Luca SavinoSerena Manfreda

- Classe I : inibizione dei canali rapidi del sodio, durante la fase 0 del potenziale d’azione

- Classe II : antagonismo dell’azione aritmogena delle catecolamine

- Classe III : allungamento della fase 3 del potenziale d’azione

- Classe IV : inibizione dei canali lenti del calcio, con conseguente riduzione della velocità di conduzione e allungamento del periodo refrattario

Classe I : inibizione dei canali rapidi del sodio, durante la fase 0 del potenziale d’azione

I A aumentano il periodo refrattario cellulare (chinidina, disopiramide)

I B diminuiscono il periodo refrattario cellulare (lidocaina)

I C scarso effetto sul periodo refrattario, ma rallentano la velocità di conduzione

(propafenone, flecainide)

Usata per il mantenimento del ritmo sinusale in pazienti con flutter o fibrillazione atriale e per la prevenzione di recidive di tachicardia e fibrillazione ventricolare.

Farmacodinamica

blocco dei canali del sodio (stato aperto) e di molti tipi di canali del potassio ; recupero da blocco 3s;

a dosi più alte, blocco dei canali del calcio; blocco dei recettori α-adrenergici; effetto vagolitico; inibizione del citocromo P450 2D6, importante

nella clearance di digossina e propafenone.

Farmacocinetica

somministrazione per os, ben assorbita;

si lega per il 70-95% a proteine plasmatiche;

metabolizzazione epatica;

20% eliminato immodificato con le urine.

Reazioni avverseCardiache: prolungamento del tratto QT (2-8%); comparsa di torsioni di punta.Non cardiache: diarrea (30-50%) con possibile effetto proaritmico; vasodilatazione; cinconismo, con cefalea e tinnito; effetti immulogici: trombocitopenia, epatite,

depressione midollare, sindrome lupica, febbre da farmaci.

Hanno lo stesso ruolo della Chinidina, ma a differenza di quest’ultima, la Procainamide e la Disopiramide NON hanno gli effetti vagolitico e antiadrenergico.

Procainamide: viene metabolizzata a livello epatico in N-acetil procainamide che non agisce sui canali del sodio, ma continua ad agire, bloccandoli, sui canali del potassio, garantendo il prolungamento della durata del potenziale d’azione.

Emivita del metabolita: 6-10 ore, eliminata per via renale

Usata nel trattamento acuto delle aritmie ventricolari, soprattutto quelle conseguenti ad infarto del miocardio.

Farmacodinamica blocco dei canali del sodio (soprattutto stato inattivato);

recupero da blocco molto rapido agisce su cellule parzialmente depolarizzate, come sono

quelle colpite da ischemia la lidocaina attenua la depolarizzazione diastolica di fase

4 delle fibre di Purkinje (alterando la conduttanza al K e al Na), e quindi ne riduce l’automatismo

Farmacocinetica preferita la via di somministrazione per endovena (per

notevole metabolismo a livello epatico) emivita: 100-120 minuti metabolizzazione epatica

Reazioni avverse

reazioni di ipersensibilità: edemi, orticaria, prurito e reazioni anafilattiche

a dosaggi crescenti, può dare manifestazioni patologiche:

- a livello del SNC con convulsioni, nistagmo, tremori, disartria, capogiro, alterazioni nel livello di coscienza

- a livello dell’apparato cardiovascolare con bradicardia, ipotensione, depressione miocardica, fino all’arresto cardiaco

Hanno lo stesso ruolo della Lidocaina, ma possono essere somministrati per via orale.

Sono utilizzati soprattutto per il trattamento cronico delle aritmie ventricolari.

Reazioni avverse principali: nausea e tremori.

Usata nel mantenimento del ritmo sinusale in pazienti con aritmie sopraventricolari, tra cui soprattutto la fibrillazione atriale.

