LO SCREENING NEONATALE PER LA DIAGNOSI PRECOCE DI … · (IRT/DNA/IRT2/TS) Adottato dal: 01/07/2016...
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LO STATO DELL’ARTE DEGLI SCREENING NEONATALI LO SCREENING NEONATALE PER LA DIAGNOSI PRECOCE DI FIBROSI CISTICA: LUCI ED OMBRE ECM IN PEDIATRIA Bari, 18 marzo 2017 Vittoria Parc Hotel - Palese (BA) Teresa Santostasi, Angela M. Polizzi, Anna Diana, M.P. Pantaleo, Antonella Garganese U.O.C. Laboratorio di Genetica Medica Direttore: prof.ssa Nicoletta Resta Settore Screening Neonatale per la Fibrosi Cistica Azienda Ospedaliero/Universitaria Policlinico-Bari Centro di Riferimento Regionale Pugliese Azienda Ospedaliero /Universitaria Policlinico-Bari
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LO STATO DELL’ARTE DEGLI SCREENING NEONATALI
LO SCREENING NEONATALE PER LA DIAGNOSI PRECOCE DI FIBROSI CISTICA:LUCI ED OMBRE
ECM IN PEDIATRIA
Bari, 18 marzo 2017
Vittoria Parc Hotel - Palese (BA)
Teresa Santostasi, Angela M. Polizzi, Anna Diana,
M.P. Pantaleo, Antonella Garganese
U.O.C. Laboratorio di Genetica Medica
Direttore: prof.ssa Nicoletta Resta
Settore Screening Neonatale per la Fibrosi Cistica
Azienda Ospedaliero/Universitaria Policlinico-BariCentro di Riferimento Regionale Pugliese
Azienda Ospedaliero /Universitaria Policlinico-Bari
Lo screening per Fibrosi Cistica in Italia (2016)
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FIBROSI CISTICA
INCIDENZA 1 : 3.600
FREQUENZA DEL PORTATORE 1 : 30
su 35.000 nati / anno Casi attesi: circa 10 / anno
CRITERI PER LA DIAGNOSI DI FIBROSI CISTICA
* Sintomi compatibili con la diagnosi di Fibrosi Cistica(Cystic Fibrosis Foundation “The diagnosis of CysticFibrosis Consesus Statment”- 1999)
Familiarità stretta per Fibrosi Cistica
In associazione ad almeno una evidenza laboratoristica di anomalie CFTR,
quali:
* Test del Sudore Positivo
* Due mutazioni CFTR
Thorax 2006
Puglia (CRRFC Bari e CSFC Cerignola): diagnosi per anno
DIAGNOSI PER SINTOMI - FORME CLASSICHE
ETA' ALLA DIAGNOSI
distribuzione per fasce d'età
b-IRT> cut-off
b-IRT< cut-off
Legenda:
b-IRT:Tripsinogeno Immuno Reattivo Neonatale
“Centro
Screening”
Ospedale
Giovanni XXIII
STOP(basso rischio FC)
Laboratorio
Genetica Medica
Settore
Fibrosi Cistica
Policlinico
Screening Neonatale
della Fibrosi Cistica
Protocollo a doppio passo
(IRT/DNA/IRT2/TS)Adottato dal:
01/07/2016 al 13/12/2016
b-IRT
(3-5 gg)
Cut-off : 50 ng/ml
Il dosaggio della Tripsina (b-IRT) è un test
altamente sensibile
Infatti, su 100 neonati affetti da Fibrosi Cistica, 98 hanno livelli
elevati di Tripsina
ma,
scarsamente specifico
perché i livelli di Tripsina possono essere elevati anche in molti
neonati con distress respiratorio, prematurità o con condizioni
malformative, oltre che in alcuni portatori sani di mutazioni CFTR.
