L’UTILIZZO SIMULTANEO DI BRACKETS ATTIVI E

PASSIVI

Societa’ Italiana di Tecnica Bidimensionale

Mauro Cozzani

Indice

Introduzione

Principi di diagnosi e piano di trattamento

Trattamenti estrattivi

Attacchi auto-leganti

Perché usare la tecnica bidimensionale con gli attacchi auto-leganti?

Bidi self: la tecnica bidimensionale con auto-leganti

Conclusione

Introduzione

La tecnica bidimensionale è una tecnica puramente straightwire sviluppata da Anthony A.

Gianelly (1) come modifica del Sistema Bimetrico di Shudy (2), per permettere il pieno

controllo dei denti frontali insieme allo scorrimento nei settori posteriori.

Questa tecnica utilizza brackets con slot di due dimensioni nella stessa arcata, uno più piccolo

per gli incisivi (.018 x .025), uno più grande per canini e premolari (.022 x .028) e tubi sui

molari (.022 x .028) (Fig 1) I brackets sono tutti dotati di slot verticale.

Nell’arcata mascellare le caratteristiche dei brackets sono:

-Centrali : 5° di tip 12° di torque, .41 mm di spessore.

-Laterali : 9° di tip 8° di torque, .93 mm di spessore.

-Canini : 7° di tip 0°di torque, .36 mm di spessore.

-Premolari : 0° di tip 0° di torque, .43 mm di spessore.

-Molari : 0° di tip 0° di torque, .14° di offset.

Nell’arcata inferiore nessun bracket è preinclinato o pretorquato,ad eccezione del bracket del

canino che ha 5° di tip.

Fili

Per l’allineamento si usano dei fili in nichel titanio, si utilizzano poi, come fili di lavoro, dei fili

in acciaio ad alta tempera che permettono di controllare precocemente la curva di Spee e la

forma dell’arcata: sono archi preformati di dimensione .016x.022 e .018x.022.

Forze

Si utilizzano molle in Nichel Titanio di forze diverse:

-per la distalizzazione dei molari molla aperta da100 gr.

-per la retrazione dei premolari e dei canini molla chiusa da 150 gr.

-per la retrazione del gruppo incisivo o la protrazione dei molari molla chiusa da 300 gr..

Accessori

Molle da uprighting : da inserirsi negli slot verticali e da utilizzare come rinforzo

dell’ancoraggio

T-pin : da inserire negli slot verticali e utili per agganciare elastici

Uncini chirurgici da pinzare sull’arco: da utilizzare come punto di attacco per l’inserzione di

forze elastiche

La Tecnica Bidimemnsionale oltre ad offrire un ottimo controllo del torque anteriore (3),

rende semplice il trattamento delle asimmetrie (4) e soprattutto facilita il controllo

dell’ancoraggio e la modifica dello stesso seguendo le necessità del caso clinico. La tecnica

bidimensionale è stata definita negli anni ’80 e pertanto, rappresenta storicamente

un’evoluzione dello straightwire. Questa tecnica ha delle caratteristiche uniche rispetto a tutte

le altre presenti in ortodonzia perché è stata sviluppata dal Chairman di una scuola di

specializzazione per i suoi allievi: Gianelly (Fig. 2) ha fatto in modo che il piano di trattamento

fosse semplice, ma non semplificato e che in ogni momento del trattamento fosse possibile

avere pieno controllo del movimento dentale. Inoltre, insieme al piano di trattamento secondo

la Boston University, Gianelly ha dato un quadro più chiaro e una visione d’insieme delle

interazioni tra sviluppo e crescita delle strutture cranio facciali e trattamento ortodontico.

Grazie a questi principi, la tecnica bidimensionale risulta una tecnica che utilizza una

meccanica semplice e che consente controllo, prevedibilità e riproducibilità (5).

Principi di diagnosi e piano di trattamento

La decisione se eseguire un trattamento estrattivo o non estrattivo viene presa in base ai seguenti

fattori:

-affollamento dell’arcata inferiore.

-altezza del morso (il morso profondo indica un trattamento non estrattivo,il morso aperto

indica invece le estrazioni).

-modello facciale che viene valutato in base ai due parametri seguenti:

a) la posizione del labbro superiore che normalmente è al davanti di una linea verticale

passante per il punto di congiunzione tra naso e labbro di 2-3 mm nella donna e di 4-5 mm

nell’uomo.Se questa distanza è normale o diminuita si opta per un trattamento non

estrattivo,se invece è aumentata si sceglie un trattamento estrattivo.

