LE PRESENTAZIONI ANOMALE NELLA DIVISIONE DI OSTETRICIA E GINECOLOGIA DELL'OSPEDALE “LORETO MARE” DI NAPOLI DALL'1/1/75 AL 31/12/81Luigi Langella, A. Giugliano, M. Esposito, S. Ansaldi, C. Fabbricatore, F. Marzocca.

Riassunto

Gli Autori hanno esaminato le presentazioni anomale verificatesi presso la Divisione di Ostetricia e Ginecologia dell'Ospedale “Loreto Mare” di Napoli. Esse sono state 834, pari al 5,29% del totale dei parti. La presentazione anomala più frequente è risultata quella podalica (4,6%), seguita dalle presentazioni di spalla, faccia, bregma e fronte. La valutazione delle cause delle singole presentazioni e delle conseguenze materne e fetali del parto espletato per via vaginale hanno indotto gli Autori a ritenere necessario un più frequente ricorso al taglio cesareo.

Introduzione

In questo nostro lavoro sono state prese in considerazione l'incidenza delle presentazioni anomale presso la divisione ostetrico-ginecologica dell'Ospedale “Loreto Mare” di Napoli e le relative modalità di espletamento del parto, soffermandosi soprattutto sulla valutazione delle conseguenze materne e fetali in rapporto alle modalità di espletamento del parto stesso.

Materiali e metodi

Sono state esaminate le presentazioni anomale verificatesi presso l'Ospedale “Loreto Mare” di Napoli nel periodo compreso tra l'1/1/75 ed il 31/12/81. Sono stati riscontrati in totale 834 casi, con un'incidenza sul totale dei parti pari al 5,29% (totale parti: 15.765). Come si può vedere nella tabella 1, al primo posto è la presentazione podalica, cui seguono quelle di spalla, di faccia, di bregma e di fronte.

Presentazione dei risultati

Come detto, la presentazione anomala più frequente è risultata essere quella podalica, il cui valore percentuale riscontrato (4,06%) rientra ampiamente in quelli riportati dalla casistica internazionale: si va infatti dal 3% si Moracci al massimo del 5% di Scherman (v. Tab. 2).

Tab. 1 – Incidenza % delle singole presentazioni anomale

Presentazione N. casi %

Podice 639 4,06Spalla 131 0,83Faccia 29 0,18Bregma 19 0,12Fronte 16 0,10

Anche per quanto riguarda le varietà della presentazione podalica i valori da noi riscontrati (v. Tab. 3) concordano con quelli rilevati da altri Autori.

Infatti abbiamo rilevato un'incidenza del 64,16%, pari a 410 casi, per la varietà natiche, ed un'incidenza del 31,29%, pari a 200 casi, per il podice completo. Solo 29 casi (4,55%), infine, per il podice con proincidenza di piccole parti (piede, ginocchio). Tali valori sono molto vicini a quelli

Tab. 2 – Frequenza della presentazione podalica secondo alcuni Autori

Autore Età

Moracci 3Potter e coll. 3,2Kaser 4Adinolfi e Ruccia 4,3Ruocco e Gasparini 4,5 Scherman 5

riportati da Crainz (60-70% per la varietà natiche) da Ruocco e Gasparini (66,73% per la stessa varietà).

Tab. 3 – Frequenza delle singole varietà nella presentazione podalica

Varietà N. casi %

Podice completo 200 31,29Podice var. natiche 410 64,16Podice con procidenza di piccole parti 29 4,55 Totale 639 100

Come è noto, tra le cause più importanti della presentazione podalica si annovera la prematurità: infatti il 25% dei prematuri si ritrova in tale presentazione (Moracci), e ciò perché di solito è verso il settimo mese che si realizza la versione cefalica. D'altronde, come rilevato da Thompson, ben il 35% dei feti di peso compreso tra i 1.000 ed i 1.500 grammi è in presentazione podalica, contro l'appena 3,6% dei feti di peso oscillante dai 3.000 ai 3.500 grammi. Tra gli altri fattori invocati quali responsabili della presentazione podalica ritroviamo malformazioni uterine, idrocefalia, gravidanza gemellare, polidramnios, placenta previa e sproporzioni cefalo-pelviche, anche se in questi ultimi due casi è più frequente riscontrare la situazione trasversa. Circa le modalità di espletamento del parto ha prevalso la via addominale (v. tab. 4) in accordo con l'orientamento attuale che è rappresentato da un maggiore interventismo rispetto al passato. Infatti l'espletamento del parto podalico per via vaginale (assistenza o estrazione podalica) comporta notevoli rischi fetali, con aumento della morbilità materna, e ciò soprattutto nelle nullipare. Tra le cause principali di

Tab. 4 – Modalità di espletamento del parto nelle varie presentazioni anomale

Podice Spalla Faccia Bregma Fronte N. % N. % N. % N. % N. %

Parto spont. 267 41,78 – – 5 17,25 3°° 15,79 – – Estr. pod. 96 15,02 6° 4,58 – – – – – – T. C. 267 43,19 125 95,42 24 82,75 16 84,21 16 100

° Mediante rivolgimento°° Parto prematuro al 7° mese

mortalità fetale si ritrovano asfissia e traumatismi cranici, emorragie endocraniche da rottura della falce cerebrale o del tentorio del cervelletto, che si verificano soprattutto durante la estrazione.

