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Manuale dell’istruttoreJuly 2011 • www.pyng.com

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Il Manuale dell’istruttore è un componente essenziale del programma di formazione CRICTM. Contiene le linee guida e le informazioni necessarie per insegnare efficacemente ed efficientemente al personale medico come eseguire una cricotiroidotomia utilizzando il kit CRIC.

Sebbene CRIC possa essere padroneggiato facilmente e velocemente, si tratta pur sempre di una PROCEDURA MEDICA SPECIALIZZATA CHE NON DEVE ESSERE ESEGUITA DA PERSONALE NON ADDESTRATO. CRIC deve essere utilizzato solo dal personale autorizzato e addestrato a eseguire una cricotiroidotomia chirurgica.

La qualità della formazione è molto importante per assicurare che gli utenti raggiungano i livelli più alti di competenza e confidenza con questo dispositivo salvavita.

Dopo aver completato la formazione, gli studenti saranno in grado di:

• Illustrare i principi sottesi alla gestione delle vie aeree

• Illustrare quando è necessario eseguire una procedura di cricotiroidotomia

• Elencare le indicazioni e le precauzioni per l’utilizzo di CRIC

• Dimostrare l’utilizzo sicuro ed efficace di CRIC su un simulatore

La Società medica Pyng è impegnata a “salvare vite risparmiando tempo tramite l’innovazione nella rianimazione”. Le osservazioni e i suggerimenti per migliorare la formazione e l’utilizzo di CRIC sono molto apprezzati.

MANUALE DELL’ISTRUTTORE

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INDICE

INTRODUZIONE ................................................................................. 3

CRICOTIROIDOTOMIA E IL KIT CRIC .................................................. 4

DIMOSTRAZIONE ............................................................................... 7

ISTRUZIONI DETTAGLIATE .................................................................. 8

ABILITÀ PRATICHE DI PADRONANZA ................................................ 12

RISOLUZIONE DEI PROBLEMI ........................................................... 13

VALUTAZIONE DELLE CAPACITÀ CON CRIC ....................................... 16

VALUTAZIONE SCRITTA DI CRIC ........................................................ 17

PIANO DIDATTICO SU CRIC

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1. Presentarsi e dare il benvenuto agli studenti.

2. Spiegare gli obiettivi del corso:

Al termine di questa sessione gli studenti saranno in grado di:

• Illustrare i principi sottesi alla gestione delle vie aeree

• Illustrare quando è necessario eseguire una procedura di cricotiroidotomia

• Elencare le indicazioni e le precauzioni per l’utilizzo di CRIC

• Dimostrare l’utilizzo sicuro ed efficace di CRIC su un simulatore

3. Fornire una descrizione del corso di formazione:

• Breve illustrazione relativa alla gestione delle vie aeree

• Descrizione del kit CRIC e dei suoi componenti

• Dimostrazione di CRIC (condotta in tempo reale)

• Istruzioni dettagliate

• Abilità pratiche di padronanza

• Risoluzione dei problemi

• Valutazione

INTRODUZIONE (5 minuti)

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DOMANDE PER LA DISCUSSIONE

1. Qualcuno ha aiutato una persona che non stava respirando?

• Sul campo di battaglia • Pronto soccorso civile/preospedaliero • Ospedale

2. Quali sono state le azioni iniziali? • Riposizionare la testa • Valutare la presenza di ostruzioni delle vie

aeree superiori • Iniziare la rianimazione cardiopolmonare (CPR)

3. Che dispositivo per vie aeree è stato utilizzato per proteggere una via aerea?

• Via aerea orale o nasale • Maschera laringea o cannula delle vie respiratorie a

doppio lume • Intubazione

4. Qualcuno si è mai trovato in una situazione in cui non era possibile effettuare la ventilazione a causa di trauma meccanico, chimico o da ustione con deformazione delle faccia o delle vie aeree superiori?

5. Qualcuno ha mai effettuato una cricotiroidotomia? 6. Se sì, quali dispositivi e metodi sono stati utilizzati? • Kit di convenienza con vari strumenti chirurgici • QuickTrach® • Pertrach® • Altri dispositivi

7. Far descrivere agli studenti la loro esperienza. • Quanto ci è voluto? • Hanno avuto successo? • Si sono sentiti a proprio agio nell’eseguire

una cricotiroidotomia?

