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L. Paoli - A. Vagaggini - G. Guizzardi Neurochirurgia AOU Careggi Firenze

La colonna vertebrale • dà stabilità all’intero corpo,

• sostiene la testa,

• protegge il midollo spinale,

• assorbe carichi e forze esterne.

• permette il movimento

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Le vertebre cervicali

• sostengono il capo e permettono i suoi movimenti rotatori, flessori ed estensori

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Le vertebre dorsali

• Sono articolate con le coste e vi si inseriscono alcuni importanti fasci del diaframma. Ciò determina una partecipazione sostanziale della colonna vertebrale durante la respirazione. Infatti, le persone affette da "dorsalgie" spesso riferiscono dolori durante gli atti respiratori

• permettono le rotazioni, le flessioni e le estensioni di tutta la schiena.

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Le vertebre lombari

• sostengono tutto il rachide e quindi l’intero corpo

• hanno la funzione primaria di stabilizzazione del bacino.

• Durante il cammino il tratto lombare garantisce il bascullamento del bacino divenendo il vero "baricentro” del corpo.

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• Il mal di schiena è senza dubbio uno dei disturbi più fastidiosi che possono insorgere dopo un allenamento sbagliato in palestra, o dopo aver trasportato in maniera scorretta un peso (come una cassetta piena di bottiglie d'acqua), ad esempio su per le scale di casa

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• Quando l'azione scatenante è puramente casuale, tale fastidio può spontaneamente regredire, in genere dopo alcuni giorni, senza lasciare spiacevoli conseguenze.

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• Al contrario, quando l'azione traumatica (anche se di modesta intensità) è ripetuta con frequenza nel tempo (microtrauma cumulativo), può sfociare in una vera e propria patologia degenerativa grave.

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Prima di chiarire i meccanismi che conducono alla degenerazione discale, spesso legata ad una scorretta distribuzione del carico sollevato sulla colonna vertebrale, è utile ricordare in maniera sintetica la struttura del rachide.

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Il disco intervertebrale è composto da due parti:

una zona centrale deformabie ma non compressibile:

NUCLEUS POLPOSUS

una zona periferica composta da robuste lamelle fibrose:

ANULS FIBROSUS

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• NUCLEUS POLPOSUS 65% proteoglicani 25% collagene tipo II 10% elastina

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• ANULUS FIBROSUS

60% collagene: 40% tipo I

60% tipo II

20% proteoglicani

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• Il piatto cartilagineo avascolare permette lo scambio di liquidi sotto carico: POMPA DISCALE

• Una vena centrale nel corpo vertebrale usa la pompa per mantenere il flusso venoso

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Giovanni Alfonso Borelli (28 Gennaio 1608, Napoli - 31 Dicembre 1679, Roma) fu fisiologo, biomeccanico fisico e matematico italiano del rinascimento

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Il maggior contributo scientifico di Borrelli è focalizzato negli studi di biomeccanica. Questo lavoro trae origine dagli studi sugli animali

Nelle sue pubblicazioni De Motu Animalium I e De Motu Animalium II, Borrelli considera gli animali come macchine ed utilizza la matematica per provare le sue teorie

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L’equilibrio tra la forza dei muscoli posteriori del rachide ed il peso del corpo che si proietta anteriormente, concentra la forza al centro del disco

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• Il peso del corpo è trasmesso in senso assiale; per questo quando una forza è applicata tramite il piatto vertebrale, il disco si schiaccia e si allarga, il nucleo si appiattisce, la sua pressione interna subisce un notevole aumento che si trasmette lateralmente verso le fibre più esterne dell'anulus

facendone aumentare la tensione

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• in questo modo il carico verticale è trasformato in compressione laterale grazie al nucleo che agisce come un distributore di pressione

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• Nel lavoro a tronco flesso la vertebra superiore scivola in avanti inclinandosi dal lato più caricato, facendo diminuire lo spazio intervertebrale anteriore.

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• Durante gli sforzi statici su una vertebra lievemente obliqua, la forza si scompone in due vettori, uno preme solidamente la vertebra superiore a quella inferiore e l’altro tende a spingere il nucleo indietro contro l'anello fibroso, facendone aumentare la tensione nella sua parte posteriore, creando uno stato di trazione sulle fibre posteriori del disco intervertebrale.

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Quanto descritto, se aggravato da un sovraccarico eccessivo, può essere considerato come un'azione determinante un effetto traumatico. Quest'ultimo se ripetuto più volte, determina piccole screpolature e formazioni cavitarie nell'anello fibroso.

