L’INCLUSIONE SOCIALE E

LAVORATIVA IN SALUTE

MENTALEBuone pratiche, ricerca empirica ed esperienze innovative

promosse dalla rete Airsam

A cura di

Raffaele Barone, Simone Bruschetta, Marco D’Alema

Seminario di Raffaele Barone su richiesta di un gruppo di utenti di Piazza Armerina con la partecipazione del Gruppo AMA di Caltagirone

METODOLOGIE E ESPERIENZE EFFICACI La nostra riflessione si è focalizzata sulle

metodologie e sulle esperienze più efficaci che hanno incrementato le pratiche dell’inclusione lavorativa e soprattutto su come rimuovere gli ostacoli che, nel tempo si sono presentate per promuovere ulteriori sviluppi a partire da ciò che ha meglio funzionato.

SALUTE MENTALE DI COMUNITÀ, GRUPPI E PARTECIPAZIONE . Sicuramente abbiamo capito che i

servizi di salute mentale fortemente orientati alla salute mentale di comunità e ampiamente collegati alle dinamiche socio-economiche dei territori facilitano l’accesso al lavoro delle persone con grave patologia mentale. I servizi che utilizzano i gruppi come modalità di cura e partecipazione favoriscono l’uscita dall’isolamento dei singoli pazienti e delle famiglie, promuovendo inclusione lavorativa e processi di guarigione.

GRUPPI E INCLUSIONE SOCIALE Ci riferiamo, ad esempio, ai gruppi

psicoterapeutici, ai gruppi di auto-mutuo-aiuto, ai gruppi multifamiliari, ai gruppi di microcredito, ai gruppi psico-educazionali, ai gruppi di conversazione nei reparti SPDC, ai gruppi per uditori di voci e ai gruppi di espressione artistica e culturale. Ciò presuppone un cambiamento culturale nei servizi che, senza trascurare le cure farmacologiche e il trattamento psicoterapeutico, metta al centro le scelte dei pazienti, il sostegno all’empowerment ed i processi di recovery.

LA VOCE DEGLI UTENTI NEI PROCESSI DECISIONALI Storicamente, alle persone con problemi di

salute mentale è mancata una voce. Né loro né i loro familiari sono stati coinvolti nei processi decisionali dei servizi di salute mentale, mentre, ancor oggi, continuano a essere a rischio di esclusione sociale e di discriminazione in tutte le sfaccettature della vita sociale, economica e politica. Sostenere l’empowerment degli utenti vuol dire elevare il loro livello di scelta, di influenza e di controllo sugli eventi della propria vita. La chiave per l’empowerment è infatti la rimozione delle barriere formali o informali e la trasformazione dei rapporti di potere tra individui, comunità e servizi.

LEGAMI SOCIALI, PARTECIPAZIONE E CITTADINANZA Prendersi cura dei legami sociali vuol

dire lavorare su quell’elemento connettivo specifico per le reti sociali, rappresentato dalla partecipazione sociale ai contesti culturali, politici ed economici di vita sviluppando quel sentimento di appartenenza ed identità sociale, detto appunto “cittadinanza”.

“ESPANSIONE DELLA LIBERTÀ REALE” AMARTYA SEN Sen (2010) ha trattato in maniera approfondita il tema

dello sviluppo degli individui nei termini di “espansione della libertà reale” nella sfera privata come in quella sociale e politica. La sfida dello sviluppo per Sen coincide nell’eliminare i vari tipi di illibertà come la fame e la miseria, la tirannia, l’intolleranza e la repressione, l’analfabetismo, la mancanza di assistenza sanitaria, di tutela ambientale e della libertà di espressione. Illibertà che limitano o negano a uomini e donne l’opportunità di agire e di vivere come preferiscono. Ne deriva che le libertà non coincidono soltanto con il fine dello sviluppo, ma ne sono anche i mezzi, laddove esse risultano interconnesse in modo tale che il raggiungimento dell’una (la libertà politica, o quella di accesso al credito e al mercato, per esempio) contribuisce al miglioramento dell’altra (la libertà di essere istruito, per esempio), in una sinergia moltiplicativa.