Farmacodinamica blocco dei canali del sodio (sia stato attivato sia

inattivato); recupero lento possibile blocco dei canali del potassio effetto β-bloccante metabolizzazione garantita dal citocromo P450 2D6

(modesti/grandi metabolizzatori)

Farmacocinetica

somministrato per os, ben assorbito

eliminato per via renale e per via epatica

a livello epatico, può essere metabolizzato dando 5-idrossi propafenone, con stesse proprietà bloccanti i canali del sodio, ma minori effetti antiadrenergici

Reazioni avverse

bradicardia sinusale broncospasmo aumento della frequenza ventricolare in pazienti con

flutter atriale aumento nell’incidenza o gravità di episodi di

tachicardia ventricolare aggravamento di preesistente insufficienza cardiaca

Usata nel mantenimento del ritmo sinusale in pazienti con aritmie sopraventricolari, tra cui soprattutto la fibrillazione atriale.

Farmacodinamica blocco dei canali del sodio (sia stato attivato sia

inattivato) accorciamento della durata del potenziale nelle fibre del

Purkinje (probabilmente per blocco canali lenti del sodio) blocco dei canali del potassio delayed rectifier con

conseguente allungamento della durata del PA nelle cellule ventricolari

Farmacocinetica

somministrazione per os, ben assorbita;

metabolizzazione epatica;

eliminata immodificata con le urine;

emivita: 10-18 ore

Reazioni avverse

effetto proaritmico;

aggravamento dell’insufficienza cardiaca;

blocco della conduzione.

Classe II : antagonismo dell’azione aritmogena delle catecolamine

A questa classe di farmaci appartengono i β-bloccanti che deprimono la depolarizzazione calcio-dipendente

delle cellule del nodo AV.

riduzione della frequenza cardiaca rallentamento della conduzione atrio-ventricolare

I β-bloccanti vengono utilizzati soprattutto per curare le aritmie sopraventricolari e la loro azione si esplica soprattutto in quelle condizioni fisiologiche e patologiche nelle quali sussista l’attivazione del sistema simpatico

MA

potrebbero non riuscire ad agire per: desensibilizzazione recettoriale down-regulation dei recettori

I principali farmaci appartenenti a questa classe sono il Sotalolo e il Propranololo.

Sotalolo: è un β-bloccante non selettivo. Rientra anche nell’ambito dei farmaci di classe III. Determina un aumento del periodo refrattario cardiaco

bloccando i canali del potassio. POSSIBILI REAZIONI AVVERSE: a concentrazioni di farmaco alte,

può provocare un prolungamento del tratto QT e torsioni di punta; broncostrizione.

Propranololo: è un β-bloccante non selettivo. Rientra nell’ambito dei β-bloccanti classici NO

proprietà vasodilatanti periferiche.

Farmacocinetica

β-bloccanti lipofili β-bloccanti idrofili

Queste due classi di β-bloccanti si distinguono per

avere caratteristiche di biodisponibilità, emivita plasmatica e clearance proprie.

β-bloccanti lipofili

(propranololo)

β-bloccanti idrofili

(atenololo)

β-bloccanti con caratteristiche

intermedie (pindololo)

ASSORBIMENTOPER VIA

GASTROINTESTINALE

INCOMPLETO PER VIA

GASTROINTESTINALE

METABOLIZZAZIONE ED

ELIMINAZIONE

INTENSO METABOLISMO

EPATICO

SCARSO METABOLISMO

EPATICO.ELIMINATI ANCHE

IMMODIFICATI CON LE URINE

50% METABOLISMO EPATICO

50% ELIMINATI PER VIA RENALE

LEGAME APROTEINE

PLASMATICHESI SCARSO

BIODISPONIBILITA’

BASSA (10-40%),POSSIBILI

VARIAZIONIINTERINDIVIDUALI

MINOR NUMERO DI VARIAZIONI

INTERINDIVIDUALI

BUONA DISPONIBILITA’

(90%)

EMIVITA PIUTTOSTO BREVERAGGIUNGE LIVELLI

GENERALMENTE ALTI

EFFETTI COLLATERALI

SNC (STANCHEZZA, DEPRESSIONE,

ALLUCINAZIONI)NO

Reazioni avversedate dai β-bloccanti

E’ un farmaco che va ad agire sui canali f o pacemaker delle cellule del sistema di conduzione cardiaco, bloccandoli.

