Linee evolutive del Servizio Sociosanitario Lombardo: dal … Azzi 5 Dicembre... · DGR 4662 del...

Linee evolutive del Servizio Sociosanitario Lombardo:

dal governo della domanda il riordino della rete d’offerta

Dott.ssa Mara Azzi

Riferimenti provvedimentali per percorsi evolutivi

L.R. 23/2015

DGR n. X/6551/2017 Riordino della rete di offerta e modalita’ di presa in

carico di pazienti cronici e/o fragili in attuazione

dell’art.9 della legge n. 23/2015

DGR n. X/4662/2015 Indirizzi regionali per la presa in carico della

cronicità e della fragilità in Regione Lombardia

2016-2018

DGR n. X/7600/2017 Determinazioni in ordine alla gestione del servizio

sociosanitario per l’ ‘esercizio 2018

DGR n. X/5954/2016 dell’art.9 della legge n. 23/2015

DGR n.X/6164/2017 Dal governo dell’offerta

al governo della domanda

2 Dott.ssa Mara Azzi

DGR n. X/5954/2016 Determinazioni in ordine alla gestione del servizio

sociosanitario per l’ ‘esercizio 2017

DGR n. XI/754/2018 Nuove modalità di gestione ed attuazione del percorso di presa in

carico del paziente cronico e/o fragile ed approvazione del protocollo

d’intesa tra l’assessorato al welfare e la federazione regionale degli

ordini dei medici chirurghi e degli odontoiatri della Lombardia

DGR 4662 del 23/12/2015

Indirizzi regionali per la presa in carico

della cronicità e della fragilità

Dott.ssa Mara Azzi 27/11/20183

della cronicità e della fragilità

in Regione Lombardia 2016-2018

DGR 4662/2015. Aspetti generali

Da sempre ospedale e territorio identificano luoghi distinti della cura, essendo l’ospedale considerato

alternativo al territorio.

Sino ad oggi, infatti, la realtà si è fondata sulla segmentazione di ruoli, strutture, reparti, specializzazioni:

lavorando per distinguere e articolare parti funzionali sempre più piccole e circoscritte, si è strutturato

un sistema incrementale, che ha sub-articolato l’offerta marcando più le peculiarità che le reciproche

funzionalità.

Finalità del Piano è quella di delineare nuovi modelli di organizzazione delFinalità del Piano è quella di delineare nuovi modelli di organizzazione del

sistema sanitario che consentano di affrontare al meglio la cura delle persone

con condizioni croniche, in un’ottica di semplificazione per il paziente e di

sostenibilità generale del sistema.

Gli indirizzi forniti dalla Regione per la gestione della cronicità e della fragilità

si collocano nel contesto avviato dalla L.R. 23/2015 di evoluzione del sistema

sociosanitario regionale. I riferimenti strutturali e organizzativi a livello

territoriale, in fase di dinamica trasformazione, andranno ricondotti a quanto

previsto dalla nuova Legge .

Dott.ssa Mara Azzi4

DGR 4662/2015. Nodi chiave

Le malattie croniche in Lombardia incidono per più del 70% sulla spesa sanitaria globale e riguardano circa

3,5 milioni di pazienti, pari al 30% della popolazione.

Al centro: evoluzione dalla cosiddetta ‘medicina d’attesa’, adatta alla gestione delle malattie acute, verso il

nuovo paradigma della medicina d’iniziativa (proattiva), che garantisce continuità delle cure e una presa

in carico personalizzata, fondata su Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali (PDTA) per migliorare

l’appropriatezza clinica e organizzativa.


di attività fisica.

Malattie ad eziologia multifattoriale, legata a fattori di rischio complessi derivanti

dall’interazione tra fattori genetici e ambientali, per le quali l’obiettivo principale della

cura non può essere la guarigione, come nel caso delle malattie acute, quanto

mantenere una buona qualità di vita e prevenire un aggravamento o possibili

complicanze. I soli fattori di rischio comportamentali sono responsabili per circa l'80%

delle malattie coronariche e cerebrovascolari. Si tratta per lo più di malattie prevenibili, o

per lo meno di malattie delle quali si può posticipare la comparsa intervenendo sui

fattori di rischio, quali ad esempio il fumo, l’abuso di alcool, fattori dietetici o la mancanza

di attività fisica.

DGR 4662/2015 Poligono delle cronicità

Una cornice di lettura adatta a rappresentare il variare della risposta organizzativa al variare dei bisogni

assistenziali del paziente, é schematizzata graficamente dal Poligono della Cronicità che rappresenta le

malattie croniche secondo un modello evolutivo-gerarchico che tiene conto della progressione di malattia in

termini di severità clinica e bisogni assistenziali.

Ogni lato del poligono identifica le condizioni morbose a

carattere cronico più rilevanti in termini di impatto sul

sistema sanitario (per frequenza e severità) suddivise per

branche specialistiche (ad esempio branca cardiovascolare,

malattie endocrine e del metabolismo, malattie respiratorie,


malattie endocrine e del metabolismo, malattie respiratorie,

tumori, etc.).

All’interno di ciascuna branca specialistica è effettuata una

classificazione clinica delle malattie croniche, rappresentando

in termini di severità e complessità assistenziale l’evoluzione

di ciascuna condizione morbosa (malattia meno complessa in

area verde, livello intermedio di complessità in area

arancione, elevata complessità in area rossa - consentono una

modalità di lettura unitaria dell’impegno economico-

organizzativo richiesto, indipendente dalle specificità della

malattia e dei setting).

