Madeddu. Gis, Validità E Limiti Della Nuova Epidemiologia

I Sistemi Informativi Geografici I Sistemi Informativi Geografici nella Nuova Epidemiologia: nella Nuova Epidemiologia:

Applicazioni e ValiditàApplicazioni e Validità

Prof. Anselmo Madeddu

Docente di Metodologia Epidemiologica Università di Catania

Oggetto Scopi

Medicina Clinica Il singolo malato Diagnosticare la malattia e curarla

Epidemiologia La comunità

(sani + malati)

Valutare globalmente i problemi sanitari per prevenire le malattie

EPI DEMOS LOGOS: … LA RISPOSTA NEL NOME

5 Domande: Chi, Dove, Quando, Come e Perchè

Georeferenziazione del dato

JOHN SNOW:JOHN SNOW: … … IL PRIMO ESEMPIO DI GEOREFERENZIAZIONE

John Snow compie a Londra, in occasione di epidemie di colera (1849 e 1853) studi con metodi epidemiologici rivoluzionari per quei tempi e ancor oggi attuali.

STORIA ED EPIDEMIOLOGIA

IL COLERA DI LONDRAIL COLERA DI LONDRA

John Snow a metà dell'Ottocento, quando ancora non era stato ancora isolato l'agente microbico del colera, riuscì a debellare una grave epidemia di colera scoppiata in quegli anni a Londra, grazie alla mappatura dei casi che, lo studioso inglese, ritrovò curiosamente raccolti lungo tutto il percorso di una delle reti idriche di Londra. Snow, pur non conoscendo il vibrio cholerae, capì che la malattia veniva trasportata dalle acque, e facendo chiudere la famosa sorgente di Broad Street pump, che prendeva le acque a valle del Tamigi, salvò migliaia e migliaia di cittadini londinesi dal terribile flagello del colera.

L’ANTENATA DEL G.I.S.: … LA MAPPA DEI PUNTI

UTILIZZI ATTUALI DELLA EPIDEMIOLOGIA

CAMPI DI APPLICAZIONE DESCRIZIONE

INDAGINE E SORVEGLIANZA (EPID. OSSERVAZIONALE)

L’Epidemiologia tradizionale finalizzata allo studio dei fattori di rischio per la Prevenzione

ANALISI DOMANDA-OFFERTA (PROGRAMMAZIONE)

L’Epidemiologia che analizza domanda/offerta sanitaria per guidare la Programmazione

VALUTAZIONE DEI SERVIZI (EPIDEMIOL. VALUTATIVA)

L’Epidemiologia finalizzata alla valutazione dei Servizi Sanitari (anche per la Programm.)

MEDICINA DELLE EVIDENZE (EPIDEMIOLOGIA CLINICA)

E’ l’Epidemiologia Clinica, ovvero l’approccio epidemiologico alle problematiche cliniche

In tutte le applicazioni (tranne che in Epidemiologia Clinica) si ricorre spesso alla Georeferenziazione

Quali Indicatori si utilizzano ? Alcuni esempi:

TSI: Tassi Standardizzati di Incidenza

RSM: Rapporti Standardizzati di Mortalità

TSH: Tassi Standardizzati di Ospedalità

Indice di DeprivazioneIndice di Deprivazione

L’Indice di Deprivazione è un indicatore geografico che ha il fine di descrivere la povertà intesa, su base aggregata, nelle sue diverse dimensioni. Infatti, la povertà viene considerata non solo come una condizione di disagio economico materiale, ma anche come una condizione di svantaggio relazionale, culturale e di classe.

Istruzione: % di pop. con titolo non superiore alla licenza elementare; Proprietà Casa: la proporzione di abitazioni in affitto; Sovraffollamento: numero medio di occupanti per abitazione; Disoccupazione: % di pop. attiva disoccupata o in cerca di 1° occupazione;

L’indice di deprivazione viene costruito attraverso una selezione delle variabili disponibili a livello comunale e rilevate generalmente con l’ultimo censimento. Ecco alcuni dei maggiori esempi di variabili da poter utilizzare:

L’Indice di Deprivazione, risultante dalla sommatoria standardizzata di tutte le variabili considerate, può essere rappresentato su mappe geografiche confrontabili con quelle, ad esempio, degli RSM e rappresenta uno strumento importante per lo studio delle diseguaglianze di salute, al fine di per valutare l’andamento della mortalità e della morbosità in relazione alle condizioni socio-economiche.