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La disidratazione del nucleo deriva dalla alterazione delle glicoproteine che riducono la loro capacità di fissare le molecole d’acqua

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Classificazione di

Pfirmann

Neurosurgical Dpt., University and City Hospital Careggi, Florence, Italy Neurosurgical Dpt., University and City Hospital Careggi, Florence, Italy

Negli anni ‘70, Kirkaldy-Willis per primo descrisse la “Cascata Degenerativa “ della degenerazione discale

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Fattori meccanici di compressione e stiramento causano la fissurazione della zona centrale del disco

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La modificazione della pompa discale può determinare l’involuzione grassa del corpo vertebrale (segno di Modic) e un’interruzione del piatto vertebrale attraverso cui può erniare il disco (ernia di Schmorl)

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1. Degenerazione discale, con progressiva disidratazione del disco

2. Rottura anello fibroso

3. Spostamento nucleo polposo

nel canale

Ernia del disco lombare

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Legamento Longitudinale Posteriore Benderella fibrosa a contorno festonato da C2 al sacro; le sue fibre più superficiali si estendono per tre o quattro vertebre mentre quelle più profonde vanno solamente da una vertebra ad

un'altra.

Riguardo la storia naturale dell’ernia discale, deve essere

considerato il rapporto che si stabilisce tra questa e

l’integrità del Legamento Longitudinale Posteriore

PROTRUSIONE

Ernia ESTRUSA e SEQUESTRATA

1

ERNIA CONTENUTA

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Matsui, Y et al.:” The Involvement of Matrix Metalloproteinases and Inflammation in Lumbar Disc Herniation”

Spine : Volume 23(8), 15 April 1998, pp 863-868

La rottura del legamento longitudinale posteriore è sempre associata alla

produzione di un gran volume di tessuto di granulazione. La maggior parte delle

cellule infiammatorie contengono collagenasi interstiziale (MMP-1) e stromelisine

(MMP-3), che specificamente decompongono il collagene di tipo II e i

proteoglicani. Per contrasto tale risposta cellulare è praticamente assente nelle

ernie sottoligamentose

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• La riduzione in altezza del disco determina un restringimento del neuroforame …

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…. con un sovraccarico sulle faccette articolari che porta ad una progressiva deformazione artosica delle articolazione vertebrali….

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… e “l’ipertrofia” del legamento giallo

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• Microinstabilità

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• La degenerazione discale, con il suo collasso, determina una progressiva cifosi, con la tendenza a spostare in avanti la linea di gravità

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© 2003 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 4

Lumbar Repositioning Deficit in a Specific Low Back Pain Population. OSullivan, Peter; Burnett, Angus; Floyd, Alexander; Gadsdon, Kristen; Logiudice, Julia; Miller, Daniel; Quirke, Hilary Spine. 28(10):1074-1079, May 15, 2003.

Nei pazienti con LBP vi è un diverso recruitment dei muscoli del tronco e un deficit della propriocezione nell’area lombare

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1) Neoplasie vertebrali, epidurali, durali, radicolari e midollari primitive e secondarie

2) Processi flogistici primitivi o post-chirurgici

3) Processi degenerativi del rachide e dei dischi

4) Failed back surgery syndrome

5) Osteoporosi

RACHIALGIA DI ORIGINE VERTEBRALE

1) Neoplasie vertebrali, epidurali, durali, radicolari e midollari primitive e secondarie

2) Processi flogistici primitivi o post-chirurgici

3) Processi degenerativi del rachide e dei dischi

4) Failed back surgery syndrome

5) Osteoporosi

RACHIALGIA DI ORIGINE VERTEBRALE

•L’atteggiamento chirurgico deve essere estremamente cauto

considerato che ….

• pazienti asintomatici sono portatori di ernie discali nel 76 %

dei casi (Boos-Spine, 2000)

• l’ernia discale ha nel 75%dei casi risoluzione spontanea (3

mesi) (Boos-Spine, 2000 Takada-J. Orthop. Surg., 1993)

•95 % dei pazienti torna a lavoro entro 3 mesi senza ricorrere

alla chirurgia (Fischgrund-Orthop. Rev., 1993)

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TRATTAMENTO CONSERVATIVO

Riscaldamento generale e specifico

1) Un buon riscaldamento permette di innalzare la temperatura del muscolo e di migliorarne nel contempo l'irrorazione sanguigna e il metabolismo cellulare. I muscoli aumentano elasticità ed estensibilità

TRATTAMENTO CONSERVATIVO

Riscaldamento generale e specifico

2) Aumenta anche il trofismo dei tessuti privi di vasi sanguigni (cartilagini articolari e dischi intervertebrali) per cui avviene una ottimale diffusione di liquidi e substrati nutritivi. Diminuisce anche la viscosità del liquido sinoviale delle articolazioni e, di conseguenza, ne viene migliorata la funzionalità in quanto le facce articolari scorrono più facilmente

TRATTAMENTO CONSERVATIVO

Esercizi di potenziamento

1) per ottenere l’equilibrio tra forza e elasticità della muscolatura deputata al fisiologico allineamento tra colonna vertebrale, bacino e femori. Questi muscoli vanno rafforzati e nel contempo mantenuti elastici, con adeguati esercizi di potenziamento e allungamento muscolare.

