Mappatura del rischio nella AUSL VT- 4^ edizione Rev. 0 Data … · 2015. 4. 13. · – 4^...

Mappatura del rischio nella AUSL VT – 4^ edizione

DA Rev. 0 del 1.X.2014 Edizione 1 del 1.X.2014

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Gruppo di riferimento del documento Classificazione del documento Editore del documento Documenti aziendali

Interno aziendale Ausl VT- Direzione strategica risk management

DIREZIONE STRATEGICA – RISK MANAGEMENT VIA ENRICO FERMI, 15 – 01100 VITERBO TEL. 0761 236766 FAX 0761 236726 i k @ l i

Mappatura del rischio nella AUSL VT- 4^ edizione

Cod. / DA

Rev. 0 Data Edizione 4 Data 21.X.2014

Rev. 1 Data Edizione 1 Data




Distribuito in forma X cartacea X informatica

A Direttore Generale AUSL VT;Direttore Amministrativo AUSL VT; Direttore Sanitario AUSL VT; Coordinatore CVS AUSL VT; Direttore Sanitario COB;Direttore Sanitario POF;

A • Copia controllata (soggetta ad aggiornamento) N°

X Copia non controllata

• Copia riservata

DATA FIRMA Redatto da Dr.Franco Bifulco Risk manager AUSL VT con la collaborazione del Sig. Onorio Balloni- Ufficio Sinistri AUSL VT

Verificato da Direttore Sanitario AUSL VT Direttore Amministrativo AUSL VT

APPROVATO DA Direttore Generale AUSL VT

PEC [email protected] CENTRALINO 0761 3391



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Indice degli argomenti Argomento Pag.

Premessa, struttura del documento,campione di riferimento,tipologia e storicità dei dati raccolti,obiettivi del documento

da 3 a 5

Sezione 1 analisi dei sinistri Da 5 a 6 Sezione 2 cadute 6 Sezione 3 infortuni 7 Principali indicatori di attività della AUSL VT Da 8 a 10 Sintesi sinistri RCT/O Da 10 a 15 Sintesi Cadute Da 16 a 17 Sintesi infortuni Da 17 a 18 Sezione 1.1. analisi frequenza sinistri Da 19 a 54 Analisi nuove variabili Da 54 a 56 Sezione 1.2 analisi dei tempi e stime di tendenza dei sinistri Da 56 a 79 Stato dei sinistri Da 80 a 84 Sezione 1.3 analisi economica sinistri Da 85 a 99 Sezione 2 cadute Da 100 a 105 Sezione 3 infortuni Da 106 a 107



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MAPPATURA DEL RISCHIO 2009-2013 (4^ EDIZIONE)

Premessa

La 4^ edizione della mappatura del rischio segue le precedenti 3 analisi di pari argomento.

La prima di queste analizzava i dati a partire dal 1996. Oggi, visto anche il trend nelle ultime due analisi (2^ e 3^ edizione) che coprono un periodo lungo 2000-2008, si è deciso di esaminare un periodo quinquennale (2009-2013), paragonandolo al precedente (2004-2008) in quanto sufficiente a consentire una valutazione abbastanza attendibile del trend. La 4^ edizione continua ad aggiornarsi e ad affinare l’analisi del fenomeno risk management nella AUSL VT anche alla luce della costituzione a livello Regionale Lazio del sistema di rilevazione dati risk management (SIMES). I dati sono sempre più analitici e consentono riflessioni e valutazioni soprattutto orientate ad azioni correttive e/o di contenimento del fenomeno. STRUTTURA DEL DOCUMENTO Il documento presenta in “apertura” i principali dati di attività della AUSL VT forniti dal S.I.O./SIAS (U.O. gestore dei flussi informativi della AUSL VT) ed utilizzati come denominatori per lo sviluppo di indicatori (fig 2,3,4,5,6). Il documento è suddiviso in 3 sezioni :

1. SEZIONE 1 : Analisi dei dati relativi all’andamento del contenzioso di Responsabilità civile e penale

2. SEZIONE 2 : Analisi dei dati relativi all’andamento degli eventi avversi inerenti cadute di pazienti e visitatori

3. SEZIONE 3 : Analisi dei dati relativi all’andamento degli infortuni occorsi agli operatori Il campione di riferimento La sez. 1 riguarda il censimento e l’analisi dei sinistri RCT/O (responsabilità civile terzi e operatori) dell’intera AUSL VT e tutte le sue articolazioni organizzative. I dati sono aggiornati al 31.12.2013. Per la sez. 2 l’analisi fa riferimento alle cadute verificatesi presso le strutture della AUSL VT segnalate tramite il sistema di incident reporting. Il campione è identico alla Sez. 1 Per la sez. 3 l’analisi fa riferimento agli infortuni verificatisi presso la AUSL VT. Il campione di riferimento è identico a quello della sezione 1 e 2. Nota: le fig. a volte non presentano una numerazione cronologica in quanto sono tratte dal data base del risk management che utilizza una numerazione cronologica elaborata per un’altra tipologia di analisi dei dati.



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Tipologia e storicità dei dati raccolti I rischi considerati appartengono alle seguenti categorie: • Rischio clinico- eventi che hanno un impatto sul mantenimento del buono stato di salute del

Paziente-assistito e che sono collegati direttamente all’attività clinica e assistenziale • Rischio operatori sanitari-eventi che intaccano la sicurezza e la salute dell’operatore

sanitario • Rischio struttura-eventi che hanno un impatto sul mantenimento del buono stato di salute

del paziente/assistito, del dipendente o di Terzi ma che non sono direttamente collegati alla attività clinica (cadute, danneggiamenti persone, cose, etc,…..)

• Danneggiamenti accidentali –eventi accidentali quali furti,smarrimenti e danneggiamenti di

cose di proprietà del paziente, dipendente o terzo Il periodo considerato è di 5 anni dal 2009 al 2013 (salvo diverse indicazioni di volte in volta riportate). I dati si riferiscono a: • Richieste di risarcimento danni (RR) pervenute alla AUSL VT negli anni di riferimento per

eventi accaduti negli stessi anni (salvo diversa specificazione) e che hanno interessato pazienti, lavoratori, terzi (visitatori etc.)

• Procedimenti penali per eventi avversi che hanno condotto o che potranno condurre ad

una richiesta danni per la AUSL VT (polizza RCT/O con tutela legale) Nella sezione 2 il periodo di riferimento è di 5 anni e i dati si riferiscono alle seguenti tipologie di eventi avversi : • Cadute visitatori (segnalate tramite scheda di incident reporting) • Cadute pazienti (segnalate attraverso la scheda di incident reporting Nella sezione 3 il periodo di riferimento è di 5 anni e i dati sono riferiti agli infortuni da : • Rischio biologico • Rischio chimico • Movimentazione • Altri rischi



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Obiettivi del documento Ogni sezione contiene l’indicazione degli specifici obiettivi Sezione 1 – analisi sinistri La sezione I è articolata in 3 parti : • analisi di frequenza (andamento nel tempo dei sinistri) • analisi dei tempi (intervalli temporali intercorrenti tra data di accadimento evento-data

richiesta risarcimento-data chiusura) • analisi economica (importi liquidati e riservati) Sezione 1.1- analisi di frequenza L’obiettivo è l’analisi dell’andamento nel tempo dei sinistri secondo 2 tipologie : richiesta risarcimento danni e procedimenti penali. L’analisi consente di effettuare una prima indagine sulla dinamica degli eventi, ponendo attenzione sulle aree di origine più frequenti , sulla tipologia degli eventi accaduti, sulle conseguenze sui danneggiati. Ciò al fine di fornire indicazioni sulle possibili priorità di intervento per il miglioramento dei processi di cura-assistenza al paziente, della sicurezza dell’operatore e dei soggetti terzi. L’analisi consente inoltre di differenziare anche il rischio in ambito ospedaliero da quello in ambito territoriale. L’ambito di frequenza è articolato in : • analisi numerosità sinistri nel tempo • analisi richieste risarcimento danni : analisi per tipologia di danneggiato e conseguenza, analisi

per specialità/servizio e tipologia di evento, analisi per area e tipologia di rischio • analisi procedimenti penali Sezione 1.2 –analisi dei tempi-sinistri La seconda parte ha l’obiettivo di analizzare i tempi intercorrenti tra l’accadimento dell’evento e la richiesta di risarcimento danni e tra la richiesta risarcimento danni e la chiusura del sinistro(sinistri definiti con un importo liquidato al danneggiato o andati senza seguito). Il primo intervallo può consentire di stimare la % di richieste che la AUSL VT può o deve aspettarsi per eventi del passato ma che generano denunce nel futuro. Il secondo intervallo può consentire di” velocizzare” i tempi di gestione dei sinistri in modo da ottenere esborsi economici più contenuti.



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L’analisi dei tempi e delle proiezioni è articolata in : • tempi di denuncia dei sinistri • proiezione eventi nel tempo • stato dei sinistri • tempi chiusura sinistri Sezione 1.3 – analisi economica –sinistri La terza parte ha l’obiettivo di analizzare i sinistri dal punto di vista economico. L’analisi economica è articolata in : • analisi per tipologia di attività • analisi per tipologia di danneggiato e conseguenza • analisi per specialità/servizio e tipologia di evento • analisi per area e tipologia di rischio • analisi degli importi liquidati e riservati nel tempo e loro confronto Sezione 2 – Cadute Nella sezione 2 l’analisi delle cadute è articolata in due parti : • cadute pazienti • cadute visitatori Sezione 2.1 – cadute pazienti L’analisi è così articolata : • numerosità complessiva cadute nel tempo • dettaglio delle cadute segnalate nel tempo per : specialità/servizio, classe d’età del paziente

sesso, giorno(festivo o feriale), momento dell’evento(mattino,pomeriggio,notte),grado di lesione

Sezione 2.2. – cadute visitatori Numerosità cadute nel tempo.



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Sezione 3 – infortuni Nella sezione 3 l’analisi si articola in 5 parti : • infortuni operatori • infortuni a rischio biologico • infortuni a rischio chimico • infortuni da movimentazione • infortuni da altri rischi Sezione 3.1 –totale infortuni operatori L’analisi degli infortuni degli operatori è rappresentata dalla numerosità degli infortuni nel tempo Sezione 3.2. Infortuni a rischio biologico L’analisi degli infortuni a rischio biologico relativi agli operatori nel dettaglio e nel tempo riguarda : • specialità/servizio di accadimento • qualifica professionale • tipologia di evento Sezione 3.3 infortuni a rischio chimico L’analisi degli infortuni a rischio chimico relativi agli operatori nel dettaglio e nel tempo riguarda : • specialità/servizio di accadimento • qualifica professionale • tipologia di evento Sezione 3.4 infortuni da movimentazione L’analisi degli infortuni da movimentazione relativi agli operatori nel dettaglio e nel tempo riguarda : • specialità/servizio di accadimento • qualifica professionale • tipologia di evento



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PRINCIPALI INDICATORI DI ATTIVITA’ AUSL VT

2

RM-4^ edizione - n° Ricoveri totaliperiodo 2009-2013

Totale ricoveri del periodo: 121.995

Media periodo : 24.399

26.251

26.325

24.654 22.534

22.231

20.000

21.000

22.000

23.000

24.000

25.000

26.000

27.000

2009 2010 2011 2012 2013

3

RM 4^ edizione : n°Ricoveri in D.Hospital/Day surgeryperiodo: 2009-2013

Totale ricoveri del periodo: 35.557 Media periodo : 7.111

8.2637.345 7.201

6.4116.337

0

1.000

2.000

3.000

4.000

5.000

6.000

7.000

8.000

9.000

2009 2010 2011 2012 2013



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4

RM 4^ edizione :Interventi e procedure chirurgicheperiodo 2009-2013

Totale interventi e procedure chirurgiche del periodo: 51.096

Media del periodo = 10.219

9.063 11.17510.805

10.123 9.930

0

2.000

4.000

6.000

8.000

10.000

12.000

2009 2010 2011 2012 2013

5

RM 4^ edizione:Accessi in Pronto Soccorsoperiodo 2009-2013

Totale accessi in PS del periodo: 502.019 Media periodo = 100.404

105.514 103.537 100.706

95.827 96.435

90.000

92.000

94.000

96.000

98.000

100.000

102.000

104.000

106.000

2009 2010 2011 2012 2013



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Fig. 6 N° gg. di degenza per anno nella AUSL VT

SINTESI DELLE EVIDENZE PER IL SERVIZIO SANITARIO DELLA AUSL VT SINTESI SINISTRI RCT/O (Sezione 1)

Nel periodo esaminato 2009/2013 la AUSL VT ha ricevuto n° 338 richieste di risarcimento danni da parte di cittadini con una media annuale pari a 67 richieste. All’interno di questo dato complessivo le richieste danni specificamente riferite a malpractice (danni nell’ambito della attività clinica o assistenziale) sono pari a n° 323 pari al 95% del totale delle richieste di risarcimento. L’andamento complessivo delle richieste mostra un trend decrescente nel tempo (riscontrabile anche nel precedente periodo esaminato 2004-2008) per gli eventi complessivi (rischio clinico, rischio struttura,danneggiamenti accidentali,etc.).

Le richieste pervenute risentono molto del quinquennio antecedente all’anno 2009 in

particolare. Il n° di richieste relative infatti ad eventi accaduti e denunciati nello stesso anno(periodo 2009-2013) è notevolmente inferiore (89) a quello cumulato negli anni (323) e la media annuale è pari a 17,8 eventi anno. Anche il dato relativo al solo rischio clinico(errori chirurgici, diagnostici,terapeutici, infezioni etc.) mostra un andamento decrescente a far data dal 2008. I tempi di denuncia variano in relazione alla tipologia di evento: sono più rapide le richieste inerenti furti,danni a cose,smarrimenti,cadute etc. Più lente sono le richieste per infezioni. Il tasso atteso di richieste risarcimento danni stimate ogni 1000 ricoveri (ordinari e di day hospital) è pari 2.1. Per il solo rischio clinico risulta pari a circa 2.05 ogni mille ricoveri.

242997 235429218899211050 209388 200252

166960168088 178494

0

50000

100000

150000

200000

250000

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

tot gg.degenze



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• I danneggiati e le conseguenze Il 97% circa delle richieste riguarda pazienti che lamentano lesioni e il 3% circa riguarda i cosiddetti danni strutturali cioè danni non riconducibili a malpractice ma relativi ad aspetti strutturali (infortuni utenti esterni,danni a cose etc.). • le specialità maggiormente coinvolte e gli errori più ricorrenti

Le UU.OO. dove si sono generati più eventi ( rischio clinico più rischio strutturale) che hanno innescato richieste risarcimento danni sono illustrate nel grafico sottostante

0% 10% 20% 30% 40% 50%

PS

ost

Chirur

ortopedia

2009‐2013

2008‐2012

Nel confronto tra i due periodi 2008-2012 e 2009-2013 si nota: un peggioramento di 2 punti % per il PS, un trend costante per la ortopedia, un peggioramento di 4 punti per la ostetricia e ginecologia, un miglioramento di 4 punti percentuali per la chirurgia.