SOCIETÀ CONVIVIALE (SERGE LATOUCHE) Per una decrescita conviviale durante i cicli di crisi è

necessario rivedere i valori in cui crediamo e in base ai quali organizziamo la nostra vita, modificando il contesto concettuale ed emozionale di una situazione, o il punto di vista secondo cui essa è vissuta, così da mutarne completamente il senso. Bisogna sostenere nuovi adattamenti in funzione del cambiamento sistemico dei valori delle strutture economico-produttive, dei modelli di consumo, dei rapporti sociali, degli stili di vita, così da orientarli verso una società di decrescita. I consumi, sia di prodotti che di servizi dovranno essere riorientati verso aziende ed agenzie locali, per sostenere l’economia della comunità e garantire a tutti gli abitanti l’accesso alle risorse naturali e ad un’equa distribuzione della ricchezza, assicurando un lavoro soddisfacente e condizioni di vita dignitose.

LE BORSE-LAVORO E I TIROCINI FORMATIVI. Questa tipologia di intervento risponde sia allo sviluppo

di beni tangibili come migliorare la propria condizione socio-economica, sia a quelli di tipo intangibile come lo sviluppo di varie capabilities: riconoscere ed accettare i propri limiti, confrontarsi con le difficoltà imprevedibili, relazionarsi con gli altri, rendersi autonomi, rapportarsi con il mondo del lavoro, costruire relazioni sul lavoro, credere maggiormente in se stessi e nelle proprie capacità. Il limite è che, seppure favoriscono l’inclusione sociale, questi progetti sono spesso a tempo limitato, rientrando quindi fra le tipologie della formazione senza porsi mai in un rapporto di causa-effetto con il vero obiettivo finale di un programma di inclusione socio-lavorativa, che rimane sempre quello di un contratto di lavoro sul mercato competitivo, negoziato tra il soggetto e l’impresa.

IL SOSTEGNO ALL’IMPIEGO “INDIVIDUAL PLACEMENT & SUPPORT” (IPS-SE) Il Sostegno all’Impiego realizzato attraverso la

metodologia dell’IPS si fonda sull’inversione dei tempi dell’inserimento lavorativo. Invece di formarsi al meglio per trovare poi un buon posto di lavoro, è importante trovare prima una occasione di lavoro e subito formarsi per svolgerla al meglio. Il metodo IPS motiva l’utente, non lo connota come paziente ma come persona, con delle preferenze, dei desideri e delle ambizioni, e lo mette in grado di raggiungere posizioni che ne sanciscono l’inclusione sociale, con innegabili benefici per la sua salute mentale, la famiglia e la società.

 LE COOPERATIVE SOCIALI DI TIPO B

Molte regioni d’Italia hanno approvato norme per la promozione e lo sviluppo delle cooperative sociali determinando un rinnovato interesse per queste nuove modalità di occupazione, per lo sviluppo di nuove professioni e di nuove modalità di fare impresa nel territorio. Che si tratti di cooperative produttrici di servizi alla persona o finalizzate all’inserimento lavorativo di persone svantaggiate, le cooperative crescono: in numero, in addetti e cercano soluzioni più avanzate d'efficienza tramite il ricorso a modelli organizzativi complessi, di tipo consociativo e consortile.

IL MICROCREDITO GRUPPALE E COMUNITARIO

“Le persone, da sole, tendono a essere imprevedibili e irresolute; con l’appoggio e lo stimolo del gruppo il loro comportamento acquista stabilità e diventa di conseguenza più affidabile. La pressione, più o meno discreta, esercitata dal gruppo serve a mantenere i suoi membri in linea con gli obiettivi generali del programma di credito. La competizione che si instaura tra i gruppi e all’interno del singolo gruppo incita ognuno a fare del suo meglio”(Yunus).