Perché si identifica il modello facciale in base alla posizione del labbro superiore e non in base

alla posizione degli incisivi inferiori rispetto alla mandibola,come avviene nella maggior parte

delle analisi cefalometriche convenzionali?

Si è scelto il labbro superiore come punto di partenza per il piano di trattamento perché di

solito l’osso mascellare si trova in posizione normale,infatti quasi sempre i profili convessi nei

pazienti con una malocclusione di II Classe dipendono da una mandibola retrognatica :quindi

un’analisi basata sugli incisivi inferiori può non essere appropriata quando la mandibola non

è in posizione corretta (come avviene nella quasi totalità delle II Classi).

Per valutare la posizione del mascellare superiore poi si preferisce basarsi sui tessuti molli

anziché su punti di riferimento scheletrici perché quello che si vede e che ha una valenza

estetica diretta sono i tessuti molli e non i tessuti duri.

-Posizione del labbro superiore:si tracciano 2 linee passanti per il punto di congiunzione tra

naso e labbro,una orizzontale parallela al margine orizzontale della foto (scattata con il

paziente in posizione naturale con il piano di Francoforte parallelo al pavimento) ed una

verticale perpendicolare alla prima e si misura la distanza tra linea verticale e parte più

anteriore del labbro.Questa distanza non deve superare i 2-3mm nella donna ed i 4-5mm negli

uomini.

b) la divergenza mandibolare: nell’ipodivergente si preferiscono procedure non

estrattive,mentre nell’iperdivergente sono indicate procedure estrattive;nel normodivergente

si possono attuare entrambe le procedure in relazione alle specifiche necessità.

In particolare nelle II Classi iperdivergenti sono indicate le estrazioni perché la quantità di

crescita a livello condilare è modesta ed inoltre la direzione di crescita della mandibola è

prevalentemente verso il basso:quindi per risolvere la II Classe nell’iperdivergente non siamo

aiutati dalla crescita,come invece avviene nell’ipodivergente che ha un’eccessiva crescita

condilare ed un notevole movimento verso l’avanti della mandibola.

L’affollamento dell’arcata inferiore è spesso il fattore dominante e l’altezza del morso ed il modello facciale sono fattori condizionanti :si sceglie una strategia o l’altra quando almeno due dei tre fattori sono concordanti.

Piano di trattamento

Nel 1968 è stato messo a punto alla Boston University uno schema di tipo matematico da

utilizzare come guida per la definizione di una malocclusione e per la scelta di una

appropriata meccanoterapia.In corrispondenza di ogni voce si devono scrivere dei numeri

preceduti dal segno più o dal segno meno.

DX SN

1)AFFOLLAMENTO

2)CURVA DI SPEE

3)LINEA MEDIANA

4)PROFILO

5)SPAZIO NECESSARIO

6)ESTRAZIONI/ESPANSIONE

7)MOVIMENTO MOLARI INFERIORI

8)RAPPORTO DEI MOLARI

9)MOVIMENTO MOLARI SUPERIORI

Per approntare un piano di trattamento vengono considerati quattro fattori:

1) L’affollamento dell’arcata inferiore che viene divisa in destra e sinistra dalla linea

mediana dentale;si misura in ogni lato l’affollamento dall’incisivo centrale al primo

molare.In caso di affollamento il numero ricavato dovrà essere preceduto dal segno

meno

perché si tratta di uno spazio richiesto;se invece di affollamento ci fossero dei

diastemi dovrebbero essere misurati ed il numero sarebbe in questo caso preceduto

dal segno più perché sarebbe spazio in eccesso.

2) La curva di Spee deve essere appiattita durante il trattamento e questo richiede

una certa quantità di spazio che si quantifica ponendo una superficie piatta a

contatto con le superfici occlusali dei denti dell’arcata inferiore,dal più posteriore ai

frontali:la distanza verticale dalla parte più bassa dell’arcata (di solito nella zona dei

premolari) alla superficie piatta di riferimento è la quantità di spazio necessario per

appiattire la curva di Spee in ogni emiarcata ed il numero sarà preceduto dal segno

meno.

