Barbarino Ilaria, Chiera Fernanda, Gismondo Velardi Giancarlo, Pazzano Dario

Si definisce reflusso gastroesofageo (RGE) la risalita del

contenuto gastrico nell’esofago per alterazione dei meccanismi preposti alla continenza gastroesofagea,tra i quali particolare importanza riveste lo sfintere esofageo inferiore ( LES ).

Durante i primi mesi di vita il RGE è frequente e si manifesta in forma

di rigurgiti post-prandiali e, più raramente di vomito, senza segni diMRGE.Nei primi 3 mesi di vita rigurgito e vomito ricorrente, in

assenza Di MRGE, si verificano nel 50% dei lattanti, nel 67% dei lattanti

intornoal 4° mese di vita, nel 5% sulla fine del primo anno.

Meccanismi antireflusso Tra gli elementi anatomici e funzionali antireflusso:

Meccanismi di continenza gastroesofagea:

INTRINSECI

-LES è un entità funzionale comprendente gli ultimi 3-4 cm dell’esofago distale

che rappresentano una zona di alta pressione a riposo.

Il LES oltre a controllo di tipo nervoso (vagale) è sottoposto a dipendenze di tipo ormonale e farmacologico.

-Tono della muscolatura intrinseca dell’esofago

ESTRINSECI

-Angolo di His, valvola di von Gubaroff,bolla gastrica,fibre di Helvetius e di Willis,laccio di Allison,ecc…)

Motilità e svuotamento gastrico Capacità di detersione dell’esofago (clearing) che è in rapporto con la

peristalsi, il pH e la quantità di saliva Corretta posizione intraddominale dell’esofago terminale

Reflusso Gastroesofageo(RGE): Classificazione

RGE FisiologicoRigurgito postprandialeAssenza di rigurgito durante il sonnopH-metria esofagea: nella normaLa maggior parte degli episodi di RGE fisiologico sono di breve

durata e asintomatici e non si estendono al di sopra dell’esofago distale.

RGE patologico (secondario o complicato)Quando gli episodi di reflusso sono prolungati nell’arco delle 24 h e

il contenuto gastrico che refluisce in esofago (o nell’orofaringe) determina sintomi e segni clinici di

malattia intestinale e/o extraintestinale (soprattutto di tipo respiratorio) e danno infiammatorio della

mucosa esofagea:in questo caso si parla di malattia da reflusso gastroesofageo.

Eziopatogenesi

Nell’infanzia,il RGE è frequentemente determinato da un rilassamento transitorio del LES (TLERS: transient lower esophageal sphincter), cioè un rilassamento prolungato (> 10 secondi) fino ad un nadir di 0-2 mmHg al di sopra della pressione intragastrica e indipendentemente dalla deglutizione. Il reflusso specialmente quando il bambino piange dopo il pasto è normale nei primi mesi di vita, ma una quantità considerevole e persistente del contenuto gastrico emesso con rigurgito pluriquotidiano deve indurre al sospetto di un’incontinenza sfinterica incline ad aggravarsi per il sopraggiungere dell’esofagite, con eventuale evoluzione alla stenosi. Altre cause :

Ernia iataleAlterazioni a carico del LES (ipotonia primaria, ridotta

porzione intraddominale del LES)Alterata motilità dell’esofago,rallentato svuotamento

gastrico,eccessiva secrezione cloroidropeptica

Meccanismi fisiopatologici della malattia da reflusso gastroesofageo nel bambino

Meccanismo Commento

1. Aumentata frequenza di episodi di reflusso gastroesofageo

Ipotonia prolungata del LES Rilassamenti transitori del LES

Aumento della pressione addominale

Rara, soprattutto nei gradi severi di MRGE

Il meccanismo di gran lunga più frequente, sia nelleforme severe sia nelle forme moderate di MRGE.Frequenza aumentata in fase post-prandiale Può aumentare il RGE, soprattutto nei lattanti

2. Ritardo del tempo di svuotamento gastrico Presente soprattutto nelle forme di MRGE severa,responsabile di vomito e di sintomi nel periodo postprandialetardivo

3. Ridotta clearance del contenuto refluito in esofago Anormalità della peristalsi primaria Anormalità della peristalsi secondaria Ridotta ampiezza delle onde peristaltiche

Descritta comunementeLa sua rilevanza poco conosciutaRara (descritta soprattutto nelle forme di MRGE severa)

4. Ridotta funzione salivare Descritta raramente. Rilevanza clinica poco conosciuta

5. Riduzione dei fattori di difesa della mucosa esofagea

Di scarsa rilevanza clinica

ClinicaSintomi esofagei :

Rigurgito ricorrente che in presenza di esofagite acquista facilmente un colorito brunastro per la presenza di sangue alterato dall’acido cloridrico

Disfagia o rifiuto dell’alimentazione Irritabilità nel lattante, pianto in fase postprandiale Inarcamento del tronco e postura anomala del collo (Sandifer) Pirosi o dolore toracico

Sintomi extraesofagei:

Tosse secca soprattutto in fase postprandiale attacchi asmatici Apnea Stridore laringeo Singhiozzo eccessivo Faringodinia Otalgia

Segni:

Perdita di peso Anemia Esofagite, stenosi, Barrett Laringite Broncopneumopatia Broncoreattività Polmonite ricorrente

Diagnosi Ecografia

pH-metria intraesofagea e pH monitoraggio

Manometria esofagea

Esofagogastroduodenoscopia

Radiografia con contrasto delle prime vie digerenti

Scintigrafia esofagea

Consente di mettere in rapporto sintomi riportati nel diario giornaliero (compilato dai genitori) e episodi di RGE evidenziati sultracciato pH metrico (indice sintomatico)

Evidenzia alterazioni del tono di base del LES o alterazioni della dinamica sfinteriale

(aumentata frequenza di rilassamenti transitori o di episodi di ipotonia). Di scarsa utilità nell’approccio corrente al bambino con sospetta MRGE.

Evidenzia la presenza e la severità dell’esofagite

Può essere utile per evidenziare ernia iatale o cause strutturali di RGE (pliche, stenosi,malrotazione intestinale).

Terapia medica

Terapia chirurgica