INDICATORI DEMOGRAFICI e SOCIO-ECONOMICI

L’uso degli Stimatori Bayesiani e di Kernel nei Cartogrammi L’uso degli Stimatori Bayesiani e di Kernel nei Cartogrammi

Qualunque misura epidemiologica, sia essa un tasso, una proporzione o un rapporto, è soggetta ad una variabilità casuale tanto più ampia quanto più piccola è la popolazione a cui si riferisce e quanto più rara è la condizione morbosa.

Pertanto in una mappa di mortalità (specie per le malattie più rare) le aree relative ai piccoli comuni possono assumere l’anno prima valori altissimi e l’anno dopo valori bassissimi, poiché un solo caso può far oscillare il RSM da 0 a 1000.

USO DEGLI STIMATORI NELLA GEOREFERENZIAZIONE

Per rimediare a questo problema si ricorre sempre più spesso all’uso degli Stimatori Bayesiani degli RSM (o di altre misure), che esprimono stime smussate del rischio nelle piccole aree, ponderando i valori osservati in ogni area con la varianza di tutte le altre aree, così che un RSM elevato in una piccola area tende ad essere abbassato dalla media delle grandi aree, che a loro volta aumentano il proprio valore. In tal modo si ottiene uno smorzamento delle oscillazioni stocastiche degli RSM.Un metodo alternativo è rappresentato inoltre dagli Stimatori Kernel, che smussano i valori osservati nelle singole aree ponderandoli con una funzione inversamente proporzionale allo loro distanza dall’area elementare considerata, così da evidenziare fenomeni di aggregazione spaziale del rischio (cluster).

FONTI DI INFORMAZIONE e DISEGNO DELLO STUDIO

1. Censimento Generale

2. Schede Istat di Morte

3. Notifica Malattie Infett.

4. Fonti Ospedaliere (SDO)

5. Registri di Patologia

6. Misurazioni Strumentali

1.1. Fase preliminareFase preliminare

2.2. Metodologia di StudioMetodologia di Studio

3.3. Popolazione e Campion.Popolazione e Campion.

4.4. Raccolta e CodificaRaccolta e Codifica

5.5. Analisi dei datiAnalisi dei dati

6.6. Controllo dell’ErroreControllo dell’Errore

FON

TI

FAS

I

Un esempio classico:

Coorte di residenti con anelli concentrici e metalli pesanti

La Salute di Aretusa …

La Peste, gli Untori …

Rerum Cognoscere …

I Tumori in Provincia Sr …

Luglio 2001 Luglio 2003 Marzo 2007 Dicembre 2007

Atlante Mortalità 1995-

1999

Atlante Mortalità 2000-

2002

Mortalità e Ricoveri 2003-

2005

Incidenza dei Tumori a Sr 1999-2002

Un Esempio pratico: Gli Atlanti del RTP di Siracusa

Istituito con la L.R. n. 1/97, si occupa di studiare Mortalità, Ricoveri e Incidenza delle maggiori patologie della Provincia di Siracusa sin dal 1995

GLI OBIETTIVI E LA STRUTTURA DEGLI ATLANTI DEL R.T.P.

ATLANTE MORTALITA’ ATLANTE RICOVERI

INDAGINE EPIDEMIOLOGICA

Descrivere le differenze osservate per formulare le prime ipotesi etiologiche

PROGRAMMAZIONE SANITARIA

Suggerire al management ipotesi di pianificazione degli interventi sanitari

Registro Territoriale di Patologia di Siracusa

L’Atlante della MortalitàL’Atlante della Mortalità

Pietre Bruegel il vecchio “Il trionfo della Morte” - Olio su legno, cm.117x162, anno 1562 - Museo del Prado, Madrid

GUIDA ALLA LETTURA DELL’ATLANTE DEL R.T.P.