Considerato che il tempo intercorrente tra la data di accadimento dell’evento e la data della richiesta danni dello stesso è di 5 anni nel periodo 2004-2008, di un solo anno nel periodo 2009-2013 (con una media di tre anni nel periodo 2004-2013), l’aumento % dei sinistri potrebbe rispecchiare l’intervallo temporale tra l’accadimento dei danni e le relative richieste risarcitorie . Si noti infatti come tale intervallo si sia drasticamente ridotto ( meno 80%) nell’ultimo quinquennio. In linea generale gli eventi più frequenti sono così rappresentati :

Tab. 1 : eventi accaduti in %

categoria di evento N° eventi in % “errato trattamento” 48% “errati interventi chirurgici” 34% “evento correlato a decesso” 8% “eventi strutturali” 2%



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Gli eventi a maggiore occorrenza in senso assoluto per UU.OO. sono :

Tab. 2 : tipologia errori in % per specialità UU.OO. Tipologia errore % errore

PS Errori diagnostici 66 Ortopedia e traumatologia

Errori chirurgici 33

Per le singole aree cliniche si osservano i seguenti dati relativi alla tipologia di evento per frequenza:

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

err. Diagnosi errat. Tratt ev. decesso erra. Inter

PS

Ortopedia

chirurugia

ostetricia

medicina

L’analisi della distribuzione delle richieste risarcimento danni per le differenti tipologie di eventi mostra un chiaro andamento decrescente nel periodo esaminato.

Se si osserva la sola tipologia di eventi di malpractice si nota un andamento decrescente complessivo

per le richieste cumulative ed un andamento lievemente decrescente per gli eventi accaduti e denunciati nello stesso anno che, in media annua, sono pari a 20.8 nel periodo considerato. La media di 20.8 per anno se rapportata a 1000 ricoveri anno conferma un tasso di circa 2 eventi avversi ogni mille ricoveri. • Lo stato dei sinistri Lo stato dei sinistri è riportato nella tabella che segue :

Tab. 3 : stato dei sinistri Stato dei sinistri % sinistri

in corso di valutazione 3.5 liquidati 21.5 Senza seguito 12.4 riservato 62.4 I sinistri ancora aperti nella maggior parte dei casi riguardano infezioni, errati trattamenti, errate diagnosi etc. Il rapporto tra sinistri liquidati e riservati, evidenzia un decremento sia del numero dei sinistri riservati che di quelli liquidati.



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• Il costo dei sinistri L’88% degli eventi riguarda l’area ospedaliera ed il 12% l’area territoriale. Le 338 richieste danni del periodo assumono un valore complessivo pari a 31.203.785,00 di euro (sommando la somma liquidata e tenendo conto di quella riservata). Il valore medio per anno, tra somme liquidate e riservate è pari a 6.240.757,00.

Tali valori iperbolici(relativi in particolare alle somme riservate) naturalmente si manifesterebbero tali solo nella ipotesi che tutte le somme messe a riserva venissero effettivamente riconosciute e quindi liquidate.

L’importo medio liquidato per sinistro è stato pari a euro 136.986 ; per un valore complessivo liquidato nel periodo pari a euro 2.081.253; il valore complessivo riservato per il periodo è pari a euro 29.122.532,00 . Si noti che questo è un periodo dove si operava con copertura assicurativa di varia tipologia. Le somme liquidate più impegnative riguardano la categoria “errati trattamenti” pari ad 1.000.000,00 di euro circa, seguita dagli errati interventi pari a 800.000,00 euro circa, da eventi correlati a decesso pari a circa 200,000,00 euro e errata diagnosi. Gli importi economici (liquidati + riservati) più significativi riguardano eventi generati nel corso di interventi chirurgici ed eventi correlati a decessi. • I risvolti penali

La distribuzione dei procedimenti penali(P.P.) mostra anch’essa una maggiore

concentrazione sulle attività ospedaliere (fig. 21 e Fig. 25 -pag.14-) : n° 68 casi (89.4%) negli ospedali e n° 8 casi (11.6%) nel territorio.

21

Sinistri penali(in valori assoluti)Ausl VT

3

5

2

5

8

10

7

12

9

15

0

2

4

6

8

10

12

14

16

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013



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Il totale dei PP è pari a n° 76 casi nel periodo 2004-2013 con una media di 7.6 PP per anno. La % dei procedimenti penali sul totale delle richieste risarcimento danni è pari al 22%. La fig. 21 pag.13, mostra un crescendo di tale tipologia di eventi tra il periodo 2004-2008 ed il periodo 2009-2013 con un incremento % pari a 6 punti (da 4.6 del primo periodo a 10.6 del secondo periodo).

25

Sinistri penali : territorio

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

distretto s.i.t. med. Penit. csm dip. Prev.

• Contenzioso civile Il diagramma mostra la situazione relativa al contenzioso civile del periodo considerato. Si nota una tendenza decrescente del contenzioso nell’ultimo triennio. Tale periodo coincide con il triennio dove il Comitato valutazione e gestione sinistri è stato formalmente istituito ed è diventato operativo.


20 20

10

20

02468

101214161820

2009 2010 2011 2012 2013



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Sinottica riepilogativa della sintesi sinistri (Sezione 1)

Argomento di indagine Tendenza e risultati del periodo esaminato Richieste risarcitorie ricevute

Trend decrescente nel tempo per il rischio complessivo

Richieste rischio clinico Trend decrescente a far data dal 2008 Tasso atteso RR/1000 ricoveri rischio complessivo

Pari a 2,1 per mille

Tasso atteso RR/1000 ricoveri rischio clinico

Pari a 2 per mille

Danneggiati e conseguenze

Pazienti ricoverati con lesioni per il 97%

Danni strutturali Incidenza del 3% Specialità più coinvolte Pronto soccorso,ortopedia,ostetricia,chirurgia con

peggioramento per PS e ostetricia e miglioramento per chirurgia.

Eventi più frequenti Errato trattamento,errati interventi chirurgici,eventi correlati a decesso,eventi strutturali

Eventi a maggiore impatto in senso assoluto

Errori di diagnosi per il PS ed errori chirurgici per Ortopedia e traumatologia

Aree e % a maggiore impatto

PS errori di diagnosi, ortopedia,chirurgia,ostetricia errati interventi, medicina errati trattamenti e eventi correlati a decessi

Tutte le tipologie di eventi Andamento decrescente nel periodo Aree organizzative più interessate

Ospedale 88% territorio 12%

Valore delle RR sinistri liquidati e riservati

31.000,000 di euro-

Somme liquidate più impegnative

Errati trattamenti,errati interventi,eventi correlati a decesso

Procedimenti penali Trend in aumento Contenzioso civile Trend in decremento



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SINTESI CADUTE Sezione 2 Le cadute di pazienti ricoverati e visitatori complessivamente segnalate tramite incident reporting nel periodo 2009-2013 sono pari a 612 cadute: n° 586 relative a pazienti ricoverati e n° 26 relative a utenti esterni. Si evidenzia sia un lieve decremento delle segnalazioni di cadute relative ai pazienti ricoverati che relative agli utenti esterni rispetto al periodo 2004-2008 :

Tab.4 : confronto periodi - n° cadute totali pazienti e visitatori

cadute ricoverati cadute ricoverati Differenza % periodo 2004-2008 627

periodo 2009-2013 586 meno 6.5%

cadute utenti esterni

cadute utenti esterni

periodo 2004-2008 35

periodo 2009-2013

26 meno 25%) Le cadute riguardano quasi esclusivamente le strutture ospedaliere. • Cadute pazienti ricoverati L’area medica in generale (con le UUOOCC di Medicina generale in primis) rappresenta quella all’interno della quale si registrano la maggior parte delle cadute seguita dalla area chirurgica. Le fasce di età maggiormente coinvolte sono quelle comprese tra 75 e 84 anni e tra il 65 e 74 anni. Il sesso maschile è maggiormente coinvolto. I giorni feriali riportano una maggiore % di segnalazioni di cadute rispetto ai festivi. Il periodo giornaliero maggiormente coinvolto è quello notturno (34%) seguito da quello mattutino (31%). • Conseguenze delle cadute per livello di gravità Nel periodo considerato (2009-2013) la % media di cadute per livello di gravità è la seguente :

tab. 5 : % cadute per livello di conseguenze gravi gravità Descrizione % 1e 2 situazione pericolosa,danno potenziale,evento occorso ma intercettato 45 3 osservazioni e monitoraggi extra,ulteriore visita medica,nessun danno 10.96 5 osservazioni o monitoraggi extra/ulteriore visita medica/indagini diagnostiche minori 16.6 7 evento in fase conclusiva nessun danno occorso 14.5 9 Prolungamento degenza (un solo caso) Gli altri livelli presentano valori molti bassi in %;



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Da notare che raffrontando il 2012 ed il 2013 la % di cadute con livello di gravità 1 e 2 ( situazione pericolosa/danno potenziale/evento non occorso-situazione pericolosa/danno potenziale/evento occorso,ma intercettato) passa da un valore di circa 37% ad un valore del 75% circa. Tale incremento che si accompagna anche ad un miglioramento della % relativa al livello di gravità V potrebbe indirettamente indicare che il livello di attenzione degli operatori verso il fenomeno delle cadute è aumentato sensibilmente. Nel periodo considerato (2009-2013) le cadute medie per anno sono 125. Se rapportiamo il dato al numero di ricoveri ordinari effettuati notiamo che il tasso medio è pari a n°4,83 cadute ogni mille pazienti ricoverati per anno. Si registra tuttavia un picco di 5,60 pazienti caduti su 1000 ricoverati nell’anno 2011. Nel periodo 2004-2008 il tasso medio annuo di cadute era pari a 4.88 . Si registra quindi una lieve flessione positiva in generale. SINTESI INFORTUNI Sezione 3 Gli infortuni complessivamente registrati nel periodo 2009-2013 sono n° 657 con una media di 131,4 infortuni anno. Si registra un picco nel 2012 (anno in cui si è verificata una notevole quanto insolita abbondante nevicata con relativo fenomeno ghiaccio e conseguenti traumi da caduta). Il trend è tendenzialmente stabile nel periodo in esame. Nel 2013 tuttavia si registra una significativa diminuzione complessiva(110 infortuni) pari a circa il 23%. La maggior parte degli infortuni riguarda anche in questo caso l’area ospedaliera. La % degli infortuni è così rappresentata :

Tab. 6 : % rischi per tipologia a confronto tipologia rischio % infortuni

rischio biologico 30 infortunio traumatico 30 cadute 18 movimentazione pazienti 5 rischio chimico 0,6 aggressioni (verbali e fisiche) al personale da parte dei pazienti/utenti 3 Le UU.OO. con il maggior numero di infortuni complessivi sono in ordine: PS, Medicina, Blocco operatorio, Radiologia etc.



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• Il rischio biologico Mostra una riduzione significativa pari a circa il 30% rispetto al periodo precedente(2004-2008). La categoria più interessata è quella degli infermieri, seguita da quella medica. L’infortunio più frequente resta quello della puntura d’ago accidentale. • Il rischio da movimentazione Il numero totale degli infortuni del periodo è pari a 31(5%) con una media di circa 6,2 infortuni anno. La modalità di infortunio più frequente riguarda movimenti muscolari bruschi attivi o indotti (reattivi) da pazienti. La categoria più interessata è quella degli infermieri. Altri rischi • Aggressioni al personale Sono pari a 26(3%) con una media di circa 5,2 episodi anno. Spesso si tratta di casi relativi a pazienti con profilo psichiatrico gestiti al di fuori dell’area SPDC specificamente interessata. La categoria più interessata è quella degli infermieri. • Incidenti in itinere Si sono verificati 85 incidenti di varia natura nel periodo con una media di 17 episodi anno. Si tratta spesso di incidenti automobilistici che si verificano sia all’inizio che alla fine del turno.



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Sezione 1.1 – Analisi di frequenza-sinistri

7

Sezione 1.1. : Analisi di frequenza – sinistrin° richieste risarcimento danni per anno

periodo 2009/2013 ( i sinistri sono quelli accaduti nell’anno di riferimento)

totale denunce di sinistro del periodo: n° 338 Media periodo = 67

11584

63

4630

0

20

40

60

80

100

120

2009 2010 2011 2012 2013

28

Denunce sinistri : Strutture Territorialiperiodo 2009/2013

totale denunce di sinistro: n° 40

Media sinistri annui: 8

12

8

10

3

6

0

2

4

6

8

10

12

2009 2010 2011 2012 2013

Come si nota dalla figura n.7 le richieste di risarcimento danni del periodo registrano un trend in decremento molto significativo. Va notato che il dato è molto attendibile in quanto nel periodo considerato, il tempo intercorrente tra la data di accadimento dell’evento e la data della richiesta di risarcimento danni è di 1 anno, mentre nel periodo precedente 2004-2008 era di 5 anni(fig.20). Questo dato permette di affermare che le richieste risarcitorie del triennio 2011-2012-2013 (fortemente diminuite rispetto al 2009-2010) pur considerando un inevitabile e atteso aggiustamento del dato relativo al 2013 nell’anno 2014, sono abbastanza attendibili.



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20

Sinistri : tempo in anni intercorrente tra la data di accadimento dell’evento e la data di richiesta danni

5

1

3

0

1

2

3

4

5

6

2004-2008 2009-2013 2004-2013

tempo in anni tra data sin. e /ric. danni 1° periodotempo in anni tra data sin. e /ric. danni 2° periodotempo in anni tra data sin. e /ric. danni periodo 2004-2013

La fig. 14 sottostante riporta l’andamento delle richieste di risarcimento danni considerando sia le richieste avanzate nel tempo che quelle avanzate nel medesimo anno di accadimento dell’evento.

14

Richieste di risarcimento danni da malpractice

79

67

4637

1521

1622

15 15

0102030405060708090

2009 2010 2011 2012 2013

rich. Cumulative rich. Relative anno/accad.to

• In rosso le richieste danni cumulate (comprensive di quelle relative ad eventi accaduti anche negli anni precedenti. In verde le richieste danni relative ad eventi accaduti nello stesso anno

Si nota sia un decremento generale che un decremento relativo delle richieste di risarcimento per eventi accaduti nello stesso anno.



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Analisi richieste risarcimento danni

26

RAPPORTO SINISTRI OSPEDALIERI E TERRITORIALIPERIODO 2009/2013 IN %

88%

12%

sinistri presidi ospedalieri sinistri strutture territo riali

La Fig. 26 dimostra che l’88% delle richieste di risarcimento proviene dalla rete ospedaliera ed il 12 % dalla rete territoriale. Analisi per tipologia di danneggiato e conseguenza • Tipologia di danneggiato L’analisi condotta in funzione della tipologia di danneggiato mostra che il 97% delle richieste di risarcimento danni sono generate da eventi dannosi a carico dei pazienti/assistiti. Nel 3% sopraindicato(danni a terzi e cose) è ricompresso l’ 1,1,% relativo a danni sui lavoratori.

