M. BARBARA CANNATA - MICHELINA BELARDO

• è il fattore di massimo rilievo per tuttifin dai primordi della vita

• è un atto primitivo e istintuale per tutti

• è considerato l’elemento più importanteper la razza umana

IL CIBO

il CIBO

Il cibo, non è solo un prodotto da consumare, ma rappresenta “un sistema di comunicazione”,

il cui significato ed il modo con cui ci rapportiamo ad essopassano attraverso tre prospettive

dimensione biologica, culturale e simbolica: il NUTRIZIONISMO, l’EDONISMO e lo SPIRITUALISMO

La prospettiva nutrizionista considera il cibo dal punto di vista biologico, come strettamente funzionale alla sopravvivenza e alla salute del corpo

La prospettiva edonistica, invece, mette l’accento sugli aspetti dell’appetitoe del piacere di mangiare, che originano non soltanto dal sapore del cibo,

ma anche dall’elemento estetico, evocativo e immaginarioinsito nella presentazione visiva del piatto,

la prospettiva spiritualistica, originata dalla religione, illumina l’aspetto morale e spirituale del cibo.

NUTRIZIONISMO

EDONISMO

SPIRITUALISMO

L’idea che per godere di buona salute si debba seguire un regime alimentare

risale già a Ippocrate e si è evoluta nel tempo, fino alla nascita della scienza alimentare contemporanea,

che ha diffuso un’attenzione e una preoccupazione maggioreper l’alimentazione sana.

L’alimentazione, essendo uno dei primi e più importanti bisogni dell’uomo,

è classificata dai teorici del nursing come bisogno primario,

strettamente legata al mantenimento della vita e rappresenta una delle pratiche centrali nella cura dei pazienti

il legame tra alimentazione e salute e tra alimentazione e malattia,

ha assunto un ruolo centrale nel discorso medico odierno,

per l’aumento della vita media e delle patologie croniche

specialmente se accompagnate da limitazioni per periodi piuttosto lunghi,

per le quali si prospettano soluzioni mediche

come “la nutrizione clinica intesa come una vera e propria medicina”

come nei casi di malnutrizione e nei disturbi di deglutizione,

dove il ricorso alla nutrizione artificiale,

a breve e lungo termine, è d’obbligo.

Nutrizione clinica

Il 14 dicembre 2017 è stata approvata in via definitivala Legge sul testamento biologico la quale prevede

la possibilità per il cittadino di rifiutare, in tutto o in parte, i trattamenti sanitari,

incluse la nutrizione e l’alimentazione artificiale, anche se comunque non potrà pretendere

trattamenti contrari a norme di legge,alla deontologia professionale o alle buone prati.

Testamento biologico: nuova legge

Quando non è possibile attuare la nutrizione in maniera naturale,o l’apporto energetico si rivela insufficiente, è possibile ricorrere a differenti modalitàdi nutrizione artificiale che comprendono…

• la NUTRIZIONE PARENTERALE:per via endovenosa

• la NUTRIZIONE ENTERALE:la somministrazione, direttamente nel tratto gastro-intestinale, di sostanze nutritive ad altissima digeribilità o già predigerite, in modo da favorirne una rapida e ottimale assimilazione.

LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE

• Utilizzata nel caso in cui vi è controindicazione alla N.E. o quando quest’ultima si rivela impraticabile.

• Somministrata attraverso una vena CENTRALE previa incannulamento di una vena di grosso calibro (succlavia, giugulare interna, femorale, basilica o cefalica) a mezzo di un catetere la cui punta raggiunge la giunzione atrio-cavale.

Con tale metodica si possono infondere soluzioni ad alta osmolarità e può essere utilizzata per lunghi periodi.

LA NUTRIZIONE PARENTERALE

Un accesso venoso PERIFERICO, che prevede l’incannulamento di una vena di medio calibro,

dalla quale si può infondere solo una soluzione a bassa osmolarità (fino a 800 mOsm/l),

per evitare l’nsorgenza di flebiti.

Grande importanza viene data per una corretta gestione dei cateteri.

Pertanto, al personale sanitario, è richiesto un corretto uso delle procedure,

al fine prevenire le infezioni correlate ad essi.

La nutrizione artificiale enterale è utilizzataquando l’assunzione per via orale è controindicata o impossibile.rispetto alla nutrizione parenterale, presenta numerosi vantaggi:

• SICURA,

• BEN TOLLERATA dall’assistito,

• più ECONOMICA,

• FACILE DA USARE sia in strutture di tipo ospedaliero che a domicilio,

• preserva la funzionalità e la corretta sequenzadel metabolismo gastro-intestinale ed epatico,ed è associata a minori complicanze infettive e traslocazione batterica.

