L‘evoluzione della tutela sanitaria Inail dalla cura al reinserimento

L’evoluzione della tutela sanitaria INAIL dalla cura al reinserimento

Edizione 2014

Pubblicazione realizzata da

INAILSovrintendenza Sanitaria Centrale

Coordinamento scientifico

Giovanni Cortese

Autori

Giovanni Cortese, Umberto Andreini, Maria Rosaria Matarrese, Antonella Miccio, Sovrintendenza Sanitaria Centrale, Settore IV

Collaborazioni

Giorgio Soluri, Margherita Caristi, Paolo Catitti, Direzione Centrale Prestazioni Sanitarie e ReinserimentoRossana Astengo, Paolo Bastini, Palmerina Conte, Pietro Iacoviello, Pasquale Malavenda,Giovanna Maira, Sovrintendenti Sanitari Regionali

Contatti

INAIL - Sovrintendenza Sanitaria Centralep.le Giulio Pastore, 6 | 00144 [email protected]

© 2014 INAIL

La pubblicazione viene distribuita gratuitamente e ne è quindi vietata la vendita nonché la riproduzione con qualsiasi mezzo.

È consentita solo la citazione con l’indicazione della fonte.

ISBN 978-88-7484-438-8

Tipolitografia INAIL - Milano, dicembre 2014

Ho accolto volentieri l’invito del Sovrintendente Sanitario Centrale a redigerela prefazione di questo volume dedicato all’evoluzione delle attività sanitariedell’INAIL.Il percorso finalizzato a dare attuazione alla tutela sanitaria privilegiatariconosciuta a favore degli infortunati sul lavoro e dei tecnopatici è statocaratterizzato negli ultimi decenni da incertezze interpretative che ne hannoparzialmente pregiudicato l’effettività.

Si avvertiva, quindi, la necessità di un intervento legislativo che consentissedi ovviare alle difficoltà riscontrate per pervenire finalmente a un assettoorganico delle disposizioni regolanti la materia.

L’auspicato intervento si è concretizzato con l’emanazione del decretolegislativo n. 81/2008, che, così come modificato dal decreto legislativo n.106/2009, ha ricondotto a unità il frammentato scenario normativo attraversoun’elencazione, in parte ricognitiva e in parte integrativa, delle competenzedell’Istituto in materia di erogazione di prestazioni sanitarie.

L’Accordo Quadro per l’erogazione di prestazioni sanitarie da parte dell’INAIL,sancito dalla Conferenza permanente Stato-Regioni il 2 febbraio 2012,rappresenta il presupposto imprescindibile per la corretta definizione deirapporti con il Servizio Sanitario Nazionale e con i Servizi Sanitari Regionaliin ambito riabilitativo e, più in generale, con riferimento ai servizi sanitari chel’Istituto è tenuto a garantire agli infortunati sul lavoro.

L’INAIL ha assunto al riguardo un ruolo propulsivo per la compiutarealizzazione dell’Accordo, provvedendo a definire la sequenza delprocesso attuativo attraverso la predisposizione di uno schema tipo diProtocollo d’intesa e di Convenzione da stipulare con le Regioni, con cuivengono definiti, rispettivamente, i principi applicativi e le modalità dierogazione delle prestazioni integrative riabilitative. Il Tavolo Tecnicocentrale di coordinamento, appositamente costituito, ha, infatti, individuatoquale priorità l’esigenza di disciplinare l’erogazione delle suddetteprestazioni allo scopo di consentire al lavoratore infortunato e/o

PREFAZIONE

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tecnopatico di poter usufruire tempestivamente di tutte le cure necessarieal recupero dell’integrità psico-fisica, in maniera omogenea sul territorionazionale.

La compiuta realizzazione dell’Accordo Quadro contribuirà, in tal modo, arendere effettiva la tutela privilegiata del lavoratore infortunato e/otecnopatico sancita dall’articolo 38 della Costituzione.

Giovanni Paura

IV

Siamo noi gli inabiliche, pure avendo,a volte non diamo...

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Allorché nel giugno 2013 mi venne affidata la reggenza della SovrintendenzaSanitaria Centrale (SSC), ebbi la certezza che un’idea ambiziosa che, comeresponsabile del settore Aggiornamento Professionale, da diverso tempo occupavai miei pensieri, poteva essere portata a termine: quella di effettuare una o piùpubblicazioni in merito all’evoluzione dell’attività sanitaria dell’Istituto degli ultimicinquanta anni, alla luce delle mutevoli normative.

Tutto ciò solo recentemente ha trovato una completa sintesi affidando all’Istituto la“governance” di quello che è stato poi chiamato il “Polo salute e sicurezza sullavoro”, appellativo in cui si palesavano direttamente e indirettamente tutte le attivitàsanitarie dell’Istituto, ma non solo.

Dopo una serie di riflessioni personali convocai i responsabili di diversi settori dellaSSC e proposi loro di realizzare tre pubblicazioni. Un’unica pubblicazione, infatti,seppur in apparenza più congeniale, non avrebbe potuto cogliere, non afferrandolecompiutamente, le varie sfaccettature delle complesse attività sanitarie.

Optai, pertanto, per tre diversi lavori: uno dedicato all’attività “curativa/riabilitativa”,uno all’attività di tipo “prevenzionale” e, infine, uno dedicato all’evoluzione dell’attività“medico legale”, di esclusiva competenza dell’Inail, partendo in questo caso da unapubblicazione del 1998, edita in occasione del centenario della prima legge sulleassicurazioni dal titolo “Infortuni e Malattie professionali - Metodologia operativa".

La pubblicazione che qui presento è quella che riguarda l’attività “curativa/riabilitativa”e non potevo che affidare il difficile compito ai Dirigenti Medici della SSC, nella personadel responsabile dello specifico settore “Prestazioni sanitarie curative, riabilitative eprotesiche”, Giovanni Cortese, e ai suoi validi collaboratori: Umberto Andreini,Antonella Miccio e Maria Rosaria Matarrese, suggerendo di utilizzare per la stesura,come necessitata liason con la Direzione Centrale Prestazioni Sanitarie eReinserimento, il Responsabile Sanitario del Centro di riabilitazione motoria di Volterra,Paolo Catitti, un valido dirigente amministrativo individuato nella persona di GiorgioSoluri, e la sua collaboratrice Margherita Caristi per la parte relativa al reinserimento.Inoltre, per le problematiche relative ad “accreditamento e autorizzazione dellestrutture sanitarie” non potevo che suggerire di mettere a frutto il lavoro svoltodurante i Seminari di aggiornamento su “Risk Management” proprio su taletematica, da sei Dirigenti Medici, Sovrintendenti Sanitari Regionali, RossanaAstengo, Paolo Bastini, Palmerina Conte, Pietro Iacoviello, Pasquale Malavenda eGiovanna Maira.

PRESENTAZIONE

Al coordinatore del Gruppo di lavoro, dopo aver concordato insieme a tutti icomponenti le linee principali su cui intendevo si muovessero, ho dato carta biancariaffrontando insieme, solo dopo averli acquisiti, i vari capitoli. Questo è quindi ilfrutto del loro specifico lavoro.

La pubblicazione è composta di otto capitoli e sotto-capitoli ben definiti. Nel primo(Cortese), si effettua un excursus storico dell’attività sanitaria Inail dalla riforma sanitariaad oggi; nel secondo (Cortese, Miccio), viene trattata la funzione sanitaria curativa congli ambulatori “prime cure”, le prestazioni curative e le cure idrofangotermali; nel terzo(Catitti, Cortese Miccio), la funzione sanitaria riabilitativa con i sotto-capitoli Centri diFKT, Centro di Riabilitazione motoria, le prestazioni riabilitative ed il terapistaoccupazionale; nel quarto (Andreini), la funzione sanitaria protesica comprendente lestrutture, le prestazione e l’illustrazione della nuova funzione del dirigente medicoesperto per le protesi previsto dal nuovo modello sanitario; nel quinto (Cortese Miccio),si tratta dei livelli Essenziali ed Integrativi di Assistenza, le conseguenti Prestazionisanitarie necessarie al recupero dell’integrità psico-fisica, i dispositivi tecnici nelperiodo di inabilità temporanea assoluta, le prestazioni di fisiochinesiterapia integrative;nel sesto (Caristi, Matarrese), il reinserimento socio-lavorativo sviluppato comemodello bio-psico-sociale dell’O.M.S, con riferimento all’’I.C.F. e ai compiti dell’equipemultidisciplinare con i possibili interventi di sostegno per il reinserimento nella vita direlazione; nel settimo (Astengo, Bastini, Conte, Iacoviello, Malavenda, Maira), quellorelativo ad autorizzazione e accreditamento delle strutture sanitarie, viene delineatoun focus in merito ai rapporti stretti tra la sanità in SSN e la sanità in Inail, dovendosiil nostro Istituto adeguare alle diverse normative regionali.Nella parte finale della pubblicazione, è riportata un’opportuna illustrazione (Soluri)dell’Accordo Quadro Inail-Regioni del febbraio 2012 che ha sancito un’unità di intentitra le due sanità, quella del SSN dedicata al cittadino e quella dell’Inail dedicata alcittadino lavoratore.

Credo che la lettura del testo farà comprendere la grande rivoluzione della sanitàInail degli ultimi cinque lustri allorché nel 1988 vennero riaffidate le cure al nostroIstituto (anche se in convenzione), successivamente quindi alla riforma sanitaria del1978 che aveva negato inizialmente all’Inail questa possibilità. Non posso quindi che lodare e ringraziare gli autori per il pregevole lavoro svolto,lavoro che sono sicuro verrà apprezzato da tutta la platea dei lettori.

Adriano Ossicini

Nel riprendere e condividere le parole di Adriano Ossicini, ringrazio i colleghi peravere realizzato questo lavoro che, per la completezza della materia trattata, sonocerta, sarà un utile strumento operativo, da tenere sempre sulla scrivania, per tutti iprofessionisti del settore.

