L’organizzazione deiPDTAinospedale

ElisaForteAltaprofessionalitàinareametabolica

SCdiabetologiaeendocrinologiaPOSud- ASLLatina

Viterbo30Aprile2016

CONGRESSOREGIONALEAMD- SID

IlPianoperlaMalattiaDiabeticanellaRegioneLazio2016-2018Roma,27giugno2017

•Il/ladr./saElisaFortedichiaradiNONaverricevutonegliultimidueannicompensiofinanziamentida

AziendeFarmaceutichee/oDiagnostiche

•Lapresenzadidiabeteaumentailrischiodiinfezioniedicomplicanze,peggioralaprognosi,allungaladegenzamediaedeterminaunaumentosignificativodeicostiassistenziali•1pazientesu4traIricoveratipertuttelecauseèaffettodadiabete•2pazientisu3traIricoveratinelleterapieintensivecardiologicheèaffettodadiabete

Criticitàattuali

Inospedaleildiabetecostituisceunarealtàtrasversaleatuttiireparti

Raramente•eventimetaboliciacutilegatiallamalattia(iperglicemia,iperosmolarità,chetoacidosioipoglicemie)

Piùfrequentemente•Eventiacuticherichiedonounricoverourgente(ictus,infartomiocardico,infezioni,fratturaotrauma)•interventichirurgiciinelezione.

Circa un diabetico sucinque viene ricoveratoalmeno una volta l’anno

Il tasso di ricoveroordinario nei diabetici è il62% più alto rispetto ainon diabetici

La degenza media èsuperiore nei diabetici diquasi un giorno

Icosti

IlcostomediodiunricoveroinbaseaiDRG

1600€inassenzadidiabete2900€inpresenzadidiabete

Lacomplessitàdelproblemaaumentaconsideratalaepidemiologia

ospedaliera

• I 2/3 dei pazienti ospedalizzati sonodi età superiore ai 65 anni

• Il 22% delle giornate di degenzasono determinate da persone conetà superiore a 85 anni

• Il 25% dei pazienti ricoverati ha unadiagnosi di demenza

quindipazientianziani– fragili- vulnerabili

CommissionofroyalCollegeofPhysician2013

Appropriatezzaclinicaeorganizzativa

Trattare (prendersi cura)insicurezza delpazientegiusto• Nel posto giusto(setting)• Nel modo giusto• Nel tempogiusto• Conil giustoconsumo dirisorse

LepersonecondiabetericoverateinOspedalevengonotrattateinsicurezza?

Ibisogniassistenzialidellapersonacondiabeteinospedale

Mantenere un controllo glicemico adeguato alle condizionicliniche del paziente evitando le ipoglicemie e garantendouna continuità ospedale territorio

• ControllodellaGlicemia• LasceltadellaTerapiaipoglicemizzante• Noninsuliniche• Insuliniche

• Attenzioneallepossibiliinterferenzefarmacologiche• L’adeguamentodellaterapiaipoglicemizzanteincorsodi

interventichirurgiciodiesecuzionediesamistrumentali• L’effettodellepatologiechehannomotivatoilricovero

sulmetabolismoglucidicoeviceversa• L’ Alimentazione• Etc……………………………………………

Quantoèrilevantel’iperglicemiaduranteilricoveroospedaliero?

• Malateacuteintercorrenti

• Farmaciiperglicemizzanti• Modificadellaprecedente

terapiaipoglicemizzante• Infezioni• Stress• Sedentarietà

L’iperglicemia nel pazientericoverato peggiora laprognosi in qualunque settingassistenziale

Outcomespeggiori

Diabetic Hypoglycemia 2012;5:3-8

Fattoridirischioperipoglicemieinospedale

Quantoèrilevantel’ipoglicemiaduranteilricoveroospedaliero?