AZIONE BRADICARDIZZANTE

MINORE CONSUMO E MIGLIORE APPORTO DIOSSIGENO PER VASODILATAZIONE CORONARICA

Utilizzata come alternativa ai β-bloccanti in soggetti intolleranti a questi farmaci.

Classe III : allungamento della fase 3 del potenziale d’azione

Appartengono a questa classe di farmaci l’Amiodarone, il Dronedarone, l’Azimilide, il Tedisamil, etc..

Allungano la durata del potenziale d’azione, influenzando poco la conduzione elettrica. Sono gli unici farmaci antiaritmici a poter essere utilizzati sia nelle aritmie atriali che ventricolari, senza deprimere la funzione contrattile del cuore.

Usato per la prevenzione della fibrillazione atriale e in altre tachiaritmie sopraventricolari, oltre che nelle tachiaritmie ventricolari, soprattutto in quelle postinfartuali.

Farmacodinamica blocco dei canali del sodio; recupero da blocco relativamente

veloce (1,2-1,6 sec); interazione con i canali del calcio e con alcuni canali del

potassio; prolungamento della durata del potenziale d’azione; prolungamento della refrattarietà in TUTTI i tessuti cardiaci; è tra i farmaci meno cardiodepressivi e ha un rischio ridotto

di dare un effetto proaritmico effetto antiadrenergico.

Farmacocinetica

biodisponibilità intorno al 30%; molecola particolarmente liposolubile si concentra

in molti tessuti; sono necessarie diverse settimane perché l’effetto

farmacologico si manifesti (refrattarietà marker); metabolizzazione epatica (in desetil-amiodarone); a terapia sospesa, l’emivita è di settimane o mesi.

Reazioni avverseNel 13-18% dei casi, i pazienti devono interrompere il trattamento

dopo un anno proprio a causa degli effetti collaterali.In ogni caso, gli effetti collaterali sono dose-dipendenti. nelle fasi iniziali, rare reazioni avverse; possibile nausea nella terapia cronica, può dare: - fibrosi polmonare (meno frequente a dosi basse <200 mg) - microinclusioni corneali - disfunzioni epatiche, alterazioni neuromuscolari, alterazioni

cutanee (fotosensibilizzazione, colorazione bluastra) - raramente effetti proaritmici e comparsa di torsioni di punta - può aggravare condizioni di bradicardia

Un giovane paziente maschio giunse alla nostra osservazione all’età di 20 anni perché affetto da tachicardia atriale ectopica fin dalla nascita.

Aveva avuto un normale sviluppo psicofisico e aveva svolto attività sportiva non limitata fino al 1997, quando cominciò a lamentare progressiva riduzione della tolleranza allo sforzo.

All’ECG si documentarono lembi di tachicardia atriale da aumentato automatismo in forma ripetitiva, anche sostenuta, e reperto ecocardiografico di ventricolo sinistro dilatato (DTD 64 mm) con funzione contrattile discretamente depressa. Inoltre, lieve insufficienza mitralica e lieve insufficienza tricuspidalica senza aumento delle pressioni polmonari.

Si è quindi iniziata terapia con digitale, ACE-inibitori e sotalolo.

La terapia con sotalolo ha determinato una riduzione del problema aritmico con episodi di tachicardia parossistica atriale non sostenuti, ma non una completa soppressione del focolaio. La terapia è stata poi interrotta sia per la non completa efficacia sia per la comparsa di effetti collaterali (asma bronchiale).

Il paziente è stato trattato allora con amiodarone, che ha determinato un maggior controllo dell’aritmia con scomparsa completa degli episodi di TAE.

Il controllo clinico e l’ECG a 6 mesi di distanza dall’inizio dell’assunzione di amiodarone hanno dimostrato la completa scomparsa dei sintomi, un esame obiettivo normale e un miglioramento dei parametri di funzionalità del ventricolo sinistro all’ecocardio.

Successivi controlli annuali hanno mostrato ancor sempre un buon controllo degli episodi di tachicardia con scomparsa anche dell’extrasistolia, un esame obiettivo normale, una buona tolleranza allo sforzo e una completa normalizzazione dei parametri ecocardiografici, per cui è stata sospesa tutta la terapia, eccetto quella antiaritmica.