DGR 4662/2015 Le tre aree della cronicità

Area verde malattie croniche in stadio iniziale, non complicate, solo supporto

all’auto-cura (self-management), monitoraggio frequente (es. fasi iniziale di

un’ipertensione non complicata), o interventi di promozione della salute (es. educazione

sanitaria a corrette abitudini di vita) o di prevenzione secondaria (es. screening); naturale e

prevalente risposta nell’ambito territoriale delle cure primarie.

Area arancione malattie già complicate oppure casi con più condizioni

morbose concomitanti, che richiedono l’intervento dello specialista, a volte anche in


morbose concomitanti, che richiedono l’intervento dello specialista, a volte anche in

degenza ospedaliera per indagini diagnostiche o interventi terapeutici di maggiore

complessità; presa in carico e continuità delle cure, cioè una gestione sinergica e integrata

tra livello specialistico e territoriale (disease management).

Area rossa necessità di forte integrazione tra l’area sanitaria e sociosanitaria;

situazioni di complessità tale da richiedere cure ospedaliere (in emergenza-urgenza o in

reparti ad alta intensità di cura o di alta specializzazione), seguite da una lunga fase

riabilitativa e di follow-up territoriale nei casi in cui la malattia superi la fase acuta, con

possibili interventi di tipo sociosanitario (ADI, etc.), oppure cure palliative domiciliari e

hospice per i casi terminali; identifica spesso pazienti fragili, non autosufficienti, che

richiedono interventi da parte di più professionisti in diversi ambiti assistenziali e di cura.

DGR 6164 del 30/01/2017

Governo della domanda:

avvio della presa in carico di pazienti cronici e fragili.


avvio della presa in carico di pazienti cronici e fragili.

Determinazioni in attuazione

dell'art. 9 della legge n. 23/2015

DGR 6164/2017 I bisogni della persona e la domanda di salute

L.R. 23/2015 - ripensamento radicale del sistema nella prospettiva della personalizzazione delle risposte

(specificità dei bisogni) e della differenziazione territoriale (territori diversi esprimono domande diverse).

Ripensare alla rete dei servizi

a partire dai bisogni della persone

Articolazione dei servizi


Appropriatezza rispetto alla domanda

Superamento logica “verticale” delle cureModelli di cura e presa in carico

Articolare la rete sulla base dei bisogni di salute dei cittadini e sulla diversa intensità del

livello di cura e di accompagnamento, significa strutturare risposte che siano

costantemente guidate dalle informazioni sullo stato della persone durante tutto il

percorso di presa in carico.

DGR 6164/2017 L’evoluzione organizzativa

Cambio di paradigma introdotto dalla L.R. 23/2015

Da un sistema orientato al Governo dell’offerta Regolamentazione dell’offerta di prestazioni


Governo dell’offerta

Governo della

domanda Garantire continuità di

cura, accessibilità ai

servizi, presa in carico,

gestione integrata.

A un sistema (proattivo) orientato dai bisogni delle persone

DGR 6164/2017 L’evoluzione organizzativa

Go

ve

rno

de

lla d

om

an

da

Go

ve

rno

de

ll’o

ffe

rta

Remunerazione

a prestazione

Remunerazione

a presa in cura

Accreditamento

istituzionale

Accreditamento

dei percorsi

Appropriatezza

( PDTA)

Adeguatezza

(PAI)

Razionamento

dell’offertaPersonalizzazione


Go

ve

rno

de

lla d

om

an

da

Go

ve

rno

de

ll’o

ffe

rta

dell’offerta

Libera scelta

erogatore

Libera scelta

gestione percorso

• Sviluppo di un nuovo modello governance teso a superare l’attuale frammentazione dei servizi per realizzare un’effettiva

integrazione del percorso del paziente

• La risposta assistenziale non deve essere centrata solo sulla malattia, ma va programmata in funzione della domanda di salute,

diversificata per tipologie specifiche di pazienti e personalizzata in base ai bisogni individuali e al contesto familiare e sociale.

• Non più solo regolamentazione dei servizi (procedure di accreditamento istituzionale e tradizionali strumenti di

programmazione, negoziazione e controllo) - vanno previste modalità aggiuntive di regolamentazione finalizzate anche a

validare i soggetti idonei a gestire la presa in carico.

• Sviluppo di un nuovo modello governance teso a superare l’attuale frammentazione dei servizi per realizzare un’effettiva

integrazione del percorso del paziente

• La risposta assistenziale non deve essere centrata solo sulla malattia, ma va programmata in funzione della domanda di salute,

diversificata per tipologie specifiche di pazienti e personalizzata in base ai bisogni individuali e al contesto familiare e sociale.

• Non più solo regolamentazione dei servizi (procedure di accreditamento istituzionale e tradizionali strumenti di

programmazione, negoziazione e controllo) - vanno previste modalità aggiuntive di regolamentazione finalizzate anche a

validare i soggetti idonei a gestire la presa in carico.