…Pertanto, i neonati positivi allo screening con b-IRT1 > cut-off,
per aumentare la sensibilità e la specificità del programma,
necessitano di una conferma diagnostica mediante l’esecuzione del
Test Genetico per la ricerca delle principali mutazioni causanti
malattia del gene CFTR (diagnosi genetica)
e
dosaggio di un secondo b-IRT a 20 – 30 giorni di vita
e / o
Test del Sudore
b-IRT
(3-5 gg)
Cut-off : 50 ng/ml
b-IRT
> cut-off
Test Sudore
b-IRT
< cut-off
Analisi Molecolare
(1-n mutazioni)STOP
(basso rischio FC)
0 MUTAZIONI 1 MUTAZIONE
eterozigosi2 MUTAZIONI
Richiamo
(20-30 gg.)
b-IRT2 > Cut-off
35 ng/ml
b-IRT2 < Cut-off
35 ng/ml
STOP(basso rischio FC)
Test Sudore
Positivo
Test Sudore
Negativo
PORTATOREConsulenza genetica
famigliare
Test Sudore
Negativo
Test Sudore
Positivo
STOP(basso rischio FC)
Presa in carico
Centro FC
Presa in carico
Centro FC
Consulenza
clinica
Presa in carico
Centro FC
Laboratorio
Gen. Med.
Fibrosi Cistica
c/o Policlinico
Analisi
molecolare
estesa CFTR
Analisi
molecolare
estesa CFTR
Laboratorio
Centro
Screening
Ospedale
Giovanni XXIII
Legenda:
b-IRT:Tripsinogeno Immuno Reattivo
Test Sudore
Positivo
INTERPRETAZIONE DEL TEST SUDOREMetodo quantitativo di Gibson e Cooke
Fino a 6 mesi: Negativo: Cloro <= 29 mEq/l
Borderline: Cloro 30 - 59 mEq/l
Positivo: Cloro >= 60 mEq/l
Oltre 6 mesi: Negativo: Cloro <= 39 mEq/l
Borderline: Cloro 40 -59 mEq/l
Positivo: Cloro >= 60 mEq/l
Peso neonato: circa Kg 3,000
Nel neonato richiamato per screening il Test viene effettuato su entrambe le braccia
I FASE: ricerca delle mutazioni più frequenti
e note con Reverse Dot Blot D.R. = 87%
II FASE: ricerca di mutazioni con DGGE
in alcuni esoni del gene CFTR D.R. = 92%
III FASE: analisi dell’intera regione codificante
del gene con NGS (Next Generation Sequencing)
D.R. = 96%
LIVELLI DI ANALISI MOLECOLARE DEL GENE CFTR
I
livello
II
livello
LABORATORIO DI GENETICA MEDICA - SETTORE FIBROSI CISTICA
SCREENING NEONATALE PER LA DIAGNOSI DI FIBROSI CISTICA: ANALISI DEI DATI
1° PROTOCOLLO DIAGNOSTICO SPERIMENTALE IRT1 CUT-OFF = 50 ng/ml
dal 01/07/2016 al 12/12/2016 IRT2 CUT-OFF = 35 ng/ml
NEONATI ANALIZZATI: 7.922 (48-98 h / Kg > 2,500 / 37 sett. gest.)
IRT1 POSITIVI MOLECOLARE IRT 2 PORTATORI DIAGNOSI
ATIPICHE / CLASSICHE
TEST DEL SUDORE % Test Sudore
su tutti i neonati
INCIDENZA
213 (1:37) 213 169 23 1 2 48 0,60 1: 2640
RICHIAMATI
193 (INDICE DI RICHIAMO 2,4 %)
PROTOCOLLO MODIFICATO IRT1 CUT-OFF = 59 – 99 ng/ml (IRT1 + DNA); >100 ng/ml (IRT1 + DNA + IRT2)
dal 13/12/2016 al 28/02/2017 IRT2 CUT-OFF = 35 ng/ml
NEONATI ANALIZZATI: 6.367 (48-98 h / Kg > 2,500 / 37 sett. gest.)
