Mapfre-Opcion tipografica final · MAPFRE ESPAÑA Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A. Inscrita...

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Reembolso

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716.303-SALUD ED. 04/16 S104065

MAPFRE ESPAÑACOMPAÑÍA DE SEGUROS

Y REASEGUROS, S.A.DOMICILIO SOCIAL

Edificio MAPFRE.Carretera de Pozuelo, n.° 50.

28222 MAJADAHONDA(Madrid)

Teléf. 902 20 40 60

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Reembolso

De acuerdo con lo establecido en la Ley 50/80, de 8 de octubre, deContrato de Seguro se destacan en letra negrita las exclusiones ylas cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados conteni-das en las Condiciones Generales de la póliza.


Condiciones GeneralesArtículo 1º. Marco Jurídico .......................................................................................... 3Artículo 2º. Objeto y extensión del seguro.................................................................... 3Artículo 3º. Riesgos excluidos....................................................................................... 4Artículo 4º. Bases del contrato...................................................................................... 6Artículo 5º. Perfección, toma de efecto y duración del seguro..................................... 7Artículo 5º bis. contratación a distancia del seguro ...................................................... 9Artículo 6º. Pago de primas .......................................................................................... 8Artículo 7º. Modificaciones en el riesgo ........................................................................ 10Artículo 8º. Extravío o destrucción de la póliza ............................................................ 12Artículo 9º. Comunicaciones ......................................................................................... 12Artículo 10º. Prescripción y Jurisdicción ....................................................................... 13

Normas Comunes para todas las GarantíasArtículo 11º. Siniestros .................................................................................................. 14Artículo 12º. Pago de Indemnizaciones ........................................................................ 14Artículo 13º. Subrogación ............................................................................................. 15

Condiciones Generales de cada GarantíaArtículo 14º. Reembolso de gastos médicos completos............................................... 15Artículo 15º. Reembolso de gastos médicos hospitalarios........................................... 18Artículo 16º. Servicios recomendados en España........................................................ 18Artículo 17º. Garantía complementaria Gran Cobertura............................................... 22Artículo 18º. Servicios recomendados en Estados Unidos........................................... 23Artículo 19º. Garantía bucodental ................................................................................. 24Artículo 20º. Coberturas Adicionales............................................................................. 24

A) Asistencia urgente en el extranjero y traslados en el territorionacional ............................................................................................... 25

B) Adopción nacional e internacional ...................................................... 25C) Protección de pagos ........................................................................... 25

DefinicionesDefiniciones................................................................................................................... 26

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Índice

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Condiciones Generales

Reembolso


ARTÍCULO 1º. MARCO JURÍDICOEl presente contrato de seguro se rige por lo establecido en las CondicionesGenerales, Particulares y Especiales, sus Anexos y Suplementos, el CertificadoIndividual de Seguro, en su caso, y, salvo pacto en contrario que resulte más bene-ficioso para el Asegurado, por la Ley de Contrato de Seguro (Ley 50/1980, de 8 deoctubre), la Ley de Ordenación, Supervisión y Solvencia de las EntidadesAseguradoras y Reaseguradoras (Ley 20/2015, de 14 de julio) y sus normas regla-mentarias de desarrollo.

MAPFRE ESPAÑA, Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A., en lo sucesivo laAseguradora, tiene su domicilio social en España, siendo el Ministerio de Economía yCompetitividad de dicho Estado, a través de la Dirección General de Seguros y Fondosde Pensiones, la autoridad encargada del control del ejercicio de su actividad.

ARTÍCULO 2º. OBJETO Y EXTENSIÓN DEL SEGURO 1. El objeto del presente contrato es garantizar al Asegurado el reembolso total o parcial

de los gastos médicos y/o sanitarios razonables y acostumbrados abonados por elmismo como consecuencia de un siniestro cubierto por la póliza y dentro de los límitesestablecidos, conforme a lo estipulado en las presentes condiciones, así como propor-cionar alternativamente coberturas adicionales mediante los Servicios Recomendados obien específicamente concertados por la Entidad. En este último caso, la utilización dedichos servicios se realizarán conforme a las normas señaladas en los servicios reco-mendados.

2. Las garantías que el Tomador puede contratar son las siguientes:

a) Reembolso de gastos médicos completos (hospitalarios y extrahospitalarios).

b) Reembolso de gastos médicos hospitalarios.

c) Garantía complementaria Gran Cobertura.

d) Garantía Bucodental.

En las Condiciones Particulares del seguro, se hará constar cuál o cuáles de ellas hansido suscritas por el Tomador.

3. Las coberturas de la póliza son válidas en todo el mundo, siempre que el domici-lio habitual de residencia del Asegurado se encuentre en España. Si éste traslada-ra su domicilio fuera de España, las coberturas de la póliza se extinguirán auto-máticamente.

4. En esta modalidad de seguro, no son asegurables las personas mayores de 65 años.No obstante, los Asegurados que alcancen esta edad, durante la vigencia del contrato,tendrán derecho a prorrogarlo hasta que cumplan los 70 años.

5. Todos los reembolsos derivados de la aplicación de esta póliza se harán en España eneuros.

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ARTÍCULO 3º. RIESGOS EXCLUIDOS1. Las garantías de la presente póliza no cubren los gastos ocasionados a

consecuencia de:

a) Las enfermedades, defectos y malformaciones (incluidas las congénitas), con-traídas, manifestadas o conocidas por el Asegurado antes de la fecha de efec-to de su alta en la póliza, así como las secuelas producidas por ellas y losdefectos de nacimiento, salvo que hubieran sido aceptadas expresamente porel Asegurador en las Condiciones Particulares de la póliza.

b) Accidentes producidos con anterioridad a la entrada en vigor de esta póliza.

c) Las siguientes enfermedades:

- Enfermedades psiquiátricas salvo si se utilizan los Servicios Concertadospor la Entidad.

- Trastornos psicológicos, salvo los de base psiquíatrica y siempre que lostratamientos psicoterápicos sean prescritos por un psiquiátra, y realizadosprevia autorización de la Entidad en los Ser vi cios Concertados a éste fin.

- El SIDA y/o enfermedades asociadas al Virus HIV positivo.

- Toxicomanía.

- Alcoholismo.

d) El consumo por parte del Asegurado, de estupefacientes no prescritos médica-mente, o por la ingestión de bebidas alcohólicas.

e) Las esterilizaciones para ambos sexos, la reproducción asistida y el estudio otratamiento de la esterilidad/infertilidad, salvo si se utilizan los ServiciosConcertados por la Entidad. La medicación de la reproducción asistida, la con-gelación/descongelación de embriones/esperma/óvulos, el diagnóstico preim-plantacional, así como los gastos de donación de ovocitos y esperma.

f) Los tratamientos para adelgazar, la cirugía de la obesidad, las curas de sueñoo reposo, psicoanálisis, hipnosis, narcolepsia ambulatoria, sofrología, test psi-cológicos, así como la rehabilitación psicosocial o neuropsicológica.

g) Los empastes, endodoncias, y demás tratamientos odontológicos, salvo quese pacten en la Garantía Bucodental y se utilicen los Servicios concertadosque figuran en la Guía Médica Asistencial Específicos de esta garantía.

h) Cirugía refractiva (miopía, astigmatismo, hipermetropía), cirugía de la presbi-cia, costes de gafas, lentillas y aparatos auditivos, salvo implantes coclearesy audífonos incluidos en el Programa de Detección Precoz y Tratamiento de laSordera en niños menores de 7 años y hasta el límite fijado en el Catálogo dePrótesis.

i) Las intervenciones y/o tratamientos por razones estéticas en general, salvo sila operación de cirugía plástica o reparadora o el tratamiento son necesarioscomo consecuencia de un accidente cubierto por la póliza, cirugía reductora yreconstructora de la mama, salvo después de mastectomía por cáncer de lamama afectada, así como el tratamiento de la esclerosis venosa.

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j) Cirugías preventivas, chequeos, exámenes médicos generales de carácter pre-ventivo, excepto los incluidos en los programas de Medicina Preventiva expre-samente pactados en la póliza, siempre que se utilicen los Servicios concerta-dos por la Entidad.

k) Aerosoles, oxigenoterapia, ventiloterapia y rayos PUVA salvo que se utilicen enlos Servicios Recomendados por la Compañía. CPAP, BIPAP, monitores deapnea, vacunas y tratamientos farmacológicos.

l) Injertos osteoinductores y osteoconductores, injertos celulares, así como losfactores de crecimiento, las prótesis e implantes, salvo aquellas que figuran enel Anexo I de las presentes Condiciones Generales y hasta los límites económi-cos fijados en la póliza.

m) Las piezas anatómicas ortopédicas y material ortopédico.

n) La participación del Asegurado en apuestas, desafíos y riñas, siempre que eneste último caso no hubiere actuado en legítima defensa. También quedanexcluidos los que se deriven de suicidios y sus tentativas, así como la autole-sión.