Angela Goggiamani

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Prefazione III

Presentazione VII

1. LA SANITÀ INAIL DALLA RIFORMA SANITARIA AD OGGI 1

2. LA FUNZIONE SANITARIA CURATIVA 9

Gli ambulatori prime cure 11

Le prestazioni curative 12

Le cure idro-fango-termali 13

I soggiorni climatici 17

3. LA FUNZIONE SANITARIA RIABILITATIVA 31

Evoluzione normativa 31

La riabilitazione in Inail 34

Le strutture di riabilitazione Inail ambulatoriali e di ricovero 38

Il Centro di Riabilitazione Motoria di Volterra 61

4. LA FUNZIONE SANITARIA PROTESICA 67

Le strutture 67

Il Centro Protesi 67

Le filiali del Centro Protesi 69

Il Punto Cliente 70

Le prestazioni protesiche 71

Il Regolamento per l’erogazione agli invalidi del lavoro di dispositivi tecnici e di interventi di sostegno per il reinserimento nella vita di relazione 73

Il dirigente medico esperto 77

Indice

5. LIVELLI ESSENZIALI ED INTEGRATIVI DI ASSISTENZA 79

6. IL REINSERIMENTO SOCIO-LAVORATIVO 95

Il modello bio-psico-sociale dell’O.M.S. 95

L’I.C.F. International Classification of Functioning Disability and Health 96

La Convenzione sui diritti delle persone con disabilità e l’ICF 103

Il Progetto ICF in Inail 107

L’equipe multidisciplinare 114

Il Collocamento Mirato 121

Il reinserimento del lavoratore con disabilità 125

Gli interventi di sostegno per il reinserimento nella vita di relazione 128

La convenzione Inail-Italia Lavoro 134

7. L’AUTORIZZAZIONE E L’ACCREDITAMENTO DELLE STRUTTURE SANITARIE 143

Autorizzazione 144

Accreditamento 148

8. L’ACCORDO QUADRO INAIL-REGIONI 155

BIBLIOGRAFIA 162

L’Istituto nel passato, al fine di garantire il massimo della tutela sanitaria at-traverso l’erogazione diretta delle prestazioni, aveva realizzato una strutturaoperativa sanitaria costituita da ambulatori presso le sedi territoriali, propriestrutture di tipo ospedaliero o residenziale - Centri Traumatologici Ortopedici,Centri di riabilitazione, Centri di Medicina Sociale - che raggiunse la massimadiffusione sul territorio nazionale negli anni 60 (all.1).Tuttavia già verso la fine degli anni ‘60 tale modello organizzativo sanitariosubì dei cambiamenti. Ha infatti inizio nel 1974 il percorso di riforma sanitariaper il quale “...i compiti in materia di assistenza ospedaliera degli enti previ-denziali che gestiscono forme di assistenza contro le malattie...” venivano tra-sferiti alle Regioni. Detto provvedimento tolse all’Istituto la gestione dei CTOin base al principio che non fosse ammissibile l’affidamento ad Enti, con com-petenze non esclusivamente sanitarie, della gestione di strutture ospedaliere.Successivamente, con D.P.R. del 29 aprile 1977 convertito in legge n.349/1977 vennero scorporate le gestioni ed i servizi di assistenza sanitariadell’Inail. La legge del 23 dicembre 1978 n. 833, meglio conosciuta come legge di “Ri-forma Sanitaria”, istituiva in Italia il Servizio Sanitario Nazionale basandosisu un principio ispiratore tendente a ricondurre in una logica unitaria tutti gliinterventi nei confronti del cittadino.Tale norma trasferiva, infatti, alle Unità Sanitarie Locali anche le prestazionidiagnostiche e terapeutiche a favore degli infortunati sul lavoro e dei tecno-patici, con le stesse strutture ed attrezzature esistenti. Rimaneva a carico dell’Inail la competenza in materia di erogazione di protesie presidi agli invalidi del lavoro e, in virtù dell’art. 75 della predetta normativa,“le funzioni concernenti le attività medico-legali ed i relativi accertamenti ecertificazioni” nelle more della istituzione da parte delle Usl dei Centri Me-dico-Legali. Occorre notare che già nell’ambito della suddetta riforma il legislatore avvertìl’esigenza, con l’inserimento dell’art. 57, di salvaguardare il principio dellatutela privilegiata in materia sanitaria per il cittadino-lavoratore.

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1. La sanità Inail dalla riforma sanitaria ad oggi1

1 G. Cortese.

L’esperienza applicativa della riforma sanitaria negli anni successivi evidenziòcome la garanzia di tutela dell’infortunato sul lavoro e tecnopatico non assi-curava una più elevata qualità delle cure verificandosi invece una mancanzadi omogeneità delle prestazioni in ambito nazionale e soprattutto di tempe-stività dell’intervento terapeutico.Si era infatti determinata una scissione della tutela assicurativa tra l’attivitàsanitaria curativa e quella medico-legale, quest’ultima connessa all’eroga-zione delle prestazioni economiche. Tale criticità fu colta dal legislatore che con la legge n. 67/1988 - legge fi-nanziaria - riaffermò il nesso tra attività curativa e quella medico-legale stabilendo: • la competenza all’Inail in merito “agli accertamenti, alle certificazioni e ad

ogni altra prestazione medico-legale sui lavoratori infortunati e tecnopatici”(art. 12 comma 1);

• la possibilità di stipulare convenzioni tra Inail e Regioni per disciplinarel’erogazione da parte dell’istituto, congiuntamente agli accertamenti me-dico-legali, delle prime cure ambulatoriali necessarie in caso di infortuniosul lavoro e malattia professionale (art 12 comma 2).

Il secondo comma dell’art. 12 divenne operante con il Decreto Interministe-riale del 15 marzo 1991 con il quale fu approvato lo schema tipo di conven-zione tra Inail e Regioni rappresentando lo strumento per la concretariassunzione da parte dell’Istituto - con oneri a proprio carico - dell’attivitàcurativa ambulatoriale permettendo quindi la riunificazione tra il momentoterapeutico e quello valutativo-indennitario. Le prestazioni, oggetto del con-venzionamento, erano così individuate: le prime cure ambulatoriali (compresigli accertamenti diagnostici e le prestazioni specialistiche eseguibili a livelloambulatoriale), la vaccinazione antitetanica e la sieroprofilassi. Pertanto, dopo una fase preparatoria e progettuale, iniziò nel 1992 l’ aperturadei primi ambulatori “prime cure” e da allora si è sempre più diffuso il prin-cipio della riassunzione da parte dell’Inail dell’attività curativa nel solco, peraltro, di una consolidata tradizione. Nel corso degli anni ‘90 si sono susseguite ulteriori disposizioni legislativeche hanno posto le basi per la riacquisizione da parte dell’istituto di altre at-tività sanitarie; ci si riferisce in particolare alla legge del 28 dicembre 1995 n.549 recante “misure per la razionalizzazione della finanza pubblica” che con-sentiva all’Istituto di destinare “….una quota fino al 15 per cento dei fondidisponibili, per la realizzazione o per l’acquisto di immobili……….. da desti-nare a strutture da locare al Servizio sanitario nazionale ovvero a centri per lariabilitazione, da destinare in via prioritaria agli infortunati sul lavoro e da ge-stire, previa intesa con le regioni ………“.

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Le suddette disposizioni sono state successivamente confermate dalla legge23 dicembre 1996 n. 662 che all’art. 2 precisava che detti interventi dovevanoessere realizzati “…. nell’ambito degli indirizzi di programma del Ministerodella Sanità e d’intesa con questo…”Questa normativa ha reso possibile la realizzazione del Centro Inail di Riabi-litazione Motoria di Volterra. Con il D.lgs. n. 38 nel 2000 veniva introdotto, all’interno dell’assicurazionepubblica, il danno biologico che, modificando il modello di tutela sociale ge-stito dall’Istituto, superava l’aspetto puramente indennitario, autarchico epatrimonialistico e rimodulava, ampliandoli, i compiti dell’Istituto finalizzatiad una tutela globale della salute superando quello che era stato l’impiantooriginario del Testo Unico attraverso l’impegno ad una tutela integrale del la-voratore assicurato.Tale tutela affermatasi inizialmente come forma di indennizzo del danno pa-trimoniale è evoluta nel tempo fino al concetto di tutela della salute globalein quanto ha previsto tutti i tipi di servizi, dalla prevenzione alla cura, alla ria-bilitazione ed al reinserimento lavorativo, in maniera integrata con le altrestrutture del SSN. La scelta legislativa operata ha permesso all’Inail di affer-mare il suo ruolo di Ente Pubblico la cui mission, con il suo superamentodella funzione meramente assicurativa, appartiene a quella del sistema pub-blico di welfare complessivamente considerato.L’evoluzione normativa sin qui descritta ha trovato una esplicita confermanell’articolo 95 della Finanziaria 2001 che, nel ribadire il diritto dei lavoratoriad una tutela “specifica” e “privilegiata” in caso di infortunio o di malattiaprofessionale, impone ai due protagonisti della tutela - SSN ed Inail - di rea-lizzare un sistema integrato e sostanzialmente unitario, con convenzioni sti-pulate in base ad uno schema tipo del Ministero della Salute, per l’erogazionedelle prestazioni, fermo restando la non duplicazione delle strutture ed il ri-spetto della disciplina dell’autorizzazione e dell’accreditamento. Infine con l’entrata in vigore della Legge Costituzionale 3/2001, che ha mo-dificato il Titolo V della Costituzione, attribuendo alle Regioni, in materia ditutela della salute, potestà legislativa concorrente e competenza amministra-tiva e regolamentare esclusiva, il quadro normativo dell’assetto delle funzionipubbliche in detta materia ha subito una evoluzione con forte tendenza insenso federalista. Un ulteriore elemento a conferma di tale tendenza è scaturito dall’entrata invigore del decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri che definisce i Li-velli Essenziali di Assistenza (LEA), e cioè le prestazioni ed i servizi che il Ser-vizio Sanitario Nazionale è tenuto a fornire a tutti i cittadini, gratuitamente ocon compartecipazioni, con le risorse raccolte tramite la fiscalità generale. Pertanto ciascuna Regione, responsabile in via esclusiva della localizzazione