3) La linea mediana dell’arcata inferiore deve coincidere con la linea mediana della faccia

(quest’ultima si identifica con il punto mediano del filtro del labbro superiore e per comodità

si può riportare sulla base del modello in gesso dell’arcata inferiore).Se effettivamente la linea

interincisiva inferiore coincide con la metà del filtro alla voce “linea mediana” si darà il valore

millimetrico zero.

Se invece la linea mediana inferiore fosse spostata a destra,rispetto a quella della faccia,di 2

mm si dovrebbero spostare gli incisivi verso sinistra di 2 mm per rendere le linee mediane

coincidenti:alla voce “linea mediana” allora si dovrebbe scrivere il valore –2 a sinistra perché

avremmo bisogno di 2 mm di spazio nell’emiarcata sinistra e +2 a destra perché avremo 2 mm

di spazio nell’emiarcata destra.

4) Questa voce,correzione del profilo,indica lo spazio necessario per l’arretramento degli

incisivi inferiori nel caso che siano protrusi .Quindi se decidiamo di non arretrare gli incisivi si

darà a questa voce il valore zero,se invece li vogliamo arretrare la quantità di spazio

necessario si determina con l’analisi cefalometrica di Steiner ed il numero sarà preceduto dal

segno meno perché si tratta di una richiesta di spazio in arcata.

Se gli incisivi inferiori dovessero invece essere vestibolarizzati il numero determinato con

l’analisi di Steiner dovrebbe essere preceduto dal segno più perché guadagneremmo spazio in

arcata.

5) Lo spazio necessario è dato dalla somma algebrica delle quattro voci sopradescritte.Se il

numero risultante è preceduto dal segno meno si ha una richiesta di spazio,se invece è

preceduto dal segno più si ha spazio in eccesso.

6) Si indica con questa voce lo spazio guadagnato in caso di estrazioni o in caso di espansione

dell’arcata.

In caso di estrazione di premolari ad esempio si guadagnerebbero per ogni emiarcata 7 mm di

spazio e si dovrebbe quindi scrivere +7 nello schema perché si tratta di spazio disponibile.

In un caso non estrattivo invece si scriverà zero o +1 se si utilizzerà un lip bumper per

espandere l’arcata.

7) Si indica qui il movimento che dovranno fare i molari inferiori,ed il numero sarà preceduto

dal segno più se i molari si muoveranno in avanti oppure sarà zero se dovranno rimanere

fermi.

8) E’il rapporto iniziale dei molari che si quantifica così:

Classe I molare:discrepanza 0 mm

Classe II testa-testa:discrepanza –3mm

Classe II completa:discrepanza –5mm.

9) Indica il movimento che devono fare i molari superiori per mantenere o per raggiungere un

rapporto di I Classe ed il numero sarà preceduto dal segno più se i molari si devono spostare

in avanti ,dal segno meno se devono spostarsi indietro.

Trattamenti estrattivi.

La decisione di estrarre si prende in base a 3 parametri (Baumrind 96)

-l’affollamento

-l’altezza del morso

-il modello facciale

Affollamento

Di solito è il fattore determinante per prendere una decisione estrattiva e più precisamente è

determinante l’affollamento dell’arcata inferiore che si può espandere solo di 1-2 mm per lato

per mezzo di una inclinazione distale dei molari;trasversalmente si può avere un’espansione

di 1-2 mm a livello premolare con l’uso del lip bumper,ma non è un risultato costante e

l’espansione a livello intercanino deve essere evitata perché è instabile. Il filo deve quindi

essere modellato per mantenere la distanza intercanina poiché l’espansione della zona

intercanina torna più o meno alla misura pretrattamento Anche la vestibolarizzazione degli

incisivi inferiori deve essere evitata perché è instabile e perché provoca problemi parodontali.

Invece è possibile espandere notevolmente l’arcata superiore,sia in senso trasversale che in

senso antero-posteriore ( la distalizzazione dei molari può arrivare a fornire fino a 7 mm di

spazio per lato).

L’affollamento è poi in rapporto all’età,cioè alla presenza dell’E (il lee way space è di 2-2,5 mm

per lato ).

Altezza del morso

Un:morso normale è compatibile sia con le procedure espansive che con quelle estrattive.

Un morso profondo depone per un trattamento non estrattivo poiché le estrazioni tendono a

chiudere il morso.Se non si apre adeguatamente il morso non si può avere una buona

occlusione a causa della morfologia degli incisivi.

