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PIA CASA PER ANZIANI MARUFFI

Intervento della Dott.ssa Michela Benvenuti - LogopedistaU.O.C. Otorinolaringoiatria

Gruppo Disfagia - AUSL di Piacenza

Lo screening della disfagia e le tecniche di alimentazione del paziente disfagico: il ruolo della logopedista

Michela Benvenuti Logopedista

U.O.C. Otorinolaringoiatria

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1. Creare dubbi 2. Provare ad avere conferme 3. Cercare di porre rimedio 4. Vivere sereni in 3: professionista

sanitario/assistenziale, utente e familiare

Obiettivi:

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Obiettivi:



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Febbricole o infezioni polmonari recidivanti Tendenza alla monotonia alimentare Allontanamento dal momento del pasto (lamentare

stanchezza, far finta di non avere fame, dire di aver raggiunto la sazietà)

Rifiuto di mangiare in compagnia di altri

Segni indiretti di disfagia

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Tosse all’assunzione del pasto, generalmente più frequente con i liquidi

Voce umida o gorgogliante Alterazione del ritmo respiratorio o calo

dell’ossigenazione «Tenere in bocca» ovvero prolungamento della fase

orale Necessità di assunzione di liquido frequente nel

tentativo di migliorare il transito del bolo

Segni diretti di disfagia

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Fase di preparazione extraorale

1. Assenza di caregiver compliante e mancata adesione alla dieta proposta;

2. Non accettazione della modifica dietetica proposta e perseveranza a una dieta non + idonea;

3. Non appetibilità del cibo proposto in termini di vista, profumo ecc.;

4. Rifiuto ad alimentarsi

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Fase di preparazione orale

1. Paresi monolaterale conseguente a ictus e/o chirurgia 2. Edentulia 3. Xerostomia (riduzione o assenza di saliva) indotta da

farmaci o R.T.; 4. Disprassia o aprassia m.li labio linguali e mimici per malattia

neurologica 5. Rapida esauribilità dell’efficienza muscolare con comparsa

di affaticamento 6. Mancato controllo del bolo ad opera delle labbra (perdita

di saliva o di cibo dalla bocca) e della base della lingua e del velo palatino (caduta pre deglutitoria)

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Fase orale

Perdita di efficienza dei movimenti di spinta della lingua 1. Malattie neurologiche 2. Chirurgia

Perdita di efficienza del velo del palato 1. Malattie neurologiche o infettive 2. Chirurgia

Inibizione o perdita della sensibilità con conseguente ritardo o mancato innesco della zona di innesco del

riflesso della deglutizione 1. Malattie neurologiche 2. Chirurgia 3. Farmaci

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Fase faringea

Perdita di efficienza del velo palatino 1. Malattie neurologiche 2. Chirurgia

Inibizione o perdita della sensibilità con conseguente mancato abbattimento dell’epiglottide ed elevazione della laringe (chiusura della via respiratoria)

1. Malattie neurologiche 2. Chirurgia 3. Farmaci 4. Presenza prolungata di cannula tracheale cuffiata

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Obiettivi:

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Riassumendo…E’ DISFAGICO? i sintomi che ci possono mettere in allarme

1. ALTERAZIONE DELLA VOCE (disfonia, dislalia, assente) 2. ALTERAZIONE DELL’ ARTICOLAZIONE

(farfuglia, disartria, dislalia) 3. ALTERAZIONE DEL RESPIRO (respiri molto ravvicinati, incapacità

nel mantenere l’apnea) 4. ALTERAZIONE DELLA VIGILANZA

(soporoso o facilmente assopibile) 5. AGITAZIONE PSICOMOTORIA 6. PARALISI O PARESI BUCCOFACCIALE 7. TOSSE DOPO ASSUNZIONE DI CIBO 8. INFEZIONI POLMONARI RECIDIVANTI

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COSA VALUTARE: I PRE-REQUISITI

VIGILE AUTONOMAMENTE (ATTENZIONE MANTENUTA > 15 MINUTI)

COLLABORANTE POSSIBILMENTE SEDUTO IN CARROZZINA O CON

INCLINAZIONE MINIMA DELLA TESTATA DEL LETTO A 60-90°

pO2 > 90

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Numerosi studi hanno evidenziato una forte correlazione tra il rischio di aspirazione di alimento e la respirazione: se il paziente presenta un tipo di respiro rapido e caotico il rischio di aspirazione del bolo alimentare é aumentato.

Inoltre il risultato si aggrava ulteriormente se esiste un aumento del tempo di transito faringeo o se aumentano i tempi di attivazione di clearance dei ristagni faringei.