LA NUTRIZIONE ENTERALE

I pazienti che necessitano di NUTRIZIONE ENTERALE vengono divisi in 4 gruppi:

1. Pazienti Chirurgici

2. Paziente neurologici

3. Internistici che non si alimentano

4. Che si alimentano in maniera insufficiente

• Collaborazione nella scelta di modalità di somministrazione delle miscele nutrizionali e valutazione quale migliore via d’accesso.

• Valutazione del fabbisogno del materiale previsto nel piano di assistenzae mantenere i contatti con l’équipe farmaceutica per gli approvvigionamenti.

• Relazione periodica all’équipe medica circa l’andamento delle prestazioniin termini di bisogni, problemi, interventi attuati e suoi risultati.

• Effettuazione del training per il background abitativo in previsione di un programma di prosecuzione di nutrizione artificiale a domicilio.

• Gestione della stomia.

Competenze infermieristiche

la NUTRIZIONE ENTERALEpuò essere attuata:

Tramite sondini naso-gastrici, naso-duodenali o naso-digiunali

Tramite stomia digestive

Dalle descrizioni presenti in letteratura, il primo utilizzo di un sondino a scopo nutritivorisale addirittura al 1617 in un paziente che aveva contratto il tetano (Shils et al. 2006).

Questa modalità di nutrizione ha avuto uno sviluppo già alla fine del XVIII secoloper trattare i pazienti con disfagia di origine neurogenama solo negli ultimi decenni il suo utilizzo è aumentato.

Attualmente, la crescente consapevolezza della rilevanzadel supporto nutrizionale nel trattamento delle malattieha contribuito al suo rapido incremento in tutto il mondo, in particolare attuato tramite PEG.

Prima applicazione del SNG

Si ritiene corretta la posizione di un sondino la cui punta sia localizzata nella porzione distale dello stomaco o nel digiuno prossimale.

La scelta della sede di collocazione del sondino dipende anche dalle condizioni cliniche del paziente: in pazienti con stato di coscienza o con riflesso della deglutizione alterati

la sede consigliata è quella del digiuno prossimale o del duodeno, che limita il rischio di rigurgito e la possibile aspirazione tracheale.

In questi pazienti, alcuni autori ritengono malposizionato un sondino nello stomaco.

Non è correttamente posizionato un sondino con la punta in esofago o a livello della giunzione gastroesofagea, a causa dell’alto rischio di reflusso.

Il metodo migliore per determinare l’esatta collocazione di un sondino è l’esecuzione di una radiografia, che trova indicazione particolare per le sonde di piccolo calibro, inserite con il mandrino, o per le sonde di grosso calibro in pazienti ad alto rischio come i pazienti

incoscienti, sedati, intubati, confusi, debilitati o non collaboranti (es.: che piangono, bambini).

Il metodo più attendibile dopo la radiografia resta l’osservazione delle secrezioni aspirate.

Posizionamento corretto del sondino(piccolo memorandum x un corretto posizionamento)

• Verificare che il sondino mantenga un angolo di almeno 30° del tronco col bacino durante la somministrazione per via nasogastrica, digiunostomica o gastrostomica.

• Nel caso di somministrazione a caduta, controllare la velocità di infusione calcolando le gocce per minuto concordate.

• Controllo della omogeneità della soluzione.

• Utilizzo di un comune calice graduato x la misurazione dell’acqua.

• Importante segnalazione di eventuali malposizionamenti, alterazioni cutanee o altre anomalie.

• Controllo della pervietà del sondino ed evitare sia trazioni che movimenti bruschi durante il suo utilizzo.

• Lavaggio accurato in caso di utilizzo di farmaci e dopo ogni uso con la siringa e acqua tiepida.

• Sostituzione del cerotto con cui il sondino è attaccato al naso ogni 2-3 giorni e controllarne la corretta posizione, preferire cerotti di carta o “in tessuto non tessuto”.

• In caso di rimozione accidentale del sondino, avvertite il medico o l’assistenza infermieristica domiciliare.

Memorandum per il corretto uso

• Controllare la posizione della sonda e

• Ispezionare il sito di emergenza

• Rilevare la presenza di ristagno gastrico (RG)

• Eseguire un lavaggio della sonda con acqua

• Somministrare eventuale terapia

Come si procede

• Iniziare la somministrazione di sostanze nutritive e acqua secondo:prescrizionequantitàvelocitàmodalità di somministrazione

Finita la somministrazione di sostanze nutritive:

• Eseguire un lavaggio della sonda con acqua e chiuderla con l’apposito tappo

• Eliminare il set d’infusione e il flacone vuoto

Come si procede

Per determinare la lunghezza corretta del SNGmisurare la distanza orecchio-naso-processo xifoide,

segnando con un pennarello il punto sul sondino (Classe D/GPP).

