Linee 2006:linee 2006 - Colposcopia Italiana · 2 GESTIONE DELLA PAZIENTE CON PAP TEST ANORMALE...

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GESTIONE DELLA PAZIENTE CON PAPTEST ANORMALELinee Guida Edizione 2006a cura della Società italiana di Colposcopia e Patologia Cervico Vaginale

IndiceCapitolo I Referto citologico ....................................... Pag. 5Capitolo II HPV-TEST.................................................... Pag. 6Capitolo III Esame colposcopico e bioptico................... Pag. 7Capitolo IV Trattamento della neoplasia cervicale

intraepiteliale, cervicale e vaginale ............ Pag. 9Capitolo V Valutazione del cono cervicale................... Pag. 10Capitolo VI Gestione della paziente

con Pap test anormale ................................ Pag. 11Capitolo VII Gestione della paziente

gravida con Pap test anormale.................... Pag. 14Capitolo VIII Gestione della paziente

HIV positiva con Pap test anormale ........... Pag. 16Capitolo IX Esame colposcopico e trattamento:

consenso informato e aspetti medico-legali .............................................. Pag. 18

Capitolo X Controllo di qualità ed accreditamento in colposcopia ............................................ Pag. 18

Allegato 1 Bethesda System 2001 ................................ Pag. 20Allegato 2 Classificazione Colposcopica

Internazionale IFCPC 2002 ....................... Pag. 21Allegato 3 Scheda colposcopica .................................. Pag. 22Allegato 4 Scheda di consenso informato per

l’esame colposcopico ed i trattamenti ........ Pag. 23

Tabella I Diagnosi citologica: ASC-US....................... Pag. 12Tabella II Diagnosi citologica: SIL di basso grado

o ASC-H...................................................... Pag. 13Tabella III Diagnosi citologica: SIL di alto grado/

carcinoma squamocellulare ........................ Pag. 14Tabella IV Diagnosi citologica: cellule

ghiandolari atipiche/adenocarcinoma ........ Pag. 15

Bibliografia ................................................................... Pag. 24

Organo Ufficiale dellaSocietà Italiana di Colposcopia

e PatologiaCervico Vaginale

ANNO XXI – N. 1DICEMBRE 2006

Comitato di Redazione

Coordinatore ScientificoVecchione Aldo (Roma)

Comitato ScientificoCarinelli Silvestro (Milano)

Cattani Paolo (Verona)Chiossi Giuseppe (Modena)Fidelbo Melchiorre (Catania)

Gallia Laura (Asti)Marello Giovanni (Firenze)Montanari Gioia (Torino)

Ricci Maria Grazia (Siena)Stellato Giovanni (Napoli)

Tortolani Francesca (Modena)

Coordinamento EditorialePerino Antonio (Palermo)

Peroni Mario (Ascoli Piceno)Piccoli Roberto (Napoli)

Direttore ResponsabileFausto Boselli

Redazione41041 Casinalbo (Mo)

Via Brescia, 5Tel. 059 551685Fax 059 5160097

Autorizzazione del Tribunaledi Ascoli Piceno

Iscr. al Reg. Stampa n. 196 del 14-03-1983

Stampa/PubblicitàArtioli Editore

Poligrafico Artioli S.p.A.41100 Modena

Via Emilia Ovest, 669Tel. 059 827181Fax 059 826819

ProprietarioSocietà Italiana di

Colposcopia e PatologiaCervico Vaginale

Via dei Soldati, 2500186 Roma

Finito di stampare nel mese diDicembre 2006

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Società Italiana di Colposcopia e Patologia Cervico Vaginaleaffiliata alla International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy (IFCPC)

Consiglio Direttivo

PresidenteAldo Vecchione

Vice PresidentiMaggiorino Barbero Daria Minucci Giancarlo Mojana

Segretario Generale TesoriereFausto Boselli

Segretario AggiuntoStefano De Martis

ConsiglieriMassimo Capodanno Andrea Ciavattini Antonio Frega

Brunella Guerra Carlo Penna Francesco Sopracordevole

Revisori dei ContiMarco Palomba

Andrea Amadori Paolo Scirpa

Revisori dei Conti SupplentiMaria Antonietta Bova Melania Caruso

Comitato Scientifico Permanente

Coordinatore Referente per gli screeningAntonio Perino Gioia Rita Montanari

Referenti per i protocolli terapeuticiCarcinoma invasivoMauro Marchionni

Neoplasia IntraepitelialeRoberto Piccoli Claudio Zanardi

Forum per le attività didattiche e la formazioneAlberto Agarossi Gaetano Garozzo Bruno Ghiringhello

Referente per la patologia vulvareMario Preti

Forum per le linee guidaPaolo Cristoforoni Carlo Liverani Giovanni MinielloGaetano Nardo Massimo Origoni Fabio ParazziniSebastiano Pace Paolo Procaccianti Sergio Votano

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PRESENTAZIONE

Le linee guida sono uno strumento importante per lo specialista; sono “punti fermi” perla sua attività, ma possono e devono essere regolarmente aggiornate, in relazione allenuove tecnologie ed alle evidenze che le stesse hanno determinato. Siamo così giunti allaterza edizione, dopo quella del 1997 e quella del 2002. Coerentemente, le nostre racco-mandazioni iniziano là dove finisce il primo livello dello screening, quello citologico, siaesso programmato, che spontaneo. Questa edizione si diversifica soprattutto per l’opzio-ne HPV-Test, nell’ASC-US e nel follow up post-trattamento. Nel capitolo del trattamentosiamo entrati un po’ di più nella gestione dell’Adenocarcinoma in situ e del carcinomamicroinvasivo; ma il lettore troverà anche indicazioni per il trattamento della VaIN. Ancheper quest’ultimo aspetto, vogliamo ribadire quello che lo specialista del secondo livellodeve fare di fronte a lesioni vaginali in pazienti con o senza utero, indipendentemente daquelle che sono le raccomandazioni dello screening per le pazienti isterectomizzate.Infine accenniamo, in questa presentazione, alla novità di questi ultimi mesi e cioè, moltoprobabilmente, l’avvento dei programmi di vaccinazione verso l’HPV, per la prevenzionedel cervico-carcinoma. Dobbiamo prepararci a questo nuovo periodo, per gestirlo almeglio e nella speranza di vedere realmente ridursi il numero dei cervico-carcinomi, ma,ora, i programmi di screening devono continuare la loro attività ed, anzi, dove ancora nonsono presenti, si dovrà cercare di realizzarli, nella speranza che in futuro possano testimo-niare la diminuzione delle lesioni cervicali. La stesura delle Linee Guida è frutto del con-tinuo lavoro dei membri del Consiglio Direttivo e del Comitato Scientifico della nostraSocietà e del costante confronto con i nostri numerosi ed attivi soci. Speriamo, anche conquesta edizione, di dare un buono strumento di lavoro a tutti i nostri soci e comunque atutti coloro che si occupano di prevenzione.

ALDO VECCHIONEPresidente SICPCV

FAUSTO BOSELLISegretario Generale SICPCV

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Capitolo IREFERTO CITOLOGICO

Per redigere le linee guida per la “Gestione dellapaziente con Pap test anormale” è indispensabi-le iniziare con la stesura e il commento della

classificazione citologica attualmente adottata e cioéil sistema Bethesda (TBS).Molte critiche sono state sollevate al sistema di Bethe-sda la cui prima versione è del 1988 1 e la seconda del1991 2; tali critiche sono riportate nel forum sul Lesio-ne Squamosa Intraepiteliale (SIL) di basso e SIL di altogrado del Bethesda System del 2001 3. La prima critica riguarda la collocazione del CIN II(displasia moderata) nelle lesioni squamose di altogrado (HSIL). Infatti, per alcuni clinici, il trattamentodi pazienti con diagnosi citologica di CIN II o displa-sia moderata dovrebbe essere diverso da quello a cuisottoporre le pazienti con CIN III (displasia grave, car-cinoma in situ). La seconda critica riguarda proprio lastoria naturale del CIN II che sarebbe più vicina a quel-la del CIN I che a quella del CIN III. Infatti, secondoMitchell 4, il 43% dei CIN II non trattati regrediscespontaneamente. La regressione riguarda anche il 57%dei CIN I non trattati e il 32% dei CIN III non trattati.La persistenza della CIN II non trattata è pari al 35%,che diventa il 32% per la CIN I non trattata e il 56%per la CIN III non trattata. Ecco perché si ipotizza cheil trattamento dovrebbe essere lo stesso per il CIN I eCIN II anziché per il CIN II e CIN III; nel BethesdaSystem, invece, il CIN II è sempre accorpato al CINIII. Tuttavia, l’uso di una terminologia binaria compor-ta un alto grado di riproducibilità della diagnosi cito-logica e la diagnosi di CIN II è poco riproducibile 5,6.Lo scopo del Sistema Bethesda (TBS), dichiarato nel-l’introduzione di ogni versione della classificazione(1988-1991-2001), è promuovere la comunicazioneeffettiva e chiara nel riportare i risultati patologici aiclinici, dando loro gli opportuni suggerimenti per de-cidere gli ulteriori provvedimenti di diagnosi e tratta-mento 7.Nel TBS 2001, viene ribadita l’intenzione, già manife-stata dal 1988, di instaurare un miglior rapporto tra

anatomo-patologo e clinico, confermando che il refer-to citologico è un atto medico; tuttavia le raccoman-dazioni al clinico non sono obbligatorie come nei pre-cedenti TBS, ma opzionali, a discrezione del patologo.La realtà statunitense è molto legata a problemi medi-co-legali, per cui la scelta è spesso quella di esporsi ilmeno possibile, tendendo a non interferire con la re-sponsabilità del clinico. I suggerimenti al clinico devo-no riguardare procedure terapeutiche utili a chiarire unquadro citologico incerto, metodiche di prelievo chepossano migliorarne la qualità, l’identificazione dellepazienti che necessitano di ulteriori provvedimenti,senza consigliarli esplicitamente. Ciò non avvienenello Screening per cervico-carcinoma, nel quale è ilLaboratorio di Citologia che decide se inviare la donnaal controllo standard triennale o al secondo livello. NelTBS 2001 viene inoltre data l’indicazione di non inter-ferire con il clinico nel rapporto con la persona che siè sottoposta al Pap test. Nello Screening per cervico-carcinoma questo non avviene perché spesso è il Pato-logo, su richiesta della donna, che le consegna e spie-ga il referto citologico, quando la risposta generica delProgramma di Screening non viene considerata esau-stiva dall’interessata o dal suo medico. Nel TBS 2001, il Pap-test viene definito, in un’otticacautelativa, test di “screening”, perché contribuisce aduna diagnosi e, quindi, non è considerato un test dia-gnostico vero e proprio. Diversamente, in uno scree-ning organizzato, il test di screening è per sua naturaun test dicotomico, che non fa diagnosi, ma invia omeno al II° livello (nel nostro caso la colposcopia )7.Nello screening la risposta è semplificata perlopiù po-sitiva o negativa ed il controllo è triennale. Altre varia-zioni del Bethesda 2001, che lo semplificano rispettoal precedente, sono invece utili per gli screening orga-nizzati: l’eliminazione della categoria “adeguato malimitato da…”, delle modificazioni cellulari benignecome categoria a sé stante, la nuova suddivisione delleanomalie squamose con eliminazione, presente anchenell’AGUS, del “versus reattivo” 3.Concludendo sono necessari e sono già iniziati incon-tri europei sul Bethesda System 2001, per adattarlo alleesperienze europee e alle esigenze degli screening per

Gestione della paziente con Pap test anormaleLINEE GUIDAEdizione 2006

cervico-carcinoma mediante Pap-test.Nello specifico, riportiamo i punti salienti della nuovaclassificazione TBS 2001 (Allegato 1).

