LLapplicazione della ’applicazione della Ventosa Ostetrica · STRETTO MEDIO: la sinfisi pubica è...

“WOMEN IN CHANGE”WOMEN IN CHANGEDonne che cambiano

MODENA25 / 26 / 27 marzo 2009

L’applicazione della L’applicazione della L applicazione della L applicazione della Ventosa OstetricaVentosa OstetricaVentosa OstetricaVentosa Ostetrica

Dr. Paolo VenturiniDr. Paolo VenturiniOspOsp. . S.MariaS.Maria Bianca Mirandola MO Bianca Mirandola MO

Tipi di ventosaTipi di ventosap d ventosap d ventosaOmniCupOmniCup ®®ProCupProCup ®® OmniCup®OmniCup®

with Traction Force Indicatorwith Traction Force Indicator

Tipi di ventosaTipi di ventosap d ventosap d ventosaOmniCup®OmniCup® OmniOmni--C™C™ CupCup

Definire il livello di rischio correlato con Definire il livello di rischio correlato con la decisione di applicare la ventosala decisione di applicare la ventosa

BassoBasso (applicazione standard)(applicazione standard)BassoBasso (applicazione standard)(applicazione standard)

ModeratoModerato (prova di parto con ventosa)(prova di parto con ventosa)

AltoAlto (presenza di controindicazioni relative)(presenza di controindicazioni relative)AltoAlto (presenza di controindicazioni relative)(presenza di controindicazioni relative)

Definire il livello di rischio correlato con Definire il livello di rischio correlato con

Basso rischioBasso rischio

la decisione di applicare la ventosala decisione di applicare la ventosaBasso rischioBasso rischio Sospetta compromissione fetale (BCF non rassicurante) Ritardo/arresto della progressione della parte presentata con

testa visibile durante le contrazioni Indicazione elettiva al raccorciamento del II° stadio

Rischio moderatoRischio moderato Arresto della progressione della PP con testa non visibile

durante le contrazioni Condizioni del feto non rassicuranti con PP non visibile Condizioni del feto non rassicuranti con PP non visibile Ritardo della progressione della PP con sospetta

sproporzione borderline (es. pregresso parto operativo) P t d l II ll PP i ibil i t Parto del II gemello con PP non visibile, ma impegnata Combinazione di più di una condizione a basso rischio

Definire il livello di rischio correlato con Definire il livello di rischio correlato con

Rischio elevatoRischio elevatola decisione di applicare la ventosala decisione di applicare la ventosa

Rischio elevatoRischio elevato Ritardo della progressione con sospetto distress fetale e

malposizione in una multipara con cervice non completamente p p pdilatata

Distress fetale conclamato Secondo gemello con PP non impegnata con cervice in parte Secondo gemello con PP non impegnata con cervice in parte

riformata Associazione di più di una condizione di rischio moderato

ControidicazioniControidicazioni Testa fetale oltre lo stretto superioreesta eta e o t e o st etto supe o e Cervice non completamente dilatata nella nullipara Vera sproporzione cefao-pelvica Presentazione di faccia Presentazione di faccia Feto pretermine (< 34 settimane) Disturbi della coagulazione fetale (es. emofilia)

Valutazione del CasoValutazione del Caso1 . L’applicazione della ventosa richiede in via 1 . L’applicazione della ventosa richiede in via preliminare:preliminare:

Una valutazione globale del caso clinico U t i ti t t i Una accurata semeiotica ostetrica

2. Devono essere valutate:2. Devono essere valutate:

La dilatazione cervicale La biometria del bacino e proporzione fetopelvica

Valutazione del CasoValutazione del Caso3. Devono essere riconosciuti:3. Devono essere riconosciuti: La parte presentata La parte presentata Il livello della parte presentata facendo riferimento alle classiche

stazioni terminologiche: Testa non impegnata - 2p g Testa impegnata allo stretto superiore 0 Testa allo stretto medio + 2 Testa allo stretto inferiore + 3 Testa all’egresso pelvico + 4

Posizione dell’indice di presentazione (piccola fontanella o triangolare)

Occipite anteriore OA (dx o sx) Occipite posteriore OP (dx o sx) Occipite trasverso OT (dx o sx)

L’ t l i liti (il di t bi t l è ll l i i i L’eventuale asinclitismo (il diametro biparetale non è parallelo ai piani della pelvi)

STRETTO MEDIO: la sinfisi pubica è percorribile al 50% in direzione caudo-cranialeSTRETTO INFERIORE: la sinfisi pubica non è più percorribile

L’ECO in sala parto e il parto operativo vaginaleL’ECO in sala parto e il parto operativo vaginale