LE FATTORIE SOCIALI La funzione terapeutica dell’inserimento

lavorativo in una fattoria sociale è garantita da una doppia tipologia di fattori. Le persone con disabilità possono trarre grandi benefici sul piano fisico e psichico dal contatto diretto con la natura, con i suoi cicli e con gli esseri viventi (animali e piante) di cui ci si prende cura, ed anche dal coinvolgimento attivo nei lavori tipici di una azienda agricola, che come tutti gli altri lavori, presuppongono lo sviluppo del senso di responsabilità, della capacità di investire sul compito e della disponibilità a partecipare ad una organizzazione lavorativa più ampia, nel quale inserire il proprio compito.

LA PROSPETTIVA DELLE PSICOTERAPIA DI COMUNITÀ Partecipare allo sviluppo della cultura locale e all’elaborazione del suo sistema

di cure (con azioni di lotta allo stigma, inclusione sociale, prevenzione e promozione della salute mentale di comunità ecc., ecc. ).

Promuovere una cultura del lavoro di rete, mettendosi al servizio dello sviluppo delle agenzie della comunità locale e dei processi di convivenza civile della popolazione (di cui il paziente e gli operatori fanno parte).

Contribuire a sviluppare il Capitale Sociale nella comunità, promuovendo gruppalità e progettualità sociale al servizio delle innovazioni terapeutiche e culturali, e sossempre una presa in carico e una cura che abbiano una teoria di riferimento e un linguaggio condiviso tra i clinici, gli ope ra tori sociali, i pazienti, i familiari e i committenti.

Sviluppare un’organizzazione del lavoro che dia spazio alla narrazione collet ti va della storia clinico-sociale del paziente e alla riflessione sulle relazioni tra tutti i soggetti coinvolti e tra questi e la storia del territorio.

Sostenere una metodologia relazionale improntata alla condivisione democratica del po tere decisionale, sul trattamento nel suo complesso, sui progetti specifici e sulle attività quotidiane.

Concepire i Progetti Terapeutici degli utenti come progetti inter-culturali, pluri-istituzionali e multimodali, in grado di incidere contemporaneamente sul nucleo familiare e sul contesto comunitario di riferimento.

Acquisire competenze e fare propria l’intenzione clinica di costruire, attorno ai programmi di inclusione socio-lavorativa, un campo mentale comunitario che funzioni come campo gruppale, per agire in senso terapeutico piuttosto che anti-terapeuticotenendo

LAVORO A QUALE COSTO Dopo Freud (1929) sappiamo che lavorare e

amare sono i fondamenti della civiltà umana, ed è per questo che la mancanza di lavoro o la sua precarietà rappresenta un vero e proprio disagio esistenziale e può essere vissuta come un fallimento personale.

Il lavoro è essenziale per ogni essere umano, in quanto mezzo di sostentamento e strumento di realizzazione personale, ma anche perché permette di trasformare sia il mondo che sé stessi modificando il rapporto che si stabilisce con gli altri, il nostro stesso modo di vedere la realtà.

LA PARTECIPAZIONE E LA RESILIENZA, OVVERO DAL PAZIENTE AL COMPETENTE

Una definizione più comprensiva individua la resilienza come la capacità dell’individuo di sviluppare risorse sane in una interazione con il proprio ambiente. Per questo è indispensabile concepire lo sviluppo della persona in relazione al suo contesto familiare, sociale e culturale di appartenenza. In definitiva, in questa visione ecologica, la resilienza deriva dall’interazione fra fattori di rischio e fattori protettivi sia individuali che sociali.

Il concetto di resilienza, che è un concetto complesso che descrive il grado in cui una struttura metallica o mentale è capace di resistere ad un urto. In psicologia ha assunto il significato di capacità individuale di superare le avversità e continuare il proprio sviluppo normale.

FIDUCIA E SPERANZA I dispositivi di inclusione socio-lavorativa

permettono inoltre di valorizzare e sostenere al massimo anche il ruolo giocato nel processo terapeutico del paziente da una specifica e particolare persona, spesso particolarmente vicina a lui (un parente, un amico o anche un operatore clinico) che sia stata capace di non perdere mai la speranza nella guarigione, infondendogli sempre fiducia e sostenendo la sua autostima. La fiducia e la speranza che queste persone infondono nel processo di guarigione del paziente si potranno così diffondere a tutti gli altri contesti sociali di appartenenza e partecipazione dello stesso

COMUNITÀ TERAPEUTICA E INCLUSIONE SOCIO-LAVORATIVA La residenze terapeutiche più accorte

all’inclusione socio-lavorativa dei pazienti sono quindi quelle che riescono ad interconnettere le proprie dinamiche organizzative con quelle sociali della comunità locale cui appartengono, sostenendo la partecipazione di pazienti e operatori alla vita politica, economica e culturale di quest’ultima.

