L'intensità Assistenziale e la Complessità Clinica

un progetto di ricerca della Regione Lombardia

L’Intensità Assistenzialee la Complessità Clinica:

L’IntensItà assIstenzIaLe e La compLessItà cLInIca un progetto dI rIcerca deLLa regIone LombardIa

Giovanna BolliniFabrizio Colombo

A cura di:

Angela Lolli

Sommario

Prefazione

autori e collaboratori

IX-X

V-VI

XI-XII

VII

VIII

1

9

9

11

13

13

16

34

44

49

54

59

73

65

7377

79

Prefazione

ringraziamenti

PreSentazione

il Progetto regionale

materiali e metodi

1.1 metodoLogIa generaLe

2.1 eta’ e sesso deI pazIentI

aLLegato n°1

aLLegato n°2

aLLegato n°3

2.3 modIFIed earLY WarnIng score In medIcaL admIssIon (meWs)

2.5 Le dIagnosI deI pazIentI

1.2 metodoLogIa statIstIca

2.2 IndIce dI IntensIta’ assIstenzIaLe (IIa)

2.4 cumuLatIVe ILLness ratIng scaLe (cIrs)

2.6 correLazIonI tra meWs, cIrs e IIa

i riSultati

concluSioni

bibliografia

allegati

V

Autori e CollAborAtori

Responsabili Scientifici del Progetto di Ricerca

Dr. Giovanna BolliniDirettore Direzione Infermieristica Tecnica Riabilitativa Aziendale

Dr. Fabrizio ColomboDirettore Dipartimento Medico Polispecialistico

Azienda Ospedaliera “Ospedale Niguarda Ca’ Granda” - Milano

Dr. Fabrizio ColomboDirettore SC Medicina 1

Patrizia ZampieriCoordinatore Infermieristico

Dr. Angela Lolli Direzione Infermieristica Tecnica Riabilitativa Aziendale

Azienda Ospedaliera G. Salvini - Rho (MI)

Dr. Alfredo PorroDirettore SC Medicina

Elena BusonCoordinatore Infermieristico

Laura CecchinCoordinatore Infermieristico

Azienda Ospedaliera S.Gerardo - Monza

Dr. Sergio Magni Direttore SC Medicina

Antonella BrambillaCoordinatore Infermieristico

Azienda Ospedaliera S.Carlo - Milano

Dr. Maurizio Poli Direttore SC Medicina

Roberta BattagliaCoordinatore Infermieristico

Istituto Auxologico Italiano - Milano

Dr. Daniela MariDirettore SC Medicina-Geriatria

VI

L’intensità assistenziaLe e La compLessità cLinica: un progetto di ricerca deLLa regione Lombardia

Ana Maria AlfonsoCoordinatore Infermieristico Azienda Ospedaliera della Provincia di Lecco - Presidio di Merate

Dr. Massimo VanoliDirettore SC Medicina

Silvia PanzeriCoordinatore Infermieristico

Anna Sottocornola Coordinatore Infermieristico

Azienda Ospedaliera Fatebenefratelli e Oftalmico - Milano

Dr. Pietro MarinoDirettore SC Medicina d’Urgenza

Piera LovatoCoordinatore Infermieristico

Azienda Ospedaliera della Provincia di Pavia - Presidi di Voghera, Stradella, Varzi

Dr. Giovanbattista IppolitiDirettore SC Medicina

Luciana FracchioniCoordinatore Infermieristico

Patrizia ValentiniCoordinatore Infermieristico

Ornella CameriniCoordinatore Infermieristico

Analisi statistiche

Dr. Michele NichelattiDottore di Ricerca in Statistica Medica Servizio di Biostatistica - Divisione di Ematologia, Ospedale Niguarda Ca’ Granda, Milano

VII

RingRaziamenti

Ringraziamo i Medici, i Coordinatori Infermieristici e gli Infermieri delle Strutture partecipanti per la loro indispensabile collaborazione in tutte le fasi operative del Progetto.

Ringraziamo i Direttori dei Servizi Infermieristici Tecnici Riabilitativi Aziendali per il consenso sui principi ispiratori del nostro Progetto e sul programma realizzato.

Ringraziamo i Direttori Generali e i Direttori Sanitari delle Aziende Ospedaliere coinvolte per il sostegno assicurato e la collaborazione per le riflessioni condotte.

Ringraziamo il Dr. L.Lupica e il Dr. M.Nichelatti per la collaborazione determinante nella predisposizione del progetto, nell’analisi dei dati nonchè nella stesura di questo volume.

I Responsabili ScientificiGiovanna BolliniFabrizio Colombo

rIngrazIamentI

VIII


Il Servizio Sanitario Nazionale e Regionale deve prepararsi a soddisfare una crescente domanda di assistenza di natura diversa da quella tradizionale, contrassegnata da nuove modalità di erogazione, basate sui principi di continuità delle cure per periodi di lunga durata e di integrazione tra prestazioni sanitarie e sociali erogate in ambiti di cura molto diversificate tra loro. Le persone interessate a questo nuovo modello di assistenza sono sempre più numerose: pazienti cronici, anziani non autosufficienti o affetti da patologie della vecchiaia in forma grave, da dipendenze gravi e malati terminali.

L’evoluzione della domanda di salute e lo sviluppo della rete dei servizi sta pertanto portando ad una profonda revisione del ruolo dell’ospedale che, da luogo privilegiato della cura, competente per un insieme esaustivo di servizi, dovrà diventare “ospedale per acuti”, caratterizzato da tecnologie e competenze specialistiche altamente integrate.

All’ospedale moderno, organizzato per livelli di intensità di cura e di assistenza, si chiede di mettere al centro la persona e le sue necessità, di aprirsi al territorio e di integrarsi con la comunità sociale. La stessa Regione Lombardia ha scelto questo presupposto per predisporre il Piano Socio Sanitario Regionale 2010-2014 e le Determinazioni in ordine alla gestione del Servizio S.S.R. per l’esercizio 2011.

La Direzione Generale Sanità della Regione Lombardia ha istituito, nel 2008, un Gruppo di Approfondimento Tecnico “Medicina Interna” (GAT) con l’intento di sviluppare un modello di coordinamento per le strutture che si occupano di Medicina interna. Tra le finalità assegnate, è stata prioritaria quella di promuovere uno studio sull’intensità di cure, ove, fra gli obiettivi, si fa specifico riferimento alla definizione dei parametri che caratterizzano l’intensità di cura in Medicina Interna.

Per contribuire alla definizione di tali parametri in questo ambito, considerando il punto di vista infermieristico e clinico, abbiamo proposto questo progetto di ricerca in cui l’intensità di cure è stata intesa come la sintesi delle sue 2 componenti fondamentali: la complessità clinica (instabilità, criticità, gravità, comorbilità) e l’intensità assistenziale infermieristica (livello di dipendenza nel soddisfacimento dei bisogni di assistenza infermieristica).

In questo volume sono illustrati il percorso effettuato per la conduzione del progetto di ricerca, le fasi affrontate, i metodi di elaborazione scelti e i risultati conseguiti.

Auspichiamo che possa costituire uno strumento per diffondere modalità di approccio alle tematiche sanitarie di tipo multidisciplinare e uno stimolo per ulteriori ricerche ed approfondimenti, finalizzati a migliorare l’appropriatezza dei servizi alla persona.

presentazIoneGiovanna Bollini - Fabrizio Colombo

IX

Prefazione

Il Piano Socio Sanitario Regionale, quale strumento di programmazione integrato delle attività da erogare nell’ambito dei livelli essenziali di assistenza, si inserisce in un più ampio contesto evolutivo, che riguarda tanto l’impianto organizzativo quanto i modelli assistenziali e di riparto delle risorse. In esso trovano spazio e si incontrano la libertà di scelta del cittadino e la libertà di azione dei soggetti impegnati nell’erogazione dei servizi. Gli ultimi anni sono stati caratterizzati, oltre che da una crisi economica senza precedenti, da :- rapide e profonde modificazioni della struttura sociale;- evoluzione delle conoscenze sanitarie e delle tecnologie biomediche, che rendono disponibili opportunità diagnostico-terapeutiche ed assistenziali che costituiscono intrinsecamente un diritto, considerato che il diritto alla salute in tutti i Paesi civili è uno dei diritti fondamentali della popolazione; - l’invecchiamento della popolazione, per l’effetto congiunto, da un lato, delle più efficaci modalità di intervento che il progresso tecnico-scientifico mette a disposizione e che hanno ridotto in misura significativa la letalità di molte patologie, dall’altro della diminuzione della natalità, conseguente a fattori sociali ed economici; - la diversa percezione del fattore salute da parte della popolazione, che presta a sintomi e segni una attenzione sempre maggiore.

Dalla cura al prendersi cura. Così il Piano Regionale titola il capitolo riguardante la salute. Non intende essere uno slogan, ma un indirizzo preciso con cui Regione Lombardia sta modificando radicalmente il modo di intendere l’assistenza sanitaria, strutturando un sistema in cui al centro ci siano davvero la persona e il suo benessere. Questa azione viene dettagliata nelle nuove regole, indicate dalla Direzione Generale della Sanità, che declinano operativamente, per il 2011 e 2012, gli indirizzi indicati nel Piano Socio Sanitario Regionale. Ad oggi, se si dovesse rappresentare graficamente l’approccio alla patologia cronica, si vedrebbe una sequenza di interventi, spesso disgiunti tra loro con la conseguenza di costringere il paziente a farsi parte attiva per integrarli. Il risultato di ciò è la frammentazione, percepita dal cittadino affetto, in particolare, da una patologia cronica come “vuoto”, nel suo percorso clinico-assistenziale. Come riuscire, in questo caso, non solo a curare, ma soprattutto a prendersi cura della persona in difficoltà? Per realizzare ciò si stà sperimentando, in 5 Aziende Sanitarie Locali, il Cronic Related Gruop (CReG), coinvolgendo, con differenti responsabilità tecniche, i medici di medicina generale, i pediatri di libera scelta, le Asl stesse, i soggetti

preFazIoneCarlo Lucchina

X


erogatori di ricovero e cura e quelli extraospedalieri di specialistica ambulatoriale. Un secondo esempio può essere offerto dalle Strutture Subacute che valorizzano le risorse presenti sul territorio e avvicinano l’assistenza al cittadino. I nuovi ospedali sono stati realizzati strutturalmente per organizzare l’assistenza attorno alle diverse aree di intensità. Questo pone il problema di come gestire adeguatamente i pazienti che hanno concluso la fase acuta, ma non sono ancora dimissibili perché, per essere adeguatamente superata, si rende ancora necessario il proseguo in una struttura di carattere sanitario. Anche qui il passaggio è dal curare al prendersi cura: per questo, nel 2011, sono stati trasformati circa 900 posti letto per acuti e riabilitazione, ubicati prevalentemente nei piccoli ospedali che non rientrano nella rete dell’emergenza-urgenza. Queste strutture, dove l’assistenza al paziente richiede, rispetto alla fase acuta, una minor assistenza medica, ma comunque una significativa assistenza infermieristica, consentiranno la stabilizzazione dei pazienti prima della completa dimissione al loro domicilio.