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e dell’organizzazione delle strutture e dei servizi sanitari sul proprio territorio,dovrà individuare, sulla base delle specifiche esigenze sul territorio regionale,il modello organizzativo più idoneo per assicurare ai cittadini l’effettiva ero-gazione delle prestazioni incluse nei LEA.L’applicazione dei LEA ha indotto l’Istituto a ripensare al proprio ruolo ed alsignificato di “continuità assistenziale” e di “tutela privilegiata”, tenuto contoche l’acquisita autonomia regionale consente diversificazioni, in rapporto allespecifiche realtà di ogni Regione, nell’erogazione dei livelli di assistenza ga-rantiti; l’Inail infatti deve garantire trattamenti sanitari omogenei ai propri as-sistiti su tutto il territorio nazionale. A questo proposito l’Istituto si èimpegnato sia per il superamento delle limitazioni imposte dai LEA sia perl’omogeneizzazione delle prestazioni terapeutiche e riabilitative.L’insieme delle norme sopra elencate conferisce pertanto all’Istituto il ruolodi soggetto pubblico, che in virtù della funzione indennitaria insita nel sistemadi assicurazione sociale per i rischi del lavoro, eroga, oltre alle prestazionieconomiche, anche quelle sanitarie integrando il Sistema Sanitario Nazionaleper garantire e realizzare il sistema di tutela speciale e privilegiata per gli in-fortunati del lavoro e tecnopatici. In particolare l’Istituto, mediante l’erogazione a proprio carico di prestazionisanitarie di tipo indennitario, curativo, preventivo, protesico, riabilitativo e diinserimento lavorativo persegue nel contempo l’obiettivo di garantire ai di-sabili da lavoro la continuità assistenziale e la tempestività delle prestazionisanitarie - come previsto dall’articolo 57 della legge n. 833/1978, richiamatodall’articolo 95 della Finanziaria 2001 - e quello di consentire la presa in ca-rico dei soggetti assicurati con la formulazione di progetti riabilitativi perso-nalizzati, mirati al loro reinserimento sociale e lavorativo.A sancire ulteriormente l’evoluzione del ruolo dell’istituto in materia sanitariaintervenne la lettera del Ministero della Salute del 21 marzo 2003 indirizzata,oltre che all’Inail, al Dipartimento per la Funzione Pubblica e al Ministero delLavoro e delle Politiche Sociali, che affermava che l’Inail può essere consi-derato nel novero degli Enti ed Istituzioni di rilievo nazionale che nell’ambitodel Servizio Sanitario Nazionale svolgono attività finalizzata alla tutela dellasalute (all.2). Nella stessa direzione si poneva il successivo protocollo di intesa tra Mini-stero della Salute ed Inail del 20 marzo 2007 che confermare la legittimitàda parte dell’Istituto ad erogare prestazioni sanitarie comprensive delle pre-stazioni escluse “ dai livelli essenziali di assistenza che fossero ritenute utiliper un più rapido recupero della capacità lavorativa dell’infortunato o tecno-patico”.La frammentarietà delle disposizioni succedutesi in un così ampio arco tem-porale ha determinato incertezze interpretative in ordine al concetto stesso

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di prime cure - per cui è stato contestato che vi potessero essere ricompresela riabilitazione e la fisiochinesiterapia - e, più in generale, in merito ai relativioneri finanziari.Il D.lgs. n. 81/2008, così come modificato dal D.lgs. n. 106/2009, ha ricom-posto il quadro normativo, attraverso una elencazione, in parte ricognitivaed in parte aggiuntiva, delle competenze dell’Istituto in materia di erogazionedi prestazioni sanitarie.Nella prima parte del comma 4 dell’articolo 9 è, innanzi tutto, riconfermatoquanto previsto dall’articolo 12 della legge 11 marzo 1988, n. 67, dall’articolo2, comma 6, della legge 28 dicembre 1995, n. 549, e dall’articolo 2, comma130, della legge 23 dicembre 1996, n. 662; la lettera d-bis) prevede che l’Isti-tuto possa erogare prestazioni riabilitative in regime non ospedaliero; ilcomma 5-bis dell’articolo 11 prevede che l’Istituto debba garantire il dirittodegli infortunati e tecnopatici a tutte le cure necessarie e che, a tal fine, possautilizzare servizi pubblici e privati, d’intesa con le regioni interessate.Nel quadro così delineato dal legislatore, l’Istituto può erogare direttamentealcune prestazioni sanitarie in particolare prime cure, comprensive della ria-bilitazione. Il riferimento alla possibilità, e non all’obbligo, non indica una di-screzionalità assoluta dell’Istituto, ma è significativo della necessità di unaattenta valutazione che tenga conto non solo delle potenzialità di erogazionedell’Istituto, ma anche dell’esigenza di evitare possibili duplicazioni rispettoa strutture, pubbliche o private, già esistenti sul territorio e le conseguentiduplicazione di interventi e dispersione di risorse finanziarie.In tal senso va inteso il richiamo, di cui all’ultima parte della lettera d-bis, allanecessità di evitare “oneri aggiuntivi per la finanza pubblica”.Per tutte le prestazioni che non sono oggetto di erogazione diretta da partedell’Istituto o che, sulla base della valutazione di cui sopra, non si ritengaopportuno erogare direttamente, rimane fermo l’obbligo, per l’Inail, di garan-tire il diritto degli infortunati a tutte le cure necessarie, con oneri a propriocarico.L’Istituto, per espressa disposizione di legge, deve assolvere a detto compitocon modalità tali da non richiedere oneri aggiuntivi per le imprese.Risulta evidente che, in forza delle disposizioni di legge sopra richiamate,l’Inail è titolare di competenze istituzionali proprie e dirette, in materia di pre-stazioni sanitarie, concorrenti con quelle del Servizio Sanitario.Il rapporto dell’Istituto con le Regioni e le Asl non è assimilabile a quello inragione del quale le strutture accreditate erogano prestazioni mediche e chi-rurgiche in favore di assistiti del Servizio Sanitario, con oneri a carico diquest’ultimo.L’accreditamento, infatti, è espressione della sussidiarietà orizzontale, nel-l’ambito della quale, attraverso l’integrazione tra la struttura pubblica istitu-

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zionalmente competente ed altre strutture pubbliche o private si perseguela realizzazione di interessi di rilevanza pubblica.Il rapporto tra l’Inail ed il Servizio Sanitario si inquadra, invece, più corretta-mente nell’ambito della sussidiarietà verticale, che attua una ripartizione dellefunzioni tra i diversi livelli istituzionali in vista del miglior soddisfacimentodelle esigenze dei cittadini.Proprio in quest’ottica il legislatore ha previsto la necessità di un AccordoQuadro, stipulato in sede di Conferenza permanente Stato-Regioni, che de-finisca le modalità di erogazione delle prestazioni sanitarie da parte dell’Inail,senza oneri aggiuntivi per la finanza pubblica e, quindi, nel rispetto dei prin-cipi di efficacia ed efficienza.D’altro canto, al di là di quanto espressamente previsto da specifiche dispo-sizioni di legge, la necessità del raccordo con la Conferenza permanenteStato-Regioni e della definizione, in tale contesto, di un quadro generale diriferimento per i successivi rapporti con i singoli Enti territoriali, costituisceespressione di un principio generale, che governa la “leale collaborazione”tra Istituzioni nazionali, quale è l’Inail, e istituzioni territoriali.Oggetto dell’Accordo Quadro non può, quindi, che essere l’insieme delle at-tività e delle prestazioni (curative, riabilitative, protesiche e socio-assistenziali)in cui si articola il modello di tutela globale degli infortunati sul lavoro chel’Istituto intende realizzare, in collaborazione con il Servizio Sanitario e congli Enti territoriali.

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Allegato 1

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Allegato 2

L’Inail, da sempre, si è connotato come un ente assicuratore con indirizzosanitario, laddove, accanto a prestazioni di natura economica, gli erano at-tribuite istituzionalmente competenze in materia di prestazioni curative intesecome “ Cure mediche e chirurgiche compresi gli accertamenti clinici” ( Art.66 D.P.R. n. 1124/65). In particolare l’art. 86 del T.U. n. 1124/1965 definisce che l’Istituto è tenuto“a prestare all’assicurato nei casi di infortuni …..le cure mediche e chirurgichenecessarie per tutta la durata dell’inabilità temporanea ed anche dopo la gua-rigione clinica”, ritenendo le stesse necessarie per il recupero della capacitàlavorativa. Il suddetto diritto - oggi richiamato dall’art. 9 c. 5 bis del D.lgs. n. 81/2008 es.m.i. - è di derivazione costituzionale e non v’è dubbio che le cure neces-sarie al recupero della capacità lavorativa - oggi, dopo il D.lgs. n. 38/2000,dell’integrità psicofisica - siano da annoverare tra i mezzi adeguati alle esi-genze di vita che l’art. 38 della Costituzione impone siano garantiti agli in-fortunati sul lavoro e tecnopatici. La vocazione curativa dell’Inail ha infatti radici profonde nella storia dell’Isti-tuto in considerazione del fatto che già negli anni ‘50 l’istituto disponeva diuna serie di servizi assistenziali integrati comprendente 15 Centri Traumato-logici costruiti e gestiti dall’Istituto quali centri di eccellenza per le cure orto-pediche e riabilitative. Il processo di riforma sanitaria - che iniziò con il D.lgs. n. 264/1974, - con-vertito in legge n. 386/1974 - con il quale “.. i compiti in materia di assistenzaospedaliera degli enti previdenziali che gestiscono forme di assistenza controle malattie ..”, già di spettanza degli Enti previdenziali, venivano trasferiti alleRegioni e che comportò la cessione alle Regioni dei Centri TraumatologiciOrtopedici e culminò con la legge di “Riforma Sanitaria”, istitutiva del ServizioSanitario Nazionale - tuttavia trasferì alle Unità Sanitarie Locali la gestioneunitaria della tutela della salute nella quale erano ricomprese le prestazionidiagnostiche e terapeutiche da erogare a favore degli infortunati sul lavoro edei tecnopatici, lasciando a carico dell’Inail la sola fornitura di apparecchi

