MALATTIE DELLA MIELINAMALATTIE DELLA MIELINAMALATTIE DELLA MIELINAMALATTIE DELLA MIELINA

ASPETTI NOSOLOGICIASPETTI NOSOLOGICIASPETTI NOSOLOGICIASPETTI NOSOLOGICI

MASSIMILIANO PRENCIPEMASSIMILIANO PRENCIPE

Dipartimento di scienze neurologicheDipartimento di scienze neurologiche

MASSIMILIANO PRENCIPEMASSIMILIANO PRENCIPE

Dipartimento di scienze neurologicheDipartimento di scienze neurologiche

E CLINICIE CLINICIE CLINICIE CLINICI

MALATTIEMALATTIEMALATTIEMALATTIE

DEMIELINIZZANTIDEMIELINIZZANTIDEMIELINIZZANTIDEMIELINIZZANTI

MALATTIEMALATTIEMALATTIEMALATTIE

DISMIELINIZZANTIDISMIELINIZZANTIDISMIELINIZZANTIDISMIELINIZZANTI

MALATTIE DELLA MIELINAMALATTIE DELLA MIELINA

MALATTIE DISMIELINIZZANTIMALATTIE DISMIELINIZZANTI

MIELINA CENTRALEMIELINA CENTRALEMIELINA CENTRALEMIELINA CENTRALE MIELINA CENTRALE E PER.MIELINA CENTRALE E PER.MIELINA CENTRALE E PER.MIELINA CENTRALE E PER.

ADRENOLEUCODISTROFIAADRENOLEUCODISTROFIAADRENOLEUCODISTROFIAADRENOLEUCODISTROFIA

DEG. SPONGIFORMEDEG. SPONGIFORMEDEG. SPONGIFORMEDEG. SPONGIFORME

PELIZEUS MERZBACHERPELIZEUS MERZBACHERPELIZEUS MERZBACHERPELIZEUS MERZBACHER

M. DI ALEXANDERM. DI ALEXANDERM. DI ALEXANDERM. DI ALEXANDER

MISCELLANEAMISCELLANEAMISCELLANEAMISCELLANEA

LEUCODISTROFIALEUCODISTROFIALEUCODISTROFIALEUCODISTROFIAMETACROMATICAMETACROMATICAMETACROMATICAMETACROMATICA

LEUCODISTROFIALEUCODISTROFIALEUCODISTROFIALEUCODISTROFIAGLOBOIDEGLOBOIDEGLOBOIDEGLOBOIDE

****

****

MALATTIE DEMIELINIZZANTIMALATTIE DEMIELINIZZANTI

DEMIELINIZZAZIONEDEMIELINIZZAZIONEDEMIELINIZZAZIONEDEMIELINIZZAZIONE

PERIASSIALEPERIASSIALEPERIASSIALEPERIASSIALE

PRIMARIAPRIMARIAPRIMARIAPRIMARIA

DEMIELINIZZAZIONEDEMIELINIZZAZIONEDEMIELINIZZAZIONEDEMIELINIZZAZIONE

SECONDARIA :SECONDARIA :SECONDARIA :SECONDARIA :

WALLERIANA OWALLERIANA OWALLERIANA OWALLERIANA O

NEURONOLITICANEURONOLITICANEURONOLITICANEURONOLITICA

DEMIELINIZZAZIONI PRIMARIEDEMIELINIZZAZIONI PRIMARIEDEMIELINIZZAZIONI PRIMARIEDEMIELINIZZAZIONI PRIMARIE

INFETTIVEINFETTIVEINFETTIVEINFETTIVE

CAUSECAUSECAUSECAUSE

TOSSICHETOSSICHETOSSICHETOSSICHE

CAUSECAUSECAUSECAUSE

METABOLICHEMETABOLICHEMETABOLICHEMETABOLICHE

IDIOPATICHEIDIOPATICHEIDIOPATICHEIDIOPATICHEFORSEFORSEFORSEFORSE

AUTOIMMUNIAUTOIMMUNIAUTOIMMUNIAUTOIMMUNI

CAUSECAUSECAUSECAUSE

CAUSE DI DEMIELINIZZAZIONE PRIMARIA DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALECAUSE DI DEMIELINIZZAZIONE PRIMARIA DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE

INFETTIVEINFETTIVE

TOSSICHETOSSICHE

DISMETABOLICHEDISMETABOLICHE

IDIOPATICHEIDIOPATICHE

• Leucoencefaliti: Borrelia etc.Leucoencefaliti: Borrelia etc.• Leucoencefalopatia Progressiva MultifocaleLeucoencefalopatia Progressiva Multifocale• Panencefalite sclerosante subacutaPanencefalite sclerosante subacuta• Mielopatia vacuolare da HIVMielopatia vacuolare da HIV

• Chimiche: tiocianati, esaclorofene.Chimiche: tiocianati, esaclorofene.• Fisiche: raggi X, calore.Fisiche: raggi X, calore.