Valutazione dell’adeguatezzaÈ stata proposta l’eliminazione della categoria “adegua-to ma limitato da”. L’eliminazione della categoria “ade-guato ma limitato da” negli screening per cervico-carci-noma permette la programmazione dicotomica dei ri-chiami (adeguato a tre anni e inadeguato da ripetere).

ACR (MCR e BCC) Anomalie Cellulari Reattive ed infezioniLa categoria ACR (anomalie cellule reattive) viene abo-lita e i casi vanno riferiti come normali. Viene ribaditoche non si deve fare diagnosi solo della Chlamydiasolo citologica, col Pap test, in quanto la sua riprodu-cibilità è estremamente bassa.

LSIL e HSIL (Lesione Squamosa Intraepiteliale diBasso e Alto Grado)Per ciò che riguarda tali categorie diagnostiche, si ri-badisce che la presenza di effetti citopatici da virusHPV viene assimilata al LSIL. Quando si sospettaun’invasione in una diagnosi di SIL di alto grado, chenon può essere dimostrata con certezza, si usa “HSIL-l’invasione non può essere esclusa”.

ASCUS (Anomalie Squamose di Incerto Significato)Nel TBS 2001 la categoria viene mantenuta con la ter-minologia ASC (anomalie squamose cellulari) ma, ri-spetto al TBS 1991, viene suddivisa in ASC-NOS eASC-H. Viene eliminato l’ASCUS-R, cioè l’ASCUSreattivo che viene assimilato al negativo ACR.L’ASC-H è l’ASC versus HSIL e non deve superare il 5-15% delle ASCUS, e il suo valore predittivo positivoper le lesioni ≥CIN II deve essere del 40-67%.L’ASC-NOS è in realtà l’ASC versus LSIL. Si ribadisceil concetto, già presente nel Bethesda 1991, che la per-centuale di ASC nei laboratori deve essere sotto il 5%e il rapporto ASC:SIL deve essere di 2:1. Tali precisa-zioni sono molto utili nello screening per cervico-car-cinoma così come è importante adottare le raccoman-dazioni del TBS 2001 per minimizzare la percentualedi diagnosi di ASC in un Laboratorio di Citologia, cioè:monitorare la percentuale di ASC, monitorare il rap-porto ASC/SIL, comparare la percentuale di ASC diogni singolo lettore con quella del laboratorio, esegui-re un follow-up cito-istologico e correlare con i risul-tati dell’eventuale test HPV ad alto rischio.

AGUS (Anomalie Ghiandolari di Incerto Significato)Viene mantenuta questa categoria con la terminologia

AGC (anomalie ghiandolari cellulari). Viene eliminatol’AGUS-R cioè quello reattivo ma viene introdottol’AIS (adenocarcinoma in situ). Molte diagnosi di AGCevidenziano nella biopsia lesioni squamose e nonghiandolari: in genere si tratta dell’interessamento daparte della lesione squamosa delle cripte ghiandolaricervicali.

Cellule Endometriali NormaliLa loro presenza va sempre riportata nel referto citolo-gico in donne in menopausa o in quelle di almeno 40anni, se non si conosce lo stato menopausale. Vienecomunque suggerito di aggiungere nel referto anche:negativo per cellule squamose maligne.

Capitolo II HPV TEST

Le evidenze che il Papillomavirus umano (HPV) rap-presenta probabilmente la causa determinante nell’in-sorgenza e nella progressione del carcinoma della cer-vice uterina, hanno significativamente implementatole modalità di interpretazione e di gestione diagnosti-co-terapeutica di questa malattia, soprattutto nelle fasipreinvasive della sua storia naturale.Sia dal punto di vista epidemiologico che clinico, infat-ti, non è più possibile attualmente prescindere da que-sto dato di fatto; di conseguenza, il ruolo e l’importan-za dell’introduzione delle metodiche di identificazionedell’HPV nel triage della patologia preneoplastica cer-vicale sono oggi ritenuti ausili di prioritaria utilità.Recenti evoluzioni, in termini di metodica, applicabi-lità e riproducibilità, hanno progressivamente spostatol’utilizzo di questa metodologia dall’iniziale ambitopuramente speculativo e di ricerca ad una più ampiae diffusa pratica quotidiana sul piano clinico 8.Molte delle iniziali diffidenze e dei giustificati scettici-smi circa la reale dimensione dell’utilità di queste me-todiche sono state ridimensionate da innumerevoli datidella recente letteratura.Numerose sono le evidenze pubblicate negli ultimi anniche dimostrano come, in relazione ai vari utilizzi deltest, i costi sociali di questa strategia, pur ovviamenteincrementati se considerati singolarmente, in termini divalore aggiunto non risultano significativamente aumen-tati. Uno degli studi più autorevoli, pubblicato recente-mente dal Dipartimento di Politica Sanitaria dell’Uni-versità di Harward 9, prendendo in considerazione duemodalità di utilizzo del test per l’HPV – screening pri-mario e triage della citologia borderline – in Gran Bre-tagna, Francia, Paesi Bassi e Italia, conclude che entram-be le scelte in tutti questi Paesi presentano vantaggi in

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termini di salute pubblica a fronte di costi accettabili,in confronto con le attuali strategie adottate nei singolipaesi. Questi dati, evidentemente non conclusivi, anchese altamente significativi, indicano che il problema deicosti non appare più, attualmente, motivo di prioritariaesclusione del HPV-DNA test dai programmi clinici.Poiché oltre il 97% dei carcinomi cervicali riconoscela presenza di HPV ad alto rischio (HPV-HR), il razio-nale per l’introduzione dell’HPV-DNA test nello scree-ning primario viene riconosciuto nell’alto Valore Pre-dittivo Negativo (NPV) di questo test in associazionealla citologia tradizionale (99.7-100%). Ad oggi sonostati pubblicati numerosi studi di screening primario incui il test per L’HPV è stato utilizzato da solo o in asso-ciazione al Pap test, per un totale di circa 80.000 casidistribuiti in 11 paesi di 4 continenti. La sensibilità del-l’associazione HPV test-Pap test è sempre risultata mag-giore a quella di ciascun test considerato singolarmen-te e, come era attendibile, il NPV dell’associazione deitest è risultata nella maggior parte dei casi del 100%10.Questi risultati sono estremamente interessanti e indi-cativi della tendenza attuale. Ovviamente le realtà lo-cali sono enormemente diversificate, i programmi discreening non sono tutti identici e di conseguenza que-sti dati non possono essere assimilati ovunque nellostesso modo; per questo motivo appare ancora prema-turo codificare ufficialmente l’utilizzo dell’HPV test inuno screening primario; si aprono tuttavia interessantiscenari in prospettiva, l’elemento predominate deiquali è sicuramente la garanzia della negatività delloscreening con l’associazione dei due test 8.La gestione del Pap test ASC-US e ASC-H e delle LowGrade SIL (LSIL) citologiche è stata recentemente og-getto di un notevole interesse a livello internazionale,e numerosi sono stati gli studi clinici che hanno af-frontato la questione nelle sue varie sfumature. La pro-blematica emergente è stata sicuramente quella relati-va a quale deve essere, in questi casi, la più opportu-na delle scelte di triage diagnostico. Come sappiamo,tradizionalmente le opzioni previste in questi casi pre-vedono principalmente l’invio diretto alla colposcopiaoppure, in alcune circostanze, la ripetizione dell’esa-me citologico. Ovviamente, a monte di tutto il pro-blema, sta l’indicazione perentoria, ormai fatta propriada tutte le Società di Colposcopia, che la prevalenzadi refertazione citologica ASC debba essere il più pos-sibile contenuta entro percentuali ridotte, con il limiteottimale del 2%, circa, per un buon centro di citodia-gnostica. Il triage del Pap test dubbio è sicuramenteuno degli argomenti in cui l’introduzione dell’HPV-DNA test ha ottimizzato le scelte di gestione clinica.Infatti il suo utilizzo in questi casi viene attualmentericonosciuto in molte Linee Guida internazionali. A

questo proposito è d’obbligo fare riferimento ai risul-tati dello studio ALTS (ASCUS Low SIL Triage Study) 11.A questo sono seguiti altri studi analoghi che ne hannoricalcato il disegno, giungendo a risulati sovrapponi-bili. L’unicità dello studio ALTS sta nel fatto di esserel’unico studio clinico controllato randomizzato, cheha reclutato 3488 pazienti, suddivise nei tre bracci ditrattamento: colposcopia immediata, ripetizione dellacitologia in fase liquida e HPV-DNA test. Consideran-do globalmente i risultati degli 8 studi pubblicati adoggi, si conclude che la sensibilità e specificità del-l’HPV-DNA test vs. CIN2-3 (96.3% e 49%) sono supe-riori a sensibilità e specificità della ripetizione citolo-gica su fase liquida (85.3% e 45%). I risultati longitu-dinali dello studio ALTS 12 dopo 2 anni di follow up in-dicano la superiorità in termini di sensibilità dell’HPV-DNA test anche nei confronti della colposcopia. Sullabase di questi dati, negli Stati Uniti, l’American So-ciety for Colposcopy and Cervical Pathology, indicaoggi l’HPV-DNA test come opzione ottimale per il tria-ge del Pap test ASCUS. Il razionale circa l’utilizzo dell’HPV-DNA test cometest di cura nel follow up dei casi sottoposti a tratta-mento escissionale di lesioni di alto grado (CIN 2-3)per determinare il rischio di persistenza o di recidivadella CIN, è riconducibile all’evidenza che in assenzadi HPV-DNA identificabile esiste un rischio quasi nullodi presenza di CIN di alto grado. Questa ipotesi è statapressoché completamente confermata dai risultati dicirca 10 studi pubblicati negli ultimi anni. Conside-rando infatti globalmente i risultati di questi studi, il97% dei casi di CIN 2-3 identificati nel corso del fol-low up post trattamento risultavano HPV-positivi. Lasensibilità e il NPV complessivi dell’HPV-DNA testsono risultati del 96.5% e del 98.8% rispettivamente,in tutti gli studi superiori a quelle della citologia in faseliquida. In quest’ottica appare giustificato affermareche l’associazione dell’HPV-DNA test alla citologianel follow up post trattamento delle lesioni di altogrado presenta un significativo vantaggio in termini disensibilità e di esclusione della persistenza/recidivadella malattia 8. In un prossimo futuro risulterà interes-sante valutare il ruolo del test per HPV E6/E7 mRNA ep16, con alta sensibilità e specificità nell’individuarepazienti con attiva espressione oncogenica 13