Un morso aperto invece indica preferibilmente un trattamento estrattivo che approfondisce il

morso;inoltre la distalizzazione dei molari apre il morso.

Il profilo non è bello quando il labbro superiore è orientato verso il palato.

Se la posizione del labbro superiore è normale si preferisce un trattamento non estrattivo

perché si ha una retrazione degli incisivi generalmente minore che nei trattamenti estrattivi.

Se certe analisi basate sulla posizione degli incisivi inferiori,come quelle di Tweed o di

Steiner,indicano una riduzione del profilo che richiederebbe le estrazioni,si preferisce invece

non eseguirle se sono controindicate dall’analisi basata sulla posizione del labbro superiore

(condizione piuttosto frequente in casi di II classe da retrognazia mandibolare).

Se per risolvere l’affollamento le estrazioni sono assolutamente indispensabili si deve cercare

di non arretrare gli incisivi inferiori .Se il labbro superiore è troppo in avanti si deve invece

pensare ad un trattamento estrattivo (ogni 1-1,5 mm di arretramento degli incisivi superiori il

labbro superiore arretra di circa 1mm).

Divergenza mandibolare

In una faccia normodivergente si possono seguire entrambe le strategie senza particolari

problemi.

Nell’ipodivergente il morso spesso è profondo ed il tipo di crescita tende a mantenerlo

tale,l’altezza facciale inferiore è bassa ed il profilo è piatto:sono quindi indicate le procedure

non estrattive che tendono ad aprire il morso e ad aumentare l’altezza facciale inferiore.

Nell’iperdivergente il morso è spesso aperto e l’altezza facciale inferiore aumentata e sono

quindi indicate le procedure estrattive che chiudono il morso e riducono l’altezza facciale

inferiore.

Vogliamo sottolineare ancora una volta chel’affollamento dell’arcata inferiore è di solito il

fattore predominante,mentre gli altri 2 sono fattori condizionanti;si sceglie un tipo di terapia

(estrattiva o non estrattiva) quando almeno 2 di questi fattori la indicano.

Perche’ in presenza di affollamento dell’arcata inferiore e’ indicato un trattamento estrattivo?

-Perché le estrazioni risolvono una percentuale maggiore di affollamento ( confronto tra

valori pretrattamento e postcontenzione).

Anche se la letteratura non attribuisce alle estrazioni la creazione di profili troppo piatti è

evidente che durante la chiusura degli spazi si deve evitare di arretrare troppo gli incisivi per

non avere effetti indesiderati sul profilo.Il sistema bidimensionale è stato sviluppato proprio

per controllare la posizione degli incisivi durante la chiusura degli spazi nei trattamenti

estrattivi.

- Quali denti si estraggono

Si estraggono di solito quei denti che consentono di creare spazio vicino alla discrepanza,in

modo da poter utilizzare questo spazio il più rapidamente possibile per risolvere il problema.

Se la richiesta di spazio è simmetrica si fanno estrazioni simmetriche,altrimenti si possono

fare estrazioni asimmetriche.

Un affollamento di 4-5 mm per lato depone per l’estrazione dei primi premolari,al contrario

con un affollamento di 1-2 mm per lato si estraggono i secondi premolari poiché i canini

devono arretrare solo di 1-2 mm.

Estrazione dei quarti superiori ed inferiori .

-I Classe con affollamento > 3 mm per lato.

-I Classe con biprotrusione bimascellare.

-II Classe con affollamento > 3 mm per lato nell’arcata inferiore o con biprotrusione.

Estrazione dei quarti superiori e dei quinti inferiori:

-II Classe con affollamento < 3 mm per lato e con profilo buono.

Estrazione dei quinti superiori ed inferiori:

I Classe con affollamento > 3 mm per lato e con profilo dritto.

Estrazione dei quinti superiori e dei quarti inferiori:

-III Classe per mantenere ancoraggio sul gruppo frontale dell’arcata superiore.

Estrazione dei quarti superiori:

-II Classe con arcata inferiore buona (senza affollamento o protrusione)

Estrazioni asimmetriche :

-quando l’affollamento non è lo stesso in ogni emiarcata (linea mediana dentale deviata).Per

correggere una linea mediana dentale deviata è necessario creare spazio nell’emiarcata

controlaterale,ma si liberano 2 mm di spazio omolateralmente;dal lato con poca richiesta di

spazio si estrae il quinto,dal lato con molta richiesta il quarto.