Verificare il corretto posizionamento del SNG controllando che le tacche esterne sulla sonda corrispondano a quelle del posizionamento;

se non sono presenti, misurare la lunghezza del sondino che sporge dal naso, verificare la cavità orale per rilevare l'eventuale attorcigliamento del sondino (Classe D/GPP). Lavare frequentemente il dispositivo con acqua a temperatura ambiente.

Sostituire il cerotto di fissaggio del SNG all'ala nasale almeno ogni 2 giorni e ogni qualvolta che è sporco o che tende a staccarsi.

Per evitare che il sondino si occluda deve essere lavato regolarmente con acqua naturale.Il lavaggio del sondino naso-gastrico deve essere ripetuto

dopo la somministrazione di qualsiasi sostanza (miscele, farmaci).

Subito dopo il posizionamento del SNG, in assenza di complicanze, la nutrizione enterale può essere iniziata.

Raccomandazioni

il SNG, a livello delle coane nasali può causare:

• Insorgenza di segni di infiammazione e di necrosi

• Infezioni

• Emorragie gastriche e/o esofagee da decubito

Complicanze

Attualmente, il posizionamento della PEG è una delle procedure endoscopiche maggiormente eseguite in tutto il mondo,

per questo implicano la necessità, da parte degli operatori sanitari,di una buona conoscenza per tutti gli aspetti ad essa relativi.

PEG

Le indicazioni principali sono:• patologie neurologiche come l’ictus o degenerative come Parkinson,

sclerosi multipla, sclerosi laterale amiotrofica;

• patologie esofagee stenosanti o tumori della regione ORL, oppure cerebrali;

• debilitazione generale con grave disfagia, malnutrizione importanterefrattaria ad altri trattamenti;

• riduzione del livello di coscienza;

• altre condizioni meno frequenti come grave ritardo psicomotorio, fibrosi cistica, malattia di Chron, decompressione gastrica a scopo palliativo

Indicazioni alla PEG

• Controllo della cute attorno alla stomia come: arrossamento, gonfiore, pus e perdita di succo gastrico.

• Controllo delle tacche di gradazione della sonda per il corretto posizionamento.

• Cambio della medicazione almeno una volta al giorno per la prima settimana, poi a giorni alterni fino a necessità.

• Esecuzione di medicazione a piatto per la traspirazione della cute.

• Ancoraggio della sonda alla cute con cerotto (evitare trazioni e rimozione accidentali). Dopo 15-20 giorni, in assenza di problematiche della cute peristomale, la PEG può essere lasciata scoperta. A cicatrizzazione avvenuta, un orlo arrossato attorno all'orifizio della stomiapuò essere dovuto al tessuto di granulazione o a neomucosa esuberante.

Gestione della stomia

• Attenzione all’uso di antisettici locali perchè possono essere citotossici e provocare loro stessi delle complicanze.

• L’uso di medicazioni avanzate è supportato da studi presenti in letteratura, sia per la prevenzione (film barriera) che per il trattamento di lesioni (infette e non). Per ovviare a tali complicanze è necessario adottare tutte quelle misure che possono prevenire le infezioni e le infiammazioni:

igiene delle mani dell’operatore ogni qualvolta si attua la procedura

igiene del cavo orale del paziente almeno 2 v/die

Nel confezionamento di uno stoma, è indicata una profilassi antimicrobica.

Prevenzione

In presenza di digiunostomia si raccomanda la massima sterilitàe di somministrare la NE a velocità moderata

valutando la tollerabilità del paziente (Racc. DGPP)

Raccomandazioni pratiche:

La scelta dell’accesso per NE deve essere fatta considerando sia la situazione anatomica dello stomaco,

sia le capacità di svuotamento gastrico, sia il rischio di ab-ingestis (B).

Digiunostomia può far insorgere:

• Infezione peristomale (fino all’ascesso e alla fascite necrotizzante)

• Dermatite traumatica, ipergranulazione, deiscenze e conseguente dermatite da contatto.

• Nelle PEG e gastrostomie si possono presentare anche gravi complicanze come la Buried Bumper Syndrome (BBS)

Complicanze digiunostomia

• Assistenza infermieristica: complicanze in corso di NE

In base alle manifestazioni si possono avere complicanze meccaniche:

Gastroenteriche:

• Distensione e/o dolore addominale

• Nausea e/o vomito

• Diarrea Stipsi

• Reflusso esofageo ab ingestis

Complicanze meccaniche

• Iperglicemia, Ipoglicemia

• Alterazioni elettrolitiche

• Iperidratazione

• Ipoidratazione

• Carenza di macro-micronutrienti

Complicanze metaboliche

• N.A.: Nutrizione Artificiale

• N.E.: Nutrizione Entrale

• S.N.G.: Sondino Naso Gastrico

• P.E.G.: Gastrostomia Percutanea Endoscopica

• P.E.Y.: Digiunostomia Percutanea Endoscopica

Sigle utilizzate

Che il tuo cibo sia la tua unica

medicina. Ippocrate