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L’introduzione nell’attività clinica del Day Service ambulatorialecome nuovo modello assistenziale:

dalle fondamenta teoriche all’esperienza pratica

Adriano Verzola, Cristina Polesinanti, Nicola Napoli, Elena Forini,Valentina Guerra, Franco Guerzoni1, Daniela Celin2

1Servizio Programmazione, Valutazione e Controllo strategico, Azienda Ospedaliera-Universitaria S. Anna,Ferrara; 2Direzione Generale, Policlinico Umberto I, Roma.

Pervenuto il 29 agosto 2005.

Riassunto. La disponibilità di tecnologie diagnostiche e terapeutiche sempre menocruente e meno rischiose ha permesso che la sostituzione del ricovero ospedaliero tradi-zionale con l’assistenza a ciclo diurno divenisse uno dei principali obiettivi, negli ultimianni, delle aziende sanitarie. Il Day Service, come le altre strutture a ciclo diurno, si con-figura come una organizzazione complessa dotata di struttura logistica, risorse umane,materiali e procedure, nel cui ambito è possibile gestire situazioni cliniche e assistenzialiper le quali il ricovero sarebbe inappropriato. È stato articolato nella elaborazione di unvero e proprio pacchetto di prestazioni ambulatoriali, gestite dal medico specialista ospe-daliero in grado di evitare il tempo che spesso si interpone tra la richiesta del medico dimedicina generale e l’effettuazione della prestazione. Il Day Service consente la presain carico del paziente, lo snellimento delle prassi burocratiche e delle procedure ammi-nistrative. Questo modello assistenziale permette di soddisfare criteri di appropriatez-za sia clinica, tramite la elaborazione di specifici profili diagnostico-terapeutici, sia or-ganizzativa con la definizione di percorsi ambulatoriali alternativi al ricovero ordinarioed al Day Hospital. Nel presente lavoro viene discusso il significato del Day Service nel-la realtà del Servizio Sanitario Nazionale e viene illustrata l’esperienza della AziendaOspedaliero-Universitaria di Ferrara: dalle scelte organizzative adottate alla ricercasui criteri uniformi per definire i percorsi diagnostico assistenziali all’interno di questomodello gestionale.

Parole chiave. Day Care, Day Hospital, Day Service, paziente ambulatoriale.

Summary. The Day Service: a novel structure for the outpatient.In our hospitals, diagnostic and therapeutic unbloody technologies allow the devel-

opment of day care services in substitution for usual hospitalization. The Day Service,as like other daily services, is an organization of the outpatient structure, combining daycare and simple services, into a complex clinical situation. A complex outpatient treat-ment (profile) identifies an “outpatient standard package” in accordance to a specificpathology or diagnostic symptomatology. The hospital clinician is responsible of the pos-sible path as patient’s occasion may require. Facilitation of burocratic procedure andmore clinical appropriatness for outpatient care represent the best model of welfarepractice. Reduction of many medically “improper” cases is another goal reached in thisproject. The Day Service model, nowadays present in the National Health Service aswell, has been born in the Azienda Ospedaliera Universitaria of Ferrara, from diagnos-tic-therapeutic and economic uniform criteria of procedure packages to complexpatients.

Key words. Day Care, Day Hospital, Day Service, outpatient.

Osservatorio Vol. 97, N. 1, Gennaio 2006Pagg. 16-23

Introduzione

La revisione delle modalità di assistenza al pa-ziente è un processo in continua evoluzione nei si-stemi sanitari dei paesi economicamente avanza-ti1. Questo fenomeno è inquadrabile in un percor-so, seguito dalle strutture sanitarie, generato dadue logiche gestionali parallele: 1) il miglioramen-to continuo della qualità dell’assistenza al pazien-te inteso come perfezionamento, elaborazione, im-plementazione di strumenti assistenziali il piùpossibile adattabili alle diverse esigenze soggetti-ve2,3; 2) l’inquadramento dei modelli assistenzialiin un’ottica di ottimizzazione dell’utilizzo delle ri-sorse disponibili2,3.