ñ) La práctica como profesional de cualquier deporte y, la práctica como profesio-nal o aficionado de actividades aéreas, submarinismo con uso de pulmón arti-ficial, boxeo, escalada, carreras de vehículos a motor incluidos los entrena-mientos, espeleología, toreo, encierro de reses, y cualquier otra actividad odeporte de riesgo análogo.

o) Actos de guerra (haya o no declaración de guerra), actos de terrorismo, insu-rrecciones, tumultos populares, movimientos sísmicos, terremotos, huracanes,erupciones volcánicas, consecuencias directas o indirectas de la radiaciónnuclear o contaminación radioactiva y otros hechos que sean declarados decarácter extraordinario o catastrófico, así como las epidemias declaradas ofi-cialmente.

p) Los tratamientos de podología, estudio biomecánico de la marcha, así comoconsulta/tratamiento de osteopatía, salvo que se utilicen los ServiciosConcertados por la Entidad.

q) La educación para el lenguaje, salvo cuando haya patología orgánica de losórganos de fonación, la educación, terapia y rehabilitación especial en enfer-mos con afectación psicomotora en procesos congénitos o adquiridos, la tera-pia de mantenimiento y ocupacional, los tratamientos de rehabilitación en régi-men ambulatorio para el Daño Medular así como, los tratamientos de rehabili-tación para el Daño Cerebral Adquirido y para el Daño Medular en régimen deinternamiento hospitalario en Servicios de Libre Elección.

r) El reembolso de los gastos ocasionados por la tramitación de un proceso deadopción nacional e internacional iniciado con anterioridad a la fecha de efec-to de esta garantía.

s) La interrupción voluntaria del embarazo, así como toda asistencia sanitaria yreembolso de gastos relacionada con dicha interrupción.

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t) Traslados requeridos para asistencia a consultas médicas, realización de prue-bas diagnósticas, así como para tratamientos de fisioterapia y rehabilitación,salvo que concurran las circunstancias establecidas para enfermos en régimende Hospitalización a Domicilio, según lo recogido en el apartado relativo al“Servicio de Ambulancia”.

u) Cualquier estudio genético, excepto cuando, en el marco del cuadro clínico, laconfirmación del diagnóstico genético condicione la instauración de un trata-miento específico o su modificación y siempre que en este caso el estudionecesario figure en el listado incluido en el Anexo I. Quedan expresamenteexcluidos los estudios genéticos de familiares y los de carácter preventivo.

w) Partos en medios acuáticos, a domicilio y por medios alternativos.

x) Cirugía de cambio de sexo.

Estas exclusiones comprenden tanto la enfermedad, accidente o hecho que se se -ñala, como las secuelas, complicaciones, reagudizaciones, tratamientos específicosy demás consecuencias, así como los siniestros causados por o a consecuencia detodo lo anterior.

ARTÍCULO 4º. BASES DEL CONTRATO1. La presente póliza se concierta en base a las declaraciones realizadas por el Tomador

del Seguro y los Asegurados, contenidas en el cuestionario que les ha sido presentadopor el Asegurador, todo lo cual ha determinado la valoración y aceptación del riesgo y elcálculo de la prima correspondiente.

2. Si el contenido de la póliza difiere de la proposición del seguro o de las cláusulas acor-dadas, el Tomador del Seguro podrá reclamar al Asegurador en el plazo de un mes acontar desde la entrega de la póliza, para que subsane la divergencia existente.Transcurrido dicho plazo sin efectuar la reclamación, se estará a lo dispuesto en lapóliza.

3. En caso de haberse producido reticencias o inexactitudes en la cumplimentación de lasdeclaraciones del Tomador y/o Asegurados, que hayan influido en la apreciación del ries-go, se producirán las siguientes consecuencias:

a) Si el Asegurador tiene conocimiento de las mismas antes de producirse el sinies-tro: podrá rescindir el contrato mediante declaración dirigida al Tomador del Seguroen el plazo de un mes, a contar desde el conocimiento de la reserva o inexactitud delTomador del Seguro. Corresponderán al Asegurador, salvo que concurra dolo o culpagrave por su parte, las primas relativas al período en curso en el momento que hagaesta declaración.

b) Si el Asegurador tiene conocimiento de las reticencias o inexactitudes una vez pro-ducido el siniestro: la prestación que deba abonar el Asegurador se reducirá pro-porcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiese aplicadode haberse conocido la verdadera entidad del riesgo.

Si el Tomador o el Asegurado actuaron con dolo o culpa grave, quedará elAsegurador liberado del pago de la prestación.

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c) En el supuesto de indicación inexacta de la edad del Asegurado, el Asegurador sólopodrá impugnar el contrato si la verdadera edad del Asegurado en el momento de laentrada en vigor del mismo, excede los límites de admisión establecidos por laEntidad Aseguradora.

En otro caso, si como consecuencia de una declaración inexacta de la edad, la primapagada es inferior a la que correspondería pagar, la prestación se reducirá en propor-ción a la prima percibida. Si, por el contrario, la prima pagada es superior a la que debe-ría haberse abonado, el Asegurador está obligado a restituir el exceso de las primas per-cibidas sin intereses.

ARTÍCULO 5º. PERFECCIÓN, TOMA DE EFECTO Y DURACIÓN

DEL SEGURO1. El seguro entrará en vigor en el día y hora indicados en las Condiciones Particulares de

la póliza, siempre que salvo pacto en contrario, el Asegurador haya cobrado el primerrecibo de prima.

2. Las prestaciones cubiertas entrarán en vigor una vez que haya tomado efecto lapóliza, salvo que la causa determinante de la prestación sea la enfermedad, encuyo caso deberán haber transcurrido los siguientes periodos de carencia, excep-to pacto en contrario recogido en las Condiciones Particulares de la póliza:

PLAZOS DE CARENCIA:a) En caso de enfermedad que requiera intervención quirúrgica y/o tratamiento de

Radioterapia, Quimioterapia, Hemodiálisis y Litotricia, una vez transcurridos 6meses desde la fecha de inclusión del Asegurado en la póliza, salvo urgenciaextrema o vital.

b) Los gastos generados por embarazo, parto, aborto (involuntario), los carioti-pos, genotipos y amniocentesis, se cubrirán una vez transcurridos 8 mesesdesde la fecha de alta en póliza.

c) Los servicios de: Isótopos Radiactivos, Medicina Nuclear, Hemodi námica,Polisomnografía, P.E.T., TAC coronario, Resonancia Nuclear Magnética, Reha -bi litación, Consulta/tratamiento de osteopatía, Consulta/Tratamientos dePsicoterapia breve o terapia focal, así como preparación al parto, se cubriránuna vez transcurridos 6 meses desde la fecha de inclusión del Asegurado enla póliza.

d) Estudio de la esterilidad y tratamiento mediante técnicas de reproducción asis-tida (al ser necesaria la inclusión de ambos miembros de la pareja, el períodode carencia se aplicará con relación al alta más reciente, de no haberse contra-tado en la misma fecha), se cubrirán una vez transcurridos 48 meses.

e) Para el reembolso por Adopción nacional e internacional el inicio de los trámi-tes de adopción debe haberse solicitado 48 meses después de la fecha de altadel Asegurado en la póliza.

f) Gran Cobertura, se cubrirá una vez transcurridos 6 meses.

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En los supuestos en que la causa determinante de la prestación sea un accidente nose aplicará período de carencia alguno.

3. Será nulo el contrato si en el momento de su conclusión no existe el riesgo o ha ocurri-do el siniestro.

4. El seguro se estipula por el período señalado en las Condiciones Particulares y a suvencimiento se prorrogará automáticamente por períodos anuales, salvo que:

a) Alguna de las partes se oponga a la prórroga mediante notificación escrita a la otra,efectuada con un plazo de, al menos un mes de antelación a la conclusión del perio-do en curso cuando quien se oponga a la prórroga sea el tomador, y de dos mesescuando sea el asegurador.

b) El tomador del seguro se oponga a la prórroga en la forma prevista en el artículo 6,letra c), apartado 2.

ARTÍCULO 5º BIS. CONTRATACIÓN A DISTANCIA DEL

SEGURO1. En caso de contratación a distancia, se aplicará lo dispuesto en este artículo. Se consi-

dera que existe contratación de un seguro a distancia cuando para su negociación ycelebración se utiliza exclusivamente una técnica de comunicación a distancia sin pre-sencia física y simultánea del proveedor y el consumidor, consistente en la utilización demedios telemáticos, electrónicos, telefónicos, fax u otros similares.

En caso de contratación a distancia, el seguro entrará en vigor a las 0 horas del díasiguiente a aquel en que el tomador haya prestado su consentimiento, salvo que, poracuerdo expreso se concierte otra fecha.

En todo caso, la fecha de efecto quedará reflejada en las Condiciones Particulares dela póliza

Sin perjuicio de lo indicado en los párrafos anteriores, el contrato y sus modificacioneso adiciones deberán ser formalizadas por escrito. El Asegurador está obligado a entre-gar al tomador del seguro la póliza. El tomador deberá devolver al Asegurador un ejem-plar firmado por él de las Condiciones Particulres de la póliza, así como la documenta-ción acreditativa de las circunstancias que configuren el riesgo.

El tomador, cuando sea consumidor, esto es, persona física que actúe con un propósi-to ajeno a una actividad comercial o profesional propia, dispondrá de un plazo de 14días naturales para desistir del contrato a distancia, sin indicación de los motivos y sinpenalización alguna, siempre que no haya ocurrido el siniestro.

Dicho plazo se contará desde el día de la celebración del contrato o desde la fecha enque el Asegurador entregue la póliza.