260

Richieste risarcimento per tipologia di danneggiatoAUSL VT – 2009 -2013

1.09%;

1.01 %

97%;

pazienti

operatori

terzi

non ident



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32

Categoria evento: danni a cose dei frequentatori(dati in valori assoluti)

Media periodo = 5.20

7

6 6

3

4

0

1

2

3

4

5

6

7

2009 2010 2011 2012 2013

AUSL ViterboCategoria evento: danni a cose dei pazienti

(dati in valore assoluto)

3

10

3

6 6

13

65

6

0

2

4

6

8

10

12

14

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Media periodo : 6,04

La fig. 32 (danni a cose dei frequentatori) indica anche la media del periodo. Nel periodo (2004-2008) la media è pari a 7.2 .Si registra quindi un decremento positivo pari a 2 punti % nel periodo 2009/2013.



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33

Categoria evento: infortuni dipendenti (Polizza RCO)(dati in valori assoluti)

Media periodo = 1,00

0

3

0

1 1

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

2009 2010 2011 2012 2013

AUSL ViterboCategoria evento: infortuni dipendenti (Polizza RCO)

(dati in valore assoluto)

01 2 1

3

6

01

00

1

2

3

4

5

6

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Media periodo = 1,5

Dal 2004 al 2008 si sono registrati 10 eventi. Nel periodo 2009-2013 si registra quindi un decremento del 50% degli infortuni al personale dipendente. La media di 2 episodi anno(2004-2008) si decurta del 50% a diventa pari ad 1 episodio anno in media.



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Analisi per tipologia di conseguenza Il 27% delle R.R. danni riguarda gli “errati interventi” che, sommato al 23% dell’ “errato trattamento” e al 12 % dei “decessi” e alla “errata diagnosi” 19% indicano che l’ 81 % delle R.R. danni è riferito a lesioni verso i pazienti.. Gli infortuni agli utenti esterni si attestano al 8%, gli infortuni sul lavoro sono pari a circa il 1% ed infine danni a cose(furti smarrimenti,danneggiamenti) incidono per il 10%. L’errato trattamento(fig. 39) è una categoria di evento che racchiude diverse tipologie di eventi ragione per cui è necessario scomporla per evidenziare la relativa incidenza dei singoli eventi.

39

AUSL VT : Errato trattamento periodo 2009/2013

41

1013

2 3

05

101520

253035

4045

errato tratt. da inf. Osp.ra da errata ter. da erroreanest.

da erratatrasf.

27%

23%19%

12%

8%10% 1%

err.to interr.tratterr.diagndecessiinf.ut.estdanni a coseISL



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I n° 71 casi (FIG.39) del periodo (media 14.2 anno) sono così rappresentati in % :

• 57% (41 casi) sono veri e propri errati trattamenti spesso genericamente definiti nella richiesta di risarcimento danni (medicazioni non corrette, visite non corrette, visite sbagliate etc..)

• 14 %(10 casi) infezioni ospedaliere • 18% ( 13 casi) errate terapie • 2,8%( 2 casi) errori anestesiologici ( avulsioni dentarie durante intubazioni) • 4% ( 3 casi)errate trasfusioni.

Analisi per PRINCIPALI specialità/UU.OO ed evento

30

n° sinistri per AREA CLINICA IN % -PERIODO 2009-2013

12%16%

25% 47%

PSOSTCHIRORTOP

La fig. 30 indica le aree cliniche che hanno registrato il maggior numero di eventi in % che in ordine sono : PS, Ortopedia e traumatologia, Ostetricia e ginecologia, l’area chirurgica. Il trend si mantiene invariato rispetto al periodo precedente (2004-2008) che registrava sempre ai primi due posti il PS e l’ortopedia.



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Confronto tra ospedali per sinistrosità complessiva relativa alle aree più critiche La fig. 49 indica le richieste danni (tutti i rischi) pervenute nel periodo e divise per disciplina interessata : Pronto Soccorso

49

Presidi ospedalieri a confronto : totale Eventi denunciati nel periodo 2009/2013area : Pronto soccorso e accettazione

(in valori assoluti)

Totale del periodo: 81 sinistriMedia annua del periodo = 16.20

4

15

5 7

48

2

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

acquapendente civita castellana montefiascone tarquinia belco lle ronciglione

Area del PS Si tratta di eventi in valori assoluti che risentono della numerosità degli accessi ai singoli PP.OO. Il PO di Belcolle registra il 59,2% delle richieste di risarcimento, il PO di Civita Castellana il 18.5%, il PO di Tarquinia l’8.6%, Montefiascone(sede di PPI) il 6.1%, Acquapendente(sede di PPI dal 2011) il 4.9%, Ronciglione (sede di PPI) il 2.4%.



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50

Presidi ospedalieri a confronto : totale Eventi denunciati nel periodo 2009/2013area : Ostetricia e Ginecologia

(in valori assoluti)

Totale periodo : 28 sinistriMedia annua del periodo = 5.60

1 10

3

17

6

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18


L’area ostetrico/ginecologica (FIG.50) Il PO Belcolle registra il 60.7% delle richieste risarcitorie, Ronciglione(solo attività di day surgery) il 21,4%, il PO di Tarquinia il10.7%, Il PO di Civita castellana(disattivazione della ostetricia e chirurgia nel 2012) il 3.5%, Acquapendente (solo attività ambulatoriale) il 3.5%. Da notare il dato di Ronciglione che è corposo in relazione al fatto che qui si effettua solo attività in day surgery. Si tratta tuttavia di una RR anno.

51

Presidi ospedalieri a confronto: totale Eventi denunciati nel periodo 2009/2013area: Chirurgia (in valori assoluti)

Totale del periodo: n° 21 sinistriMedia annua del periodo = 4.20

0

2

0

2

17

00

2

4

6

8

10

12

14

16

18




Pag. 28/107



Area chirurgica (FIG.51-pag.27) Il PO Belcolle registra l’81%, il PO di Civita castellana il 2.5%,il PO di Tarquinia il 2.5%.

52

Presidi ospedalieri a confronto: totale eventi denunciati nel periodo 2009/2013area: ortopedia e chirurgia della mano (valori assoluti)

Totale del periodo: 43 sinistriMedia del periodo = 8.60

6

0

5

31

1

0

5

10

15

20

25

30

35


Area ortopedica(fig.52) Il PO di Belcolle registra il 72%, Il PO di Civita castellana il 4%, il PO diTarquinia l’ 11.6%, Ronciglione il 2.3%. Anche nel confronto tra ospedali si conferma che le UU.OO. più interessate dagli eventi afferiscono alle aree disciplinari più critiche : PS, Ortopedia, Ostetricia, Chirurgia



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Trend delle richieste risarcitorie nelle aree specialistiche più critiche

262

2004-2008

0

5

10

15

20

25

ortopedia chirurgia ostetricia PS medicina

20042005200620072008

La fig. 262 (2004-2008) indica un decremento nel periodo per l’area ortopedica,chirurgica. Una sostanziale stabilità del trend in PS e medicina. Un incremento per l’area ostetrico/ginecologica.

263

2009-2013

0

5

10

15

20

25

30

35

ortop chir ostet ps med

20092010201120122013

La fig. 263 (2009-2013) indica un trend in decremento significativo delle richieste risarcitorie in tutte le aree critiche.



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264

Confronto dei periodi2004-2008 e 2009-2013

0102030405060708090

100

ortoped chirur PS ostet medicina

2004-20082009-2013

La fig. 264 indica il confronto tra i due quinquenni. Mentre si conferma il decremento per le aree critiche di ortopedia,chirurgia,medicina, si evidenzia un incremento dell’area ostetrico ginecologica ed una stabilità dell’area del PS. I valori in % (asse delle ordinate) indicano il dato dell’andamento per le singole discipline. Confronto periodi (2004-2008/2009-2013) Analisi per singole discipline : sulle ordinate eventi in valori assoluti Ortopedia

266

Ortopedia 2004-2013

02468

101214161820

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

ortopedia

L’area Ortopedia registra nel periodo 2009-2013 un decremento del 23% di RR



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Area Chirurgia

267

Chirurgia:2004-2013

0

5

10

15

20

25

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

chirurgia

L’area Chirurgia registra nel periodo 2009-2013 un decremento del 33% di RR Ostetricia

268

Ostetricia 2004-2013

0

1

2

3

4

5

6

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

oste/gin

L’area Ostetricia registra nel periodo 2009-2013 un incremento del 27% di RR



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Area del Pronto soccorso

269

Ps 2004 2013

0

5

10

15

20

25

30

35

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

PS

Il n° di 80 eventi nell’area del PS sia nel periodo 2004-2008 che nel periodo 2009-2013 indica una stabilità. Tuttavia nel secondo periodo si evidenzia un picco (2009) e poi una tendenza stabile.

270

Medicina 2004-2013

0

1

2

3

4

5

6

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

medicina

Anche considerando la inevitabile ed attesa variazione dei dati relativi all’anno 2013 nel 2014,si può affermare la tendenza in generale ad una netta diminuzione delle richieste risarcitorie.



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Analisi per tipologia di evento/errore

261

Tipologia errore in %

11%6% 8%4%

12%

19%

28%

22%

err chirerr.tratterr diagndecessis.protesidanni coseIUEISLcadute

Le RR danni riguardano per ll 28% ( 79 casi) gli errori chirurgici, per il 22% ( 65 casi) gli errati trattamenti, per il 19% (56 casi) gli errori di diagnosi, per il 12% ( 35 casi) gli eventi correlati a decesso, per l’8% (24 casi) gli infortuni degli utenti esterni,per il 6% ( 19 casi) i danni a cose, per il 4% ( 12 casi ) lo smarrimento protesi , per l’1% (4 casi ) gli ISL e le cadute pari al 0.2% (1 caso).

271

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

PS ortoped. chir.gen ost/gin med.genle

err.diagn.err.trattdecessierr.int.

Come si nota dalla fig. 271 mentre nel PS si evidenzia come primo errore quello della “errata diagnosi” (52%), in ortopedia (63%), in Ostetricia e ginecologia (50%), ed in chirurgia (44%) si evidenzia quello degli “errati interventi”.



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In medicina generale l’”errato trattamento” è il primo errore insieme a quello degli “eventi correlati a decesso” (33%). I rischi strutturali riportano dati poco significativi. Trend delle aree critiche per tipologia di errore Di seguito (fig. 239) osserviamo l’andamento nel periodo (2009-2013) delle tre aree disciplinari ritenute più critiche per valutare rispetto alla categoria “errati interventi chirurgici” e “errata diagnosi” il trend:

239

AUSL Viterbo – Presidi Ospedalieri e Strutture Territorialiperiodo 2009-2013

Distribuzione % per aree specialistiche

Categoria evento :errati interventi chirurgici

Totale periodo anno 2009/2013: n° 79

6%10%

16%

4%33%

5% 5% 4%

8%

5%

4%

pr. socc chirurgia ostetricia ambulatoriortopedia max-facciale otorino gastroent.neurochir. oculistica altri

Per la categoria “errati interventi” (n° 79 nel periodo) pari a circa 16 errori/anno in media, la disciplina più interessata risulta essere quella di ortopedia e traumatologia(33%) seguita da quella di ostetricia e ginecologia(16%) e chirurgia generale(10%) Se osserviamo le fig. 258, nelle pagine successive, si nota un peggioramento % nel 2012 e 2013 per la Ostetricia e ginecologia- del Pronto soccorso ed un netto miglioramento della disciplina di chirurgia generale.



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258

PP.00 e distrettiDisciplina Ostetricia/ginecologia : andamento per categoria errati interventi

chirurgici

0%

5%

10%

15%

20%

25%

2009 2010 2011 2012 2013

ostet err.int

258

PP.00 e distrettiDisciplina Pronto soccorso: andamento per categoria errati interventi chirurgici

0%5%

10%15%20%25%30%35%40%45%50%

2009 2010 2011 2012 2013

ps. Err.int



Pag. 36/107



258

PP.00 e distrettiDisciplina chirurgia generale : andamento per categoria errati interventi

chirurgici

0%

5%

10%

15%

20%

25%

2009 2010 2011 2012 2013

CH. Err.int

Trend per “Errata diagnosi”

246

AUSL Viterbo – Presidi Ospedalieri e Strutture Territoriali periodo 2009/2013

distribuzione % per aree specialistiche

Categoria evento : errata diagnosi

Totale periodo 2009/2013: n° 63

6%3%

66%

5%

3%

14%3%

altri ortopedia pr. socc radiologia medicina ambulatori malattie inf.

Per la categoria “errata diagnosi” n° 63 casi nel periodo (media di 12.6 errori anno) si nota una netta prevalenza del Pronto soccorso (66%) seguito dall’area ambulatoriale(14%).



Pag. 37/107



Nelle fig. sottostanti si nota un nettissimo miglioramento della Chirurgia generale, un lieve miglioramento del PS, un netto peggioramento dell’area ambulatoriale ed un picco per la ortopedia relativo all’anno 2013.

258

PP.00 e distrettiDisciplina chirurgia generale : andamento per categoria errata diagnosi

0%1%1%2%2%3%3%4%4%5%5%

2009 2010 2011 2012 2013

ch err.diagnosi

258

PP.00 e distrettiDisciplina PS : andamento per categoria errata diagnosi

0%10%20%30%40%50%60%70%80%

2009 2010 2011 2012 2013

PS err.diagnosi



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258

PP.00 e distrettiDisciplina ortopedia : andamento per categoria errata diagnosi

0%2%4%6%8%

10%12%14%16%18%20%

2009 2010 2011 2012 2013

ort.err.diagnosi

258

PP.00 e distrettiDisciplina ambulatori : andamento per categoria errata diagnosi

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

2009 2010 2011 2012 2013

amb.err.diagnosi



Pag. 39/107



Le altre discipline presentano dati poco significativi in termini assoluti e percentuali che non si riportano e per i quali si rimanda al data base completo presso il risk management. Trend delle principali categorie di errore “malpractice”. Le figure seguenti indicano il trend in % delle principali tipologie di errore. I dati per la malpractice sono rapportati alla attività svolta (n° di eventi/su n° ricoveri/per 1000 casi trattati) per consentire una analisi sostanziale del fenomeno rischio clinico.

42

Presidi OspedalieriCategoria evento: errata diagnosi

indicatore : n° errori diagnosi/1000 ricoveri/ anno


0,99

0,65

1,33

0,160,27

-

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1,20

1,40

2009 2010 2011 2012 2013

Come si nota dalla Fig. 42 l’errore di diagnosi presenta un tasso molto basso e tuttavia in diminuzione.



Pag. 40/107



44

Presidi OspedalieriCategoria evento: errati interventi chirurgici

Indicatore: n° interventi chirurgici errati/1000 interventi chirurgici/anno

Tasso medio periodo = 1,16

1,551,49

1,231,13

0,40

00,20,40,60,8

11,21,41,6

2009 2010 2011 2012 2013

La fig. 44 indica anche in questo caso un tasso di errore chirurgico molto basso e tuttavia in diminuzione.

45

Presidi ospedalieriCategoria evento: eventi indesiderati correlati a decesso

indicatore: n° eventi indesiderati correlati a decessi/1000 ricoveri/anno

Tasso medio periodo = 0,28• Comprensivi di decessi in Pronto soccorso

0,37

0,09

0,43

0,35

0,16

-0,050,100,150,200,250,300,350,400,45

2009 2010 2011 2012 2013

La fig. 45 indica un tasso di errore “eventi correlati a decesso” molto basso ed in diminuzione.