CRICOTIROIDOTOMIA E IL KIT CRIC(10-15 minuti)

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MOTIVI PER ESEGUIRE UNA CRICOTIROIDOTOMIA

1. Il motivo più comune per eseguire una cricotiroidotomia è il trauma facciale grave che provoca una importante deformità della normale anatomia

• Un intervento molto raro, ma molto importante per salvare la vita

• Ultima fase nell’algoritmo “difficoltà di respirazione” • La soluzione alla situazione “non si può intubare,

non si può ventilare”

2. L’algoritmo della difficoltà di respirazione varia con il livello di formazione e con l’ambiente operativo ma può essere riassunto nel seguente modo:

• Valutare la pervietà delle vie aeree e la respirazione • Se c’è un problema: • Sollevare il mento, aprire la mascella • Via aerea orale o nasale • Dispositivo per le vie aeree multiluminale o LMA • Una via aerea definitiva necessita di un tubo

in trachea • Una via aerea chirurgica definitiva

(cricotiroidotomia)

3. La cricotiroidotomia viene eseguita solo se non si riesce a ottenere una via aerea e una ventilazione sicure tramite tecniche e procedure non chirurgiche.

4. CRIC deve essere utilizzato solo dal personale autoriz-zato e addestrato ad eseguire una cricotiroidotomia chirurgica.

5. La cricotiroidotomia viene insegnata come parte del: • Soccorso vitale avanzato al traumatizzato • Soccorso vitale cardiaco avanzato • Corso infermieristico per traumatizzati • Corso infermieristico avanzato per il trasporto

dei traumatizzati • Medici militari di tutti i servizi • Paramedici di pronto soccorso (EMT) - Paramedici

La cricotiroidotomia è considerata il trattamento chirur-gico delle vie aeree emergente quando non è possibile ottenere una via aerea e una ventilazione sicure tramite tecniche e procedure non chirurgiche.

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INDICAZIONI PER L’UTILIZZO DI CRIC

• L’utilizzatore è addestrato e autorizzato a eseguire una cricotiroidotomia• L’utilizzatore non è in grado di stabilire una via aerea

definitiva tramite tecniche e procedure non chirurgiche• Il paziente ha minimo 12 anni di età • La cricotiroidotomia con ago è la procedura

chirur gica delle vie aeree raccomandata in bambini di età inferiore a 12 anni

VANTAGGI DEL KIT CRIC

• Tutto-in-uno: CRIC è completo di lama da bisturi di profondità limitata allungabile, divaricatori tissutali a inserimento diretto attivati, spettro visibile incorporato e illuminazione LED a infrarossi.

• Sicurezza incorporata: il bisturi a profondità limitata riduce il rischio di penetrare la parete posteriore della trachea poiché si allunga di soli 12 mm.

• Sicurezza incorporata: il bisturi si ritira automaticamente quando vengono attivati i divaricatori tissutali.

• Sterile: progettato per un uso singolo, sterile con scarsi rischi di contaminazione incrociata.

• Efficiente: permette di ottenere un accesso sicuro alle vie aeree, con una mano sola e semplice da effettuare.

• Efficace: i divaricatori tissutali attivati, dotati di uncini tracheali integrati, assicurano che la via aerea non venga persa durante la procedura.

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1. Assicurarsi di essere pronto/a e che il dispositivo CRIC, il manichino SEATD e il resto dell’apparecchiatura siano pronti per una procedura rapida e impeccabile. Pratica, pratica, pratica!

2. Invitare qualcuno a cronometrare. Chiedere agli studenti di tenere per dopo le loro domande.

3. Descrivere uno scenario di vita vera con il manichino SEATD/simulatore come paziente.

(ad es.: “Ecco un uomo di 24 anni con un grave trauma facciale e ostruzione delle vie aeree superiori. Non riesco a intubarlo o a ventilarlo, quindi utilizzerò CRIC”.)

4. Eseguire la procedura.

5. Chiedere se sembra migliore rispetto alla procedura di cricotiroidotomia classica che utilizza solo un bisturi.

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DIMOSTRAZIONE (Dovrebbe durare meno di 1 minuto)

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1. Valutare la pervietà delle vie aeree e la respirazione.

Seguire gli algoritmi di gestione delle vie aeree basati sull’organizzazione e sull’apprendimento.

Se non si riesce a stabilire una “via aerea definitiva” utilizzando tecniche e procedure convenzionali non chirurgiche, decidere che è necessaria una cricotiroidotomia.