El tomador habrá de comunicarlo al Asegurador por un procedimiento que permitadejar constancia de la notificación de cualquier modo admitido en Derecho y estaráobligado a pagar la prima correspondiente hasta el momento del desistimiento. Encaso de que la prima hubiera sido cobrada, el Asegurador reembosará al tomador,dentro de un plazo máximo de 30 días naturales, dicho importe, salvo la parte corres-

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pondiente al periodo de tiempo en que el contrato hubiera tenido vigencia hasta elmomento del desistimiento.

ARTÍCULO 6º. PAGO DE PRIMAS

A) NORMAS GENERALES1. El Tomador del Seguro está obligado al pago de las primas en las condiciones estipula-

das en la póliza.

2. Los recibos de primas deberán hacerse efectivos por el Tomador en sus corres-pondientes vencimientos por anualidades completas anticipadas. No obstante,podrá pactarse que el pago de la prima se fraccione de forma semestral, trimes-tral, bimestral o mensual, aplicándose el recargo correspondiente. Dicho fraccio-namiento, y el recargo que corresponda, se harán constar en las CondicionesParticulares de la póliza.

3. El pago de las primas será exigible, en el domicilio del Tomador del Seguro o enel pactado en las Condiciones Particulares de la póliza.

4. La prima es indivisible y se debe y corresponde al Asegurador por entero duran-te todo el período de duración del contrato pactado, aun en el caso de que se hayaacordado el fraccionamiento del pago. En caso de extinción del contrato antes dela fecha de vencimiento pactada, o de cualquiera de sus prórrogas, el Aseguradorno está obligado a reintegrar al Tomador cantidad alguna correspondiente a laprima que haya sido satisfecha íntegramente, salvo en los supuestos legalmenteprevistos.

5. El Asegurador sólo queda obligado por los recibos librados por la Compañía. Elpago del importe de la prima efectuado por el Tomador del Seguro al agente o ensu caso al Corredor, no se entenderá realizado al Asegurador salvo que, a cambio,el agente o en su caso el Corredor entregue al Tomador del Seguro el recibo deprima emitido por el Asegurador.

B) PRIMA INICIAL1. La prima inicial es la que se fija en las Condiciones Particulares, que corresponde al

período inicial de cobertura señalado en las mismas.

2. Si por culpa del Tomador del Seguro la prima no ha sido pagada una vez firmado el con-trato o, en su caso, al vencimiento de la misma, el Asegurador tiene derecho a resolverel contrato o a exigir el pago de la prima debida en vía ejecutiva.

3. Salvo pacto expreso en contrario, si la prima no ha sido pagada antes de que seproduzca el siniestro, el Asegurador quedará liberado de su obligación.

C) PRIMAS SUCESIVAS1. Para el caso de prórroga tácita del contrato, la prima de los períodos sucesivos

será la que resulte de aplicar las tarifas de prima que tenga establecidas elAsegurador en cada momento, fundadas en criterios técnico-actuariales teniendoen cuenta, además, las modificaciones de garantías o las causas de agravación o

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disminución del riesgo que se hubieran producido conforme a lo previsto en estasCondiciones Generales, las edades de los Asegurados y el historial de siniestra-lidad registrado en los períodos de seguro precedentes.

2. El Asegurador, al menos 2 meses antes del vencimiento del contrato, comunicará alTomador del seguro el importe de la prima para el nuevo período de cobertura, median-te envío del oportuno aviso de cobro del recibo correspondiente en el domicilio declara-do a tal fin o, en su defecto, en el domicilio habitual del Tomador, conforme a lo estable-cido en el artículo 9 de estas Condiciones Generales para las comunicaciones.

3. La falta de pago de una de las primas sucesivas dará lugar a que la coberturaquede suspendida un mes después del día de su vencimiento. Si se produjera unsiniestro durante el transcurso de ese mes, el Asegurador podrá deducir delimporte a indemnizar el de la prima adeudada para el período en curso.

No serán indemnizables los siniestros que se produzcan cuando las coberturasse encuentren suspendidas.

Si el Asegurador no reclamara el pago dentro de los seis meses siguientes al vencimien-to de la prima, se entenderá que el contrato queda extinguido. El Ase gurador, cuando elcontrato esté en suspenso, sólo podrá exigir el pago de la prima del período en cursoincluida la fracción de prima correspondiente al período en que la cobertura ha estadoen suspenso, operando como penalización por mora en el pago. Si el contrato no hubie-ra sido resuelto, la cobertura vuelve a tener efecto a las 24 horas del día en que elTomador pague la prima.

D) FRACCIONAMIENTO DEL PAGO1. Podrá pactarse el fraccionamiento de pago de la prima anual en los plazos y de acuer-

do con las estipulaciones que se establezcan en las Condiciones Particulares del con-trato.

2. Si el Tomador del Seguro no pagase uno de los recibos en que se hubiese fracciona-do el pago de la prima, la Compañía puede exigir al Tomador el pago de todos losrecibos pendientes de vencimiento, pago que habrá de hacerse efectivo en el plazomáximo de los treinta días siguientes a aquél en el que el Tomador recibió la notifica-ción de la Compañía por medios fehacientes; de no producirse el pago, el seguro que-dará en suspenso un mes después del día del vencimiento de la primera fracción deprima impagada.

3. Sin perjuicio de lo dispuesto en el apartado precedente y en tanto no se haya produci-do la suspensión de la cobertura, en caso de siniestro, la Compañía podrá deduciren la indemnización el importe de las fracciones de primas vencidas y no satisfe-chas por el Tomador del Seguro.

ARTÍCULO 7º. MODIFICACIONES EN EL RIESGO1. El Tomador del Seguro o el Asegurado deberá durante el curso del contrato comunicar

al Asegurador tan pronto como le sea posible todas las circunstancias que agraven elriesgo y sean de tal naturaleza que si hubieran sido conocidas por éste en el momento

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de la perfección del contrato no lo habría celebrado, o lo habría concluido en condicio-nes más gravosas.

2. La agravación del riesgo podrá o no ser aceptada por el Asegurador y se le practicaránlas normas siguientes:

a) En caso de aceptación, el Asegurador propondrá al Tomador del Seguro la modifica-ción correspondiente del contrato, en el plazo de dos meses a contar desde elmomento en que la agravación le haya sido declarada.

El Tomador del Seguro dispone de quince días desde la recepción de esa proposi-ción para aceptarla o rechazarla. En caso de rechazo o silencio por parte delTomador, el Asegurador puede, transcurrido dicho plazo, rescindir el contrato previaadvertencia al Tomador, dándole para que conteste un nuevo plazo de quince días,transcurridos los cuales y dentro de los ocho siguientes comunicará al Tomador larescisión definitiva.

b) Si el Asegurador no acepta la modificación del riesgo podrá rescindir el contrato,comunicándolo al Tomador del Seguro dentro del plazo de un mes, a partir del díaen que tuvo conocimiento de la agravación.

3. En el caso de que el Tomador del Seguro o el Asegurado no haya efectuado sudeclaración y sobreviniera un siniestro, el Asegurador quedará liberado de suprestación si el Tomador o el Asegurado han actuado con mala fe. En otro caso,la prestación del Asegurador se reducirá proporcionalmente a la diferencia entrela prima convenida y la que se hubiera aplicado de haberse conocido la verdade-ra entidad del riesgo.

4. Durante el curso del contrato, el Tomador del Seguro o el Asegurado podrán poner enconocimiento del Asegurador todas las circunstancias que disminuyan el riesgo y seande tal naturaleza que, si hubieran sido conocidas por aquél en el momento de la perfec-ción del contrato, lo habría concluido en condiciones más favorables.

En tal caso, al finalizar el periodo en curso cubierto por la prima, el Asegurador deberáreducir el importe de la prima futura en la cuantía correspondiente, teniendo derecho elTomador del Seguro, en caso contrario, a la resolución del contrato y a la devolución dela diferencia entre la prima satisfecha y la que le hubiera correspondido pagar desde elmomento de la puesta en conocimiento de la disminución del riesgo.

5. A los efectos del presente contrato, se consideran modificaciones del riesgo que debencomunicarse inmediatamente al Asegurador las siguientes:

a) Variaciones en la actividad laboral del Asegurado.

b) Cambios de residencia a otros países.

c) La práctica de deportes no declarados al contratar la póliza.

6. Alta de recién nacidos.

Los hijos recién nacidos de madre o padre Asegurado cuya alta en la póliza haya toma-do efecto en un tiempo superior o igual a 8 meses de antelación al nacimiento se incor-porarán a la póliza con efecto de la fecha del nacimiento con las mismas garantías dela madre o del padre si, en el plazo de diez días hábiles desde la fecha del mismo, sehubiera solicitado el alta mediante cumplimentación de la solicitud. En este caso no seconsiderarán más carencias que las que fueran de aplicación a la madre o del padre.

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En caso contrario, la admisión del recién nacido quedará sujeta al cumplimiento de lascondiciones establecidas por MAPFRE ESPAÑA, pudiendo ser de aplicación las caren-cias establecidas en la póliza, así como las exclusiones correspondientes.

El alta en la póliza del recién nacido, en caso de que la compañía acepte su ase-guramiento, no surtirá efectos hasta que se haya emitido el suplemento y abona-do la prima correspondiente, que vendrá determinada por la aplicación de las tari-fas que el Asegurador tenga en vigor en la fecha en que se produzca el alta.