In che posizione mi son messo

lo devi sapere adesso

ECO ECO sovrapubicasovrapubicappECO ECO translabialetranslabiale

Le cinque regole di base per un uso Le cinque regole di base per un uso sicuro della ventosasicuro della ventosa

1 Il parto deve essere completato entro 15 minuti1. Il parto deve essere completato entro 15 minuti dall’applicazione della ventosa (il tempo medio necessario per applicare la ventosa in più di 400

ti è t t di 6 i ti)parti è stato di 6 minuti).2. La testa, non il tumore da parto, deve scendere ad

ogni trazione.g3. Il parto deve essere espletato con 3 trazioni (se la

testa corona, una quarta trazione è permessa).4 La ventosa non deve essere applicata più di due4. La ventosa non deve essere applicata più di due

volte (la seconda applicazione deve essere eseguita da un operatore esperto).

5. Se il parto con ventosa non riesce, a dispetto di un corretto posizionamento e di una corretta trazione,non applicare il forcipe.

Modificato da: Managing Obstetric Emergencies and Trauma: The MOET Course Manual by Charles Cox, Charlotte Grady Kate Howell - RCOG Press, 2007

pp p

Movimenti cardinali nel partoMovimenti cardinali nel partoMovimenti cardinali nel partoMovimenti cardinali nel partoDiscesa

Flessione Progressioneg

Rotazione interna

EstensioneEstensione

Rotazione esterna

Espulsione

The Handbook of Vacuum Delivery in Obstetric Practice By Aldo Vacca

Il Punto di FlessioneIl Punto di FlessioneIl Punto di FlessioneIl Punto di Flessione

Lungo la suturasutura sagittale a 3 cm dalla

M FF

3 cm dalla fontanella posteriore

Fposteriore

F Punto di FlessioneFF Punto di FlessioneM Perno di FlessioneFM


Il Punto di FlessioneIl Punto di FlessioneIl Punto di FlessioneIl Punto di Flessione

Fontanella anteriore

3 cm3 cm

Punto di FlessioneFDiametro 6 cm

Fontanella posteriore

Corretta applicazione della CoppettaCorretta applicazione della Coppettapp pppp pp

Il punto di flessione si trova a 3 centimetri dal vertice della fontanella posteriore.

La distanza tra le fontanelle è di 9 – 10 cm.

I diametri delle ventose sono tutti i 6 – 7 cm.

In pratica, la coppetta è ben posizionata sul punto di flessione quando tra la coppetta e la fontanella anteriore rimangono circa 3 cm e l’applicazione è in asse sulla sutura sagittale.cm e l applicazione è in asse sulla sutura sagittale.


Corretta applicazione della CoppettaCorretta applicazione della CoppettaCorretta applicazione della CoppettaCorretta applicazione della Coppetta

3 cm

Il centro della coppa è posto sopra il punto di flessione centrato sulla suturaIl centro della coppa è posto sopra il punto di flessione centrato sulla sutura sagittale.


Localizzazione del punto di flessioneLocalizzazione del punto di flessione

Localizzazione del Calcolare laDeterminare la

pp

Localizzazione del punto di flessione

Calcolare la distanza

Determinare la posizione fetale

La punta del dito medio identifica la

f ll

La punta del dito medio si sposta in avanti

l l

Si calcola la distanza tra la f h d lfontanella

posteriore. lungo la sutura

sagittale di 3 centimetri per individuare il punto

forchetta del perineo e il punto

di flessionedi flessione.


Localizzazione del punto di flessioneLocalizzazione del punto di flessioneppIn low stationsIn low-mid stations

Digital distance 5-6 cmDigital distance 10-11 cm Digital distance 5 6 cmg

La distanza dalla punta del dito medio e la nocca è di 10-11cm, t l' ti l i i l è di 5 6mentre con l'articolazione prossimale è di 5-6cm.


Localizzazione del punto di flessioneLocalizzazione del punto di flessionepp

Le coppette OmniCup® hanno un tubo graduato che permette la misurazione della profondità di inserzione della coppetta.

In questo modo si riesce a posizionare la il centro della coppetta sul punto diIn questo modo si riesce a posizionare la il centro della coppetta sul punto di flessione.


Localizzazione del punto di flessioneLocalizzazione del punto di flessionepp

Le coppette OmniCup® hanno un tubo graduato che permette la misurazione della profondità di inserzione della coppetta.

In questo modo si riesce a posizionare la il centro della coppetta sul punto di


In questo modo si riesce a posizionare la il centro della coppetta sul punto di flessione.

