Il controllo ed il contenimento dei costi

Dr.ssa Vera LukicUOSD UTIC

Ospedale S. Pertini30 novembre 2010

IMA 30 anni fa

Visita del medicodi famiglia

Xylocaina i.mStrofantina e.v.Papaverina

Prolungato riposo a letto > 30 gg

Trials di sopravivenza ?Costi minimi

Unità di Terapia Intensiva Cardiologica• La storia delle Unità di Terapia Intensiva Cardiologica (UTIC) inizia nel 1961, con la

prima descrizione delle Unità Coronariche effettuata da Desmond Julian alla BritishCardiac Society. Da allora le Unità Coronariche sono la struttura chiave per la cura dei pazienti cardiopatici acuti, in particolare dei pazienti con infarto miocardico acuto e/o con aritmie minacciose.Negli anni più recenti le Unità Coronariche sono state trasformate in UTIC, per i seguenti motivi:

• lo sviluppo di strategie di trattamento complesse sia sul piano clinico che organizzativo (sindromi coronariche acute, scompenso avanzato);

• l’aumento del numero e della complessità delle procedure di rivascolarizzazione coronarica percutanea;

• il trattamento intensivo ad alto contenuto tecnologico dei pazienti con scompenso cardiaco avanzato e comorbilità e dei pazienti candidati a trapianto cardiaco;

• l’invecchiamento della popolazione, con l’emergenza di patologie cardiovascolari acute in classi di età molto avanzate, affette da numerose comorbilità;

• la gestione delle instabilizzazioni cardiovascolari dei pazienti ricoverati in altri reparti ospedalieri medici e chirurgici e l’aumento dei pazienti resuscitati con successo da un arresto cardiaco extraospedaliero;

• la necessità di costituire una Rete permanente di ricerca, per la realizzazione di studi clinici randomizzati e ricerche epidemiologiche per lo sviluppo delle conoscenze

Criteri di appropriatezza clinica, tecnologica e strutturale nell’assistenza alle malattie del sistema cardiovascolaren. 1, gennaio-febbraio 2010Ministro della Salute: Ferruccio FazioDirettore Scientifico: Giovanni Simonetti Direttore Responsabile: Paolo Casolari Direttore Editoriale: Daniela Rodorigo Vicedirettore esecutivo: Ennio Di Paolo

L’attesa di vita, nel nostro Paese, è cresciuta. Le Unità Coronariche hanno portato la mortalità per infarto dal 31% degli anni Sessanta al 18% degli anni Settanta. Successivamente la mortalità è scesa, con la trombolisi, al 12%, fino all’attuale 5% in epoca di angioplastica primaria. In ambito cardiovascolare, inoltre, si sono verificati molti altri fenomeni di assoluto rilievo negli ultimi 20 anni:- la crescita delle tecniche di immagine, che ha avuto come effetto positivo quello di fornirci chiarissime indicazioni sullo stato dell’apparato cardiovascolare, ma, come effetto negativo, quello di spodestare in larga misura il ragionamento clinico a favore di quello anatomico; - la nascita e la crescita di nuovi specialisti in tecniche endovascolari, come i radiologi interventisti e i chirurghi vascolari che hanno adottato tecniche endovascolari; l’angiologia tradizionale si è ristretta per il ruolo preponderante assunto dalle tecniche radiologiche e spesso è stata ridotta alla diagnostica vascolare con ultrasuoni. La specializzazione in Angiologia è finita da tempo e si sta perdendo la cultura dell’aterotrombosi come malattia “medica”; - i nuovi farmaci contro l’aterotrombosi, testati soprattutto in Cardiologia, si sono dimostrati efficaci nella prevenzione e cura di tutte le malattie vascolari, compreso l’ictus (si pensi alle statine, ai farmaci che inibiscono il sistema renina- angiotensina-aldosterone, ai farmaci antiaggreganti piastrinici, ai trombolitici e agli anticoagulanti).