Con independencia de lo establecido en los apartados precedentes, si el recién nacidotuviese alguna enfermedad y/o malformación congénita, el Asegurador garantiza laaceptación de su alta en el seguro previo siempre el abono de la prima correspondien-te, y siendo requisito imprescindible, adicional, que el alta de la madre o del padre en lapóliza haya tomado efecto con al menos 8 meses de antelación al nacimiento.

7. Bajas de Asegurados.

El Asegurado que sea familiar conviviente c,on el Asegurado Titular y a sus expensas,causará baja en el seguro, cesando automáticamente sus coberturas en el momento enque se independice económicamente del mismo y/o cese dicha convivencia familiar, cir-cunstancia que deberá comunicar inmediatamente al Asegurador al objeto de regulari-zar las primas.

No obstante, dicho Asegurado podrá suscribir un nuevo contrato con idénticas garantí-as, conservando los derechos que tuviese adquiridos hasta ese momento, siempre quelo solicite en un plazo no superior a un mes a contar desde la fecha de la comunicaciónde la baja a la que se hace referencia en el párrafo anterior.

La baja de uno o varios Asegurados en la póliza por cualquier causa, tendrá asimismola consideración de modificación del riesgo, siendo de aplicación las normas estableci-das en los apartados precedentes del presente artículo.

ARTÍCULO 8º. EXTRAVÍO O DESTRUCCIÓN DE LA PÓLIZAEn caso de extravío de la póliza, el Asegurador, a petición del Tomador del Seguro, o ensu defecto, del beneficiario, tendrá obligación de expedir copia o duplicado de la misma, lacual tendrá idéntica eficacia que la original. La petición se hará por escrito en el que seexpliquen las circunstancias del caso, se aporten las pruebas de haberlo notificado a quie-nes resulten titulares de algún derecho en virtud de la póliza y el solicitante se comprome-ta a devolver la póliza original si apareciese y a indemnizar al Asegurador de los perjuiciosque le irrogue la reclamación de un tercero.

ARTÍCULO 9º. COMUNICACIONES1. Las comunicaciones del Tomador del Seguro, del Asegurado o del Beneficiario sólo se

considerarán validas si han sido dirigidas por escrito a la Aseguradora.

En caso de contratación a distancia, cuando el contrato se haya perfeccionado por elconsentimiento de las partes manifestado de forma verbal, las comunicaciones relativasa las declaraciones de los factores de riesgo y demás datos necesarios para la suscrip-ción y emisión de la póliza o sus suplementos se harán verbalmente.

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Las partes se autorizan mutuamente a grabar las conversaciones telefónicas que semantengan a tales efectos.

2. Todas las comunicaciones entre el Tomador, Asegurado o Beneficiario y la Aseguradoraque puedan efectuarse por razón de esta Póliza, podrán realizarse y serán válidas, ade-más de por carta, por cualquier otro medio escrito, incluido correo electrónico, SMS, ofax, en la dirección que tanto la Aseguradora como el Tomador hubieran facilitado, yasea al contratar la Póliza o en un momento posterior, debiendo el Tomador comunicar ala Aseguradora, tan pronto como sea posible, cualquier cambio del domicilio, teléfono,fax o dirección de correo electrónico facilitado.

3. Las comunicaciones efectuadas a la Aseguradora por un corredor de seguros, en nom-bre del Tomador del seguro, surtirán los mismos efectos que si las realizase éste, salvoexpresa indicación en contrario por su parte.

ARTÍCULO 10º. PRESCRIPCIÓN Y JURISDICCIÓN

PRESCRIPCIÓN Las acciones que se deriven de este contrato prescribirán en el término de 5 años. Elplazo de prescripción comenzará a contar desde la fecha en que las acciones puedanejercitarse.

RECLAMACIONES Y JURISDICCIÓN1. El presente contrato queda sometido a la jurisdicción española y, dentro de ella, será

juez competente para el conocimiento de las acciones derivadas del mismo el del domi-cilio del Asegurado, a cuyo efecto éste designará uno en España si estuviese domicilia-do en el extranjero.

2. Conforme a la normativa establecida para la protección de los usuarios de los serviciosfinancieros, en el caso de que se suscite controversia en la interpretación o ejecucióndel presente contrato de seguro, el Tomador del seguro, el Asegurado, los Beneficiariosy los terceros perjudicados o sus derechohabientes, podrán formular reclamaciónmediante escrito dirigido a la Dirección de Reclamaciones de MAPFRE por carta(Apartado de correos 281-28220 Majadahonda, Madrid) o por correo electrónico([email protected]), de conformidad con el Reglamento para la solución deconflictos entre las sociedades del Grupo MAPFRE y los usuarios de sus servicios finan-cieros, que puede consultarse en la página web “mapfre.es”, y a las normas de actua-ción que lo resumen y que se facilitan al Tomador junto con este contrato.

3. Asimismo, podrán formular reclamaciones y quejas los clientes de la Aseguradora, asícomo sus derechohabientes, en relación con la actuación de sus agentes de seguros yoperadores de bancaseguros, de conformidad con el Reglamento y el procedimientoantes citados.

4. La reclamación podrá realizarse en soporte papel o por medios informáticos, electróni-cos o telemáticos, conforme a lo previsto en la Ley 59/2003, de 19 de diciembre, deFirma Electrónica y en el teléfono 900 205 009.

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5. Desestimada dicha reclamación o transcurrido el plazo de dos meses a contardesde la fecha en que el reclamante la haya presentado, podrá éste formularreclamación ante el Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros yFondos de Pensiones (Paseo de la Castellana 44, 28046, Madrid; correo electrónico:[email protected], Oficina virtual: [email protected]).

6. Sólo con la expresa conformidad de las partes, podrán someterse las diferencias deri-vadas de la interpretación y cumplimiento de este contrato al juicio de mediadores oárbitros, de acuerdo con la legislación vigente.

Normas comunes para todas lasGarantías

ARTÍCULO 11º. SINIESTROSAl ocurrir un siniestro, el Tomador del Seguro y el Asegurado están obligados a:

a) Emplear todos los medios a su alcance para aminorar las consecuencias del sinies-tro. El incumplimiento de este deber dará derecho al Asegurador a reducir suprestación en la proporción oportuna, teniendo en cuenta la importancia de losdaños derivados del mismo y el grado de culpa del Asegurado.

Si este incumplimiento se produjera con la manifiesta intención de perjudicar oengañar al Asegurador, éste quedará liberado de toda prestación derivada delsiniestro.

b) Comunicar el acaecimiento del siniestro al Asegurador dentro del plazo máximo desiete días de haberlo conocido.

En caso de incumplimiento de esta obligación, el Asegurador podrá reclamar los dañosy perjuicios causados por la falta de declaración de siniestro, salvo si se probase quetuvo conocimiento del siniestro por otro medio.

c) El Tomador del Seguro o Asegurado deberán dar al Asegurador toda clase deinformaciones sobre las circunstancias y consecuencias del siniestro.Además, el Tomador del Seguro, el Asegurado o sus familiares deberán permi-tir las visitas de inspección que pueda realizar el personal médico delAsegurador, así como las averiguaciones o comprobaciones que éste conside-re necesarias, desligando a tal fin del secreto profesional a los médicos quehayan visitado y atendido al Asegurado. En caso de violación de este deber, lapérdida del derecho a la indemnización se producirá en el supuesto de quehubiese concurrido dolo o culpa grave.

d) Presentar la documentación que se especifica en las Condiciones Generales de cadagarantía.

ARTÍCULO 12º. PAGO DE INDEMNIZACIONESa) Lugar de pago:

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Normas Comunes para todas las Garantías


Las indemnizaciones serán abonadas mediante transferencia bancaria a la cuentacorriente indicada por el Asegurado, o en la oficina de MAPFRE donde se haya tra-mitado el siniestro.

b) Gastos en moneda distinta al euro:

Los gastos en moneda distinta al euro, se abonarán en euros, calculándose el cam-bio de la divisa de acuerdo al cambio oficial que la autoridad monetaria oficial enEspaña, tuviera fijado para el día en que se hubiera producido el acto médico.

c) Si en el plazo de tres meses desde la producción del siniestro el Asegurador no hubiese reembolsado su importe por causa no justificada o que le fuese imputable, la can-tidad que éste pudiera adeudar se incrementará en un interés anual igual al del inte-rés legal del dinero vigente en el momento en que se devengue, incrementado en el50%. Una vez transcurridos dos años desde la producción del siniestro, el interésanual a partir de ese día no podrá ser inferior al 20%

ARTÍCULO 13º. SUBROGACIÓNEl Asegurador, una vez pagado el reembolso de los gastos, podrá ejercitar los derechos ylas acciones que por razón del siniestro correspondieran al Asegurado frente a las perso-nas responsables del mismo, hasta el límite de la indemnización.

El Asegurador no podrá ejercitar en perjuicio del Asegurado los derechos en que se hayasubrogado.

El Asegurado será responsable de los perjuicios que, con sus actos y omisiones, puedacausar al Asegurador en su derecho a subrogarse.