Pag. 41/107



47

Presidi ospedalieriCategoria evento: errati interventi in Pronto Soccorsoindicatore: errati interventi in PS/1000 accessi in PS/anno

Tasso medio periodo = 0,02

0,05

00,01

0

0,02

0

0,01

0,02

0,03

0,04

0,05

2009 2010 2011 2012 2013

La fig. 47 indica un tasso molto basso di errati interventi in PS ed in diminuzione.

40

Categoria evento: cadute pazienti ricoverati(dati in valori assoluti)

Media periodo = 117

113

120

138

107 108

0

20

40

60

80

100

120

140

2009 2010 2011 2012 2013

Il numero riportato in fig. 40 non è riferito a richieste risarcitorie (un solo caso ha avuto questo esito) ma sono dati del sistema di incident reporting che il risk management gestisce.



Pag. 42/107



41

Categoria evento: cadute pazienti ricoveratiindicatore : n° cadute pazienti ricoverati/1000 ricoveri/ anno


4,344,56

5,60

4,754,86

0

1

2

3

4

5

6

2009 2010 2011 2012 2013

Come si nota dalla fig. 41 il fenomeno registra un tasso di cadute pari a 4.83 cadute ogni 1000 ricoverati. Tasso in live diminuzione rispetto al periodo 2004-2008.

AUSL ViterboCategoria evento: cadute pazienti ricoverati

indicatore : n° cadute pazienti ricoverati/1000 ricoveri/ anno

1,24

2,23

1,941,62

2,36

2,84

3,59

4,41

5,44

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008


• Il numero di cadute risulta in aumento ma va correlato alla maggiore e più capillare diffusione del sistema di segnalazione (incident reporting)

Il dato 2004-2008 della fig. indica come il fenomeno registrava una impennata soprattutto nel periodo 2004-2008 (a dimostrazione che nel 2006 il sistema di incident reporting entra in funzione quasi a pieno regime).



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Rischio strutturale : eventi per tipologia

31

Categoria evento: Infortunio utente esterno(dati in valori assoluti)


10

4

6

24

0

2

4

6

8

10

2009 2010 2011 2012 2013

La fig. 31 indica un trend complessivo in diminuzione

35

Presidi Ospedalieri a confrontoCategoria evento: Infortunio utenti esterni

(dati in valori assoluti)

0

1

2

3

4

5

2009 2010 2011 2012 2013

acquapendente civita castellana montefiasconetarquinia belcolle ronciglione

La fig.35 indica che c’è una diminuzione nel periodo per il PO di Belcolle e Civita Castellana ed un trend costante per Acquapendente e Montefiascone, nessun evento per Tarquinia.



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32

Categoria evento: danni a cose dei frequentatori(dati in valori assoluti)


7

6 6

3

4

0

1

2

3

4

5

6

7

2009 2010 2011 2012 2013

La fig.32 indica un trend in diminuzione nel periodo.

34

Presidi Ospedalieri a confronto Categoria evento: danni a cose dei frequentatori

(dati in valori assoluti)

0

1

2

3

2009 2010 2011 2012 2013


La fig.34 indica il numero in assoluto di eventi. Si nota una diminuzione per il PO di belcolle e Civita castellana , un trend costante per il PO di Tarquinia.



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33

Categoria evento: infortuni dipendenti (Polizza RCO)(dati in valori assoluti)


0

3

0

1 1

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

2009 2010 2011 2012 2013

La fig.33 indica il n° di infortuni dei dipendenti per i quali sono state avanzate richieste di RR danni. Interessa solo 2 ospedali (Belcolle e Civita Castellana) nel periodo.

37

Presidi Ospedalieri a confrontoCategoria evento: smarrimento/danni protesi

pazienti ricoverati (in valore assoluto)

0

1

2

3

4

2009 2010 2011 2012 2013


La fig. 37 indica come il fenomeno smarrimento protesi (ancorchè contenuto) interessi quasi esclusivamente il PO di Belcolle eccezione fatta e relativa all’anno 2009 per la struttura di Acquapendente.



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Analisi per area clinica e tipologia di rischio : Presidi 0spedalieri P.O. di Belcolle

58

Presidio Ospedaliero di : Belcolletipologia eventi avversi a confronto (in valore assoluto)

periodo 2009-2013

31

54

27

10 1014

1

46

0

10

20

30

40

50

60

errata diagnosi erratointervento

decessi smarrimentoprotesi

danni a cosevisitatori

inf.utenteesterno

inf. sul lavoro erratotrattamento

L’errore più frequente è l’errato intervento(33%), seguito dal errato trattamento (28%), errata diagnosi (19%) ,decessi (17%).



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70

P.O.di Belcolle -eventi avversi per area chirurgica aggregata (valori assoluti nel periodo)

5 3

22=22,6% 15=

15,4%

51 =52.5%

10

10

20

30

40

50

60

smarr./rott.Prot.

danni a cose errato tratt. decessi errati int. inf. Utente est.

• Totale = 97

L’area chirurgica aggregata per il PO di Belcolle indica che gli errati interventi sono quelli più frequenti,seguiti dagli errati trattamenti e dagli eventi correlati al decesso.

85

P.O.di Belcolle eventi avversi per area medica aggregata(dati in valori assoluti)

5 7

23

12

3

31

11

10

5

10

15

20

25

30

35

smarr./ro tt.Prot.

danni acose

errato tratt. decessi errati int. errata diag. inf. Utenteest.

inf. Sullavoro

L’area medica aggregata del PO di Belcolle (neurologia, medicina ,cardiologia ,gastrenterologia ,nefrologia etc.) riconosce come frequenza di errore al primo posto l’errata diagnosi (37%), seguita dall’errato trattamento (28%) e dagli eventi correlati al decesso(14.5%).



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Presidio ospedaliero di Civita Castellana

114

P.O.di Civita Castellana:Eventi avversi a confronto (in valori assoluti) (periodo 2009-2013)

12

7

3

1

65

3

6

0

2

4

6

8

10

12


decessi caduta pazientiricoverati


inf.utenteesterno

inf. sul lavoro erratotrattamento

L’ospedale nel suo complesso registra al primo posto l’errata diagnosi (28%) ed a seguire l’errato intervento (16%), l’errato trattamento (16%) .



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126

Presidio Ospedaliero di Civita Castellana eventi avversi per

area chirurgica aggregata(dati in valori assoluti)

2

5

12

10

1

2

3

4

5

errato tratt. errati int. inf.utenteest.

erratadiagn.

danni acose

Per l’area chirurgica gli errati interventi sono la prima causa (45%) di tutte le RR

133

Presidio Ospedaliero di Civita Castellana eventi avversi per

area medica aggregata(dati in valori assoluti)

32

3

10

54

3

10123456789

10

errato tratt. errati int. decessi errata diag. danni a cose inf. Utenteest.

inf. Sullavoro

caduta paz.Ric.

L’area medica registra come prima tipologia di errore la errata diagnosi, seguita da danni a cose e infortuni utenti esterni,errati trattamenti etc.



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Presidio Ospedaliero di Tarquinia

147

Presidio Ospedaliero di Tarquiniatipologia Eventi avversi a confronto (dati in valori assoluti)

periodo 2009-2013

5 5

1

0

3

0 0

7

0

1

2

3

4

5

6

7


decessi smarrimentoprotesi


caduta pazientericoverato

inf. Sul lavoro erratotrattamento

L’ospedale nel suo complesso registra errato trattamento ( 33%) come primo evento avverso,s seguito da errata diagnosi, ed errato intervento.

158

Presidio Ospedaliero di Tarquinia eventi avversi per

area chirurgica aggregata(dati in valori assoluti)

4 4

2

1

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

errato tratt. errati int. errata diag. decesso

L’area chirurgica registra errati interventi e errati trattamenti al primo posto.



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165

Presidio Ospedaliero di Tarquinia : eventi avversi per area medica aggregata(dati in valori assoluti)

3

1

3 3

1

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

errato tratt. errato int. erratadiag.

danni acose

cadutapaz. Ricov.

L’area medica registra errato trattamento, errata diagnosi e danni a cose tutti al primo posto. Analisi procedimenti penali Le cause più frequenti che innescano un PP sono : gli interventi chirurgici 28.9%, seguiti da errata diagnosi pari al 9.2% e da decesso pari al 6.5%.

Nel primo periodo(2004-2008) Fig. 22, l’area clinica più interessata è stata quella chirurgica (7 PP) pari a 10.2% (7 PP su 68) e subito dopo quella ostetrica(2 PP) 2.9%( 2PP su 68). Le fig. 22 e 23(pag.52) indicano le UU.OO. interessate da procedimenti penali nel periodo 2004-2008 e 2009-2013.



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22

Sinistri penali(valori assoluti) : UU.OO. Interessate 2004-2008

0

1

2

3

4

5

6

2004 2005 2006 2007 2008

D.S. DISTR. ORT. URO ONC. P.S. S.I.T.CHI RX OST. AMB.

Nel secondo periodo (2009-2013) Fig.23 si registra una inversione : l’area clinica maggiormente interessata è quella ostetrico/ginecologia (14 PP) pari a 20.5% con un picco di 6 casi nel 2013, seguita da quella ortopedica (6 PP) pari a 8.8%. Si evidenzia come nel secondo periodo(2009-2013) la disciplina ostetrico/ginecologica è quella ad essere maggiormente interessata rispetto al periodo precedente dove invece era maggiormente interessata la disciplina di chirurgia.

23

Sinistri penali (valori assoluti): UU.OO. Interessate 2009-2013

01234567

2009 2010 2011 2012 2013

DISTR. ORT URO P.S. CHI RX OST.OTO ANE NCH NEF NEU MED PEDCSM CARD EMO CHI V. DIP. P. CHI OB. CHI Mano



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24

Sinistri penali: per macrostruttura

0

2

4

6

8

10

12

14

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

belcolle civita c. montef. tarquinia roncig. acquap.

Il maggior numero di PP del periodo 2004/2013 si registra nella macrostruttura( P.O. di Belcolle) con 55 PP pari al 80.8 % Fig.24 . Le altre strutture ospedaliere registrano complessivamente nello stesso periodo 13 PP pari al 19.2 %.

Nel primo periodo (2004-2008) si registrano complessivamente sul P.O. di Belcolle 12 PP con una media di 2.4 PP annui, nel secondo periodo (2009-2013) si registrano 43 PP con una media pari a 8.6 PP annui. E’ un incremento di 6.2 punti % di eventi penali. Nello stesso periodo(2004-2013) l’H di Civita castellana registra 8 PP, l’H di Tarquinia 2 PP, la struttura di Acquapendente 2PP, la struttura di M/fiascone 1PP.

Trattandosi di dati in valore assoluto gli stessi vanno rapportati alla complessità numerica e tipologica della casistica trattata dalle singole macrostrutture interessate.

Il dato (riferito al tasso per mille) tuttavia potrebbe anche essere generato da una “ immagine pubblica critica ” della struttura. Il ricorso in prima battuta alla dinamica penale (a seguito di esposto del paziente e/o dei propri familiari che rende obbligatorio l’avvio del PP ) infatti, a volte, può essere indice di una “non adeguata relazione” tra la struttura ospedaliera ed il suo target di riferimento.

E’ inoltre da considerare che nelle realtà ospedaliere di piccole dimensioni che insistono su territori più contenuti la relazione tra operatori e cittadini è,in linea generale, più amicale e ciò spesso evita “scontri” istituzionali.



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Attenendosi tuttavia al solo dato quantitativo (numero complessivo di ricoveri) ed utilizzando un indicatore di tasso a mille (che consente la paragonabilità dei dati al meno sul piano quantitativo), si registra che sul presidio di Belcolle nel periodo 2004-2013 si sono registrati circa 4,2 PP per 1000 ricoveri ordinari anno e negli altri ospedali( Civita castellana e Tarquina) complessivamente e nello stesso periodo circa 1,0 PP per 1000 ricoveri ordinari anno.

ANALISI NUOVE VARIABILI Con l’entrata in funzione del SIMES (Sistema regionale per la rilevazione degli errori sanitari), si è reso necessario esaminare anche le variabili appresso elencate: • Tipologia richiedente (n° richieste risarcimento danni pervenute da avvocati o dai soggetti lesi

stessi) • Richieste pervenute per tipologia sessuale • Richieste pervenute per data di nascita del richiedente • Richieste relative alla Fase del processo di cura del paziente • Richieste per causa evento • Richieste relative a lesione di diritti giuridicamente rilevanti • Richieste relative al processo di acquisizione del consenso informato • Richieste relative ad altra documentazione sanitaria • Identificativi degli eventi sentinella registrati al SIMES Richieste risarcitorie per tipologia richiedente (Periodo considerato 2010-2013) Le RR danni sono avanzate nel 81.4% dei casi dagli avvocati e nel 8.6% dagli stessi soggetti lesi. Nelle richieste risarcitorie il sesso più rappresentato è quello femminile pari a 59% dei casi contro quello maschile pari al 41% dei casi. La data di nascita del soggetto richiedente il risarcimento è indicata solo nel 30% dei casi. Richieste risarcitorie correlate al processo di cura (Periodo considerato 2010-2013) Il 19,4% (43 casi) delle richieste è correlato alla fase del processo di cura della assistenza inquadrabile come assistenza terapeutica (errati trattamenti), il 25.7% (57 casi) è riferibile alla fase assistenziale inquadrabile come errati interventi, il 17.6% (42 casi)delle richieste è correlato alla fase assistenziale della diagnosi. 21( 8%) richieste risarcitorie sono relative a eventi avversi correlati al decesso. La tabella sottoriportata indica le UU.OO. dove in ordine decrescente si sono registrati i casi:



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Tab. 7 : N° casi per tipo di errore nelle UU.OO. U. Operativa Eventi

correlati a decessi

Errati trattamenti

Errate diagnosi

Errati interventi

totali

Pronto soccorso 3 13 25 2 43 Chirurgia gen. 3 4 1 16 24 Ostetricia/ginecol 7 1 0 11 19 Ortopedia 0 3 1 11 15 Poliambulatori 0 6 6 2 14 Maxillo-facciale 0 3 0 5 8 Gastroenterologia 0 4 0 4 8 Medicina 2 3 2 0 7 Oculistica 0 1 0 4 5 Geriatria 3 0 0 0 3 Urologia 0 1 0 2 3 Cardiologia 1 0 1 0 2 Malattie infettive 0 0 2 0 2 Ambulatorio extramoenia 0 0 2 0 2 Casa circondariale 1 0 0 0 1 Chir.obesità 1 0 0 0 1 Neuro psich.inf. 0 0 1 0 1 Nefrologia 1 0 0 0 1 Oncologia 0 1 0 0 1 Rianimazione 1 0 0 0 1 Guardia medica 0 0 1 0 1 Neurologia 1 0 0 0 1 Eventi sentinella

belcolle ; 9

tarquinia ; 2

civita ; 1acquapendente;

1



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Il 67 % degli eventi sentinella nel triennio 2011-2014 (ottobre ) si è registrato presso l’ospedale di Belcolle, il 17% presso l’ ospedale di Tarquinia, l’ 8% presso il presidio di Acquapendente e Civita Castellana.

