Lezione giugno

CLASSIFICAZIONE DIAGNOSTICA 0-3R

Dott. Antonio Narzisi, Ph.D

Psicologo

IRCCS Stella Maris

[email protected]

STORIA DELLA CLASSIFICAZIONE 0-3

• 1977 si costituisce il Centro Nazionale Statunitense per i Programmi di Clinica Infantile, che si chiamerà successivamente “ZERO TO THREE”

• 1987 su costituisce l’Unità Operativa formata da clinici e ricercatori, nel campo della salute mentale del bambino piccolo, di diverse professionalità e provenienza (Stati Uniti Canada e Europa): psichiatri, psicologi, pediatri, assistenti sociali, ostetriche ecc. con l’obiettivo di raccogliere informazioni sulla primissima infanzia con problemi di tipo clinico che necessitava di diagnosi ed intervento. Si avvia così una banca dati che servirà come base per la discussione dei casi e per l’identificazione di pattern di problemi comportamentali ricorrenti.

• 1987-1990 si formulano le categorie diagnostiche su cui converge il consenso

STORIA DELLA CLASSIFICAZIONE 0-3

• 1990-1994 l’Unità Operativa include altri partecipanti, rappresentanti una grande varietà di discipline, ed il lavoro prosegue perfezionando e ampliando il numero ed i tipi di setting diagnostici.

• 1994 la Classificazione Diagnostica 0-3 viene pubblicata negli Stati Uniti e successivamente tradotta in varie lingue europee ed asiatiche.

• 1996 la Classificazione viene presentata al Congresso Mondiale della WAIMAH (Associazione Mondiale per la Salute Mentale del Bambino Piccolo)

• 1997 la Classificazione viene pubblicata in italiano• In Italia, e non solo, la Classificazione inaugura un’era in cui il

bambino piccolissimo è degno di attenzione per i suoi bisogni e per le proprie caratteristiche (non più solo come adulto che diventerà)

• DSM IV-TR

• 2005 La Classificazione viene Revisionata DC 0-3 R

LA CLASSIFICAZIONE 0-3R

• Categorizza i pattern emotivi e comportamentali che rappresentano le deviazioni più significative dello sviluppo “normale” nei primi anni di vita.

• Le categorie diagnostiche sono di tipo descrittivo, cioè registrano pattern di sintomi e di comportamenti presenti nel bambino. Alcune categorie implicano la presenza di potenziali fattori etiologici (es. il disturbo pot-traumatico da stress), altre la presenza di processi disfunzionali (es. il disturbo della regolazione); ma allo stato attuale delle conoscenze non è possibile affermare con certezza la corrispondenza etiologica, nonostante grandi progressi scientifici in tal senso, ed è possibile solo affermare che è stata osservata un’associazione tra sintomi e processi.

Importanza della CD 0-3R

La classificazione è basata sulla discussione di dati relativi a casi clinici e sull’accordo tra esperti in materia. Dal momento che si tratta di una cornice teorica in evoluzione, non è esaustiva di tutte le possibile condizioni psicologiche o di tutti i disturbi; essa costituisce invece una prima guida nella formulazione delle diagnosi e nella pianificazione degli interventi, oltre a rappresentare un quadro di riferimento per le comunicazioni scientifiche (linguaggio comune) e per la progettazione di future ricerche.

Data l’ampiezza del Sistema Classificativo 0-3R è estremamente improbabile che un unico clinico sia in grado di valutare da solo ogni area di funzionamento del bambino e della famiglia e della loro interazione.Vanno sempre incoraggiate perciò le valutazioni e le discussioni di gruppo.

Sistema di ClassificazioneLa Classificazione Diagnostica 0-3R propone un sistema di classificazione

Multiassiale. La CD 0-3R è intesa come un completamento ad altri sistemi classificativi e

quindi non prevede categorie diagnostiche per ogni tipo di disturbo mentale o di sviluppo, le quali possono essere codificate, con sistemi diversi, es.DSM IV, all’interno della CD 0-3R.

Grazie all’utilizzo del CD 0-3R il clinico può avere una diagnosi in itinere “ working diagnosis” basata sulla comprensione più completa possibile del bambino e delle condizioni della famiglia.

Le categorie diagnostiche non devono essere utilizzate per etichettare un bambino e fissare il disturbo, ma per individuare le difficoltà di adattamento e di sviluppo del bambino e programmare strategie di intervento potenzialmente più efficaci.

Il profilo che ne risulta metterà in evidenza i fattori che contribuiscono a determinare le difficoltà del bambino e anche le aree d’intervento in cui è necessario focalizzare l’azione “terapeutica”.

Elementi chiave della CD 0-3R

Per effettuare la diagnosi:– l’osservazione diretta del bambino

– l’osservazione diretta della relazione del bambino con il/i caregiver/s

– l’osservazione diretta della relazione del bambino con l’osservatore.