2 22 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 22 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 22 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 Lentini 2 2 2 2 2 22 2 2 2 2 2 2 Carlentini 2 3

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 32 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 32 2 2 Francofonte 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Augusta

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 32 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 3 3 3 3 3 3 3 32 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 3 3 3

Buccheri 1 1 1 Ferla 1 1 Sortino 1 3 3 Melilli 3 3 31 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 3 3 1 1 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 Buscemi 1 1 Cassaro 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Priolo 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Solarino 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 Palazzolo 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Floridia 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Siracusa

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 Canicatt. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 11 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 22 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 Avola 2 2 22 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 22 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2 22 2 2 2 Noto 2 22 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2 22 2 2 2 2 2 2 2 2 2 22 2 2 2 2 2 2 2 2

Rosolini 2 2 2 2 22 2 2 22 2 2 22 2 22 2 2 Pachino

2 2 2 22 2 2 2 Portopalo

2

Distretto di Lentini

Distretto di Augusta

Distretto di Siracusa

Distretto di Noto

Al di sopraIn Media

Al di sotto

Cluster

Augusta

RSM > 110

Noto e Lentini

RSM = 100 (+/- 10%)

Siracusa

RSM > 90

I colori sono legati agli RSM (SR 95-05 vs Sicilia 2000)

VII-Card.: Infarto (1995-2005)

Mappa Maschi

Eccessi RSM

Distretti di:

Lentini MF: NS

Tassi Standardizzati

3 33 3 3 3 3 3 3 3

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 33 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 33 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2


3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 1 13 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1

3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 13 3 3 Francofonte 3 3 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Augusta3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1

3 3 3 3 3 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 3 3 3 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 13 3 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1




3 3 3 3 3 3 1 1 1 1 Floridia 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Siracusa3 3 3 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

3 3 3 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 3 3 3 3 3 Canicatt. 3 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 3 3 3 2 2 3 3 3 3 2 1 1 1 1 1 1 1 13 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 13 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 22 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 2 2 2 2 2 2 Avola 2 2 21 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 21 1 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 2 2 2 2 2 2 2 21 1 2 2 Noto 2 21 1 1 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 2 2 2 21 1 1 1 1 1 1 2 2 2 21 1 1 1 2 2 2 2 2

Rosolini 2 2 2 2 22 2 2 22 2 2 22 2 22 2 2 Pachino2 2 2 22 3 3 3 Portopalo

3

LENTINI

MONTANA

Utic

Utic

120

90

130

91

149

108

124

75

128

91

135

104

143

121

0

20

40

60

80

100

120

140

160

SIR

AC

US

A

NO

TO

LE

NT

INI

AU

GU

ST

A

AS

L 8

SR

SIC

ILIA

ITA

LIA

Maschi

Femm.

LENTINI

Modica

Fattori di Rischio: Così come per l’Ictus, Ipertensione, Ipercolesterolemia, Fumo. Decisiva sulla riduzione della Mortalità la presenza dell’offerta saitaria (Utic)

Aumento

Mancava insomma un lavoro che, attraverso l’attenta analisi dei DRGs potesse offrire un potente strumento di lavoro ai fini della pianificazione strategica aziendale.

La lacuna viene colmato con lo “Studio sui Ricoveri” redatto dal RTP

2 22 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 22 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 22 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2


2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 32 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 32 2 2 Francofonte 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Augusta

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 32 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 3 3 3 3 3 3 3 32 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 3 3 3





1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 Canicatt. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 11 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 22 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 Avola 2 2 22 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 22 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2 22 2 2 2 Noto 2 22 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2 22 2 2 2 2 2 2 2 2 2 22 2 2 2 2 2 2 2 2


2 2 2 22 2 2 2 Portopalo

2

Con “L’Atlante delle Mortalità”, si è ricostruito lo stato sanitario della popolazione siracusana.

Mancava ancora uno studio che fornisse maggiori dettagli non solo sulla domanda, ma anche sull’offerta sanitaria presente sul territorio siracusano.

ATLANTE MORTALITA’ ATLANTE RICOVERI

L’ INCROCIO DEI DATI DI MORTALITA’ COI L’ INCROCIO DEI DATI DI MORTALITA’ COI RICOVERIRICOVERI

L’Atlante dei RicoveriL’Atlante dei Ricoveri

Registro Territoriale di Patologia di Siracusa

Rembrandt, “Lezione di anatomia del dottor Tulp”. Olio su tela cm 169 x 216, anno 1632 – Mauritshuis Museum dell’Aia

STUDIO DELL’OFFERTA

BISOGNI DI SALUTE

VALENZA EPIDEMIOLOGICA

VALENZA ECONOMICO-GESTIONALE

DOVE SI RICOVERANO? (MOBILITA’ GENERALE)

PER COSA SI RICOVER.? (APPROSSIM. EPIDEM.)