La mortalità fetale nella nostra casistica è risultata pari al 3,75% (24 casi) (v. Tab. 5). Questi valori sono molto vicini a quelli rilevati da Crainz (4,5 %) e da Kaser (3 – 4%). -non trascurabili nemmeno le lesioni nervose, muscolari, ossee o articolari dovute all'esecuzione di manualità sul corpo fetale più frequenti che nel parto per il vertice. Si è ricorsi invece al taglio cesareo nel 43,19% dei casi (276 casi), ma se si escludono quelle cause concomitanti quali T. C. pregresso, placenta pervia, distacco intempestivo di placenta n. i., gestosi, ecc., che imponevano l'intervento laparotomico indipendentemente dal tipo di presentazioni, la percentuale dei tagli cesarei dovuti esclusivamente alla presentazione podalica è stata del 31,29% (200 casi), contro il 13% di Pomerance e il 14,8% di Lorier.

La conclusione che abbiamo potuto trarre dal nostro studio è che, tranne in quei casi in cui vi siano condizioni permittenti l'espletamento del parto podalico per via vaginale, quali pluriparità, assenza di sproporzioni meccaniche tra feto e bacino, assenza di fattori di distocia, in tutti gli altri è bene ricorrere al taglio cesareo, soprattutto nelle nullipare, nelle quali l'intervento laparotomico è ormai da considerare come indicazione quasi assoluta.

Tab. 5 – Mortalità fetale in rapporto ai vari tipi di presentazione anomala

Podice Spalla Faccia Bregma Fronte N. % N. % N. % N. % N. %

Mort. perinatale 24 3,75 2 1,52 3 10,34 2 10,52 – – Mort. endouterina 13 2,03 4 3,05 – – – – – –

Totale 37 5,78 6 4,57 3 10,34 2 10,52 – –

Per quanto riguarda la presentazione di spalla abbiamo riscontrato 131 casi, pari allo 0,83% (v. tab. 1), valore questo molto vicino a quello riscontrato da Moracci (1%). Più bassa l'incidenza riscontrata da altri Autori: Montello 0,13%, Cole e Delany 0,17%, Kaser 0,25%. La presentazione di spalla è molto frequente fra le pluripare (Moracci, Kaser), nelle quali i parti numerosi determinano una riduzione del tono delle pareti uterine ed addominale. Altre cause possono essere rappresentate innanzitutto dalla placenta previa e dalle sproporzioni cefalo-pelviche che impediscono la discesa nel bacino di una grossa parte fetale (testa o podice). Poi abbiamo ancora, ma con una frequenza minore, malformazioni uterine, fibromi a sviluppo sul fondo uterino, il polidramnios, la prematurità ed anche la gemellarità, che noi abbiamo riscontrato in 9 casi, pari al 6,87%. La possibilità che nella presentazione di spalla il parto evolva spontaneamente è rarissima. (Versione spontanea duplicato corpore).

Nella maggioranza dei casi ci si orienta verso il taglio cesareo, e questo è stato il nostro comportamento (95,42% pari a 125 casi). E' stato tentato il rivolgimento per manovre interne con successiva estrazione podalica soltanto in 6 casi (4,58%) di parto gemellare in cui solo il secondo gemello si trovava in situazione trasversa (c. Tab. 4).

La mortalità perinatale (v. Tab. 5) è risultata molto bassa, pari appena all' 1,52% (2 casi) sul totale delle presentazioni trasverse. Tuttavia, se ne consideriamo l'incidenza sui 6 casi in cui il parto è avvenuto per via vaginale, allora essa sale al 16,66% (1 su 6), valore comunque inferiore a quelli di McGregor (19,6%), Cole e Delany (23%), Wood (35,6%).