El Asegurador no tendrá derecho a la subrogación contra ninguna de las personas cuyosactos y omisiones den origen a responsabilidad del Asegurado, de acuerdo con la Ley, nicontra el causante del siniestro que sea, respecto del Asegurado, pariente en línea directao colateral dentro del tercer grado civil de consanguinidad, padre adoptante o hijo adopti-vo que convivan con el Asegurado. Pero esta norma no tendrá efecto si la responsabilidadproviene de dolo o si la responsabilidad está amparada mediante un contrato de seguro.En este último supuesto, la subrogación estará limitada en su alcance de acuerdo con lostérminos de dicho contrato.

En caso de concurrencia el Asegurador y Asegurado frente a tercero responsable, el reco-bro obtenido se repartirá entre ambos en proporción a su respectivo interés.

Condiciones Generales de cada Garantía

ARTÍCULO 14º. REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS

COMPLETOSSi se ha contratado esta cobertura, lo que se hará constar expresamente en lasCondiciones Particulares de la póliza, el Asegurador garantiza el pago del porcentaje pac-tado en dichas Condiciones de los gastos médicos tanto hospitalarios como extrahospita-

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larios abonados por el Asegurado como consecuencia de un siniestro cubierto por la póli-za, de acuerdo con las condiciones que a continuación se indican:

1. Gastos hospitalarios cubiertos:

Se cubre la asistencia prestada al Asegurado como consecuencia de permanecer comopaciente interno en un hospital para su debido tratamiento médico o quirúrgico, siempreque dicho internamiento haya sido prescrito por un médico. Quedan incluidos los gastosde cirujanos, ayudantes, anestesistas, quirófano, material, medicamentos, estancia en laUVI, visitas médicas realizadas en el propio hospital, así como los gastos de hospitaliza-ción (habitación, manutención y gastos generales de enfermería).

Porcentaje y límites de indemnización:

De los gastos cubiertos por esta garantía el Asegurador sólo reembolsará el por-centaje indicado en las Condiciones Particulares de la póliza y hasta el límite máxi-mo fijado en dichas Condiciones. El resto de los gastos correrá a cargo delAsegurado. A efectos del cómputo del límite máximo de reembolso, se sumaránúnicamente los gastos ocasionados como consecuencia de la utilización de losservicios de libre elección.

A efectos del límite máximo de indemnización indicado en las CondicionesParticulares de la póliza se entenderá como ingreso en un hospital referido a unamisma dolencia, cuando sea debido a una misma causa o causas relacionadas conun ingreso anterior, incluyendo sus complicaciones. A estos efectos será conside-rado como continuación del anterior y no como una nueva dolencia.

2. Gastos extrahospitalarios cubiertos:

Quedan incluidos dentro de este apartado los gastos derivados de consultas médicas yrealización de pruebas médicas complementarias (análisis clínicos, radiografías, elec-tros, etc.) que le sean practicados al Asegurado por prescripción de un médico.

Asimismo queda incluido el Servicio de Ambulancia y comprende los traslados dentrode la misma localidad o hasta el hospital más cercano, que a continuación se especifi-can:

– Traslado del asegurado al hospital en caso de urgencia.

– Traslados interhospitalarios del asegurado.

– Traslado del asegurado desde el hospital a su domicilio una vez reciba el alta hospi-talaria.

– Traslados del asegurado en régimen de hospitalización a Domicilio para acudir a unaconsulta, o realizar rehabilitación, fisioterapia o pruebas diagnósticas,

El traslado se realizará, siempre que un facultativo lo ordene por escrito y concu-rran circunstancias especiales de imposibilidad física que impidan al enfermo lautilización de los servicios de transporte ordinarios (servicios públicos, taxi ovehículo propio). El servicio se refiere exclusivamente a ambulancias terrestres,quedando excluidos cualquier otro tipo de traslado.

Se incluye una cobertura dental básica que comprende exclusivamente las siguientesprestaciones: propuesta de tratamiento, limpieza de boca una vez al año, radiografías,

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así como extracciones simples dentarias y únicamente cuando se utilicen los Serviciosconcertados por la Entidad.

No quedan cubiertos los gastos de productos farmacéuticos.

Porcentajes y límites de indemnización:

De los gastos cubiertos por esta garantía el Asegurador sólo reembolsará el por-centaje indicado en las Condiciones Particulares de la póliza y hasta el límitemáximo fijado en dichas Condiciones. El resto de los gastos correrá a cargo delAsegurado. A efectos del cómputo del límite máximo de reembolso, se sumaránúnicamente los gastos ocasionados como consecuencia de la utilización de losservicios de libre elección.

3. La póliza no cubre los gastos ocasionados por servicios médicos prestados arecién nacidos, salvo que se incluyan en la póliza según lo dispuesto en el punto7 del artículo 7º de las presentes condiciones.

4. En caso de que el Asegurado deba recibir tratamiento de Hemodiálisis o DiálisisPeritoneal, el Asegurador se hará cargo del coste del tratamiento en unidadesespeciales de Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal durante el período máximo de 1año a contar desde el momento en que el Asegurado haya recibido la primerasesión.

5. Documentación a presentar en caso de siniestro:

El Tomador o el Asegurado deberá presentar:

a) Impreso de solicitud de reembolso que deberá ser debidamente rellenado, siendoimprescindible que la parte relativa a la enfermedad o accidente sea cumplimentadapor el médico que asista al Asegurado, o informe médico completo.

Si el Asegurado no dispusiera de impresos de solicitud de reembolso, comunicará alAsegurador la existencia del siniestro en el plazo máximo de siete días, e inmediata-mente le será remitido el impreso de solicitud de reembolso.

Cada acto médico dará lugar a la cumplimentación de un impreso de solicitud dereembolso, salvo que se trate de actos médicos o sanitarios repetitivos derivados deuna misma dolencia. En este caso bastará hacer referencia al primer impreso de soli-citud remitida.

b) Facturas originales así como justificante de pago de los gastos abonados por elAsegurado bien por asistencia hospitalaria bien por asistencia extrahospitalaria.

No serán válidas a efectos de cobertura del seguro las facturas emitidas por cónyu-ges, hermanos, ascendientes y descendientes, así como colaterales de hasta segun-do grado.

c) En caso de hospitalización, informe clínico en el que se hagan constar antecedentes,fecha de inicio, fecha de diagnóstico, causas, origen y evolución de la dolencia sufri-da.

d) Resultado de pruebas realizadas.

e) En caso de accidente:

- parte de accidente,

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- parte de atención de urgencias del día del accidente,

- atestado y

- diligencias judiciales.

ARTÍCULO 15º. REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS

HOSPITALARIOSSi se ha contratado esta cobertura, lo que se hará constar expresamente en lasCondiciones Particulares de la póliza, el Asegurador garantiza el pago del porcentaje pac-tado en las mismas, de los gastos hospitalarios (exclusivamente) abonados por elAsegurado como consecuencia de un siniestro cubierto por la póliza, de acuerdo con lascondiciones indicadas en los puntos 1 y 5 del artículo anterior.

ARTÍCULO 16º. SERVICIOS RECOMENDADOS EN ESPAÑA

1. OBJETO:El Asegurador tiene establecidos acuerdos en algunas localidades con determinadosServicios Médicos, cuya relación se incluye en la Guía Médica Asistencial y que en ade-lante se denominarán Servicios Recomendados.

El Asegurado no queda vinculado, ni tiene obligación alguna de acudir a dichos servi-cios. No obstante, si decide utilizarlos, obtendrá las siguientes ventajas:

La cobertura será del 100 por 100 de los gastos cubiertos por la póliza con los límitesseñalados en el Condicionado Particular.

No tendrá que anticipar el pago de las facturas, dado que el Asegurador podrá abonar-las directamente en su nombre.

2. NORMAS PARA LA UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOSRECOMENDADOS EN ESPAÑA:

Para poder beneficiarse de las ventajas de la utilización de los ServiciosRecomendados, el Asegurado deberá cumplir necesariamente las siguientes normas:

a) Comprobar, antes de acudir al médico o Centro médico, que sea recomendado parael servicio de que se trate.

b) Identificarse siempre como Asegurado de REEMBOLSO, solicitar cita previa y poste-riormente, cuando acuda al médico o Centro Médico, será imprescindible que exhibasu tarjeta de Asegurado de Reembolso y el DNI.

c) Para ingresos hospitalarios o intervenciones quirúrgicas, deberá solicitar autorizaciónprevia al Asegurador con una antelación de al menos 48 horas.

d) Igualmente deberá solicitar autorización al Asegurador con la misma antelación,cuando vaya a someterse a alguna prueba ambulatoria que requiera autorización.Tales pruebas se especificarán en la propia relación de Servicios Recomendados.

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e) No anticipar el pago de los gastos ocasionados por la utilización de ServiciosRecomendados, los cuales serán abonados por el Asegurador en su nombre, direc-tamente a los médicos y/o centros que hayan prestado el servicio.

3. COBERTURAS ADICIONALES QUE NECESARIAMENTETENDRÁN QUE REALIZARSE EN UN SERVICIORECOMENDADO DEL CUADRO ESPECÍFICO CONCERTADOO SELECCIONADO POR LA ENTIDAD:a) Intervención quirúrgica de ligadura de trompas, así como la cirugía de la vasec-

tomía.

b) Programas de Medicina Preventiva: preparación al parto, planificación familiar,programa del niño sano, diagnóstico precoz de enfermedades, rehabilitacióncardíaca y programa de detección precoz y tratamiento de la sordera en niños.

c) Detección Precoz y Tratamiento de la Sordera en Niños. Este programa incluye:

– Consulta y exploración.