Direzione della trazioneDirezione della trazione

Mantenere la di l ità t lperpendicolarità tra la

coppetta e il tubo riduce il rischio di distacco della stessa


Direzione della trazioneDirezione della trazione


DetrminareDetrminare la la posizioneposizione fetalefetaleDetrminareDetrminare la la posizioneposizione fetalefetaleOccipito Posteriore

Confermando la posizione della testa fetaleConfermando la posizione della testa fetale

La punta del dito medio è sulla fontanella posteriore e la nocca del dito è appoggiata sulla forchetta: distanza 10-11 cm


LocalizzareLocalizzare ilil puntopunto didi flessioneflessioneLocalizzareLocalizzare ilil puntopunto didi flessioneflessione

Localizzare la posizione del punto di flessione: 3 centimetri dalla piccola fontanella lungo la sagittale

La punta del dito medio è sul punto di flessione e l’articolazione p pprossimale è a livello della forchetta: distanza 8-9 cm


Inserimento della coppetta in vaginaInserimento della coppetta in vaginaInserimento della coppetta in vaginaInserimento della coppetta in vagina

Analgesia - prendere in considerazione l'infiltrazione del perineo con agente anestetico locale.Mano destra tiene la coppetta con il pollice sulla scanalatura e due ditaMano destra tiene la coppetta con il pollice sulla scanalatura e due dita sul bordo.Mano sinistra con due dita in vagina retrae il perineo.Con un unico movimento si inserisce la coppetta e la si “blocca” tra laCon un unico movimento si inserisce la coppetta e la si blocca tra la parte presentata e la parete vaginale posteriore.


Posizionamento della coppetta Posizionamento della coppetta

G it i i t ll’ dd d ll d L’i di d llGomito sinistro sull’addome della donna. L’indice della mano sinistra solleva il tumore da parto. L’indice della mano destra spinge lungo la linea mediana la coppetta. Spingere la coppetta sino alla distanza misurata primaSpingere la coppetta sino alla distanza misurata prima (punto di flessione). Utilizzare le linee graduate come riferimento presenti sul tubo (6 e 11 cm). Cercare di applicare la coppetta sulla sagittale Il centro dellaapplicare la coppetta sulla sagittale. Il centro della coppetta sarà sopra o vicino al punto di flessione.


Mantenere la coppetta in posizioneMantenere la coppetta in posizioneMantenere la coppetta in posizioneMantenere la coppetta in posizione

Quando la coppetta ha raggiunto la distanza richiesta, il dito indice della mano sinistra tiene la coppetta in posizione. Si libera così la mano destra che potrà lavorare sulla pompa del vuotovuoto


Creazione del vuotoCreazione del vuotoCreazione del vuotoCreazione del vuoto

450 – 600mmHgg

La pressione di lavoro vuoto (450 - 600 mmHg) va realizzata in un'unica fase in circa un minutoin circa un minuto.Non superare i 620 mmHg (zona rossa).È dimostrato che il caput succedaneum o lo chingon artificiale si forma entro un minuto e l’induzione rapida del vuoto non aumenta il rischio di danno al cuoio capelluto.


Tabella comparativaTabella comparativaTabella comparativaTabella comparativa

Non ridurre il vuoto tra una contrazione e l’altra

Controllare la corretta applicazioneControllare la corretta applicazioneControllare la corretta applicazioneControllare la corretta applicazione

Controllare con al mano sinistra che Controllare la corretta profondità di non vi siano tessuti materni incarcerati tra la coppetta e il cuoio capelluto.

inserimento della coppetta utilizzando gli indicatori di distanza stampati sul tubo.


Metodo di trazioneMetodo di trazioneMetodo di trazioneMetodo di trazione

Il pollice della mano sinistra è posizionato sulla scanalatura della coppetta (ore 12); il dito indice passa sotto la sinfisi pubica e si appoggia al cuoio capelluto del feto (controtrazione e controllo della presa). La mano destra impugna la barra di trazione con una leggera flessione delle di l l’ l (il b di l )dita, palmo verso l’alto (il tubo passa tra medio e anulare).Nota: la direzione di trazione è verso il basso (asse di trazione)


Forza di trazioneForza di trazioneForza di trazioneForza di trazione

Una corretta applicazione della coppetta e una corretta trazione lungo l’asse pelvico consentono nell’80% dei casi l’estrazione con una minima forzapelvico consentono nell 80% dei casi l estrazione con una minima forza (circa 11 kg o meno) evitando il distacco della coppetta. Tra una contrazione e l’altra si può allentare la trazione (non importa se la testa risale))Nota: i danni allo scalpo fetale si hanno prevalentemente quando si stacca la coppetta.