• Mielinolisi centrale pontinaMielinolisi centrale pontina

• Malattia di Marchiafava BignamiMalattia di Marchiafava Bignami

Sclerosi multiplaSclerosi multipla

DEMIELINIZZAZIONE PRIMARIADEMIELINIZZAZIONE PRIMARIAFORME IDIOPATICHE FORME IDIOPATICHE

(AUTOIMMUNI)(AUTOIMMUNI)

DEMIELINIZZAZIONE MONOFASICADEMIELINIZZAZIONE MONOFASICA

DEMIELINIZZAZIONE RICORRENTEDEMIELINIZZAZIONE RICORRENTE

DEMIELINIZZAZIONE PRIMARIADEMIELINIZZAZIONE PRIMARIAFORME IDIOPATICHE FORME IDIOPATICHE

(AUTOIMMUNI)(AUTOIMMUNI)

DEMIELINIZZAZIONE MONOFASICA:DEMIELINIZZAZIONE MONOFASICA: * NEURITE OTTICA* NEURITE OTTICA * MIELITE TRASVERSA* MIELITE TRASVERSA * ENCEFALOMIELITE ACUTA DISSEMINATA* ENCEFALOMIELITE ACUTA DISSEMINATA

NEURITE NEURITE OTTICAOTTICA

* EZIOLOGIA:* EZIOLOGIA: INFIAMMATORIAINFIAMMATORIA INFETTIVAINFETTIVA TOSSICATOSSICA DISMETABOLICADISMETABOLICA DEGENERATIVADEGENERATIVA

SM ALL'ESORDIO:SM ALL'ESORDIO: (13) - 85 %(13) - 85 %

MIELITE MIELITE TRASVERSATRASVERSA

* EZIOLOGIA:* EZIOLOGIA: VASCULOPATIEVASCULOPATIE NEOPLASIENEOPLASIE SDR. PARANEOPLASTICHESDR. PARANEOPLASTICHE

F. IDIOPATICHE:F. IDIOPATICHE: (MYCOPLASMA PNEUMONIA?)(MYCOPLASMA PNEUMONIA?) SM (5-10%)SM (5-10%)

DEMIELINIZZAZIONE PRIMARIADEMIELINIZZAZIONE PRIMARIAFORME IDIOPATICHE FORME IDIOPATICHE

(AUTOIMMUNI)(AUTOIMMUNI) DEMIELINIZZAZIONE RICORRENTE:DEMIELINIZZAZIONE RICORRENTE:

* SCLEROSI MULTIPLA (SM)* SCLEROSI MULTIPLA (SM)

- CHARCOT: FORMA CLASSICA- CHARCOT: FORMA CLASSICA

- MARBURG: FORMA ACUTA- MARBURG: FORMA ACUTA

- SCHILDER: SCLEROSI DIFFUSA- SCHILDER: SCLEROSI DIFFUSA

- BALO': SCLEROSI CONCENTRICA- BALO': SCLEROSI CONCENTRICA

- DEVIC: NEUROMIELITE OTTICA- DEVIC: NEUROMIELITE OTTICA

SM : DATI SM : DATI EPIDEMIOLOGICIEPIDEMIOLOGICI

* PREVALENZA:* PREVALENZA: 5-60 CASI/100MILA AB./ANNO5-60 CASI/100MILA AB./ANNO * * INCIDENZA:INCIDENZA: 1-20 NUOVI CASI/100MILA AB./ANNO1-20 NUOVI CASI/100MILA AB./ANNO

* DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA* DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA * EMIGRAZIONE* EMIGRAZIONE

