Marco Castagneto - Lorenzini...
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Istituto di Clinica Chirurgica Università Cattolica S. Cuore Roma Marco Castagneto
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Istituto di Clinica Chirurgica
Università Cattolica S. Cuore
Roma
Marco Castagneto
E-2108.pptSource: CDC, 2006
“Globesity” Epidemic
From: Excess Deaths Associated With Underweight, Overweight, and Obesity
JAMA. 2005;293(15):1861-1867. doi:10.1001/jama.293.15.1861
From: Years of Life Lost Due to Obesity
JAMA. 2003;289(2):187-193. doi:10.1001/jama.289.2.187
By 2020 half of the US population will be obese
175 m
3 kg
7 kg
Global Projections for the Diabetes
Epidemic: 2000-2030 (in millions)
NA19.733.972%
LAC13.333.0
148%
EU17.825.141%
A+NZ1.22.065%
SSA7.118.6161%
World2000 = 171 million2030 = 366 million
Increase 1 13%
China20.842.3104%
Wild. S et al.: Global prevalence of diabetes:Estimates for 2000 and projections for 2030
Diabetes Care 2004
India31.779.4151%
MEC20.152.8163%
Diabetes care across Europe reported in 2002 did not deliver glycaemic targets.
Purple shows percent of people 6.5%; yellow 6.5-7.5%; blue >7.5%.
From Liebl A. et al. Diabetologia. 2002;45:S23-S28.
CHIRURGIA BARIATRICA
CLASSIFICAZIONE DEGLI INTERVENTI
RESTRITTIVIMALASSORBITIVI
Bendaggio gastrico
Bypass gastrico
Gastroplastica verticale
Bypass digiunoileale
Diversione biliopancreatica
Bypass bilio-intestinale
Alternativi Palloncino intragastrico (BIB)
Pacemaker gastrico
Vantaggi:
Semplice esecuzione tecnica (anche per
via laparoscopica). Morbilità ridotta. Calo
ponderale discreto.
Svantaggi:
Necessità di elevata “compliance” del
paziente. Incidenza di complicanze
specifiche (slippage, decubito del band,
infezione del port perforazione gastrica).
Scarso successo a medio e lungo
termine
BENDAGGIO GASTRICO
confezionamento di piccola tasca gastrica 20-30 ml sezione dello stomaco
gastrodigiunostomia di 10-25 mm
ansa alimentare alla Roux di 40-150 cm
ansa biliare di 40-100 cm, ansa comune di 180-240 (“extended”, “long limb”)
Vantaggi:
Buon calo ponderale. Eseguibile
anche in laparoscopia. Buon
trattamento del Diabete Mellito.
Svantaggi:
Difficoltà di studio dello stomaco
escluso. Incerti risultati a lungo termine
BYPASS GASTRICO
ansa alimentare di 200 cm o 250-300 cm, ansa comune di 50 cm o 75 cm o 100 cm
gastrectomia orizzontale parziale (400- 500 ml) o verticale (“duodenal switch”)
colecistectomia
Vantaggi:
Calo significativo (>70% del sovrappeso)
e mantenimento a distanza del peso
perduto. Possibile esecuzione in
laparoscopia. Ottimo controllo del Diabete
Mellito
Svantaggi:
Possibili complicanze (diarrea, anemia,
squilibri metabolici) legate al mancato
follow-up. Tecnicamente complesso.
DIVERSIONE BILIO-PANCREATICA
Surgery. Gynecology & Obstetrics; February 1955
136 lavori, 22094 pts
76-84% di risoluzione del DMT2
DPB 98,9%
BPG 83,7%
GPV 71,6%
BG 47,9 %
La chirurgia nell’obesità grave
Buchwald H, JAMA, 2004
Bariatric surgery. A systematic review and meta-analysis
The primary end point of the study relatedto glycemic control at 2 years afterrandomization. This were assessed
as the proportion of participantsachieving remission (exceptional glycemic
control) of type 2 diabetes, definedas fasting plasma glucose levels
less than 126 mg/dL (to convert tommol/L, multiply by 0.0555) in addition
to HbA1c values less than 6.2%without the use of oral hypoglycemics
or insulin.
