Lo studio dei nistagmi spontaneo-posizionali

B. GiannoniUnità di Audiologia

Università di Firenze

La semeiotica vestibolare:dal necessario al superfluo

VI INCONTRO REGIONALE ORL e AUDIOLOGIA

Siena, 20-21 giugno 2014

Lo studio del nistagmo spontaneo/posizionale

Reperto cardine della semeiotica otoneurologica

Niente di superfluo nella sua ricerca

Semeiotica arricchita rispetto agli studi pionieristici

Ny spontaneo-posizionale

• Fondamentale accordo tra gli Autori circa l’importanza del segno ai fini diagnostici

• Maggiore disaccordo circa definizione, modalità di ricerca del ny, classificazione

• Innumerevoli proposte classificative con un punto a comune:

individuare l’eventuale influenza gravitazionale identificando patterns di risposta nistagmica indotti e/o modificati dal diverso orientamento spaziale del capo

Supera la distinzione tra nyspontaneo, posizionale e di posizionamento definendo globalmente nistagmo spontaneo/posizionale:

“ quel nistagmo presente in posizione primaria di sguardo ed osservato in cinque posizioni cliniche statiche e due posizionamenti dinamici”

Nistagmo spontaneo/posizionaleClassificazione di Pagnini et al. (1990)

• Ny spontaneo/posizionali evidenziati da manovre di posizionamento (con stimolo cinetico) (Dix-Hallpike, McClure-Pagnini, Semont, «enhanced head hanging», posizionamento «seduto-supino» )

• Ny spontaneo/posizionali evidenziati da manovre lente (senza stimolo cinetico) (cinque posizioni cliniche per lo studio dell’influenza gravitazionale)

Opportuna la differenziazione tra posizioni raggiunte lentamente o rapidamente perché diversamente caratterizzanti in base al meccanismo patogenetico a monte del reperto (imbalancevestibolare, otolitiasi, alterata dinamica cupulare, interazioni otolito-canalari) si distinguono:

Cinque posizioni e due posizionamenti

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Ai posizionamenti dinamici più noti possiamo oggi aggiungere

il «posizionamento seduto/supino»utile per evidenziare un ny transitorio

importante nella diagnosi di VPPB del CSL

«Nystagmus while recumbent in horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo.»Asprella Libonati G.Neurology. 2006

Ny orizzontale verso il lato sano (geotropa)Ny orizzontale verso il lato leso (apogeotropa)

Ai posizionamenti dinamici possiamo aggiungere anchela posizione di “Rose esagerata”

(“enhanced head hanging position” ) nata per agevolare l’evidenziazione del

nyPP da CSA

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Posizione di Rose

Enhanced head hanging position

20072010

Ai posizionamenti del corpo si possono aggiungere dueposizionamenti della sola testa : BOW and LEAN test

Cohen B.: Examination of the vestibular system

and of the vestibulo-ocular eflex.Otoneurology, 1984

“bow”

“lean”

neutral

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Modalità di osservazione

• Condizioni ambientali di osservazione:• semioscurità• fissazione ridotta o assente (Frenzel, VOS-VOG)

Verificare l’influenza della fissazione visiva su ogni reperto spontaneo/evocato

Nistagmo spontaneo/posizionale

POSITIVA: ny perifericiNEGATIVA: ny centraliPARZIALE: ny acuti periferici

Criterio maggiore

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Nuova modalità bedside

di osservazione del ny e

dell’influenza della fissazione visiva su di

esso

112009

Condizioni oculari di osservazione:

• occhi aperti (no chiusi per fenomeno di Bell)• in posizione primaria di sguardo(tutto ciò che comporta la deviazione dalla posizione neutrale di

sguardo non è più spontaneo)

Modalità di osservazioneNistagmo spontaneo/posizionale

Durata dell’osservazione:• non meno di due minuti (per cogliere tutte le modificazioniqualitative e temporali dei reperti)

Indicazione ancor più valida alla luce delle conoscenzeodierne

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Caratteristiche del ny spontaneo/posizionale

Criteri maggiori

Andamento temporale della DURATA del nistagmo

• NY PERSISTENTE:si mantiene per tutta la durata dell’osservazione in quella posizione (> 2 minuti)

• NY TRANSITORIO: si esaurisce dopo un certo periodo di osservazione in quella posizione (< 2 minuti)

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Andamento temporale della FREQUENZA del nistagmo

NY STAZIONARIO:mantiene inalterate le caratteristiche di frequenza durante

l’osservazione in un data posizione (persistente o transitorio)

NY PAROSSISTICO: rapido incremento in frequenza, fase di plateau, decremento rapido

(transitorio)

Caratteristiche del ny spontaneo/posizionale

Criteri maggiori

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Ny da litiasi del CSP in forma apogeotropa

Caratteristiche del ny spontaneo/posizionale

In quale categoria inserireil “ny pseudo spontaneo”,segno ad oggi riconosciuto come fortemente suggestivo di VPP del CSL?