Con questo volume viene presentata una ricerca regionale di particolare attualità in quanto centrata sullo studio di parametri infermieristici e medici in grado di orientare la corretta gestione del percorso clinico-assistenziale del paziente in area medica: l’intensità assistenziale e la complessità clinica.Due approcci che, condotti in modo integrato, possono assicurare la continuità assistenziale in ambito intra-ospedaliero e nel passaggio tra ospedale e servizi territoriali. Un esempio concreto della visione multidisciplinare di una tematica che riesce a dare concretezza all’indirizzo “dalla cura al prendersi cura” dei crescenti bisogni sanitari, sociali e sociosanitari, in particolare, delle persone anziane, delle persone con disabilità o non autosufficienti considerando le esigenze delle loro famiglie.

XI

Prefazione

Il nostro attuale impegno, stante le direttive del Piano Socio-Sanitario Regionale 2010-2014 è riassumibile nella definizione di una diversa organizzazione dell’ospedale, sotto la spinta di un nuovo modello che prevede aree distinte, secondo l’intensità di cura e di assistenza, per aumentare l’appropriatezza dei ricoveri.

Stiamo studiando se e come cambia l’approccio che deve essere riservato al paziente per giungere alla soluzione dei suoi problemi clinici-assistenziali. Pertanto lavori di ricerca, come quello presentato in questo volume, costituiscono contributi fondamentali per fornire basi teoriche e metodologiche per orientare il cambiamento.

Nel 2010 sono stati inaugurati cinque nuovi ospedali in Lombardia che seguono il modello per livelli di intensità clinico-assistenziali. Non vi sono soluzioni predefinite, abbiamo però la competenza di tanti professionisti che, unita all’ideale di servizio, stanno consentendo il raggiungimento di risultati importanti.Molte sono le sedi e le pubblicazioni che parlano dell’argomento, ma poca chiarezza esiste sugli aspetti dell’organizzazione, sugli aspetti operativi e logistici e sulla gestione che tale cambiamento comporta. Siamo ben consapevoli che oggi non esista un modello predefinito che sia, in assoluto, il migliore.

L’obiettivo di tali cambiamenti è, in primis, rivolto ai benefici che il paziente e i suoi familiari trarranno dal nuovo impianto, in termini di appropriatezza della presa in carico, di sicurezza delle prestazioni, di vissuto della malattia ricomponendo, attorno ai bisogni dell’individuo, assistito le varie parti del sistema.

Sullo sfondo del dibattito, non dobbiamo dimenticare che si delineano elementi di natura strutturale. Ci riferiamo alla sostenibilità economica di tali modelli. Non solo, dobbiamo chiederci se questi modelli siano coerenti con le dimensioni sociologiche e culturali dei professionisti, dell’organizzazione e del contesto sociosanitario. Dobbiamo essere pronti a gestirli quindi dobbiamo poter disporre di un sistema informativo e di tecnologie adeguati, di spazi e di risorse per poter nel tempo accogliere innovazioni ed essere flessibili. Infine dobbiamo essere in grado di valorizzare le competenze professionali, consapevoli che, nelle nostre organizzazioni, sono le persone a fare la differenza e a consentire di accogliere e sfruttare al meglio le innovazioni strumentali, tecnologiche e di politica sanitaria del presente e del futuro.

L’alta attenzione e la sensibilità per l’argomento, dimostrate dai Dirigenti dell’AO Ospedale NIguarda Ca’ Granda – dr.ssa G.Bollini e dr F.Colombo - nel proporre e guidare la ricerca qui presentata, ottenendo l’adesione di altre sette Aziende

preFazIonePasquale Cannatelli

XII


Ospedaliere Lombarde, confermano l’importanza di affrontare collegialmente la questione dell’intensità assistenziale e della complessità clinica. Fonte di grande soddisfazione è stato il riconoscimento dell’Assessorato e della Direzione Generale Sanità in quanto, nella Deliberazione n.IX/1470 del 30 marzo 2011 “Determinazioni in ordine alla gestione del Servizio Socio-Sanitario Regionale per l’esercizio 2011 – II° provvedimento di aggiornamento in ambito sanitario”, sono stati introdotti:

1. la distinzione tra complessità/instabilità clinica e intensità assistenziale, proposta nella ricerca;

2. come scheda tipo, per valutare quest’ultimo indice infermieristico per l’inserimento del paziente nella struttura subacuta, lo strumento utilizzato nella ricerca.

1

Il Progetto regIonale

IL progetto regIonaLe

1. tItoLo

Valutazione dell’intensità assistenziale e della complessità clinica in area medica

2. area

Medicina Interna

3. proponente

AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda: - Direzione Infermieristica Tecnica Riabilitativa Aziendale- Dipartimento Medico Polispecialistico

4. strutture coInVoLte

- Azienda Ospedaliera G Salvini - Garbagnate- Azienda Ospedaliera S.Gerardo - Monza - Azienda Ospedaliera S.Carlo - Milano- Azienda Ospedaliera della Provincia di Lecco- Istituto Auxologico Italiano - Milano- Azienda Ospedaliera Fatebenefratelli - Milano- Azienda Ospedaliera della Provincia di Pavia

5. settore dI InterVento

Strutture Complesse di degenza ordinaria di area medica

6.descrIzIone deLLe conoscenze dIsponIbILI e aLtre rIcerche In corso neLL’area d’InterVento Interessata

Il Piano Socio Sanitario Regionale 2007/2009, approvato dal Consiglio Regionale con atto n.VIII/0257, in seduta del 26/10/2006, stabilisce alla parte I, punto 1.11, tra le linee di intervento prioritario “la promozione del governo clinico nell’organizzazione sanitaria” con la “necessità che vi sia una condivisione multidisciplinare e che le capacità dei singoli professionisti siano adeguatamente integrate”.

L’evoluzione della domanda di salute e lo sviluppo della rete dei servizi hanno portato a una profonda revisione del ruolo dell’ospedale che, da luogo privilegiato della cura, competente per un insieme esaustivo di servizi, si specializza sempre più verso l’alta intensità assistenziale caratterizzata da tecnologie e competenze specialistiche altamente integrate.Quanto più l’ospedale tende a definire e orientare in questa direzione il proprio

2


ruolo, tanto più diventa indispensabile stabilire le sinergie necessarie a un’efficace gestione del ciclo di cura, organizzando la struttura per intensità di cure.

Le unità operative di medicina interna si stanno caratterizzando per il trattamento di pazienti acuti. La riduzione negli anni dei letti, l’aumento di prestazioni in day-hospital, day-service e ambulatori, hanno concentrato, nei reparti medici, pazienti con patologie gravi sia acute che croniche spesso riacutizzate. Inoltre l’allungamento della vita media della nostra popolazione ha portato con sé una tipologia di paziente fragile, a rischio di complicanze, che è quasi sempre affetto da copatologie con necessità di elevata intensità di assistenza.

Ricoverare i pazienti medici in grandi corsie senza una preliminare stratificazione della criticità, gravità, complessità, dipendenza assistenziale, valutazione del rischio di rapido deterioramento clinico può comportare un trattamento non ottimale.

Sulla base di questi elementi, la Direzione Generale Sanità ha istituito, con nota H1 2008 008940, un Gruppo di Approfondimento Tecnico “Medicina Interna” (GAT) con l’intento di sviluppare un modello di coordinamento per le strutture che si occupano di Medicina interna.

Tra gli obiettivi assegnati, è prioritario quello di promuovere uno studio sull’intensità di cure, come peraltro indicato nella delibera sulla determinazione in ordine alla gestione del servizio sanitario regionale per il 2009 (Deliberazione N° VIII/008501 seduta del 26/11/2008 - Determinazione in ordine alla gestione del SSR per l’esercizio 2009) ove, fra le finalità, si fa specifico riferimento alla definizione di parametri che caratterizzano l’intensità di cura in medicina interna.

La necessità di un nuovo modello di assistenza basato sulla valutazione della complessità clinica e dell’intensità assistenziale può evitare l’erogazione a tutti i pazienti un livello di cure “medio”, abbassando di fatto il livello assistenziale dei pazienti più gravi ed elevando inutilmente quello dei pazienti più stabili.

Questa impostazione potrà consentire di commisurare l’assistenza ai bisogni della persona, unitamente ad una maggior efficacia operativa e gestionale nell’impiego delle risorse umane e tecnologiche.

Nell’ambito della letteratura infermieristica sono presenti numerose esperienze internazionali che riguardano, in particolare, i sistemi di classificazione delle condizioni dei pazienti (1,2) utilizzando sia l’analisi retrospettiva della documentazione sia studi prospettici per la definizione dell’intensità assistenziale. Tali studi sono stati condotti solo con la valutazione di alcune coorti di pazienti (persone anziane, persone affette da specifiche patologie), pertanto sono difficilmente riproducibili per pazienti che presentano quadri clinico-assistenziali diversi. Da qui nasce la necessità di sviluppare un metodo di valutazione, come proposto nel presente progetto, in una popolazione più ampia.

3


In Italia, nell’ambito infermieristico, si è svolto uno studio multicentrico, osservazionale prospettico, coordinato dalla Federazione Nazionale dei Collegi Infermieri, concluso nel dicembre 2009 (3). Ha avuto l’obiettivo di definire le diverse tipologie dei pazienti, ricoverati in ambito medico e chirurgico di base, con il relativo grado di dipendenza per identificare conseguentemente il fabbisogno di personale infermieristico.