DOVE FINISCONO I DRG? (FUGA DELLE TIPOLOGIE)

ATLANTE RICOVERI (ICD9 in 1° Diagnosi) - MAPPE Siracusa

VII-Card.: Infarto (2004)

Mappa Maschi

Tassi di Ospedalizz. 3 3

3 3 3 3 3 3 3 33 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 33 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2


3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 3 33 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3

3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 33 3 3 Francofonte 3 3 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Augusta3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3

3 3 3 3 3 2 2 2 2 3 3 3 3 2 3 3 3 2 33 3 3 3 2 2 1 1 1 1 2 2 2 2 3 2 2 23 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2




1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Floridia 1 2 2 2 2 2 2 2 2 Siracusa1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 21 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 21 1 1 1 1 1 Canicatt. 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 21 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 21 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 21 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 3 31 1 1 1 1 1 3 3 3 3 3 3

1 1 1 1 1 3 3 Avola 3 3 31 1 1 1 1 1 3 3 3 3 3 3

1 1 1 1 1 3 3 3 3 3 31 1 1 1 1 1 3 3 3 3

1 1 1 1 1 1 1 1 3 31 1 1 1 Noto 1 11 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 2 2 2

Rosolini 1 1 2 2 22 2 2 22 2 2 22 2 22 2 2 Pachino2 2 2 22 3 3 3 Portopalo

3

LENTINI

AUGUSTA

AVOLA

NUMERO RICOVERI X 100.000 ABITANTI X ANNO (Maschi Blu – Femmine Giallo)

AUGUSTA

CONFRONTO MORTALITA’ / RICOVERI : INFARTO

INCIDENZA Stimata (Ricoveri x 100.000)

MORTALITA’ Effettiva (Decessi x 100.000)

3 33 3 3 3 3 3 3 3

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 33 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 33 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2


3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 3 33 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3

3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 33 3 3 Franco fonte 3 3 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Augus ta

3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 33 3 3 3 3 2 2 2 2 3 3 3 3 2 3 3 3 2 3

3 3 3 3 2 2 1 1 1 1 2 2 2 2 3 2 2 23 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2

Buccheri 1 1 1 Ferla 1 1 So rt ino 1 2 2 Melilli 2 2 21 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 21 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2

1 Buscemi 1 1 Cassaro 1 1 1 1 1 1 2 2 2 Prio lo 21 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 So larino 1 1 2 2 2 2 2 2 2 21 1 Palazzo lo 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 21 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 21 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Flo rid ia 1 2 2 2 2 2 2 2 2 Siracusa

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 21 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 21 1 1 1 1 1 Canicat t . 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 21 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 21 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 21 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 3 31 1 1 1 1 1 3 3 3 3 3 3

1 1 1 1 1 3 3 Avola 3 3 31 1 1 1 1 1 3 3 3 3 3 3

1 1 1 1 1 3 3 3 3 3 31 1 1 1 1 1 3 3 3 3

1 1 1 1 1 1 1 1 3 31 1 1 1 Noto 1 11 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 2 2 2

Roso lini 1 1 2 2 22 2 2 22 2 2 22 2 22 2 2 Pachino

2 2 2 22 3 3 3 Po rto palo

3

3 33 3 3 3 3 3 3 3

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 33 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 33 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 Lentini 3 2 2 2 2 23 3 3 3 3 3 2 Carlent ini 2 1

3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 1 13 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1

3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 13 3 3 Franco fo nte 3 3 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Aug us ta

3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 13 3 3 3 3 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 13 3 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1

Buccheri 2 2 1 Ferla 2 2 So rt ino 2 1 1 Melilli 1 1 12 2 2 2 1 1 1 1 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1




3 3 3 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 3 3 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 3 3 3 3 3 Canicat t . 3 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 3 3 3 2 2 3 3 3 3 2 1 1 1 1 1 1 1 13 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 13 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 22 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 2 2 2 2 2 2 Avo la 2 2 21 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 21 1 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 2 2 2 2 2 2 2 21 1 2 2 No to 2 21 1 1 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 2 2 2 21 1 1 1 1 1 1 2 2 2 21 1 1 1 2 2 2 2 2