Capitolo IIIESAME COLPOSCOPICO E BIOPTICO

La colposcopia è l’esame di secondo livello nella dia-gnosi precoce della neoplasia cervicale, essendo ilpap-test l’esame di primo livello; è la guida alle tera-

pie cervicali che mirino a conferire caratteri di norma-lità alla cervice uterina; viene altresì impiegata nell’ac-certamento diagnostico su pazienti sintomatiche easintomatiche quale necessario complemento all’esa-me ginecologico, e nella diagnostica delle infezioni atrasmissione sessuale 14-15. Per un adeguato esame, importante è lo strumentario.Sono stati prodotti diversi tipi di colposcopio; tutti sibasano sui principi dell’ingrandimento ottico, di solitovariabile tra le sei e le quaranta volte, coadiuvato daun’adeguata illuminazione allo scopo di visualizzarela cervice. Le moderne sorgenti luminose sono rappre-sentate di solito da lampade al tungsteno, alogene oda un cavo a fibre ottiche. Il colposcopio è abitual-mente montato su un sostegno completamente mobi-le, ma in alternativa può essere fissato ad un lato dellettino da esame oppure ad una parete o al soffittodella sala di colposcopia. La distanza focale del col-poscopio varia in genere tra 200 e 250 mm ed è dota-to, inoltre, di un filtro verde interposto tra la sorgenteluminosa e la lente dell’obiettivo, che assorbe la lucerossa per cui i vasi diventano molto più scuri rispettoalla restante mucosa. La tecnica colposcopica “classica o allargata” è quelladi più ampio impiego. Prevede: detersione della cervi-ce con soluzione fisiologica per consentire l’osserva-zione dei vasi e lo studio, nei minimi particolari, del-l’angioarchitettura subepiteliale; applicazione di acidoacetico al 3 o al 5%, lasciato in sede per circa 15 se-condi. Questo determina il rigonfiamento del tessuto,in parte dell’epitelio colonnare, ma soprattutto di quel-lo anormale, che apparirà biancastro, più o menoispessito (epitelio aceto bianco).Dopo l’impiego di acido acetico, si applica la soluzio-ne iodata (soluzione di Lugol) per il test di Schiller. Sirimanda, ovviamente, ai testi di colposcopia l’inter-pretazione dei quadri colposcopici.La colposcopia presenta delle limitazioni diagnosti-che: la principale è costituita dall’impossibiltà di valu-tare l’endocollo, sia quando la lesione esocervicale ri-sale nel canale cervicale, sia quando la lesione è insede esclusivamente endocervicale. Nelle donne in etàfertile e in premenopausa il problema non è in veritàmolto frequente in quanto la giunzione squamo-co-lonnare (GSC) risulta visibile in colposcopia nell’85-90% dei casi, anche grazie all’aiuto di adeguate pinzecome quella di Kogan. Dopo la menopausa invece,dato che la giunzione squamocolonnare risale versol’interno, la valutazione colposcopica può essere in-soddisfacente. In queste pazienti pertanto ed in tuttele pazienti con pap-test anormale, ed in cui non siavisibile la giunzione squamocolonnare, si rende ne-cessaria l’integrazione diagnostica con accurato stu-

dio del canale cervicale. Con il rapido sviluppo degli studi sulla patologia cer-vico-vaginale in questi ultimi decenni e con l’acquisi-zione di nuove conoscenze in campo epidemiologi-co, si è resa necessaria una riorganizzazione dellevarie terminologie usate dalle diverse comunità scien-tifiche internazionali. Nel 1987 fu istituito, al 6° Con-gresso mondiale della International Federation for Cer-vical Patology and Colposcopy (IFCPC) a San Paolo delBrasile, un comitato per la terminologia, con lo scopodi sviluppare una classificazione colposcopica che de-scrivesse le osservazioni fatte durante l’esame colpo-scopico, osservando la cervice, la vagina, prima edopo l’applicazione di acido acetico e della soluzio-ne iodo-iodurata. Al 7° Congresso mondiale di Patolo-gia Cervicale e Colposcopia tenutosi a Roma nel 1990,il comitato per la nomenclatura dell’IFCPC, dopo treanni di studio, raggiunse un accordo su una classifica-zione che è stata poi approvata dal comitato esecutivodella IFCPC. Al Convegno internazionale della IFCPC di Barcellona(2002) si sono discusse alcune modifiche rispetto allaterminologia di Roma 1990, che riportiamo nell’Alle-gato 2 16. Nel refertare l’esame colposcopico si consiglia quindidi utilizzare la terminologia proposta e riconosciutadalle società scientifiche specifiche, evitando tutte leiniziative personali che potrebbero creare confusioneed errori di interpretazione dei quadri colposcopici.Per ottenere risultati omogenei e confrontabili, è ne-cessario lavorare secondo standard diagnostici e tera-peutici tali da consentire l’effettuazione del controllodi qualità e cioè: adozione della stessa terminologia;stessa scheda colposcopica (Allegato 3); effettuazionedi un numero minimo di colposcopie per anno; sog-giorno in centri di secondo livello; partecipazione acorsi di formazione con “slide seminar”. Inoltre è im-portante che il colposcopista abbia conoscenze di isto-logia e citologia della cervice normale e anormale, eche possieda una grande familiarità con la terminolo-gia utilizzata dall’istopatologo.Va ricordato che la colposcopia, normalmente, nondeve essere considerata una tecnica di screening maun importante ausilio per la localizzazione e la deli-mitazione dei precursori della neoplasia cervicale indonne con esame citologico cervico-vaginale anorma-le. In presenza quindi di uno striscio anormale, primadi adottare una terapia, è necessario localizzare col-poscopicamente il sito da cui provengono le celluleanormali, valutare l’estensione e quindi ottenere ladiagnosi istopatologica sulla base di biopsie mirateeseguite sotto guida colposcopica. Una biopsia cervi-cale effettuata senza guida colposcopica, comporta il

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rischio di una diagnosi istologica falsamente negativain oltre il 20% dei casi. Il colposcopista dovrà, quan-do necessario, cercare altre localizzazioni di lesioninon visibili sull’esocervice e cioè a livello vaginale,endocervicale o endometriale. La colposcopia confe-risce un’altissima accuratezza diagnostica alla biop-sia. La sensibilità dell’esame colposcopico è di circa il90% e la sua specificità può arrivare all’85% 17.Per biopsia cervicale si deve intendere unicamente:“biopsia mirata sotto guida colposcopica” così comerecitato nel decreto ministeriale del 13 maggio 1997(cod. 67.19.1). Vi sono molti tipi di pinze: nella sceltaè importante la lunghezza, meglio tra 20 e 30 cm, edil tipo di morso.La profondità di un buon prelievo bioptico dovrebbecomprendere almeno 3-4 mm di chorion ed avere unadimensione complessiva di almeno 5-6 mm 17. In alcu-ni casi può essere necessario eseguire un esame biop-tico, a fini diagnostici, impiegando l’ansa diatermica aradiofrequenza. A tale scopo può essere utile l’impie-go di piccole anse circolari o rettangolari di 5 mm dilarghezza. Per il sondaggio del canale cervicale si puòimpiegare la stessa ansa diatermica o la curette. È im-portante, in tutti i casi, l’impiego del brush endocervi-cale per un accurato sondaggio dell’endocollo. Infineva comunque ricordato che sia il brush che la curettesono gravati da una discreta percentuale di falsi nega-tivi 18. Si possono affiancare agli esami precedentemen-te descritti in base all’esperienza degli operatori diquel centro, anche l’endocervicoscopia 19 o la micro-colposcopia 20,21.

Capitolo IV TRATTAMENTO DELLA NEOPLASIA CERVICALE INTRAEPITELIALE (CIN),DELL’ADENOCARCINOMA IN SITU (AIS),DEL CARCINOMA MICROINVASIVOCERVICALE E DELLA NEOPLASIAINTRAEPITELIALE VAGINALE (VaIN)

Obiettivo primario del trattamento è l’eliminazione dilesioni potenzialmente evolutive (CIN2-3 e AIS) ed ilriconoscimento di lesioni eventualmente già invasive,al fine di abbattere la mortalità da tumori invasivi dellacervice uterina 22,23,24.a) Trattamento della CIN.

Il trattamento della CIN può essere distruttivo oescissionale, in ogni caso deve essere conservativoquindi, senza altri validi motivi, non si giustifica l’i-sterectomia nel trattamento della CIN di qualsiasigrado 22,23,24,25,26.