La disponibilità di tecnologie diagnostiche emeno terapeutiche sempre meno cruente e ri-schiose ha permesso che la sostituzione del rico-vero ospedaliero tradizionale con l’assistenza a ci-clo diurno divenisse uno dei principali obiettividelle progettualità implementate negli ultimi an-ni. Inoltre l’evidenza che diversi ricoveri a ciclodiurno (in particolare di tipo diagnostico) possanoessere attivati per eseguire prestazioni per le qua-li la degenza del paziente (motivabile solo dallanecessità di sorveglianza clinica o assistenzialeprotratta per gli orari del ciclo diurno) potrebbenon essere necessaria, ha generato l’ulteriore ipo-tesi di trasferire determinate attività assistenzia-li dal ricovero ad una organizzazione ambulato-riale complessa4.

Il Day Hospital medico può erogare in modoomogeneo prestazioni di tipo terapeutico, diagno-stico o riabilitativo, oppure può erogare un mixdelle tre tipologie di prestazione1.

È attualmente possibile identificare una seriedi servizi o attività a ciclo diurno inquadrabi-li sotto la denominazione comune di Day Carecomplessivamente riassumibili in: • Day Care chirurgica comprendente le atti-

vità realizzate in regime di Day Hospitalchirurgico (Day Surgery) o in regime am-bulatoriale chirurgico.

• Day Care medica comprendente le attivitàrealizzate in regime di Day Hospital medi-co o in regime di Day Service.

A. Verzola et al.: L’introduzione nell’attività clinica del Day Service ambulatoriale come nuovo modello assistenziale 17

Il Day Service

L’istituzione del Day Service Ambulatoriale(DSA) consente al paziente affetto da patologietali da non richiedere il ricovero, di essere presoin carico da parte di uno specialista ospedalierofino alla fine del percorso diagnostico e all’impo-stazione di un adeguato trattamento terapeuti-co5, con la garanzia di una efficace forma assi-stenziale nella rete organizzativa ambulatoriale.L’essenza funzionale del Day Service consiste inun “pacchetto” di prestazioni ambulatoriali, ge-stite dal medico specialista ospedaliero, che per-mette all’utente di essere inquadrato dal punto divista clinico-diagnostico in breve tempo, evitandola prassi burocratica che si interpone, di solito,tra la richiesta del medico di Medicina Generalee l’effettuazione delle prestazioni5. Da un puntodi vista organizzativo, si tratta di una evoluzionedell’ospedalizzazione diurna verso modalità di as-sistenza più appropriate in quanto commisuratealle effettive esigenze del paziente (tabella 1). Lanecessità di una estensione dell’area assistenzia-le diurna trova il proprio fondamento normativonel decreto legislativo n. 502 del 30 dicembre1992 relativo alla necessità dei Livelli Essenzialidi Assistenza (LEA), definiti successivamente nelDecreto del Presidente del Consiglio dei Ministridel 29 novembre del 2001 e nella Conferenza Sta-to-Regioni del 22 novembre 2001, nell’ambito deiquali sono state elencate le prestazioni sanitariegarantite dal Servizio Sanitario Nazionale6 e lemodalità più appropriate per erogarle. In un sif-fatto contesto risulta possibile evidenziare le pre-stazioni che, pur essendo incluse nei LEA, vengo-no erogate nell’ambito di un profilo organizzativoo un sistema assistenziale potenzialmente inade-guati.

Day Hospital Day Service

Coordinamento delle cure Sì SìContinuità assistenziale Sì SìProgrammazione Sì SìDisponibilità dei servizi Sì SìPresa in carico Sì SìDocumentazione clinica Sì SìAttività informativa Sì SìNumero di accessi limitato No SìNecessità di sorveglianza Sì Nomedico-infermieristicaTerapie prolungate Sì NoPartecipazione alla spesa No SìDocumentazione assoggettata Sì Noad obblighi di leggeValorizzazione economica DRG Valore a tariffaDisponibilità del posto letto Sì No

Tabella 1. - Confronto tra Day Hospital e Day Service.