Competenze professionali, organizzazione e struttura

Si rafforza ulteriormente l’opportunità di avere equipe quanto più possibile dedicate alla UTIC, che sviluppino competenze cliniche sia nell’ambito della cardiologia (ischemia acuta trattata, scompenso acuto e/o refrattario, deviceantitachicardici ecc.) che multidisciplinari nell’ambito della medicina interna (diabete scompensato, insufficienza renale, insufficienza respiratoria, allergie e reazioni a farmaci, competenze ematologiche ed emocoagulative). Accanto alle competenze cliniche vanno sviluppate le competenze tecniche legate all’uso delle strumentazioni diagnostiche e terapeutiche, che si avvalgano di procedure cardiologiche avanzate e di supporto delle funzioni vitali.

Deve essere promosso l’utilizzo di flow chart e linee guida interne per la gestione delle sindromi coronariche acute, dello scompenso acuto e refrattario, per le emergenze aritmiche (con/senza device) e per tutte quelle situazioni che implicano competenze multidisciplinari (e anche questo potrebbe essere assunto come indicatore di qualità). È fortemente auspicabile lo sviluppo di programmi di gestione del rischio clinico, con auditdei casi più complicati o a esito infausto (anche questo indicatore di qualità), come anche un’attività comunicazionale relativa agli stati di malattia terminale e al lutto.

- IOT + VAM- CVVHD- IABP- CVC- PMT- Trattamento delle infezioni- PICO- Linee guida interne

• Cos'è il Governo Clinico• Il governo clinico (GC), liberamente tradotto da Clinical Governance, è una

“strategia mediante la quale le organizzazioni sanitarie si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità dei servizi e del raggiungimento-mantenimento di elevati standard assistenziali, stimolando la creazione di un ambiente che favorisca l’eccellenza professionale”.

• Il concetto di GC può essere riferito sia alla definizione, mantenimento e verifica della qualità clinica, sia ai meccanismi di responsabilizzazione, gestione e governo dei processi assistenziali.

• L’efficacia del GC è condizionata dalla sua capacità di permeare tutti i livelli dell’organizzazione sanitaria, per consentire ai professionisti di raggiungere e mantenere elevati standard assistenziali: strutture e processi organizzativi, meccanismi di valutazione e finanziamento, performance e qualitàassistenziali, formazione continua e valutazione professionale.

• Il GC richiede un diverso orientamento della struttura organizzativa delle Aziende sanitarie, chiamate ad un ruolo attivo nello sviluppo degli standard di qualità che devono essere definiti, mantenuti e verificati dalla componente professionale. Considerando che la mission principale delle Aziende sanitarie èquella di fornire assistenza di elevata qualità, sono tutti i professionisti a divenire il riferimento assoluto per la governance dell’organizzazione.

• Because clinicians are at the core of clinical work, they must be at the heart of clinical governance

Un sistema di governance dovrebbe fornire una risposta appropriata a problemi “selvaggi” dei sistemi complessi, caratterizzati da forti autonomie che si influenzano e si limitano a vicenda.

EFFICIENZASe un ospedale èefficientissimo ma eroga + prestazioni di quelle che i suoi finanziamenti gli permettono, a lungo andare chiuderebbe se la regione di appartenenza non ripianasse i disavanzi

ECONOMICITA’ di un sistema indica il contenimento dei costi a livello della disponibilitàdelle risorse presenti nel medio-lungo termineIn questa fase di SSN presenza di pericolosi disavanzi che mettono in discussione la possibilitàdell’attuale sistema

La valutazione dei costi sanitari è allora importante non solo per valutare l’efficienza produttiva dei vari presidi, ma ancor più per controllare l’economicità del sistema

Cosa non è il Governo Clinico• Il governo dei clinici.• Il governo dei manager. • Un nuovo modello di “autoreferenzialità”

(sistema di facciata) o di “autodifesa”del sistema o dei servizi.

• L’ennesima “ghettizzazione” della qualità assistenziale all’interno di uffici dedicati.