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2. La funzione sanitaria curativa2

2 A. Miccio, G. Cortese.

protesici e di presidi sanitari, nonché la concessione di cure idrofangotermalie soggiorni climatici.Dopo tale riforma l’effettività della tutela sanitaria privilegiata per gli assistitiInail - ancorché riaffermata costantemente dal legislatore - ha trovato, in con-creto, sempre maggiori difficoltà di realizzazione, a causa dello stato di in-certezza che ha connotato i rapporti tra sistema assicurativo pubblico esistema sanitario.Solo 10 anni dopo l’ istituzione del SSN la legge finanziaria n. 67/1988, conil secondo comma dell’art. 12, divenuto operante con il decreto interministe-riale del 15 marzo 1991, ha di nuovo riconosciuto all’Inail la possibilità di ero-gare le prestazioni curative a favore degli infortunati sul lavoro e deitecnopatici attraverso le strutture sanitarie territoriali.Il predetto decreto ha individuato le prestazioni curative nelle cure ambula-toriali (compresi gli accertamenti diagnostici e le prestazioni specialisticheeseguibili a livello ambulatoriale), la vaccinazione antitetanica e la sieropro-filassi. Nel decreto citato è contenuto anche lo schema tipo di convenzione Inail-Regioni, per la disciplina dell’erogazione delle “Prime Cure Ambulatoriali”, esi precisa che l’attribuzione all’Inail dell’attività terapeutica deriva dalla ne-cessità “di garantire agli infortunati sul lavoro e ai tecnopatici la maggioretempestività possibile delle prestazioni”.

Sulla base di queste disposizioni venne organizzata l’attività sanitaria attra-verso norme interne emanate negli anni immediatamente successivi; in par-ticolare il Servizio per il Sistema organizzativo ed il Servizio normativo per legestioni assicurative fornì - con lettera del 07 agosto 1991 - indicazioni in me-rito agli ambienti, ai mezzi (strumentario, arredo e medicinali) ed al personaleda utilizzare per l’espletamento delle cure ambulatoriali. Il 06 aprile 1992 l’al-lora servizio per la gestione delle funzioni assicurative stabilì che lo standardminimo di dotazione di personale per l’avvio degli ambulatori è costituito daun medico con qualifica di aiuto da due infermieri e da un tecnico di radiolo-gia. La circolare 34 del 26 giugno 1992 precisò poi quali fossero le attrezzatureed il materiale sanitario che potevano essere acquistati direttamente dai Di-rettori di Sede. Il 16 aprile 1993 furono inoltre fornite indicazioni in merito almonte ore relativamente alle branche specialistiche di oculistica, radiologia,neurologia e ORL dal medesimo servizio per il Sistema organizzativo.

Grazie a questi indirizzi operativi il 21 dicembre 1992 aprirono i primi tre am-bulatori prime cure di Bari, Lecce e Taranto. Nel 1998 erano già aperti 93centri prime cure e tre presidi aziendali. Come risulta da una nota del Diret-tore Generale a cura della Direzione Centrale Prestazioni del maggio 1998,

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si evidenziava che tale sistema di erogazione di prestazioni curative oltre alprincipale beneficio della “ tempestività dell’intervento curativo in continuitàcon quello di pronto soccorso, con evidenti vantaggi in termini di recuperopsico-fisico del lavoratore leso e di prevenzione di maggior danno”, avevaun effetto positivo sui costi laddove determinava una riduzione del numeromedio di certificati medici esterni e della durata media della temporanea “va-lutata in quasi 2 giorni e mezzo nel settore industria e in oltre 3 giorni nel set-tore agricoltura” con conseguente minor indennizzo in ITA.

Tuttavia il percorso legislativo che ha condotto alla riattribuzione all’Istitutodi specifiche competenze in materia di prestazioni curative, non è stato privodi ambiguità anche a seguito della rivoluzione copernicana che ha determi-nato, con il D.lgs. n. 38/2000, il passaggio dalla tutela della perdita dell’atti-tudine al lavoro a quella del recupero dell’integrità psicofisica.

È infatti nella finanziaria 2001 - legge 23 dicembre 2000, n. 388 - che vieneriaffermata la specificità della tutela Inail “per il compiuto recupero dell’inte-grità psico-fisica, comprensiva degli aspetti dinamico-relazionali” rispetto aquella garantita alla totalità dei cittadini e che rende evidente che tale tutelanon è integralmente assorbita dal SSN perché in parte demandata all’Inail. Con il D.lgs. n. 81/2008 e s.m.i. e con il successivo Accordo Quadro dellaConferenza Stato regioni del 2 febbraio 2012 vengono espressamente defi-nite le modalità di erogazione delle prestazioni di assistenza sanitaria daparte dell’Inail. Sulla base dell’accordo sono in corso di stipula numerosi pro-tocolli d’intesa regionali e, al momento in cui scriviamo, ammontano a quin-dici le Direzioni Regionali Inail che hanno già siglato il protocollo con lerispettive regioni.

Gli ambulatori prime cure

L’attività curativa ha nell’Inail esclusivo carattere territoriale e, allo stato, èsvolta nelle sedi presso le quali il servizio è stato attivato. Le strutture sani-tarie territoriali dell’istituto dotate di ambulatori autorizzati ai sensi della nor-mativa vigente in materia e di presidi aziendali erogano prime cure eprestazioni specialistiche eseguibili a livello ambulatoriale, in regime di con-venzione con Sistema Sanitario Regionale e con oneri a carico dell’istitutostesso. Gli ambulatori che svolgono attività curativa sono, al momento, 132- distribuiti su tutto il territorio nazionale ma con una prevalenza nelle regioninel centro-sud e nelle isole - e due presidi aziendali: ILVA di Taranto e SATAdi S. Nicola di Melfi (All.1)

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La riduzione del numero dei presidi aziendali, dopo la chiusura di quelli dellaFIAT di Torino Mirafiori, di Termoli, di Pomigliano d’Arco, è da ricondurre alladiminuzione degli occupati e, conseguentemente del fenomeno infortuni-stico, oltre ad una maggiore attenzione da parte delle aziende sugli interventiin materia di sicurezza e prevenzione dei rischi. Quando furono aperti i primi ambulatori, la frammentarietà di una norma-tiva in materia di autorizzazione, ormai datata, fu superata dal D.P.R. 14gennaio 1997 sui requisiti minimi strumentali ambientali e organizzativi, aseguito della quale, ogni regione ha legiferato in maniera specifica; per-tanto in termini di requisiti ambientali, ai fini autorizzativi, ciascun ambu-latorio deve possedere quelli previsti dalla normativa regionale vigente (all. 2). Nell’allegato 1 del Nuovo Modello Sanitario (all. 3) approvato il 17 gennaio2013 sono contenuti i requisiti minimi tecnologici ( apparecchiature e stru-mentario) dell’ambulatorio prime cure. Come riportato nell’allegato, ciascuna unità, indipendentemente dal numerodi ambulatori e della presenza o meno degli ambulatori Prime Cure, devepossedere:• un carrello per le emergenze;• (carrello su ruote polifunzionale, con piano di appoggio, cassetti, pallone

autoespansibile corredato da maschere facciali e cannule orofaringee, far-maci di pronto intervento e materiale di medicazione);

• un defibrillatore semiautomatico;• un’autoclave per strumenti non monouso.

Le prestazioni curative

Sono prestazioni specialistiche eseguibili a livello ambulatoriale erogate alfine di garantire omogeneità di tutela attraverso le strutture sanitarie territorialidell’Istituto e i presidi aziendali, con oneri a carico dell’istituto stesso e in re-gime di convenzione con il SSR.Si definiscono prestazioni curative tutte quelle necessarie in caso di infortu-nio sul lavoro e malattia professionale, nel rispetto della tempestività e dellacontinuità assistenziale, per il recupero dell’integrità psicofisica degli infor-tunati sul lavoro e tecnopatici. Esse consistono in:• visite specialistiche;• accertamenti diagnostico-strumentali;• prescrizioni terapeutiche con ricettario SSN;• vaccinazione e sieroprofilassi antitetanica.

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Nei centri prime cure prestano la propria attività generalmente un chirurgo eun ortopedico. Questi specialisti possono essere affiancati nella loro attività,in via prioritaria, da specialisti delle seguenti branche: Radiologia, Oculistica,Otoiatria, Neurologia. Possono essere utilizzate a fini curativi anche altre branche specialistichequali: Pneumologia, Cardiologia, Dermatologia e Fisiatria.