IRT1 POSITIVI MOLECOLARE IRT 2 PORTATORI DIAGNOSI
ATIPICHE / CLASSICHE
TEST DEL SUDORE % Test Sudore
su tutti i neonati
INCIDENZA
73 (da 59 a 99 ng/ml)
18 ( > 100 ng/ml) 90 21 9 3 1 11 (incompleto)
non valutabile 1: 1592
RICHIAMATI
33 (INDICE DI RICHIAMO 0,52 %)
IRT1 POSITIVI MOLECOLARE IRT 2 PORTATORI DIAGNOSI
ATIPICHE / CLASSICHE
TEST DEL SUDORE % Test Sudore
su tutti i neonati
INCIDENZA
213 (1:37) 213 169 23 1 2 48 0,60 1: 2640
RICHIAMATI
193 (INDICE DI RICHIAMO 2,4 %)
IRT1 POSITIVI MOLECOLARE IRT 2 PORTATORI DIAGNOSI
ATIPICHE / CLASSICHE
TEST DEL SUDORE % Test Sudore
su tutti i neonati
INCIDENZA
73 (da 59 a 99 ng/ml)
18 ( > 100 ng/ml)
(1:71)
90 21 9 3 1 11 (incompleto)
non valutabile 1: 1592
RICHIAMATI
33 (INDICE DI RICHIAMO 0,52 %)
LABORATORIO DI GENETICA MEDICA - SETTORE FIBROSI CISTICA
SCREENING NEONATALE PER LA DIAGNOSI DI FIBROSI CISTICA: ANALISI DEI DATI
1° PROTOCOLLO DIAGNOSTICO SPERIMENTALE IRT1 Cut-off = 50 ng/ml dal 01/07/2016 al 12/12/2016 IRT2 Cut-off = 35 ng/ml
NEONATI ANALIZZATI: 7.922 (48-98 h / Kg > 2,500 / 37 sett. gest.)
PROTOCOLLO MODIFICATO IRT1 CUT-OFF = 59 – 99 ng/ml (>99 centile <99,8 centile) IRT1 + DNA; dal 13/12/2016 al 28/02/2017 ≥100 ng/ml (≥ 99,8 centile) IRT1 + DNA + IRT2. IRT2 CUT-OFF = 35 ng/ml
NEONATI ANALIZZATI: 6.367 (48-98 h / Kg > 2,500 / 37 sett. gest.)
SINTESI DELL’ATTIVITA’ DI SCREENING NEONATALE PER FIBROSI CISTICA DAL 1/07/2016 AL 28/02/2017
CENTRO
ESAMINATI
T E S T
M O L E C O L A R I
S E C O N D 0
C O N T R O L L O
S E C O N D 0
C O N T R O L L O
%
T E S T
S U D O R E
T E S T
S U D O R E
%
FC
C L A S S I C A
FC
A T I P I C A
N O N
C L A S S I F I C A T E
T O T A L E
I N C I D E N Z A
1:X
PUGLIA
14.289
303
190
1,3
59
0,41
3
4
1
7
1: 2041
SCREENING NEONATALE F.C. PUGLIA
ETA’ ALLA DIAGNOSI (diagnosi per screening dal 01/07/2016 al 28/02/2017)
▪ FORME CLASSICHE: gg 22
gg 21
gg 65
▪ FORME ATIPICHE: gg 43
gg 44
gg 34
gg 30
L'utilizzo dei test genetici associati allo screening ci ha permesso diriconoscere diverse forme cliniche della malattia F.C. e soprattutto diindividuare precocemente le forme lievi. Ci siamo trovati davanti asituazioni nuove, a volte di difficile interpretazione diagnostica esoprattutto nella possibilità di individuare forme che nel passato nonavremmo mai riconosciuto.
COME E QUANDO
VENGONO COMUNICATI ALLE FAMIGLIE I RISULTATI DELLO SCREENING?
Generalmente, se i risultati del Test alla prima Tripsina sono normali…
non viene fatta nessuna comunicazione.