Per condurre l’intervento:

il sostegno del caregiver.

DIAGNOSI MULTIASSIALE• La CD 0-3R prevede 5 livelli o 5 Assi potenzialmente problematici

che possono descrivere la salute mentale e le difficoltà di sviluppo del bambino nei primi 3 anni di vita.

• Nell’Asse I si sceglie la diagnosi Primaria cioè quella che meglio riflette le caratteristiche cliniche più rilevanti del disturbo, ricordando che la diagnosi deve essere intesa come una guida all’intervento. Si possono codificare qui anche diagnosi espresse con il DSM IV.

• Se non esiste una diagnosi appropriata in Asse I, ma il disturbo principale è nell’Asse II, è possibile descrivere la diagnosi primaria in Asse II.

• Nell’Asse II la CD 0-3R prevede la possibilità di codificare disturbi o disfunzioni nella relazione del bambino con il caregiver. Premessa a tale codifica è una relazione disturbata secondo l’applicazione della Scala PIR-GAS (Scala di valutazione globale della relazione genitore-figlio) e solo quando la relazione è valutata sotto i 40 punti alla PIR-GAS si possono codificare disturbi nella relazione in Asse II.

DIAGNOSI MULTIASSIALE

• Nell’Asse III vengono codificati i disturbi e le condizioni fisiche e mentali associati (incluse le patologie mediche e neurologiche) e/o le diagnosi sullo sviluppo basate su altri sistemi di classificazione e di diagnosi

• Nell’Asse IV vengono presi in considerazione i diversi gradi e le diverse forme di agenti psicosociali di stress che esercitano un’importante influenza su un gran numero di disturbi infantili

• Nell’Asse V si valuta in che modo l’organizzazione dell’esperienza fatta dal bambino si riflette sul suo modo di funzionare, e si codifica il livello di sviluppo del suo funzionamento emotivo

Linee Guida per la scelta di una Categoria Diagnostica

Per aiutare il clinico a decidere quale categoria diagnostica assegnare come primaria rispetto ai disturbi presentati dal bambino la CD 0-3 R ha progettato alcune linee guida

Sistema di Classificazione• Le linee guida CD 0-3 hano incitato i clinici a

scegliere una singola classificazione diagnostica quando possibile.

• AL CONTRARIO la CD 0-3R, la cui stesura si è protratta per oltre 10 anni di esperienza clinica, indica che spesso può essere adeguata più di una classificazione diagnostica primaria in Asse 1. In questo modo possono essere presenti contempor.(per es.) un dist. d’ansia da separazione e un dist. di sonno oltre ad un dist. della

regolazione dei proc. sensoriali e alla depressione.In tal caso può essere utile evidenziare 2 diagnosi primarie a scopi di pianificazione del trattamento.In ogni caso tutte le diagnosi che incontrano criteri dovrebbero essere elencate.

Asse I: 400. Dist.della Regolazione del Processo Sensoriale

Questi disturbi sono caratterizzati da difficoltà del bambino di regolare il proprio comportamento, i propri processi fisiologici, sensoriali, attentivi, motori o affettivi e da difficoltà ad organizzare uno stato di calma, di vigilanza o uno stato affettivo positivo.

Per la Diagnosi occorre la presenza di 3 caratteristiche:

1. Difficoltà di processamento sensoriale

2. Difficoltà motorie

3. Specifico Pattern comportamentale


Per ciò che riguarda le difficoltà sensoriali, senso-motorie, o di elaborazione dell’informazione, ci deve essere almeno una delle difficoltà indicate nella lista che segue:

Reattività iper o ipo a rumori forti o dal tono grave o acuto

Reattività iper o ipo a luci abbaglianti, o a forme, colori, strutture visive nuove e singolari

Reattività iper alle sensazioni tattili e/o orali (es. nel vestirsi o fare il bagno, nello sfregamento delle gambe, braccia, tronco, rifiuto di toccare tessuti ruvidi, evitamento di cibi di consistenza particolare)

Basso tono muscolare orale con mancanza di coordinazione o difficoltà di pianificazione motoria orale e ipersensibilità tattile orale.

Reattività iper o ipo agli odori

Reattività iper o ipo alla temperatura

Reattività ipo al dolore

Insicurezza gravitazionale con reattività iper o ipo ai movimenti orizzontali o verticali rapidi (es.essere lanciati per aria, fare il girotondo o saltare)


Per ciò che riguarda le difficoltà sensoriali, senso-motorie, o di elaborazione dell’informazione, ci deve essere almeno una delle difficoltà indicate nella lista che segue:

• Stabilità muscolare e tono bassi con ipotonia o ipertonia o movimento poco armonico

• Deficit qualitativo nelle abilità di pianificazione motoria (es.difficoltà ad organizzare movimenti in giusta sequenza per esplorare un giocattolo nuovo o complesso)

• Deficit qualitativo nella capacità di modulare l’attività motoria • Deficit qualitativo nella motricità fine• Deficit qualitativo nella capacità di articolazione verbale • Deficit qualitativo nelle capacità di elaborazione visuo spaziale (es. nel

riconoscere facce diverse, tragitti spaziali ecc.)• Deficit qualitativo nella capacità di elaborazione uditivo-verbale• Deficit qualitativi nelle capacità attentive e di concentrazione.