OBIETTIVI

• Governare l'estrema complessità delle organizzazioni sanitarie, avendo come duplice obiettivo: – la promozione integrata della qualità assistenziale; – l'efficienza, in relazione alla sostenibilità economica.

• Ridurre, nella percezione della qualità assistenziale, il gap che esiste tra professionisti (libertà professionale incondizionata) e manager (bilancio aziendale).

• Mettere a punto un sistema multidimensionale di indicatori per monitorare la qualità dell’assistenza sanitaria, in termini di sicurezza, efficacia, appropriatezza, partecipazione degli utenti, equità, efficienza .

GOVERNO CLINICO

UTIC – S. Pertini +++Richiesta esami

emato-chimiciridotta del 30%

Protocolli e LG interni

Consegna informatizzata

Protocolli emocolture

+ ABT

Idratazione pre-coro

Controllo glicemia in PS

Rapportomedico

infermierepaziente

Discussionecasi clinici

Riduzione attesa

es. routine

Ecografoportatile

Capo“risolviguai”

RIDUZIONEDEGENZA

Partendo dal presupposto che l’errore è una componente inevitabile della condizione umana, quindi ineliminabile, diventa fondamentale favorire condizioni lavorative ideali che rendano difficoltoso il verificarsi di un errore e prevedere difese in grado di arginare le conseguenze negative di un errore che si è verificato. Si possono quindi sostenere due atteggiamenti:

- focalizzare l’attenzione sul comportamento umano, agendo quindi sul miglioramento della conoscenza e della formazione individuale;

- focalizzare l’attenzione sulle condizioni che favoriscono il verificarsi dell’errore, valutando questo come il fallimento di un sistema complesso, costituito di elementi umani, tecnologici, relazionali, interattivi e finalizzati ad un obiettivo comune. In questo caso il rimedio è indirizzato verso i problemi nascosti e il rimodellamento dei processi.

Errore

TRIAGE:IMA misconosciuto

DEGENZA:non riconoscimentodelle complicanze

(EPA, shock,infezioni,IRA

DIMISSIONE:Consigli terapeutici eposologia farmaci non

chiara(es.Plavix)

Aumentato TP

Uso di IOT+VAM,IABP,ABT,CVVHD

Trombosi intrastent, Re-IMA, nuova coro+

stent

AUMENTO DURATA

DEGENZA+

COSTI

La gestione dell’errore medico

Il rischio clinico è definibile come “l’eventualità di subire un danno come conseguenza di un errore”. Il perseguimento di obiettivi di qualità e sicurezza nell’assistenza e l’aumento dei contenziosi tra medici e pazienti, con i loro costi assicurativi e legali, dimostrano l’importanza della prevenzione e gestione degli errori medici.Il principio di “imparare dagli errori e prevenire il loro ripetersi” trova una prima difficoltà nella barriera culturale a percepire e ammettere l’errore, superando sia distorsioni cognitive nell’applicazione di percorsi diagnostico-terapeutici validati da linee guida sia il timore di giudizi negativi e di sanzioni che attiva comportamenti di difesa e di omertà.Per essere efficace e istruttiva, la gestione dell’errore medico deve essere condotta in modo propositivo, superando, attraverso la depenalizzazione dell’errore, le resistenze dei sanitari a riconoscere l’errore stesso.

Gli interventi utili a gestire il rischio clinico sono così riassumibili:

● istituzione di un sistema di rilevazione e analisi degli errori comprendente la creazione di un database e la formazione di una commissione per la valutazione, gestione e prevenzione degli errori, compresi quelli che non hanno causato un danno;● formazione clinica con simulazione guidata nella gestione dei casi e nell’applicazione pratica di percorsi diagnostico-terapeutici;● condivisione dei dati sanitari in rete per un lavoro multidisciplinare interattivo einformatizzazione delle prescrizioni di esami e farmaci con programmi dedicati in grado non solo di ridurre errori di lettura, trascrizione, dispensazione e dosaggio dei farmaci,ma anche, per esempio, di segnalare interazioni e controindicazioni dei farmaci e algoritmi di guida corretta dal sintomo alla diagnosi;● formazione sulla comunicazione efficace medico-paziente e sulla corretta acquisizione del consenso informato. Va rilevato che una buona comunicazione medico-paziente riduce il rischio di contenziosi legali anche in caso evidente di errore dannoso;● pratica della discussione collegiale degli errori, con l’obiettivo di riconoscere che l’errore va compreso e il disagio dell’ammissione va trasformato nella percezione motivante di un’opportunità costruttiva per imparare una migliore pratica clinica, a vantaggio della sicurezza dei pazienti e della propria crescita professionale e umana.

RICOVERO IMPROPRIO allunga la degenza

Su circa 70,4 milioni di giornate di degenza, il 25 e piùper cento risulta costituito da ricoveri impropri o da degenze finalizzate a prestazioni che, in Ospedali ben organizzati, potevano tranquillamente essere erogate in regime di Day-Hospital o direttamente nelle strutture polispecialistiche ambulatoriali.Sul totale di 70,4 milioni di giornate di degenze ad un costo medio di 650 Euro al giorno, la percentuale anzidetta porterebbe ad un esborso di 11 miliardi di Euro che vengono spesi in un anno per far fronte a ricoveri impropri.

CADUTA ACCIDENTALE

- scheda di Conley- Inquadrare il paziente a rischio e iniziare

immediatamente la terapia

RIDUCE LA DURATA DELLA DEGENZA

16) METRONIDAZOLO 500 MG EV EURO 0.4417) PIPERITAL 2 GR EV 0.8418) TAZOCIN 2,25 MG 5.619) RIFOCIN 250 MG 2.3620) TARGOSID 200 MG FL EV/IM 19.90 21) VANCOMICINA 500 MG EV 1.50 22) ZYVOXID 600 MG FL EV 55,323) AMPLITAL 1 GR EV 0.19 24) AMOXI + CLAVULANATO 2,2 GR 1.5125) UNASYN 3 GR EV 0.8426) UNASYN 1,5 GR IM/EV 0.4527) ZITROMAX 500 MG 8.928) KLACID 500 MG 8.9629) DIFLUCAN 200 MG EV 5.430) DIFLUCAN 400 MG EV 10.9

TOTALE SPESA ANNO 2008 = 13.091,33

COSTI REGIONALI 2010 S. PERTINIMerrem 1 gr x 3 1 fl EURO 19.4Tienam 1 gr x 3 1 fl 9.55

Targosid 200 mg 1 fl 18.2Vancocina 500 mg x 4 1fl 2.08

Levofloxacina 500 mg 1 fl 19.20 (1° scelta nelle polmoniti) Ciprofloxacina 200 mg 1 fl 0.80

Levoxloxacina 500 mg x os 5 cp 11.00Ciprofloxacina 500 mg x os 6 cp 0.54

Tazocin 4,5 g x 3 1 fl 4.39 ( sospetto di Pseudomonas)

Unasyn 3 gr x4 1 fl 0.75Augmentin 2.2 gr x3 1 fl 1.47

DECRETO DEL PRESIDENTE IN QUALITÀ DI COMMISSARIO AD ACTA 2 luglio 2009, n. 45.Promozione dell’appropriatezza diagnostica e terapeutica nelle dislipidemie e dei farmaci equivalenti nelleclassi C10AA e C10BA degli inibitori del HGM-CoA Reduttasi singoli o in associazione

Durante il ricovero:-tutte le statine costo zero

Dopo la dimissione:-atorvastatina 40-80 mg 46.0 EURO-rovuvastatina 10 mg 28.0

20 mg 43.0-sinvastatina 40 mg 14.0

La carenza di personale, la sicurezza del paziente e i tempi didegenza: i recenti cambiamenti in campo sanitario richiedonoil miglioramento dei processi lavorativi mediante l’automazionedel laboratorioRobert A. BrowningBaptist Hospital of East Tennessee Laboratory, Knoxville, TN