IIll DDaayy SSeerrvviiccee,, ccoommee llee aallttrree ssttrruuttttuurree aa cciicclloo ddiiuurr--nnoo,, ssii ccoonnffiigguurraa ccoommee uunnaa oorrggaanniizzzzaazziioonnee ccoomm--pplleessssaa ddoottaattaa ddii ssttrruuttttuurraa llooggiissttiiccaa,, rriissoorrssee uummaa--nnee,, mmaatteerriiaallii ee pprroocceedduurree,, nneellll’’aammbbiittoo ddeellllaa qquuaalleeèè ppoossssiibbiillee ggeessttiirree ssiittuuaazziioonnii cclliinniicchhee ee aassssiisstteenn--zziiaallii ccoommpplleessssee ppeerr llee qquuaallii iill rriiccoovveerroo ssaarreebbbbeeiinnaapppprroopprriiaattoo44..

Sono state definite concretamente le situazionia rischio di inappropriatezza cioè i casi trattati inregime di ricovero ordinario o in Day Hospital chele strutture sanitarie possono gestire in un diver-so setting assistenziale con identico beneficio per ilpaziente e con maggior razionalizzazione delle ri-sorse.

La nascita, e il consolidamento del Day Servicesono favorite dalle innovazioni tecnologiche chedeterminano una continua riduzione dei tempi edei bisogni di assistenza, limitando le condizioni incui è necessaria l’ospedalizzazione1.

Diverse condizioni patologiche trovano adegua-to trattamento nell’ambito di organizzazioni am-bulatoriali complesse, dotate di requisiti interme-di tra l’assistenza a ciclo diurno in regime di rico-vero – di cui mantengono l’operatività clinica edassistenziale – e l’attività specialistica ambulato-riale vera e propria, di cui mantengono l’assetto lo-gistico.

L’esperienza dell’AziendaOspedaliera-Universitaria di Ferrara

IL CONTESTO

L’implementazione di un sistema organizzato di at-tività ambulatoriale complessa ha trovato il proprio in-put normativo in una Delibera della Giunta Regionaledell’Emilia Romagna nell’anno 2000 in materia di “Sem-plificazione dell’accesso alle prestazioni specialisticheambulatoriali”. In tale documento sono descritte la mo-dalità per ottimizzare l’accesso ai servizi da parte del cit-tadino mediante la revisione delle procedure per sem-plificare ed accelerare i percorsi amministrativi ed, inparticolare, realizzando e semplificando l’accesso alleprestazioni specialistiche8.

Nell’ambito della delibera, l’Agenzia Sanitaria Re-gionale ha sviluppato il concetto della presa in caricodel paziente da parte dello specialista ospedaliero in

Il Day Service si inserisce nelle progettualitàadottabili dalle Aziende Sanitarie al fine delperseguimento di due obiettivi: • ottimizzazione dell’utilizzo delle risorse di-

sponibili: – contenimento dei tassi d’ospedalizzazione– riduzione/abbattimento delle tipologie

di ricovero in DH inappropriate• miglioramento della qualità clinico-orga-

nizzativa: – disponibilità di una ulteriore modalità di

approccio clinico-assistenziale– semplificazione dell’accesso alle struttu-

re ambulatoriali– adozione di logiche clinico-assistenziali

controllate in linea con la Evidence Ba-sed Medicine come lo sviluppo di nuoviprotocolli e linee guida7.

18 Recenti Progressi in Medicina, 97, 1, 2006

tutte le sue possibili modalità. In tale sistema orga-nizzativo sono presenti due figure professionali cen-trali: il medico di Medicina Generale, da cui prendonoorigine i percorsi e verso cui confluiscono al loro ter-mine e il medico specialista ospedaliero come elemen-to centrale dell’albero decisionale relativo al percorsopiù idoneo per il paziente, in base al quesito richiestoe alla complessità clinica. Una volta preso in caricodallo specialista ospedaliero, il paziente può essere as-sistito attraverso le seguenti possibilità alternative,legate all’entità del problema clinico: visita ambulato-riale; Day Service; avvio di un follow up; ricovero inDay Hospital; ricovero ordinario.

OBIETTIVI DEL PROGETTO

Attraverso l’introduzione del DSA, l’Azienda si pro-poneva di raggiungere i seguenti obiettivi: migliora-mento della qualità dell’assistenza al paziente ambula-toriale; riduzione delle ospedalizzazioni potenzialmen-te inappropriate a regime di Day Hospital (riduzionedei DH di tipo medico diagnostico e di breve durata);contenimento dei tempi di attesa; incentivazione dellacultura del “processi controllati” (elaborazione dei pro-tocolli diagnostico-assistenziali).