– Otoemisiones acústicas.

– Potenciales Evocados Auditivos del tronco cerebral.

Exclusivamente para los casos de sordera bilateral y mayor de 40 de dBHL en eloído mejor, la Compañía cubrirá además de lo indicado anteriormente:

– Un implante coclear, con un límite máximo de 22.000 e por asegurado y paratoda la vigencia de la póliza.

– Un audífono, uno para cada oído, para toda la vigencia del seguro y con unlímite máximo de 2.000 e cada uno.

– Máximo de 20 sesiones/año de logopedia.

Este programa va dirigido a niños desde su nacimiento hasta que el aseguradocumpla los 7 años, siempre que en el momento de su nacimiento la madre o elpadre tuviera una antigüedad en póliza superior a 8 meses.

d) Cobertura dental básica y garantía bucodental.

e) Psiquiatría, incluye exclusivamente: La consulta en procesos psiquiátricosagudos o reagudizados y en hospitalización psiquiátrica, para el tratamiento deenfermos mentales afectados de procesos agudos o crónicos reagudizados,presenta un límite de 60 días por asegurado en régimen hospitalario o en hos-pital de día.

f) Tratamientos de Psicoterapia breve o terapia focal:

Se incluye en esta cobertura la consulta con el psicólogo y tratamientos depsicoterapia, con un máximo de 20 sesiones año/asegurado, salvo para trastor-nos de la alimentación que serán hasta un máximo de 40 sesiones asegurado/año.

En el caso que realicen sesiones estando el asegurado hospitalizado se le cubrirán,igualmente hasta un máximo de 20/40 sesiones, computándose las que se lleven aefecto para el tope anual.

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Se requerirá autorización previa de la Compañía, siempre debe estar prescritopor un psiquiatra, y como tratamiento complementario a patologías psiquiátri-cas. La prescripción vendrá siempre acompañada de un informe del médico prescrip-tor que justifique que el tratamiento solicitado se encuentra dentro de las condicionesadmitidas.

Existirá una franquicia a cargo del Asegurado que se recoge en el Anexo I deéstas Condiciones Generales. Dicho coste se revisará anualmente y podrá variaren función de las modificaciones de los costes asistenciales.

g) Podología, incluye 4 sesiones de quiropodia al año, tratamiento quirúrgico dela uña incarnata, y tratamiento podológico del papiloma.

h) Reproducción Asistida:

Para el tratamiento y estudio de la esterilidad de la pareja. Incluye las técnicas deinseminación artificial y técnicas de fecundación “in vitro”. Será necesario queambos miembros de la pareja sean Asegurados de ésta póliza, que ninguno deellos haya sido sometido a cirugía anticonceptiva (vasectomía o ligadura detrompas), que se haya confirmado el diagnóstico de esterilidad de uno de losmiembros, que no hayan cumplido la edad de 40 años y que no hayan tenidodescendencia.

La prescripción y elección del tratamiento lo realizará el especialista en técnicas dereproducción asistida designado por la Aseguradora, basándose en los estudios deesterilidad correspondientes. El tratamiento se llevará a cabo en los centros médicosy hospitalarios y por los facultativos designados al efecto por la Aseguradora, que nonecesariamente estarán ubicados en la provincia del domicilio del Asegurado. Lacobertura alcanza a dos intentos de inseminación artificial y un intento defecundación “in vitro” durante la vigencia de la póliza.

En caso de aplicación de las técnicas YCSI o micro inyección espermática, y parapunciones testiculares (obtención de espermatocitos), existirá una franquicia acargo del Asegurado, que se recoge en el anexo I de estas Condiciones Generales.

La aplicación de técnicas de reproducción asistida se ajustará en todo caso ala legislación vigente.

i) Crío-preservación de células madre de la sangre y del tejido del cordón umbili-cal (SCU y TCU).

En caso de haber prestado la asistencia al parto, el Asegurador cubrirá, ade-más, esta garantía que incluye los servicios de crio-preservación de las célulasmadre (obtenidas de la sangre y del tejido) del cordón umbilical del recién naci-do en el servicio médico especializado designado por el Asegurador. El accesoa estos servicios está supeditado a la formalización del contrato que elAsegurado ha de suscribir con el servicio recomendado especializado y a lainclusión del recién nacido en la póliza en un plazo no superior a 10 días desdesu nacimiento.

Comprende:

- El material sanitario necesario para la recogida de la muestra

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- El procesamiento de la muestra para determinación de su viabilidad, y en su caso,confirmada la viabilidad, el almacenamiento y mantenimiento de la muestra en unbanco de células por un periodo máximo de veinticinco años.

Cómo se presta este servicio:

Para la obtención del Kit de extracción, procesamiento y confirmación de viabilidad,el asegurado deberá acudir a los servicios concertados del cuadro médico que cum-plan con la legislación vigente en esta materia que, a su vez, estén concertados conel servicio especializado designado por el Asegurador.

Para el mantenimiento de la muestra en el banco de células, el Asegurado deberásatisfacer el importe detallado en la Cartera de Prestaciones de Especialidades,Catálogo de Prótesis, Implantes y Franquicias. Por su parte, el Asegurador asumirápor cuenta de los asegurados, el abono de las cuotas anuales de mantenimientodevengadas durante el tiempo en que permanezca asegurado en la póliza del proge-nitor hasta un límite de veinticinco años. Si la muestra resultase inviable a todos losefectos o de su procesamiento se obtuviera un número de células insuficiente, elAsegurador no asumirá pago alguno de las cuotas de mantenimiento.

j) Osteopatia:

Incluye la consulta con el osteópata y el tratamiento prescrito por él con un máximode 8 sesiones por asegurado y año.

El Asegurado deberá acudir a un osteópata de la Guía Médica Asistencial previaautorización de la Compañía.

El Asegurado participa en el coste de esta prestación de acuerdo con las franquiciasdeterminadas en función de los conciertos establecidos por el Asegurador con loscentros especializados realizadores que se indican en la Guía Médica Asistencialvigente y en el Anexo I de estas Condiciones Generales.

Dichas franquicias se revisarán anualmente y podrán variar en función de las modifi-caciones asistenciales.

k) Estudio biomecánico de la marcha:

El estudio, a través de un sistema especializado en el análisis de la marcha, que con-siste en la exploración activa y en bipedestación del Asegurado, observando las posi-bles alteraciones que puedan repercutir en su estructura esquelética con la finalidadde prevenir lesiones o corregir problemas ya instaurados.

En adultos sólo se cubre la realización de un estudio cada cinco años y enniños (hasta los 14 años de edad) la realización de un estudio cada dos años.

Para la realización del estudio, el Asegurado deberá acudir a los centros reco-mendados por la Aseguradora y previa prescripción médica.

Una vez realizado el estudio, el Asegurado, si lo desea, podrá solicitar a su cargo, ladigitalización del estudio, que permite obtener un molde virtual del pie en tres dimen-siones, y la fabricación de unas plantillas personalizadas, debiendo abonar los impor-tes de los mismos al centro o servicio que los realice.

No se cubren ni la digitalización del estudio ni la fabricación de las plantillaspersonalizadas.

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l) Tratamientos de rehabilitación para el Daño Cerebral Adquirido y Daño Medular :

En caso de Daño Cerebral Adquirido (traumático, vascular, etc.), se cubren los trata-mientos de rehabilitación funcional motor así como los tratamientos de neurorrehabi-litación y otros específicos con un límite máximo 60 días en régimen de interna-miento hospitalario, y un máximo de 90 días naturales en régimen ambulatorio.En ambos casos, la cobertura está limitada a una sola vez por aseguradodurante la vigencia de la póliza.

En caso de Daño Medular, se cubren los tratamientos de rehabilitación funcionalmotor y rehabilitador en unidades específicas de lesionados medulares, así como lostratamientos de neurorrehabilitación y otros específicos, con un límite máximo de 60días en régimen de internamiento hospitalario y una sola vez por aseguradodurante la vigencia de la póliza. Excluidos los tratamientos de rehabilitación enrégimen ambulatorio.

El incumplimiento de cualquiera de los anteriores requisitos conllevará la pérdidapara el Asegurado de las ventajas del uso de los Servicios Recomendados, indica-das en el punto 1 anterior, que quedarán sin efecto, aplicándose en tal caso lasCondiciones Generales y los porcentajes de reembolso establecidos para cadagarantía.

ARTÍCULO 17º. GARANTÍA COMPLEMENTARIA GRAN

COBERTURA

1. Objeto y extensión de cobertura:

Si se ha contratado esta cobertura, lo que se hará constar expresamente en lasCondiciones Particulares de la póliza, mediante el pago por el Tomador de una primaadicional, el Asegurador garantiza el reembolso de los gastos médicos completos o delos gastos hospitalarios, según las coberturas básicas que se hayan contratado, en losporcentajes (80, 90 ó 100 %) y límites estipulados, todo ello conforme a lo pactado enlas Condiciones Particulares y Generales de la póliza, pero ampliando el límite de reem-bolso por Asegurado en la cantidad adicional indicada como Gran Cobertura en lasrepetidas Condiciones Particulares.