Il trattamento della CIN II/III deve essere preferenzial-

mente di tipo escissionale per riconoscere un eventua-le carcinoma microinvasivo (presente in circa il 6-12%dei casi con biopsia CIN3) o francamente invasivo(fino al 2% dei CIN3); solo in casi particolari, per pic-cole lesioni osservabili completamente sull’esocollo econ GSC interamente visibile, è possibile adottare untrattamento distruttivo dopo adeguata biopsia rappre-sentativa della lesione. Il trattamento distruttivo può essere impiegato, dopo ade-guata biopsia, nel caso di CINI con GSC completamen-te visibile, in assenza di discordanza cito-istologica.In caso di CIN1 con GSC non visibile, di incongruenzacito-istologica, di sospetto, anche colposcopico, di mi-croinvasione il trattamento deve essere escissionale.In letteratura è dimostrato come non ci sia una diffe-renza di invasivi al follow-up in caso di CIN1 trattatoo meno. Tali lesioni, sia da HPV-HR che da HPV abasso rischio (HPV-LR), regrediscono nella maggiorparte dei casi spontaneamente in pochi anni soprattut-to in donne giovani. Al di sotto dei 35 anni è preferen-zialmente indicato solo il follow-up; al di sopra dei35 anni preferenzialmente il trattamento in caso, so-prattutto, di lesioni persistenti; di lesioni colposcopi-che ampie, ed, in ogni caso, di bassa compliancesocio-economica al follow-up.In genere il trattamento deve essere conseguente allacitologia e all’istologia su biopsia colposcopicamentemirata. Il “see and treat” non viene raccomandato perl’alta percentuale di sovra e sottotrattamenti, se non indonne con bassa compliance ai protocolli diagnosti-co-terapeutici.Può accadere, occasionalmente, che un prelievo biop-tico risulti terapeutico con negatività nell’istologiadella successiva escissione27,28,29.Tutti i trattamenti debbono essere colposcopicamenteguidati, al fine di essere radicali sulla lesioni e conser-vativi sui tessuti sani. Il trattamento conservativo è indi-cato anche nelle recidive di lesioni di alto grado. Neitrattamenti escissionali il cono deve essere ottenuto conmargini in sano, possibilmente in un unico pezzo. Incaso di margine o apice positivo per lesione squamosain situ non è indicato il reintervento ma solo il follow-up: un reintervento sarà indicato solo con follow-up po-sitivo30. Il trattamento deve consentire il ripristino di unanuova GSC accessibile al follow-up cito-colposcopico. Recenti metanalisi hanno dimostrato che il trattamen-to escissionale può essere eseguito sia con il LaserCO2, che con l’ansa diatermica, che con l’ago a radio-frequenza 31,32; il trattamento con bisturi a lama freddaraggiunge risultati paragonabili alle tecniche prece-denti, quando eseguito sotto guida colposcopica esenza punti introflettenti 33. La vaporizzazione o l’elet-trofolgorazione del letto chirurgico dopo l’escissione

può far diminuire il tasso di recidive. I trattamenti debbono essere di norma eseguiti in ane-stesia locale, in regime ambulatoriale o di day surgery,contenendo i costi e favorendo la compliance dellapaziente 34,35,36,37.b) Trattamento dell’AISNel sospetto di AIS è indicata la conizzazione o cilin-drizzazione diagnostica. Anche se da alcuni Autoriviene suggerito di usare la lama fredda, non esistonoin letteratura prove definitive sulla superiorità di unametodica rispetto alle altre nel trattamento conservati-vo dell’AIS. Si raccomanda una stretta collaborazionecon il proprio patologo 38. Il riscontro di AIS è in gran parte inaspettato nel conoasportato per CIN; in presenza di margini negativi, inetà fertile, il trattamento conservativo può essere con-siderato definitivo dopo consenso informato; in questecondizioni la presenza di apice o margine positivo perAIS richiede una ulteriore conizzazione; in donne chehanno finito il percorso riproduttivo e in menopausa iltrattamento di elezione dell’AIS è, allo stato attualedelle conoscenze, perferenzialmente l’isterectomia,per la scarsa affidabilità del follow-up, dopo cilindriz-zazione diagnostica 39,40,41,42,43.c) Trattamento del carcinoma microinvasivo

Per carcinoma microinvasivo si intende lo stadioFIGO IA1 e IA2 secondo la stadiazione di Montreal1995. La diagnosi di carcinoma microinvasivo puòessere posta solo sul pezzo istologico di conizza-zione (o di isterectomia) e non può essere formula-ta su biopsie 44.

Il trattamento conservativo del carcinoma microinvasivoè possibile solo se la stadiazione è affidabile e comple-ta, e necessita di stretta collaborazione con il patologo. Nel caso di diagnosi sul cono di Stadio IA1, in assen-za di infiltrazione degli spazi linfovascolari (ISLV), laconizzazione deve ritenersi trattamento definitivo, al-meno nelle donne in età fertile, dopo consenso infor-mato. In presenza di ISLV il trattamento conservativo èproponibile nella donna in età fertile, desiderosa diprole, dopo studio dei linfonodi pelvici mediante lin-foadenectomia (anche laparoscopica) allo stadio IA1(raccomandabile) e allo stadio IA2 (mandatario). Inpresenza di positività linfonodale è indicata l’asporta-zione dei parametri (trachelectomia radicale sec Dar-gent o isterectomia radicale). In assenza di positivitàlinfonodale il trattamento definitivo demolitivo è co-stituito dall’isterectomia semplice (non sono presentidati in letteratura a sostegno della demolizione deiparametri allo stadioIA) 22,45,46,47,48.d) Trattamento della VaINLa diagnosi di VaIN è istologica. Le lesioni di bassogrado (VaIN1) vanno trattate solo se persistenti, in

quanto è alta la frequenza di regressione spontanea.Le lesioni di alto grado (VaIN2-3) vanno trattate conterapia escissionale o combinata escissionale/distrutti-va, dopo adeguate biopsie rappresentative, in quantopossono nascondere fino al 10-12% di lesioni già ini-zialmente invasive22,49.Le tecniche distruttive sono preferenzialmente quellalaser CO2 o l’elettrochirurgia a radiofrequenza.L’escissione locale può essere eseguita con laser CO2,lama fredda, ago a radiofrequenza, LEEP. Si tratta diinterventi che debbono essere riservati a operatoriesperti, potendo essere gravati da importanti compli-canze. Con il laser e con la lama fredda è possibileanche la colpectomia parziale per via vaginale; se ese-guita con la lama fredda può essere maggiore l’accor-ciamento della vagina. La frequenza di recidive è co-munque alta anche con interventi parzialmente o to-talmente demolitivi.In caso di recidive di VaIN3 ricorrenti sulla cupola va-ginale dopo isterectomia è indicata la colpectomiaparziale superiore per via addominale, al fine di aspor-tare eventuali nidi anche già invasivi occulti nella ci-catrice della precedente isterectomia. La colpectomiatotale trova indicazione solo in casi selezionati, in pa-zienti con diffuse lesioni recidivanti; se non operabilipuò essere indicata la radioterapia endocavitaria 50,51,52.

Capitolo VVALUTAZIONE DEL CONO CERVICALE

La storia della diagnosi e della terapia delle lesionidella cervice uterina ha visto notevoli cambiamentipassando da interventi demolitori e mutilanti ad inter-venti sempre più limitati, eseguiti in regime ambulato-riale, volti all’escissione della lesione.La “conizzazione” rappresenta l’intervento attualmen-te più eseguito, al tempo stesso diagnostico e terapeu-tico, sia per le lesioni squamose sia per quelle ghian-dolari, anche se va ricordato come la lesione ghian-dolare comporta ancora oggi dei problemi perchétroppo poco si sa della sua storia naturale e perché,diversamente dalla lesione pavimentosa, è spesso ca-ratterizzata dalla multifocalità.Il termine, impiegato in maniera generica, comprendevari tipi di escissione, in blocco unico o sottoforma diprelievi multipli, eseguiti con varie tecniche.Su tali reperti, compito del patologo è fornire le se-guenti risposte 53,54:1. Tipo di escissione2. Dimensione del prelievo3. Diagnosi di lesione (intraepiteliale; invasiva;

ghiandolare; squamosa)

10

11

4. Sede della lesione5. Estensione lineare della lesione6. Interessamento delle cripte ghiandolari7. stato dei margini di resezione8. presenza di embolizzazione vasculo-linfatica9. volume tumorale10. Altre lesioni associate11. Codifica SNOMED TNM.Di questi 11 punti le risposte da 1 a 8 sono da ritener-si irrinunciabili; l’embolizzazione (evidente o non evi-dente) va sempre riportata anche nei carcinomi mi-croinvasivi in quanto fa variare il tipo di trattamentochirurgico. Gli altri parametri seppure importanti pos-sono essere ritenuti opzionali.Per raggiungere questi obiettivi il patologo deve esserein grado di gestire l’ampia variabilità della forma e delledimensioni dei prelievi e l’inevitabile presenza degliartefatti termici tessutali, deve seguire dei protocolli nelcampionamento e nella fase diagnostica, protocolli de-rivanti dalle richieste dei ginecologi, e deve impegnar-si a mantenere omogeneità e coerenza nella termino-logia non trascurando mai il colloquio con il ginecolo-go. In breve, il patologo deve cercare di formulare sem-pre una diagnosi, evitando di considerare il materialenon idoneo. I prelievi vengono sottoposti ad osserva-zione (nella maggior parte dei casi irrilevante) e a mi-surazione: vengono forniti i due assi trasversali corri-spondenti alla base del cono (diametri antero-posterio-re e latero-laterale) e la lunghezza dall’orifizio uterinoesterno (OUE) al margine di resezione endocervicale. La conizzazione effettuata tradizionalmente con lamafredda rappresenta per il patologo l’optimum perchéegli dispone di prelievi di discrete dimensioni, facil-mente orientabili, maneggiabili con facilità e senza al-terazioni tessutali. A proposito della validità di un me-todo rispetto ad un altro sono stati condotti molti studidi comparazione tra le varie tecniche chirurgiche edelettrochirurgiche e tutti concludono che sono mag-giori i vantaggi che portano a preferire le tecniche elet-trochirurgiche a fronte dell’unico svantaggio rappre-sentato dagli effetti termici sui tessuti .Un altro problema è rappresentato dalla valutazionedell’estensione della lesione displastica e dello statodei margini di resezione. Questi parametri sono im-portanti dal punto di vista prognostico in termini diprobabilità di recidiva e di persistenza di lesione. Giàsui primi studi effettuati sulle conizzazioni chirurgichequesti parametri erano ritenuti fondamentali. Dal con-trollo della letteratura esistente dagli inizi degli anni‘90 ad oggi, risulta che l’interessamento del marginedi resezione endocervicale, associato al grado dellalesione displastica, rappresenta il fattore maggiormen-te predittivo di persistenza o di recidiva della lesione;