DGR 6164/2017 Evoluzione verso modelli predittivi

• Gestore responsabile della presa in carico;

• Da remunerazione per prestazione a remunerazione dell’intero percorso;

• Approccio bottom-up: valorizzazione di modelli predittivi (correlazione di variabili già utilizzate -cronicità

principale e numero di co-morbilità- con altri dati quali, ad esempio, l’età anagrafica, l’indice di fragilità, le

condizioni economico sociali;

• Implementazione di modelli gestionali diversificati e sviluppo di sanità d’iniziativa in rapporto ai livelli

diversificati della domanda e dei bisogni;

• Empowerment del gestore e del paziente ( responsabilizzazione clinica ed economica): sottoscrizione Patto di

Cura per attuazione PAI sempre più corrispondente alla domanda di salute.


Cura per attuazione PAI sempre più corrispondente alla domanda di salute.

La nuova modalità di gestione non elimina la modalità tradizionale di prescrizione ed erogazione

delle prestazioni, ma vi si affianca, andando gradualmente a farsi carico solo di alcune fasce di

popolazione.

Target: persone in condizioni morbose e/o di fragilità irreversibile, a

lento decorso e senza possibilità di risoluzione che

necessitano di un modello durevole e continuativo di cura e

assistenza

DGR 6164/2017 Le principali cronicità

Le patologie che saranno progressivamente oggetto di presa in carico sono 62 e rappresentano tutte

patologie che sono emerse come principali dalle ultime valutazioni epidemiologiche.

In fase di prima applicazione, al fine di coniugare la garanzia di efficacia per i pazienti e la sostenibilità del

processo dal punto di vista organizzativo, il modello di presa in carico si rivolgerà alle seguenti 11 principali

cronicità che riguardano oggi circa 2 milioni di cittadini: Insufficienza respiratoria/ossigenoterapia, scompenso

cardiaco, diabete tipo I e tipo II, cardiopatia ischemica, BPCO, ipertensione arteriosa, vasculopatia arteriosa,

vasculopatia cerebrale, miocardiopatia aritmica, insufficienza renale cronica.

Inoltre, in una fase successiva si rivolgerà a quelle situazioni che richiedono cure prolungate e persistenti e

supporti prevalentemente di tipo socio sanitario (es. ADI, centri diurni, attività ambulatorialie/o


supporti prevalentemente di tipo socio sanitario (es. ADI, centri diurni, attività ambulatorialie/o

semiresidenziali, cure intermedie) quali anziani fragili con diagnosi di demenza, soggetti in età evolutiva con

sindrome di autismo o soggetti tossicodipendenti con doppia diagnosi.

In questa prima fase non sono incluse nel modello di presa in carico le attività di

tipo sociosanitario residenziale persistente (RSA, RSD, comunità per

tossicodipendenti)

Per quanto riguarda le patologie neurodegenerative più frequenti (SLA, SMA, SM,

distrofie muscolari ...) gli attuali algoritmi di classificazione verranno aggiornati in

modo da avere una stratificazione della complessità e dei bisogni correlati più

adeguata ad un percorso efficace di presa in carico

DGR 6164/2017 Ruolo e funzioni dei principali attori del modello

Regione Lombardia Direzione Generale Welfare

ATS

• Ruolo di indirizzo;

• Definisce: i tempi e le modalità di sviluppo e attuazione del modello gestionale, i requisiti per la presa in carico e i

criteri per l’idoneità dei gestori, la tariffa per la presa in carico;

• Opera la stratificazione della popolazione e ne cura gli aggiornamenti;

• Coordina la predisposizione degli strumenti.

• Valida i PAI.• Ruolo di regia rispetto all’attuazione del modello;

• Verifica la stratificazione e classificazione della popolazione in relazione ai bisogni individuati e aggiorna eventuali

riclassificazioni;

• Valuta a seleziona i gestori;

• Monitora e controlla l’attività - anche attraverso apposita Commissione - e verifica i flussi di rendicontazione;

• Cura l’informativa ai pazienti e il raccordo con i MMG

Ind

iriz

zo –

reg

ia –

mo

nit

ora

gg

io-

con

tro

llo


Soggetti gestori Erogatori sanitari e sociosanitari

pubblici e privati accreditati e a

contratto

MMG

Paziente

• Cura l’informativa ai pazienti e il raccordo con i MMG

• Liquida i gestori e i Clinical Manager.

• Responsabili della presa in carico dovranno garantire intensità ed accentuazioni differenziate a seconda dei diversi

livelli di stratificazione della domanda (cfr. approfondimento soggetti gestori) Tra le zzioni: sottoscrizione del Patto di

Cura, definizione del PAI, coordinamento e attivazione nodi della rete, erogazione diretta o tramite partner delel

prestazioni afferenti ai LEA, monitoraggio aderenza paziente al percorso, case management

• Ruolo di riferimento per il paziente

• Può essere gestore diretto della presa in carico o raccordo per livelli 1 e 2. Il terzo livello, fermo restando libertà di

scelta, è riservato in via preferenziale ai MMG in forma associata che possono candidarsi anche per altri livelli (cfr.

tabella domanda – bisogni - pertinenza) ,

• Clinical Manager• Sceglie il gestore del suo percorsi di cura con il quale sottoscrive il Patto di Cura – annuale – e si responsabilizza

all’attuazione del PAI.