Questo studio può considerarsi di elevato valore epidemiologico, ma essendo stato condotto su scala nazionale, in popolazioni e contesti organizzativi estremamente eterogenei, si ritiene non sia appropriato alle caratteristiche epidemiologiche e ai cambiamenti del Sistema Sanitario della Regione Lombardia.

A tale considerazione corre l’obbligo di aggiungere che il quadro teorico, a cui lo studio fa riferimento, segue un’impostazione che non identifica i bisogni assistenziali della persona assistita, come indicato in diverse disposizioni regionali (es.: Manuale della Cartella Clinica – 2° Edizione 2008) (4). Risulterebbe pertanto difficoltosa l’integrazione della valutazione infermieristica con quella clinica in quanto le diverse specificità non sono sufficientemente rappresentate.

Per la prospettiva clinica, l’accoglienza del paziente internistico in un’area di degenza appropriata per il suo livello di cura, per la sua complessità clinica deve fare riferimento a parametri che tengano conto dell’instabilità clinica, della criticità, della gravità e delle comorbidità.

Gli studi effettuati su questo argomento si sono limitati alla valutazione di alcuni di questi parametri. Nessuno di questi ha esaminato, in maniera esaustiva, i parametri suddetti che compongono la complessità medica.Alcuni studi fanno riferimento al Modified Early Warning Score (MEWS) che, sulla base di parametri facilmente rilevabili direttamente, permette di identificare quei pazienti a rischio di sviluppare un andamento clinico di aggravamento.(5)

Anche in Italia la Regione Toscana ha effettuato uno studio multicentrico in 22 reparti di medicina interna utilizzando il MEWS (6). Questo studio ha introdotto uno strumento semplice e facilmente ripetibile, estremamente efficace per identificare pazienti a elevato rischio.

Altri studi di piccole dimensioni sono stati effettuati in Italia, ma tutti prendono in considerazione un solo parametro che caratterizza la complessità medica (7). Nel Veneto è in corso un’indagine che prende in considerazione la gravità del paziente all’ingresso utilizzando come strumento articolato in 9 variabili cliniche; nella regione Emilia Romagna uno studio, di pari dimensioni, valuta le comorbidità del paziente presenti all’ingresso.

Alla luce di quanto emerge dall’analisi della letteratura recente appare necessaria l’individuazione di uno strumento che permetta di analizzare la complessità clinica nei suoi vari aspetti.

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7. nuoVe conoscenze preVedIbILI attraVerso IL progetto ed Impatto preVIsto suL sIstema sanItarIo regIonaLe

In relazione ai sistemi di valutazione del corretto inquadramento assistenziale dei pazienti, attualmente non esiste un modello unico condiviso. La valutazione degli indici di intensità assistenziale e di complessità clinica ci permetterebbe di mettere a punto strumenti di valutazione e modelli innovativi, multiprofessionali tramite i quali sostenere un sistema di qualità e di valutazione delle azioni intraprese ai fini della tutela del benessere e della salute dei pazienti. Inoltre, questa valutazione permetterebbe di fornire un quadro completo delle attività svolte e dei risultati ottenuti, anche in accordo con le indicazioni stabilite per l’accreditamento delle strutture ospedaliere.

8. metodoLogIa appLIcata

Lo studio proposto è un studio multicentrico, osservazionale di tipo prospettico.

Nella conduzione dello studio si prevede l’utilizzo di due griglie di valutazione:- scheda per la criticità e gravità del quadro clinico (Modified Early Warning

Score - MEWS, Cumulative Illness Rating Scale - CIRS) (allegato 1)- scheda per la valutazione dell’Indice dell’intensità assistenziale (IIA)

(allegato 2 e 3).

9. Work package

WP 1Obiettivo: Definire un quadro di riferimento per indirizzare lo studio con il supporto delle migliori prove di efficacia disponibili. Descrizione dei lavori: Revisione sistematica della letteratura nazionale e internazionale.Tempi di realizzazione: un mese.Responsabili: Responsabili Scientifici.

WP 2Obiettivo: Condividere i risultati della revisione sistematica e il percorso del progetto tra le Aziende Ospedaliere proponenti e possibile estensione del progetto ad altre Aziende.Descrizione dei lavori: incontri informativi in sede regionale ed incontri formativi in ogni Azienda che partecipa allo studio.Tempi di realizzazione: un mese.Responsabili: GAT e Responsabili Scientifici.

WP 3Obiettivo: Realizzare la prima valutazione dell’Indice di intensità assistenziale e della complessità clinica.

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Descrizione dei lavori: Valutazione infermieristica e medica all’inizio della degenza (prime 24 ore) e al terzo giorno del ricovero con utilizzo delle schede predisposte, su un campione di 500 pazienti. Tempi di realizzazione: un mese per la conduzione della valutazione (novembre 2009).Responsabili: Dirigenti infermieristici e Direttori SC Medicina.

WP 4Obiettivo: Realizzare la seconda valutazione dell’Indice di intensità assistenziale e della complessità clinica.Descrizione dei lavori: Valutazione infermieristica e medica all’inizio della degenza (prime 24 ore) e al terzo giorno del ricovero, con utilizzo delle schede predisposte, su un campione di pazienti che verrà ridefinito in base ai risultati delle prime valutazioni. Tempi di realizzazione: due mesi per la conduzione della valutazione (febbraio-marzo 2009).Responsabili: Dirigenti infermieristici e Direttori SC Medicina.

WP 5Obiettivo: Condurre l’analisi statistica dei dati e presentare i risultati dello studio.Descrizione dei lavori: Elaborazione finale dei dati a cura dello Statistico individuato, loro analisi e valutazione considerando i risultati principali e secondari attesi.Condivisione e diffusione dei risultati raggiunti e proposte conseguenti mediante incontri informativi specifici. Organizzazione di un Convegno regionale.Tempi di realizzazione: due mesi.Responsabili: Responsabili Scientifici e Gruppo GAT.

10. rIsuLtatI attesI

a. Conoscenza del livello di intensità assistenziale e del livello di complessità clinica, richiesti dai pazienti ricoverati nelle strutture di degenza di area medica individuando le percentuali dei pazienti che necessitano di cure ad alta, media e bassa intensità.

b. Valutazione della possibile congruità tra la valutazione infermieristica dell’intensità assistenziale e la valutazione medica della complessità clinica.

c. Valutazione dell’appropriatezza dei tempi, previsti dal sistema di accreditamento lombardo, per la definizione delle risorse professionali necessarie.

6


11. noVItà deLLa rIcerca/progetto propostI e trasFerIbILItà deI rIsuLtatI

Il progetto si propone di valutare, in base ai risultati conseguiti, la possibilità di integrare i criteri utilizzati per la definizione del fabbisogno di risorse e determinare una maggior appropriatezza nell’allocazione delle stesse. Attualmente, infatti, i criteri utilizzati limitano fortemente la personalizzazione dell’assistenza e della cura in quanto non tengono conto del case mix di riferimento nonché della variabilità delle caratteristiche clinico-assistenziali e socio-demografiche dei pazienti assistiti.

12. prodottI IntermedI e FInaLI attesI e modaLItà dI utILIzzo

a. Modalità omogenea per la rilevazione del livello di intensità assistenziale e di complessità clinica, indagata in termini di criticità e gravità.

b. Validazione di strumenti di rilevazione utili nell’ambito delle strutture di area medica della Regione Lombardia.

13. IndIcatorI dI rIsuLtato IntermedI e FInaLI

a. N° Strutture di ricovero Aziende Ospedaliere aderenti / n° Strutture di ricovero presenti nelle Aziende Ospedaliere Lombarde

b. N° rilevazioni per Azienda Ospedaliera / N° pazienti ricoverati nel periodo considerato

14. coLLegamento con IL pIano socIo-sanItarIo regIonaLe

Nel Piano Socio-Sanitario 2007-2009 è dato ampio rilievo al governo del sistema sanitario e, come tema prioritario, il miglioramento dell’efficienza, dell’efficacia degli interventi nonché l’aumento dell’appropriatezza nell’uso delle risorse. E’ proprio la definizione di appropriatezza, come il buon uso delle risorse, ad imporre una riflessione sulla struttura dell’organizzazione, deputata all’erogazione, e sui suoi parametri di riferimento.

Il Piano stesso presenta un modello di rete con tre livelli erogativi stratificati in base alla complessità delle cure:

1° livello: prevenzione, medicina di base, attività socio-sanitaria e farmacia2° livello: specialistica, diagnostica di primo e secondo grado, terapia e assistenza ospedaliera generica3° livello: assistenza ospedaliera a media ed alta tecnologia.E’ in questa prospettiva che si colloca il presente progetto, in quanto l’appropriatezza delle cure ha come parametri di riferimento il soddisfacimento dei bisogni di salute della popolazione, la complessità clinica e l’intensità assistenziale che il paziente richiede.

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Materiali e Metodi - Capitolo i

1. materIaLI e metodI

1.1 metodoLogIa generaLe

Sono stati studiati 1482 pazienti, arruolati nelle 8 Aziende Ospedaliere partecipanti :

AziendA OspedAlierA OspedAle niguArdA CA’ grAndA - MilAnO AziendA OspedAlierA g sAlvini - gArbAgnAte (presidiO di rhO)AziendA OspedAlierA s.gerArdO - MOnzA

AziendA OspedAlierA s.CArlO - MilAnO

AziendA OspedAlierA dellA prOvinCiA di leCCO (presidiO di MerAte)istitutO AuxOlOgiCO itAliAnO - MilAnO

AziendA OspedAlierA FAtebeneFrAtelli - MilAnO AziendA OspedAlierA dellA prOvinCiA di pAviA (presidi di vOgherA, strAdellA, vArzi).

Lo studio di prevalenza è stato effettuato nei periodi gennaio – febbraio 2010 (os-servazione di 722 pazienti, 49% del totale) e giugno – luglio 2010 (osservazione di 760 pazienti, 51% del totale).

Nella tabella e nel grafico seguente è evidenziata la distribuzione dei pazienti nelle diversi Ospedali.