A. Vacca. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2006;46:124-7

Discesa della parte presentataDiscesa della parte presentataDiscesa della parte presentataDiscesa della parte presentata

Crearsi delle Crearsi delle Crearsi delle Crearsi delle aspettativeaspettativeEvidenze di progressione

Allungamento del tubo Allungamento del tubo Flessione della testa fetale Discesa della coppettapp Avanzamento della testa fetale Rotazione del capo (rotazione

d ll l t )della scanalatura) Percezione digitale (pollice e

indice della mano sinistra) )della discesa della PP


FaseFase perinealeperinealeFaseFase perinealeperineale

Quando la coppetta affiora dall’introito vaginale il diametro bi-parietale è a livello dello stretto medio (pensare a 6-7 cm dietro la coppetta).La forza di trazione necessaria per la progressione della testa fetale è superiore a quella impegnata per la fase di discesa. Massimo rischio di distacco della coppetta. Anche in questa fase l’asse di trazione e ancora rivolto verso il basso. Continua la rotazione interna della testa fetale.


FaseFase perinealeperinealeFaseFase perinealeperineale

Come la coppetta raggiunge e passa attraverso l'introito la direzione di trazione diventa più orizzontale. Con l’indice della mano sinistra di allarga il perineo per far uscire la coppetta e ridurre il rischio di lacerazioni vaginali (soprattutto se si prova il parto senza

i i t i )episiotomia)


FaseFase perinealeperineale -- EpisiotomiaEpisiotomiaFaseFase perinealeperineale EpisiotomiaEpisiotomia

Se si decide di fare l’episiotomia, questa fatta nella fase perineale quando affiora la coppetta dall’introito vaginale, prima non serve. Consigliata la medio laterale.


IncoronamentoIncoronamentomm

Il caput fetale è emerso da sotto l'arco pubico e la testa comincia a estendersi (coronamento).La coppetta è ruotata di 90° indica che la rotazione interna continuaLa coppetta è ruotata di 90°, indica che la rotazione interna continua.In questa fase, il pollice sulla tazza controlla la discesa e agisce come un ‘punto di perno’, la direzione verso il basso della trazione consente le fasi finali della rotazione interna.La forza di trazione è minima o assente, in questa fase.


Parto in occipito anterioreParto in occipito anterioreParto in occipito anterioreParto in occipito anteriore

La testa fetale emerge dall’introito in occipito anteriore.La scanalatura della coppetta è ruotata di 120° il che conferma il completamento della rotazione interna.


RimozioneRimozione delladella coppettacoppettaRimozioneRimozione delladella coppettacoppetta

Premere il pulsante di rilascio e rimuovere la coppetta dallo scalpo fetale. Sollevare delicatamente la tazza dal chignon che si forma sul cuoioSollevare delicatamente la tazza dal chignon che si forma sul cuoio capelluto sotto / all'interno della tazza. A volte la coppa rimane aderente anche dopo la perdita del vuoto. In questi casi esercitare una leggera trazione sulla coppetta afferrandola sul bordo.


Corretto posizionamentoCorretto posizionamentoCorretto posizionamentoCorretto posizionamento

Il chignon conferma che il centro della coppetta è stato posizionato sul punto di flessione - lungo la sutura sagittale, 3 cm anteriormente alla p g g ,fontanella posteriore. L'operatore controlla il corretto posizionamento della coppetta.


Cosa FareCosa Fare Definizione del rischio Valutazione ostetrica (madre – bambino) I f l d i l d i il Informare la madre, spiegare la procedura e ricevere il consenso Allertare il personale multidisciplinare

C id l’ di it i Considerare l’uso di ossitocina Cooperazione materna e spinte efficaci Limitazione del numero di spinte e durata della procedura Evitare il distacco della coppetta: corretta forza e corretto angolo di

trazione (“pensare sempre a 7 cm dietro”) “Crearsi delle aspettativeCrearsi delle aspettative” (discesa ad ogni contrazione, sospendere

i di i i di diffi ltà)in assenza di progressione o in caso di difficoltà) Eventuale Episiotomia e/o Kristeller Presenza del personale pediatrico o neonatale

Esame del cuoio capelluto subito dopo il parto e ad intervalli regolari

Riconoscimento precoce e trattamento dell’emorragia sottogaleale Riconoscimento precoce e trattamento dell emorragia sottogaleale Comunicazione con la madre per ridurre l’ansia Attenta ispezione dei genitali e dell’ano.

Applicazione correttaApplicazione corretta

Mediana flessa

Applicazione scorretta

Paramediana flessa

Mediana deflessaMediana deflessa

Paramediana deflessa

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