Ind

iriz

zo

DGR 6164/2017 Stratificazione e livelli di complessità

A partire dal modello di classificazione CreG soggetti sono stati raggruppati sulla base dei seguenti elementi:

• la patologia principale;

• la presenza di eventuali elementi di fragilità sociosanitaria;

• il livello di complessità, definito in base al numero delle comorbilità o alla presenza di particolari condizioni di

fragilità

5 livelli di classificazione dei cittadini lombardi, in base alla loro domanda di salute ( cfr. tabella domanda- bisogni –

pertinenza)


La creazione di cluster omogenei di domanda è stata realizzata utilizzando due assi dimensionali:

• la patologia cronica prevalente (codice CreG) – Algoritmi Banca Dati Assistito BDA

• la presenza o meno ,ovvero la quantità, di comorbilità, ovvero condizioni di fragilità di tipo sociosanitario

associate a patologie croniche - strumenti già in uso.

Per la presa in carico dei soggetti appartenenti ai primi tre livelli di complessità si definisce un modello di

remunerazione in cui la “tariffa modulabile” viene composta in base al bisogno specifico del singolo soggetto

(ad esempio per un bisogno ambulatoriale e ospedaliero la tariffa sarà composta dalla somma delle due

componenti).

DGR 6164/2017 Stratificazione della domanda e classificazione dei pazienti

N. pazienti/utenti Domanda (DGR5954/2016) Bisogni Pertinenza prevalente

Livello 1 150.000

Fragilità clinica e/o funzionale con bisogni

prevalenti di tipo ospedaliero,

residenziale, assistenziale a

domicilio

Integrazione dei percorsi

ospedale/domicilio/riabilita-

zione/sociosanitario

• Struttura di erogazione

• Strutture sanitarie e

sociosanitarie pubbliche

e private accreditate

Livello 2 1.300.00

Cronicità poli-patologica con

prevalenti bisogni

extraospedalieri ad alta

richiesta di accessi

ambulatoriali integrati/ frequent

users e fragilità sociosanitarie

Coordinamento e

promozione del percorso di

terapia (prevalentemente

farmacologica e di supporto

psicologico-educativo e

gestione proattiva del

• Struttura di erogazione e

Mmg

• Strutture sanitarie e

sociosanitarie pubbliche

e private accreditate Mmg

in associazione


di grado moderato follw-up (più visite ed esami

all’anno)

Livello 3 1.900.000

Cronicità in fase iniziale prevalentemente

monopatologica a richiesta

medio bassa di accessi

ambulatoriali integrati e/o

domicliari/frequent users

Garanzia di percorsi

ambulatoriali riservati/di

favore e controllo di

promozione dell’aderenza

terapeutica

• Territorio

• (Mmg proattivo)

Livello 4 3.000.000

Soggetti “non cronici” che

usano i servizi in modo

sporadico (prime visite/ accessi

ambulatoriali veri)

Accessibilità a tutte le

agende ambulatoriali

disponibili sul territorio

• Territorio

• (Mmg )

Livello 5 3.500.000

Soggetti che non usano i servizi

ma sono comunque potenziali utenti sporadici

Sono solo “potenziali utenti” • Territorio

• (Mmg)

Stratificazione della domanda

- costruita sui dati storici -

rappresenta un’istantanea che

comprende pazienti in condizioni

stabili (prevalenti), pazienti aggravati

e pazienti all’insorgenza della loro

patologia (incidenti).

DGR 6164/2017 Gli strumenti del modello

Patto di CuraAtto con cui gestore e paziente condividono l’avvio e le modalità della nuova presa in carico.

Piano Assistenziale IndividualePredisposto annualmente dal medico referente della presa in carico, rappresenta uno strumento clinico-

organizzativo di “presa in carico” del paziente e in particolare:

• di pianificazione di interventi personalizzati;

• di comunicazione e coordinamento organizzativo tra


• di comunicazione e coordinamento organizzativo tra

tutti coloro che intervengono, a vario titolo, nel percorso

di cura all’interno della rete d’offerta (MMG, specialisti,

servizi sociali, ecc.);

• di empowerment del paziente;

• utile al monitoraggio e verifica dell’appropriatezza.

DGR 6164/2017 Gli strumenti del modello

Supporta il Gestore a tutela dell’aderenza del PAI e assicura al paziente:

• supporto nella gestione delle prestazioni sanitarie e sociosanitarie previste dal PAI;

• gestione dell'agenda sanitaria (prenotazioni, contatto telefonico per ricordare appuntamenti e

• accertamenti, fornitura a domicilio di presidi sanitari e sociosanitari, ecc.); supporto a eventuali servizi di

Telemedicina;

• supporto alle richieste personali e/o del care giver attraverso interventi di operatori esperti, d'intesa con il

medico responsabile della presa in carico.

Il Centro Servizi


medico responsabile della presa in carico.

Garantisce la gestione dei flussi informativi

Al fine di massimizzare l’efficienza del modello del Centro Servizi, la Giunta provvederà

all’adozione di uno specifico provvedimento volto a garantire una copertura minima di

popolazione presa in carico presso ciascun Centro che consenta ottimizzazioni di costo a

parità di risultati dell’efficacia.

DGR 6164/2017 Indicatori di valutazione

La DG Welfare definirà con successivo provvedimento gli indicatori da utilizzare per le attività di

monitoraggio e valutazione del percorso.