.Estrazione di un incisivo inferiore:

-I Classe con affollamento incisivo nell’arcata inferiore e con l’arcata superiore senza

affollamento e con i laterali piccoli.Si deve sempre fare un set up per valutare se è necessario

fare stripping o estrarre un incisivo.La quantità di affollamento deve corrispondere alla

dimensione dell’incisivo da estrarre.

.Estrazioni seriali

-approfondiscono il morso e appiattiscono il profilo.

Indicazioni:affollamento > 4-5 mm,perdita prematura dei canini,biprotrusione senza diastemi

o con poco affollamento.

Caso ideale: I Classe normodivergente con leggera biprotrusione.

Controindicazioni: affollamento < 3-4 mm,profilo dritto o concavo,morso coperto.

Attacchi auto-leganti

Gli attacchi auto-leganti (self-ligating) sono attacchi che permettono di mantenere l’arco nello

slot senza l’ausilio di legature elastiche o metalliche, mediante un meccanismo a serratura o a

sportello. Esistono due tipologie fondamentali di attacchi self-ligating: attacchi passivi,

provvisti di uno sportello rigido passivo che, una volta inserito l’arco, chiude semplicemente

lo slot rendendolo un tubo che idealmente non interagisce con l’arco (Fig. 3a) e attacchi attivi,

provvisti di uno sportello flessibile che, oltre ad assicurare l’arco, interagisce con questo

forzandolo all’interno dello slot (Fig. 3b) (6).

Gli attacchi auto-leganti sono presenti dagli anni ’30: nel 1933 J.W. Ford inventò il “Ford Lock”

e sempre nel 1933 C.E. Boyd e S. Richardson chiedevano di brevettare il loro “Orthodontia

band bracket” (fig 4). Gli attacchi auto-leganti sono però entrati nell’uso comune solo a fine

anni ’90 per una spinta del marketing basata su concetti che si sono rivelati solo in parte

supportati da evidenze scientifiche: la ricerca che li supportava si basava su lavori in vitro,

mentre ulteriori studi hanno dimostrato che le condizioni studiate in vitro non potevano

essere applicate in vivo. In particolare gli studi eseguiti in vitro sulla frizione non avevano

tenuto conto delle funzioni orali come la masticazione, la deglutizione, la fonazione e di come

queste potessero influenzare i meccanismi di frizione. Studi che simulano l’ambiente della

cavità orale e il suo effetto sulle forze di frizione dimostrano in realtà, che le forze frizionali

sono molto ridotte ogni volta in cui si verificano dei movimenti all’interfaccia tra l’arco e il

bracket (7) e che diminuiscono anche grazie alle forze occlusali. Swartz ML in un suo articolo

ha scritto: “Intere sistematiche di attacchi, modalità e decisioni riguardanti i piani di

trattamento sono state basate su credenze a proposito delle forze frizionali che potrebbero

essere sbagliate”(8).

Oltre agli studi sulla frizione, non vi sono evidenze che dimostrino un miglioramento dato

dall’uso degli attacchi auto-leganti nel ridurre le forze, ridurre i tempi di trattamento,

velocizzare la fase di allineamento e la chiusura degli spazi, diminuire il dolore del paziente

durante il trattamento, ridurre l’accumulo di placca e migliorare l’allineamento e risultati

occlusali (9,10). Infine, non vi è alcuna evidenza scientifica che dimostri la teoria dello

spostamento dei denti insieme all’osso attraverso la corticale.

Perché usare la tecnica bidimensionale con gli attacchi auto-leganti?

Nonostante gli attacchi auto-leganti non riducano la frizione in modo clinicamente rilevante, e

nonostante molte delle affermazioni espresse in loro favore si siano rivelate non provate, vi

sono due motivi importanti e supportati da evidenza scientifica che ne suggeriscono l’uso.