L’AUTO-MUTUO-AIUTO DEI PAZIENTI, L’ASSOCIAZIONISMO E LA COOPERAZIONE PER L’INCLUSIONE SOCIO-LAVORATIVA

L’Auto-mutuo-aiuto, attraverso la sua progettualità ed il suo agire concreto e quotidiano, promuove percorsi non facili a partire dalla consapevolezza che la malattia può essere emarginata per lasciare spazio alle potenzialità che vengono espresse e che richiedono maggiore attenzione.

Questa incapacità, è determinata dal pregiudizio e dalla discriminazione ancora presente nella società e dallo stigma da cui il malato mentale deve evidentemente ancora liberarsi. Molto spesso ci appare chiaro come la nostra lungimiranza superi quella della società che non capisce il disagio mentale, né tanto meno la possibilità di un “percorso” che seriamente riabiliti e consenta di recuperare la propria esistenza. (Bertelloni M. Grazia)

GRUPPI AMA Nei gruppi AMA, abbiamo accolto persone con percorsi difficili

e sofferti, persone che avevano perso parzialmente o del tutto le proprie autonomie, la capacità stessa di pensare a sé e al mondo circostante sentendosi distanti da quel tessuto sociale da cui la malattia le aveva escluse. Le nostre attività, di accoglienza, ascolto, stimolo e sostegno hanno rimesso in moto funzioni addormentate, restate in stand-by magari per anni, incentivando la concentrazione, ad esempio, attraverso attività culturali, attraverso il recupero degli interessi o la ricerca degli stessi, che possono rappresentare una fonte importante da cui ripartire, attraverso la possibilità di essere ascoltati e incoraggiati ad affrontare i conflitti che mano a mano si sono presentati, portando, a piccoli passi, a dei veri e propri salti in avanti. In questo modo, le persone espropriate della propria vita hanno cominciato a ricostruire, mattoncino dopo mattoncino, e sono diventate protagoniste, lentamente, anche del proprio progetto personalizzato che abbiamo sostenuto intrecciandolo anche ad altre attività ed iniziative. (Bertelloni)

L’ASSOCIAZIONISMO DEGLI UTENTI L’Associazione non ha scopo di lucro ed ha invece

lo scopo di promuovere attività socio-culturali di diffusione, di socializzazione e forme di azione ed iniziativa politica. L’Associazione è un insieme di persone con disagio mentale che, a partire da una condizione di svantaggio, attraverso l’unione e la collaborazione, sviluppa confronto, scambio di esperienze, partecipazioni dirette a tavoli di concertazione con le Istituzioni, ponendosi con un ruolo di portavoce dei diritti di persone con disagio mentale. Infatti, avendo esperito essi stessi il disagio, apportano punti di vista a volte esclusivi su come intervenire nei confronti delle persone svantaggiate, costruendo inoltre una rete di solidarietà e, infine, di progettazione.

LA RECOVERY, I PRINCIPI E LA PRASSI DELL’IPS L’IPS trae origine dal lavoro di Wehman e Moon (1988) e considera il lavoro come

un pilastro della recovery dalla grave patologia mentale. I più importanti principi metodologici della recovery risultano infatti particolarmente utili alla comprensione dello spirito del Metodo IPS, se letti nell’ottica della inclusione lavorativa.

Olismo: Il lavoro realizza un bisogno umano come quelli di salute, di spiritualità, di relazioni e di “casa”.

Responsabilità: Le persone partecipano attivamente ai dispositivi centrati sull’obiettivo di trovare lavoro e mantenerlo.