Azienda Pazienti %

Voghera (VOGH) 266 17.95

Niguarda (NIGU) 259 17.48

Monza (MONZ) 161 10.86

Stradella (STRA) 161 10.86

Merate (MERA) 160 10.80

San Carlo (SANC) 141 9.51

Rho (RHO) 121 8.16

Fatebenefratelli (FBFR) 82 5.53

Varzi (VARZ) 79 5.33

Auxologico (AUXO) 52 3.51

Totale 1.482 100.00

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Le valutazioni mediche ed infermieristiche hanno riguardato:

a. Complessità clinica.Per la complessità clinica sono stati valutati i parametri di criticità, instabilità, gravità e comorbilità, utilizzando 2 griglie di valutazione. Per la criticità e instabilità è stato utilizzato il “Modified Early Warning Score in Medical Admissions” (MEWS) considerando critici i pazienti con punteggio ≥ 5; la gravità e la comorbidità è stata valutata mediante il “Cumulative Illness Rating Scale” (CIRS). Il MEWS è stato valutato all’ingresso (0-24 ore 1a rilevazione ) e al 3° giorno (2a rilevazione). Il CIRS, possedendo una dinamica più lenta, è stato valutato solamente all’ingresso.

b. Intensità assistenzialePer l’intensità assistenziale sono stati valutati i bisogni di assistenza infermieristica (BAI) in 1° e 3° giornata. Per ogni bisogno è stata graduata l’autonomia/dipendenza del paziente e l’Indice finale (IIA) risulta essere il valore che rappresenta sinteticamente - da 1 a 4 - l’intensità assistenziale. E’ stata utilizzata la scheda revisionata, già in uso presso le strutture dell’AO Niguarda, la cui elaborazione è stata orientata dal Modello delle Prestazioni Infermieristiche.

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Materiali e Metodi - Capitolo i

1.2 metodoLogIa statIstIca

I dati, raccolti in un database Microsoft Access sono stati sottoposti a validazione ed eventuale correzione in caso di presenza di valori impropri; è stato verificato anche il formato numerico o stringa di tutte le variabili per consentire l’importazione corretta e la costruzione del file definitivo nel formato utilizzabile dal software statistico. Le analisi sono state fatte utilizzando il software Stata/SE 11.1 (Stata-Corp Inc., College Station, Texas).

Tutte le variabili sono state ispezionate per una verifica definitiva della validazione e per essere quindi sottoposte alle consuete analisi descrittive, così da ricavare media e deviazione standard delle variabili con distribuzione normale e mediana e range delle variabili con distribuzione non normale. La valutazione della distribuzi-one è avvenuta per mezzo di ispezione visiva del grafico (istogramma o spezzata) e del test di Shapiro-Wilk.

I confronti tra variabili categoriche sono stati fatti con cross-tabulazione e test χ2 di Pearson, o test esatto di Fisher, quando necessario. I confronti tra variabili quanti-tative indipendenti sono stati fatti con test t di Student o con test U di Mann-Whit-ney in caso di confronto tra due gruppi, oppure con ANOVA o test di Kruskal-Wallis per confronti tra più di due gruppi.

I confronti entro soggetto (prima vs. dopo) per gli score sono stati effettuati utiliz-zando il test di Student o quello di Wilcoxon per dati appaiati. La correlazione è stata misurata come r di Pearson o come ρ di Spearman nel caso degli score.

Una PCA (analisi delle componenti principali) è stata effettuata con intenti esplora-tivi per verificare la possibilità di concentrare i componenti dell’indice CIRS IS in un numero minore di nuovi componenti: l’adeguatezza del campione è stata valutata con la misura di Kaiser-Meyer-Olkin, cui è stato abbinato il test di Bartlett per la sfericità. I fattori sono stati estratti dopo analisi dello screeplot con rotazione in modalità oblimin e normalizzazione di Kaiser.

Per tutti i test, si è assunta la significatività statistica per p < 0.05; in caso di con-fronti multipli, è stata adottata la correzione secondo il metodo di Bonferroni.

13

I RIsultatI - CaPItOlO II

2. rIsuLtatI

2.1 età e sesso deI pazIentI

Tra i 1482 soggetti osservati, 841 (56.8%) sono di sesso femminile, mentre 641 (43.2%) sono di sesso maschile. L’età mediana complessiva del campione è risul-tata pari a 78 anni (range 14-102); nei maschi la mediana è di 75 anni (18-101), mentre nelle femmine di 80 (14-102), così che le donne sono risultate significati-vamente più anziane degli uomini (p < 0.00005).

Suddividendo le età per fasce, la popolazione viene descritta dalla tabella che segue.

Rispetto alle varie Aziende, la distribuzione dell’età (p = 0.0001) e del sesso (p < 0.0005) risultano significativamente differenti.

Fasce età Frequenza %

0-49 139 9.38

50-74 437 29.49

75-84 528 35.63

85+ 378 25.51

Totale 1.482 100.00

14


Nel diagramma che segue si può rilevare come il valore mediano dell’età dell’intero campione si posiziona rispetto all’età mediana dei pazienti valutata per ogni sin-gola Azienda.

Analizzando gli istogrammi di frequenza assieme ai boxplot, risulta che i pazienti più anziani sono stati inseriti nel campione dall’Istituto Auxologico, i più giovani dal San Gerardo di Monza.

15


Anche la distribuzione del sesso non è omogenea rispetto alle Aziende; questa disomogeneità è principalmente attribuibile a Stradella che ha inserito un numero significativamente più alto di donne rispetto a tutte le altre aziende (73%).

Genere Frequenza %

F 841 56.75

M 641 43.25

Totale 1.482 100.00

Fasce di EtàGenere

TotaleM F

0-49 70 69 139

50-74 229 208 437

75-84 235 293 528

85+ 107 271 378Totale 641 841 1.482

16


2.2 IndIce dI IntensItà assIstenzIaLe (IIa)

Nella prima valutazione dell’indice di intensità assistenziale (IIA), dettagliata nella tabella e nel grafico seguenti, il 41% circa dei pazienti del campione è stato valu-tato con indice tra il medio-alto (3) e l’alto (4) quindi in condizioni di media e alta dipendenza.

1° valutazione IIA N° Pazienti %

1 512 34.55

2 367 24.76

3 336 22.67

4 267 18.02

Totale 1.482 100.00

Nei grafici e nella tabella seguenti è descritto l’andamento della prima valutazione nelle diverse Aziende Ospedaliere.

17


18


Le Aziende che si collocano nel trend sopra descritto, in modo significativo, sono Varzi, Stradella, Auxologico e Fatebenefratelli.

Le Aziende in cui prevalgono gli indici di intensità assistenziale inferiori (1 e 2) sono Garbagnate, Niguarda e San Carlo. In particolare tra i pazienti inseriti dagli ospedali di Merate e San Carlo si trovano circa 1/3 del sotto-gruppo per cui è stato valutato l’Indice 1.

Prima valutazione IIA

Azienda 1 2 3 4 Totale

RHO56

46.28%27

22.31%21

17.36%17

14.05%121

100.00%

MERA72

45.00%26

16.25%32

20.00%30

18.75%160

100.00%

VARZ18

22.78% 15

18.99% 17

21.52% 29

36.71%79

100.00%

VOGH76

28.57% 77

28.95% 49

18.42% 64

24.06%266

100.00%

STRA29

18.01% 56

34.78% 31

19.25% 45

27.95%161

100.00%

MONZ44

27.33% 52

32.30% 47

29.19% 18

11.18%161

100.00%

NIGU90

34.75% 73

28.19% 76

29.34% 20

7.72%259

100.00%

AUXO5

9.62%12

23.08%21

40.38%14

26.92%52

100.00%

SANC103

73.05%18

12.77%11

7.80%9

6.38%141

100.00%

FBFR19

23.17%11

13.41%31

37.80%21

25.61%82

100.00%

Totale512

34.55%367

24.76%336

22.67%267

18.02%1.482

100.00%

Nella seconda valutazione gli Indici di Intensità Assistenziale (IIA) pari a 3 e a 4 si riducono al 37% circa (rispetto al 41% della prima valutazione, si tratta di una riduzione tutto sommato modesta), come si evince dalla tabella e grafico seg-uenti. Ancora il dettaglio delle singole Aziende Ospedaliere per completare la de-scrizione.

19


2° valutazione IIA N° Pazienti %

1 599 40.42

2 333 22.47

3 297 20.04

4 253 17.07

Totale 1.482 100.00

20


Seconda valutazione IIA

Azienda 1 2 3 4 Totale

RHO62

51.24%25

20.66%20

16.53% 14

11.57%121

100.00%

MERA77

48.13%21

13.13% 32

20.00%30

18.75%160

100.00%

VARZ24

30.38% 12

18.99% 16

20.25% 27

36.71%79

100.00%

VOGH69

25.94% 80

30.08% 54

20.30% 63

23.68%266

100.00%

STRA36

22.36% 55

34.16% 27

16.77% 43

26.71% 161

100.00%

MONZ72

44.72% 34

21.12% 38

23.60% 17

10.56%161

100.00%

NIGU111

42.86% 61

23.55% 68

26.25% 19

7.34%259

100.00%

AUXO7

13.46% 23

44.23% 12

23.08% 10

19.23%52

100.00%

SANC105

74.47% 15

10.64% 12

8.51% 9

6.38%141

100.00%

FBFR36

43.90% 7

8.54% 18

21.95% 21

25.61%82

100.00%

Totale599

40.42% 333

22.47% 297

20.04% 253

17.07%1.482

100.00%

Gli Indici di Intensità Assistenziali della prima e della seconda valutazione sono significativamente diversi. Le tabelle che seguono dettagliano l'andamento degli IIA e il numero dei pazienti che, da un punto di vista infermieristico, risultano migliorati, stazionari e peggiorati.

Variazioni IIA N° Pazienti %

Migliorati 236 15.92

Stazionari 1.135 76.59

Peggiorati 111 7.49

Totale 1.482 100.00

21


Variazioni IIA N° Pazienti %

diminuito di 3 4 0.27



stazionario 1.135 76.59

aumentato di 1 87 76.59



Totale 1.482 100.00

Dalle tabelle e dal grafico, si evince che l’IIA migliora in 236 casi (15.9%), rimane invariato in 1135 (76.6%), e peggiora in 111 (7.5%); confrontando la variazione, si osserva un generale miglioramento dell’IIA, che risulta statisticamente significativo (p < 0.00005).