Ro so lini 2 2 2 2 22 2 2 22 2 2 22 2 22 2 2 Pachino

2 2 2 22 3 3 3 Po rto p alo

3

LENTINI

AUGUSTA AUGUSTA

PALAZZOLO

SIRACUSA SIRACUSA

AVOLA

NOTO

AVOLA

NOTOUtic

LENTINI

PALAZZOLO

Nel Distretto di Lentini ad una Incidenza elevata corrisponde una Mortalità elevata.Nel Distretto di Augusta l’Incidenza è elevata ma la Mortalità è bassa.Nella zona Montana l’Incidenza è bassa e la Mortalità è elevataA Siracusa l’Incidenza è nella media e la Mortalità è bassaNella zona di Noto l’Incidenza è più bassa della Mortalità (ad eccezione di Avola che gravita sulla UTIC SR)Necessità di Utic

a Nord e Sud nel Piano Aziendale

Un esempio di come l’Offerta Sanitaria può incidere sugli outcome di salute

2 22 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 22 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 22 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2


2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 32 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 32 2 2 Francofonte 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Augusta

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 32 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 3 3 3 3 3 3 3 32 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 3 3 3





1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 Canicatt. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 11 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 22 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 Avola 2 2 22 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 22 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2 22 2 2 2 Noto 2 22 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2 22 2 2 2 2 2 2 2 2 2 22 2 2 2 2 2 2 2 2


2 2 2 22 2 2 2 Portopalo

2

La Georeferenziazione degli Indici di Fuga dei La Georeferenziazione degli Indici di Fuga dei DRGsDRGs

LENTINI

AVOLA

NOTO (Pachino

e Rosolini)

SIRACUSA

AUGUSTA FUORI

REGIONE

ALTR. SIC.

CATANIA

RAGUSA €. 7.546.517

€. 29.683.312

€. 5.797.405

€. 13.718.907

Peso 0,74

Peso 0,99

Peso 0,73

Peso 1,01

Peso 0,92

Indice di Fuga:

Nr di DRGs trattati in Provincia / Nr di DRGs trattati fuori Provincia

Un ultimo esempio di Georeferenziazione: Gli Atlanti di Incidenza

Incidenza TSI 99-02 : Provincia di Siracusa LEUCEMIE

3 33 3 3 3 3 3 3 3

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 33 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 33 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1 1 1


3 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 13 3 3 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

3 3 3 3 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 3 3 Francofonte 3 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

3 3 3 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Augusta

3 3 3 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

3 3 3 3 1 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 13 3 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1





1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 21 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 21 1 1 1 1 3 Canicatt . 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 21 1 1 1 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 21 1 1 1 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 21 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1 1 1 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 1 1 1 1 1 13 3 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1

2 3 3 3 3 1 1 Avola 1 1 12 2 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1

2 2 3 3 3 1 1 1 1 1 12 2 3 3 3 3 1 1 1 1

2 2 3 3 3 3 3 3 1 12 2 3 3 Noto 3 32 2 2 3 3 3 3 3

2 2 2 2 2 2 3 3 3 32 2 2 2 2 2 2 3 3 3 32 2 2 2 3 3 1 1 1

Roso lini 3 3 1 1 11 1 1 11 1 1 11 1 11 1 1 Pachino

1 1 1 11 1 1 1 Portopalo

1

CATANIA

RAGUSA

MARE IONIOMappa Maschi

Lentini

0

5

10

15

20

25

30

35

M 18 32 11 9 0 9 14 13 18 13 15 9 0 4 18 15 2 12 11 13

F 3 13 7 8 0 5 3 6 2 7 4 4 4 5 10 7 11 7 10 10

FRA LEN CAR AUG MEL PRI SOR SIR FLO SOL CAN PAL MON AVO NOT ROS PAC P-SR P-RG ITA

Pool Italia Maschi 12,7

Tassi Standardizzati x 100.000

Lentini Maschi 32,1P<0.05

IL CASO: … L’aereo caduto a Lentini nel 1984 e le Leucemie

Il 12 luglio del 1984 un aereo militare americano, decollato dalla base NATO di Sigonella, precipitò a 5 kilometri dall’abitato di Lentini

Lentini

Ecco un classico esempio di gestione di un allarmeEcco un classico esempio di gestione di un allarme