Tab. 8 : N° e tipo di eventi sentinella

U.O. Anno Acc.to

N° casi

Ospedale Tipo Evento sentinella

Oncologia 2013 2 Errata procedura su paziente corretto Gastroenterologia 2012 1 Grave danno conseguente a caduta Ortopedia 2012 1 Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata Neurologia 2012 1 Procedura su paziente sbagliato Pronto soccorso 2012 1 Reazione trasfusionale conseguente ad

incompatibilità Medicina penitenziaria

2014 1 Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale

SPDC 2014 1 Violenza su paziente Ostetricia/ginecol 2014 1

Belcolle

Morte fetale Pronto soccorso 2013 2 Tarquinia Errata procedura su paziente corretto Oncologia 2013 1 Civita

castellana Errata procedura su paziente corretto

Medicina 2013 1 Acquapendente

Morte/grave danno conseguente a Malfunzionamento del sistema di Trasporto intra/extraospedaliero

Gli eventi sentinella segnalati (4 nel 2012, 5 nel 2013, 3 nel 2014) gestiti con tecnica di RCA e audit, hanno avuto conseguenze importanti in 4 casi(33%) : danno grave da caduta da lettino endoscopico, lesione per intervento su segmento osseo sbagliato, lesioni gravi su paziente aggredito da altro paziente, morte del paziente su mezzo di trasporto assistito. Nei casi con conseguenze gli audit condotti hanno portato a importanti cambiamenti/miglioramenti organizzativi e procedurali tendenti a ridurre o eliminare la possibilità futura di accadimento dello stesso evento attraverso la modifica di barriere sulle traiettorie di processo. Il n° di eventi sentinella nel 2014 si riduce del 40% rispetto al 2013 e del 25% rispetto al 2012. Sezione 1.2 –analisi dei tempi e stime di tendenza –sinistri- Tempi di denuncia(date evento-data richiesta risarcimento danni)

Nel triennio 2011-2013 quasi il 70% delle richieste viene avanzato entro lo stesso anno di accadimento dell’evento, il 20% entro l’anno successivo, e solo il 10% entro i 5 anni. Nel biennio 2009-2010 le richieste avanzate nello stesso anno si avvicinavano al 40%. Si conferma quindi la tendenza a richiedere danni entro lo stesso anno di accadimento dell’evento nell’ultimo triennio esaminato 2011-2013.



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Tendenzialmente le richieste risarcimento danni relative al rischio strutturale(furti,danneggiamenti a cose, smarrimenti, cadute, aggressione, infortuni utenti esterni, infortuni dipendenti) sono più rapide(95% entro lo stesso anno di accadimento dell’evento). Le infezioni vengono segnalate(RR) anche dopo 2/3 anni. Tuttavia anche questo dato,seppure in singoli casi (si tenga conto che le infezioni nel periodo 2009-2013 sono state 10) tende a dimostrare un accorciamento dell’intervallo tra danno e richiesta risarcitoria dello stesso. Tab. 9 Analisi tempi di denuncia per tipologia principale di evento Classificazione evento Min delta tra

Evento e RR Media delta tra Evento e RR

Max delta tra evento e RR

Smarrimento protesi 0 30 360 Danneggiamento cose 0 20 380 Infortunio 0 40 90 Errore chirurgico 0 730 2920 Errore diagnosi 0 550 2190 Errato trattamento 0 635 1825 Analisi dei tempi di denuncia per anno di richiesta risarcimento Si riporta il dettaglio inerente i tempi di denuncia in funzione dell’anno in cui è pervenuta la richiesta risarcimento danni. Da notare un andamento complessivamente crescente medio dei tempi di denuncia nel corso del periodo esaminato(18 anni) . Dal 1996 al 2013 si registra un aumento del 41 % della media del delta tra ev- e rr. Tab 10 Anno Rich.

media 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13

Media Delta Ev-rr

423 gg.

52 51 143 251 239 460 450 427 322 393 430 476 507 568 709 577 828 736

Stima trend di frequenza eventi avversi(proiezione) La disponibilità di un dato statisticamente attendibile(1996-2013) permette di effettuare delle proiezioni sulla numerosità potenziale degli eventi generati nel corso dei 19 anni, a partire dal dato noto di frequenza delle richieste di risarcimento danni già pervenute e dallo studio dei tempi di denuncia. Proiezione totale (Si riporta l’andamento complessivo-tutti i rischi- delle RR per anno di accadimento dell’evento dannoso).



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Tab. 11 a.Ev. tot Anno richiesta risarcimento 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13

96 27 15 1 1 2 0 4 1 0 0 0 2 1 2 0 0 0 0 0 97 56 23 13 6 1 2 3 3 0 3 o 2 0 0 0 0 0 0 98 57 27 11 7 3 2 4 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 99 56 23 15 5 1 7 1 0 0 2 0 2 0 0 0 0 00 63 25 14 10 1 2 2 2 2 2 1 3 0 0 0 01 38 16 11 6 1 0 1 0 0 1 1 0 0 1 02 58 25 16 8 2 2 0 0 1 1 2 1 0 03 83 41 14 12 2 3 5 1 1 1 2 1 04 77 31 22 13 2 2 3 1 0 2 1 05 99 43 17 8 7 7 8 5 4 0 06 98 44 27 13 7 1 3 0 3 07 88 49 19 6 3 4 6 1 08 88 38 24 17 4 2 3 09 112 46 39 14 9 5 10 85 30 39 10 6 11 62 35 22 5 12 46 22 24 13 29 29 Tot. 1224 15 24 41 42 48 44 53 78 57 85 83 97 89 99 105 107 80 79 Il dato riportato sulla diagonale (eventi accaduti e denunciati nello stesso anno) indica un decremento nell’anno 2012 rispetto al periodo precedente. Al fine di estrapolare una proiezione(stima) sul numero atteso di richieste di risarcimento danni per il futuro prossimo generate da eventi avversi già accaduti negli anni 2000/2013 occorre considerare il ritardo nella denuncia del danno a valle del suo accadimento. E’ infatti noto che eventi accaduti negli anni scorsi possono non avere ancora dato origine a formale richiesta risarcitoria.

La proiezione sul numero complessivo di eventi(tutti i rischi) mostra un picco nel 2009

ed un trend decrescente del numero di eventi generatisi nelle strutture sanitarie a partire dal 2005 in poi. La stima per l’anno 2013 mostrerebbe una riduzione del 74 % rispetto al picco del fenomeno. Occorre altresì considerare che la stima sull’anno 2013 ha un livello di affidabilità notevolmente inferiore a quella degli anni precedenti che presentano una maggiore stabilità.



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N° sinistri per anno del periodo 1996-2013

Il trend di sinistrosità del periodo soprariportato registra che il 46% dei sinistri viene denunciato entro lo stesso anno di accadimento, il 29 % entro un anno dall’accadimento, il 12% entro due anni dall’accadimento e così a seguire. Utilizzando questo dato (percentuale di denunce note al 31.12.2013 visibile sull’asse secondario, in aggiunta al n° già noto di richieste danni per eventi accaduti dal 1996 al 2013(diagramma a barre della fig. sottostante) si ottiene la proiezione del rischio complessivo. Il grafico indica l’andamento delle RR del rischio complessivo. Anche il dato corretto(vedi fig.successiva) mostra un picco nel 2009 ed un decremento a partire da tale anno. Alla data del 2013 si attende un decremento pari al 60% delle richieste risarcitorie( differenza tra 2009 e 2013).

27

56 57 5663

38

58

8377

99 9888 88

112

85

62

46

29

0

20

40

60

80

100

120

9 6 9 7 9 8 9 9 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 10 2 0 11 2 0 12 2 0 13

27

56 57 5663

38

58

8377

99 9888 88

112

85

62

46

29

0

20

40

60

80

100

120

1996

1998

2000

2002

2004

2006

2008

2010

2012

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%

120,00%

N° richieste pervenute al31.12.2013% denunce note



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N° sinistri riveduti e corretti secondo il calcolo della proiezione

N° sinistri in rapporto al n° di ricoveri per 1000/anno Il grafico sopra riportato indica il tasso atteso della sinistrosità totale(stima) rapportata al numero di ricoveri ordinari e day hospital dal 2001 al 2013. Il tasso medio di sinistrosità complessivo è compreso tra 1,2 e 4.2 (media 2.7) richieste danno ogni 1000 ricoveri(ordinari + day hospital) .

1,2

1,9

2,8 2,7

3,5 3,4 3,3 3,4

4,2

3,2

2,52,0

1,3

0,00,51,01,52,02,53,03,54,04,5

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

27

56 57 5663

38

58

8377

99 9889 90

119

93

76

5747

0

20

40

60

80

100

120

96 98 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012



Pag. 61/107



Proiezione rischio clinico Il fine è quello di valutare il trend egli eventi specificamente riguardanti la malpractice. Sono stati

valutati i numeri reali delle RR generate nello stesso anno di accadimento dell’evento Tab. 12

a.Ev. tot Anno richiesta risarcimento- Rischio clinico- 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 96 14 3 1 1 1 0 4 1 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 97 38 7 12 6 1 2 3 3 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 98 38 7 12 7 3 2 4 0 1 0 1 1 99 38 8 13 4 1 7 1 0 0 2 0 2 00 43 9 11 10 1 2 2 2 1 0 1 4 01 20 2 7 6 1 0 1 0 0 1 1 0 0 1 02 41 11 14 7 2 2 0 0 1 1 2 1 0 03 57 15 14 12 2 3 5 1 1 1 2 1 04 56 13 19 13 2 2 3 1 0 2 1 05 68 18 14 7 6 7 8 5 3 0 06 72 20 25 13 7 1 3 0 3 07 69 33 16 6 3 4 6 1 08 63 20 19 15 4 2 3 09 80 21 32 13 9 5 10 67 16 37 8 6 11 46 22 20 4 12 37 15 22 13 15 15 Tot. 862 3 8 20 27 30 26 35 50 38 56 56 77 63 69 83 91 68 62

La lettura sulla diagonale( eventi accaduti e denunciati nel medesimo anno per rischio clinico ) mostra un valore decrescente nel 2012 e 2013. Al fine di estrapolare una proiezione(stima) sul numero atteso di richieste di risarcimento danni per il futuro prossimo generate da eventi avversi già accaduti negli anni 1996/2013 occorre considerare il ritardo nella denuncia del danno a valle del suo accadimento. E’ infatti noto che eventi accaduti negli anni scorsi possono non avere ancora dato origine a formale richiesta. Il 30% degli eventi nel periodo esaminato e sopra riportato viene denunciato nello stesso anno; il 33% entro il 1 anno di accadimento dell’evento; il 15% entro il secondo anno di accadimento dell’evento; il 6% entro 3 anni; 5 % entro 4 anni; 5% entro 5 anni;2 % entro 6 anni; 1% entro 7 anni e cosi’ via.

14

38 38 3843

20

41

57 5668 72 69

63

80

67

4637

15

0102030405060708090

1996

1998

2000

2002

2004

2006

2008

2010

2012

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%

120,00%

N° richieste pervenute al31.12.2013% denunce note



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L’analisi dei tempi di denuncia per il solo rischio clinico come più sopra riportato, presa a riferimento (% di denunce note al 31.12.2013 –sul grafico asse secondario) in aggiunta al numero già noto di richieste danni per eventi accaduti dal 1996 al 2013(diagramma a barre sull’asse principale) permette di evidenziare il trend . La stima sull’ultimo anno risente del fatto che ad oggi solo il 30% del fenomeno è già noto. Per l’anno 2013 si prevede una riduzione di circa il 66 % degli errori afferenti al rischio clinico rispetto al picco del 2009.

Anno accadimento eventi e n° eventi accaduti per ogni anno

Il grafico sopra mostra un andamento crescente delle RR dal 1996 al 2009(picco massimo)

ed un decremento a partire dal 2009. La stima sull’ultima annualità ha un livello di affidabilità notevolmente inferiore a quella degli anni precedenti che presentano maggiore stabilità. E’ necessario tenere conto dell’andamento delle richieste rispetto all’anno di accadimento degli eventi. Come più sopra riportato solo il 30% delle richieste è generato nello stesso anno di accadimento dell’evento mentre il 33 % viene generato nel 1° anno dopo l’evento ed il 15% entro il secondo anno. Tale andamento implica che il dato generale relativo agli eventi accaduti per ogni anno deve essere corretto delle relative % sotto riportate (vedi grafico sotto).

N° eventi riveduti e corretti secondo proiezione

14

38 38 3843

20

41

57 56

6872 69

63

80

67

4637

15

0102030405060

7080

1 9 9 6 1 9 9 7 1 9 9 8 1 9 9 9 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3

14

38 38 38 43

20

41

57 5868

74 7267

88 84

5651

25

0102030405060708090

19 9 6 19 9 7 19 9 8 19 9 9 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 10 2 0 11 2 0 12 2 0 13



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N° eventi in rapporto a ricoveri x 1000/anno

Il grafico indica il tasso di sinistrosità (solo rischio clinico) , n° eventi accaduti/ su n° ricoveri per 1000, del periodo 2001-2013. Il tasso medio di sinistrosità per rischio clinico è compreso tra 0,6 ri chieste risarcitorie e 3.0 ( 1,8 RR in media circa ogni mille ricoveri -ordinari e D.Hospital). La stima dell’ultima annualità presenta una affidabilità inferiore a quella degli anni precedenti. Proiezione rischio struttura Il fine è quello di valutare l’impatto delle cadute utenti e danneggiamenti alle persone, danni alle cose delle persone. Il calcolo misura le richieste di risarcimento generate nello stesso anno di accadimento dell’evento.

Tab. 13 Rischio struttura a.Ev. tot Anno richiesta risarcimento- Rischio struttura- 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 96 13 12 1 97 18 16 1 1 98 19 19 99 18 15 2 1 00 20 16 3 1 01 18 14 4 02 17 14 2 1 03 26 26 04 21 18 3 05 31 25 3 1 1 1 06 26 24 2 07 19 16 3 08 25 18 5 2 09 32 24 7 1 10 17 14 2 1 11 16 13 2 1 12 9 7 2 13 14 14 Tot. 359 12 16 20 16 18 18 18 28 19 29 27 19 22 30 23 16 11 17

0,6

1,3

1,9 1,9

2,32,5 2,6

2,4

3,0

2,5

1,81,6

0,6

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

n° eventi/N° ricoverix1000



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La lettura sulla diagonale della tab. 13 mostra un andamento decrescente dal 2009. La

proiezione tiene conto del ritardo della denuncia rispetto all’anno di accadimento dell’evento. In questo caso il ritardo della denuncia rispetto al rischio clinico è notevolmente contenuto. Oltre l’ 85 % delle RR per rischio strutturale avviene nello stesso anno di accadimento dell’evento,il 15% nel secondo anno; 2% entro il terzo anno; 0,2% il 4 anno; e cosi via. La proiezione quindi non modifica significativamente il n° delle denunce già conosciute. Si registra un picco crescente nel periodo 2004-2009 ed un forte decremento dal 2009 al 2013.(vedi figura pagina successiva).

Media periodo : 20 eventi anno. Si riporta di seguito il tasso della sinistrosità per rischio strutturale rapportata al n° di ricoveri ordinari e di day hospital x 1000 ricoveri.