tra gli altri fattori sono presi in considerazione anchel’entità dell’interessamento delle cripte ghiandolari edi più quadranti, l’epoca della diagnosi, l’età della pa-ziente e la sede della giunzione squamocolonnare .Molti lavori sono stati basati su follow up di pazientisottoposte a conizzazione per periodi variabili dapochi mesi fino ad un massimo di 30 anni. Le dimen-sioni del cono non sembrano avere alcun significatonella previsione di persistenza o di recidiva della le-sione . La sede endocervicale della lesione displasticaanche in presenza di microinvasione stromale ha cer-tamente un significato statisticamente più importantenella previsione di positività del margine di resezioneendocervicale e di conseguenza nella previsione dipersistenza o di recidiva della lesione. Questo fattoresi collega direttamente ad un altro parametro che èl’età della paziente, infatti, in donne non più giovanila naturale tendenza della giunzione squamo-colon-nare a spostarsi all’interno del canale cervicale deter-mina una maggiore probabilità di localizzazione altadella lesione e di conseguenza una maggiore possibi-lità di osservare l’interessamento del margine apicale.Un discorso analogo non può essere fatto per le lesio-ni ghiandolari non invasive. Esistono in letteratura datidiscordanti: secondo alcuni autori non si dimostra per-sistenza di lesione residua su isterectomia postconiz-zazione, secondo altri il margine di resezione endo-cervicale indenne e il curettage postconizzazione ne-gativo non assicurano la radicalità dell’intervento enon esimono dal considerare l’opportunità di un inter-vento radicale. Una distanza del margine di resezioneendocervicale dalla lesione ghiandolare superiore ai10 mm pare che non dia evidenza di lesione residuasu isterectomia post-conizzazione. Non va dimentica-to in ogni modo che la lesione ghiandolare può “sal-tare” zone d’epitelio normale e che cripte ghiandolari,situate più profondamente rispetto all’escissione coni-forme, possono rappresentare la sede di una lesioneche rimane misconosciuta perché non determina des-quamazione superficiale.

Capitolo VI GESTIONE DELLA PAZIENTE CON PAPTEST ANORMALE

Gestione della pazientecon diagnosi citologica: ASC-USLe pazienti con diagnosi di ASC-US hanno una previ-sione di circa il 5÷17% di avere una diagnosi istologi-ca di CIN II CIN III . Quelle con ASC-H possono giun-gere ad una diagnosi istologica di CIN II CIN III nel24-94% dei casi. Con la diagnosi di ASC la possibilità

di giungere ad una diagnosi istologica di carcinoma èdi circa dello 0.2% 54.Fatte queste premesse, la raccomandazione per questepazienti è: inviare all’esame colposcopico (Tab. I). Sel’esame colposcopico conduce ad una biopsia miratacon diagnosi di CIN I, si possono prevedere due per-corsi. Il primo è quello in cui la GSC è visibile: in que-sto caso possiamo rivedere la paziente dopo sei mesio, in alternativa, in accordo con la paziente, è possi-bile fare un trattamento. Se la GSC non è visibile è pos-sibile non trattare la lesione e rinviare ad un controlloa sei mesi: se fosse ancora positiva si consiglia un trat-tamento escissionale. In questo caso si raccomanda dimodulare il procedimento escissionale che deve esse-re il più possibile conservativo, auspicando, quindi,l’impiego dell’ansa diatermica o del laser CO2.Se la diagnosi istologica fosse di CIN II/III si deve pro-cedere al trattamento. Al contrario se al primo controllol’esame colposcopico fosse negativo, si raccomanda unattento studio del canale cervicale e della vagina. Se lanegatività è confermata si rimanda ad un controllo col-poscopico e citologico a sei mesi e se fosse ancora ne-gativo la paziente si rinvia a screening. Nelle donne inpost-menopausa con ASC-US, senza controindicazioni,può essere utile un controllo dopo trattamento estroge-nico topico. In questi casi l’esame citologico va esegui-to dopo una settimana dalla fine del trattamento. Per lepazienti che dopo un primo controllo colposcopico ne-gativo, risultassero, dopo sei mesi, ancora positive all’e-same citologico, in assenza di lesioni vaginali, si consi-

glia un trattamento escissionale diagnostico. In aggiunta a quanto sopra riportato riteniamo, attual-mente, ugualmente valida l’opzione, per il solo ASC-US,dell’invio immediato alla esecuzione del test per l’HPV,con esecuzione dell’esame colposcopico nel solo grup-po di pazienti risultate positive per HPV ad alto rischio. Le pazienti con HPV-test negativo possono essere in-viate a controllo citologico a 12 mesi; se risultano ne-gative, ritornano a screening. Una nuova positività perASC-US o superiori rinvia direttamente a colposco-pia 9,10,11,12,13,55,56.

Gestione della paziente con diagnosi citologica: SIL di basso grado (L-SIL) e ASC-HLa diagnosi citologicoa di L-SIL è correlata, secondo idati della letteratura, con circa il 15-30% di diagnosiistologica finale di CIN II-CIN III 54.Con questa diagnosi al Pap test, la paziente deve esse-re inviata ad esame colposcopico (Tab. II). Se la dia-gnosi definitiva istologica è di carcinoma invasivo sideve procedere secondo il protocollo oncologico ine-rente lo stadio di quella neoplasia. Nel caso di diagno-si istologica fosse quella di CIN II/III occorre eseguire iltrattamento. In caso di CIN I alla biopsia, si può atten-dere e rimandare ad un controllo a sei mesi oppure, inconsiderazione di quanto discusso con la paziente, sipuò considerare l’ipotesi del trattamento. Come perl’ASC, anche per il L-SIL e ASC-H se dopo il primo con-trollo colposcopico non si evidenziasse alcuna lesio-ne, si rimanda ad un controllo colposcopico e citologi-

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*

* L’alternativa all’esame colposcopico immediato può essere l’impiego dell’HPV-test (vedi Cap. VI)

Esame colposcopico

carcinoma invasivo:protocollo oncologico

positivo:biopsia positiva

positivo:biopsia negativa

CIN 1 CIN 2/3

GSC non visibile:controllo a 6 mesi

o trattamentoescissionale

trattamentoGSC visibile:controlloa 6 mesi

o trattamento

controllo a 6 mesi

GSC visibile GSC non visibile(sondaggio

c.c. negativo)

negativo positivo

ritorno ascreening

trattamentoescissionale

o controllo a 6 mesi

negativo

Tabella I – Diagnosi citologica: ASC-US

co a sei mesi e poi, se si conferma la negatività, la pa-ziente ritorna a screening. Al contrario se al secondocontrollo fosse positivo l’esame citologico, si procedead un trattamento escissionale diagnostico.

Gestione della paziente con diagnosi citologica:SIL di alto grado (H-SIL) o carcinoma squamocellulareSicuramente la paziente con SIL di alto grado, o posi-tività citologica per sospetto carcinoma, deve essereinviata ad esame colposcopico 54 (Tab. III). Se la dia-gnosi istologica conferma un carcinoma la gestionedovre essere quella del protocollo oncologico secon-do lo stadio. Invece, se la diagnosi istologica è CIN IIo CIN III si procede al trattamento. In caso di CIN I al-l’istologia, si può riinviare la paziente ad un secondocontrollo dopo tre mesi, ma solo se la GSC è visibile.Se, al contrario, non è visibile, in considerazione dellainiziale diagnosi citlogica di H-SIL, si raccomanda untrattamento escissionale. Infine se al primo controllocolposcopico nessuna lesione è ritrovata si rimanda adun secondo controllo colposcopico e citologico a tremesi. Anche in questo caso viene raccomandato unaccurato studio del canale cervicale. Con GSC non vi-sibile, colposcopia negativa, ma Pap test ancora posi-tivo, viene raccomandato un trattamento escissionalediagnostico.

Gestione della paziente con diagnosi citologica: AGC-AIS o adenocarcinomaLa paziente con AGC presenta un rischio di una dia-

gnosi di CIN dal 9 al 54%; di un AIS dallo 0 all’8% edi carcinoma invasivo dall’1 al 9% 54.Per la paziente con questa diagnosi citologica si rac-comanda l’esame colposcopico (Tabella IV).Ancor piùche per altre categorie, per questa è raccomandato unaccurato esame dell’endocollo.Un altro aspetto importante è l’età della paziente: inpost menopausa si deve porre maggiore attenzionealla patologia endometriale ed alla possibilità di unaneoplasia endometriale. Quindi, si deve, in alcunicasi, ricorrere all’isteroscopia, all’endocervicoscopiae/o all’esame ecografico.Se dopo il primo esame colposcopico non si eviden-ziano lesioni, si rimanda ad un secondo controllo, col-poscopico e citologico, a 6 mesi ed, infine, se ancheil terzo controllo fosse negativo, si rimanda la pazien-te a screening.Se ad un controllo colpocopico negativo, l’esame ci-tologico endocervicale si conferma positivo, si racco-manda un trattamento escissionale diagnostico.Se all’esame istologico risulta una diagnosi di carcino-ma squamoso o adenocarcinoma, si procede secondoi protocolli oncologici.Se la diagnosi istologica è di CIN II-CIN III o AIS si pro-cede con un trattamento escissionale.Se la diagnosi istologica è di CIN I, con GSC non visi-bile, si procede con un trattamento escissionale; se laGSC è visile, allorché risultassero ancora positivi l’e-same citologico e/o istologico, si consiglia un tratta-mento escissionale diagnostico e/o terapeutico.

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Esame colposcopico




CIN 1 CIN 2/3

GSC non visibile:controllo a 6 mesi



o trattamento

controllo a 6 mesi


c.c. negativo)

negativo positivo

ritorno ascreening

trattamentoescissionale

o controllo a 6 mesi

negativo

Tabella II – Diagnosi citologica: SIL di basso grado - ASC H

Controllo post trattamentoIl controllo post trattamento deve essere inteso comecontrollo colposcopico e citologico.Riteniamo ancora valida la raccomandazione di ese-guire un controllo ogni 6 mesi per 2 anni, dopo il trat-tamento distruttivo o escissionale. Trascorso questo pe-riodo, normalmente viene consigliato il ritorno ascreening e, quindi, ad un controllo citologico ogni 3anni. Il Centro di riferimento può, comunque, ritenereopportuno un controllo annuale per altri 5 anni, con-siderando che la paziente trattata per CIN ha, anchedopo il trattamento, un rischio maggiore di svilupparenuovamente una CIN o un carcinoma invasivo 24. Saràcura del Centro di riferimento accertarsi che le pazien-ti si sottopongano ai controlli. Infine, prima di 3 mesidal trattamento, è sconsigliato un prelievo citologicoperchè risulterebbe falsato dagli esiti del trattamentostesso. Alla luce dei dati della letteratura è attualmente rite-nuta, oggi, valida anche un’altra scelta, oltre a quellasopra esposta, che potrà essere:colposcopia, citologia e HPV-test dopo 6 mesi:a- se negativi controllo (Pap-test e HPV-Test) a 12

mesi e poi (se negativi) ritorno a screening;b- se colposcopia e/o citologia fossero positivi: per-

corso secondo grado della lesione; se colposcopia e/o citologia fossero negativi, maHPV positivo: controllo a 6 mesi.