Cure idro-fango-termali

Le cure idrofangotermali sono qualificate come una vera e propria prestazionecurativa, rientrando a pieno titolo tra gli interventi per il perseguimento globaledella salute, così come indicato dalla nostra Costituzione. La legge di riformasanitaria, infatti, in più occasioni ha sottolineato l’efficacia del trattamento ter-male non solo ai fini terapeutici ma anche preventivi e riabilitativi.Dall’emanazione del D.P.R. n. 1124/1965 e fino alla legge di Riforma sanitarial’Inail provvedeva all’erogazione e al controllo dell’efficacia terapeutica delleprestazioni termali nell’ambito più generale delle cure erogate a favore degliinfortunati sul lavoro e tecnopatici assumendo a proprio carico tutti gli onerifinanziari connessi con il termalismo, ivi compresi quelli connessi con il ciclodi cura idro-fango-termale.L’erogazione della prestazione era pertanto normata dalla circolare n. 69 del7 agosto 1969 che definiva la tipologia delle prestazioni erogabili, i destina-tari, gli scopi e le modalità dell’erogazione.Dopo la legge di riforma sanitaria istitutiva del SSN l’istituto ha in un primotempo continuato a provvedere a tali prestazioni con oneri interamente a suocarico e solo successivamente con la legge n. 98 del 25 marzo 1982 l’onereeconomico per il solo “aspetto terapeutico” è stato attribuito alle Regionimentre a totale carico degli Enti previdenziali rimaneva l’onere economicorelativo alle spese di viaggio, soggiorno, accompagno. Circa le modalità di erogazione da parte dell’istituto la suddetta circolare ri-maneva valida salvo i casi relativi alla prescrizione di cure termali in tempo-ranea per le quali era diventato necessario l’assenso della U.S.L. dicompetenza; pertanto attualmente tali cure possono essere erogate all’in-fortunato e tecnopatico durante il periodo di ITA solo in casi di assoluta ne-cessità della cura e previo assenso della ASL di competenza (all.4).Il SSN permette agli infortunati e tecnopatici titolari di indennizzo Inail di usu-fruire di cure termali gratuitamente per particolari patologie elencate nel d.m. del 15 dicembre 1994 e richiamate da un decreto del marzo 2001 consuccessive proroghe, in base al quale i lavoratori infortunati possono usu-fruire di cure idrofangotermali e climatiche secondo il tipo di patologia.

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2008 2009 2010 2011

Infortuni 6726 6348 6928 7071

Tecnopatie 4918 3419 3305 3260

Le prestazioni idrofangotermali di cui agli artt. 86 e 89 del T.U. n. 1124/1965sono, quindi, erogate dall’Inail ai titolari di indennizzo per infortunio o malattiaprofessionale per i quali non sia scaduto l’ultimo termine di revisione e le cuimenomazioni siano inquadrabili nelle patologie espressamente previste dalcitato decreto del ministero della salute.La richiesta di cure idrofangotermali deve essere presentata dall’interessatocorredata da un certificato medico attestante le menomazioni per le quali sirichiede la specifica prestazione sanitaria e il tipo di cura termale ritenuta ne-cessaria; il medico dell’Inail accerta, in primo luogo, che le cure richiestesiano nell’elenco di quelle concesse a norma di legge. Il medico, inoltre, qua-lora lo giudichi utile, in base al tipo di cura che l’infortunato deve effettuare,dispone ulteriori accertamenti specialistici e/o strumentali.Il ciclo di cura ha una durata di circa 15 giorni l’anno; tale periodo risulta con-gruo sulla scorta della ormai consolidata esperienza terapeutica termale.Da un’indagine effettuata nel 2012 dal settore IV della Sovrintendenza Sani-taria Centrale, i numeri delle prestazioni-cure idrofangotermali erogate dal2008 al 2011 su tutto il territorio nazionale sono i seguenti:

Le spese di viaggio e soggiorno per cure idrofangotermali sostenute dall’Isti-tuto nello stesso arco temporale ammontano a:

Giova rilevare come, nonostante le cure termali siano a pieno titolo conside-rate delle vere e proprie prestazioni sanitarie, nell’era moderna, dove la me-dicina è sempre più soggetta all’evidenza clinica, il problema cruciale dellaterapia termale è quello di dimostrarne l’efficacia scientifica.Tale esigenza è nata esplicitamente con il decreto ministeriale del 1994 e ri-badita nella legge n. 323 del 2000 sul riordino del settore termale dove, all’art.6 c. 1, si afferma che “il Ministero della Sanità può promuovere il coinvolgi-mento e la collaborazione delle aziende termali per la realizzazione di pro-grammi di ricerca scientifica e di rilevazione statistico-epidemiologica”.

2008 2009 2010 2011

6.357.341,81 5.253.341,18 5.817.874,79 5.267.901,53

Da questi presupposti il ministero della Sanità, ora della Salute, attivò un pro-tocollo d’intesa con l’Inail per effettuare, sugli infortunati sul lavoro, una spe-rimentazione clinica sulla terapia riabilitativa in ambiente termale con lacollaborazione di Istituti di ricerca.Già nel 1995 l’Istituto Assicuratore aveva avviato in collaborazione con il cen-tro di Idrologia Medica dell’Università di Milano una sperimentazione di du-rata biennale concernente interventi di riabilitazione da praticarsi in ambientitermali nei riguardi di infortunati e tecnopatici in stato di inabilità temporaneaassoluta individuando 6 stabilimenti termali ritenuti idonei. Malgrado le numerose criticità riscontrate, su circa 3000 casi trattati si evi-denziarono risultati positivi sulla riduzione della durata della inabilità tempo-ranea e dei postumi residuati.Successivamente, l’Istituto attuò, in collaborazione con la “Federterme” (fe-derazione rappresentativa delle strutture termali italiane), una sperimenta-zione clinica, di durata biennale, di cure fisioterapiche da praticarsi inambienti termali, destinate agli infortunati sul lavoro affetti da eventi trauma-tici durante il periodo di inabilità temporanea assoluta.Nell’accordo Inail - Federterme si convenne di coinvolgere un’istituzionescientifica di rilevanza nazionale quale la “Fondazione S. Maugeri”, Istitutodi ricovero e cura a carattere scientifico nazionale (I.R.C.C.), al fine di moni-torare l’attività di ricerca e l’elaborazione dei risultati clinici, in collaborazionecon i medici della Sovrintendenza Sanitaria Centrale dell’Inail.Gli infortunati trattati durante l’inabilità temporanea assoluta presso le strut-ture termali in un biennio, furono 3.716, con una media di cicli di FKT pari a1,47 cicli per caso.L’intervento terapeutico riabilitativo si rivolse alle lesioni di più frequente ri-scontro nella casistica Inail (distorsioni, contusioni, lussazioni e fratture) peri distretti anatomici maggiormente interessati, da un punto di vista statistico,dalle lesioni traumatiche causate da infortunio sul lavoro evidenziando un re-cupero in termini di:- gradazione della forza;- misure angolari;- riduzione del dolore.

A conclusione dello studio effettuato, si constatarono significativi migliora-menti del recupero fisico subito dopo l’intervento terapeutico con un numerodi cicli contenuto (come detto 1,47 cicli a pz).Con questo processo curativo, si mira a far leva sulla capacità del pazientedi circoscrivere il danno iniziale, con la tendenza a eliminare o correggerequel corollario di alterazioni che rappresenta l’esito invalidante delle variecondizioni patologiche.

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La capacità di un paziente di superare una menomazione derivante da unapatologia subacuta o cronica dipende dalla capacità residua dello stesso adadattarsi, da un punto di vista psico-fisico, alla nuova condizione invalidante.L’ambiente termale è particolarmente idoneo alla riabilitazione attraversol’uso dell’acqua come mezzo terapeutico che contribuisce ad accelerare ilprocesso di miglioramento delle funzioni corporee.L’acqua con tutte le sue potenziali applicazioni (esercizio terapeutico inacqua, massaggio idrico, fanghi, bagni in vasche attrezzate e con ausili spe-cifici, percorsi vascolari etc.) può far raggiungere prima e meglio gli obiettiviprefissati nel progetto riabilitativo individuale.Con la terapia termale si sfruttano le proprietà fisiche (calore, galleggiamento,pressione etc.) dei mezzi impiegati. Con la creno-chinesiterapia, infatti, si ve-rifica una sommatoria di effetti. In primo luogo quello terapeutico delle pro-prietà fisiche del mezzo che sfrutta le leggi del moto dei corpi solidi nei liquidicaratterizzato dall’effetto della pressione idrostatica e dalla viscosità; ciò au-menta gli stimoli sensoriali esterocettivi e contribuisce a ridurre la sensibilitàdolorifica e a stimolare una corretta ricostruzione dello schema corporeo. Aquesto effetto va sommato quello specifico dell’acqua che, per effetto delPrincipio di Archimede, permette il galleggiamento.In acqua il corpo si libera temporaneamente e parzialmente dalla sua disa-bilità con una riduzione del dolore e della sofferenza per cui si ha meno timoredi muovere un arto lesionato. La riduzione del peso corporeo, inoltre, favorisce l’esecuzione di movimentiin condizioni di ridotto tono-trofismo e di difficoltà di carico.Gli esercizi in acqua vengono infatti avvertiti come propedeutici per un piùampio recupero e offrono, così, una ulteriore motivazione alla prosecuzionedella terapia riabilitativa stessa.Lo scopo della riabilitazione in ambiente termale è, quindi, quello di associareterapia fisica e chinesiterapia. Questi due mezzi si fondono dando cosi luogoad una sinergia d’azione tra fattori crenologici e mezzi riabilitativi.Tale intervento riabilitativo, di elevato gradimento da parte dell’infortunatoInail, consente nel contempo all’Istituto di attuare una tutela privilegiata intermini di tempestività, durata e qualità delle prestazioni fisiochinesiterapichealle quali l’assistito è sottoposto.Le cure idrofangotermali che vengono effettuate dagli assicurati Inail sonouna vera e propria prestazione sanitaria, finalizzata a ripristinare al massimopossibile l’efficienza dell’assicurato per la sua piena integrazione nell’ambitofamiliare, sociale e lavorativo.Tali cure riabilitative sono infatti importanti per il pieno recupero della motri-cità e della destrezza e per un completo reintegro delle condizioni di salutee delle potenzialità lavorative dell’infortunato nel mondo produttivo.

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Le cure idro-fango-termali effettuate dagli assicurati Inail presso i centri ter-mali hanno un ruolo positivo nel percorso di presa in carico dell’assicurato erappresentano un ulteriore strumento per il perseguimento della tutela glo-bale ed integrata.