2. Rimuovere CRIC dalla confezione e tenerlo nella propria mano dominante.

Indicare e discutere ogni caratteristica del dispositivo CRIC tra cui:

Interruttore della luce LED a infrarossi

Interruttore della luce LED visibile

Pulsante n. 1 (bisturi)

Pulsante n. 2 (divaricatori tissutali)

3. Identificare i punti di repere superficiali e spiegare agli studenti come evidenziare ciascuno dei seguenti:

Cartilagine tiroidea

Cartilagine cricoidea

Spiegare che la membrana cricotiroidea si trova a metà tra la cartilagine tiroidea e cricoidea.

“Questi sono i punti di repere – sono facili da trovare in qualsiasi paziente. Questo è il punto in cui eseguire la cricotiroidotomia”.

ISTRUZIONI DETTAGLIATE (5-10 minuti)

Collocare il paziente in posizione supina e stabilizzare

la regione del collo.

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4. Pulire il sito di inserimento.

Pulire a fondo il sito di incisione con la mano non dominante.

Stabilizzare il sito di incisione con la mano non dominante (fermare la laringe lateralmente tra il pollice e l’indice).

5. Dimostrare come attivare le luci incorporate.

Assicurarsi di spiegare che le luci devono essere accese solo se necessario.

6. Allungare il bisturi.

Mostrare che il bisturi viene allungato facendo avanzare il pulsante n. 1 con il pollice finché non si ferma.

Spiegare che la lama si allunga di soli 12 mm per proteggere la trachea dalla penetrazione della parete posteriore.

7. Praticare un’incisione verticale della cute.

Praticare un’incisione verticale della cute di circa 4 - 5 cm di lunghezza sul manichino SEATD.

È importante dire che a seconda della propria formazione ed esperienza, è possibile anche praticare un’incisione orizzontale della cute di 2 - 3 cm sopra la membrana cricotiroidea.

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8. Esporre la membrana cricotiroidea.

Spostare lateralmente la cute con la mano non dominante esponendo la membrana cricotiroidea.

Guardando il dispositivo di addestramento, chiedere agli studenti di visualizzare e identificare la membrana cricotiroidea, in preparazione alla prossima fase.

9. Incisione della membrana cricotiroidea.

Praticare un’incisione orizzontale della cute di 1 - 2 cm attraverso la membrana cricotiroidea.

10. Allungare i divaricatori tissutali.

Tenendo il bisturi in posizione orizzontale, spingere in avanti l’attuatore del divaricatore tissutale (pulsante n. 2) finché non si ferma.

Le punte del divaricatore tissutale si inseriranno direttamente nell’area dell’incisione e si disporranno dall’estremità craniale a quella caudale (verticalmente).

Spiegare che, in quanto caratteristica di sicurezza, la lama del bisturi si ritira automaticamente dopo la piena estensione dei divaricatori tissutali.

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11. Ruotare CRIC di 90°.

Ruotare CRIC di 90° in modo che le aste del divaricatore siano orientate in senso orizzontale (da sinistra a destra).

Ripetere la rotazione secondo necessità per assicurare l’apertura del tessuto e della via aerea.

12. Inserire la cannula delle vie respiratorie (non compresa nella confezione di CRIC)

Tenendo CRIC in posizione con la mano dominante, prendere la cannula delle vie respiratorie nella mano non dominante e inserire la punta della cannula tra le aste del divaricatore.

Continuare finché la cannula non è inserita completamente.

13. Rimuovere il dispositivo CRIC e valutare la respirazione.

Dopo aver inserito completamente la cannula delle vie respiratorie, rimuovere il dispositivo CRIC. Non è necessario rimuovere i divaricatori per fare ciò.

Valutare il posizionamento della cannula delle vie respiratorie.

Sentire se ci sono rumori respiratori bilaterali.

Sentire e valutare al tatto se c’è movimento di aria.

14. Fissare la cannula delle vie respiratorie.

A seconda del tipo di cannula utilizzata, fissare la cannula delle vie respiratorie in sede.

Se si utilizza una cannula cuffiata, gonfiare il palloncino.

Utilizzare fascette di fissaggio o altri mezzi.

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La maggior parte del personale medico avrà bisogno solo di una o due prove per essere del tutto competente e sicuro, ma, poiché ciascuno raggiunge la padronanza delle proprie capacità psicomotorie in tempi diversi, assicurarsi di pianificare e concedere un tempo sufficientemente ampio a questa sezione. Ricordarsi che, se un medico/dottore si sente a proprio agio con CRIC, è più probabile che lo utilizzi.