Durata della degenza: Il benessere economico di un ospedale è direttamente correlato con un esito positivo del trattamento e con una breve duratadella degenza. L’invio tempestivo al medico di un referto accurato consente infatti di effettuare la diagnosi ed eseguire il corretto trattamento in tempi brevi. Questo può a sua volta tradursi in un minore tempo di degenza del paziente, conun enorme impatto sul budget ospedaliero. I laboratori devono fornire al personale medico risultati rapidi ed accurati e ridurre la variabilità dei tempi di analisi per contribuire alla riduzione dei tempi di degenza.

TNI ad alta sensibilità aumentano la confusione nell’inquadramento diagnostico delle cardiopatie ?

PROPOSTA:- analizzare per 1 mese tutti i pazienti con TNI lievemente + per isolare il sottogruppo con la SCA (evitare errori e ricovero improprio)

ACUITY TRIAL: bivalirudin for patients with ACS

HORIZONS AMI

OPTIMUS-3, ha valutato 35 pazienti cardiopatici con diabete di tipo 2 che assumevano anche ASA. Dopo quattro ore dalla somministrazione della dose di carico dei due farmaci, l'inibizione piastrinica valutata con il test VerifyNow è risultata pari all'89% (prasugrel) vs il 28% (clopidogrel) (P<0.0001).

Dopo 7 giorni di terapia con la dose di mantenimento, i pazienti in terapia con prasugrel (10 mg) hanno raggiunto un'inibizione piastrinica del 62% verso il 44% ottenuto con la dose di mantenimento di clopidogrel (150 mg) (P<0.0001).

Sempre in occasione dell'American Heart Association, sono stati presentati i risultati di tre distinte analisi europee di economia sanitaria dello studio TRITON-TIMI 38- condotte in Germania, Francia e Gran Bretagna - che hanno dimostrato come il trattamento con prasugrel rispetto a clopidogrel ha ridotto i costi medici abbassando i tassi di riospedalizzazione e la necessità di ripetere interventi coronarici percutanei (PCI), fra cui con impianto di stent.

Dalle analisi è emerso che il trattamento con prasugrel, rispetto a clopidogrel, ha ridotto i costi medici grazie alla riduzione del rischio di eventi cardiovascolari trombotici successivi a una PCI iniziale, che comprendono sia gli eventi nel corso dell'ospedalizzazione iniziale, che gli infarti miocardici ricorrenti, le riospedalizzazioni e gli interventi di stenting ripetuti, in diversi gruppi di pazienti studiati.

La maggiore efficacia di prasugrel in TRITON-TIMI 38 ha portato a un minore uso di risorse sanitarie costose, quali il reparto di terapia intensiva, le riospedalizzazioni e gli interventi di stenting.

CostoUn anno di trattamento con prasugrel (60 mg come dose di carico seguiti da 10 mg al giorno) ha un prezzo al pubblico di 954 euro; mentre il prezzo al pubblico di un anno di clopidogrel (300 mg come dose di caricoseguiti da 75 mg al giorno), considerando la sua recente perdita di brevetto, è di 308 euro.(Prasugrel 75 E 1 conf, Clopidogrel 15 E 1 conf)

Fondaparinux 2,5 mg 10 flEURO 217,00

Fonfaparinux 7,5 mg 10 fl71,00

Enoxaparina 4 000 UI 6 fl32,00

Enoxaparina 8 000 UI 10 fl76,00

Sanguinamento

Anemia

Trasfusione

Prognosi -

UTIC S. Pertini in progress

Hand-washing

Porre + attenzione accessi venosi

Migliorare consegne traM-M e I-I CONCENTRAZIONE

durante la visità la visita

CELLULARI

“QUIET ZONE” in a non-distracting setting

Frequente cambio guanti