22


IIA iniziale e variazioni N° Pazienti %

IIA = 1

diminuito di 3 - -

diminuito di 2 - -

diminuito di 1 - -

stazionario 474 92.6




Totale 512 100.00


IIA = 2 -

diminuito di 3 - -

diminuito di 2 - -





aumentato di 3 - -

Totale 367 100.00


IIA = 3

diminuito di 3 - -





aumentato di 2 - -

aumentato di 3 - -

Totale 336 100.00

23



IIA = 4





aumentato di 1 - -

aumentato di 2 - -

aumentato di 3 - -

Totale 267 100.00

variazione IIA e 1° valutazione

N° Pazienti %

diminuito di 3 - -

1 - -

2 - -

3 - -

4 4 100.00

Totale 4 100.00


N° Pazienti %

diminuito di 2 - -

1 - -

2 - -

3 42 85.7

4 7 14.3

Totale 49 100.00


N° Pazienti %

diminuito di 1 - -

1 - -

2 79 43.17

3 63 34.43

4 41 22.40

Totale 183 100.00

24



N° Pazienti %

aumentato di 1

1 26 29.9

2 39 44.8

3 22 25.3

4 - -

Totale 87 100.00


N° Pazienti %

aumentato di 2

1 8 40.0

2 12 60.0

3 - -

4 - -

Totale 20 100.00


N° Pazienti %

aumentato di 3

1 4 100.0

2 - -

3 - -

4 - -

Totale 4 100.00


N° Pazienti %

Stazionario

1 473 41.8

2 237 20.9

3 209 18.4

4 215 18.9

Totale 1.135 100.00

25


Nella prima e seconda valutazione, nei casi in cui l'IIA è pari a 1, tutte le compo-nenti BAI hanno mediana pari a 1, tranne quella relativa al bisogno correlato alle procedure diagnostico-terapeutiche che è pari a 2 (vedi tabelle successive).

Nella prima e seconda valutazione, nei casi in cui l’IIA è pari a 2, tutti i valori me-diani delle componenti BAI sono pari a 2 tranne il bisogno correlato all’ambiente sicuro e quello relativo alle procedure diagnostiche-terapeutiche, che risultano pari a 3 (vedi tabelle a seguire).

1° valutazione IIAcomponente Media Sd medianacardio_1 1.509766 .6032384 1

resp_1 1.457031 .6868270 1

alim_1 1.279297 .4947089 1

elim_1 1.566406 .8296631 1

igiene_1 1.248047 .5336028 1

movim_1 1.343750 .6642978 1

sonno_1 1.197266 .5437353 1

com_1 1.107422 .3782020 1

amb_1 1.240234 .7341957 1

pd_1 2.207031 .9792911 2

2° valutazione IIAcomponente Media Sd medianacardio_2 1,45576 .5674823 1

resp_2 1,390651 .6182666 1

alim_2 1,258765 .4888241 1

elim_2 1,397329 .7123325 1

igiene_2 1,185309 .4561558 1

movim_2 1,21202 .5395301 1

sonno_2 1,180301 .4983712 1

com_2 1,1202 .4116725 1

amb_2 1,223706 .7106728 1

pd_2 2,258765 .9475293 2

I e II valutazione delle componenti IIA quando IIA = 1

26


Nelle valutazioni in cui l’IIA è pari a 3, i BAI con valore mediano 3 riguardano l’eliminazione urinaria ed intestinale, igiene personale, movimento e quello cor-relato alla sicurezza dell’ambiente ed alle procedure diagnostico-terapeutiche (vedi tabella a seguire).

Dato rilevante che può indicare come all’aumentare dell’IIA il paziente ha una complessiva difficoltà nel soddisfacimento dei suoi bisogni di assistenza e, paral-lelamente, anche il livello cure mediche, richieste dal suo stato di salute, si ac-centua.


resp_1 1.880109 .6829796 2

alim_1 1.896458 .4849241 2

elim_1 2.485014 .6687146 2

igiene_1 2.114441 .6469632 2

movim_1 2.333333 .7961093 2

sonno_1 1.787466 .6883542 2

com_1 1.613079 .7072173 2

amb_1 2.613079 1.204565 3

pd_1 2.713896 .8046299 3


resp_2 1.855856 .6472395 2

alim_2 1.891892 .4110965 2

elim_2 2.540541 .6826214 2

igiene_2 2.099099 .6393938 2

movim_2 2.360360 .7853262 2

sonno_2 1.858859 .7411453 2

com_2 1.648649 .6719238 2

amb_2 2.699700 1.156399 3

pd_2 2.672673 .7471257 3


27



resp_1 2.166667 .8475895 2

alim_1 2.261905 .6252221 2

elim_1 2.886905 .5774426 3

igiene_1 2.895833 .7234952 3

movim_1 2.982143 .5779347 3

sonno_1 2.220238 .8598896 2

com_1 1.922619 .9174723 2

amb_1 3.270833 .7848456 3

pd_1 3.184524 .6703965 3


resp_2 2.084175 .7988497 2

alim_2 2.353535 .6416796 2

elim_2 2.986532 .4861116 3

igiene_2 2.952862 .7103008 3

movim_2 3.043771 .5882607 3

sonno_2 2.313131 .805133 2

com_2 1.983165 .9207001 2

amb_2 3.340067 .7274846 3

pd_2 3.053872 .629076 3


Nelle valutazioni in cui l’IIA è pari a 4, i BAI con valore mediano pari a 4 riguardano l’eliminazione urinaria ed intestinale, l'igiene personale, il movimento, l'ambiente sicuro e le procedure diagnostico-terapeutiche.

28



Ogni ospedale si caratterizza, come evidenziato nei grafici seguenti, per diversi andamenti: il miglioramento più evidente, da un punto di vista infermieristico, si rileva negli ospedali Fatebenefratelli, Auxologico e San Gerardo di Monza; quello meno evidente negli ospedali di Voghera, San Carlo e Merate. Posizioni intermedie per Varzi, Niguarda, Garbagnate, Stradella.


resp_1 2.28839 .8106296 3

alim_1 2.771536 .6577007 3

elim_1 3.599251 .5689981 4

igiene_1 3.846442 .419022 4

movim_1 3.82397 .4698688 4

sonno_1 2.509363 .9747307 2

com_1 3.059925 1.001955 3

amb_1 3.876404 .5090214 4

pd_1 3.651685 .66775 4


resp_2 2.181818 .8300802 2

alim_2 2.86166 .7131367 3

elim_2 3.596838 .5665177 4

igiene_2 3.857708 .449327 4

movim_2 3.833992 .4921111 4

sonno_2 2.486166 .97834 2

com_2 3.079051 1.020463 3

amb_2 3.901186 .4477884 4

pd_2 3.557312 .7622517 4

29


L'associazione tra la variazione di IIA e le fasce di età non raggiunge la significativ-ità statistica (p = 0.099), ma mostra un possibile trend di peggioramento dell’indice di intensità assistenziale nelle due fasce relative ai pazienti più anziani.

Andamento IIA alla 2° valutazione

Fascia età migliorato stazionario peggiorato Totale

0-49 20 115 4 139

50-74 71 340 26 437

75-84 79 404 45 528

85+ 66 276 36 378

Totale 236 1.135 111 1.482

Se si conduce un’analisi in base alla variazione delle singole componenti dell’IIA (bisogni di assistenza infermieristica - BAI), si osserva un miglioramento generaliz-zato, come da tabelle a seguire, che visualizzano l’andamento di ogni componente tra la 2° e la 1° valutazione.

Il peso del bisogno correlato al mantenimento della funzione cardiocircolatoria si riduce in modo significativo (p < 0.00005); il valore che contribuirà a definire l'IIA si riduce in 198 casi, ed aumenta in 82, rimanendo stazionario in 1202 soggetti.

30


Il peso del bisogno correlato alla respirazione si riduce anch’esso in modo signifi-cativo (p < 0.00005); il valore che contribuirà a definire l’IIA si riduce in 199 casi, ed aumenta in 75, rimanendo stazionario in 1208.

Il peso del bisogno dell’alimentazione e dell’idratazione si riduce in modo signifi-cativo (p = 0.0029), anche se la riduzione è meno importante rispetto a quanto osservato per le componenti precedenti; il valore che contribuirà a definire l’IIA si riduce in 139 casi, ed aumenta in 93, rimanendo stazionario in 1250 soggetti.

2° valutazione1° valutazione 1 2 3 4 Totale

1 365 30 4 0 399

2 88 618 42 1 749

3 22 85 187 5 299

4 0 1 2 32 35Totale 475 734 235 38 1.482

2° valutazione1° valutazi-

one 1 2 3 4 Totale

1 435 37 5 0 477

2 93 543 30 9 675

3 5 34 245 12 296

4 1 5 1 27 34Totale 534 619 281 48 1.482

cardio

2° valutazione1° valutazione 1 2 3 4 Totale

1 563 32 6 0 601

2 56 379 35 0 470

3 35 107 266 2 410

4 0 0 1 0 1Totale 654 518 308 2 1.482

resp

aliment

31


Il peso del bisogno di eliminazione intestinale ed urinaria si riduce in modo signifi-cativo (p < 0.00005); il valore che contribuirà a definire l’IIA si riduce in 229 casi, ed aumenta in 227, rimanendo stazionario in 1136 soggetti.

Il peso del bisogno dell’igiene personale si riduce in modo significativo (p < 0.00005); il valore che contribuirà a definire l’IIA si riduce in 203 casi, ed aumenta in 77, rimanendo stazionario in 1202 soggetti.

Il peso del bisogno di movimento si riduce in modo significativo (p < 0.00005); il valore che contribuirà a definire l’IIA si riduce in 229 casi, ed aumenta in 92, rimanendo stazionario in 1160 soggetti.


one 1 2 3 4 Totale

1 318 9 12 1 340

2 66 233 56 7 362

3 57 58 400 32 539

4 5 7 44 185 241Totale 446 299 512 225 1.482


one 1 2 3 4 Totale

1 443 15 3 1 462

2 92 290 27 8 417

3 23 39 208 23 293

4 2 13 34 261 310Totale 560 357 272 293 1.482

elimin

igiene

32


Il peso del bisogno di riposo e sonno mostra un trend verso la riduzione, che però non raggiunge la significatività statistica (p = 0.0832); il valore che contribuirà a definire l’IIA si riduce in 150 casi, ed aumenta in 122, rimanendo stazionario in 1210 soggetti.