Il referto dello screening per Fibrosi Cistica viene inviato dal Laboratorio di Fibrosi
Cistica al Punto nascita che provvede a consegnarlo in copia alla famiglia quando:
▪ neonato/a b-IRT positivo e Genetica negativa
▪ neonato/a b-IRT positivo, Genetica negativa e b-IRT2 negativo
▪ neonato/a b-IRT positivo, Genetica negativa, b-IRT2 positivo, Test del Sudore P/N
▪ neonato/a b-IRT positivo e Genetica Positiva (1 o 2 mutazioni), Test del Sudore
▪ neonato/a con Ileo da Meconio
ILEO DA MECONIO
I neonati con ileo da meconio o patologia meconiale
potrebbero presentare inizialmente bassi valori di IRT e
risultare quindi falsi negativi.
▪ Per questi neonati, a qualsiasi età gestazionale e/o
peso neonatale, deve essere attivata l’analisi molecolare
per la ricerca di mutazioni CFTR e quindi,
indipendentemente dal valore dell’IRT, il cartoncino con il
sangue neonatale deve essere comunque spedito dal
Laboratorio del Centro Screening, al Laboratorio di
Fibrosi Cistica del Policlinico.
▪ Il Personale addetto al prelievo deve segnalare la
condizione di «patologia meconiale» sul cartoncino.
▪ Indipendentemente dal risultato del test molecolare, i
neonati con patologia meconiale saranno chiamati dal
Laboratorio di Fibrosi Cistica per effettuare appena
possibile un Test del Sudore (peso neonatale > 3000 gr).
Neonato conpatologia meconiale
IRT basale
DNA
IRT 2 (20-30 gg)
TESTSUDORE
NORMALE BORDELINE
POSITIVO
SCREENING NEONATALE PER FIBROSI CISTICA
PROBLEMATICHE
- DEFINIZIONE DEI LIVELLI DI CUT-OFF PER b-IRT1 e b-IRT2
(valori variabili dipendenti dalla stagione, dall’etnia);
- FALSI NEGATIVI;
- ELEVATO NUMERO DI FALSI POSITIVI (prelievo troppo precoce,
ipossiemia, cardiopatia, cromosomopatie, contaminazione fecale, altro);
- SCELTA DEI PANNELLI DI MUTAZIONI E ANALISI ESTESA DEL
GENE CFTR (identificazione di varianti sconosciute mediante NGS);
- RICONOSCIMENTO DI PORTATORI SANI;
- RICONOSCIMENTO DI FORME MOLTO LIEVI DI MALATTIA;
- CORRETTA INFORMAZIONE PER LE FAMIGLIE E RIDUZIONE
DELLO STRESS;
- DEFINIZIONE DI PROTOCOLLI TERAPEUTICI DI NEONATI SPESSO
ASINTOMATICI.
FIBROSI CISTICA: FALSI NEGATIVI
* Il 2% circa dei casi di Fibrosi Cistica hanno Test Sudore negativo.
La mutazione più frequentemente riscontrata in eterozigosi
composta con una mutazione classica, è di tipo “mild” : D1152H
* Il 10% dei casi di Fibrosi Cistica presenta Test Sudore borderline
ed è classificato fra le forme atipiche: CBAVD, pancreatiti croniche,
bronchiectasie disseminate, panbronchiolite diffusa, aspergillosi
broncopolmonare allergica.
Mutazioni frequentemente individuate sono di tipo “mild”:
3849 +10kbG>A, L1480P, L997F.
FORME ATIPICHE DI FIBROSI CISTICA
LO SCREENING NEONATALE DOVREBBE SEMPRE DIAGNOSTICARE
ANCHE LE «FORME ATIPICHE» DI FIBROSI CISTICA?