Innanzi tutto, gli attacchi auto-leganti attivi forniscono un maggior controllo del torque

incisivo (6, 9): questa è la diretta conseguenza della clip attiva che agisce sul filo spingendolo

nello slot; gli attacchi auto-leganti attivi esprimono valori di torque più elevati rispetto agli

attacchi passivi ad angoli di torsione clinicamente utilizzabili (0°-35°). Un torque clinicamente

efficace può essere realizzato utilizzando un bracket con uno slot da .022 inches con una

torsione del filo metallico che va da 15 a 31 gradi per attacchi attivi auto-leganti e da 23 a 35

gradi per attacchi passivi con un filo di .019 x .025 inches in acciaio inox (14). Si consideri

inoltre che in questi lavori non è stata analizzata l’espressione del torque quando il filo

riempie completamente lo slot (Fig. 5)

Secondariamente, gli attacchi auto-leganti permettono di risparmiare tempo alla poltrona (10,

15): gli attacchi ortodontici tradizionali devono essere fissati con legature, siano queste

metalliche o elastiche, che, durante il trattamento, devono essere rimosse e sostituite. Con gli

attacchi auto-leganti è sufficiente aprire e chiudere lo sportello permettendo un risparmio di

tempo sia all’operatore che al paziente.

Vi sono anche altri motivi che suggeriscono l’uso di attacchi auto-leganti, che non sono

supportati da evidenze ma dall’esperienza clinica. Questi sono: una maggiore facilità di

allineamento e livellamento di denti fuori arcata (Fig. 6a, 6b, 6c, 6d), la diminuzione del

numero di emergenze (Fig. 7) e un miglior controllo delle rotazioni degli incisivi utilizzando

attacchi attivi (Fig. 8).

Bidi self: la tecnica bidimensionale con auto-leganti

I denti diatorici, differenziandosi per funzione e morfologia dai denti non diatorici, richiedono,

durante il trattamento ortodontico, che gli sia dedicato uno specifico attacco e che a tale

attacco corrisponda un’altrettanto specifico effetto. È su questo principio che la tecnica

Bidimensionale utilizza attacchi diversificati per ogni gruppo di denti a seconda dell’effetto

che si vuole ottenere. In particolare, sugli incisivi è consigliabile avere un attacco attivo dove

si possa avere pieno ingaggio del filo nello slot che permetta il pieno controllo del torque e

delle rotazioni; sui canini e sui premolari al contrario è meglio avere un attacco passivo per

far scivolare meglio il filo nello slot. Sui molari infine, è preferibile mettere un tubo: i molari

cambiano fisiologicamente il loro grado di torque a causa dei mutamenti che avvengono

nell’arcata a seguito dell’età. I molari superiori erompono con un torque vestibolare mentre i

molari inferiori erompono con un torque linguale; con l’età tendono a raddrizzarsi (11).

Inoltre l’inclinazione di molari e premolari è determinata dalle forze della masticazione e

dall’inclinazione del piano occlusale determinata dai rapporti cuspide-fossa. Per questo

motivo risulterebbe inutile mettere un attacco attivo per il controllo del torque sui denti

posteriori (Fig. 9).

Attacchi:

denti Attacco

Incisivi 0,018 x 0,025 attivi

canini e premolari 0,022 x 0,028 passivi con slot verticale

primo molare Tubo auto legante passivo

Secondo molare Tubo terminale

Con questi attacchi, anche la sequenza dei fili risulta modificata e segue queste fasi:

• Fase di livellamento e allineamento:

è la fase di livellamento e allineamento delle arcate; solitamente si utilizza un filo .014 NiTi ma

in caso di denti dislocati o arcate particolarmente affollate è preferibile utilizzare un filo .012

NiTi. Al contrario per arcate che non presentano affollamento si può utilizzare un filo .016

NiTi.

• Fase di controllo delle rotazioni ed inizio controllo tip e torque:

consiste nel controllo delle rotazioni e nell’iniziale controllo del torque e del tip. Il controllo

delle rotazioni avviene tramite il pieno ingaggio del filo nello slot in senso orizzontale. Viene

utilizzato un filo .016 x .025 NiTi attivato termicamente.

Questo filo permette inoltre un controllo iniziale di torque e tip, infatti lo slot .018x.025 viene

quasi completamente riempito verticalmente dal filo .016x.025.

• Fase di finalizzazione del controllo di torque e tip e di lavoro:

si utilizzano fili .018 x .022 in acciaio inossidabile temprato perché permettono un pieno

ingaggio nei settori anteriori, pertanto un controllo di torque e tip, e un buono scorrimento

nei settori posteriori.