Per deglutire in sicurezza deve essere evocabile un ritmo di respirazione adeguato e un’apnea volontaria.

VALUTO LA RESPIRAZIONE: perché?

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VALUTO LA VOCE: perché? Chiedere al malato qualcosa o semplicemente di dire una “E”

consente di: Verificare la FUNZIONALITA’ delle corde vocali

(compartecipano alla deglutizione nel mantenere l’apnea);

Verificare la presenza di RISTAGNI: se la voce è umida e gorgogliante mi devo preoccupare. Soprattutto se il mio utente non esegue nessun tentativo per rimuovere il ristagno.

Verificare la MOTILITÀ VELARE: una voce nasale giustificherebbe ad esempio una fuoriuscita di liquido dal naso;

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VALUTO LO STATO E I MOVIMENTI DELLA BOCCA: perché?

Gli chiedo e lo faccio insieme a lui in modo che possa imitarmi: Apra la bocca (e intanto ne osservo lo stato) Dia un bacio Faccia un sorriso Chiuda gli occhi Cerchi di leccarsi il naso (punta della lingua in alto) Lingua a destra e poi a sinistra Faccia vedere come tremano i denti quando fa freddo Gonfi le guance PERCHE’ I COMPONENTI DELLA BOCCA PARTECIPANO ALLA

DEGLUTIZIONE SIA DAL PUNTO DI VISTA SENSITIVO CHE MOTORIO

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STIMOLI SENSORIALI

ATTIVAZIONE del CENTRO DELLA

DEGLUTIZIONE

NUCLEO MASTICATORIO

TRIGEMINO

NUCLEO DEL TRATTO SOLITARIO Riceve informazioni dalla regione

posteriore della lingua , faringe e laringe

NUCLEO MOTORE DEL

FACCIALE

NUCLEO AMBIGUO

NUCLEO IPOGLOSSO

RISPOSTE MOTORIE

COMPLESSO NUCLEARE DEL TRIGEMINO Riceve informazioni da cute, labbra, denti, periodonto,

Palato duro, parte anteriore del palato molle e Pilastri palatini anteriori

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0: impossibile eseguire volontariamente il colpo di tosse;

1: tosse solo riflessa e parzialmente efficace

2: tosse presente su richiesta ma non efficace

3: tosse elicitabile ed efficace

L’assenza della tosse mette l’utente a RISCHIO DI PENETRAZIONE, ASPIRAZIONE E CONSEGUENTEMENTE DI AB INGESTIS!

VALUTO LA TOSSE

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MUNIRSI DI PULSOSSIMETRO: una desaturazione tra il 2% e il 4% è indice di aspirazione

POSTURA: mettere il malato in posizione seduta MATERIALE: bicchiere d’acqua e cucchiaio

SCREENING DELLA DISFAGIA:

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TEST DI SCREENING DELLA DEGLUTIZIONE: liquidi.

Dare al pz una piccola quantità d’acqua con il cucchiaio Chiedergli di mantenere in bocca l’acqua fino al «via!»; Posizionare indice, medio e anulare (manovra delle 3dita) a livello della

laringe; Chiedere al paziente di deglutire l’acqua che ha in bocca Seguire il movimento con le dita e verificare l’innalzamento della laringe: 1. Parziale – Completa 2. Lenta – Adeguata 3. Con latenza rispetto all’atto di deglutizione Verificare se e’ presente: 1. tosse, 2. voce gorgogliante («dica una /e/ lunga») 3. desaturazione: un calo della saturazione del 4% o + implica aspirazione La prova si effettua su 3 cucchiai poi se negativa per disfagia, si chiede al paziente di bere da solo dal bicchiere, valutando quando descritto in precedenza. Se invece compare la tosse si sospende il test con liquido e si passa al test con acqua addensata.

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TEST DI SCREENING DELLA DEGLUTIZIONE:semisolidi

Dare al pz una piccola quantità di acqua addensata o acquagel con il cucchiaio

Chiedergli di tenere il bolo in bocca fino al «via!»; Posizionare indice, medio e anulare (manovra delle 3dita) a livello della

laringe; Chiedere al paziente di deglutire quello che ha in bocca Seguire il movimento con le dita e verificare l’innalzamento della

laringe: 1. Parziale – Completa 2. Lenta – Adeguata 3. Con latenza rispetto all’atto di deglutizione Verificare se e’ presente: 1. tosse, 2. voce gorgogliante («dica una /e/ lunga») 3. desaturazione: un calo della saturazione del 4% o + implica aspirazione La prova si effettua su 3 cucchiai poi se negativa per disfagia sarà necessario progammare l’uso degli addensanti per ogni liquido o bevanda assunta nella giornata. Se invece compare la tosse anche per questa consistenza sarà necessario sospendere l’alimentazione per OS.