Dado que se trata de una cobertura complementaria, la suscripción de la misma no con-lleva modificación alguna respecto al funcionamiento y garantías de las coberturas bási-cas contratadas, y se regulará por lo estipulado en las presentes CondicionesGeneralespara cada garantía básica, en todo aquello que no se contradiga con lo estipulado a con-tinuación.

2. Límite máximo de indemnización:

Las coberturas, porcentajes de reembolso y límites pactados para las restantes garan-tías, no sufren variación.

El límite máximo de reembolso de la GRAN COBERTURA, cuyo importe se pacta en lasCondiciones Particulares, podrá consumirse en uno o varios años y por una o diferen-tes causas durante la vigencia de la garantía, cuando se hayan consumido los límites

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de reembolso estipulados en las Condiciones Particulares de la póliza y/o en elCertificado Individual del Seguro.

A efectos del cómputo del límite máximo de reembolso, la Aseguradora sumará, a losgastos ocasionados como consecuencia de la utilización de los servicios de libre elec-ción, los gastos ocasionados por la utilización de los Servicios Recomendados fuera delterritorio español.

En cada anualidad sucesiva de seguro, en caso de prórroga, la GRAN COBERTURAquedará minorada, respecto de cada Asegurado, en las cantidades que, en su caso,éste hubiese consumido de la misma, actualizándose el importe o el remanente segúnla variación que haya experimentado el IPC aplicable. La cantidad resultante se comu-nicará anualmente al Tomador del Seguro.

3. Extinción de la cobertura:

Sin perjuicio de la extinción de la presente cobertura cuando se produzca la anulacióndel contrato de seguro por cualquiera de las causas previstas en el mismo, dicha cober-tura cesará automáticamente en cualquier caso, respecto de cada Asegurado, una vezque éste haya consumido el importe de la GRAN COBERTURA con las actualizacionesque se hubiesen producido según lo estipulado en el punto precedente.

Dado que la garantía adicional opera como un límite máximo y que ésta cobertura escomplementaria, su suscripción no alterará ninguna de las Condiciones Generales pac-tadas para las garantías básicas, en especial la posibilidad de ambas partes de no pro-rrogar el contrato a la terminación de cada período anual inicial o prorrogado, y la revi-sión de las primas básicas de acuerdo a los parámetros pactados.

4. Regularización de primas:

Sin perjuicio de la regularización de primas estipuladas en las presentes CondicionesGenerales respecto a las garantías básicas, en función de las edades de losAsegurados, modificación de garantías contratadas, actualización de los límites dereembolso y siniestralidad, la prima correspondiente a la presente cobertura comple-mentaria se actualizará según la variación del IPC y la edad alcanzada por cadaAsegurado, sin que se tengan en cuenta ni la siniestralidad ni la posible minoración dellímite adicional cubierto por la misma que, en su caso, se haya producido.

ARTÍCULO 18º. SERVICIOS RECOMENDADOS EN ESTADOS

UNIDOS

Los Asegurados que tengan contratada la garantía de Gran Cobertura podrán utilizar losServicios Recomendados en EE.UU. en los casos de hospitalización, sin efectuar desem-bolso económico alguno. No obstante, los gastos generados por la utilización de los ser-vicios recomendados en E.E.U.U. en estos casos, sí se tendrán en cuenta en el cómputodel límite máximo de reembolso de esta garantía.

En todo caso, la utilización de los servicios recomendados en E.E. U.U. precisa la autori-zación previa del Asegurador.

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ARTÍCULO 19º. GARANTÍA BUCODENTAL

1. Objeto y extensión de cobertura:

Si se ha contratado esta cobertura complementaria, lo que se hará constar expresamen-te en las Condiciones Particulares de la póliza mediante el pago por el Tomador de unaprima adicional, el Asegurador incluye una ampliación de las coberturas odontoestoma-tológicas de la póliza siempre que se utilicen los Servicios concertados por la Entidad.

Dado que se trata de una cobertura complementaria, la suscripción de la misma no con-lleva modificación alguna respecto al funcionamiento y garantías de las coberturas bási-cas contratadas, y se regulará por lo estipulado en las presentes Condiciones Generalespara cada garantía básica, en todo aquello que no se contradiga con lo estipulado a con-tinuación.

2. Descripción de los servicios - Franquicias:

El Asegurado participará en el coste de los servicios mediante el abono de las franqui-cias; entendiéndose por franquicia la cantidad que tiene que abonar el usuario directa-mente al facultativo por cada servicio utilizado, con independencia de la prima anualestablecida para esta garantía.

Las prestaciones a las que da derecho esta cobertura adicional, la descripción de losservicios y actos garantizados, así como la relación de franquicias, se facilitan alTomador del Seguro con este contrato.

3. Prestación de los servicios:

El Asegurado podrá elegir libremente el profesional sanitario entre los que figuren en laGuía Médica Asistencial que el Asegurador ofrece a nivel nacional. El especialista selec-cionado le realizará el examen oportuno, facilitándole un presupuesto bucodental quedeberá ser firmado por ambas partes.

El Asegurado abonará directamente al profesional las franquicias dentales que corres-pondan a los actos que figuran en el presupuesto bucodental. El importe de las mismasdeberá coincidir con las cantidades indicadas en el apartado ACTOS GARANTIZADOS.El especialista facilitará al Asegurado comprobantes de todos los actos realizados y jus-tificantes de las franquicias pagadas.

4.- Extinción de la garantía:

La presente cobertura estará vigente en tanto lo esté la de Reembolso de GastosMédicos Completos y quedará anulada en el momento en que el Asegurado cause bajaen la póliza o cuando el Asegurado modifique las garantías de la póliza anulando lacobertura de reembolso de gastos médicos completos.

ARTÍCULO 20º. COBERTURAS ADICIONALESSin perjuicio de lo dispuesto en el Artículo 2º de estas Condiciones Generales, elAsegurador pone a disposición de los Asegurados las prestaciones de:

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A) ASISTENCIA URGENTE EN EL EXTRANJERO YTRASLADOS EN EL TERRITORIO NACIONAL.

Sin perjuicio de lo dispuesto en el Artículo 2º de estas Condiciones Generales, MapfreEspaña pone a disposición de sus asegurados las prestaciones de "Asistencia Urgente enViaje en el Extranjero, Traslados y Repatriaciones", así como "Traslados y TransporteSanitario en Territorio Nacional", en caso de enfermedad o accidente cuando se encuentredesplazado a más de 20 kilómetros de su domicilio habitual, de acuerdo con las condicio-nes pactadas con MAPFRE ASISTENCIA, compañía aseguradora de esta cobertura yprestadora del servicio.

El extracto de las Condiciones Generales de la póliza suscrita entre MAPFRE ESPAÑA yMAPFRE ASISTENCIA se entrega al Asegurado como Anexo 2 con la presente póliza.

B) ADOPCIÓN NACIONAL E INTERNACIONALEsta garantía cubre el reembolso de los gastos ocasionados por la tramitación de un pro-ceso de adopción nacional e internacional, hasta un máximo de 12.000 euros por adop-ción, a todos aquellos asegurados que cumplan las particularidades y condiciones exigidaspor la ley en materia de adopciones y que hayan solicitado el inicio de los trámites 48meses después de la fecha de alta en la póliza. En ningún caso serán reembolsables lostrámites de adopción iniciados antes de la fecha de efecto de la cobertura en póliza.

La cobertura comprende el reembolso de los gastos ocasionados por la realización de lassiguientes actividades: expedición del certificado de idoneidad y, en su caso, del compro-miso de seguimiento, obtención de cualesquiera documentos relacionados con la adop-ción, legalizaciones o autentificaciones de dichos documentos, traducciones, donaciones aorfanatos o casas cuna, emisión de pasaportes o visados y gastos de viaje, alojamiento ymanutención en el lugar donde se realice la adopción.

Para el reconocimiento del derecho a esta prestación, el Asegurado deberá hacer entregaal Asegurador, una vez finalizados todos los trámites, de una copia del certificado de ido-neidad así como de la solicitud del mismo y del compromiso de seguimiento, en los casosen que así lo exija el país de origen del adoptando, así como de la resolución que acuer-de la adopción inscrita en el Registro Civil o cualquier otra documentación que acredite laadopción simple junto con la resolución favorable de la Comunidad Autónoma correspon-diente para tramitar la adopción plena. Asimismo, deberá aportar las facturas y recibos ori-ginales, debidamente cumplimentados, con garantías legales suficientes de autenticidad.

Verificada esta documentación, si es procedente el reembolso, éste se hará efectivomediante transferencia bancaria a la cuenta designada por el Asegurado en la póliza.

Los gastos en moneda distinta al euro se abonarán en esta moneda, calculándose el cambio de la divisa al cambio oficial que el Banco de España tuviera fijado para el día enque se hubiera producido el gasto.

C) PROTECCIÓN DE PAGOSMAPFRE ESPAÑA pone a disposición de sus Asegurados las prestaciones de "Protecciónde Pagos por Desempleo e Incapacidad Temporal" derivadas de enfermedad o accidente

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de acuerdo con los límites y condiciones recogidos en el Anexo 3 que se entrega con lapresente póliza.

DefinicionesA los efectos de esta póliza se entenderá por:

Accidente: La lesión corporal, que derive de una causa violenta, súbita, externa y ajenaa la intencionalidad del Asegurado. No se considerarán como accidentes las enferme-dades cardiovasculares y las lesiones relacionadas con dichas afecciones.