PRIMARY END POINT
Dixon, J. B. et al. JAMA 2008;299:316-323
Age: 20 – 60 years
T2DM with HbA1c > 7%
BMI: 27-43 kg/m2
Proportion of patients with HbA1c ≤6%
with or without diabetes medications12 months after randomization
Primary Endpoint
Inclusion criteria
218 patients screenedAt the Cleveland Clinic
150 patients randomizedTo RYGB, SG, intensive medical therapy
Age: 30 – 60 years
T2DM with HbA1c ≥ 7%
BMI: ≥ 35 kg/m2
Proportion of patients with fastingplasma glucose < 5.6 mmol/l (100
mg/dl) and HbA1c < 6.5%without diabetes medications
for at least 1 year (duration of the study 2 years)
Primary Endpoint
Inclusion criteria
Panel A : Kaplan–Meier unadjusted estimatesof the cumulative incidence of type 2 diabetes in thebariatric-surgery group and the control group. The lightshading represents the 95% confidence interval. Theadjusted hazard ratio with bariatric surgery was 0.17(95% confidence interval, 0.13 to 0.21). Panel B: Kaplan–Meier unadjusted estimates of the incidence of type 2 diabetes in subgroups defined in the controlgroup according to receipt or no receipt of professionalguidance to lose weight and in the surgery group accordingto the method of bariatric surgery: gastricbanding, vertical banded gastroplasty (VBG), or gastricbypass (GBP).
Acute calorierestriction
Incretineffect
Altered microbiota
Weightloss
Bile acidmetabolism
Mechanisms ofdiabetes remission
0
10
20
30
40
50
60
70
80
0 5 10 15 20 25 30
Time after Surgery (months)
Insu
lin
se
nsi
tivit
y
(um
ol/
kg
/min
)
CONTROLS ± 1 SD
Blue diamonds = RYGB
Red dots = BPD Am J Med. 2005 ;118:51-7
15 20 25 30 35 40 45 50 55 600
10
20
30
40
50
60
70
80
15 20 25 30 35 40 45 50 55 600
10
20
30
40
50
60
70
80
BMI (kg.m-2)
Insulin s
ensitiv
ity
(µm
ol. m
in-1 .kg
-1)
Lean
RY-GB
BPD
BPD
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 50 100 150 200
Time (minutes)
GL
P1
(p
mo
l/l)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 50 100 150 200
GL
P1
(p
mo
l/l)
Time (minutes)
RYGB
CONCLUSIONI
La chirurgia metabolica è efficace nel normalizzare
il metabolismo glucidico nel paziente obeso e in
quello con BMI < 35
I meccanismi di risoluzione del diabete sono
peculiari per ciascun tipo di intervento
Se la funzione beta-insulare è fortemente
compromessa, l’efficacia degli interventi è limitata
Dr. M. Manco
Dr. D. Gniuli
Dr. C. Guidone
Dr. A. Iaconelli
Dr. L. Leccesi
Mrs. A. Caprodossi
Prof. R. Bellantone
Prof. M. Raffaelli
Prof. G. Nanni
Dr. C. Callari
Prof. G. Mingrone
Prof. S. Salinari
Dr. A. Bertuzzi
Prof. F. Rubino
Prof. E. Ferrannini
Dr. A. Mari
ASSE ENTERO-INSULARE
Effetto insulinotropico: 60% della funzione ß-cellulare
GIPGLP-1
HINDGUT
HYPOTHESIS
FOREGUT
HYPOTHESIS
Annual inpatient and outpatient bariatric case volume.
Geoffrey P. et al.Recent trends in bariatric surgery case volume in the
United StatesS urgery Volume 146, Issue 2 2009 375 -380
< 1% of morbidly obese subjects is operated in the US
JAMA. 2005;294(15):1909-1917.
Before BPD 4 years after BPD
APOLLO 13 1970
Shuttle Ferry
space shuttle Enterprise2012
RYGB 1968
Acute calorierestriction
Incretineffect
Altered microbiota
Weightloss
Bile acidmetabolism
Mechanisms ofdiabetes remission
Istituto di Clinica Chirurgica
Università Cattolica S. Cuore
Roma
Marco Castagneto