METODOLOGIA

L’esperienza ferrarese del Day Service è iniziatanel 1999 con l’implementazione di un progetto fina-lizzato alla creazione di Pacchetti Ambulatoriali Com-plessi (PAC). Il pacchetto di prestazioni nasce dallapropedeutica definizione (da parte del clinico) di unprotocollo diagnostico-assistenziale. Tutte le presta-zioni ambulatoriali scelte dal clinico vengono elenca-te in uno specifico modulo-DSA creato da un Servizioamministrativo (il Centro Servizi Ambulatoriali op-pure il Centro Unico Prenotazioni) in grado di sosti-tuire le impegnative tradizionali (figura 1 a paginaseguente).

Ogni Day Service è caratterizzato dalla “presa in ca-rico del paziente” da parte del Medico Specialista che negestisce interamente il percorso assumendone la re-sponsabilità. Il sistema organizzativo è del tutto so-vrapponibile a quello del DH: al termine degli esami edelle visite viene formulata una diagnosi ed elaboratauna lettera di dimissione per il Medico di Medicina Ge-nerale (figura 2 a pagina seguente).

Gli attori coinvolti nella strutturazione di un DSA so-no: • Clinici ed infermieri della Unità Operativa per la

scelta del problema clinico• Gruppo di lavoro per il controllo metodologico (com-

posto da un medico di direzione, tecnici di statisticae gestione, un dirigente amministrativo, un clinico)

• Operatori del Centro Unico Prenotazioni o del Cen-tro Servizi Ambulatoriale, per la parte relativa alletariffazioni.

• Direzione aziendale, per l’autorizzazione definitiva.

Ai pazienti che si rivolgono all’ambulatorio delDSA viene somministrato un questionario di soddisfa-zione sulla qualità del servizio. È stata effettuata unaprima analisi su 150 questionari raccolti. Tale que-stionario è stato elaborato rispettando i seguenti cri-teri: 1) relativa semplicità; 2) utilità pratica sia per ilpaziente sia per i professionisti; 3) misura della qua-lità percepita 4) possibilità di dare suggerimenti mi-gliorativi9.


SISTEMA INFORMATIVO

La maggior parte dei sistemi informativi attual-mente in funzione nelle strutture sanitarie sono princi-palmente alimentati dai dati della attività di ricovero(la cui sorgente è la scheda di dimissione ospedaliera:SDO) e dell’attività ambulatoriale (flussi attività spe-cialistica ambulatoriale = ASA). Mentre le banche dati-SDO possono fornire analisi sul versante della diagno-si, i flussi ASA forniscono analisi sulle singole presta-zioni ambulatoriali e non consentono valutazioni sulcaso clinico. La valutazione gestionale del DSA, essen-do caratterizzata dalla presa in carico e dalla formula-zione di una diagnosi al termine del percorso, richiedeuno sviluppo informativo ulteriore, caratterizzato dallapossibilità di classificare (con un sistema specifico) an-che i pazienti ambulatoriali secondo l’episodio clinico(in analogia al ricovero).

RISULTATI

Le procedure organizzative, create specificamente,hanno consentito di realizzare i vantaggi attesi dal DayService riguardo lo snellimento delle prassi burocraticheche spesso si interpongono tra le esigenze dell’utenza e lestrutture eroganti (modulistiche e prescrizioni, tempi diattesa, tariffazioni). In particolare è stato possibile: 1)snellire, all’interno del modello organizzativo, l’iter buro-cratico, evitando al paziente il ricorso ripetuto al medico diMedicina Generale per la richiesta di indagini aggiuntiverelative alla specifica patologia; 2) snellire le procedureamministrative (come il passaggio al Centro Unico Preno-tazioni dell’Azienda sanitaria territoriale per l’inserimen-to nelle liste di prenotazione) attraverso la programma-zione delle prestazioni nella sede del Day Service.