RICONOSCIMENTO DI FORME MOLTO LIEVI DI MALATTIA, LE COSIDDETTE
FORME ATIPICHE / CFScreeningPositiveInconclusiveDiagnosis / CFTR-RELATED
DISEASE
• IRT POSITIVO
• TEST DEL SUDORE BORDERLINE
• UNA MUTAZIONE CLASSICA IDENTIFICATA
oppure
• IRT POSITIVO
• TEST DEL SUDORE NORMALE O BORDERLINE
• DUE MUTAZIONI IDENTIFICATE, DELLE QUALI UNA SOLA CAUSANTE MALATTIA.
oppure
• IRT MOLTO ELEVATO
• TEST DEL SUDORE BORDERLINE
• NESSUNA MUTAZIONE
Benchè la maggior parte dei neonati screening positivi possano essere diagnosticati
rapidamente con test di conferma come il Test del Sudore, la diagnosi in alcuni casi rimane
incerta, portando a persistenti stress delle famiglie e a «sfide continue», con potenziali disturbi
nelle relazioni famigliari.
Fare diagnosi di Fibrosi Cistica «atipica»
non sempre è un percorso diagnostico semplice e rapido.
Oggi i casi di CFSPID rappresentano una quota consistente dei bambini
seguiti nei centri specialistici FC.
Gli studi rilevano che circa ogni tre bambini diagnosticati con
certezza come F.C. attraverso screening neonatale, ce ne sono da uno a
due in cui la diagnosi non è conclusiva.
I CFSPID possono evolvere clinicamente in modo molto lento e quindi
ripetere il Test del Sudore e l’esame colturale dei secreti respiratori anche nel
secondo e terzo anno di vita consente di cogliere segnali di cambiamento.
Lo stesso Test del Sudore in alcuni casi tende ad essere molto
oscillante e a diventare francamente positivo anche oltre i tre anni.
1. Munck A, Mayell SJ, Winters V, Shawcross A, Derichs N, Parad R, Barben J, Southern KW. Cystic Fibrosis Screen Positive,
Inconclusive Diagnosis (CFSPID): A new designation and management recommendations for infants with an inconclusive
diagnosis following newborn screening. J Cyst Fibros. 2015 Jan 24. pii: S1569-1993(15)00003-X. doi:10.1016/j.jcf.2015.01.001.
[Epub ahead of print]
Ooi CY, Castellani C, Keenan K, et al. Inconclusive diagnosis of cystic fibrosis after newborn screening.
2. Pediatrics. 2015 Jun;135(6):e1377-85. doi: 10.1542/peds.2014-2081. Epub 2015 May 11.
LE DIAGNOSI NON CONCLUSIVE ALLO SCREENING NEONATALE PER F.C.
………..Quindi è importante comunicare ai genitori l’evenienza
che i bambini classificati come CFSPID con il tempo
potrebbero avere diagnosi certa di FC;
ed è fondamentale informare i Pediatri di famiglia di questa
evenienza, in modo che supportino i genitori in un periodo
difficile, sostenendo la collaborazione con il Centro
specialistico e sollecitando i previsti controlli clinici e di
laboratorio.
Il Follow-up per questi neonati prevede:
- Test del Sudore ripetuti ogni 6 mesi fino ai 3 anni
- Valutazione della funzione pancreatica (elastasi fecale/eco addome)
- Individuazione precoce di possibili sintomi
- Vaccinazione anti-influenzale
AZIONI PER IL MIGLIORAMENTO
▪ Prevedere una comunicazione con il Pediatra di base al momento della diagnosi;
▪ Coinvolgere il Pediatra di base nel percorso assistenziale anche per favorire la
presa in carico ed evitare la eccessiva medicalizzazione del neonato diagnosticato
per F.C. Classica e ancora di più per Forma Atipica;
▪ Elaborare materiale informativo sullo screening rivolto alle famiglie e ai medici di
base;
▪ Prevedere una corretta consulenza genetica alla famiglia sia nel caso di Portatori
che di diagnosi;
▪ Implementare gli incontri formativi/interattivi tra tutti gli Operatori coinvolti nel
Programma di screening (neonatologi, infermiere, ostetriche, Laboratori Centro
screening, Chirurgie pediatriche, Clinici dei Centri di Riferimento, rappresentanti
dei Pazienti, Pediatri di base).