UTILE SUGGERIMENTO DIDATTICO:

Prendere gli studenti che hanno finito per primi di lavorare: a loro si può insegnare rapidamente a ripristinare il dispositivo di addestramento, a mettere nuovi moduli nei dispositivi di addestramento, ecc., cosa che permette di lavorare più a stretto contatto con chi ha bisogno di maggiori istruzioni. Rassicurare quelli che sostengono di “aver bisogno di fare più pratica con il dispositivo”.

ABILITÀ PRATICHE DI PADRONANZA(durata variabile)

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1. La complicazione più comune della procedura classica di cricotiroidotomia è la penetrazione della parete tracheale posteriore dovuta ad eccessiva forza o profondità di penetrazione della lama del bisturi

• Con l’allungamento di soli 12 mm della lama del bisturi di CRIC, la possibilità di penetrazione della parete posteriore della trachea è ridotta al minimo

• Durante gli studi di convalida effettuati su cadaveri non si è verificata la penetrazione della parete posteriore della trachea

2. Emorragia venosa o di un’arteria minore:

• Si verificherà una piccola emorragia indipendente-mente dalle capacità dell’utilizzatore

• Il sanguinamento può impedire una chiara visualizzazione della membrana cricotiroidea e l’inserimento della cannula

• Solitamente sarà sufficiente tamponare con una garza/benda

• L’aspirazione può fornire un ulteriore aiuto se disponibile

3. La penetrazione dell’esofago è una complicazione rara della procedura classica di cricotiroidotomia dovuta a forza eccessiva o alla profondità di penetrazione

• Con l’allungamento di soli 12 mm del bisturi di CRIC, la possibilità di penetrazione della parete posteriore della trachea è ridotta al minimo

• Durante gli studi di convalida effettuati su cadaveri non si è verificata la penetrazione dell’esofago

RISOLUZIONE DEI PROBLEMI

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4. Falso passaggio o errato posizionamento della cannula delle vie respiratorie:

• Se l’incisone non è stata praticata correttamente attraverso la membrana cricotiroidea (piano sagittale) ed è inclinata lateralmente, la cannula delle vie respiratorie potrebbe essere inserita fuori dalla trachea

• Seguire la procedura corretta

• Valutare il posizionamento corretto della cannula delle vie respiratorie

• Sentire se ci sono rumori respiratori bilaterali

• Sentire e valutare al tatto se c’è movimento di aria

5. Frattura della cartilagine cricoidea o tiroidea:

• Non influirà sulla capacità di effettuare la procedura e di stabilire una via aerea

• Può essere valutata e gestita quando si fornisce una cura definitiva

6. In caso di eventuali malfunzionamenti o ritardi nell’iniziare la cricotiroidotomia, mantenere la migliore ventilazione possibile del paziente.

7. Se non si riesce a stabilire una via aerea definitiva, il paziente molto probabilmente morirà se non si esegue una cricotiroidotomia.

8. La luce non riesce a illuminare:

• Utilizzare la luce ambientale o altre fonti luminose

• L’utilizzatore può palpare i punti di repere superficiali

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9. Il bisturi non riesce ad allungarsi:

• Provare di nuovo premendo il pulsante n. 1 finché non si avverte un arresto

• Aprire e utilizzare un altro dispositivo CRIC

10. I divaricatori tissutali non riescono ad aprirsi:

• Provare di nuovo e spingere con più forza l’attuatore

• Utilizzare un altro strumento chirurgico per mantenere la pervietà dell’apertura della membrana cricotiroidea

11. Il bisturi non si ritrae (i divaricatori tissutali devono rimanere allungati):

• Mantenere attentamente la posizione di CRIC e inserire la cannula delle vie respiratorie

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1. Identificare i punti di repere superficiali sul simulatore/ paziente in cui verrà effettuata la procedura.

2. Pulire il sito di inserimento.

3. (Facoltativo) Accendere le luci incorporate.

4. Allungare il bisturi.

5. Praticare un’incisione verticale della cute.

6. (Facoltativo) Praticare un’incisione orizzontale della cute.

7. Esporre la membrana cricotiroidea.

8. Praticare un’incisione orizzontale attraverso la membrana cricotiroidea.

9. Allungare i divaricatori tissutali.

10. Ruotare il dispositivo CRIC di 90°.

11. Inserire la cannula delle vie respiratorie.

12. Rimuovere il dispositivo CRIC e valutare la respirazione.

13. Fissare la cannula delle vie respiratorie.

VALUTAZIONE DELLE CAPACITÀ CON CRIC

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1. Qual è l’indicazione primaria per eseguire una cricotiroidotomia con CRIC?

a) Il paziente non respira.

b) Non si riesce a stabilire una via aerea con metodi non chirurgici.

c) C’è evidenza di trauma cranico.

d) C’è evidenza di ostruzione delle vie aeree superiori.