13

18 19 1820

18 17

26

21

31

26

19

25

32

17 16

9

16

0

5

10

15

20

25

30

35

1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012

eventi

0,40,5

0,80,7

1,1

0,9

0,7

0,9

1,2

0,6 0,6

0,4

0,6

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 10 2 0 11 2 0 12 2 0 13

N° eventi/tot.ricoverix1000



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Il tasso medio di sinistrosità per rischio struttura è compreso tra 0.4 e1,2 (0,8) RR danni ogni 1000 ricoveri (ordinari e day hospital). Stima trend frequenza eventi avversi(proiezione) per disciplina specialistica e classificazione evento

Si riportano le proiezioni sul numero di eventi accaduti nelle discipline e che presentano il più consistente numero di richieste risarcimento : Chirurgia generale, ortopedia e traumatologia, ostetricia e ginecologia, Pronto Soccorso. Si riportano anche le tipologie di eventi a maggiore frequenza : errore chirurgico, errore terapeutico, errore diagnostico, infezioni.

Tab. 14 rischio clinico- chirurgia a.Ev. tot Anno richiesta risarcimento- Rischio clinico- Chirurgia - 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 96 3 1 1 1 97 11 3 3 3 1 1 98 11 2 3 1 1 1 1 1 99 9 1 2 2 1 2 1 00 6 2 2 2 01 5 0 2 2 1 02 5 1 1 2 1 03 7 3 1 2 1 04 13 5 3 1 2 1 1 05 18 2 3 2 1 4 3 2 1 06 12 3 3 3 1 2 07 14 4 4 1 2 3 08 10 2 3 4 1 09 5 0 2 3 10 8 2 5 1 11 2 0 1 1 12 4 2 2 13 0 0 Tot. 143 1 4 5 7 5 5 8 9 8 10 8 10 10 12 13 9 12 6 Il 23% delle richieste è generato nello stesso anno(1° anno) di accadimento dell’evento. Il 29% delle richieste è generato nel secondo anno successivo all’accadimento dell’evento; il 18% nel terzo anno; 8% entro il 4° anno; il 5 % entro il 5° anno;5% 6° anno,3 % 7° anno;2% ottavo anno;



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RR per chirurgia del periodo

Sull’asse delle Y è riportato il n° delle richieste pervenute e conosciute per ogni anno(chirurgia) . Nel diagramma sottostante si nota la proiezione del n° di richieste per anno per la disciplina di chirurgia. Si conferma l’andamento decrescente a far data dal 2005. Il picco del 2005 rispetto al dato del 2102 mostra un decremento atteso del 61%.

3,0

11 119

6 5 57

13

18

1214

10

5

8

24

00,02,04,06,08,0

10,012,014,016,018,020,0

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

richieste note al 31.12.2013% richieste note

3

11 119

6 5 57

13

18

1214

10

5

8

24

002468

1012141618

1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012

N° richieste conosciute anno

3

11 119

6 5 57

13

18

12

15

11

6

10

0.00

6

002468

1012141618

1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012

Proiezione richieste



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Tab. 15 rischio clinico- Ortopedia e traumatologia a.Ev. tot Anno richiesta risarcimento- Rischio clinico- ortopedia e traumatologia- 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 96 2 0 1 1 97 11 1 6 1 1 2 98 6 0 1 2 1 2 99 3 0 2 1 00 8 1 2 1 1 1 2 01 8 0 4 3 1 02 9 0 3 2 1 2 1 03 8 1 2 3 1 1 04 9 2 2 4 1 05 10 5 2 1 1 1 06 12 2 4 2 2 1 1 07 11 1 5 2 1 1 1 08 10 1 3 3 2 1 09 19 4 5 3 4 3 10 12 0 9 1 2 11 3 2 1 12 5 1 4 13 2 2 Tot. 148 0 1 6 3 6 3 6 12 6 11 12 6 9 12 11 20 11 13 Nello stesso anno dell’accadimento dell’evento viene generato 15 % delle RR per la ortopedia e traumatologia. Nel secondo anno si genera il 38 %; nel terzo anno si genera il 19% ; nel 4° anno si genera il 9% ; il 6% nel 5° anno; il 5% nel 6° anno; il 3% nel 7° anno; l’1% nel 8° anno; il 3% nel 9° anno; il 06% nel 10° anno.

N° eventi ortopedia L’andamento è pressoché costante fino al 2009(picco) per poi presentarsi un evidente decremento degli eventi accaduti e conosciuti in ortopedia a partire dall’anno 2009. Tuttavia stante la caratteristica del tempo che intercorre tra gli eventi e le relative RR è necessario procedere ad una proiezione dei dati.

2

11

6

3

8 89

89 10

1211

10

19

12

35

202468

101214161820

1 9 9 6 1 9 9 7 1 9 9 8 1 9 9 9 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3

n° eventi



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Proiezione ortopedia : RR note e %

N° eventi riveduti e corretti secondo proiezione

Come si nota nel grafico secondo la proiezione corretta degli eventi si nota un picco nel 2009 ed una netta diminuzione dallo stesso anno. Si registra comunque nella proiezione un trend in aumento a partire dal 2004.

02468

101214161820

1996

1998

2000

2002

2004

2006

2008

2010

2012

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

N° richieste note al 31.12.2013% ri chieste note

2

11

63

8 8 9 8 9 1012 12 11

21

14

47

4

0

5

10

15

20

25

1 9 9 6 1 9 9 7 1 9 9 8 1 9 9 9 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3

n° eventi



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Tab. 16 rischio clinico- ostetricia e ginecologia

a.Ev. tot Anno richiesta risarcimento- Rischio clinico- ostetricia e ginecologia- 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 96 2 0 2 97 1 0 1 98 6 0 3 1 1 1 99 5 0 2 1 1 1 00 5 0 1 2 1 1 01 2 0 1 1 02 6 2 1 1 1 1 03 6 1 1 2 1 1 04 3 0 1 1 1 05 4 1 1 2 06 5 4 1 07 6 3 1 1 1 08 4 3 1 09 6 2 4 10 6 3 2 1 11 6 2 3 1 12 6 3 3 13 1 1 Tot. 80 0 0 0 3 2 5 4 4 4 3 7 6 7 6 8 6 7 8

N° eventi ostetricia e ginecologia

Dal grafico si nota come per la ostetricia e ginecologia si verifichi un andamento pressochè costante degli eventi nel tempo. Il dato 2013 non è molto affidabile per le ragioni più volte esposte. La media nel periodo è pari a 4.5 eventi anno. A far data dal 2009, a differenza delle altre discipline l’andamento è costante.

2

1

6

5 5

2

6 6

3

4

5

6

4

6 6 6 6

1

0

1

2

3

4

5

6

1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012

n° eventi anno



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Proiezione ostetricia e ginecologia : RR note e % Il dato di proiezione (grafico sotto) lascia intravedere un andamento crescente dal 2004 al 2012.

N° eventi riveduti e corretti secondo proiezione Rispetto al picco 2011/2012 l’attesa per il 2013 è un decremento del 75%.

0

1

2

3

4

5

6

7

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

n° richieste al 31.12.2013% richieste note

21

65 5

2

6 6

34

56

4

7 78 8

2

012345678

1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012

n° eventi anno



Pag. 71/107



Tab. 17 Rischio clinico: Pronto soccorso

a.Ev. tot Anno richiesta risarcimento- Rischio clinico- Pronto soccorso- 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 96 2 1 1 97 8 2 1 2 1 1 1 98 7 2 3 1 1 99 11 3 5 3 00 9 2 4 3 01 3 2 1 02 11 2 6 2 1 03 16 4 6 2 2 1 1 04 13 3 7 2 1 05 11 4 2 1 2 2 06 19 5 9 4 1 07 19 12 3 2 2 08 15 9 2 1 1 2 09 32 8 18 4 2 10 11 2 7 2 11 16 5 9 2 12 10 5 5 13 6 6 Tot. 217 1 2 3 8 8 9 6 13 11 13 9 23 20 11 26 18 21 17

N° eventi in PS

2

7 711

9

3

11

1613

11

19 1915

32

11

16

106

0

5

10

15

20

25

30

35

1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012

n° eventi anno



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Proiezione P.soccorso : RR e %

In basso si illustra la proiezione delle richieste dal 1996 al 2013. Si nota un picco nel 2009

ed un decremento a partire da tale data. Al 31.12.2013 si attende una riduzione del 71% dei casi.

N° eventi riveduti e corretti dopo proiezione

0

5

10

15

20

25

30

35

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%


2

7 711

9

3

11

1613

11

19 1915

35

12

18

1210

0

5

10

15

20

25

30

35

1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012

n° eventi anno



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Tasso di RR danni per 1000 accessi anno in PS

0 0,1

0,170,19

0,15

0,33

0,11

0,17

0,120,1

0

0

0

0

0

0

0

0

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

n° eventi avversi/1000accessi in PS anno

Rispetto al N° di accessi anno, come si nota, il livello di eventi avversi è irrisorio.



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Proiezione rischio clinico PER TIPOLOGIA DI errori

Tab. 18 rischio clinico : errori chirurgici a.Ev. tot Errore chirurgico 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 96 9 3 0 0 1 0 4 1 97 28 4 11 5 1 1 1 2 0 2 0 1 98 23 5 7 4 2 0 3 0 1 1 99 17 3 7 2 1 2 2 00 22 5 9 5 1 2 01 11 0 3 5 1 1 1 02 28 6 9 7 1 2 1 1 1 03 40 11 13 9 2 2 1 2 04 26 8 11 4 2 1 05 33 12 7 4 4 3 2 1 06 32 10 10 8 2 1 1 07 33 9 12 5 2 2 3 08 25 10 4 7 2 1 1 09 22 9 5 2 3 3 10 29 7 15 3 4 11 15 9 6 12 10 5 5 13 2 2 Tot. 405 3 4 16 16 17 18 17 32 28 37 26 24 33 30 27 35 25 17 Il 29.1 % delle RR avviene nello stesso anno; il 33,08 % entro il primo anno; il 17.3 % entro il secondo anno; il 5,18% entro il 3° anno; 3,7 % entro il 4° anno; 5,4% entro il 5° anno; 1,5 entro il 6° anno;lo 0.9% entro il 7° anno etc.. Proiezione errori chirurgici : RR E %

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1996

1998

2000

2002

2004

2006

2008

2010

2012

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%




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N° RR per errori chirurgici/anno di accadimento

N° RR riviste dopo proiezione

La proiezione(sopra riportata) delle RR per errori chirurgici in base alla % di conoscenza delle RR dal 1996 e le RR avvenute indica una diminuzione a decorrere dal 2010 ed un’ attesa di casi in diminuzione del 89% delle RR rispetto al picco del 2010.

9

2823

1722

11

28

40

26

33 32 33

2522

29

15

10

20

510

1520

25

3035

40

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

9

2823

1722

11

28

40

26

34 33 35

27 27

36

1814

405

10152025303540

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013



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Proiezione RISCHIO CLINICO : Errori di diagnosi Tab . 19 : proiezione errore di diagnosi

a.Ev. tot Errore diagnosi 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 96 2 0 1 1 97 6 2 1 2 1 98 9 1 2 3 1 1 1 99 15 4 4 1 5 1 00 13 1 2 5 1 2 1 1 01 7 2 3 1 1 02 6 3 3 03 11 3 3 1 2 1 1 04 19 3 7 6 1 2 05 15 4 3 3 1 1 2 1 06 15 2 6 3 2 1 1 07 11 6 1 1 1 2 08 11 4 1 4 1 1 09 19 5 9 3 1 1 10 13 2 8 2 1 11 17 7 7 3 12 7 3 4 13 5 5 Tot. 201 0 3 1 6 8 7 14 15 7 15 12 17 12 10 20 21 18 15 Sulla diagonale osserviamo i seguenti valori relative alle RR del periodo : nello stesso anno di accadimento degli eventi di errore diagnosi vengono segnalate il 28.3% delle RR; il secondo anno il 29.3%; il terzo anno il 18.4%; il 4° anno il 5%; il 6° anno il 5.47% ; etc.

N° RR per errore di diagnosi

N° RR avanzate per errori di diagnosi negli anni di riferimento. Si nota un trend in diminuzione dal 2011 in poi. I registrano due picchi uno nel 2004 ed uno nel 2009.

2

6

9

1513

7 6

11

19

15 15

11 11

19

13

17

75

02468

101214161820

19 9 6 19 9 7 19 9 8 19 9 9 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 10 2 0 11 2 0 12 2 0 13



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Proiezione errori di diagnosi: RR e % La figura dimostra le % note di RR alla data del 31.12.2013 e relative agli anni di accadimento. L’anno 2013 è quello meno affidabile per le ragioni già esposte.

N° RR riviste dopo proiezione Il grafico indica la proiezione degli errori di diagnosi che si attendono. Si nota comunque una netta diminuzione a partire dal 2011. il trend in diminuzione è pari a 57% circa.

02468

101214161820

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%


2

69

1513

7 6

11

1917 17

13 13

20

16

21

10 9

0

5

10

15

20

25

19 9 6 19 9 7 19 9 8 19 9 9 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 10 2 0 11 2 0 12 2 0 13



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Proiezione errato trattamento

Tab. 20 rischio clinico – errato trattamento a.Ev. tot Errato trattamento 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 96 0 97 0 98 0 99 0 00 1 1 01 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 02 2 0 1 1 0 0 03 2 0 1 1 04 1 0 1 05 5 0 0 0 3 0 2 0 0 0 06 5 0 1 1 1 0 1 0 1 07 9 5 1 1 0 0 1 1 08 13 3 5 2 1 0 2 09 22 1 11 6 3 1 10 17 4 10 2 1 11 8 3 4 1 12 12 4 8 13 6 6 Tot. 104 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 6 9 8 21 22 14 23 N° di RR pervenute e conosciute al 2013 rispetto ad errori di trattamento (prevalentemente di terapia) e riferite agli anni di accadimento. Come si nota dalle diagonali , nello stesso anno di accadimento dell’evento perviene il 25.9% delle RR; il secondo anno il 38.4 %; il terzo il 13.5%; il 4° anno l’8,65%; il 5° anno lo 0,96% e così via.

N° RR per errato trattamento

0 0 0 0 1 1 2 2 1

5 5

9

13

22

17

8

12

6

0

5

10

15

20

25

19 9 6 19 9 7 19 9 8 19 9 9 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 10 2 0 11 2 0 12 2 0 13



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Come si nota nella figura soprastante il fenomeno inizia a presentarsi a partire dal 2000 con un crescendo evidentissimo a partire dal 2007,con un picco nel 2009 ed un decremento successivo. Proiezione errato trattamento : RR e % Il N° delle RR in %, nell’ultimo anno risente della inaffidabilità del dato del 2013.

N°RR dopo proiezione Il trend con la proiezione corretta indica comunque una diminuzione a partire dal 2009. La diminuzione attesa rispetto al picco del 2009 è del 56% al 31.12. 2013.

0

5

10

15

20

25

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%


0 0 0 0 1 1 2 2 1

5 5

9

15

25

19

10

16

11

0

5

10

15

20

25

19 9 6 19 9 7 19 9 8 19 9 9 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 10 2 0 11 2 0 12 2 0 13



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Stato dei sinistri L’indagine condotta sulle richieste di risarcimento a partire dal 2008 (anno di maggiore affidabilità del dato) mostra che nel periodo indicato il 37 % delle RR è stato chiuso (sinistri liquidati sommati a quelli senza seguito) ; il 17% è in corso di valutazione ed il 47% è stato messo a riserva.