Il peso del bisogno di interazione nella comunicazione mostra anch’esso un evi-dente trend verso la riduzione, che però non arriva alla significatività statistica (p = 0.0588); il valore che contribuirà a definire l’IIA si riduce in 121 casi, ed aumenta in 93, rimanendo stazionario in 1268 soggetti.


one 1 2 3 4 Totale

1 428 12 10 1 451

2 77 158 33 6 274

3 52 62 314 30 458

4 1 8 29 260 298Totale 558 240 386 297 1.482

movim


one 1 2 3 4 Totale

1 634 32 17 9 692

2 43 359 40 11 453

3 34 38 176 13 261

4 7 13 15 41 76Totale 718 442 248 74 1.482

sonno


one 1 2 3 4 Totale

1 755 28 17 8 808

2 46 284 18 8 356

3 17 23 116 14 170

4 9 12 14 113 148Totale 827 347 165 143 1.482

com

33


Il peso del bisogno relativo alla sicurezza dell’ambiente mostra una riduzione sig-nificativa (p = 0.0001); il valore che contribuirà a definire l’IIA si riduce in 139 casi, ed aumenta in 81, rimanendo stazionario in 1262 soggetti.

Il peso della componente relativa alle procedure diagnostiche e terapeutiche mostra una riduzione significativa (p < 0.00005); il valore che contribuirà a definire l’IIA si riduce in 268 casi, ed aumenta in 174, rimanendo stazionario in 1040 sog-getti.


one 1 2 3 4 Totale

1 563 5 25 11 604

2 8 6 3 6 23

3 50 8 253 31 342

4 30 2 41 440 513Totale 651 21 322 488 1.482

amb


one 1 2 3 4 Totale

1 105 29 16 7 157

2 31 280 65 27 403

3 12 75 363 30 480

4 13 46 91 292 442

Totale 161 430 535 356 1.482

pd

34


2.3. modIFIed earLY WarnIng score In medIcaL admIssIons (meWs)

Il MEWS alla prima rilevazione aveva punteggio medio di 1.25 (mediana = 1, range 0-12) e alla seconda di 0.58 (mediana = 0, range 0-12). Sono risultate differenze significative nel MEWS basale da ospedale a ospedale, così come nella variazi-one al giorno 3 rispetto al giorno 1 (p < 0.00005 per entrambe le valutazioni).

I valori delle rilevazioni nei singoli ospedali sono forniti di seguito.

Nei 1482 pazienti analizzati il MEWS migliora in 640 casi (43.2%), rimane invariato in 731 casi (49.3%), e peggiora in 111 (7.5%).

35


36


Si evince che dal giorno 1 al giorno 3 vi è una tendenza al miglioramento. In par-ticolare il miglioramento è effettivo per ogni singola componente dello score. In generale, tanto più grave è la situazione iniziale (tanto è maggiore il punteggio) tanto più evidente appare il miglioramento.Come già detto, lo score MEWS migliora significativamente in tutto il campione esaminato (p < 0.00005), così come in tutti i singoli ospedali che hanno partecipato all’indagine.

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40


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La figura a seguire mostra la variazione del valore medio dello score MEWS os-servata in ogni ospedale. In particolare si nota che il miglioramento risulta essere più importante negli ospedali Fatebenefratelli e Monza, dove peraltro i pazienti erano reclutati, al contrario degli altri centri, in medicina d’urgenza.

Ponendo per la criticità del MEWS un cut-off di ≥ 5, punteggio rispetto al quale i pazienti dovrebbero essere allocati presso un reparto di cure intensive, alla prima valutazione risulta critico il 5% dei pazienti ricoverati, mentre se si pone più real-isticamente il cut-off della criticità a punteggio ≥ 3, che è quello che più si adatta al concetto di appropriatezza organizzativa, su 1482 pazienti risultano critici 255 che rappresenta il 17% del totale dei pazienti ed alla 2° valutazione (3° giorno) risultano ancora critici 102 pazienti che rappresentano il 7% del totale.I 102 pazienti sono il risultato della somma di 68 pazienti rimasti critici e di 34 nuovi pazienti (2.77%).

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Quando per il MEWS si pone il cut-off della criticità al punteggio di 5 (come da standard), si osserva che tra i pazienti giudicati critici alla prima rilevazione il 75% circa diventa non critico alla seconda (al 3° giorno). Agli stessi risultati in termi-ni percentuali si giunge ponendo il cut-off della criticità pari a 3: infatti, anche in questo caso, tra i pazienti giudicati critici alla prima rilevazione il 75% diventa non critico alla seconda.

In tutti casi, la criticità si riduce significativamente, sia con il cut-off a 5 (p = 0.0020), sia con il cut-off a 3 (p < 0.00005), anche se il valore di cut-off posto a 3 appare capace di una discriminazione più fine dell’evoluzione del paziente.

Osservando le due tabelle di cui sopra, si potrebbe osservare che il cut-off per la criticità posto a punteggio 5 o a punteggio 3 mostra la stessa “efficienza” del 75% circa nel discriminare il paziente critico dal non critico, tra quanti risultano critici alla prima rilevazione; tuttavia, stabilire la criticità dal punteggio di 3 in su, consentirebbe di meglio prevedere l’evoluzione clinica negativa, e quindi di indi-viduare i pazienti a rischio di peggioramento.

Criticità ≥ 5 MEWS_2 CriticoMEWS_1 Critico no sì Totale

no1,394 22 1,416

98.45% 1.55% 100.00%

sì49 17 66

74.24% 25.76% 100.00%

Totale1,443 39 1,482

97.3% 2.63% 100.00%

Criticità ≥ 3 MEWS_2 Critico

MEWS_1 Critico no sì Totale

no1,193 34 1,227

97.23% 2.77% 100.00%

sì187 68 225

73.33% 26.67% 100.00%

Totale1,340 102 1,482

93.11% 6.89% 100.00%

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2.4 cumuLatIVe ILLness ratIng scaLe (cIrs)

Il punteggio CIRS si avvale di 13 scores singoli per la rilevazione della comorbidità a carico dei vari sistemi ed apparati, più uno score aggiuntivo riguardante la pato-logia psichiatrica.Dal CIRS si possono ottenere tipi di scala: 1) CIRS-SI, un indice di severità che as-sume valori continui, essendo ricavato dalla media dei punteggi dei singoli scores, ad eccezione di quello psichiatrico); 2) CIRS-CI, un indice di comorbidità che as-sume valori discreti, essendo dato dal numero di scores singoli con punteggio ≥ 2.

La distribuzione dei valori di CIRS-SI nei vari pazienti è data dal grafico a seguire

Si nota che la maggior parte dei pazienti è concentrata tra i valori da 0.4 a 1.4 (la mediana è a 0.78), ma il valore cambia in modo significativo da ospedale a ospedale (p < 0.00005).

45


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La distribuzione dei valori di CIRS-CI è data dal grafico a seguire; anche in questa variabile permangono le differenze significative tra aziende ospedaliere (p< 0.00005)

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Impostando uno studio esplorativo dei singoli items CIRS con i metodi dell’analisi delle componenti principali (PCA, una metodica che consente di ridurre i fattori, “concentrandoli” in un numero minore di nuovi fattori, ciascuno caratterizzato da componenti tratte dai “vecchi” fattori), si è osservato che – in prima approssimazi-one, ed in attesa di studi più approfonditi che verranno effettuati a breve – i 13 sin-goli items CIRS dei pazienti osservati in questo studio, possono essere condensati in 5 nuovi items, che in ordine decrescente di importanza sono: a) una componente cardiaca-ipertensiva-respiratoria-vascolare-renale; b) una componente gastrointestinale superiore-epatica-gastrointestinale inferiore;c) una componente neurologica-muscolare;d) una componente respiratoria-endocrina;e) una componente genito-urinaria

Quando MEWS è pari a 3, o maggiore di 3, l’Indice di severità (CIRS-SI) è pari in media a 0.98 ± 0.46; il massimo valore osservato per CIRS IS in pazienti con MEWS ≥ 3 è pari a 2.8. Con MEWS ≥ 3, la mediana dell’Indice di comorbilità (CIRS-CI) è pari a 4.Le componenti CIRS nei soggetti con MEWS ≥ 3 sono fornite nella tabella di segui-to, in cui si vede che il fattore dominante (mediana e media) è quello cardiologico.

Variabile Media Sd Medianacirs_card_1 1.788235 1.434344 2

cirs_iper_1 1.039216 1.067796 1

cirs_vasc_1 1.180392 1.336498 1

cirs_resp_1 1.819608 1.534000 2

cirs_oft_1 .3372549 .8580239 0

cirs_gisup_1 .5058824 1.007338 0

cirs_giinf_1 .5882353 1.114974 0

cirs_epa_1 .5411765 1.110646 0

cirs_ren_1 .8196078 1.216200 0

cirs_guri_1 .6901961 1.154460 0

cirs_musc_1 1.050980 1.322633 0

cirs_neur_1 1.454902 1.598759 1

cirs_endoc_1 .8666667 1.228703 0

cirs_psi_1 .6156863 1.133487 0

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Variabile Media Sd Medianafac_1 .3192912 1.058727 .2772009

fac_2 .1047596 1.064530 -.3132677

fac_3 -.2212727 1.185189 -.0421176

fac_4 .1541048 1.078721 .3706220

fac_5 -.2215402 1.213268 .1677137

Se invece analizziamo, nei soggetti con MEWS ≥ 3 (vedi tabella a seguire), i cinque fattori estratti per mezzo della PCA, osserviamo che il fattore più importante è quello cardiocircolatorio (fattore 1).

49


2.5 Le dIagnosI deI pazIentI

Il grafico a seguire fornisce in sintesi la distribuzione per frequenza numerica dei gruppi di patologia ricavati dalle schede di dimissione ospedaliera.

C’è una forte dipendenza del valore di MEWS alla prima rilevazione, in base alla diagnosi (p < 0.0001). La sepsi, in particolare, è la diagnosi associata al massimo valore di MEWS; nel grafico, le diagnosi sono riportate dall’alto verso il basso in ordine decrescente del valore mediano di MEWS.