Ci sarà un ritorno a screening dopo due controlli ne-gativi consecutivi 8,9,10,11,12,13,55,56.

Capitolo VII GESTIONE DELLA PAZIENTE GRAVIDACON PAP TEST ANORMALE

L’aumento dell’età media della prima gravidanza,compresa oggi tra i 25 ed i 35 anni, ha determinato inquesti ultimi anni un incremento dei casi di patologianeoplastica diagnosticata in gravidanza. Fino a pochianni fa, questo tipo di patologia rimaneva miscono-sciuta pertanto poco studiata; oggi, invece, è una eve-nienza clinica che si osserva nello 0.03% -1% dei casicon valori fino all’1.3% per le lesioni preneoplastichedella cervice uterina 57.La gravidanza può e deve, pertanto, rappresentare unmomento importante di sensibilizzazione all’esecuzio-ne periodica e regolare del Pap-test.Tutto questo suggerisce l’opportunità del Pap-test comescreening per la patologia neoplastica del collo dell’u-tero in gravidanza e pone quindi il problema della ge-stione delle pazienti gravide che abbiano avuto un ri-scontro di anomalia citologica58.La diagnosi di citologia anormale in gravidanza, vieneconfermata nel postpartum in circa il 68% - 76% deicasi, con una percentuale, tra queste, di HSIL del 3%- 7%; percentuale, quest’ultima, sovrapponibile aquella osservata per le non gravide. Circa il 30% delledonne con diagnosi di ASC-US in gravidanza e post-partum, presentano SIL ad una successiva biopsia; per-centuale sovrapponibile a quella osservata per le nongravide. Inoltre, il 75% - 87% dei quadri colposcopici

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Esame colposcopico




CIN 1 CIN 2/3

GSC non visibile:trattamentoescissionale


o trattamento

controllo a 3 mesi


c.c. negativo)

negativo positivo

controllo dopo6 mesi

trattamentoescissionalediagnostico

negativo

Tabella III – Diagnosi citologica: SIL di alto grado/carcinoma squamocellulare

sono corrispondenti al risultato della citologia anor-male in gravidanza.Tutte le donne in gravidanza in assenza di un esamecitologico recente, dovrebbero essere sottoposte aduna valutazione citologica di screening. Tale esame èpreferibile che venga effettuato nel corso del primo tri-mestre, in modo tale da permettere l’approccio più ot-timale alla risposta citologica.La gestione della donna gravida con Pap-test anorma-le non è sostanzialmente diversa da quella della nongravida e prevede la valutazione colposcopica seguitadalla eventuale biopsia mirata. L’esame colposcopicorimane un momento determinante nell’iter diagnosti-co, ed è segnalata una buona correlazione tra caratte-ristiche colposcopiche della lesione e diagnosi istolo-gica anche in gravidanza, raggiungendo una accura-tezza diagnostica del 99%. Se la colposcopia, seguita dalla biopsia mirata rappre-senta lo strumento diagnostico più importante nellagestione delle pazienti che presentano lesioni ASC-He SIL di qualsiasi grado 59,60,61, l’impiego dell’HPV-DNAtest può rappresentare una valida opzione alla colpo-scopia nella gestione delle gravide con lesione ASC-US. In caso di lesione ASC-US ed HPV-DNA test ne-gativo per alto rischio si rimanda al controllo citologi-co a 8-12 settimane dopo il parto che può essere ese-guito per via vaginale salvo diversa indicazione oste-trica; in caso di HPV-DNA positivo per alto rischio siinvia all’esame colposcopico .Anche in caso di citologia positiva per AGC, sia AGC-NOS sia AGC “favor neoplasia” in gravidanza è racco-mandata la colposcopia, mentre il curettage endocer-vicale nelle donne gravide è ritenuto inaccettabile.Nelle donne in gravidanza è preferibile che la valuta-

zione colposcopica venga eseguita da personale me-dico esperto nel riconoscere colposcopicamente le al-terazioni indotte dalla gravidanza62,63.In presenza di reperto colposcopico positivo o sospet-to per lesione cervicale è raccomandato l’approfondi-mento diagnostico con l’esecuzione di una biopsia mi-rata 64. La biopsia cervicale in gravidanza presenta unrischio di emorragia dello 0.6%, nonostante l’aumen-tata vascolarizzazione della cervice stessa. Questapercentuale risulta sovrapponibile a quella osservataper le donne non gravide e dovrebbe rassicurare glioperatori timorosi di emorragie incontrollabili.Dal momento che una colposcopia non diagnostica puòtrasformarsi con il proseguire della gravidanza in unacolposcopia diagnostica, viene raccomandata per ledonne con colposcopia insoddisfacente la ripetizionedell’esame colposcopico nell’arco di 6-12 settimane.La diagnosi istologica di CIN in gravidanza fa emerge-re il problema riguardo il management. Il trattamentoviene procrastinato a 6-12 settimane dopo l’espleta-mento del parto, che può essere effettuato per via va-ginale, previa rivalutazione colposcopica della pazien-te 65,66. Questa condotta di attesa, caratterizzata tuttaviada controlli seriati citologici e colposcopici ogni 12settimane, è giustificata alla luce del fatto che la gravi-danza non modifica in alcun modo la storia naturaledella lesione. Inoltre la lesione displastica diagnosti-cata in gravidanza può scomparire dopo il parto, pro-babilmente per una perdita traumatica dell’ epiteliopatologico 67,68.L’indicazione all’approccio escissionale in gravidanzasi ha in casi particolari, di lesione di alto grado che ri-salga il canale cervicale ed in cui non può essereescluso un carcinoma invasivo preclinico. In questi

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Esame colposcopico



CIN 1 AIS - CIN 2/3

GSC non visibile:trattamentoescissionale



negativo positivo

controllo dopo6 mesi

trattamento

negativo:valutazione endocervicale/endometriale

Tabella IV – Diagnosi citologica: cellule ghiandolari atipiche

casi l’approccio escissionale è necessario per differen-ziare le pazienti con stadio Ia1 secondo F.I.G.O., daquelle con carcinoma francamente invasivo.In caso di diagnosi istologica di carcinoma cervicalemicroinvasivo in gravidanza è indicata la conizzazio-ne dopo il primo trimestre (fino alla 20° settimana) perl’esclusione di una lesione francamente invasiva. Diversi fattori debbono essere considerati nella sceltadi un eventuale trattamento escissionale in corso digravidanza che riguardano la sede ed estensione dellalesione, le settimane di gestazione, le dimensioni delcono, l’abilità dell’operatore. Tuttavia le complicazio-ni come emorragia e aborto spontaneo correlate altrattamento sono frequenti, soprattutto nella conizza-zione chirurgica, e l’altezza del cono appare essere di-rettamente proporzionale alle complicazioni 69,70,71.In conclusione possiamo riassumere la gestione dellapaziente gravida con pap test anormale nei seguentipunti: - ogni donna all’inizio della gravidanza, ove non

abbia eseguito un Pap-test con esito negativo, comeda programma di screening, deve essere sottopo-sta, oltre ai comuni esami ostetrici, ad una valuta-zione citologica di screening mediante Pap-test;

- tale valutazione citologica è preferibile che vengaeseguita nel corso del primo trimestre della gesta-zione in modo tale da permettere l’approccio piùottimale a qualsiasi risposta;

- la valutazione citologica, ed eventuale colposco-pia, in gravidanza devono essere effettuate da per-sonale medico esperto nella valutazione delle alte-razioni citologiche e colposcopiche indotte dallagravidanza;

- l’uso dell’HPV-DNA-test può trovare indicazionealla gestione delle pazienti gravide con lesioneASC-US, quale alternativa alla colposcopia imme-diata;

- la categoria delle lesioni AGC è associata ad un au-mentato rischio di neoplasia cervicale rispetto allacategoria delle lesioni ASC o LSIL, ma in gravidan-za è di difficile gestione;

- per le lesioni ASC-H e SIL, la biopsia sotto guidacolposcopica è necessaria per definire la diagnosied escludere una neoplasia invasiva;

- la gravidanza non determina un aggravamentodelle lesioni displastiche della cervice;

- la sola indicazione alla conizzazione in gravidan-za è il sospetto di carcinoma invasivo preclinico;

- la citologia e la colposcopia post partum sono pro-cedure fondamentali nel follow-up post partum, daeffettuarsi a partire da 6-12 settimane dal parto 71.