Saranno presi in considerazione i seguenti ambiti di valutazione:

• Arruolamento (raggiungimento di valori soglia da definire)

• Selezione (rappresentatività del case-mix)

• Presa in carico (congruenza nella fase di programmazione e di erogazione del PAI)

• Esito (efficacia del percorso in termini di salute, qualità percepita, utilizzo dei servizi, ecc.).


DGR 6164/2017 Tariffe e remunerazioni

La stratificazione della domanda e la classificazione dei pazienti in classi:

• richiede la modifica/integrazione del sistema di finanziamento delle prestazioni oggi

prevalentemente basato sulle tariffe (DRG o sulle tariffe sociosanitarie) e sulle funzioni non

tariffabili

• permette di rivedere, ottimizzandolo, il sistema tariffario - non più basato esclusivamente sulle

prestazioni erogate (DRG), ma anche sulla tipologia di bisogni, cui le prestazioni, nel loro

complesso rispondono, attraverso l’introduzione di una tariffa di presa in carico per pazienti


complesso rispondono, attraverso l’introduzione di una tariffa di presa in carico per pazienti

cronici e budget di cura per pazienti fragili.

Evoluzione del sistema da una logica a “silos” a una logica di “processo integrato”.

Da costo per prestazione a costo per patologia.

La “tariffa di presa in carico” non è la definizione del totale dei costi necessari per sostenere la

conduzione del PDTA teorico specifico per la patologia, ma è calcolata sulla base dei consumi

storici osservati ed opportunamente normalizzati dal punto di vista statistico, comprende per i

tre diversi livelli di stratificazione della domanda tutti i costi relativi ad una presa in carico

complessiva del paziente affetto da una specifica patologia principale.

DGR 6551 del 04/05/2017

Riordino della rete di offerta e modalità di presa in

carico di pazienti cronici e/o fragili


carico di pazienti cronici e/o fragili

in attuazione dell'art. 9 della legge n. 23/2015

DGR 6551/2017

Governo della domanda

Conoscenza e approfondimento dei bisogni della popolazione

Rif

eri

me

nti

pro

vve

dim

en

tali p

er

pe

rco

rsi e

volu

tivi

Evoluzione degli assetti organizzativi

Rio

rdin

o d

ell

a r

ete

di

off

ert

aDott.ssa Mara Azzi 27/11/201822

Rif

eri

me

nti

pro

vve

dim

en

tali p

er

pe

rco

rsi e

volu

tivi

Reti integrate di erogatori e reti sussidiarie di supporto

Case manager, care manager e clinical manager

Capacità organizzative/gestionali per gestione integrata

Rio

rdin

o d

ell

a r

ete

di

off

ert

a

DGR 6551/2017 Network di network dell’offerta per la cronicità

Comprende una molteplicità di servizi, molti appartenenti alla

rete dei servizi consolidata da tempo, altri di recente

introduzione.

Ai nodi sanitari e sociosanitari si affiancano, integrando le

attività qualora necessario, i servizi della rete sociale.

.


Figura del GESTORE: responsabilità specifica di:

• coordinare, semplificare, ottimizzare e facilitare le diverse fasi del percorso di cura (successione

coordinata e ininterrotta di eventi coerenti con i bisogni dei pazienti e comunicazione tra i diversi

nodi della rete);

• conseguire l'integrazione dei percorsi assistenziali, dall’ambito specialistico delle strutture

ospedaliere al contesto delle cure primarie.

DGR 6551/2017 Network di network dell’offerta per la cronicità

Principali nodi della rete dell’offerta per la cronicità:

• sistema delle Cure Primarie, anche con le nuove modalità organizzative delle AFT e delle UCCP,

• Strutture di Ricovero e Cura,

• reparti di assistenza sub-acuta, strutture di Cure Intermedie, reparti di degenza RIAbilitativa,

• degenze di comunità, Presidi Ospedalieri Territoriali (POT), Presidi Sociosanitari Territoriali (PreSST),

• Assistenza domiciliare integrata (ADI),

• Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA), Centri Diurni Integrati (CDI),

• Residenze Sanitarie assistenziali per Disabili (RSD), Centri Diurni per Disabili (CDD),

• Strutture riabilitative ambulatoriali,


• Strutture riabilitative ambulatoriali,

• Strutture di assistenza specialistica ambulatoriale,

• Servizi di medicina di laboratorio (SMeL), Servizi di diagnostica

Farmacie

specifiche patologie

Farmacie (in raccordo con il gestore) sono nodo della rete di presa in carico in particolare per la

promozione dell’aderenza terapeutica attività per le quali rappresenta un valore aggiunto la

prossimità territoriale con i pazienti.

In relazione alle attività di prevenzione rientrano nel percorso gli interventi di screening oncologici, le

vaccinazioni, l’attivazione di interventi educazionali, individuali o di gruppo, per la gestione di

specifiche patologie

DGR 6551/2017 Funzioni e requisiti del gestore – modalità di erogazione della presa in carico 1

1. Valutazione del bisogno nel livello 3°;

2. Valutazione Multidimensionale del bisogno (VMD) nei livelli 1° e 2°;

3. individuazione dei diversi professionisti che la redigono, svolgendo la funzione di

coordinamento e coinvolgendo tutte o alcune delle seguenti aree: medica, psicologica, sociale,

infermieristica, riabilitativa, educativo-animativa, dell’assistenza tutelare.