PERSISTENTE vsTRANSITORIO

STAZIONARIO vsPAROSSISTICO

16 2008

Caratteristiche del ny spontaneo/posizionale

Criteri maggiori

Morfologia ed orientamento spaziale del nistagmo

•Nistagmi rettilinei: orizzontali, verticali, obliqui

•Nistagmi torsionali (rotatori): orari, antiorari

•Nistagmi misti: (orizzontali-rotatori, verticali-rotatori etc)

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Caratteristiche del ny spontaneo/posizionale

Criteri maggiori

Correlazione asse/direzione del nistagmo e posizione di osservazione

• NY A DIREZIONE FISSA: mono-pluriposizionale

• NY A DIREZIONE VARIABILE: mono-pluriposizionale, bi-tridirezionale

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Case ReportPositional Nystagmus Showing Neutral PointsKiyoshi Hiruma, Tsutomu Numata

Department of Otorhinolaryngology, Chiba University School of Medicine, Chiba City, Japan

ORL 2004

Caratteristiche del ny spontaneo/posizionale

Ny a direzione variabile sul piano di “yaw” in posizione supina

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«Buoyancy theory»Teoria degli anni 1960 per spiegare Ny posizionali da ingestione di alcool

Concetto di «light cupula» per spiegare alcune varianti di LC BPPV (Hiruma K., 2004«Positional nystagmus showing neutral points»)

• Ny geotropo bidirezionale persistente• Senza latenza• Punto nullo a 20-30° verso il lato affetto• DCNy in «bow» e «lean»

Patogenesi ancora incerta- Assimilato alla sordità improvvisa(ipoperfusione che altera la viscosità o densitàdell’endolinfa)- Flogosi o traumi che alterino la specifica gravitàdell’endolinfa

Terapia: da identificare

Anche variante con ny apogeotropo DC «Heavy cupula»

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Ny geotropo bidirezionale biposizionale persistentesenza latenza

Right light cupula

Right light cupula Kim C. et al., 2014

Punto nullo sul piano di yaw

DCNy in «bow» and «lean»

A B

Punto nullo in «pitch» con testa in avanti a 30°

Right light cupula

Caratteristiche del ny spontaneo/posizionale

Criteri maggiori

Rapporto col campo gravitazionale: GEOTROPISMO

• Ny geotropo: batte in direzione del vettore gravitazionale (nyrettilinei e misti rettilineo/torsionali )

• Ny apogeotropo: batte in direzione opposta al vettore gravitazionale(ny rettilinei e misti rettilineo/torsionali)

Termini oggi sempre più spesso usati anche per l’individuazione del Ny da VPP

• Ny ageotropo: senza rapporto con il campo gravitazionale

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Criteri minori

Caratteristiche del ny spontaneo/posizionale

• Velocità delle due fasi: ny bifasico/pendolare• Congruenza: ny coniugati/disconiugati• Ampiezza• Ritmo• Affaticabilità• Vertigine associata e corredo neurovegetativo

Dobbiamo continuare a considerarli criteri minori?

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CONCLUSIONI

Anche nell’era moderna della vestibologia reperto cardine

della diagnostica otoneurologica

L’inquadramento”eterodosso” è ancor più valido alla luce

delle più recenti acquisizioni

In base a questo principio dobbiamo continuare a costruire

un linguaggio comune

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Interpretazione del ny spontaneo/posizionale

Il reperto è di fondamentale importanza diagnostica

la sua interpretazione non può prescindere dall’inquadramento globale del paziente e dall’evoluzione clinica

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Interpretazione del ny spontaneo/posizionale

NISTAGMO SPONTANEO-POSIZIONALE STAZIONARIO

A direzione fissa pluriposizionale: origine periferica o centrale (buona sensibilità, scarsa specificità)

• se orizzontale difficile DD in fase acuta, se senza altri segni • se verticale e/o rotatorio più probabilmente centrale ma spesso anche periferico (nuove acquisizioni)

•A direzione fissa monoposizionale: origine periferica o centrale• se periferico scompare più presto• se centrale rimane più a lungo

Interpretazione del ny spontaneo/posizionale

NISTAGMO SPONTANEO-POSIZIONALE STAZIONARIO

A direzione variabile

NY ORIZZONTALE BIDIREZIONALE: quasi sempre centrale nucleo/cerebellare (IVB, traumatismi CC, intossicazioni, patologie degenerative e infiammatorie del tronco e/o cervelletto)

NY VERTICALE BIDIREZIONALE: centrale e periferico

• > APOGEOTROPO < GEOTROPO (anche verticale)• NY APOGEOTROPO TRIDIREZIONALE

Interpretazione del ny spontaneo/posizionale

NY PAROSSISTICI

PERIFERICI

CENTRALI

….se ne è parlato abbastanza

…. devono essere ricordati