Capitolo VIII GESTIONE DELLA PAZIENTE HIV POSITIVA CON PAP TEST ANORMALE

Mentre l’HIV continua a diffondersi in tutte le regionidel mondo, un numero sempre maggiore di donne in-fette è in grado di vivere più a lungo, e meglio, graziealle nuove terapie antiretrovirali e ai trattamenti delleinfezioni opportunistiche.L’infezione da HIV e la relativa immunodepressionesono associate ad una maggior persistenza e ad unaminore risoluzione spontanea della infezione da HPV.Proprio questa persistenza potrebbe spiegare l’aumen-tato rischio di SIL genitali nelle donne HIV infette.La prevalenza dell’infezione da HPV è aumentata dialmeno 2 volte rispetto alle donne non infette, con ilpiù frequente riscontro di ceppi virali ad alto rischio,di infezioni multiple, di tipi virali rari o nuovi .In letteratura viene riportata: una prevalenza di SIL cer-vicale dal 20 al 60% (vs 3-10% nelle donne HIV ne-gative); una incidenza di SIL di alto grado fino a4659/100.000/anno; una minore regressione sponta-nea (27-31%), con persistenza fino al 46% e progres-sione dal 8 al 38% delle lesioni di basso grado. È se-gnalato fino al 13% di interessamento plurisettorialedel basso tratto genitale .Questi parametri si sono dimostrati correlati alla gravi-tà della malattia da HIV, come indicato dai livelli dilinfociti T CD4, viremia, stadio clinico.Nel 1993 il cervicocarcinoma è stato incluso nel siste-ma di classificazione dei CDC come patologia che de-finisce lo stato di AIDS, tuttavia le evidenze di una suaaumentata incidenza come conseguenza della epide-mia da HIV non sono univoche (RR 1 ÷ 15.5).Il cervicocarcinoma nelle donne HIV infette si presen-ta mediamente ad una età più giovane, circa 10 anniprima; ad uno stadio clinico più avanzato e con unaprognosi peggiore per più frequenti recidive dopo leusuali terapie.La mancanza di un chiaro aumento dell’incidenza delcarcinoma cervicale nelle pazienti HIV infette può es-sere dipeso dall’alta incidenza e mortalità per le altrepatologie AIDS-correlate. Il miglioramento dell’aspetta-tiva di vita, legato alla diffusione delle nuove terapie an-tiretrovirali di combinazione altamente attive (HAART),potrebbe portare in futuro ad una aumento significativodi tale patologia.Attualmente non esistono dati univoci sul possibile ef-fetto dell’HAART sulla patologia cervicale, in conse-guenza del recupero immunitario da questa prodotto:alcuni autori hanno riportato una minore progressioneed una maggiore regressione nelle donne che assumo-no tale terapia, al contrario di altri che non hanno os-

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servato alcun effetto sulla patologia HPV-correlata.Tale discrepanza è biologicamente plausibile per lapossibile persistenza dell’HIV nelle mucose genitali(compartimentalizzazione) con conseguente deficitdell’immunità locale anche in una parte delle donnecon risposta immunologica sistemica alla terapia anti-retrovirale (20%).Sulla base dei precedenti dati tutti gli autori concor-dano sulla necessità di un monitoraggio più frequentedel tratto genitale inferiore nelle donne HIV positive,ma sulla strategia ottimale di screening non vi è anco-ra consenso unanime .Poichè la sensibilità e specificità della citologia cervi-cale sono sovrapponibili a quelle riscontrabili nellapopolazione generale, i CDC di Atlanta hanno racco-mandato per lo screening un Pap test annuale dopo 2citologie semestrali negative. L’efficacia dello screening citologico nella prevenzio-ne delle forme invasive è sostenuta dai risultati di unostudio su 1661 donne HIV-positive seguite con Pap testsemestrale per circa 7 anni che ha riportato una bassaincidenza di carcinoma invasivo, non diversa da quel-la osservata nel gruppo di controllo di donne HIV-ne-gative 72,73,74.Uno studio multicentrico internazionale condotto su1500 pazienti HIV-infette (Management of AbnormalCytology in HIV-1 infected women - MACH-1, in pub-blicazione) ha osservato una elevata accuratezza dellacitologia nella diagnosi della CIN di alto grado in con-fronto alla colposcopia (sensibilità 94%, specificità65% vs 98% e 63% rispettivamente), confermandoquanto riportato da Branca et al. In particolare, nes-sun caso di H-CIN era associato ad una citologia nor-male 72,75.Altri Autori raccomandano l’impiego routinario dellacolposcopia in associazione alla citologia nello scree-ning di primo livello, considerando l’elevata sensibili-tà della metodica, la possibilità di effettuare conte-stualmente l’esame degli altri segmenti del basso trat-to genitale e, in casi selezionati, la possibilità di pro-cedere all’immediato trattamento delle lesioni (ad es.pazienti poco disponibili al follow-up).Si deve però considerare che l’alta prevalenza di pato-logia cervicale in presenza di infezione da HIV com-porta un basso valore predittivo negativo del Pap testcon un numero significativo di SIL che possono sfug-gire alla diagnosi.Per questo motivo, altri autori suggeriscono di esegui-re Pap test semestrali e molti altri concordano sull’usoestensivo della colposcopia dell’intero basso tratto ge-nitale già al primo livello dello screening L’esame colposcopico ed eventualmente bioptico ècomunque mandatario in ogni caso di citologia anor-

male, anche per anomalie di lieve entità.Il test per la tipizzazione virale non è utile, pur con lasua elevata sensibilità, nel triage della citologia ASC acausa dell’elevata percentuale di positività anche nellepazienti con citologia normale. Il suo impiego puòpermettere di selezionare le pazienti soggette a svilup-pare la patologia cervicale e quindi meritevoli di unasorveglianza intensiva e, viceversa, ridurre la frequen-za dei controlli nelle donne HPV-negative 76.Il controllo cito-colposcopico sembra essere più effi-cace rispetto alla sola citologia per il follow-up dellelesioni di basso grado 77.Nonostante sia un grosso problema clinico rilevantel’alta percentuale di recidive dopo terapia adeguata(fino ad oltre il 60% dei casi nelle donne fortementeimmunocompromesse), l’unica limitazione al tratta-mento delle SIL genitali, quando indicato, è rappresen-tata da una bassa aspettativa di vita (AIDS terminale).Il tasso di recidive non sembra dipendere dalla moda-lità terapeutica utilizzata, tranne che per la crioterapiache ha dimostrato una minore efficacia.Ciò significa che molte pazienti possono essere sotto-poste a più interventi ablativi o escissionali e che, incasi selezionati, l’isterectomia può diventare la solu-zione “definitiva” quando ulteriori resezioni non sianopiù tecnicamente possibili.Il management di queste pazienti deve in definitiva es-sere modulato sulla situazione immunitaria, sulla vire-mia, sulle condizioni cliniche generali, sulla terapiaantiretrovirale assunta dalla paziente e, non ultimo,sulla sua compliance al follow up.

Sembra, pertanto, corretto suggerire il seguente proto-collo

• Prima visita.2 Pap test semestrali ovveroPap test e colposcopia ovveroPap test, HPV test ± colposcopia (esame dell’interobasso tratto genitale, perineo e periano).

• Follow-upa. Citologia normale ± reperto colposcopico normale

i. paziente immunocompetente (CD4+ >500 cell/mle carica plasmatica di HIV-RNA <100.000copie/mL): citologia annuale.

ii. paziente immunodepressa (CD4+ <500 cell/mlo carica plasmatica di HIV-RNA >100.000copie/mL): citologia semestrale.

iii. paziente immunodepressa con HPV test negati-vo: citologia annuale.

b. Citologia anormale (≥ ASC-US) i. Esame colposcopico

c. SIL di basso grado istologicamente accertatai. donne immunocompetenti e disposte al follow

up: l’osservazione cito-colposcopica può essereproposta per piccole lesioni.

ii. donne immunodepresse, lesioni estese o persi-stenti nel tempo: trattamento preferibilmenteescissionale.

d. SIL di alto grado istologicamente accertatai. trattamento preferibilmente escissionale, come

nelle donne HIV negativeii. follow-up dopo terapia: esame citologico e col-

poscopico semestrale, HPV test annuale.

Capitolo IXESAME COLPOSCOPICO E TRATTAMEN-TO: CONSENSO INFORMATO ED ASPET-TI MEDICO-LEGALI

Il consenso informato si articola in due fasi:informazione del paziente e consenso del pazientemedesimo 78.Il consenso per essere valido deve essere consapevole;per essere consapevole deve essere informato.L’informazione è il primo dovere del medico verso ilpaziente.Il compito del medico è quello di informare e non diimporre l’informazione. L’informazione deve essere onesta, cioè prestata conchiarezza e comprensione di linguaggio, con essen-zialità dei contenuti, per una decisione consapevoledel malato nei confronti della diagnosi; della prognosie per le possibilità e gli strumenti terapeutici (Allegato4). Deve contenere eventuali alternative terapeutiche;benefici e rischi; decorso postoperatorio e tempi di de-genza; incidenza del trattamento sulla qualità dellavita; strutture sanitarie più idonee allo scopo; rischi incaso di rifiuto della cura.Il consenso non è un atto formale, da chiedere “unatantum”, ma un processo continuo fatto di ben precisicontenuti sottoposto a verifica periodica.È necessario informare già al momento del primo in-contro. Di seguito viene riportato il decalogo per uncorretto consenso informato:il consenso deve essere scritto (vedi allegato);il consenso deve comprendere una parte generale eduna specifica in relazione alla patologia da trattare;il linguaggio deve essere comprensibile;la formula deve includere una frase che specifichi l’in-dicazione delle procedure diagnostiche e/o terapeuti-che impiegate;i benefici/rischi che si possono verificare;rispetto della riservatezza delle informazioni relative

al paziente; il consenso espresso è sempre revocabile;la raccolta del consenso dovrebbe avvenire non primadelle 24-48 ore precedenti l’inizio del trattamento;deve riportare la firma del paziente e congiuntamentela firma del medico, indicazione della data e possibil-mente in presenza di testimoni;il modulo deve prevedere una dichiarazione esplicitadella paziente sulla completezza , chiarezza e adegua-tezza delle informazioni ricevute;il consenso deve contenere informazioni adeguateanche su terapie alternative e/o integrative;deve contenere informazioni adeguate sulla appropria-tezza del trattamento proposto.Nel caso della day-surgery, al momento della dimis-sione, devono essere fornite alla paziente informazio-ni esaurienti relative alle modalità di comportamentosulle prescrizioni mediche da attuare dopo la dimis-sione. In presenza di controindicazioni si dovrà attua-re un regime di degenza tradizionale.Nell’ipotesi in cui la paziente dovesse effettuare unalunga terapia farmacologia dovrà entrare in gioco la fi-gura del medico di medicina generale. Spetterà a que-st’ultimo identificare periodicamente le condizioni cli-niche della paziente e vigilare sulla corretta adegua-tezza delle prescrizioni specialistiche.La responsabilità professionale potrebbe rilevarsi pernon aver preventivamente verificato la possibilità diuna idonea prosecuzione del regime di cura a domi-cilio o per aver delegato la cura e/o la custodia dellapaziente a familiari incapaci a rispettare il piano tera-peutico.