1. Case manager: individuato dal gestore della presa in carico;

Valutazione

multidimensionale

Ass

icu

rati

dir

ett

am

en

te

o l

a l

ive

llo

di

rete



1. Case manager: individuato dal gestore della presa in carico;

2. svolge una funzione di coordinamento, principalmente gestionale-organizzativa, sulle

attività assistenziali di uno o più persone in carico;

3. garantisce la continuità del percorso e l’armonia degli interventi quando sono coinvolti

molteplici soggetti erogatori e/o diverse modalità assistenziali.

1. Medico referente o clinical manager - responsabile della presa in carico, per curare

predisposizione e aggiornamento del piano assistenziale individuale (PAI);

2. Patto di cura e PAI predisposti irrinunciabilmente per la sottoscrizione di ogni paziente.

Case

management

Definizione PAI e

Gestione clinica

Ass

icu

rati

dir

ett

am

en

te

o l

a l

ive

llo

di

rete


gestione della presa in carico proattiva degli utenti, della formulazione del PAI e della

sottoscrizione del patto di cura

gestione e monitoraggio dell'aderenza al PAI, che preveda gli interventi da attuare nei casi di

scarsa compliance

gestione e archiviazione delle informazioni inerenti l’attività svolta nel pieno rispetto della

normativa vigente in materia di privacy (informativa e consenso al trattamento dei dati relativi alla

documentazione clinica dell’assistito, consenso al trattamento FSE, autorizzazione per l'accesso ai

dati dell'assistito arruolato)

gestione della continuità assistenziale attraverso l’attivazione dell'ADI e l’interazione coi servizi di

continuità assistenziale e di E-U.

procedure protocolli

documenti presenti e

accessibili agli operatori

Assicurare


continuità assistenziale e di E-U.

grado di soddisfazione dell’utenza (almeno il 10% di utenti, familiari o care giver)

formazione del personale sulle tematiche specifiche inerenti la presa in caricosistemi e atti

per rilevare

DGR 6551/2017 Idoneità dei soggetti gestori e set di riferimento

Si possono candidare quali gestori della presa in carico

1. singoli erogatori sanitari e sociosanitari accreditati e a contratto con il SSL

2. soggetti del sistema delle cure primarie.

I set di riferimento sono riconducibili alle

branche specialistiche per le quali sono

accreditati i soggetti che si candidano per la

presa in carico e quindi rappresentano un

parametro oggettivo di valutazione dell’ATS

Criteri guida per la valutazione (responsabilità ATS) della idoneità:

1. modalità di erogazione delle attività di presa in carico

2. garanzia delle funzioni di accompagnamento alla presa in carico;

3. garanzia della realizzazione dei set di riferimento per la presa in carico del

paziente.

4. completezza della filiera erogativa per i livelli e le aree di patologia per cui il

gestore si candida


parametro oggettivo di valutazione dell’ATS

relativamente all’idoneità dei soggetti gestori

a garantire, con il loro assetto accreditato (e

con quello di altri soggetti partner), la presa in

carico delle patologie nei tre diversi livelli di

complessità

I soggetti terzi possono essere:

erogatori (case di cura, unità d'offerta sociosanitaria, strutture ambulatoriali extraospedaliere) già contrattualizzati: il valorizzato delle prestazioni rese

a favore dei cronici concorre al budget già negoziato;

strutture accreditate ma non a contratto: in tal caso ATS le contrattualizza per l'erogazione delle sole prestazioni di cui il gestore si avvale (cd

contratto di scopo); i pagamenti per le prestazioni sono effettuati sempre e solo dall'ATS

gestore si candida

5. definizione dell’area territoriale di riferimento e capacità di erogazione di

prestazioni nella stessa area

6. coinvolgimento dei MMG/PLS (per i gestori erogatori) o degli erogatori (per i

gestori MMG)

DGR 6551/2017 Nuove strutture di offerta per la presa in carico

La L.R. n. 23/15 ha introdotto due nuove strutture, POT e PreSST, che nell’ambito

• della rete territoriale costituiscono “sedi privilegiate per l’esercizio della medicina di iniziativa

nei confronti delle cronicità e delle fragilità e concorrono a garantire la continuità delle cure”;

• del processo di presa in carico costituiscono importanti nodi della rete dell’offerta presente

sul territorio


POT – art. 7, comma 15

“strutture multi servizio deputate all’erogazione di

prestazioni residenziali sanitarie e sociosanitarie a

media e bassa intensità per acuti e cronici, e di

prestazioni ambulatoriali e domiciliari”

PRESST – art. 7, comma 16

“una modalità organizzativa di riferimento con lo scopo di

integrare le attività e le prestazioni di carattere sanitario,

sociosanitario e sociale e concorrono alla presa in carico della

persona e delle fragilità”

Dal disegno della L.R. 23 all DGR 4662/2015 Il POT e PreSST

Il modello di sviluppo verso il quale la Lombardia si è orientata prevede due livelli di erogazione del livello

territoriale: i Presidi Socio-Sanitari Territoriali (Pre-SST) e i Presidi Ospedalieri Territoriali (POT), oltre alle

Farmacie dei Servizi.