Sinistri: riservati/liquidati/senza seguito/in corso valutazionePeriodo:2008-2012

Totale n° 355

riservati: n° 165 liquidati: n° 83

senza seguito: n° 47 in corso valutazione: n° 60

0

10

20

30

40

50

60

2008 2009 2010 2011 2012

riservati liquidati senza seguito in corso valutazione

8

Gestione liquidatoria sinistriPeriodo:2009-2013

Totale n° 338

riservati: n° 211(62.4%) liquidati: n° 73 (21.5%)

senza seguito: n° 42(12.4%) in corso valutazione: n° 12(3.5%)

0

10

20

30

40

50

60

70

2009 2010 2011 2012 2013


La fig. 8 indica che le RR chiuse nel periodo sono state pari al 34% (liquidati più senza seguito), il 62% è a riserva ed il 3.5% in corso di valutazione.



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Trend tipologia sinistri Come si nota dalla figura i sinistri aperti tendono a diminuire nel periodo dal 18% al 6%; i definiti diminuiscono anch’essi . Il dato può essere influenzato dalla attività del CVGS nell’ultimo triennio ma anche dal ricorso alla citazione in giudizio della AUSL VT. Si riducono anche i senza seguito. Questo ultimo dato può significare che le RR sono sempre più circostanziate ma offre anche la opportunità di comprendere meglio la gestione dei sinistri sia in auto assicurazione che con copertura assicurativa esterna. Il grafico rappresenta in valori che il 62% dei sinistri sono aperti, che il 34% sono stati definiti e che il 13% circa sono senza seguito.

0,0%2,0%4,0%6,0%8,0%

10,0%12,0%14,0%16,0%18,0%20,0%

aperti definiti senzaseguito

200820092010201120122013

62%34%

12,40%



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Stato dei sinistri (tutti) nel periodo Il grafico indica l’andamento di tutti i sinistri (in dettaglio per singolo anno di accadimento) per le tre tipologie nel periodo 1996/2013. Come si nota i sinistri definiti tendono a ridursi di numero nel tempo a partire dal 2006 ed in particolare nell’ultimo triennio. I sinistri aperti per conseguenza tendono ad aumentare di numero a partire dal 2005 con un picco nel 2011 e poi a ridursi da tale anno. Si riducono anche i sinistri senza seguito a partire dal 2002 con un definitivo crollo numerico a partire dal 2008. Stato sinistri Rischio clinico Lo stato dei sinistri inerenti il solo rischio clinico (errati interventi,errati trattamenti,errate diagnosi ) indicano una riduzione dei sinistri senza seguito a partire dal 2003 ed un azzeramento a partire dall’anno 2006. I sinistri definiti tendono a ridursi a partire dal 2009; i sinistri aperti hanno un trend in crescendo a partire dal 2008.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012

senza seguitodefinitiaperti

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012




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Stato sinistri Rischio clinico: errore chirurgico L’andamento dei sinistri aperti per errore chirurgico tende a crescere a partire dal 2008; quello relativo ai sinistri definiti tende invece a decrescere a partire dal 2009 registrando prima un andamento costante. I sinistri senza seguito si azzerano invece a partire dal 2006. Stato sinistri Rischio clinico : errore diagnostico L’andamento dei sinistri aperti per errore di diagnosi tende a crescere dall’anno 2004. i sinistri definiti altalenanti dal 1996 a 2003 tendono a diminuire dal 2004 per azzerarsi nell’ultimo biennio. I sinistri senza seguito si azzerano a partire dal 2006.

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012


0%

20%

40%

60%

80%

100%

1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012

senza seguitodefiniti

aperti



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Rischio clinico : errato trattamento L’andamento dei sinistri aperti si snoda in due fasi : una prima fase che decresce dal 2000 al 2005 ed una seconda fase che dal 2006 vede una tendenza a crescere fino al 2013. i sinistri definiti tendono a diminuire dal 2007. I senza seguito non sono presenti. Tempi di chiusura dei sinistri L’andamento dell’intervallo temporale di chiusura dei sinistri chiusi (delta tra RR e chiusura in anni) sul totale dei sinistri accaduti indica che il 21% delle Richieste pervenute vengono chiuse(liquidati più senza seguito) nello stesso anno. Un ulteriore 32% viene chiuso entro l’anno successivo, il 17% entro due anni dopo e così a decrescere negli anni successivi. Si raggiunge il valore cumulato del 86% dei sinistri chiusi(sul totale dei sinistri accaduti) entro 4 anni dopo la richiesta di risarcimento danni.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012


0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 130%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

delta danni/chiusura/anni% eventi



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Sezione 1.3 Analisi economica-sinistri

26

RAPPORTO SINISTRI OSPEDALIERI E TERRITORIALIPERIODO 2009/2013 IN %

88%

12%

sinistri presidi ospedalieri sinistri strutture territoriali

L’88% degli eventi liquidati riguarda l’area ospedaliera ed il 12% l’area territoriale; rispetto al periodo precedente (2004-2008) si mantiene sostanzialmente costante in quanto la % relativa alla struttura ospedaliera era del 87% con uno spostamento del 1% dal territorio verso l’ospedale.

8

Gestione liquidatoria sinistriPeriodo:2009-2013

Totale n° 338

riservati: n° 211(62.4%) liquidati: n° 73 (21.5%)

senza seguito: n° 42(12.4%) in corso valutazione: n° 12(3.5%)

0

10

20

30

40

50

60

70

2009 2010 2011 2012 2013


La fig. 8 indica i valori in % rispetto alle tipologie di gestione dei sinistri. Si nota che i sinistri riservati tendono a diminuire dal 2009 al 2013, così come i sinistri liquidati e quelli senza seguito. I sinistri in corso di valutazione registrano un aumento tra il 2010 ed il 2011.



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Rispetto al periodo 2004-2008 i sinistri nel periodo in esame( 2009-2013) assumono i seguenti valori :

tab. 21 sinistri gestiti a confronto Tipologia sinistri gestiti 2004-2008 2009-2013 Differenze a-Totali gestiti 344 338 Meno 6 b-Liquidati 193 73 Meno 120 c-Riservati 134 211 Più 77 d-Senza seguito 33 42 Più 9 e-In corso di valutazione Dato non rilevato 12 Non valutabile Dai dati in tabella si nota che il n° di RR nei due periodi a confronto è pressoché sovrapponibile (riga a); che è stato liquidato un numero minore di sinistri (38 %) pari a meno 62 % rispetto al periodo precedente riga b ; che i sinistri riservati (riga c) sono aumentati del 57 % nel periodo 2009-2013; che i sinistri senza seguito sono aumentati del 3% (riga d).

9

Gestione liquidatoria: sinistri riservati e liquidati periodo: 2009-2013

Totale sinistri n°:284 • totali riservati del periodo: n° 211(74.3%)

• totali liquidati del periodo: n° 73 (25.7%)

62

34

54

22

42

6

32

5

21

60

10

20

30

40

50

60

70

2009 2010 2011 2012 2013

riservati liquidati

11

gestione liquidatoria in valori: Sinistri riservati/ sinistri liquidatiperiodo: 2009-2013 periodo in copertura assicurativa

Valore medio sinistro liquidato per anno: €. 416.251 Valore medio sinistro riservato per anno: €. 5.824.506

-1.000.000,002.000.000,003.000.000,004.000.000,005.000.000,006.000.000,007.000.000,008.000.000,009.000.000,00

10.000.000,0011.000.000,00

2009 2010 2011 2012 2013

riservati €. liquidati €.

La fig. 11 indica che gli importi a riserva tendono ad aumentare dal 2011 al 2013 e presentano un picco nell’anno 2010.



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Le 338 RR del periodo 2009-2013 assumono un valore complessivo pari a 31.203.785,00 di euro (sommando la somma liquidata e tenendo conto di quella riservata) Fig. 10. Il valore medio per anno, tra somme liquidate e riservate è pari a 6.240.757,00. Vedi anche Fig. 12.

10

3.933.483109.3153223.7984.76052012

3.328.865204.8524299.75816.62662011

29.122.532

6.231.817

10.838.655

4.789.712

Totale riservatoIn euro

valore medio riservato per sinistro/anno

155.380

293.182

100.960

55.710

Liquidazione media riservata

211

21

54

62

Sinistririservati

2.081.253

2.902

1.033.928

920.867

Totale liquidatoIn euro

valore mediorisarcito per sinistro/anno

19.190

484

46.997

27.084

Liquidazionemedia/risarcita

In euro

73

6

22

34

Sinistriliquidati

Totali

2013

2010

2009

ANNI

gestione liquidatoria :Sinistri liquidati e sinistri riservati periodo: 2009/2013

Valore medio annuo liquidato nel periodo: €. 416.251 Valore medio annuo riservato nel periodo: €. 5.824.506



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9048783

1792905

1196788

2671000

2573090

815000

Totale riservatoIn euro

valore medio riservato per

sinistro66.261

51226

47872

92103

85770

55333

Liquidazione media

riservata

134

35

25

29

30

15

Sinistririservati

11.170.107

1078998

1295476

2666404

4571366

1557863

Totale liquidatoIn euro

valore mediorisarcito per

sinistro56458

35967

33217

55550

114284

43274

Liquidazionemedia/risarcita

193

30

39

48

40

36

Sinistriliquidati

Totali

2008

2007

2006

2005

2004

ANNI

AUSL Viterbo Sinistri liquidati e sinistri riservati

• Valore medio annuo liquidato nel periodo : euro 2.234.021• Valore medio annuo riservato nel periodo : euro 1.809.756

importi liquidati e riservati negli anni Confrontando i due periodi (2004-2008) e (2009-2013) si registrano i seguenti dati

0

2000000

4000000

6000000

8000000

10000000

12000000

liquidati riservati2 0 0 4

2 0 0 6

2 0 0 8

2 0 10

2 0 12

2004200520062007200820092010201120122013



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Tab. 22 : sinistri gestiti per tipologia a confronto

Tipologia Periodo 2004-2008 Periodo 2009-2013 Differenze Sinistri Liquidati 193 73 Meno 120 Sinistri riservati 134 211 Più 77 Totale riservato in euro 9.048.783 29.122.632 Più 20.073.849 Totale liquidato in euro 11.170.107 2.081.253 Meno 9.088.854 Valore medio liquidato per sinistro/anno

56458 19.180 Meno 37.278

Valore medio riservato per sinistro/anno

66261 155.380 Più 89.119

Come si nota dalla tabella e ricordando che tra i due periodi a confronto il n° di richieste di risarcimento(RR) è poco significativo (solo 6 in meno nel 2009-2013) si evince che i sinistri a riserva aumentano sia come numero( 57 % in più) ma soprattutto come valore ( più 69%).

Tab. 23 : valori liquidati e riservati (2009-2013)

Tipologia di importi Valore liquidato in euro Importo medio liquidato per sinistro del periodo euro 57.876 Importo medio liquidato per sinistro anno euro 19.180 Importo medio riservato per sinistro anno Euro 155.380 Importo complessivo liquidato nel periodo euro 2.081.253 Importo complessivo riservato per il periodo euro 29.122.532

Il confronto con il periodo precedente (2004-2008) indica che mentre il valore dei risarcimenti per sinistro/anno e per periodo tende a diminuire fortemente (meno 38.000 euro circa per sinistro anno e meno 1000.000,00 di euro in media nel periodo), i valori a riserva tendono ad aumentare pesantemente ( + 4.000.000 in media nel periodo con un aumento complessivo pari a circa 21.000.000,00 di euro) .

Tab. 24 : sinistri liquidati per tipologia ed in %

Categoria di eventi liquidata in valore decrescente

Valore liquidato

Valore % sul totale liquidato

errati trattamenti 1.000.000,00 48% errati interventi chirurgici 800.000,00 34% eventi correlati a decesso 200,000,00 8% errata diagnosi. 161.000,00 7% altri 20.000,00 3% Come si nota dalla tabella sopra riportata e dalle figure 13 e 16 l’errore che impatta economicamente in % maggiore è “errato trattamento” seguito dall’errore chirurgico, dai decessi e dalla errata diagnosi.



Pag. 90/107



16

Sinistri liquidati per categoria di evento in % periodo 2009/2013

8% 1% 7%

34%

48%

2%

decessi inf. utente esterno errata diagnosi errato intervento errato trattamento altri

• Il 97% delle denunce riguarda danni ai pazienti (malpractice)• Il 3% delle denunce riguarda danni a terzi esterni e cose (danni strutturali)

La fig. 16 indica tutti i sinistri(clinici e strutturali) liquidati in valori %.

AUSL Viterboperiodo 200/2008

sinistri liquidati per categoria di evento in %

46%

3%17%

28%

3% 3%

decessi cadute errata diagnosi errato intervento ritardato intervento altri



Pag. 91/107



AUSL Viterbosinistri : “valori” liquidati per principali categorie di evento

periodo 2004/2008

0,00

500.000,00

1.000.000,00

1.500.000,00

2.000.000,00

2.500.000,00

3.000.000,00

3.500.000,00

4.000.000,00

4.500.000,00



13

gestione liquidatoria“valori” liquidati per principali categorie di evento

periodo: 2009/2013

0,00

100.000,00

200.000,00300.000,00

400.000,00

500.000,00

600.000,00700.000,00

800.000,00

900.000,00

1.000.000,00

decessi inf. utenteesterno

erratadiagnosi

erratointervento

erratotrattamento

altri

decessi inf. utente esterno errata diagnosi errato intervento errato trattamento altri



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Rispetto al periodo 2004-2008 (vedi sopra istogrammi a confronto) i dati sopra riportati hanno subito la seguente evoluzione :

Tab. 25: tipologia sinistri a confronto Tipologia Periodo

2004-2008 Periodo 2009-2013

Differenza Casisitica

Diff. in valore economico (approssimato alle decine di euro)

Errato trattamento

3% 48% + 43 % + 1.000.000,00

Decessi 46% 8 % - 38 % - 4.000,000,00 Errati interventi

28% 34% + 6 % + 350.000,00

Errata diagnosi 17% 7% - 10 % - 20.000,00 Cadute 3% 1% - 2 % Non significativo Altri 3% 3% = = Come si nota dalla tabella 25 e dai precedenti grafici nel periodo 2009-2013 il primo errore per impatto economico diventa l’errato trattamento (+ 43 punti in %). I decessi del periodo precedente subiscono un netto decremento pari a (meno 38 punti %). Aumentano di 6 punti in % gli errori chirurgici e diminuiscono di 10 punti in % le errate diagnosi. Si riducono di 2 punti % le cadute. Se si analizzano gli impatti economici ( differenze tra aumenti e diminuzioni di impatto in valore economico) si nota che tra i due periodi si è verificato un contenimento dei risarcimenti pari a a 2.700.000,00 euro circa. Importi riservati 2004-2013

0

2000000

4000000

6000000

8000000

10000000

12000000

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

euro a riserva in milioni



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Come si nota nella grafico della pagina precedente le somme a riserva “esplodono” a partire dal 2009 con un aumento di ben 20.983.000 di euro pari al 72% rispetto al periodo precedente (2004-2008). Il picco si registra nel 2010 con una somma a riserva di 10.838.655. Il picco del 2010 si è generato causa eventi critici riguardanti le UU OO sotto elencate:

Tab. 26 : principali eventi del 2010 per gravità di esito

U.O. Evento Pronto soccorso decesso Chirurgia decesso Chirurgia decesso Ostetricia/ginecologia decesso Ostetricia/ginecologia errato intervento Maxillo facciale errato intervento Chirurgia obesità decesso Rianimazione decesso

Rapporto tra somme liquidate e riservate 2004-2013 Come si nota dal diagramma, mentre si riducono le somme liquidate, aumentano notevolmente quelle riservate.