Dopo 2 anni di terapia con amiodarone, 200 mg × 5 giorni alla settimana, e controlli di funzionalità tiroidea sempre nella norma sono comparsi astenia, eretismo, sudorazione, cardiopalmo e modesto calo ponderale, con riscontro di aumento dei valori tiroidei con inibizione del TSH. È stato quindi sospeso l’amiodarone e iniziata terapia con tiamazolo, propranololo 20 mg × 3 e prednisone 25 mg, questi ultimi due assunti solo per poche settimane.

Durante questo periodo di assenza di terapia antiaritmica, il paziente ha riferito sensazione di cardiopalmo, in realtà attribuibile a documentata tachicardia sinusale secondaria allo stato di ipertiroidismo.

Nei successivi 6 mesi è stata ottenuta una graduale normalizzazione degli ematochimici, con sospensione anche del tiamazolo nel gennaio 2002.

ECG ripetuti e Holter in successione in assenza di terapia antiaritmica eseguiti nell’anno successivo hanno mostrato scomparsa assoluta dell’aritmia sopraventricolare,dimostrando come, dopo alcuni anni di terapia terapia antiaritmica, il focolaio ectopico fosse stato completamente soppresso con conseguente normalizzazione dei parametri clinici ed ecocardiografici.

Usato, come l’amiodarone, per la prevenzione e il trattamento di tachiaritmie sopraventricolari, ma anche ventricolari.

Farmacodinamica blocco dei canali del sodio, del potassio (delayed

rectifier rapida e lenta) e del calcio (canali L) effetto antriadrenergico meno liposolubile meno reazione avverse, NO

passaggio attraverso la barriera ematoencefalica emivita: 30 ore metabolizzazione ad opera del citocromo CYP3A4

CONCLUSIONSDronedarone reduced the incidence of hospitalization due to cardiovascular events or death in patients with atrial fibrillation. 

CONCLUSIONSIn patients with severe heart failure and left ventricular systolic dysfunction, treatment with dronedarone was associated with increased early mortality related to the worsening of heart failure. 

Usata nel trattamento dei pazienti con aritmie sopraventricolari, in soggetti con recente infarto e alto rischio di morte improvvisa.

blocco dei canali del potassio (sia corrente rapida sia lenta) con conseguente prolungamento del periodo refrattario e della durata del PA;

ben assorbita dopo somministrazione per os; non necessita di particolari attenzioni se il pz ha patologie

renali e/o epatiche; lunga emivita: 4 giorni effetti collaterali: cefalea, raramente neutropenia e

torsioni di punta

Classe IV : inibizione dei canali lenti del calcio, con conseguente riduzione della velocità di conduzione e allungamento del periodo refrattario

In linea generale, tutti i calcioantagonisti causano vasodilatazione e quindi caduta della pressione arteriosa.

Effetti emodinamici di alcuni farmaci calcioantagonisti

Usati nel trattamento delle aritmie sopraventricolari,in particolare fibrillazione e flutter atriali.

Riduzione della frequenza cardiaca MA:

se si ha ipotensione, vi sarà un’attivazione simpatica riflessa

Usati anche nel trattamento di quelle aritmie che prevedano la presenza di un circuito di rientro nel nodo AV.

Diminuiscono la velocità di conduzione atrio-ventricolare

e di conseguenza il tratto PR aumenta.

Farmacodinamica e Farmacocinetica

biodisponibilità: - Verapamile 20-35%; - Diltiazem 60%;

emivita: - Verapamile 4,5-12 ore; - Diltiazem 2-5 ore;

vengono entrambi ossidati dal citocromo P450-CYP3A

Reazioni avverse ipotensione da rapida vasodilatazione

blocco AV e cardiodepressione

edema periferico per dilatazione arteriolare (dose-dipendente: nel 5% dei pz per 5 mg; nel 25% per 20mg)

cefalea per dilatazione arteriolare

stipsi (soprattutto verapamile) per inibizione della motilità gastrointestinale

I Digitalici sono dei composti glicosidici particolarmente importanti nel trattamento dell’insufficienza cardiaca, ma anche di aritmie.