Il numero annuo di casi di Day Service è stato in pro-gressivo aumento: da 900 nel 2000, a 9000 nel 2004. Ven-gono gestiti diversi quadri clinici i cui più frequenti sonoevidenziati nella tabella 2 alla pagina seguente. Contem-poraneamente, il numero di Day Hospital medico-diagno-stici eseguiti tra il 2000 ed il 2004 è progressivamente di-minuito: la ragione principale del fenomeno è la progressi-va scomparsa di ricoveri potenzialmente inappropriati ditipo diagnostico ed alla loro conversione in Day Service (fi-gura 3 nella pagina seguente). Caratteristica dei DSA è ilcontenimento del numero di accessi alle strutture. Il nu-mero medio non supera (se non raramente) i tre casi. Nel-la maggior parte dei percorsi il problema clinico viene ge-stito in 2 accessi.

Per ogni DSA è stato prodotto un propedeutico pro-tocollo diagnostico assistenziale specifico per le proble-matiche da affrontare (figura 4).

Figura 1. Percorso organizzativo di un DSA. Con l’ausilio delNomenclatore Regionale delle prestazioni ambulatoriali è pos-sibile rendere operativo un protocollo diagnostico. Il “percorsopredefinito” è il percorso semplificato nel quale verrà inserito ilpaziente al momento della presa in carico da parte dello spe-cialista. Tale percorso (ambulatoriale) può essere implementa-to attraverso una modalità sovrapponibile, dal punto di vistaorganizzativo, a quella di un Day Hospital, oppure attraverso lacreazione di una “corsia ambulatoriale” preferenziale (agendedi prenotazione).

Figura 2. Svolgimento di un DSA: al momento dell’interfacciacol paziente, il medico specialista prescrive gli accertamenti ne-cessari per i quali può avvalersi di una modulistica creata adhoc per il DSA e approvata a livello Regionale. Sia il momentodella prenotazione (gestita in un percorso ambulatoriale pre-definito) che il momento della tariffazione (che avviene in “backoffice”) non coinvolgono il paziente, al quale verrà comunicatodal Servizio ove si è svolto il DSA l’eventuale contributo allaspesa sanitaria (ticket), nel caso in cui non sussistano criteri diesenzione.


Figura 4. Alcuni esempi di protocollo diagnostico elaborati ai fini della im-plementazione di un DSA: a) DSA Ematologia: linfomi in ristadiazionedopo programma terapeutico; b) DSA Ostetricia: diagnosi prenatale.

Figura 3. Il volume di attività del Day Care medico-diagnostico dal 2000 al2004: sono stati esclusi i DH per chemioterapie (molti dei quali sono stati sog-getti a cambiamenti di assetto organizzativo come il passaggio dal regime diricovero ordinario a quello di DH dopo il 2000) e i DSA per cataratta che sonodi tipo chirurgico (un’attività a regime dal 2004 con 1500 casi).

aa bb

Ipertensione, scompenso cardiaco,vasculopatia cerebraleDispepsia, colon irritabile, epatite cronica,cirrosi epaticaSospetta neoplasia, ristadiazionee follow up delle neoplasie linfatichePatologia della gravidanzaDiagnosi prenataleNeuropatie perifericheDisturbi del comportamento alimentarePolmoniti, BPCO, asmaSindrome vertiginosaPsoriasiGozzo, tiroiditePatologia dell’ipofisiObesitàPatologia dell’adolescenzaPatologia della catarattaBroncopatiaIpoacusiaPatologia della prostataCalcolosi delle vie urinarieLombosciatalgiaProblematiche pediatriche

Tabella 2. - Quadri clinici frequentementegestiti come DSA.


I dati desunti dal questionario di soddisfazione dell’u-tente hanno messo in evidenza un giudizio complessiva-mente positivo sulla qualità del servizio percepita dal pa-ziente. Sui rapporti col personale oltre il 95% del campio-ne esaminato ha espresso parere positivo. Sul versantedella soddisfazione rispetto alle esigenze ha espresso pa-rere positivo il 78% degli intervistati (figura 5).

Per il sistema informativo, è stata utilizzata una sche-da di dimissione ambulatoriale (sovrapponibile ad unaSDO) registrabile su archivio informatizzato e quindi ingrado di fornire informazioni di carattere clinico per un pa-ziente trattato in ambulatorio come DSA, ma classificabilesecondo i criteri diagnostici del sistema di classificazionedelle diagnosi ICD9CM10 (figura 6).