Per ciò che riguarda i sintomi della sfera comportamentale ci possono essere:• Disturbi del Sonno e/o dell’Alimentazione• Difficoltà di controllo dell’azione e di organizzazione del comportamento (es.

comportamento aggressivo e impulsivo)• Difficoltà nell’organizzazione attentiva (sia labilità attentiva, sia

perseverazione..)• Difficoltà ad organizzare gli affetti nella tonalità affettiva predominante

(paura o ansia, depressione, calma o felicità..) nella gamma degli affetti (ampia o ristretta), nel modulare gli stati affettivi esibiti ( labilità dello stato affettivo con facilità alla perdita del buon umore e al divenire triste in modo improvviso), nella capacità di utilizzare gli affetti nell’interazione con gli altri (es. pattern di comportamenti evitanti, negativisti o eccessivamente dipendenti)

• Scarsa capacità di giocare da soli o con altri• Difficoltà nell’adattamento ai cambiamenti• Difficoltà di linguaggio e cognitive.


Si ritiene che il processo di regolazione si sviluppi a partire dall’intreccio tra le capacità innate del bambino nel regolare i propri stati emotivi per organizzare l’esperienza e le proprie risposte comportamentali e le ripetute interazioni della diade intorno al raggiungimento dell’omeostasi (Sroufe 1995).

Le strategie per la regolazione di stato sono inizialmente fornite dal caregiver e successivamente interiorizzate dal bambino.

Il primo ad aver formulato il costrutto diagnostico di Disturbo della Regolazione è Greenspan (1992).

Alla base di queste difficoltà si ritiene che ci sia un’origine costituzionale.A fronte della vulnerabilità su base biologica del bambino occorre

considerare il contributo delle relazioni interpersonali: relazioni di caregiving inadatte al bambino possono aumentare il disturbo così come esperienze positive di regolazione reciproca possono influenzare positivamente lo sviluppo del cervello e della personalità del bambino.


Se il difetto nella regolazione si stabilizza come una caratteristica della relazione, essa può diventare parte del modello relazionale interno o può alterare la regolazione psichica delle esigenze fisiologiche.

La Fraiberg (1982) ha descritto alcuni comportamenti altamente potenti nel regolare gli stati interni del bambino: l’Evitamento (già dal 3 o 4 mese di vita) per sottrarsi ad uno stimolo doloroso o fastidioso, il Freezing ( fin dal 5 mese di vita, l’immobilizzazione completa o congelamento della postura) come difesa da un pericolo estremo, il Fighting (l’attacco caratterizzato da crisi di rabbia e opposizione) che ha lo scopo di difesa, per il bambino, dal sentimento di impotenza di fronte ad un pericolo estremo ecc.

La classificazione 0-3 R propone 3 tipi di Disturbi della Regolazione (Ipersensibile/Iposensibile/Impulsivo)

Si aggiungono (dalla CD 0-3) i pattern di cure che consentono al bambino di migliorare le proprie capacità di regolazione, così come i pattern di cure che intensificano le difficoltà del bambino.

Asse I: Dist.della Regolazione del Processo Sensoriale 410. IPERSENSIBILE

Sono individuati 2 pattern caratteristici: tipo A (Pattern Pauroso e cauto) e tipo B (Pattern Negativo e provocatore)

Tipo A: pattern Pauroso e cautoPattern comportamentali: eccessiva cautela, inibizione e/o paura, non è in

grado di autoconsolarsi, può avere un mondo interno frammentato.Pattern sensoriali : eccessive reazioni di startle, pianto, reazioni di

“congelamento” , paura agitazione motoria, iper sensibilità al tocco, ai rumori forti e alle luci abbaglianti.

Pattern motori: diff.nel controllo posturale e nel tono, diff. Di coordinazione fine, scarsa esplorazione

I Pattern di cura sono orientati all’aumento dell’assertività e della flessibilità, attraverso limiti fermi, ma imposti con calma, con incoraggiamento, empatia e con sostegno delle curiosità esplorative.