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I confronti pairwise dei valori MEWS in base alla diagnosi sono forniti nella tabella a seguire, che riassume i confronti post-hoc. Guardando l’ultima colonna a destra nella tabella, si vede dove ogni diagnosi è significativamente diversa (per valore di MEWS) dalle altre, per cui, ad esempio, la diagnosi “ALTRA DIAGNOSI” ha MEWS significativamente differente dal MEWS della diagnosi 13 (cioè “PATOLOGIA RES-PIRATORIA”) e dal MEWS della diagnosi 14 (cioè “SEPSI”).

Diagnosi significativamente differente (p < 0.05) dalla diagnosi

(1) ALTRA DIAGNOSI (13)(14)

(2) PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE (3)(4)(6)(7)(9)(10)(11)(14)

(3) PATOLOGIA EMATOLOGICA (2)(12)(13)(14)

(4) PATOLOGIA ENDOCRINO-METABOLICA (2)(5)(12)(13)(14)

(5) PATOLOGIA EPATICA-BILIARE (4)(13)(14)

(6) PATOLOGIA GASTROINTESTINALE INFERIORE (2)(13)(14)

(7) PATOLOGIA GASTROINTESTINALE SUPERIORE (2)(12)(13)(14)

(8) PATOLOGIA INFETTIVA (14)

(9) PATOLOGIA MUSCOLO-SCHELETRICA (2)(12)(13)(14)

(10) PATOLOGIA NEUROLOGICA (2)(12)(13)(14)

(11) PATOLOGIA ONCOLOGICA (2)(12)(13)(14)

(12) PATOLOGIA RENALE E GENITOURINARIA (3)(4)(7)(9)(10)(11)(14)

(13) PATOLOGIA RESPIRATORIA (1)(3)(4)(5)(6)(7)(9)(10)(11)(14)

(14) SEPSI (1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)

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La significativa differenza nello score MEWS in base alla diagnosi è confermata anche dalla significativa differenza che si osserva nella variazione di MEWS tra la prima e la seconda rilevazione. Anche in questo caso, infatti, si conferma una dipendenza della variazione in base alla diagnosi (p < 0.0001), per cui, si sarebbe tentati di attribuire alla diagnosi anche una influenza sulle variazioni nel tempo dello score MEWS.

Si osservano tuttavia delle situazioni in apparenza strane; ad esempio, la sepsi, ovvero la patologia associata al MEWS più alto alla prima rilevazione, appare la patologia che è più clinicamente controllabile, cioè quella in cui è più marcata la ri-duzione media del MEWS dalla prima alla seconda rilevazione (si vedano le figure con il bocksplot di MEWS e della sua variazione).

La tabella a seguire fornisce i confronti a due a due tra diagnosi, in modo da ren-dere visibili le differenze significative osservate nella variazione di MEWS.

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diagnosi significativamente differente (p < 0.05) dalla diagnosi

(1) ALTRA DIAGNOSI (13)(14)

(2) PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE (4)(10)(11)(14)

(3) PATOLOGIA EMATOLOGICA (13)(14)

(4) PATOLOGIA ENDOCRINO-METABOLICA (2)(12)(13)(14)

(5) PATOLOGIA EPATICA-BILIARE (13)(14)

(6) PATOLOGIA GASTROINTESTINALE INFERIORE (13)(14)

(7) PATOLOGIA GASTROINTESTINALE SUPERIORE (13)(14)

(8) PATOLOGIA INFETTIVA (14)

(9) PATOLOGIA MUSCOLO-SCHELETRICA (13)(14)


(11) PATOLOGIA ONCOLOGICA (2)(12)(13)(14)

(12) PATOLOGIA RENALE E GENITOURINARIA (4)(10)(11)(14)

(13) PATOLOGIA RESPIRATORIA (1)(3)(4)(5)(6)(7)(9)(10)(11)(14)

(14) SEPSI (1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)

Il grafico fornito mostra che quanto più grave è lo score di MEWS alla prima rile-vazione (in ascissa), tanto più evidente appare il miglioramento. Il miglioramento di MEWS dalla prima alla seconda rilevazione, appare associato sia al valore iniziale di MEWS sia alla diagnosi.

Anche per CIRS-SI si osserva una significativa dipendenza in base alla diagnosi (p < 0.0001); in particolare, le patologie renali e genitourinarie sono la diagnosi associata al massimo valore di CIRS-SI; nel grafico, le diagnosi sono riportate dall’alto verso il basso in ordine decrescente del valore mediano di CIRS-SI. Va ricordato che il CIRS esplora delle dimensioni cliniche che non vengono contem-plate dal MEWS, che invece fornisce una misura delle dimensioni cliniche veloci e maggiormente controllabili dall’intervento clinico, mentre le dimensioni cliniche di CIRS sono più statiche.

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diagnosi significativamente differente (p < 0.05) dalla diagnosi

(1) ALTRA DIAGNOSI (2)(5)(6)(8)(11)(12)(13)(14)

(2) PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE (1)(4)(7)(8)(10)

(3) PATOLOGIA EMATOLOGICA (7)(8)

(4) PATOLOGIA ENDOCRINO-METABOLICA (2)(5)(8)(12)(13)

(5) PATOLOGIA EPATICA-BILIARE (1)(4)(7)(8)

(6) PATOLOGIA GASTROINTESTINALE INFERIORE (1)(7)(8)

(7) PATOLOGIA GASTROINTESTINALE SUPERIORE (2)(3)(5)(6)(9)(10)(11)(12)(13)(14)

(8) PATOLOGIA INFETTIVA (1)(2)(3)(4)(5)(6)(9)(10)(11)(12)(13)(14)

(9) PATOLOGIA MUSCOLO-SCHELETRICA (7)(8)


(11) PATOLOGIA ONCOLOGICA (1)(7)(8)

(12) PATOLOGIA RENALE E GENITOURINARIA (1)(4)(7)(8)(10)

(13) PATOLOGIA RESPIRATORIA (1)(4)(7)(8)

(14) SEPSI (1)(7)(8)

Anche per i valori di CIRS-SI è stata fatta un’analisi post-hoc con i confronti a due a due tra diagnosi, in modo da verificare, al di là della generale significatività della differenza, quali fossero le differenze tra i vari gruppi di patologia.

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2.6 correLazIonI tra meWs, cIrs e IIa

CIRS-SI, MEWS e IIA sono tra loro significativamente correlati. Alla prima rile-vazione, per la correlazione tra CIRS-SI e MEWS, il coefficiente di Spearman è ρ = 0.226 (p < 0.00005), e per la correlazione tra CIRS-SI e IIA il coefficiente di Spearman è ρ = 0.374 (p < 0.00005), mentre per la correlazione tra IIA e MEWS, il coefficiente di Spearman è ρ = 0.288 (p < 0.00005). Alla seconda rilevazione, per la correlazione tra MEWS e IIA, il coefficiente di Spearman è ρ = 0.308 (p < 0.00005); le correlazioni con CIRS-SI non sono pos-sibili, dato che questo indice è stato ottenuto solo alla prima rilevazione.

Dei 255 pazienti che sono critici alla prima rilevazione (nell’ipotesi di criticità per MEWS ≥ 3), 166 (il 65.1%) hanno IIA pari a 3 o a 4.

Il miglioramento del MEWS e quello dell’IIA sono significativamente associati (p = 0.012), ma il miglioramento di un parametro non risulta andare di pari passo con il miglioramento dell’altro: in particolare (vedi tabella e figura fornite di segui-to), MEWS e IIA peggiorano simultaneamente solo in 13 casi (0.9%) e migliorano simultaneamente in soli 124 casi (8.4%).

Variazione MEWS migliorati stazionari peggiorati Totale

migliorati 124 473 43 640

stazionari 97 579 55 731

peggiorati 15 83 13 111

Totale 236 1,135 111 1,482

Variazione IIA

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Come risulta dalla tabella e dalla figura, è sensibilmente più facile migliorare MEWS con IIA stazionario (41.7% dei casi), che migliorare IIA con MEWS stazi-onario (7.5% dei casi).La situazione è analizzata più in dettaglio nel grafico successivo, dove il migliora-mento in ascissa e in ordinata è dato dai valori negativi, mentre il peggioramento dai valori positivi.

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Le analisi statistiche adottate hanno infine consentito alcune considerazioni di-mostrando la significatività della correlazione tra:

• Indice CIRS relativo al sistema muscolare e BAI del movimento (ρ = 0.279; p = 0.0001)

• Indice CIRS relativo al sistema nervoso e BAI del movimento (ρ = 0.363; p = 0.0001)

• Indice CIRS relativo alla funzione cardiaca e BAI del mantenimento della fun-zione cardiocircolatoria (ρ = 0.145; p = 0.0002)

• Indice CIRS relativo all’ipertensione e BAI del mantenimento della funzione cardiocircolatoria (ρ = 0.103; p = 0.0003)

• Indice CIRS relativo alla funzione vascolare e BAI del mantenimento della funzione cardiocircolatoria (ρ = 0.072; p = 0.0165)

• Indice CIRS relativo alla funzione respiratoria e BAI della respirazione (ρ = 0.390; p < 0.00005)

• Indice CIRS relativo alla funzione renale e BAI dell'eliminazione (ρ = 0.152; p = 0.0001)

• Indice CIRS relativo alla funzione genitourinaria e BAI dell'eliminazione (ρ = 0.174; p = 0.0001)

• Indice CIRS relativo all’apparato digerente e BAI dell'alimentazione e idratazi-one (ρ = 0.092; p = 0.0004)

Si è infine fatta un’analisi delle correlazioni tra MEWS e IIA (sia alla prima, sia alla seconda rilevazione) in base alle fasce di età dei soggetti del campione; i risultati sono forniti dalle due tabelle a seguire.

Correlazione MEWS IIA alla 1a rilevazioneetà 0-49 y 50-74 y 75-84 y 85+ ynumerosità n = 139 n = 437 n = 528 n = 378

correlazione ρ = 0.343 ρ = 0.268 ρ = 0.269 ρ = 0.287

significatività p < 0.00005 p < 0.00005 p < 0.00005 p < 0.00005

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L’analisi in conclusione non ha rilevato delle differenze tra le correlazioni in base alle fascie di età.