* * CLUSTER (PREVALENZA):CLUSTER (PREVALENZA): ABERDEEN: 127-144ABERDEEN: 127-144 ORKNEY ISLANDS: 309ORKNEY ISLANDS: 309

* EPIDEMIE:* EPIDEMIE: FAROE ISLANDSFAROE ISLANDS ICELANDICELAND

SM : DATI EPIDEMIOLOGICI - SINTESISM : DATI EPIDEMIOLOGICI - SINTESI

Malattia verosimilmente autoimmune:Malattia verosimilmente autoimmune:

• Innescata da uno o più agenti esterni (ignoti)Innescata da uno o più agenti esterni (ignoti)

• In soggetti geneticamente predispostiIn soggetti geneticamente predisposti

SM : DATI NEUROPATOLOGICISM : DATI NEUROPATOLOGICI

• Lesione selettiva della sostanza biancaLesione selettiva della sostanza bianca

• Possibile contemporanea lesione assonalePossibile contemporanea lesione assonale

PATOGENESIPATOGENESIRappresentazione schematicaRappresentazione schematica

dei processi che inducono ladei processi che inducono la

demielinizzazione.demielinizzazione.

Una infiammazione molto graveUna infiammazione molto grave

può coinvolgere anche l’assonepuò coinvolgere anche l’assone

e quindi una maggiore gravità e quindi una maggiore gravità

dei deficit neurologici.dei deficit neurologici.

SCLEROSI MULTIPLA: FORME CLINICHESCLEROSI MULTIPLA: FORME CLINICHE

* F. MONOSINTOMATICHE* F. MONOSINTOMATICHE

* F. REMITTENTI* F. REMITTENTI

* F. PROGRESSIVE PRIMARIE* F. PROGRESSIVE PRIMARIE

* F. PROGRESSIVE SECONDARIE* F. PROGRESSIVE SECONDARIE

SM : FORME REMITTENTISM : FORME REMITTENTISM : FORME REMITTENTISM : FORME REMITTENTI

Elevata variabilità di frequenza e gravità delle recidiveElevata variabilità di frequenza e gravità delle recidive

SM : FORME PROGRESSIVESM : FORME PROGRESSIVESM : FORME PROGRESSIVESM : FORME PROGRESSIVE

F. PRIMARIEF. PRIMARIEF. PRIMARIEF. PRIMARIE

F. SECONDARIEF. SECONDARIEF. SECONDARIEF. SECONDARIE

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 - 7 G. 8 -14 G. 15 - 30 G. 1 - 12 M. 12 -24 M.

PERCENTUALE

MIGLIORAMENTO O MIGLIORAMENTO O REMISSIONEREMISSIONE

DOPO UNA RECIDIVADOPO UNA RECIDIVA

(MOD. DA KURTZKE)

D. SENS.(VISO) 3%

LHERMITTE 3%

DIPLOPIA 13%VISIVI (1 OCCHIO) 17%

MIELITE ACUTA 6%

EQUIL.- ANDATURA 18%

DOLORE 2%D. SENS. (ARTI) 33%

SINTOMI INIZIALI NELLA SMPATY, 1984

DEBOLEZZA PROGR. 10%

0

10

20

30

40

50

60

70

PIR. CEREB. TRONC SENS VIS SFINT PSICH EPI

ESORDIO FASE CONCLAMATA

DEFICIT NEUROLOGICI NELLA SMDEFICIT NEUROLOGICI NELLA SMKURTZKE, 1956KURTZKE, 1956

CRITERI DIAGNOSTICICRITERI DIAGNOSTICI

• Lesioni della sostanza bianca :Lesioni della sostanza bianca : non giustificate da altre patologienon giustificate da altre patologie

• Disseminazione spazialeDisseminazione spaziale delle lesioni: delle lesioni: segni clinici riconducibili a 2 o più lesionisegni clinici riconducibili a 2 o più lesioni

• Disseminazione temporaleDisseminazione temporale delle lesioni: delle lesioni: due o più recidivedue o più recidive

Diagnosi clinica:Diagnosi clinica:

CRITERI DIAGNOSTICICRITERI DIAGNOSTICI

DIAGNOSI ASSISTITA DAL LABORATORIO:DIAGNOSI ASSISTITA DAL LABORATORIO:

• RNM ed indagini neurofisiologiche: RNM ed indagini neurofisiologiche: • Disseminazione spaziale (lesioni asintomatiche)Disseminazione spaziale (lesioni asintomatiche)• Disseminazione temporale (nuove lesioni)Disseminazione temporale (nuove lesioni)

