2012;107:1702-12