Tra tutti, nel trattamento di aritmie come flutter e fibrillazione atriali, quella più utilizzata oggi è la Digossina.

Farmacodinamica

1- La Digossina ha un’azione vagotonica (a livello dei nuclei centrali e sul ganglio nodoso), cioè favorisce e/o aumenta gli impulsi afferenti vagali, inducendo una riduzione della corrente del calcio al livello del nodo AV aumento refrattarietà

2- La Digossina facilita la sensibilizzazione del nodo SA e del nodo AV all’azione dell’Ach attivazione di correnti di potassio iperpolarizzazione atriale e riduzione del PA dell’atrio

Farmacocinetica somministrata sia per os sia per endovena (fase di

mantenimento: solo per os) assorbimento pressoché completo (90-100%) a livello

intestinale pochi minuti dopo la somministrazione attenzione a Eubacterium lentum legame a proteine plasmatiche -albumina- 25-30% emivita: 33-36 ore escrezione renale: 90% metabolismo epatico: 10% concentrazioni plasmatiche: - terapeutiche: 0,8-2 ng/ml - tossiche: >2,0 ng/ml

Reazione avverseSono soprattutto dovute ad un’eccessiva assunzione del farmaco

Cardiache: aumento dell’attività dei centri dell’automatismo e

dell’eccitabilità cardiaca (fibre del Purkinje);

insorgenza di impulsi prematuri aritmie(espressione di sovraccarico di calcio)

ventricoli di solito NON interessati (QRS normale); vi possono essere però extrasistoli con ritmi bigemini o trigemini;

bradicardia sinusale per ipertono vagale; blocco AV se vi è l’interessamento del nodo

Non cardiache: EFFETTI GASTROINTESTINALI: nausea, vomito,

anoressia, diarrea (rara); EFFETTI NEUROLOGICI: cefalea, malessere,

affaticamento, sonnolenza, dolori nevralgici (simil nevralgia trigemino, zona lombare) con possibili parestesie, sintomi psichici (disorientamento, afasia, confusione,allucinazioni, raramente convulsioni);

EFFETTI VISIVI: vista offuscata, con aloni (visione bianca), visione dei colori disturbata

ALTRI EFFETTI: nei soggetti maschili, ginecomastia

Cosa determina un aumento del rischio di Intossicazione Digitalica?

età; ipossiemia arteriosa associata o meno ad acidosi; ipopotassiemia (eccessivo uso di diuretici); ipercalcemia.

Trattamento dell’Intossicazione Digitalica ovviamente, sospensione del trattamento con digitalici; lidocaina (per le aritmie ventricolari); atropina (per blocco AV, bradicardia); uso di cibi ricchi di potassio, somministrazione di sali di

potassio (sia per os sia per endovena) MA non eccessivamente;

sospensione dell’eventuale trattamento con diuretici.

ADENOSINA

E’ un nucleoside naturale usato nel trattamento di aritmie sopraventricolari.

Farmacodinamica A LIVELLO ATRIALE E DEI NODI SA E AV, agisce legandosi a

recettori accoppiati a proteine G, attivando correnti di potassio riduzione della durata del PA, iperpolarizzazione e rallentamento del normale automatismo;

A LIVELLO VENTRICOLARE, diminuisce i livelli di cAMP intracellulare riduzione della corrente del calcio (canali L) aumento della refrattarietà del nodo AV antagonizza le postdepolarizzazioni tardive (RICORDA: dovute a tachicardia)

effetto inotropo negativo azione antiadrenergica vasodilatazione coronarica (per rilassamento dell’endotelio).

Farmacocinetica somministrata in bolo endovenoso rapido; azione rapida: l’asistolia dura meno di 5 sec emivita: breve, pochi secondi per eliminazione rapida da parte di

un sistema di ricaptazione carrier-mediata (il Dipiridamolo, inibendo questo sistema, potenzia e prolunga gli

effetti dell’adenosina)Attenzione in soggetti che bevono troppo caffè!!!

Reazioni avverse vasodilatazione cutanea, dolore e senso di ripienezza toracica,

dispnea (dose da 6 a 12 mg); la somministrazione prolungata può dare fibrillazione atriale