TRATTAMENTO CONSERVATIVO

Esercizi di potenziamento

2) I muscoli addominali antero-laterali e posteriori ben tonificati permettono di scaricare circa il 40% del carico gravante sulla colonna lombare.

TRATTAMENTO CONSERVATIVO

Esercizi di potenziamento

3) Negli esercizi, EVITARE QUELLI CHE SOVRACCARICANO LA COLONNA VERTEBRALE, sostituendoli con altri che comportano un uguale impegno muscolare.

TRATTAMENTO CONSERVATIVO

Esercizi di defaticamento

• Esercizi funzionali per l’apparato cardio-circolatorio e per l’apparato muscolare per mezzo della riduzione delle tossine e della congestione muscolare

TRATTAMENTO CONSERVATIVO

• Vanno evitati esercizi di defaticamento che ripetono il gesto che ha comportato la compressione dei dischi intervertebrali

Il nuoto non fa miracoli

TRATTAMENTO CONSERVATIVO

IL MOTORE

Si incoraggia un precoce ritorno alla attività motoria, evitando il riposo prolungato, iniziando il prima possibile uno speciale training per la stabilità della muscolatura del “CORE”

IL MOTORE

Ileopsoas

IL MOTORE

Retto dell’addome, Obliquo, Trasverso dell’addome

IL MOTORE

A) m. Multifidus B) m. Lunghissimus C) m. Ileocostale

IL MOTORE

IL MOTORE

Aponeurosi del muscolo Erector Spinae

IL MOTORE

Aponeurosi del muscolo Latissimus Dorsi

LATISSIMUS DORSI

LUNGO DORSALE

IL MOTORE

1. LAMINA TENDINOSA DEL LATISSIMUS DORSI 2. LAMINA TENDINOSA LOMBO-SACRALE

1

2

Punto di fissazione

laterale

Le catene muscolari sono connesse tramite le fasce

SEZIONI SAGITTALI

LAMINA TENDINOSA LUMBOSACRALE

Le fasce muscolari raggiungono la linea mediana dove si connettono con i meccanocettori nella pelle

La pelle è fissata sui processi spinosi ed è ricca di meccanocettori. I piccoli muscoli monosegmentali agiscono da indicatori di deriva spaziale

TRATTAMENTO CHIRURGICO

Ernia del disco

Microinstabilità

Soft stenosis

Stenosi del canale

Sponsilolistesi

Completo riassorbimento discale

Microerniectomia

Microdecompressione

Spaziatore interlaminare

Spaziatore interlaminare

con legamentoplastica

Stabilizzazione transpeduncolare

Stabilizzazione transpeduncolare elastica

Ernia del disco

Microerniectomia

• In presenza di un grave deficit neurologico

( vera urgenza! )

• In presenza di “invalidità” persistente e resistente a tutti i vari trattamenti conservativi

• Su indicazione del paziente dopo averlo chiaramente edotto di tutti “i pro ed i contro”.

QUANDO SI OPERA UN’ERNIA DISCALE

La microdiscectomia è il “Gold Standard” nel

trattamento della ernia discale lombare

TRATTAMENTO CHIRURGICO

L’obiettivo principale della

chirurgia mininvasiva è di ottenere

risultati sovrapponibili a quelli

della chirurgia standard,

minimizzando il danno tessutale

riducendo il tempo di ricovero

TRATTAMENTO CHIRURGICO

Ernia del disco

Microerniectomia

Endoscopia

Endoscopia

Neurosurgical Dpt., University and City Hospital Careggi, Florence, Italy

Retraendo la

radice con il

dissettore si trova

un frammento

extraligamentoso

libero nel canale

nascosto sotto la

radice

Endoscopia

Endoscopia: l’errore è in agguato

SPINAL ENDOSCOPY

• la curva di apprendimento è lunga

• Differente orientamento anatomico

per visione bidimensionale

• Strumentario diverso

• İnvestimento iniziale

Endoscopia

Il paradosso dello sport

La pratica di uno sport ad alto

livello, può favorire la lombalgia

La pratica di un’attività durante il tempo libero diminuisce la frequenza delle lombalgie

Conclusioni Il paradosso dello sport

• L’80 % circa delle lombalgie guarisce spontaneamente in due mesi

• L’unica emergenza è caratterizzata dal deficit poliradicolare

• Il gold standard è la microdiscectomia

• Corretta informazione del paziente

Conclusioni

• I dati anatomici e biomeccanici acquisiti impongono al chirurgo un controllo sempre più raffinato e colto dell’atto, specialmente nei giovani , nei quali il “ risparmio anatomico” è garanzia nel lungo periodo.

• Il divenire della degenerazione discale risente positivamente della ginnastica e rappresenta il bersaglio dei futuri sviluppi tecnologici e farmacologici

Conclusioni

I buoni risultati provengono dall’esperienza

…

l’esperienza deriva dai cattivi risultati

Conclusioni

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