I soggiorni climatici

Si tratta si prestazioni basate sulla climatoterapia cioè sugli effetti biologicidel clima sull’organismo umano e consistono infatti in periodi di soggiornoin una località idonea al tipo di patologia senza sedute di cura. Per tale ca-ratteristica queste prestazioni sono rimaste sempre a totale carico dell’Inail. Le cure climatiche trovano specifica indicazione nei casi di particolare gravitàin particolare per grave insufficienza cardio-respiratoria e gravi disturbi neurologici. Le richieste da parte degli assicurati possono essere inoltrate in qualsiasiperiodo dell’anno nell’ambito dei termini revisionali ad eccezione dei silicoticied asbestosici. La durata del periodo di cura può essere al massimo di 20 giorni ed il medicoInail indicherà il clima più adatto alla patologia da trattare ma limitatamente,di norma, a località in ambito regionale o regioni limitrofe.Il medico dell’Istituto può infine stabilire la necessità di un accompagna-mento per il solo viaggio o per viaggio e soggiorno anche a favore dell’assi-curato non titolare di assegno per assistenza personale continuativa.

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REGIONE N. AMBULATORI PRIME CURE DATA APERTURAPREVISTA CHIUSURA

PIEMONTE 4

NOVARA ottobre-97

CUNEO giugno-00

BIELLA gennaio-08

VERBANO OSSOLA (VB) febbraio-08

AOSTA 0

LOMBARDIA 3

CREMONA giugno-05

MANTOVA giugno-05

VARESE dicembre-00

D.P.BOLZANO 0

TRENTINO 2

TRENTO luglio-97

ROVERETO ottobre-97

VENETO 2

LEGNAGO febbraio-04

ROVIGO febbraio-04

FRIULI V.G. 0

LIGURIA 9

GENOVA febbraio-95

CHIAVARI febbraio-95

IMPERIA luglio-98

LA SPEZIA febbraio-95

SARZANA luglio-98 x

SAVONA febbraio-95

ALBENGA febbraio-95

CARCARE febbraio-95 x

SAMPIERDARENA giugno-01 x

E. ROMAGNA 11

BOLOGNA luglio-96

IMOLA gennaio-00

FERRARA maggio-96

FORLI’ aprile-96

Allegato 1

AMBULATORI PRIME CURE AL DICEMBRE 2013

19



CESENA settembre-99

MODENA giugno-96

PARMA giugno-96

PIACENZA giugno-96

RAVENNA maggio-96

REGGIO EMILIA giugno-96

RIMINI luglio-96

TOSCANA 17

AREZZO febbraio-97

CARRARA aprile-97

FIRENZE febbraio-97

PRATO aprile-97

GROSSETO febbraio-97

PIOMBINO aprile-97

LUCCA aprile-97

PISA settembre-97

PISTOIA aprile-97

SIENA gennaio-98

AULLA giugno-97 X

EMPOLI aprile-97

PORTOFERRAIO aprile-98

VIAREGGIO aprile-97

PONTEDERA settembre-97

MASSA luglio -02 X

LIVORNO -01

UMBRIA 4

PERUGIA aprile-95

CITTA’ DI CASTELLO aprile-95

FOLIGNO aprile-95

TERNI maggio-95

MARCHE 6

ASCOLI PICENO ottobre-94

ANCONA ottobre-94

FERMO -97

CIVITANOVA MERCHE gennaio-95 x

MACERATA gennaio-95

20



PESARO ottobre-94LAZIO 7

ROMA Centro gennaio-98

ROMA Nomentano novembre-98

ROMA Tuscolano ottobre-98

ROMA Laurentino aprile-93

VELLETRI dicembre-98

LATINA luglio-98

RIETI gennaio-98

ABRUZZO 7

CHIETI marzo-93

LANCIANO maggio-02

L’AQUILA febbraio-93

AVEZZANO marzo-93

SULMONA aprile-98

PESCARA febbraio-93

TERAMO marzo-93

MOLISE 3

CAMPOBASSO gennaio-94

TERMOLI gennaio-94

ISERNIA gennaio-94

CAMPANIA 13

AVELLINO maggio-95

AVERSA giugno-94

BENEVENTO giugno-94

CASERTA giugno-94

CASTELLAMMARE di STABIA giugno-94

NAPOLI De Gasperi settembre-94

NOLA novembre-95

NAPOLI novembre-95

NA-Campi Flegrei novembre-95 X

SALERNO giugno-94

NOCERA INFERIORE luglio-95 X

S.ANGELO dei Lombardi marzo-00

S.Agata dei Goti febbraio-01 X

21



PUGLIA 11+1

ALTAMURA ottobre-00

BARI dicembre-92

MONOPOLI settembre-92

BARLETTA settembre-92 X

BRINDISI dicembre-00

FOGGIA dicembre-92

MANFREDONIA ottobre-04 X

LECCE dicembre-92

CASARANO aprile-00

MAGLIE aprile-00 X

TARANTO dicembre-92

TARANTO ILVA Presidio

Aziendale novembre-06

BASILICATA 3 +1

POTENZA gennaio-93

MATERA luglio-98

SATA-FIAT Presidio Pres. Az ottobre-93

MELFI febbraio-00

CALABRIA 10

CATANZARO dicembre-93

VIBO VALENTIA dicembre-93

COSENZA dicembre-93

ROSSANO aprile-04

PAOLA dicembre-93 X

CASTROVILLARI dicembre-93

REGGIO CALABRIA dicembre-99

LOCRI gennaio-00

PALMI febbraio-05

CROTONE dicembre-93

SICILIA 10

AGRIGENTO novembre-94

CALTANISSETTA aprile-95

CATANIA luglio-95

ENNA gennaio-95

MESSINA gennaio-95

22



MILAZZO dicembre-98

PALERMO Titone marzo-96

RAGUSA dicembre-95

SIRACUSA novembre-97

TRAPANI marzo-00

SARDEGNA 5

CAGLIARI gennaio-94

CARBONIA gennaio-94

NUORO gennaio-94

SASSARI gennaio-94

ORISTANO febbraio-99

totale 127+2

Allegato 2

NORMATIVE REGIONALI, IN MATERIA DI AUTORIZZAZIONE ED ACCREDITAMENTO

Abruzzo: Legge Regionale 31.07.2007, n. 32 “Norme regionali in materia di autorizzazione,

accreditamento istituzionale ed accordi contrattuali delle strutture sanitarie e sociosanitarie

pubbliche e private, modificata e integrata dalle Leggi regionali n. n. 19/2009 e n. 27/2009.

Basilicata: Legge Regionale 05.04.2000, n. 28 “Norme in materia di autorizzazione delle strut-ture sanitarie pubbliche e private”. Modificata e integrata da diverse leggi successive (L.R. 17aprile 2001, n. 18;- L.R. 4 gennaio 2002, n. 5; L.R. 7 agosto 2003, n. 29; L.R. 2 febbraio 2004,n. 1; L.R. 27 gennaio 2005, n. 5; L.R. 8 agosto 2005, n. 27; L.R. 2 febbraio 2006, n. 1; L.R. 30gennaio 2007, n. 1).

Calabria: Legge regionale del 18 luglio 2008 n. 24 “Norme in materia di autorizzazione, accre-ditamento, accordi contrattuali e controlli delle strutture sanitarie e socio-sanitarie pubblichee private”.

Campania: Deliberazione di Giunta Regionale 31-12-2001 n. 7301 “Modifiche ed integrazionialla Delibera G. R. 7 agosto 2001, n. 3958 contenente “Definizione dei requisiti strutturali tec-nologici ed organizzativi minimi per l’autorizzazione alla realizzazione e dell’esercizio delle at-tività sanitarie e socio-sanitarie delle strutture pubbliche e private e approvazione delleprocedure di autorizzazione” e successive modificazioni.

Emilia Romagna: Deliberazione di Giunta Regionale 23.02.2004, n. 327 “Applicazione dellaL.R. 34/98 in materia di autorizzazione e di accreditamento istituzionale delle strutture sanitariee dei professionisti alla luce dell’evoluzione del quadro normativo nazionale. Revoca di prece-denti provvedimenti”. Integrata dalla deliberazione di Giunta Regionale n. 819/2011.

Friuli Venezia Giulia: Deliberazione di Giunta Regionale 23.04.2002 n. 1292 “Legge regionalen. 8/2001, articolo 4. Autorizzazione alla realizzazione di strutture sanitarie private e delle rela-tive attività; procedure e requisiti”. (Pubblicata nel B.U.R. Friuli-Venezia Giulia 22 maggio 2002,n. 21). Modificata ed integrata dalle deliberazioni di Giunta Regionali n. 1098/2004 (a sua voltamodificata ed integrata dalla deliberazione n. 1246/2004) e n. 3586/2004.

Lazio: Legge Regionale 03.03.2003, n. 4 “Norme in materia di autorizzazione alla realizzazionedi strutture e all’esercizio di attività sanitarie e socio-sanitarie, di accreditamento istituzionalee di accordi contrattuali”. (Pubblicata nel B.U. Lazio 20 marzo 2003, n. 8, S.O. n. 7). Modificatae integrata dalle Leggi regionali 27.02.2004 n. 2; 28.12.2006, n. 27; 06.08.2007, n. 15;11.08.2008, n. 14.Liguria: Legge Regionale 30.07.1999, n. 20 “Norme in materia di autorizzazione, vigilanza eaccreditamento per i presidi sanitari e socio-sanitari, pubblici e privati. Recepimento del D.P.R.14 gennaio 1997” e successive modificazioni.

23


Lombardia: Deliberazione di Giunta Regionale 06.08.1998, n. VI/38133 “Attuazione dell’articolo12, comma 3 e 4, della L.R. 11 luglio 1997, n. 31. Definizione di requisiti e indicatori per l’ac-creditamento delle strutture sanitarie (a seguito di parere della Commissione Consiliare com-petente)”.