Asse 1: Dist.della Regolazione del Processo Sensoriale 410. Ipersensibile

Tipo B: Pattern Negativo e provocatore

Pattern comportamentali: negativi,ostinati, fanno spesso l’opposto di ciò che viene loro richiesto, diretti a controllare il comportamento altrui, provocatori, resistenti al cambiamento, tendono ad evitare le novità e preferiscono la ripetitività, possiedono un certo autocontrollo, hanno un senso di sè organizzato attorno ai pattern oppositivi.

Pattern sensoriali e motori:sono gli stessi del pattern A

I Pattern di cura prevedono l’evitamento dell’intrusività, l’evitamento di sfide e di punizioni e l’incoraggiamento alla costruzione di una rappresentazione simbolica dei vari stati affettivi specie della dipendenza, della collera e della noia

Asse I: Dist.della Regolazione del Processo Sensoriale 420. Iporeattivo/Non responsivo

Pattern comportamentali: apatici, distratti, stanchi, apparentemente disinteressati alla relazione, gioco e condotte esplorative limitate, viene preferita la ripetizione al cambiamento, faticabilità, disattenzione.

Pattern sensoriali:Non risposta a stimoli sonori, al movimento,al tocco, a stimoli propriocettivi

Pattern motori: iporeattività ai suoni e ai movimenti nello spazio, ipo o iper reattività al tocco, difficoltà di elaborazione verbale uditiva e scarsa qualità della motricità, letargia, restrizione del repertorio di gioco

I PATTERN DI CURA sostengono l’iniziativa del bambino, la sua attenzione, l’interazione e l’esplorazione con l’ambiente, ponendo richieste energiche e risposte chiare ai suoi segnali anche quando questi sono molto deboli.

Asse I: Dist.della Regolazione del Processo Sensoriale430. Alla ricerca di stimoli sensoriali/ IMPULSIVO

Questo disturbo può essere associato al Dist. Di Attenzione e Iperattività (ADHD)del DSM IV TR

Pattern comportamentali: alti livelli di attività, forte pressione per la ricerca di contatto e di stimolazione, comportamento disorganizzato e avventato per la ricerca di stimolazioni

Pattern sensoriali: Desiderio smodato di stimoli ad alta intensità con conseguente condotta rischiosa

Pattern motori: desiderio di scariche motorie, scarsa capacità di modulazione dell’attività motoria, impulsività diffusa, inclini ad avere incidenti

I PATTERN DI CURA prevedono elevati livelli di sostegno e di empatia, associati a risposte e limiti chiari, con l’incoraggiamento alla modulazione e all’autoregolazione nel bambino.

- Un comportamento negativista e ostinato: a) può derivare da genitori coercitivi (Asse II)

- b) Può riflettere un dist. da comportamento dirompente primario come il dist. Oppositorio-provocatorio (dsm iv)

- Un atteggiamento pauroso può derivare dal dist. Di Ansia (dsm-iv)

Alcune precisazioni

Asse I: 710. Disturbo Multisistemico di Sviluppo

Nel MSDD la difficoltà di relazione non è considerata un deficit permanente e relativamente fisso, ma viene riconosciuta la sua apertura al cambiamento e alla crescita.Viene ipotizzato che le difficoltà relazionali, anche se gravi, possano essere secondarie a deficit nell’elaborazione dell’informazione sensoriale e di quella motoria.

Di conseguenza, tale ipotesi lascia aperta la possibilità che, se identificati precocemente, nel corso dei 2 anni di vita, e presi in carico in modo adeguato, l’associazione tra capacità relazionali e problemi di processamento può essere più flessibile ed essere aperta al progresso delle capacità di stabilire relazione affettuose, della capacità di problem solving e di pensiero logico e di comunicazione interattiva.


Quindi la diagnosi di MSDD dovrebbe essere presa in considerazione nei casi di bambini che, entro i 2 anni di vita, presentano un disturbo significativo nella comunicazione e nel processamento sensoriale, ma che manifestano alcune capacità di entrare in stretta relazione e in intimità con altri e quindi:

• danneggiamento significativo, ma non assenza completa, della capacità di ingaggiare relazioni emotive e sociali con i genitori.

• danneggiamento significativo nella capacità di formare, mantenere e/o sviluppare una comunicazione preverbale- gestuale e non verbale simbolica

• disfunzione significativa dei meccanismi regolatori nell’elaborazione delle informazioni uditive, di altri apparati sensoriali

• disfunzione significativa di pianificazione motoria (movimenti in sequenza).


Le difficoltà si presentano in 4 aree ma il b. può migliorare e progredire. Sono osservabili i seguenti comportamenti:

• Relazioni: sconnesse e senza scopo per la maggior parteconnesse ad intermittenza

• Comunicazione: gesti intenzionali semplici poco consist.oppure intermittenti

Affetti: piatti o inappropriatifuga dal piacere o dalla reciproca empatiadistanza intermittente

• Processi sensoriali: comportamento autostimolante e stereotipatoorganizz. del comport. a intermittenza

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