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Obiettivi:

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MANOVRE

POSTURE

PRASSIE BUCCO FACCIALI

TRAINING RESPIRATORIO

SCELTA DELLE CONSISTENZE

STIMOLAZIONI

TRATTAMENTO

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MANOVRE

POSTURE

PRASSIE BUCCO FACCIALI

TRAINING RESPIRATORIO

SCELTA DELLE CONSISTENZE

STIMOLAZIONI

TRATTAMENTO

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Stimolazione del cavo orale Materiale:

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POSTURE

QUELLA GENERALMENTE MEGLIO TOLLERATA E DI Più FACILE ESECUZIONE è QUELLA DEL CAPO FLESSO IN

AVANTI

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Quali consistenze?

Numerosi studi hanno dimostrato la riduzione di fenomeni di aspirazione/penetrazione in base alla consistenza del bolo. La dieta iniziale generalmente è di consistenza semisolida. Il bolo deve avere caratteristiche di: Coesione Omogeneità Palatabilità Scivolosità La scelta della dieta DEVE ESSERE CORRELATA ALLE ABILITA’ DELLA DEGLUTIZIONE: 1. DI PREPARAZIONE ORALE 2. ORALE CERCANDO DI MANTENERE LE PREFERENZE ALIMENTARI DELL’UTENTE.

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L’alimento deve essere: Omogeneo Le particelle che in bocca costituiscono il bolo devono avere la stessa consistenza e dimensione.

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Come: Scegliere un alimento privo di bucce, filamenti, fibre coriacee, parti dure e croste Omogeneizzare, frullare, passare con il passaverdure a maglie strette

Dopo la cottura:

Prima della cottura:

Crema di zucca

Crema di pesce olio e.v. e aceto balsamico

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Deve essere: Coeso: È importante che il bolo non si sfaldi durante il transito della deglutizione

Scivoloso In questo modo si evita l’attrito e il ristagno.

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Alimenti ad alto rischio!!! Consistenze

fibrose e filamentose

Ananas, fagiolini, lattuga, carne filamentosa, coppa, pancetta, p.crudo

Legumi , fave, fagioli, uva, mandarini e arance

Bucce e particole

Riso, altri tipi di cereali Frutta secca

Alimenti croccanti e friabili

Pasta sfoglia, biscotti secchi, patatine fritte, croste di pane

Caramelle, confetti, mou e

tofee

Corn flakes e muesli

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Parliamo una linguaggio comune… Consistenza: 1. Liquidi senza scorie

2. Liquidi con scorie

3. Semiliquidi

4. Semi-solidi

5. Solidi

The, acqua, tisane senza zucchero

Succo di frutta, latte, yogurt da bere

Gelati artigianali, creme a cucchiaio, passati di verdura, frullati

di frutta

Polenta, passati di verdura densi, frullati densi, omogeneizzati di carne e pesce, formaggi cremosi e budini

Gnocchi, pasta corta ben cotta, ravioli/tortelli, pesce, verdure cotte, formaggio «giovane» pere banane e

pesche mature

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Gli strumenti nelle vostre mani per modificare la consistenza:

Addensanti: 1. Modificano la consistenza

liquida a seconda della quantità aggiunta

2. Possono essere aggiunti a qualsiasi liquido caldo o freddo

3. Quelli a base di amido formano i grumi in cottura, quindi è necessario setacciare sempre la crema ottenuta

4. Attenzione al diabetico: l’addensante deve essere scelto in modo che non modifichi la glicemia

Tapioca Maizena

Mais bianco Colla di pesce

Addensante commerciali farmaceutici

Fibre idrosolubili

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Obiettivi:

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Spiegare l’importanza delle scelte compensatorie messe in atto e riproporle periodicamente per rinforzare l’alleanza terapeutica con l’utente e la sua famiglia;

IMPORTANTE : 1. Ambiente in cui si svolge il pasto: evitare stimoli distraenti e/o domande

inutili che allontanano l’attenzione dall’atto della deglutizione; 2. Se la persona non è più autonoma, chi somministra il cibo deve sedersi +

in basso, in modo che la posizione del cucchiaio non costringa ad alzare il capo

3. Modificare i tempi del pasto in base ai tempi di attenzione (anche 6 pasti) e le quantità del mio assunto ai pasti (piatto unico ricco ma mantenendone il gusto!)

Nel caso non riusciate a dipanare la matassa, CHIEDETE AIUTO: SOLO INSIEME SI VINCE!

NON STANCARSI MAI DI:

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