Adopción: Acto formal sometido a aprobación judicial por el que se considera padres ehijos a quienes no lo son por naturaleza.

Ambulancia medicalizada: Transporte sanitario cuya dotación técnica y de personalasistencial le diferencia de la ambulancia habitual, y que es utilizado para enfermos muygraves o que precisan una vigilancia o tratamiento de mantenimiento durante el tiempoque dura el traslado.

Asegurado Titular: Cada uno de los Asegurados que satisface las condiciones deadhesión al seguro y que, en defecto del Tomador del Seguro, asume las obligacionesderivadas del contrato.

Asegurador: MAPFRE ESPAÑA, S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS, entidad emi-sora de esta póliza, que mediante el cobro de la prima, asume la cobertura del riesgocontratado, con arreglo a las condiciones de la póliza.

Asegurados dependientes: Tendrán tal consideración las personas que convivan conel Asegurado titular, de forma permanente, en el domicilio familiar y se encuentren inclui-das en la póliza.

Asistencia ambulatoria: Atención a un enfermo o lesionado, en un consultorio médicou hospital, sin que se produzca su hospitalización por un período de tiempo superior a24 horas.

Beneficiario: La persona titular del derecho a percibir en su caso, la prestación deriva-da de la póliza. En esta modalidad de seguro, este derecho corresponde al Asegurado.

Carencia: Período de tiempo contado a partir de la fecha de efecto del seguro otorga-do por MAPFRE ESPAÑA a cada póliza durante el cual no entra en vigor alguna de lasgarantías de la póliza.

Consulta: Acción de atender y examinar el médico a un enfermo, realizando las explo-raciones habituales para, con o sin apoyo de otras pruebas de diagnóstico complemen-tarias, obtener un diagnóstico, un pronóstico y prescribir un tratamiento.

Cuadro médico de MAPFRE ESPAÑA: Profesionales sanitarios, centros médicos, hos-pitales y otros servicios sanitarios concertados directamente por MAPFRE ESPAÑA anivel nacional. Aparecerán editados en las Guías Médicas Asistenciales cuando sean deacceso directo por el Asegurado, pu diendo éste informarse en la entidad del resto deconciertos sanitarios de MAPFRE ESPAÑA.

Enfermedad congénita: Es aquella alteración de la salud con la que se nace, bien porser hereditaria o por haberse contraído en el seno del útero materno.

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Definiciones


Enfermedad o lesión: Toda alteración involuntaria de la salud cuyo diagnóstico y con-firmación sea efectuado por un médico legalmente autorizado para ejercer.

No se considerarán enfermedades a efectos de cobertura, a título meramente enuncia-tivo y no limitativo: la esterilidad, los tratamientos para adelgazar, las curas de sueño oreposo, los tratamientos psicológicos, las intervenciones y/o tratamientos por razonesestéticas, los defectos o dolencias congénitas, el alcoholismo y las toxicomanías.

Enfermedad/defecto o malformación preexistente: Es aquella alteración de la saludque existe con anterioridad al momento de la contratación o alta en el seguro y que nor-malmente, hubiera sido percibida por signos o síntomas, independientemente de undiagnóstico médico.

Factores de Crecimiento: Sustancias proteicas que estimulan la proliferación y lasupervivencia celular y que son utilizados como terapia biológica.

Franquicia: Cantidad o porcentaje expresamente pactada, a cargo del Asegurado,como participación del mismo en el coste de los servicios sanitarios.

Gastos médicos razonables y acostumbrados: Aquellos que no exceden de las tari-fas habitualmente facturadas por los médicos o centros hospitalarios, en el ejercicio pri-vado de su actividad, dentro de los límites recogidos para el reembolso de gastos pre-vistos en ésta póliza.

Grupo familiar: El conjunto de personas formado por el Asegurado Titular y losAsegurados dependientes.

Guía Médica Asistencial: Lista vigente, considerándose como tal la última publicada,de profesionales sanitarios, centros médicos, hospitales y otros servicios sanitarios con-certados directamente por MAPFRE ESPAÑA a los que tiene acceso directo elAsegurado. Como puede sufrir modificaciones se debe confirmar, antes de asistir porprimera vez a uno de estos servicios, la validez de los datos que figuran en ella. ElAsegurado podrá solicitar información de la Entidad sobre las Guías de otras provincias.

Hospital o Centro Hospitalario: Todo establecimiento público o privado legalmenteautorizado para el tratamiento de enfermedades o lesiones corporales, provisto de losmedios para efectuar diagnósticos, intervenciones quirúrgicas, e internamiento superiora 24 horas. Estos centros pueden disponer además de unidades especiales de hospita-lización y de hospital de día.

A los efectos de la póliza no se considerarán hospitales los hoteles, asilos, casas dereposo o convalecencia, balnearios, instalaciones dedicadas principalmente al interna-miento y/o tratamiento de enfermedades crónicas, tratamientos de drogadicción o alco-holismo e instituciones similares.

Hospitalización: Supone el registro de entrada del paciente y su encamamiento en elhospital durante un mínimo de 24 horas.

Hospitalización de día: Supone la ocupación de una cama de hospitalización de uncentro médico o de un hospital por un período inferior a 24 horas y habitualmente per-noctando el enfermo en su domicilio.

Implante: Todo material que se inserta en el organismo con finalidad terapéutica, diag-nóstica o estética.

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Definiciones


A los efectos de la póliza no se consideran prótesis e implantes:

Las ópticas (gafas, lentillas), auditivas (audífonos), miembros u órganos artificia-les (extremidades ortopédicas, prótesis del ojo, de testículo y de mama), prótesisde pene y cualquier otra no recogida explícitamente en la Relación de Prótesis eImplantes cubiertas por la Aseguradora mediante el reintegro a los Asegurados decantidades económicas hasta un límite previamente fijado en euros, incluida en elAnexo I de estas Condiciones Generales.

Intervención quirúrgica: Toda operación mediante incisión u otra vía de abordaje inter-no efectuada por un profesional sanitario autorizado con fines terapéuticos.

Intervención quirúrgica de carácter urgente: Aquella en que la demora en su realiza-ción pueda significar un peligro grave e inmediato para la vida de la persona o para sucapacidad funcional.

Material ortopédico: Aparato de cualquier naturaleza utilizado para corregir o evitar lasdeformidades del cuerpo humano o para reemplazar parcial o totalmente las funcionesde un miembro u órgano.

A los efectos de la póliza se considera material ortopédico: los aparatos ortopédi-cos en general (sillas de ruedas, camas ortopédicas, corsés, collarines y basto-nes de apoyo) así como cualquier otra no recogida explícitamente en las presen-tes Condiciones Generales.

Material de osteosíntesis: Cualquier elemento empleado para la síntesis o unión delos extremos de un hueso.

Médico: Persona que se halla legalmente autorizado para profesar y ejercer la medicina.

Póliza: Conjunto de documentos que contiene las condiciones reguladoras del seguro.Forman parte integrante de la póliza: la solicitud de seguro, el cuestionario sobre el esta-do de salud, las condiciones generales, especiales y particulares que individualizan elriesgo, así como los suplementos o apéndices que se añadan a la misma, para comple-tarla o modificarla.

Prima: Precio del seguro que se devengará por periodos anuales, en cuyo recibo seincluirán además los recargos e impuestos repercutibles.

Prótesis: Todo material que sustituye a un órgano o a una parte de él para lograr unbuen funcionamiento de la parte u órgano sustituido o simplemente para mejorar el efec-to estético.

A los efectos de la póliza no se consideran prótesis e implantes:

Las ópticas (gafas, lentillas), auditivas (audífonos), miembros u órganos artificia-les (extremidades ortopédicas, prótesis del ojo, de testículo y de mama), prótesisde pene y cualquier otra no recogida explícitamente en la Relación de Prótesis eImplantes cubiertas por la Aseguradora mediante el reintegro a los Asegurados decantidades económicas hasta un límite previamente fijado en euros, incluida en elAnexo I de estas Condiciones Generales

Siniestro: La ocurrencia de cualquier acontecimiento que sea objeto de indemnizaciónpor aplicación de alguna de las garantías contratadas en la póliza. Se considerará que

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Definiciones


constituye un solo y único siniestro el conjunto de daños, secuelas y consecuenciasderivadas de un mismo hecho.

Suma asegurada: El límite máximo de la indemnización a pagar en cada caso por elAsegurador. El importe de las sumas aseguradas para cada garantía contratada figura-rá en las Condiciones Particulares de la póliza.

Tomador del Seguro: Persona física o jurídica que, conjuntamente con el Asegurador,suscribe este contrato y al que corresponden los derechos y obligaciones que del mismose derivan, salvo las que por su naturaleza deban ser cumplidas por el Asegurado.

Tratamiento de Psicoterapia breve o terapia focal: Tratamiento de apoyo al psiquia-tra y prescrito por él.

Urgencia extrema o vital: Cuando en la situación de urgencia, el riesgo de muerte inmi-nente, de grandes lesiones o de grandes incapacidades es inminete y requiere el trata-miento lo más inmediato posible.

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Definiciones


27-1-16 716303 MEDISALUD CUB 29/1/16 12:00 P�gina 1

Reembolso

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716.303-SALUD ED. 04/16 S104065

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