Marche: Legge Regionale 16.03.2000, n. 20 “Disciplina in materia di autorizzazione alla realiz-zazione e all’esercizio, accreditamento istituzionale e accordi contrattuali delle strutture sani-tarie e sociosanitarie pubbliche e private”. Modificata dalle Leggi regionali n. 3/2001, n.25/2008, n. 2/2007, n. 19/2007, n. 31/2009, n. 11/2011.

Molise: Deliberazione di Giunta Regionale 12.04.1999, n. 453 “Decreto legislativo 30 dicembre1992, n. 502 e successive modificazioni ed integrazioni. Art. 8: requisiti e procedure per l’ac-creditamento delle strutture sanitarie pubbliche e private e procedure per l’autorizzazione al-l’esercizio dell’attività sanitaria”.

Piemonte: Deliberazione del Consiglio Regionale 22.02.2000, n. 616-3149 “Decreto del Pre-sidente della Repubblica 14 gennaio 1997 recante atto di indirizzo e coordinamento alle Re-gioni ed alle Province autonome di Trento e Bolzano, in materia di requisiti strutturali,tecnologici ed organizzativi minimi per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutturepubbliche e private - Disposizioni di attuazione”. Modificata ed integrata dalla deliberazionedi Giunta Regionale 20.12.2004, n. 81-14428.

Puglia: Legge Regionale 28.05.2004, n. 8 “Disciplina in materia di autorizzazione alla realizza-zione e all’esercizio, all’accreditamento istituzionale e accordi contrattuali delle strutture sani-tarie e socio-sanitarie pubbliche e private”. Modificata e integrata dalle Leggi Regionali04.08.-2004 n. 14, 12.01.2005, n. 1, 12.08.2005, n. 12, 09.08.2006, n. 26, 16.04.2007, n. 10,19.02.2008, n. 1, 23.12.2008, n. 45, 25 febbraio 2010, n. 4. Vedi anche la Legge Regionale08.04.2011, n. 5.

Sardegna: Decreto Assessore dell’Igiene e Sanità e dell’Assistenza Sociale n. 1957/3 Serv.del 29.06.1998 “Requisiti e procedure per l’accreditamento delle strutture sanitarie pub-bliche e private in attuazione del D.P.R. 14.1.97” (Pubblicato nel BU Sardegna 23 luglio1998, n. 22).

Sicilia: Decreto Assessoriale 17.06.2002, n. 890 “Direttive per l’accreditamento istituzionaledelle strutture sanitarie nella Regione siciliana” . Modificato e integrato dai decreti 17.04.2003,n. 463; 09.08.2004, n. 3928; 11.09.2009.

Toscana: Legge Regionale 05.08.2009, n. 51 “Norme in materia di qualità e sicurezza dellestrutture sanitarie: procedure e requisiti autorizzativi di esercizio e sistemi di accreditamento”ad efficacia differita” (Pubblicata nel B.U. Toscana 12 agosto 2009, n. 30, parte prima).

Umbria: Regolamento Regionale 25.02.2000, n. 2 “Disciplina dell’autorizzazione alla realizza-zione e all’esercizio di strutture sanitarie e socio-sanitarie”.

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Valle d’Aosta: Deliberazione di Giunta Regionale 15.01.2010, n. 52 “Approvazione di nuovedisposizioni in materia di accreditamento delle strutture e delle attività sanitarie e sociosanita-rie, svolte sul territorio regionale da soggetti pubblici e privati e del relativo manuale, ai sensidella L. R. n. 5/2000. Revoca della Delibera G. R. 26 aprile 2004, n. 1232”. (Pubblicata nelB.U. Valle d’Aosta 23 febbraio 2010, n. 8).

Veneto: Legge Regionale 16.08.2002, n. 22 “Autorizzazione e accreditamento delle strutturesanitarie, socio-sanitarie e sociali”. (Pubblicata nel B.U. Veneto 20 agosto 2002, n. 82).

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Allegato 2

AMBULATORIO PRIME CURE

Nei Centri Prime Cure prestano la propria attività generalmente un chirurgo ed un ortopedico.È stata individuata unitamente la dotazione degli arredi dei due ambulatori, prevedendo so-stanzialmente analoghe esigenze per i due specialisti, mentre è stata differenziata quella re-lativa allo strumentario.Il chirurgo e l’ortopedico possono essere affiancati nella loro attività dall’oculista, dal radiologo,dal neurologo e dall’otorinolaringoiatra. Per le esigenze di questi specialisti si deve fare rife-rimento alla sezione specifica presente nella parte relativa alla diagnostica di I livello ad ec-cezione dell’oculista per il quale è prevista, sempre nella predetta parte, una sezione apposita.

APPARECCHIATURE:• Quelle di base previste per l’Ambulatorio Medico Tipo

STRUMENTARIO:• Quello di base previsto per l’Ambulatorio Medico Tipo

e inoltre per

AMBULATORIO CHIRURGICO

STRUMENTARIO: (Le quantità devono essere definite in ragione delle esigenze dell’Unità Socio-Sanitaria Terri-toriale Inail di riferimento)

• Laccio emostatico• Forbice di Lister (lunghezza cm 18)• Forbici grandi per medicazione• Forbici chirurgiche rette con punta smussa (lunghezza media cm 13-16)• Forbici chirurgiche rette con punta acuta (lunghezza media cm 13-16)• Forbici chirurgiche curve sul dorso a punte smusse (lunghezza cm 13-16)• Pinze anatomiche (lunghezza cm 14-16)• Pinze chirurgiche a 1x2 denti (lunghezza cm 13-16)• Pinze di Kocher rette (lunghezza cm 14-16)• Pinze di Pean rette (lunghezza cm 14-16)• Pinze emostatiche (klemmer) di lunghezza media cm 12-14 • Pinze di Bachaus per fissare le garze di misura piccola• Pinze di Mitchel per applicare e togliere agraphes

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• Specilli bottonuti doppi (lunghezza cm 12-16)• Sonde scanalate (lunghezza cm 12-16)• Bisturi a lame intercambiabili con lame di ricambio• Porta aghi di Mathieu (lunghezza cm 17-20)• Termometro clinico

AMBULATORIO ORTOPEDICO

STRUMENTARIO: • Cesoia di Stille a manici tondi di cm 36 circa• Sega elettrica oscillante per gessi dotata di sistema per aspirazione delle polveri• Cesoia di Esmarch per gessi di 20 cm circa • Stecche metalliche di Zimmer (la quantità deve essere definita in ragione delle esigenze

dell’Unità Socio-Sanitaria Territoriale Inail di riferimento)• Palmari in compensato (la quantità deve essere definita in ragione delle esigenze dell’Unità

Socio-Sanitaria Inail Territoriale di riferimento)• Termometro clinico

ARREDO:• Tutti gli arredi di base previsti per l’Ambulatorio Medico Tipo

e inoltre

• Uno sgabello girevole• Carrello per medicazioni

Bacinelle reniformi in acciaio inox (cm 26-30)Bacinelle rettangolari in acciaio inox con manici e coperchi (cm 30x18x6 circa)Vasi di vetro con coperchio metallico (cm 18x18)Bottiglie a tappo smerigliato da 200 cc.

• Carrello servitore • Un frigo per sieri• Bilancia pesa persona con misuratore di altezza• Scialitica

INFORMATIZZAZIONE:• Quella di base prevista per l’ambulatorio medico tipo

MATERIALE DI CONSUMO:• Quello di base previsto per l’Ambulatorio Medico tipo

e inoltre(Le quantità devono essere definite in ragione delle esigenze dall’Unità Socio-Sanitaria Terri-toriale Inail di riferimento)

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• Bende di garza idrofila da m 5 x da 0,05 a 0,20• Bende di garza idrofila da m 10 x 0,10• Bende orlate• Compresse di garza idrofila in buste da m 0,10 x 0,10/25• Compresse di garza idrofila in buste da m 0,20 x 0,20/100• Cotone idrofilo in pacchi da gr 500• Garze grasse• Siringhe di plastica mono-uso di varie misure• Cerotti adesivi da m 5 x 0,025• Cerotti adesivi da m 5 x 0,05• Cerotti adesivi medicati da m 1 x 0,06• Sterylstreep di diverse misure• Cerotti tipo eurofix• Tubiton di diverse misure• Rete tubolare elastica, di varie dimensioni per sovramedicazioni• Bende elastiche adesive porose di diverse misure• Un Tutore AIR CAST adulto• Mascherine e occhiali monouso• Telini sterili• Bisturi monouso lanceolati n. 10-11-15• Aghi cannula/butterfly di vario calibro• Aghi assortiti per suture di misura piccola e media montati monouso• Deflussori • Medicazioni pronte• Guanti sterili mono-uso• Sapone per lavaggio antisettico delle mani• Ghiaccio istantaneo pacchetto e spray• Spazzolini lava unghie• Camici monouso

Dovranno essere inoltre acquisiti farmaci e disinfettanti (es. Betadine chirurgico) secondo leesigenze definite da ciascuna Unità Socio-Sanitaria Territoriale.