Capitolo X CONTROLLO DI QUALITÀ ED ACCREDI-TAMENTO IN COLPOSCOPIA

La colposcopia è un’indagine diagnostica per le neo-plasie intraepiteliali e invasive della cervice uterina edè soggettiva, richiede quindi abilità e competenza, af-finché le sue potenzialità possano essere realizzate.Per una diagnosi colposcopica ed un successivo tratta-mento adeguati sono necessari non solo una correttaformazione, ma anche la possibilità di attingere casida un sufficiente bacino d’utenza, cioè lavorare o con-frontarsi in un ambiente clinico che preveda una casi-stica di casi sospetti e positivi per mantenere adeguatae accrescere l’esperienza del Colposcopista. È neces-sario inoltre adottare una classificazione uniforme (Al-legati 2 e 3).La formazione deve avere una componente teorica eduna pratica54, da eseguire sotto guida di un supervisore,

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e deve comprendere nozioni sulla fisiologia e patologiacervicale, vaginale e vulvare e sui relativi quadri colpo-scopici, sull’esecuzione di una corretta biopsia e di uncorretto trattamento.Il Colposcopista preparato deve anche saper documen-tare i quadri colposcopici evidenziati: nella accurata re-gistrazione dei reperti colposcopici devono essere in-cluse:• La visualizzazione o meno della giunzione squamo-

colonnare;• La presenza o meno di una lesione visibile;• Il giudizio colposcopico finale e le indicazioni al

trattamento.Il Colposcopista inoltre deve saper comunicare con ladonna e partecipare ad esperienze di audit, almeno conil Clinico ed il Patologo.La SICPCV ha studiato la possibilità di fornire a tutti isuoi iscritti una procedura per l’Accreditamento di Ec-cellenza per gli operatori in colposcopia e fisiopatolo-gia del tratto genitale inferiore e a tale proposito ha ela-borato un manuale specifico54,79,80.Questa iniziativa è diventata particolarmente importan-te in questo momento nel quale la Società e tutti i socivivono il periodo “post-attuazione delle Linee Guida” ein molte Regioni d’Italia vengono largamente praticati iprogrammi di screening organizzati per il cervicocarci-noma.Infatti il primo passo per innalzare il livello qualitativodi una qualunque prestazione diagnostica o terapeutica

è stabilire dei percorsi e delle procedure specifiche perogni tipo di situazione patologica, poi seguono le pro-cedure di “Controllo di qualità” che sovente nell’ambi-to colposcopico sono interne alla procedura stessa (rap-porto fra diagnosi colposcopica – citologica – istologi-ca) ma infine bisogna trovare un momento di confrontoe di verifica della propria preparazione e della propriacultura specifica. Questa verifica, del tutto volontaria espontanea, trova nell’Accreditamento di Eccellenza lasua naturale esplicazione. La necessità di ripetere pe-riodicamente questa esperienza servirà sicuramente dastimolo all’aggiornamento e al mantenimento di elevatilivelli qualitativi nell’attività colposcopica.Il significato dell’Accreditamento di Eccellenza in col-poscopia e fisiopatologia del tratto genitale inferiorenon sta solo nel fatto di potersi distinguere, in manierapositiva, rispetto ad altri operatori che non hanno fattoquesta scelta, ma consente di ottenere una certificazio-ne di raggiungimento degli standards qualitativi definitidalle Linee Guida della Società, certificazione che at-tualmente ha solo una valenza qualitativa ma in unprossimo non lontano futuro potrà costituire la base, ilsubstrato su cui organizzare la propria attività lavorati-va, sia in ambito privatistico, sia nel pubblico. La SICPCV si è fortemente impegnata nella definizio-ne di un percorso per offrire al colposcopista che lodesideri la possibilità di ottenere l’accreditamento pro-fessionale. A tal fine ha definito le modalità per con-seguirlo54.

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ADEGUATEZZA DEL PREPARATO• Soddisfacente per la valutazione (segnalare la presenza/assenza di cellule cilindriche

endocervicali / di componenti della zona di trasformazione)• Insoddisfacente per la valutazione (specificare la ragione)• Rifiutato e non sottoposto a colorazione... (specificare la ragione)• Insoddisfacente per la valutazione di anormalità delle cellule epiteliali a causa di…

(specificare la ragione)

CLASSIFICAZIONE GENERALE• Negativo per lesioni intraepiteliali o maligne• Anormalità delle cellule epiteliali• Altro

INTERPRETAZIONE/RISULTATONEGATIVO PER LESIONI INTRAEPITELIALI O MALIGNE

Organismi• Trichomonas vaginalis• Microrganismi fungini morfologicamente suggestivi di specie di Candida• Presenza di flora suggestiva di “vaginosi batterica”• Batteri compatibili con Actinomiceti• Modificazioni cellulari compatibili con Herpes simplex virus

Altre modificazioni non neoplastiche (opzionale: la lista non è esaustiva)• Modificazioni cellulari reattive associate a:• Infiammazione (compresa la riparazione tipica)• Radiazioni• Dispositivi intrauterini (IUD)• Presenza di cellule ghiandolari dopo isterectomia totale• Atrofia

ANORMALITÀ DELLE CELLULE EPITELIALICellule squamose• Cellule squamose atipiche (ASC) di incerto significato (ASC-US) non si può escludere l’H-SIL

(ASC-H)• Lesioni intraepiteliali squamose di basso grado includenti:

HPV/displasia lieve/CIN 1• Lesioni intraepiteliali squamose di alto grado includenti:

displasia moderata e grave /CIN 2 e CIN 3/CIS• Carcinoma squamocellulare

Cellule ghiandolari• Cellule ghiandolari atipiche (AGC) (specificare se endocervicali, endometriali o non

specificabili)• Cellule ghiandolari atipiche suggestive di neoplasia (specificare se endocervicali, endometriali

o non specificabili)• Adenocarcinoma endocervicale in situ (AIS)• Adenocarcinoma

Altro (lista non esaustiva)• Cellule endometriali in donne ≥ 40 anni di età

Allegato 1. - Bethesda System 2001 3

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I REPERTI COLPOSCOPICI NORMALI • Epitelio pavimentoso originario • Epitelio cilindrico • Zona di Trasformazione Normale

II REPERTI COLPOSCOPICI ANORMALI• Epitelio aceto-bianco piatto• Epitelio aceto-bianco ispessito*• Mosaico regolare• Mosaico irregolare*• Puntato regolare• Puntato irregolare*• Area parzialmente iodocaptante• Area iodonegativa*• Vasi atipici*

III QUADRO COLPOSCOPICO SUGGESTIVOPER CARCINOMA INVASIVO

IV COLPOSCOPIA INSODDISFACENTE• Giunzione squamo-colonnare

non visualizzata• Infiammazione grave, atrofia grave,

trauma• Cervice non visibile

V REPERTI MISCELLANEI• Condiloma esofitico• Cheratosi• Erosione• Infiammazione• Atrofia• Deciduosi• Polipi

* Grado 2 (modificazioni maggiori)

Allegato 2 - Classificazione Colposcopica Internazionale IFCPC 2002 16

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CONCLUSIVO: giunzione squamocolonnare (GSC) � visibile esocervicale� visibile endocervicale

INSODDISFACENTE PER: � GSC non visibile � flogosi intensa� cervice non completamente evidenziabile � atrofia grave

QUADRO COLPOSCOPICO NORMALE

Epitelio originale: � trofico Epitelio cilindrico: � fino a 1/3� atrofico � fino a 2/3

� superiore a 2/3

Zona di trasformazione normale (ZTN): � incompleta � sbocchi ghiandolari� completa � cisti di Naboth

QUADRO COLPOSCOPICO ANORMALE

Trasformazione anormale Grado 1 (G 1): � epitelio bianco sottile� mosaico regolare� puntato regolare

Trasformazione anormale Grado 2 (G 2): � epitelio bianco ispessito� mosaico irregolare� puntato irregolare

� sbocchi ghiandolari ispessiti� vasi atipici

� sospetta neoplasia invasiva

REPERTI MISCELLANEI

� Condilomatosi florida

� Leucoplachia/Cheratosi � Esiti di trattamento � Erosione/ulcera� Colpite (…………………………………) � Endometriosi � Vescicole/bolle� Area iodochiara, non acidofila � Deciduosi � Cupola vaginale� Superficie micropapillare non acidofila � Polipo � Tessuto di granulazione

TEST DI SCHILLER� Captante ..................................................................� Non captante ..................................................................� Parzialmente captante ..................................................................

..................................................................

..................................................................

Allegato 3 - Scheda colposcopica (in accordo con Barcellona 2002: modificata)

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DIPARTIMENTO DI ......................................................................................................................................

UNITÀ OPERATIVA DI .................................................................................................................................

Responsabile dott. ........................................................................................................................................

UNITÀ DI DAY SURGERY e/o C.A. Responsabile dott. ...........................................................

Atto di consenso, previa informazione,

ad esame: .......................................................................................................................

intervento chirurgico/procedura invasiva in regime di day-surgery: ................................

Io sottoscritta ................................................................................

1. dichiaro di aver ricevuto le informazioni orali e scritte necessarie a comprendere l’esame / l’intervento che i Chirurghi di questa Unità giudicano utile per il trattamento della mia malattia e diaver avuto tempo e modo di valutarle ai fini del presente atto di consenso;

2. mi sono resa conto delle caratteristiche della mia malattia, delle finalità dell’atto operatorio o delleeventuali alternative di cura in ricovero ordinario;

3. sono stata informata del fatto che in relazione all’intervento si potranno verificare complicazionianche gravi, la cui entità e probabilità di incidenza mi sono state spiegate in modo chiaro e per mecomprensibile, così come mi sono state rese note le possibilità di successo;

4. ho preso atto:

• dei criteri di selezione per l’intervento propostomi in day surgery,

• della scelta di metodologia chirurgica e di tecnica anestesiologica riservatami,

• dell’eventuale necessità di conversione del trattamento in day surgery a ricovero ordinario,

• della possibilità, dopo la dimissione, di comunicare con il medico della day surgery (reperibile 24 ore al giorno),

• del dovere, da parte mia, non solo di segnalare preventivamente le malattie, i traumi e le terapiepregresse, nonchè le allergie ed intolleranze presentate, ma di sottoporsi, prima e dopo l’intervento, agli esami necessari e di attenersi con scrupolo alle prescrizioni ed ai controlli prescrittimi,

• della possibilità della recidiva della patologia trattata.

5. do atto che mi sono state spiegate, in termini che ho capito, caratteristiche e modalità di esecuzionedell’intervento sopra specificato, compresi i rischi, e che ho ricevuto dai medici soddisfacentiinformazioni e risposte:

6. acconsento all’intervento chirurgico/procedura invasiva che mi viene proposto come alternativamigliore, consistente in: ...................................................................

Firma della paziente ....................................................................................................................................Firma del rappresentante legale ...................................................................................................................Firma del familiare o rappresentante legale .................................................................................................Firma del familiare o persona di fiducia ......................................................................................................Firma del medico che ha raccolto il consenso .............................................................................................

Data ...............................

Allegato 4

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