POT - erogano prestazioni sia in regime ambulatoriale che in regime di

ricovero; integrano le funzioni del Pre-SST con ricoveri medici a bassa

intensità, subacuti, hospice, cure intermedie, chirurgia ambulatoriale,

MAC e Day Surgery; possono derivare dalla trasformazione di piccoli

ospedali, ma anche essere collocati all’interno di presidi ospedalieri di

base o di riferimento; nodo funzionale della rete dei servizi per il

ASST

Polo Rete


base o di riferimento; nodo funzionale della rete dei servizi per il

percorso di diagnosi e cura dei pazienti cronici anche per i malati più

complessi e problematici; possono essere un presidio di prossimità

diurno oppure funzionante h24.

Pre-SST - evoluzione degli attuali distretti, con forte impegno sulla presa in

carico e forte integrazione sull’area sociosanitaria; servizi a ciclo diurno,

possono essere collocati presso gli attuali distretti, o dei poliambulatori;

possono convergervi parte dei servizi che riguardano la cronicità, come

ad esempio l’ADI, la fornitura protesica, le prestazioni per l’invalidità

civile; collocato all’interno del Pre-SST un servizio di presa in carico per il

paziente.

Presidi Ospedalieri

Territoriali (POT)

Presidi Socio Sanitari

Territoriali (PreSST)

Presidi

Ospedalieri

Dipartimenti

Polo

Ospedaliero

Rete

Territoriale

Funzione di direzione attribuibile

al Direttore SanitarioFunzione di direzione attribuibile

al Direttore Sociosanitario

DGR 6551/2017 Nuove strutture d’offerta – POT 1/2

Presidio Ospedaliero Territoriale

Nodo funzionale della rete di diagnosi/cura/assistenza di pazienti cronici,

1. rivolto a pazienti poli-patologici, anziani e fragili, spesso poli-trattati con rischio di eventi avversi da farmaci,

caratterizzati da elevato rischio di riacutizzazione ed evoluzione di malattia, progressione della disabilità e

compromissione della qualità della vita;

2. anche per malati problematici con bisogni complessi, che devono effettuare ripetuti controlli dello stato di salute

per evitare lo scompenso della malattia e che richiedono quindi molteplici servizi / livelli del sistema sanitario e

sociosanitario.


sociosanitario.

Vincoli DM 70/2015

I POT possono

• derivare da trasformazione complessiva di piccoli ospedali,

• derivare da trasformazioni o riconversioni all’interno di presidi

ospedalieri di ricovero e cura pubblici o privati già accreditati e a

contratto,

• essere realizzati ex novo, a condizione che ciò non comporti un

aumento del numero di p.l.

DGR 6551/2017 Nuove strutture d’offerta – POT 2/2

I POT devono erogare prestazioni sanitarie e sociosanitarie residenziali, tra le quali almeno una delle

seguenti attività, nel rispetto dei requisiti specifici già previsti dalla normativa vigente:

1. ricovero per sub-acuti;

2. ricovero di cure intermedie;

3. degenza a media e bassa intensità;

4. degenze di comunità, attraverso il coinvolgimento dei MMG/PLS per la gestione dei propri assistiti.


Tenuto conto delle peculiarità territoriali, possono erogare anche prestazioni ambulatoriali e domiciliari

tra cui ad esempio:

• diagnostica di base (punto prelievi, POCT, radiologia tradizionale, ecografia, ecc.),

• prestazioni ambulatoriali di medicina fisica e riabilitazione,

• prestazioni ambulatoriali specialistiche,

• prestazioni di dialisi,

• servizi di tele-assistenza/telemedicina,

• prestazioni di prevenzione (screening, vaccinazioni).

DGR 6551/2017 Nuove strutture d’offerta – PreSST 1/2

Presidio Socio Sanitario Territoriale

1. Si rivolge prioritariamente ai soggetti del proprio territorio con fragilità clinica e/o funzionale, i cui bisogni

richiedono una risposta fortemente integrata tra l’ambito sanitario, sociosanitario e sociale.

2. Individuato - di norma - in coerenza con l’area delle aggregazioni funzionali territoriali per la Medicina Generale

(AFT) identificate da ciascuna ATS.

3. Realizzato in un quadro di riferimento organizzativo attento alle peculiarità territoriali, alle caratteristiche oro-

geografiche e alla rete di offerta esistente, per rispondere con appropriatezza ai bisogni sanitari, sociosanitari e

all’integrazione con quelli sociali dei cittadini.


all’integrazione con quelli sociali dei cittadini.

Deve essere in grado di

erogare prestazioni sanitarie e sociosanitarie ambulatoriali, integrate con prestazioni sociali (cfr

accordi di rete con soggetti accreditati, ADI a media e bassa intensità prevista dal PAI)

attivare degenze sanitarie mediche a bassa intensità, cure subacute, riabilitative e sociosanitarie di cure

intermedie, ricoveri presso UdO sociosanitarie, ecc. (cfr PAI e logica della continuità assistenziale)

dare opportuna collocazione a studi di MMG/PLS del territorio e infermieri di famiglia.