2. CRIC può essere utilizzato per eseguire una cricotiroido-tomia in pazienti di età minima di 12 anni.

a) Vero

b) Falso

3. Quando si può utilizzare CRIC per eseguire una cricotiroidotomia di emergenza?

a) Solo in un ambiente pre-ospedaliero.

b) Solo sotto la diretta supervisione di un medico.

c) Dopo aver completato questo corso.

d) Solo se si è addestrati e autorizzati a eseguire una cricotiroidotomia.

4. Qual è la complicazione più comune nell’esecuzione di una cricotiroidotomia classica o tradizionale con strumenti chirurgici?

a) Penetrazione della parete posteriore della trachea.

b) Grave emorragia.

c) Errato posizionamento della cannula delle vie respiratorie a causa della mancanza di esperienza.

d) Penetrazione dell’esofago.

VALUTAZIONE SCRITTA DI CRIC

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5. Quando è necessario eseguire una cricotiroidotomia?

a) Se il paziente non è intubato.

b) Dopo il completamento di due cicli di rianimazione cardiopolmonare.

c) Se il paziente non respira e ci vogliono più di 30 minuti per trasportare il paziente all’ospedale.

d) Se si è addestrati e autorizzati a eseguire una cricotiroidotomia e non si riesce a stabilire una via aerea tramite tecniche e procedure non chirurgiche.

6. Qual è il motivo più comune per eseguire una cricotiroidotomia?

a) Grave trauma facciale (da ustioni, chimico, meccanico) che non permette il posizionamento di una via aerea non chirurgica.

b) Il paziente non respira.

c) Il paziente non respira e non si può effettuare la rianimazione cardiopolmonare.


7. Qual è il passo successivo in una cricotiroidotomia dopo l’inserimento della cannula delle vie respiratorie?

a) Valutare la presenza di ulteriore trauma facciale e cervicale.

b) Fornire immediatamente ossigeno al 100%.

c) Iperventilare il paziente.

d) Valutare la posizione della cannula delle vie respiratorie.

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1. Qual è l’indicazione primaria per l’utilizzo di CRIC per eseguire una cricotiroidotomia?

a) Il paziente non respira.

b) Non si riesce a stabilire una via aerea con metodi non chirurgici.

c) C’è evidenza di trauma cranico.


2. CRIC può essere utilizzato per eseguire una cricotiroido-tomia in pazienti di età minima di 12 anni.

a) Vero

b) Falso

3. Quando si può utilizzare CRIC per eseguire una cricotiroidotomia di emergenza?

a) Solo in un ambiente pre-ospedaliero.

b) Solo sotto la diretta supervisione di un medico.

c) Dopo aver completato questo corso.

d) Solo se si è addestrati e autorizzati a eseguire una cricotiroidotomia.

4. Qual è la complicazione più comune nell’esecuzione di una cricotiroidotomia classica o tradizionale con strumenti chirurgici?

a) Penetrazione della parete posteriore della trachea.

b) Grave emorragia.

c) Errato posizionamento della cannula delle vie respiratorie a causa della mancanza di esperienza.

d) Penetrazione dell’esofago.

CHIAVE DELLE RISPOSTE

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5. Quando è necessario eseguire una cricotiroidotomia?

a) Se il paziente non è intubato.

b) Dopo il completamento di due cicli di rianimazione cardiopolmonare.

c) Se il paziente non respira e ci vogliono più di 30 minuti per trasposrtare il paziente all’ ospedale.

d) Se si è addestrati e autorizzati a eseguire una cricoti-roidotomia e non si riesce a stabilire una via aerea tramite tecniche e procedure non chirurgiche.

6. Qual è il motivo più comune per eseguire una cricotiroidotomia?

a) Grave trauma facciale (da ustioni, chimico, meccanico) che non permette il posizionamento di una via aerea non chirurgica.

b) Il paziente non respira.

c) Il paziente non respira e non si può effettuare la rianimazione cardiopolmonare.


7. Qual è il passo successivo in una cricotiroidotomia dopo l’inserimento della cannula delle vie respiratorie?

a) Valutare la presenza di ulteriore trauma facciale e cervicale.

b) Fornire immediatamente ossigeno al 100%.

c) Iperventilare il paziente.

d) Valutare la posizione della cannula delle vie respiratorie.

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