La presentazione di faccia è risultata, nella nostra casistica, la più frequente delle tre anomalie della presentazione cefalica, con 29 casi pari allo 0,18% (v. Tab. 1). Valori molto cari sono stati rilevati da altri Autori: Finzi e Cavezzale 0,11%, Cuocco 0,14%, Kaser 0,15%, Ponser 0,26%,

Moracci 0,5%. La presentazione di faccia è caratterizzata dalla totale deflessione della testa al punto che l'occipite ed il dorso fetale giungono a contatto reciproco. Riconosce, nella sua etiologia, cause materne, fetale ed annessiali. Tra le prime la multiparità, che determinerebbe uno sfiancamento delle pareti uterine , e le anomalie della morfologia delle pelvi. Molto più frequenti sono però le cause fetali, quali anomalie di conformazione della testa (dolico-cefalia), malformazioni (anencefalia, meningocele, ernia cerebrale), tumori congeniti del collo e del dorso, torcicollo congenito. Nella nostra casistica abbiamo riscontrato 1 anencefalo ed 1 meningocele, similmente ad altri Autori (Posner, Finzi e Cavezzale). Per quello che riguarda le cause annessiali sono ritenute responsabili di tale anomala presentazione i giri di funicolo attorno al collo (1 caso nella nostra casistica), spesso causa di elevata mortalità perinatale, e la placenta previa. Circa le modalità di espletamento del parto è realizzabile il parto per via vaginale, purché si tratti di una pluripara priva della benché minima viziatura pelvica ed il feto sia di volume normale. In tutti gli altri casi, e nelle nullipare in particolare, è bene ricorrere al taglio cesareo, a meno che non si tratti, nelle nullipare, di donne con bacino ampio e feto piccolo. Nella nostra casistica abbiamo avuto solo 5 casi risolti con parto spontaneo (17,25%), mentre negli altri 24 (82,75%) si è ricorsi all'intervento laparotomico (v. Tab. 4), diversamente da altri Autori che riportano incidenze di T. C. che vanno dal 15,7% di Riviere al 36,4% di Adinolfi e Ruccia, al 36,9% di Finzi e Cavezzale. La mortalità fetale (v. Tab. 5) è stata pari al 10,34% (3 casi), comprendendo i due malformati deceduti poco dopo la nascita. Percentuali simili sono state riportate da Kaser (6,1%) e Moracci (10-15%), ma se escludiamo dal calcolo i due feti malformati e limitiamo la valutazione dell'incidenza della mortalità ai soli casi evoluti con parto spontaneo, allora tale incidenza sale al 20%, ed anche ciò deve far propendere per una maggiore estensione dell'intervento laparotomico.

La presentazione di bregma è caratterizzata da un modesto grado di deflessione della testa fetale. E' stata da noi rilevata con una incidenza pari allo 0,12% (19 casi), contro lo 0,16% di Adinolfi e Ruccia e lo 0,25 – 0,50% di Crainz. Tra le cause di tale tipo di presentazione riconosciamo soprattutto il ridotto sviluppo del feto, quale si ha nel parto pre-termine o nella gravidanza plurima, la presenza di un bacino di tipo antropoide, o ancora la riduzione del tono delle pareti addominali materne che favorisce l'inclinazione dell'utero in avanti. L'espletamento del parto per via vaginale comporta un'elevata morbilità materna ed una elevata morbilità e mortalità perinatale. Infatti nella nostra casistica solo in 3 casi (15,79%) si è avuto un parto spontaneo e ben 2 sono stati i decessi fetali, con un'incidenza pari al 10,52%, valore vicino a quello riscontrato da Narducci (10%) e Moracci (8 – 9%). Negli altri16 casi si è fatto ricorso al taglio cesareo (84,21%). Tutto ciò fa ritenere necessario un maggiore interventismo anche in questo tipo di presentazione.

Veniamo infine alla presentazione di fronte, la terza delle presentazioni cefaliche anomale. Noi l'abbiamo riscontrata in 16 casi pari allo 0,10%, similmente a Bonifarro (0,09%) e Moracci (0,1%). Tale tipo di presentazione, in cui il grado di deflessione della testa fetale è intermedio tra quello della presentazione di faccia e quello della presentazione di bregma, riconosce pressoché la stessa etiologia della presentazione di faccia, nella quale può evolvere sotto l'azione della forza. Il parto spontaneo non è meccanicamente possibile in questo tipo di presentazione, a meno che esso evolva in una più favorevole o il feto abbia un peso inferiore ai 2,500 ht. rf il bacino sia molto ampio. Anche in questo caso però la morbilità materna e fetale e la morbilità fetale sono piuttosto elevate, ragion per cui è sempre preferibile ricorrere al taglio cesareo una volta che sia stata posta la diagnosi di presentazione di fronte. Nella nostra casistica si è fatto ricorso al T. C. e non vi è stato alcun decesso fetale (V. Tabb. 4 e 5).

Conclusioni

E' da rilevare innanzitutto una notevole concordanza dei nostri dati con quelli rilevati da altri Autori interessatisi al problema.

In secondo luogo, come già sottolineato, si rende necessaria una maggiore estensione dell'intervento laparotomico al fine i ridurre sia la morbilità materna che la morbilità e la mortalità fetali, soprattutto nelle presentazioni di faccia e di bregma, nonché in quella podalica nelle

nullipare. Tuttavia, in ogni caso, è bene non essere eccessivamente schematici ma valutare di volta in volta l'atteggiamento da tenere considerando i vari parametri materni e fetali disponibili.