Correlazione MEWS IIA alla 2a rilevazioneetà 0-49 y 50-74 y 75-84 y 85+ ynumerosità n = 139 n = 437 n = 528 n = 378

correlazione ρ = 0.332 ρ = 0.279 ρ = 0.270 ρ = 0.336

significatività p < 0.00005 p < 0.00005 p < 0.00005 p < 0.00005

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ConClusioni

3. concLusIonI

Il nostro studio risulta importante in quanto conferma che ricoverare i pazienti in area medica, in grandi corsie indifferenziate, senza una preliminare stratificazione del rischio può comportare un trattamento non ottimale.Purtroppo c’è ancora incertezza su quanti siano i livelli di intensità di cura e, so-prattutto, sono scarsi in letteratura i lavori che abbiano definito degli indicatori che permettano di stabilire il livello a cui assegnare il paziente.

Nel presente studio abbiamo confermato che MEWS rappresenta uno strumento semplice ed efficace per rilevare l’instabilità clinica e la criticità all’ ingresso. Il CIRS è altrettanto efficace nel rilevare la comorbilità e la gravità attraverso i suoi due indici CIRS-SI indice di severità e CIRS-CI indice di comorbilità.

In accordo con la definizione di intensità di cura, abbiamo introdotto uno score, l'Indice di Intensità Assistenziale (IIA), che rappresenta il livello di autonomia/dipendenza del paziente avendo come riferimento teorico il Modello delle Pre-stazioni Infermieristiche.

Nella nostra esperienza abbiamo tenuto conto del punteggio di MEWS all’ingresso per dimostrare l’utilità di MEWS come strumento di triage all’atto del ricovero e pertanto può essere utilizzato per allocare i pazienti, secondo i criteri di criticità e instabilità clinica nell’area appropriata.Lo score del MEWS può essere usato in terza giornata per rivalutare la criticità e l’instabilità del paziente. I parametri del MEWS che cambiano più velocemente sono quelli cardiovascolari e respiratori. La normalizzazione dei parametri cardiorespiratori di MEWS è vero-similmente de attribuire ad un tempestivo intervento clinico farmacologico.Il miglioramento di MEWS dal 1° al 3° giorno appare statisticamente correlato più che alla patologia al valore iniziale di MEWS, tanto più è grave la situazione inizi-ale tanto più appare evidente il miglioramento.

CIRS esplora dimensioni cliniche differenti da MEWS,quest’ultimo misura dimen-sioni cliniche a dinamica più rapida e più controllabili dal medico. A conferma che MEWS e CIRS misurano 2 aspetti della complessità clinica, rispettivamente la criticità-instabilità e la gravità/comorbilità. Non sempre i 2 parametri correlano in quanto un paziente grave può essere stabile, ma pur sempre a rischio di instabilità.

Rimangono per il MEWS alcune questioni da chiarire. Esiste in letteratura un certo consenso sul fatto che quando MEWS è ≥ 5 il paziente è instabile ed a rischio. Tut-tavia una soglia più bassa (MEWS ≥ 3) sembra più realistica, più rappresentativo di un paziente critico ricoverato in area medica e si adatta meglio al concetto di appropriatezza organizzativa oltre che clinica in area medica. Il cut-off a 3 ci consentirebbe di discriminare la criticità e meglio prevedere

60


l’evoluzione clinica negativa e quindi individuare i parametri di rischio di peggio-ramento.

Per quanto riguarda l’IIA, l'analisi dei dati ha messo in evidenza che quanto l'Indice risulta pari a 1 o 2 quindi ai livelli più bassi la dimensione della dipendenza più significativa è correlata alle procedure diagnostico-terapeutiche.

Ma già a partire dai pazienti per i quali l'indice è 2 poi a crescere, i bisogni infer-mieristici più rilevanti riguardano la sicurezza dell'ambiente, il movimento, l'igiene personale, l'eliminazione, il riposo e il sonno. In altri termini, come è comprensibile che sia, all'aumentare della dipendenza della persona è l'insieme delle sue neces-sità assistenziali che comincia ad essere importante. Significativa la correlazione con alcune dimensioni cliniche alterate nonché con l'età della persona.

In generale, si osserva che MEWS e IIA funzionano abbastanza in accordo quan-do si tratta di individuare i pazienti in fase di miglioramento e MEWS migliora più velocemente di IIA.L'IIA sembra congruo alla situazione reale del paziente, dato che i bisogni infer-mieristici possono permanere al di là del ristabilimento di uno stato di salute ac-cettabile.

Infatti se si prendono in considerazione i 640 pazienti in cui migliora il MEWS, nell’80.6% dei casi l’IIA è stazionario (73.9%) o peggiora (6.7%).

61

ConClusioni

Solo nel 19.4% di tali pazienti, infatti, anche l'IIA mostra un miglioramento.

Pertanto, un trend positivo dal punto di vista clinico, lascia in gran parte inalterata la condizione assistenziale della persona e conseguentemente le prestazioni in-fermieristiche necessarie.

Mentre l’instabilità clinica e la criticità sono tempo-dipendenti e rappresentano cir-ca un 15% dei pazienti che accedono alle nostre strutture, l’indice di severità/gravità, l’indice di comorbilità e l'indice infermieristico rimangono inalterati durante la degenza nei tre giorni considerati dallo studioE' la conferma che MEWS e IIA non misurano la stessa condizione e pertanto la loro integrazione può rendere più efficace la lettura delle necessità clinico-assi-stenziali del paziente con la relativa graduazione del livello dell’intensità di cura globalmente inteso. In sostanza i nostri dati supportano la tesi che è necessario costruire un nuovo score medico-infermieristico, che contenga indicatori precisi per allocare con un’appropriatezza il paziente al fine di erogare un livello clinico-assistenziale di qualità.

L’IIA è formato da 10 differenti dimensioni - bisogni di assistenza infermieristica del paziente – ciascuna valutata con un punteggio da 1 a 4 per “sintetizzare” la condizione del paziente, da autonoma a dipendente, dal punto di vista infermie-ristico. Consente di fornire, in modo efficace, una visione della persistenza della dipendenza della persona assistita in quanto, finché tutti i singoli bisogni non sono risolti, l’IIA continua ad indicare la necessità di intervento infermieristico. Potrà di-minuire solo se i punteggi più frequenti si riducono, indicando così il miglioramento delle condizioni del paziente.

Il MEWS esplora la criticità clinica, considerando 5 dimensioni. I punteggi di ogni singola dimensione, tranne nel caso della temperatura corporea, variano tra 0 e 5. Sono sommati per ottenere il MEWS complessivo, che può variare da 0 a 14 (il paziente è considerato critico se MEWS >5). Ha una struttura che consente di valutare i fabbisogni con una scala di punteggi estesa e quindi fornisce una misu-razione particolarmente “fine”.

Il CIRS-SI, infine, utilizza 14 componenti, ciascuna misurata con un punteggio da 0 a 4. Il valore complessivo è calcolato utilizzando la media aritmetica dei pun-teggi di 13 dimensioni (è esclusa quella psichiatrica), per cui questa valutazione rappresenta una sintesi dello stato clinico del paziente. A differenza dei punteggi precedenti (IIA e MEWS), il CIRS-SI, proprio per la sua struttura, ha una dinami-ca più “lenta” e viene misurato solo nel giorno di ingresso del paziente perché è difficile osservare una variazione apprezzabile a tempi brevi, come invece accade negli indici sopra ricordati.

Ne discende che l’integrazione dei parametri presi in considerazione renderebbe più facile l’appropriatezza dell’allocazione del paziente da ricoverare in Medicina

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interna, dove dovrebbero essere create:- un’area per il paziente critico con elevata comorbilità e alto indice di intensità assistenziale, - un’area per il paziente che ha superato la criticità, ma che richiede ancora os-servazione ed elevata intensità assistenziale; si tratta di pazienti con esigenze cliniche (frequente monitoraggio dei parametri vitali e delle terapie, interventi dia-gnostici e terapeutici mirati) e assistenziali maggiori;- un’area, definita a bassa intensità, destinata a pazienti che una volta completato il ciclo di cura hanno ancora dei bisogni assistenziali e, vista la presenza di comor-bilità, sono a rischio sempre di riacutizzazione.

Si ritiene che le finalità di quest’area, date le caratteristiche dei pazienti assistiti, coincidano con quelle, espresse dalla Regione Lombardia, relative alle attività di cure sub-acute. In particolare si fa specifico riferimento ai criteri di assegnazione, definiti sulla base delle necessità assistenziali dei pazienti.

Non esiste attualmente un modello proponibile in tutte le realtà, in altre parole non si è in grado di esprimere modelli identici e trasferibili. Tali modelli dipendono dalle opportunità presenti in loco, e devono rispondere a bisogni che quasi mai coinci-dono in contesti diversi.I modelli infatti dipendono dalla complessità dell’ospedale, dalla casistica, dallo storico, dal posizionamento dell’ospedale e dal territorio.E' indispensabile, pertanto, utilizzare metodi e strumenti flessibili che indirizzino le scelte strategiche e i modelli organizzativi, indipendentemente dagli elementi sopra indicati.Quanto più si allarga l’area tanto più insorgono situazioni conflittuali. Il modello è più funzionale qualora venga applicato ad aree omogenee o con attività affini quali, ad esempio, presenti nel modello dipartimentale, con visione unitaria e ge-stione globale del paziente, rivolto a pazienti complessi polipatologici, con obiettivi comuni. Le aree omogenee ed affini salvaguarderebbero, in questa logica, le com-petenze sviluppate.L’organizzazione dipartimentale, soprattutto per le aree di medicina interna, è quella che meglio preserva la gradualità e la continuità delle cure in un'ottica di appropriatezza organizzativa oltre che clinica.

La professione infermieristica, considerando le esperienze che si stanno diffon-dendo in Italia, risulta favorevole ad indirizzarsi verso questo tipo di innovazione in quanto sembra un'appropriata modalità per realizzare la personalizzazione dell'as-sistenza. La professione medica, con qualche resistenza per l'appropriatezza degli strumenti, ritiene giunto il momento di modulare in modo più appropriato la pre-stazione clinica.

Il percorso ci vedrà insieme, nell'ambito di un approccio multidisciplinare e multi-professionale, per meglio cogliere i bisogni di cura e di assistenza, con l'obiettivo di stabilizzare rapidamente le situazioni cliniche e migliorare la qualità di vita del paziente, quando non si può giungere alla guarigione.

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Progetto GAT - Medicina Interna

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finito di stampare nel dicembre 2011

Progetto grafico e impaginazione:

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L'intensità Assistenziale e la Complessità Clinica

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