Orientamento alla persona: I trattamenti ed i servizi sono basati gli obiettivi di ciascun individuo.

Focus sui punti di forza: I Servizi si devono adeguare alle risorse, alle abilità, alle competenze ed alle preferenze dei clienti.

Non-linearità: Le transizioni scolastiche e lavorative vanno supportate come parti dello stesso sviluppo professionale.

Rispetto: Un lavoro competitivo sviluppa sicurezza e stima di sé. Supporto tra pari: È importante condividere tra pari le storie di lavoro, di scuola e di

recovery. Empowerment: Le persone hanno il diritto di scegliere il loro modo di essere

sostenute e di partecipare alla decisioni lavorative. Auto-determinazione: Le persone devono poter prendere le loro decisioni sulla

tipologia di lavoro che preferiscono e sulle modalità di collaborazione con gli operatori.

Speranza: Il lavoro promuove la speranza e la motivazione verso un futuro migliore.

GLI OTTO PRINCIPI ALLA BASE DELL’IPS (BECKER & DRAKE) Obiettivo lavoro competitivo. Gli specialisti IPS aiutano i

clienti a ottenere occupazione competitiva nel mercato del lavoro.

Sostegno integrato con il trattamento della patologia mentale. I servizi IPS sono strettamente integrati con il lavoro dei servizi di salute mentale. Gli specialisti IPS sono membri di team multidisciplinari che si incontrano regolarmente per esaminare l’evoluzione della situazione dei clienti.

Zero exclusion. L’ingresso in un programma IPS è una libera scelta del cliente. Ogni persona con grave malattia mentale che voglia lavorare è idoneo per l’IPS, indipendentemente dalla diagnosi psichiatrica, dai sintomi, dalla storia lavorativa, o da altri problemi come abuso di sostanze o disturbi cognitivi.

Attenzione alle preferenze del cliente. I servizi si basano su le preferenze e le scelte dei clienti, non sulle valutazioni e sui giudizi dei professionisti.

GLI OTTO PRINCIPI ALLA BASE DELL’IPS (BECKER & DRAKE) Consulenza sulle opportunità economiche. Gli

specialisti IPS aiutano i clienti ad accedere a e mantenere i benefici sociali ed economici, come sicurezza sociale, assistenza medica, altre indennità economiche e pensionistiche. La paura di perdere i benefit è una delle ragioni principali che spingono i clienti a decidere di non cercare lavoro.

Rapida ricerca del lavoro. Gli specialisti IPS aiutano i clienti a cercare lavoro direttamente, piuttosto che offrire una scelta tra l’ampia gamma di attività pre-lavorative di valutazione e formazione o di esperienze lavorative “protette”.

Lavoro sistematico di sviluppo professionale. Gli specialisti IPS sviluppano relazioni con i datori di lavoro del territorio in cui operano con due finalità ben distinte.

Sostegno a tempo illimitato. I tempi della durate del sostegno sono individualizzati e basati sulle richieste e sulle necessità del cliente.

UN’ESPERIENZA A FAVORE DEL MANTENIMENTO OCCUPAZIONALE DI LAVORATORI DISABILI.

Il progetto indicava obiettivi e modalità di intervento attraverso i seguenti percorsi modulari:

mediazione finalizzata alla risoluzione delle problematiche di carattere relazionale createsi tra il lavoratore disabile, la sua famiglia, l’ambiente di lavoro (colleghi, datori, ecc.)

sostegno in situazione di crisi legata al mutarsi della condizione lavorativa interventi di sensibilizzazione del contesto lavorativo mediazione finalizzata alla definizione e/o riequilibrio delle dinamiche di gruppo iniziative atte ad agevolare e favorire i contatti tra il lavoratore disabile

ed i servizi di territorio competenti a fronte di criticità derivanti da problematiche parallele e/o complementari a quelle lavorative.