L’ipoglicemia nel pazientediabetico ricoveratopeggiora la prognosi

Quando

Come

Barriere/difficoltànelmigliorarelaprevenzioneetrattamentodell’iper/ipoglicemianelpazienteospedalizzato

• Prioritàassistenzialiconcorrenti• Risorselimitate:tempolimitatodegliinfermieri• Inadeguataconoscenzaecomprensionedeldiabete• Scetticismocircaibeneficidelbuoncontrolloglicemico• Pauradell’ipoglicemia

• Costi• Problematichedellostaff• Problemidicomunicazione• Mancanzadisistemidiinformazioneintegrati

• Inadeguataconoscenzadell’usodell’insulinaeperseveranteutilizzodelloslidingscale

10PRATICHEDAMONITORAREPERLAGESTIONEAPPROPRIATADELPAZIENTEDIABETICORICOVERATOINOSPEDALE

1 Esecuzione emoglobina glicata2 Gestione corretta della terapia insulinica3 Protocolli di terapia insulinica ev e di passaggio a terapia

sottocutanea4 Target glicemici in paziente critico5 Timing di utilizzo della terapia insulinica ev6 Nutrizione artificiale parenterale o enterale7 Educazione al paziente diabetico8 Alimentazione9 Dimissione protetta10 Diagnosi di diabete riportata in lettera di dimissione

Gruppo Diabete einpatientAMD

Promuovere lagestione delpaziente critico coniperglicemia mediante protocolli ditrattamentoinsulinico intensivo

Pianoregionaleperlamalattiadiabetica2016- 2018

Iprotocolli

Per via sottocutanea deve secondo uno schema programmatointegrato da un algoritmo di correzione basato sulla glicemia almomento dell’iniezione. Il metodo di praticare insulinasolamente “al bisogno” (sliding scale) deve essere abbandonato.(Livello della prova IV, Forza della raccomandazione B)

La somministrazione di insulina è la terapia di scelta nel pazientediabetico ospedalizzato non stabilizzato.(Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)

Necessari i protocolli

Inpazienticriticie/ochenonsialimentanoperos,nelperiodoperioperatorioeinsituazionidigraveinstabilitàmetabolica,laterapiainsulinicadeveessereeffettuataininfusionevenosacontinua,applicandoalgoritmibasatisufrequenticontrollideivaloriglicemicievalidatinelcontestodiapplicazione.(LivellodellaprovaVI,ForzadellaraccomandazioneB)

Protocolliperiltrattamentodell’iperglicemia

Glialgoritmidevonoessere

•Condivisi•Validatiinognisingolocontestoassistenziale•Semplici– sicuri•Agestioneinfermieristica

ApprovatoFDA

oppure

Protocolli computerizzati inseriti nella cartella clinica computerizzatadell’ospedale sono necessari per standardizzare la cura e ottenere unragionevole controllo glicemico senza ipoglicemia sia durante la degenza sia alladimissione

AmericancollegeofendocrinologyandAmericandiabetesassociationDiabetescare2006:291955-1962

Protocolloperlagestionedelleipoglicemie

• omogeneitàassistenziale• miglioramentoetracciabilitàdeipercorsi• correttacomunicazionefraivariprofessionisti• riduzionedelrischioclinico• miglioreutilizzodeipresidiedellerisorseumane• autonomiaeresponsabilizzazionedegliinfermieri

con la presa in carico e il monitoraggio delpaziente iperglicemico dal suo ingresso fino alladimissione

Vantagginell’utilizzodiprotocolli

1. Accesso dei pazienti con diabete in Pronto Soccorso2. Assistenza al paziente con diabete ricoverato3. Percorso pre-operatorio del paziente con diabete4. Dimissione “protetta” o presa in carico pre-dimissione

Pianoregionaleperlamalattiadiabetica2016- 2018

Ipercorsi

Per garantire la sicurezza e l’appropriatezza degli interventiterapeutici e la continuità del percorso assistenziale è indispensabileche

•la SD sia coinvolta fin dall’inizio nel percorso di cura.

•siano definiti dei percorsi assistenziali che coinvolgano il ProntoSoccorso,il day hospital, il day service e i reparti di degenza medica echirurgica, al fine di garantire al soggetto con diabete itrattamenti appropriati alla situazione clinica e la continuità di curaalla dimissione.

Nelle realtà ove non sussista tale struttura, la funzione deve esseregarantita con consulenza esterna o con specifica formazione dimedici di area medica (internisti, geriatri) e di infermieridell’organico.