Aspetti gestionali e organizzativi

La valutazione gestionale del Day Service, nel-l’ambito della Day Care, consegue ad un processodi analisi sulla “produzione”, nei suoi aspettiquantitativi (produttività, efficienza) e qualitativi(appropriatezza, efficacia), sulla “ricerca delle cri-ticità” e sulla “definizione dei livelli di responsa-bilità”11. Attraverso questi, è possibile delinearel’effetto dei modelli assistenziali sulle strutturesanitarie nella loro organizzazione e nella loroamministrazione11. L’adozione e applicazione del

DSA genera un impatto nellaAzienda sanitaria con effetti de-scrivibili su diversi versanti.

In particolare è stato possibi-le evidenziare: • Un impatto organizzativo in-

teso come l’effetto del DSA sul-l’attività complessiva di ricoveroin DH: dal 2000 al 2004 i DH so-no sensibilmente diminuiti afronte di un incremento progres-sivo dei DSA.

• Un impatto economico inte-so come effetto del confronto trail valore del DSA(la somma del-le tariffe delle prestazioni ero-gate) e il valore a tariffa DRG,nell’ipotesi che lo stesso casofosse stato trattato come DH.Questo impatto assume rile-vanza secondaria rispetto aquello di tipo qualitativo che ègenerato dalla necessità di otti-mizzare le risorse disponibili.

• Un impatto qualitativointeso come l’effetto della scelta del DSA perproblematiche cliniche per le quali si presentaparticolarmente appropriato: con la sua intro-duzione è stato possibile registrare una pro-gressiva riduzione dei DH potenzialmenteinappropriati.

• Un impatto quantitativo inteso come il pesodel volume di attività (quantificabile dal nume-ro di prestazioni o dalle loro tariffe) erogata nelDSA, rapportato al volume dell’attività ambu-latoriale complessiva dell’azienda.

In un sistema a risorse determinate che si con-fronta con le necessità socio-sanitarie, l’appro-priatezza della risposta assistenziale rappresen-ta sempre più l’obiettivo di una strategia di otti-mizzazione del disponibile. L’appropriatezzaorganizzativa, intesa come la tendenza a far rife-rimento al grado di coerenza tra le decisioni as-sunte e le soluzioni dei relativi problemi all’inse-gna del raggiungimento dei livelli ottimali di ef-ficienza, si affianca, come necessario strumentocomplementare, alla appropriatezza clinica, defi-nita come la capacità da parte dei professionistidi conseguire gli obiettivi diagnostici/terapeuticiattesi11.

Figura 5. Risultati di un questionario di soddisfazione dell’utente somministratoad un campione di pazienti del DSA.

Figura 6. Esempio di sistema informativo per il DSA: nell’A-zienda Ospedaliera-Universitaria di Ferrara è stato elaboratoun sistema di raccolta dati caratterizzato dalla compilazione(da parte del clinico) di una scheda di dimissione ambulatoria-le (sovrapponibile alla SDO) per ogni DSA e inserita nella ban-ca dati-SDO ma distinguibile dai ricoveri. Un unico codice-pa-ziente rende identificabili le informazioni sulle prestazioni ese-guite e le informazioni cliniche.

Generalmente la valuta-zione dell’appropriatezza del-l’attività di Day Service sipresenta più complicata ri-spetto all’attività di ricoveronon essendo disponibile unaSDO e i dati clinici ottenibilida essa anche se, dove l’evo-luzione dei sistemi informati-vi lo consente (come nellaAzienda Ospedaliera-Univer-sitaria di Ferrara), è possibi-le elaborare per ciascun DSAuna scheda di dimissione“virtuale” in grado di fornireelementi di classificazione ditale attività. Le normativesuggeriscono l’individuazionedi aree di potenziale inappro-priatezza per determinatiquadri morbosi trattabili conuguali risultati in regime diDay Care e, nell’ambito diquesta, in Day Service, ri-spetto alla degenza4. La defi-nizione dei problemi cliniciche possono essere trattati inDay Service e la programma-zione dei percorsi diagnosticoterapeutici atti ad affrontarliconducono a delineare profilistandard di risposta al quesi-to clinico. In tal modo è evi-denziabile l’aspetto più inno-vativo del DSA, rappresenta-to dalla definizione, ad operadel clinico, di “pacchetti am-bulatoriali” per il “caso me-dio” caratterizzati da un setdi prestazioni standard in se-quenza temporale e specificoper ogni sintomo4. I vantaggiattesi da questo modello or-ganizzativo sono: 1) aumen-tare l’efficienza del sistemaattraverso i percorsi specifici;2) definire un valore econo-mico standard per ciascun ti-po di pacchetto (tabella 3).