I 9 membri dell’equipaggio morirono tutti. Una fitta nube nera si sollevò subito tra le fiamme. E dopo 12 minuti la zona fu sequestrata dagli USA. Si sparse subito il sospetto che nell’aereo vi fossero scorie radioattive o altre sostanze tossiche

Le indagini allora avviate furono però archiviate. Ma la gente cominciò a notare un forte aumento di Leucemie

Il caso è stato riaperto solo di recente per via di notizie che avrebbero svelato la Il caso è stato riaperto solo di recente per via di notizie che avrebbero svelato la presenza di URANIO IMPOVERITO nell’aereo. La Procura ha riaperto le indaginipresenza di URANIO IMPOVERITO nell’aereo. La Procura ha riaperto le indagini

Nell’immagine satellitare l’angolo sud-est della Sicilia.

I sospetti della gente riguardavano sia la presunta radioattività proveniente dalla caduta dell’aereo, sia quella proveniente dalle cave di tufo utilizzate come discariche di ipotizzate scorie radioattive.

La zona è quella evidenziata dal riquadro: ingrandiamola!

Analisi del cluster di incidenza e della radioattività di suolo e abitati

Agnone

Luogo in cui è precipitato l’aereo

nel 1984Lago

Biviere

Lentini

Carlentini

Arcile

LENTINI : Mappa satellitare del luogo dove è precipitato l’aereo nel 1984

Prima di affrontare analisi di nessi di causalità, è necessario verificare l’esistenza di cluster d’incidenza di leucemie a Lentini, analizzandone le caratteristiche. Ciò anche perché si era diffuso nella gente il timore che vi fosse presenza di radioattività in alcuni rioni della città. Abbiamo affrontato dunque una Analisi Spaziale Geografica

Analisi Spaziale del cluster: la Mappa dei Punti

LENTINI : Mappa dei punti dei Tumori Emolinfopoietici (1999-03) Per far ciò si è allestita una “Mappa dei Punti”.

Su una piantina del comune di Lentini sono stati riportati tutti i punti in cui risiedono soggetti che, tra 1999 e 2003, hanno avuto una diagnosi di tumore del sistema emolinfo.

Con segni convenzionali sono stati individuati sulla mappa i diversi casi di Linfoma (H. e Non H.), di Leucemie (Linfatiche, Mileloidi) e altri tumori emolinfo

Mappa Punti (coerenza tra dato epidemiologico e socio-economico)

La quasi totalità si concentra nel centro storico specie al “Quartiere Cinese” e a San Paolo. Rioni popolari abitati da contadini e da persone anziane. Vi prevalgono Linfomi NH e Leucemie Mieloidi (come anche ai Quartarari).

Nei quartieri Badia e S. Maria Vecchia, da sempre destinati all’antica nobiltà cittadina ed oggi al ceto sociale più elevato, prevalgono Linfatiche e Linfomi H (come anche nella zona moderna)

Spesso i cognomi si ripetono e, molte famiglie sono imparentate tra loro. Indizi di un possibile coinvolgimento di fattori predisponenti eredo-familiari.

Indagine sulla Radioattività e confronto con la Mappa dei Punti

Si è verificato se nelle aree dei cluster di leucemie vi fossero tracce di radiazioni ionizzanti in misura più elevata che altrove.

La distribuzione della “Mappa dei Punti”, dunque, sembra più verosimilmente riconducibile ai fattori socio-economici, abitativi, occupazionali ed eredo-familiari, prima descritti

L’indagine, condotta dall’Istituto di Fisica dell’Università di Catania ha escluso la presenza di livelli di radioattività superiori ai valori attesi e non ha evidenziato presenze significative di “radiazioni provenienti da radionuclidi artificiali” (Lo Nigro et al.)

I PESTICIDI possono aver avuto un ruolo determinante ?

La prima vocazione produttiva a Lentini è stata l’agrumicoltura, tipologia produttiva che comporta i più alti utilizzi di antiparassitari

COSA DICE LA LETTERATURA SUI PESTICIDI ?