IlPianoperlamalattiadiabeticaRegioneLazio2016- 2018

permettono di trattare con appropriatezza e tempestività lespecifiche esigenze del paziente diabetico e di garantire lacontinuità assistenziale

Percorsiassistenziali

• Progetto , che segue le indicazioni delle Società scientifiche, ma cheviene condiviso e declinato a livello locale tra i vari attori eapprovato e sostenuto a livello aziendale

• Elementi essenziali, quali:il lavoro in team, l’educazione del paziente, l’approccio per processi , il

miglioramento continuo con interventi di dimostrata efficacia• Indicatori di processo e di esito

PDTA

Ipercorsi vanno condivisi eautorizzati

• Creazione a livello aziendale di ungruppo di lavoro interdisciplinarecoordinato dal diabetologo che riceval’incarico dalla Direzione Sanitaria distilare un PDTA con il supportodell’Ufficio Qualità

• Audit clinico e organizzativo• Individuazione dello Standard di

riferimento• Report periodico dei dati• Estrazione di indicatori

Percorsopreoperatorio•Programmarel’interventoinunafasedicontrollometabolicoottimale•Programmarelaterapiaipoglicemizzantenelperioperatorio•Azzerarelegiornatedidegenzapreinterventoeridurreladegenzamedia•Miglioraregliesiti

ProntoSoccorsoGarantire•lacontinuitàassistenzialeelapresaincaricodelpazientedapartedelteamdiabetologico•Educazioneeaddestramentoall’usodell’insulina•Gestionedelpazientecriticoconiperglicemiatramiteprotocolliditrattamentoinsulinicointensivo•Riduzionedeiricoveriinappropriati

Dimissioneprotettaopresaincaricopredimissione•Lapresaincaricopredimissionedapartedelteamdiabetologico•L’educazioneterapeuticadapartedelpersonaleinfermieristicodellaS.didiabetologia

La presa in carico predimissione garantisce la continuità assistenziale edimissioni più sicure, riduce i drop out e la durata dei ricoveri

ComeprevistodalPianoperlaMalattiadiabetica,lapersonacondiabeterichiedeun’attentaecompetentecontinuitàdicura,sianelsenso“territorio-ospedale” chedi“dimissioneprotetta” dall’ospedalealterritorioconpresaincaricodapartedelteamdiriferimentoeconsulenzainfermieristicastrutturata(peraddestrareipazientiall’usodellaterapiainsulinicaedell’autocontrolloglicemicodomiciliare).L’obiettivoèquellodigarantireunacontinuitàassistenzialechemantengailpazientealcentrodiunaretediserviziefficienteedefficace,evitandogliabbandonidelpazientedimessosenzaglistrumentiesenzalaadeguataformazioneperpraticarelaterapiafarmacologicaell’autocontrollodomiciliareinsicurezza.

Lapresaincaricopredimissione

IlPianoperlamalattiadiabeticaRegioneLazio2016- 2018

25,58%

11,63%

4,65% 11,63%

41,86%

4,65%

Nel tuo Ospedale sono stati organizzatinel periodo 2012-2013corsi di

formazione/aggiornamentosullagestione delpaziente diabetico?

a)corsiECMpermediciedinfermierib)corsiECMpermedicic)corsiECMperinfermierid)corsinonECMe) nof)nessunarisposta

No 41,86%Nessuna risposta 4,65%

GDLDiabeteedospedale2014

Ilproblemadellaformazione

Indirizzi strategici• Formazione degli Operatori Sanitari Medici e non Medici di area medica echirurgica al fine di garantire alle persone con diabete una uniformità dicomportamento, nella diffusione e applicazione dei protocolli e nelleinformazioni sanitarie fornite•La SD ospedaliera collabora infine ai programmi di formazione aziendale,garantendo la formazione degli operatori sanitari medici e non medici di areamedica e chirurgica, anche al fine di uniformare i comportamenti nellagestione della terapia e dell’autocontrollo glicemico, nell’applicazione deiprotocolli per le emergenze e nelle informazioni sanitarie fornite

Pianosullamalattiadiabetica

Lagestionedeldiabeteinospedaleèpostatraleareedamigliorare

Areedimiglioramento:punto4K

FormazionePercorsiProtocolli

Leparolechiave

Perfareinmodocheilricoveroospedaliero,purrappresentandounacriticitànellavitadelpaziente,diventiunaopportunitàperluinelmigliorareglioutcomesdellamalattia,maancheperl’organizzazionesanitaria,inquantonepuòderivareunariduzionedeitempididegenzaedimissionipiùsicure

Confrontiamoci………..

IlPianoperlamalattiadiabeticaRegioneLazio2016- 2018