• Fase di finitura:

si utilizzano gli stessi fili utilizzati per la fase di lavoro ed eccezionalmente dei fili .016 x .022

o .017x .025 Beta Titanio

Filo Materiale Scopo

.014 (.012, .016) NiTi Livellamento e allineamento

.016 x .025

NiTi attivato termicamente

Controllo delle rotazioni ed inizio controllo di torque e tip

.018 x .022 Acciaio inossidabile temprato

Finalizzazione controllo tip e torque e movimenti dentali

.018x.022

.016 x .022 (.017 x .025)

Acciaio inossidabile temprato

Beta Ti

Finitura

Funzioni dello slot verticale

Nella tecnica Bidimensionale gli attacchi con slot verticale sono indispensabili perche' questi

permettono l'inserzione di:

- Molle di uprighting

- Power arm

- Ganci chirurgici

- Fili per le legature

Molle di uprighting.

Le molle di uprighting sono utilizzate normalmente in bracket non gemellari con slot verticali

o in bracket della tecnica di Begg per raddrizzare le radici di denti inclinati.

Nelle tecniche Edgewise l'inserzione su un dente di una molla di uprighting aumenta la

resisenza allo scorrimento dello stesso: cio' permette in maniera reversibile di aumentare o

diminuire l'ancoraggio del dente, infatti la corona di un qualsiasi dente, sottoposto alla

applicazione di una molla di uprighting, si inclina fino a che gli angoli opposti dello slot

contattano il filo creando un effetto di frizione. Le molle di uprighting sono alternative meno

costose ed invasive sia alle miniviti che vengono normalmente utilizzate come ancoraggio

temporaneo sia a procedure chirurgiche sito specifiche come le corticotomie o le micro

perforazioni della corticale. In tecnica bidimensionale viene normalmente usato questo

accorgimento per aumentare l'ancoraggio anteriore durante la protrazione molare (ad

esempio utilizzando una molla di uprighting oraria nel III quadrante) (fig. 10a). La

protrazione viene effettuata con molle elicoidali chiuse di Nichel Titanio estese dal molare al

gancio sul filo inserito distalmente all’incisivo laterale mentre l’ancoraggio dei denti anteriori

viene mantenuto tramite la molla di uprighting (le molle di uprighting sono inserite nello slot

verticale dei canini orientate a produrre una componente di forza mesiale) e il torque (10-15

°) corono-vestibolare inserito nel tratto del filo (.018 "× .022" altamente temperato in acciaio)

pertinente agli incisivi, pertanto si neutralizza la componente di retrazione esercitata dalla

forza intrarcata della molla elicoidale in Nichel-Titanio e si ottiene come effetto di "bruciare"

l'ancoraggio posteriore quindi di mesializzare i molari. La stessa procedura può essere

utilizzato per migliorare l'ancoraggio anteriore durante una protrazione molare asimmetrica.

Le molle di uprighting possono anche essere usate per contrastare le forze mesiali esercitate

sull’arcata mandibolare e l’effetto di inclinazione vestibolare degli incisivi inferiori prodotte

dall’utilizzo di elastici di II classe o di apparecchi tipo Herbst o Forsus. Infatti, in tecnica

Bidimensionale, gli aspetti negativi prodotti dall’utilizzazione di elastici di II classe vengono

controbilanciati inserendo un filo .018x.022 con un torque corono-liguale di 10-15°, un curva

di Spee inversa, un “toe-in” sui molari di 10° in combinazione con molle di uprighting inserite

nello slot verticale dei premolari orientate in modo da creare un movimento distale della loro

corona (fig. 10b).

Power pin e Power arm.

I pazienti ortodontici si lamentano spesso riguardo al fatto che i ganci a palla dei brackets

sono fastidiosi sia dal punto di vista estetico che di comfort che di igiene orale. Negli slot

verticali si possono inserire “Power pin”, in questa maniera, risulta meno probabile che si

inseriscano gli elastici in una configurazione errata, infatti i “Power pin” vengono inseriti

esattamente dove devono essere posizionati gli elastici.

I “Power pin” possono anche essere utilizzati come sostituti dei ganci chirurgici saldati o

“crimpable”, per questi, infatti, e’ necessario, oltre ad estrarre il filo dalla bocca del paziente,

un lavoro lungo e preciso applicarli prima di inviare il paziente in sala operatoria per

effettuare un intervento di chirurgia maxillo-facciale, al contrario, i “Power pin” vengono

inseriti facilmente nello slot verticale senza necessita di estrarre dalla bocca del paziente il filo

ortodontico. Il chirurgo potra’ utilizzarli per fissare provvisoriamente durante la chirurgia

uno splint, inoltre potranno essere utilizzati dopo la chirurgia per inserire degli elastici (fig

12) e, quando non piu’ necessari, possono essere facilmente rimossi senza necessita’ di

estrarre il filo dalla bocca del paziente ne di dover preparare un altro filo.