Prospettive

Mano a mano che si sono definiti i pacchetti ambulatoriali complessi sul-la base dei relativi percorsi diagnostico-terapeutici, si è avanzata l’ipo-tesi di individuare tariffe medie (standard) per pacchetto ambulatoria-le. In numerosi percorsi ambulatoriali la tariffa media risultava inseri-ta in un intervallo di valori molto ampio, evidenziando in tal modoun’importante variabilità nell’ambito della stessa diagnosi formulata al-la fine del percorso (secondo il sistema ICD IX CM) [tabella 4]. La clas-sificazione dei casi in base a ICD IX CM talvolta non appare sempre ingrado di aiutare, da sola, ad individuare tariffe standard per i PacchettiAmbulatoriali Complessi.

A tal proposito, nell’Azienda Ospedaliera di Ferrara è in fase di imple-mentazione un progetto finalizzato alla ricerca e alla applicazione alDay Service di un Sistema di Classificazione dei pazienti ambulatorialitrattati in DSA. Fino ad ora sono stati analizzati dalla letteratura, ai fi-ni della valutazione della loro applicabilità, due sistemi ritenuti piùadatti alla realtà del Day Service: il sistema Patient Management Cate-gories (PMCs) e il Clinical Risk Groups (CRGs), attualmente in uso spe-rimentale in altre Aziende Sanitarie12,13.

La definizione di un sistema di classificazione dei casi propedeutico al fi-nanziamento prospettico del DSA è e sarà sempre più richiesta, giacchél’assistenza ambulatoriale complessa è destinata ad aumentare e la de-genza ospedaliera a diminuire.

Laboratorio analisi

Colesterolo HDLColesterolo totaleGlucosio Trigliceridi

PotassioSodioCreatinina

Esame delle urine

Emocromo

Visite mediche

Visita generale

Anamnesi evalutazione brevi

Esame complessivodell’occhio

Diagnostica strumentale

Ecodopplergrafiacardiaca

Radiografia di routinedel torace

Elettrocardiogramma

Monitoraggio continuo[24 ore] della pressionearteriosa

Ecografia dell’ addomesuperiore

Tabella 3. - Le prestazioni richieste con maggior frequenza nel DSA cardiovasco-lare (le problematiche più frequentemente trattate sono nell’ambito dell’iperten-sione arteriosa).

Media 250,63Deviazione standard 115,79Valore massimo registrato 620,30Valore minimo registrato 64,5

Tabella 4. - Esempio della valorizzazione media del pacchetto ambulatorialecardiovascolare-ipertensione arteriosa. I valori riportati indicano la tariffacomplessiva media di un pacchetto e come sia evidente un intervallo molto am-pio attorno ad essa.

IIll DDaayy SSeerrvviiccee ssii pprreesseennttaaccoommee uunnoo ssttrruummeennttoo iinnggrraaddoo ddii ssooddddiissffaarree ccrriittee--rrii ddii aapppprroopprriiaatteezzzzaa ssiiaacclliinniiccaa,, ttrraammiittee llaa eellaabboo--rraazziioonnee ddii ssppeecciiffiiccii pprrooffiilliiddiiaaggnnoossttiiccoo--tteerraappeeuuttiiccii,,ssiiaa oorrggaanniizzzzaattiivvaa,, ccoonn llaaddeeffiinniizziioonnee ddii ppeerrccoorrssiiaammbbuullaattoorriiaallii aalltteerrnnaattiivviiaall rriiccoovveerroo oorrddiinnaarriioo eedd aallDDaayy HHoossppiittaall..


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Indirizzo per la corrispondenza:Dott. Adriano VerzolaAzienda Ospedaliera-Universitaria S. AnnaServizio Programmazione, Valutazionee Controllo StrategicoCorso Giovecca, 20344100 FerraraE-mail: [email protected]

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