11.170.107

2.081.268

9.048.783

29.122.532

0

5.000.000

10.000.000

15.000.000

20.000.000

25.000.000

30.000.000

35.000.000

2004-2008 2009-2013

liquidatiriservati



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Analisi gestione assicurativa periodo 2006-2013 Per comprendere la effettiva portata delle somme a riserva è necessario conoscere il quadro assicurativo del periodo (vedi tabella)

Tab 27 : esercizio assicurativo- periodi a confronto Compagnia Periodo

copertura

Importo Polizza in euro

Regolazione premi

Tipologia Franchigia e somme liquidate

Importo totale annuo

liquidato Riserva Totale Liq+ ris

31.5.2006 31.5.2007

3.777.000 1.068.090 Aggregata 750.000

5.595.090 2.713.000 927.000 3.640.000

31.5.2007 31.5.2008

3.777.000 844.851 750.000 5087.397. 892.776 1.217.500 2.110.276

INA-Assitalia

31.5.2008 31.5.2009

3.777.000 924.390 750.000 5137979 620.130 2455200 3.075.330

31.5.2009 31.5.2010

3.777.200 1.182.475 Frontale 40.000 euro

5286495 5.488070 2708691 8.196.761 Fondiaria SAI 31.5.2010

31.5.2011 3.777.200 1.599.660 Frontale

euro 40.000

5738157 3636485 3855527 7.491.992

Auto assicurazione

1.6.2011 31.12.2011

332937 7266252 7.599189

1.1.2012 1.1.2013

1.424.212 419.931 1.500.000 frontale

1.844.144 6.588.584 QBE

1.1.2013 1.1.2014

1.424.212 idem 11.661566

AM TRUST 31.12.2013 31.12.2014

800.000 frontale

La tabella 27 indica che nel periodo della INA ASSITALIA le riserve indicate sono tutte a carico della stessa Compagnia. Nel periodo Fondiaria SAI, le riserve indicate sono a carico della stessa per un importo pari a 1.625.191 ed a carico della AUSL VT per un importo pari a 1.083.500 relativamente all’anno 2009/2010; nella seconda annualità le riserve a carico della AUSL VT sono pari a 1.745.400 e 2.110.000 a carico della Compagnia. Nel periodo in auto assicurazione totale (2° semestre 2011 le riserve sono pari a circa 7.000.000 di euro. Dal 1.1.2012 (compagnia QBE) al 1.1.2014 le riserve pari a circa 18.000.000 sono a carico della AUSL VT .



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Impatto dei sinistri sul singolo ricovero e sulla singola giornata di degenza Come si nota dal grafico il valore delle somme liquidate per tutti i rischi impatta sul singolo ricovero per circa 26 euro in media. Si registra un picco di 80 euro nel 2006. L’impatto sulla singola giornata di degenza in media è pari a 2.75 euro giorno. Importi liquidati per singolo presidio ospedaliero PO di Belcolle

98

Ospedale Belcolle

€.2.443

€.505.496

€.75.566

€.10.192€.1.200

€. 163.200

€.198.010

-

2

4

6

8

10

12

danni a cose errati interv. erratadiagnosi

inf. Utenteest.

smarrimentoprot.

decesso erratotrattamento

• Totale risarcito nel periodo= Euro 956.107,00

I sinistri a maggiore impatto economico sono gli errati interventi seguiti dagli errati trattamenti.

0102030405060708090

2005 2007 2009 2011 2013

costo/ric/in eurocosto g/deg



Pag. 96/107



P.O. di Belcolle : Tab 28 : Sinistri risarciti in euro per U.O./per tipologia di errore -periodo 2009-2013 UOC-specialità Smarr.

protesi Iue Err.

int Err. tratt

Err. diagnosi

decessi totale

Ostetricia ginecologia 389.591 145.555 160.000 695.146 Pronto soccorso 32.380 647 61.266 3.200 97.493 Chirurgia 3500 71412 6300 84.712 Oncologia 29412 29412 Poliambulatorio 2700 12.196 14896 neurochirurgia 12169 12169 Medicina 1300 9192 10492 Maxillo facciale 7000 2400 9400 Otorino 6500 6500 Ortopedia 2971 2971 Gastroenterologia 600 1500 2100 Pediatria 1000 1000 Laboratorio analisi - 44

danno a cose

44

Totale 5444 10192 524723 198010 61266 163200 966291 % di impatto 0,6% 1% 54,3% 20,5% 6,3% 17% 100% La disciplina di ostetricia e ginecologia si conferma quella a maggiore impatto economico, seguita dal Pronto soccorso, dalla chirurgia,oncologia. Gli errati interventi rappresentano l’errore a maggiore impatto economico (524.723 euro), seguiti dagli errati trattamenti (198.010 euro), dai decessi( 163.200 euro) e dalle errate diagnosi(61.266) . I rischi strutturali impattano per l’1.5% (CIRCA 15.000 EURO). Il rischio strutturale e non clinico interessa la medicina generale e la pediatria. Il poliambulatorio registra errati trattamenti e errati interventi.



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Ospedale di Civita Castellana : tutti i rischi

806.409

114.000

522.400

10.114

500.000

9.0921.700-

100.000

200.000

300.000

400.000

500.000

600.000

700.000

800.000

900.000

erratotrattamento

errati interv. erratadiagnosi

danni a cose decesso inf. Sullavoro

inf. Utenteesterno

Ospedale Civita castellana : rischio struttura

€ 5.914

€ 9.092

€ 1.700

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

danni a cose inf. Sul lavoro inf. Utente est.



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P.O. di Civita castellana Tab.29 : Sinistri risarciti in euro per U.O./per tipologia di errore -periodo 2009-2013 UOC-specialità Sma

Prot. Dan Cose

Inf.ut. est

Err. int

Err. tratt

Err. Dia

decessi totale

Medicina 772691 772691 Chirurgia 47000 500000 547000 Ostetricia ginecologia 11872 450000 461872 Ortopedia 70000 70000 Oculistica 67000 500 67500 Gastroenterologia 19188 19188 Rianimazione 4200 4200 Pronto soccorso 158 2400 2558 Blocco mortuario 2000 2000 Struttura 1700 1700 Totale 0 6200 1700 114000 804409 522400 500000 1948709 % di impatto 0% 0,3% 0,08% 5,8% 41,2% 27% 26% 100% La UOC di Medicina è quella che ha impattato in % maggiore(772.691 euro), seguita dalla chirurgia, dalla ostetricia/ginecologia, ortopedia ed oculistica. La tipologia di errore più significativa è l’errato trattamento (804.409 euro) seguito dalla errata diagnosi e dal decesso. Il rischio strutturale è pari a circa lo 0,4% (8.000 euro circa). Ospedale di Tarquinia : tutti i rischi

7.600

135.376

450 1.027 2.063-

20.000

40.000

60.000

80.000

100.000

120.000

140.000

erratotrattamento

errati interv. erratadiagnosi

danni a cose caduta paz.Ricoverato



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Ospedale Tarquinia: rischio struttura

€ 1.027

€ 0

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

danni a cose altro

Ospedale Tarquinia Tab.30 : Sinistri risarciti in euro per U.O./per tipologia di errore -periodo 2009-2013 UOC-specialità Sma

Prot. Dan Cose

Inf.ut. est

Err. int

Err. tratt

Err. Dia

Caduta Paz.te ric.

totale

Chirurgia 73200 73200 Ortopedia 60176 6500 66676 Medicina 2063 2063 Ostetricia ginecologia 2000 2000 Pronto soccorso 1100 450 1550 Struttura 1027 1027 Totale 0 1027 0 135376 7600 450 2063 213192 % di impatto 0% 0,5% 0% 63,5% 3,6% 0,2% 0,9% 100% La UOC di chirurgia generale è quella che ha impattato maggiormente (73.200 euro), seguita dalla ortopedia e poi da altre UU.OO. ad impatto economico insignificante. L’errato intervento è quello a maggiore impatto (135.376 euro).



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Sezione 2 – cadute Cadute pazienti ricoverati Le cadute dei pazienti ricoverati nel periodo 2009-2013 rispetto al periodo 2004-2008, si riducono del 6.5%. Cadute utenti esterni

N° cadute utenti esterni in valore assoluto.

48%52%

cadute ricoverati 2004-2008cadute ricoverati 2009-2013

10

4

6

24

0

2

4

6

8

10

2009 2010 2011 2012 2013



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Rapporto tra periodi (2004-2008 e 2009-2013) in % delle cadute utenti esterni. Le cadute degli utenti esterni si riducono del 25%.

N° cadute pazienti ricoverati in valore assoluti Il grafico lascia intravedere una tendenza alla diminuzione del n° di cadute nel periodo a partire dal 2011. Si registra un picco nel 2011(probabile effetto di una maggiore sensibilizzazione sull’argomento all’ utilizzo della scheda di incident reporting). Se si osserva il grafico delle cadute del periodo 2000/2008 (pag. successiva) si nota che le stesse crescono a decorrere dal 2004 e fino al 2008. L’inversione del trend inizia dal 2009. La media delle cadute è pari a 79.7 /anno .

43%

57%

cadute utenti esterni 2004-2008cadute utenti esterni 2009-2013

113

120

138

107 108

0

20

40

60

80

100

120

140

2009 2010 2011 2012 2013



Pag. 102/107



L’effetto di crescita del numero delle cadute dal 2004 è in parte imputabile alla sensibilizzazione sulla segnalazione(incident reporting) degli eventi avversi. Tra il periodo 2004/2008 ed il periodo 2009/2013 si registra in ogni caso un aumento della media delle cadute per anno che passa da 101.2 a 117.

N° cadute in valori assoluti. Tenuto conto della introduzione effettiva del sistema di segnalazione dalla data del 2007 è ipotizzabile che la media del periodo 2009/2013 sia quella più vicina alla realtà.

Tasso delle cadute: N° cadute per 1000 ricoveri/anno Il grafico sopra riporta il tasso di cadute (n° cadute/1000 ricoveri/anno). Il tasso è stabile intorno al valore del 4,6 per 1000 ricoveri con un picco nel 2001 del 5.6 per mille ricoveri.

141

115102

81

6739 47

5868

020406080

100120140160

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

4,344,56

5,60

4,754,86

0

1

2

3

4

5

6

2009 2010 2011 2012 2013



Pag. 103/107



Cadute per UU.OO. interessate in % Come si nota dal grafico a torta l’area della medicina e geriatria registra nel periodo 2009-2013 il 49% delle cadute seguita per il 10% da malattie infettive e dalla chirurgia(8%).

35%

14%

2%4%

8%5%

3%

10%

3%

2%

5% 2%3% 1%1% 2% med

geriatriach vascastanteriachir generaleortopediaurologiamal infetcardiologiaostetriciagastrenteroloncol.nefrol ematologpsichiatrianeurologia



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Cadute per fasce di età

Il grafico a torta sottostante indica la % di cadute per fasce di età del periodo. La fascia di età > 75 anni registra la % maggiore di cadute ed è pari al 62 %.

% cadute in rapporto alla tipologia del giorno

Il grafico sopra riportato indica la % di distribuzione delle cadute dei pazienti ricoverati secondo la tipologia di giorno. I giorni feriali registrano la % maggiore di cadute pari al 65%. Il grafico sotto conferma che la % maggiore di cadute si registra durante l’orario notturno.

15%20%

65%

giorni festivigiorni ferialinon identific

13%

22%62%

3%

15-4445-6465-74>75



Pag. 105/107



% cadute in rapporto con l’orario/periodo della giornata

% cadute in rapporto al livello di gravità conseguito alla caduta

Il livello di gravità 1 e 2 “ situazione pericolosa/danno potenziale/evento non occorso-situazione pericolosa/danno potenziale/evento occorso,ma intercettato” pari al 45% delle cadute nel periodo 2009-2013. Rapportando gli anni 2012 e 2013 il livello di gravità 1 e 2 passa da un valore % del 37% ad un valore del 75%. E’ un indicatore indiretto della più capillare attenzione del personale al fenomeno.

31%

17%

52%

diurno mattinapomeriggionotturno

17%

11%

45%

14%

gravità 1-2gravità 3gravità 5gravità 7



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Sezione 3 infortuni

Totale infortuni dl periodo n° 657 : media 131

I valori sono stabili. Il picco del 2012 è relativo ad una abbondante nevicata con molti infortuni traumatici. Si registra una diminuzione nel 2013 di 33 casi pari a circa il 23% rispetto al 2012.

134 136 134143

110

020406080

100120140160

2 0 0 9 2 0 10 2 0 11 2 0 12 2 0 13

infortuni

incidenti in itinere13%

chimico0,6%

mov.pazienti5%

traumatico30%

cadute18%

biologico30%

aggressioni3%

5



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% di tipologia di infortuni registrati nel periodo

Il rischio biologico (prevalentemente sostenuto da punture d’ago accidentali) è quello che impatta maggiormente insieme a quello traumatico (trasporti persone e cose). Presenta, rispetto al periodo precedente 2004-2008, una significativa riduzione pari a circa il 30%. Gli infermieri sono la categoria più interessata con il 90% circa degli infortuni seguita dal personale medico e poi dalle altre qualifiche. Le UU.OO. più interessate in % sono : il PS, Medicina, Blocchi operatori, Radiologia

% di infortuni biologici per specialità Il rischio da movimentazione, 31 casi (5%) del periodo è in leggera flessione. La AUSL si è dotata nel tempo di numerosi ausili per la movimentazione dei pazienti e questo ha senz’altro contribuito alla riduzione del fenomeno anche se i casi in media/anno sono circa 5. Anche in questo caso sono gli infermieri la categoria più interessata. La Medicina risulta la specialità dove nel 70 % dei casi si verificano maggiormente questi infortuni, seguita dal PS e dalle aree comuni. Gli infermieri sono quelli più interessati ed il personale del ruolo tecnico subito a seguire. Le aggressioni Il dato di 26 episodi in 5 anni, ancorchè non eclatante, non ha impedito di mettere in atto procedure per contenere il fenomeno. Le Procedure sono state implementate nel 2014. I dati di questa annualità, messi a confronto nel 2015, indicheranno se le azioni di contenimento del fenomeno(procedure) saranno state efficaci.

40%

30%

18%

10% 2%

PSBlocco OpMedicinaRXaltri

Mappatura del rischio nella AUSL VT- 4^ edizione Rev. 0 Data … · 2015. 4. 13. · – 4^...

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