I “Power arm” permettono di esercitare una forza ortodontica vicino al centro di resistenza

del dente in oggetto, soprattutto quando vengono utilizzate delle miniviti per ancoraggio (fig.

11).

Fili da legatura.

Lo slot verticale puo' essere utilizzato anche quando vi sia un unico dente particolarmente

fuori arcata e non si voglia diminuire il diametro del filo che si sta utilizzando quando un

bracket si sia staccato ed il dente corrispondente sia ritornato fuori allineamento, pertanto il

filo puo’ essere avvicinato al dente e non ingaggiato completamente nello slot, facendo

passare il filo da legatura nello slot verticale e questa legatura puo’ essere riattivata ad ogni

visita fino a quando il filo non potra’ essere inserito completamente nello slot.

Bandaggio indiretto

Durante un trattamento ortodontico vi sono pochi passaggi tecnici più importanti del

posizionamento dei brackets perché la posizione finale dei denti, viene determinata dalla

posizione degli attacchi, dunque è estremamente importante un corretto posizionamento dell’

apparecchiatura. Un filo allinea i brackets secondo la sua forma: se questi sono posizionati

correttamente sui singoli denti, i denti si allineeranno in modo ideale. Se invece vengono

commessi errori nel posizionamento, non sarà possibile un allineamento ideale, a meno di

non eseguire delle pieghe sul filo (3). Queste però richiedono tempo, capacità e se non fatte in

modo consono possono compromettere il risultato finale del trattamento.

Si consiglia dunque una tecnica di bandaggio indiretta: Gianelly aveva già proposto una

tecnica indiretta nel 1990 (12); oggi esistono anche altre tecniche che permettono di

eliminare gli eccessi di composito (13). L’ortodonzia moderna si sta spostando anche verso la

costruzione di brackets linguali e archi su misura attraverso la robotica e i software CAD (16),

è molto probabile che queste tecniche vengano a breve utilizzate anche per il bandaggio

vestibolare.

Conclusione

La tecnica bidimensionale è una tecnica semplice, prevedibile e riproducibile che consente un

buon controllo dei movimenti dentali durante tutta la terapia. In particolar modo permette il

controllo del torque sugli anteriori se c’è completo ingaggio del filo nello slot. L’utilizzo degli

attacchi auto-leganti associati alla tecnica bidimensionale consente di ridurre i tempi alla

poltrona e soprattutto di migliorare ulteriormente il controllo del torque sui denti anteriori

permettendo i movimenti dei denti posteriori.

Bibliografia

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13. Cozzani M, Menini A, Bertelli A. Etching masks for precise indirect bonding. J Clin Orthod. 2010 May;44(5):326-30.

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15. Chen SS, Greenlee GM, Kim JE, Smith CL, Huang GJ. Systematic review of self-ligating brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010 Jun;137(6):726.e1-726.e18; discussion 726-7.

16. sito internet: https://www.myharmonysmile.com/

Figure

Fig. 1: slot di due dimensioni, uno più piccolo per gli incisivi (.018 x .025), uno più grande per canini e premolari (.022 x .028) e rapporti con un filo .018x .022

Fig. 2: Anthony A. Gianelly

Fig. 3a: esempio di attacco auto legante attivo

Fig. 3b: esempio di attacco auto legante passivo

Fig 4: disegno dell’ “orthodontia band bracket” di Boyd e Richardson

Fig. 5: per il controllo del torque è necessario un filo .018 x .022 per un pieno ingaggio del filo nello slot in senso verticale

Fig. 6a: la tecnica bidimensionale con attacchi auto leganti offre una maggiore facilità nella fase di allineamento e livellamento dei denti fuori arcata.

Fig. 7: Diminuzione del numero di emergenze

Fig. 8: La tecnica bidimensionale con attacchi auto leganti permette un miglior controllo delle rotazioni.

Fig. 9: Cambiamenti del torque del primo molare superiore e inferiore a seconda dell’età e dei contatti occlusali.

Fig. 10: Applicazione clinica delle mole di “uprighting”

Fig. 11: Utilizzo del “power arm”

Fig. 12: Utilizzo del “T pin”