REGIONE PUGLIA D.A.I. PATOLOGIA DIAGNOSTICA, BIOIMMAGINI E SANITA’ PUBBLICA AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA UNIVERSITA’ DEGLI STUDI “ALDO MORO” DI BARI
OSPEDALE POLICLINICO CONSORZIALE U.O.C. LABORATORIO DI GENETICA MEDICA – A.O.U. Policlinico Piazza Giulio Cesare, 11 - 70124 BARI Direttore: Prof.ssa Nicoletta Resta P.IVA 04846410720 Segreteria: tel 080.5593621 (mar - ven. 12:30-13:30) – Fax 080.5593618
Prot. N. Bari, 08.11.2016
OGGETTO: Informativa ai Pediatri di base sull’avvio
dello screening neonatale per la diagnosi di Fibrosi Cistica.
al Sig. dott. Presidente
Federazione Italiana Medici Pediatri
Dott. Giuseppe Piazzolla
al Sig. dott. Presidente
Società Italiana Pediatria
Prof. Nicola Laforgia
Ai Pediatri di base della regione Puglia
Gent.mo Collega,
come ti è noto, nella regione Puglia fino ad oggi la diagnosi di Fibrosi Cistica (F.C.) è stata
posta principalmente per sintomi o per famigliarità, non essendo attivo un programma di screening
neonatale.
L’istituzione di un Centro di Riferimento Regionale, di Centri di Supporto e di un
Laboratorio specializzato, hanno permesso di diagnosticare comunque una media di circa 18 - 20
nuove diagnosi per anno tra forme classiche e “atipiche”, diagnosi poste in epoca più tardiva
rispetto alla media nazionale (per le forme classiche una mediana di ca. 24 mesi, rispetto al dato
nazionale di ca. 6 mesi). Tale difformità è rilevante in quanto la precocità della diagnosi è oramai
riconosciuto essere un fattore prognostico favorevole a lungo termine.
alcuni casi l’evoluzione della malattia Fibrosi Cistica.
Nei casi sospetti , la presenza di un programma di screening neonatale per FC, non deve
comunque ridurre l’attenzione diagnostica del Pediatra di base, anche se il neonato è risultato
negativo allo screening.
E’ indispensabile che la comunicazione di diagnosi per screening venga fornita dal Medico
del Centro di Riferimento oltre che alla famiglia del neonato/a e alla neonatologia, anche al Pediatra
di base che, informato mediante corsi di aggiornamento e materiale informativo sulle cure per il
corretto follow -up del neonato con F.C. e sulle diverse forme di malattia F .C., potrà valutare la
precocità di eventuali sintomi, seguendo le raccomandazioni diffuse dalle società scientifiche sulla
assistenza ai neonati con F.C. (vedi bibliografia).
La elaborazione condivisa di strategie per il miglioramento della comunicazione tra il
Pediatra/Medico curante, la Famiglia del neonato/a ed il Personale sanitario del Laboratorio e del
Centro di Riferimento per la Fibrosi Cistica allo scopo di superare le criticità che un percorso
complesso come quello dello screening neonatale incontra è uno degli obiettivi del gruppo di lavoro
della Fibrosi Cistica.
U.O.C. Laboratorio di Genetica Medica/Settore Fibrosi Cistica
Azienda Ospedaliero/Universitaria Policlinico, Bari
Prof.ssa Nicoletta Resta
Centro Regionale di Riferimento pugliese per la Fibrosi Cistica – Pediatria “F. Vecchio”
Azienda Ospedaliero/Universitaria Policlinico, Bari
Dott. Antonio Manca
due anni e mezzo fa…
Migliorare la qualità del programma
è ora il nostro nuovo obiettivo!
Bari, 18.03.2017