Il ruolo dei pesticidi nelle leucemie degli adulti (specie mieloidi) e persino dei bambini (mieloidi ma anche linfatiche) è ormai certo, come dimostrano vari studi:

da quelli pionieristici di LowengartLowengart nel 1987 che dimostrò un rischio di leucemie infantili per la prole 6 volte maggiore nelle madri esposte agli antiparassitari del proprio giardino in gravidanza,

fino a quelli di Monge GuevaraMonge Guevara in Costa Rica (2007), paese che ha contemporaneamente i più alti tassi al mondo di leucemie infantili e i più alti consumi al mondo di pesticidi (2,5 Kg annui per abitante)

Appare molto interessante a questo punto riportare un classico studio ecologico, o di correlazione, mettendo a confronto la distribuzione dei tassi mortalità per leucemia osservati in Sicilia e le maggiori aree agrumicole dell’isola

Le zone di maggiore PRODUZIONE AGRUMICOLA in Sicilia

Zone di prod. Tipologia

Giarre CT AranceAcireale CT ArancePaternò CT Ar. RossaLentini SR Ar. RossaVittoria RG Ar. RossaRibera AG Ar. NavelSciacca AG Ar. NavelPalermo PA MandariniCarini PA MandariniBagheria PA Limoni

Adrano CT Ar. RossaPalagonia CT Ar. RossaBivona AG Ar. NavelPatti ME Arance

Siracusa SR LimoniAugusta SR AranceCatania CT AranceGravina CT ArancePartinico PA MandariniMisilmeri PA Mandarini

La Sicilia è suddivisa nei 62 Distretti Sanitari. In blu le aree ad intensa produzione agrumicola: Giarre-Acireale (arance e limoni), Lentini-Paternò, Vittoria (arance rosse), Sciacca-Ribera (arancia navel), Palermo-Carini-Bagheria (mandarini). In azzurro le aree a produzione medio-alta, in celeste a produzione medio-bassa

Carta delle Zone di Vulnerabilità da nitrati di origine agricola

Il dato è confermato dalle “Carte della vulnerabilità” dell’Assessorato Regionale Agricoltura e Foreste, un indicatore delle aree ad intensa attività agricola, oltre che ad elevato rischio di inquinamento delle acque da nitrati (e dunque da pesticidi).

LEUCEMIE: Tassi Stand. Mortalità 1985-2000 Distretti - Maschi

SICILIA 7,9

Giarre CT 11,0Vittoria RG 10,6Acireale CT 10,5Lentini SR 10,5Sciacca AG 10,4Paternò CT 10,3

Lercara PA 9,8Patti ME 9,7Marsala TP 9,2Mussomeli CL 9,1Carini PA 9,1

Petralia PA 8,8Taormina ME 8,7Adrano CT 8,7Castelvetrano TP 8,6Cefalù PA 8,6Barcellona ME 8,5Bagheria PA 8,5Partinico PA 8,5

È interessante ora correlare alla prima mappa quella della Mortalità per Leucemie, pur con i limiti degli studi ecologici. Il tasso regionale è del 7,9 (x 100.000). In blu le aree coi tassi più alti: Giarre-Acireale, Paternò-Lentini, Vittoria e Sciacca. Sono le stesse (eccetto il palermitano) dove insistono le prime aree agrumicole (Pesticidi)(Pesticidi)

Ma si tratta finora di una semplice associazione geografica (coi problemi della cosiddetta “fallacia ecologica”). Occorre dell’altro …

L'Epidemiologo è fondamentalmente un "detective" !

Un strano tipo di detective, per la verità, che non ha a che fare con indizi di reato e con presunti delitti, ma con fattori di rischio e fenomeni sanitari. Eppure lo accomuna al detective lo stesso irresistibile … gusto del sospetto, la stessa irrefrenabile voglia di scoperta e lo stesso inquietante incubo del dubbio … !

L'Epidemiologia è un continuo esercizio al ragionamento, un socratico "ti estì", un instancabile chiedersi del perché delle cose !

CONCLUSIONI: L’EPIDEMIOLOGO ED IL … DUBBIO

E allora … è sempre bene che qualcuno ci parli dei dubbi e dei limiti dell’epidemiologia

I Sistemi Informativi Geografici I Sistemi Informativi Geografici nella Nuova Epidemiologia: nella Nuova Epidemiologia:

Limiti e CriticitàLimiti e Criticità

Prof. Ernesto Burgio

Coordinatore Comitato Scientifico ISDE Italia

Madeddu. Gis, Validità E Limiti Della Nuova Epidemiologia

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