E’ possibile affermare che, nei luoghi di lavoro, l’incontro con la disabilità può presentarsi come l’occasione per costruire, senza alcuna enfasi, posizioni avanzate nella lotta contro lo stigma e l’emarginazione (soprattutto nell’ambito della disabilità mentale). Minori disfunzionamenti, minori difficoltà aumenterebbero probabilmente la disponibilità delle aziende ad assumere persone con disabilità. Infatti, come è noto, la povertà è uno dei peggiori guai che colpiscono le persone sofferenti di deficit cognitivi e patologie mentali.(Fornasier)

L’EMPOWERMENT DEGLI UTENTI DELLA SALUTE MENTALE Essere inclusi nella società in cui si vive è vitale

per l’empowerment materiale, psicosociale e politico che sta alla base del benessere sociale e di una salute sostenibile

un compito sociale che incoraggia tutte le comunità, i datori di lavoro, i sindacati, le scuole e le università, le organizzazioni di volontariato, a rispettare la salute e il benessere degli individui e delle popolazioni.

A livello individuale, l'empowerment è un elemento importante dello sviluppo umano

comprende quattro dimensioni: 1. fiducia in sé

2. partecipazione alle decisioni3. dignità e rispetto4. appartenenza e partecipazione a una comunità più ampia.

ATTRIBUTI CHIAVI DELL’EMPOWERMENT Potere decisionale L'accesso alle informazioni e alle risorse Avere una gamma di opzioni tra cui

scegliere . Gli individui possono prendere decisioni

giuste solo quando hanno informazioni sufficienti per valutare le possibili conseguenze delle diverse scelte: prendere decisioni informate. Ancora una volta, fuori dal paternalismo, i professionisti della salute mentale a volte limitano tali informazioni, credendo di fare gli interessi degli utenti

AGIRE PER L’EMPOWERMENT DEGLI UTENTI DELLA SALUTE MENTALE• Sulla base delle riflessioni di cui sopra, l'azione di

empowerment per utenti e carers deve coprire i seguenti cinque temi fondamentali a tuti questi livelli:

• La tutela dei diritti umani degli utenti dei servizi e la lotta allo stigma e alla discriminazione;

• Garantire assistenza di alta qualità e la responsabilità clinica dei servizi;

• Avere accesso alle informazioni e risorse necessarie;• L’inclusione nel processo decisionale; Avere locali capacità organizzative per fare richieste

alle istituzioni e governare le strutture operative. Fornire le risorse per lo sviluppo di servizi condotti

da utenti.

FORMAZIONE DI PROFESSIONISTI, UTENTI, CARERS E COMUNITÀ

• la formazione dei professionisti della salute mentale dovrebbe farlo in collaborazione sistematica con gli utenti e i carers

• Offrire formazione per rilevanti attori di comunità, quali ufficiali di polizia e datori di lavoro

• Offrire formazione per utenti e caregivers sulle competenze relative al lavoro in commissione e alla leadership dello sviluppo.

. IL POTERE È AL CENTRO DELL'IDEA DI EMPOWERMENT ... la sfida al controllo e all’ingiustizia

sociale, attraverso i processi politici, sociali e psicologici che svelano i meccanismi di controllo, le barriere istituzionali e strutturali, le norme culturali e i pregiudizi sociali, e quindi consentono alle persone di sfidare l’oppressione interiorizzata...

STIGMA, DISCRIMINAZIONE ED AUTO-STIGMATIZZAZIONE Il concetto di stigma è la chiave per comprendere le

esperienze di esclusione sociale delle persone con problemi di salute mentale. Lo stigma si riferisce in generale a qualsiasi tratto caratteristico o disturbo che etichetta una persona come “diverso dalle persone normali” con conseguente non accettazione se non addirittura sanzioni da parte della comunità.

. Le principali esperienze relative allo stigma sono l’essere biasimati dagli altri così come, spesso in conseguenza di ciò, l’avere vergogna di sé stessi.

Un’altra reazione comune è che le persone con malattie mentali che prevedono il rifiuto e la discriminazione si impongono una forma di auto-stigma. Questa reazione è spesso collegata a sentimenti di vergogna derivanti, in parte dalla percezione di una colpa personale e morale per mancanza o debolezza, ed in parte da una vera e propria discriminazione da parte degli altri.(Documento dall’esclusione all’inclusione Mental Health Europe)