• Indagini liquorali (infiammazione autoimmune):Indagini liquorali (infiammazione autoimmune):• Bande IgG oligoclonaliBande IgG oligoclonali• Sintesi intratecale di IgG (IgG index)Sintesi intratecale di IgG (IgG index)

DISABILITY STATUS SCALE - DISABILITY STATUS SCALE - II

KURTZKE, 1984KURTZKE, 1984 0: ESAME NEUROLOGICO NEGATIVO0: ESAME NEUROLOGICO NEGATIVO

1: NESSUNA INVALIDITA'1: NESSUNA INVALIDITA' SEGNI CLINICI MINIMISEGNI CLINICI MINIMI

2: INVALIDITA' MINIMA2: INVALIDITA' MINIMA

3: INVALIDITA' DISCRETA3: INVALIDITA' DISCRETA PIENA AUTONOMIA DEAMBULATORIAPIENA AUTONOMIA DEAMBULATORIA

4: INVALIDITA' RELATIVAMENTE GRAVE4: INVALIDITA' RELATIVAMENTE GRAVE AUTONOMIA ED AUTOSUFF. PER 12 ORE/DIEAUTONOMIA ED AUTOSUFF. PER 12 ORE/DIE

5: INVALIDITA' GRAVE5: INVALIDITA' GRAVE DEAMBULAZIONE LIMITATA A POCHI METRIDEAMBULAZIONE LIMITATA A POCHI METRI

DISABILITY STATUS SCALE - DISABILITY STATUS SCALE - IIII

KURTZKE, 1984KURTZKE, 1984 6: DEAMBULAZIONE CON APPOGGIO6: DEAMBULAZIONE CON APPOGGIO

7: COSTRETTO ALLA SEDIA A ROTELLE7: COSTRETTO ALLA SEDIA A ROTELLE AUTONOMO NEGLI SPOSTAMENTIAUTONOMO NEGLI SPOSTAMENTI

8: COSTRETTO A LETTO8: COSTRETTO A LETTO USO EFFETTIVO DELLE BRACCIAUSO EFFETTIVO DELLE BRACCIA

9: COSTRETTO A LETTO9: COSTRETTO A LETTO TOTALMENTE PRIVO DI AUTONOMIATOTALMENTE PRIVO DI AUTONOMIA

10: MORTE DOVUTA A SM10: MORTE DOVUTA A SM

SM - DECORSO SM - DECORSO CLINICOCLINICO 30% FORME BENIGNE: 30% FORME BENIGNE:

deficit neurologici assenti o non disabilitantideficit neurologici assenti o non disabilitanti

10% FORME MALIGNE:10% FORME MALIGNE: comparsa precoce di deficit disabilitanti gravicomparsa precoce di deficit disabilitanti gravi

INDICATORI PROGNOSTICI:INDICATORI PROGNOSTICI:• Regola dei 5 anni di KurtzkeRegola dei 5 anni di Kurtzke• Forme progressive primarieForme progressive primarie• Gravi segni cerebellari all'esordioGravi segni cerebellari all'esordio

ATTIVITA' DI MALATTIA:ATTIVITA' DI MALATTIA: 0.5-0.7 RECIDIVE/ANNO0.5-0.7 RECIDIVE/ANNO

SM - TERAPIASM - TERAPIA

• Terapia della recidivaTerapia della recidiva• Cortisonici (dubbia efficacia)Cortisonici (dubbia efficacia)

• Prevenzione delle recidivePrevenzione delle recidive• Beta-interferoneBeta-interferone• CopolimeroCopolimero

• Trattamento degli esitiTrattamento degli esiti• Riabilitazione motoriaRiabilitazione motoria• Terapia occupazionaleTerapia occupazionale• Trattamento sintomatico:Trattamento sintomatico:

• SpasticitàSpasticità• Disturbi sfintericiDisturbi sfinterici• DoloriDolori

MS THERAPY - CHARACTERISTICS OF DRUGS

Preparation Dose Frequency Route IFN Units

Betaseron (IFN - 1b) 250 g qod SC 8 MIU

Rebif (IFN - 1a) 22 g

44 g

3x/wk

3x/wk

SC

SC

6 MIU

12 MIU

Avonex (IFN - 1a) 30 g 1x/wk IM 6 MIU

Copaxone (Cop-1) 20 mg daily SC -