DGR 6551/2017 Nuove strutture d’offerta – PreSST 1/2

I PreSSTa) erogano prestazioni sanitarie e sociosanitarie ambulatoriali e domiciliari a media e bassa intensità;

b) possono attivare degenze intermedie, subacute, post acute e riabilitative a bassa intensità

prestazionale ed in funzione delle particolarità territoriali, secondo la programmazione dell’ATS

territorialmente competente;

c) promuovono percorsi di sanità di iniziativa e di prevenzione


Tra le altre attività erogabili rientrano:

• cure primarie;

• valutazione multidimensionale del bisogno;

• diagnostica di base (punto prelievi, POCT, radiologia tradizionale, ecografia, ecc.);

• prestazioni di prevenzione (screening, vaccinazioni);

• prestazioni di riabilitazione;

• centri di dialisi;

• servizi di teleassistenza/telemedicina;

• attività sociosanitarie.

DGR 6551/2017 Ruolo del MMG

1. non può presentarsi singolarmente, ma deve organizzarsi in forme associative (società di servizio,

cooperative, aggregazioni di MMG dotate di personalità giuridica possibilmente in coerenza con gli

ambiti distrettuali per il rispetto del principio di prossimità territoriale)

2. è il responsabile del percorso di presa in carico (l’aggregazione di MMG è soggetto titolare della presa

in carico)

3. esclusivamente per i propri assistiti classificati ai sensi della DGR n. X/6164/2017.

1. se non intende svolgere direttamente la funzione di gestore può partecipare, singolarmente, alla

modalità di presa in carico dei propri assistiti cronici con una funzione di co-gestore (in collaborazione

MMG

soggetto gestore

MMG soggetto


modalità di presa in carico dei propri assistiti cronici con una funzione di co-gestore (in collaborazione

con altri soggetti gestori, ad esclusione di altri MMG in forma aggregata)

2. funzione di condivisione della gestione, esclusivamente in relazione a prestazioni non ricomprese in

attività istituzionale già remunerata in quota capitaria (tra le quali rientra tipicamente la definizione del

PAI)

1. di competenza le prescrizioni di farmaci e prestazioni previste dall’ACN non strettamente correlate ai set di

riferimento delle patologie croniche

2. formula - entro 15 giorni - parere sul PAI redatto dallo specialista dell’ente gestore della patologia cronica dei

propri pazienti

MMG soggetto

co gestore

MMG

che non partecipa alla

presa in carico

DGR 754 del 05/11/2018

Nuove modalità di gestione ed attuazione del

percorso di presa in carico del paziente cronico e/o

fragile ed approvazione del protocollo d’intesa tra


fragile ed approvazione del protocollo d’intesa tra

l’assessorato al welfare e la federazione regionale

degli ordini dei medici chirurghi e degli odontoiatri

della Lombardia

DGR 754/2018 Ruolo dei MMG e PLS

• favorire la piena adesione al processo da parte dei pazienti cronici;

• valorizzare il ruolo di referente clinico svolto dal medico di assistenza primaria;

• supportare il MMG/PLS clinical manager in questo compito, mettendo a disposizione strumenti/servizi

Il processo per la presa in carico del paziente cronico è stato avviato e gli MMG/PLS hanno aderito per circa il 50% a

livello regionale. Già in questa prima fase di implementazione si conferma l’importanza del ruolo del MMG/PLS, in forma

singola o socio di cooperativa, in quanto interlocutore privilegiato per via della conoscenza che ha del paziente e del suo

contesto familiare.

Sono pertanto individuate ulteriori modalità per favorire e supportare il coinvolgimento del MMG/PLS clinical manager

singolo con i seguenti obiettivi:


• supportare il MMG/PLS clinical manager in questo compito, mettendo a disposizione strumenti/servizi

che lo sgravino nelle attività non cliniche necessarie all’effettiva realizzazione dei percorsi di presa in

carico dei cittadini;

• semplificare il percorso di accesso alle prestazioni per il cittadino cronico;

• favorire i rapporti tra MMG/PLS clinical manager e specialisti ospedalieri,

Affinché il MMG/PLS, tenendo conto anche delle scelte libere

dell’assistito, sia di norma il redattore del PAI e clinical manager del

proprio assistito, fatta salva la possibilità che, in casi di pazienti

monopatologici e polipatologici complessi, il clinical manager, inteso

come coordinatore della presa in carico, sia il medico specialista di una

struttura;

DGR 754/2018 Ruolo dei MMG/PLS nel processo di presa in carico

Affianca alla modalità di presa in carico in forma associata una nuova ed ulteriore modalità di presa in

carico da parte del MMG/PLS in forma singola.

Precisa in oltre che:

• il MMG/PLS in forma singola non può appartenere ad una cooperativa;

• gli attuali MMG/PLS già riconosciuti idonei in qualità di cogestori, saranno automaticamente

convertiti come “medici in forma singola” senza necessità di presentazione di nuova candidatura.


Come già stabilito dalla DGR n. XI/412/2018, per ogni assistito arruolato

potrà essere remunerato esclusivamente un PAI all’anno per ogni anno di

presa in carico presso lo stesso gestore.

Vengono rinviate a successivi provvedimenti la definizione dei criteri che

evidenzino una nuova classificazione del paziente in riferimento a

specifiche patologie individuate dalla Direzione Generale Welfare ed

accertate dalla Commissione istituita presso le ATS.

Grazie per l’attenzione

Linee evolutive del Servizio Sociosanitario Lombardo: dal … Azzi 5 Dicembre... · DGR 4662 del...

Documents

Transcript of Linee evolutive del Servizio Sociosanitario Lombardo: dal … Azzi 5 Dicembre... · DGR 4662 del...