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Allegato 4

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Evoluzione normativa

Agli inizi dello scorso secolo, in tutto il mondo sanitario evoluto si instaurò epoi si sviluppò quella cultura della riabilitazione che fu determinante per lanascita e la crescita della Società scientifica dei medici specialisti in Medicinariabilitativa e lo sviluppo di tutto il settore. Ciò avveniva nel solco di quella cultura filosofica umanistica per cui l’Uomo,ogni Uomo, è titolare di diritti inalienabili e da cui deriva la centralità dellaPersona. La visione antiriduzionistica per cui l’Uomo non va ridotto a somma di organied apparati, ma è un insieme inscindibile che ne fa Persona unica, spiega,sin dalle origini la globalità dell’approccio in riabilitazione.La visione olistica e la centralità della Persona sono le due matrici culturali,oltre le quali, si è fuori da una vera cultura della riabilitazione.Sono da citare come momenti di accelerazione di questo processo i disa-strosi dopoguerra delle due guerre mondiali, che fecero tornare a casa tantiferiti, con disabilità complesse, e le epidemie di Poliomielite Anteriore Acutache colpirono tanti giovani con danni molto spesso non emendabili Fu allora, infatti, all’inizio degli anni ’50, che nacque negli Stati Uniti d’Ame-rica la disciplina medico-specialistica autonoma in Medicina Fisica e Riabi-litazione che da allora assunse tale denominazione. Negli anni successivi talespinta arrivò in Europa che reagì “a macchia di leopardo”; in alcuni Paesi(Francia, Belgio, Olanda, Italia e Spagna) la disciplina specialistica nacquepresto, mentre in altri (Regno Unito, Germania, Austria, Grecia, Portogallo)tardò ad essere riconosciuta. L’Inail fu quindi protagonista della riabilitazione sin dagli anni ‘50 epoca incui l’Istituto disponeva, nell’ambito di una rete di servizi assistenziali integrati,di 15 centri traumatologici alcuni dei quali forniti di Centri di riabilitazione;nel 1954 nacque a Milano, nel centro traumatologico e di riabilitazione del-l’Inail, la prima scuola interna per fisioterapisti. Non si può dimenticare, inol-

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3. La funzione sanitaria riabilitativa3

3 G. Cortese, A. Miccio, P. Catitti.

tre, che nel 1957 il Gerundini nel Centro di rieducazione al lavoro dei minoratida infortunio di Legnano, in collaborazione con i centri Inail di Milano, Bari,Palermo, Firenze e Roma, praticava la ergoterapia come “terapia di elezionenel recupero dei minorati sul lavoro” attraverso la ergoterapia occupazionaleper il recupero delle ADL, la ergoterapia cinesiterapica per il recupero deglischemi motori applicabili in ambito lavorativo, la ergopropedeutica profes-sionale come allenamento alla destrezza e forza applicabili al vecchio onuovo mestiere. Tale ruolo di leader in campo riabilitativo terminò nel 1978 con l’entrata in vi-gore della legge di riforma sanitaria con cui gli ambulatori e i servizi di fisio-chinesiterapia passarono al SSN. L’Inail, attraverso il Centro Protesi diVigorso di Budrio, manteneva solo la competenza all’erogazione di protesi epresidi e alla necessaria riabilitazione che era quindi limitata alla pre e post-protesica. Questa attività veniva disciplinata dal D.P.R. n. 782 del 1984 men-tre la riabilitazione continuava ad essere erogata dal SSN anche dopo lalegge n. 67/1988 che restituiva all’Inail la possibilità di erogare “prime cureambulatoriali”.Solo negli anni 90 - con la legge n. 549/1995 e la legge n. 662/1996, checonsentivano all’Inail di utilizzare fino al 15% dei fondi disponibili per la rea-lizzazione o l’acquisto di immobili da destinare a strutture del Servizio Sani-tario Nazionale, ovvero a centri di riabilitazione da gestire previa intesa conle Regioni e nei limiti degli standard di legge nell’ambito del piano sanitarionazionale 1998/2000, di cui al protocollo d’intesa Inail e Ministero della Sanità- fu previsto uno specifico programma di intervento in campo riabilitativo daparte dell’Inail che consentì nel 1999 l’apertura del Centro di RiabilitazioneMotoria di Volterra come “struttura di ricovero per acuti”.Diverso è invece il percorso normativo non sempre lineare che portò all’aper-tura dei centri ambulatoriali di FKT.Sulla base dell’art. 95 della legge n. 388 del 23/12/2000 - con il quale si ri-badiva il diritto dell’infortunato a ricevere “le cure necessarie ed utili” al ripri-stino del suo stato di salute preesistente all’infortunio con pieno recuperodella capacità lavorativa, e si prevedeva la possibilità che regioni stipulasseroconvenzioni per disciplinare la tempestiva erogazione di cure sanitarie ne-cessarie ed utili nel rispetto del principio di continuità assistenziale previstodalla normativa del Servizio Sanitario Nazionale - in data 4 febbraio 2002 fuapprovato l’atto concordato tra regione Sicilia ed Inail per l’apertura dei centridi fisiochinesiterapia di Palermo, Messina, Catania e Caltanissetta. Il 21 giugno 2001 infatti il C.d.A. Inail con la delibera n. 350 aveva autorizzatoi direttori regionali ad assumere iniziative perché le autorità Regionali con-cordassero “un’estensione della convenzioni in essere per prime cure, com-prendendo in tale nozione la riabilitazione ambulatoriale” e definissero “le

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prescrizioni di riferimento tecnico per i nuovi servizi ambulatoriali per unaprima attivazione prototipale del servizio laddove ne esistono i presuppostilogistico-strumentali…..” dando così corso alla prima “attivazione prototipaledel servizio riabilitazione ambulatoriale” in Inail.Il D.lgs. n. 81/2008 e s.m.i, ricomponendo il quadro normativo relativamentealle competenze dell’Istituto in materia di erogazione di prestazioni sanitarieall’art. 9, ha recentemente definito che le prestazioni di assistenza sanitariariabilitativa che possono essere erogate dall’Inail - “previo Accordo Quadrostipulato in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le re-gioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, su proposta del Ministerodel lavoro, della salute e delle politiche sociali, di concerto con il Ministerodell’Economia e delle Finanze, sentito l’Inail, che definisca le modalità di ero-gazione delle prestazioni da parte dell’Inail e senza oneri aggiuntivi per la fi-nanza pubblica” - sono di natura non ospedaliera.

La riabilitazione in Italia e linee guida

La medicina riabilitativa è quella parte della metodologia clinica che studiale alterazioni del comportamento motorio e gli esiti disfunzionali indotti daeventi patologici e traumatici e pone in opera, tramite un programma riabili-tativo, accorgimenti per il recupero funzionale globale della persona. Con le linee guida sulla riabilitazione del 1998 si è tentato di porre ordine nelsettore della Riabilitazione attraverso la definizione di una strategia riabilita-tiva che provvedesse alla presa in carico del malato, alla sua valutazione, al-l’elaborazione di un progetto riabilitativo e all’effettuazione di un precisoprogramma di intervento. Il piano di indirizzo per la riabilitazione, approvato in conferenza Stato-Re-gioni il 10 febbraio 2011, ha ratificato i grandi progressi della riabilitazione incampo scientifico, clinico, organizzativo e fatto tesoro della crescita dellecompetenze del medico specialista e di tutte le figure professionali coinvoltenel percorso riabilitativo secondo un approccio multidisciplinare al fine di ap-plicare questi progressi in campo riabilitativo-assistenziale. Lo scopo dell’intervento riabilitativo è quello di “guadagnare salute” in un’ot-tica che vede la Persona con disabilità e limitazione della partecipazione nonpiù come “malato” ma come “persona avente diritti”. Il compito dell’inter-vento riabilitativo è quello di attuare per la Persona con disabilità o limitazionedella partecipazione tutti gli interventi sanitari necessari per consentire diraggiungere il più alto livello possibile di funzionamento e partecipazione inrelazione alla propria volontà e al contesto nell’ottica di un reale empower-ment. L’attenzione non è quindi più focalizzata sul danno d’organo che ha

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determinato la menomazione ma sulla persona con le sue possibilità e po-tenzialità di partecipazione secondo il modello biopsicosociale che si realizzacon la presa in carico attraverso programmi riabilitativi concepiti secondo unPRI (Progetto Riabilitativo Individuale).

La riabilitazione in Inail

La possibilità per gli infortunati e i tecnopatici di usufruire, in tempi brevi, diprestazioni di riabilitazione motoria e di fisiochinesiterapia facilita la ricostitu-zione dell’integrità psico-fisica dell’assistito attraverso un più tempestivo re-cupero delle funzioni lese e la valorizzazione delle capacità residue econtemporaneamente consente un risparmio di spesa in termini di costi socialiderivanti dalla riduzione del periodo di inabilità temporanea assoluta e dei po-stumi invalidanti nonché da un più tempestivo ritorno all’attività lavorativa.

In questa ottica la riabilitazione si configura come un investimento a supportodel mondo della produzione, in quanto consente di ammortizzare in parte icosti sociali derivanti dall’evento lesivo. Secondo il Nuovo Modello Sanitario, approvato con determina del Presidentedel 17 gennaio 2013:

“L’attività di riabilitazione … è organizzata secondo un modello Centrale ePeriferico (Regionale e di Sede). In considerazione dei percorsi assistenziali riabilitativi e della necessità di ga-rantire una coerente articolazione con diversificate tipologie d’intervento ri-sulta necessario definire il “setting” con degenza extra-ospedaliera e quelloche si attua a livello territoriale a forte integrazione sanitario-sociale. Il governo di tali attività è garantito dalle Strutture Inail di riferimento per glispecifici ambiti di competenza. In altri termini, queste si fanno garanti di unaforte integrazione organizzativa tra i presidi pubblici, privati accreditati even-tualmente presenti a livello locale, e, se del caso, nazionale perseguendoprincipi di efficienza e appropriatezza e garantendo ad ogni assicurato chene abbia necessità il più corretto percorso riabilitativo.Le Prestazioni di assistenza sanitaria riabilitativa non ospedaliera vengonoerogate agli infortunati/tecnopatici:• presso i Centri FKT Inail presenti sul territorio• presso il Centro di Riabilitazione Motoria di Volterra o altri Centri che sa-

ranno attivati• Strutture del SSN presso strutture pubbliche e private di cui all’art. 11, comma 5bis del D.lgs. n.

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81/2008 per l’erogazione di prestazioni “integrative” con oneri a carico dell’Inail.Gli undici Centri FKT attivi sul territorio operano con modalità compatibili conil personale oggi in forza, in ragione del monte ore specialistico di fisiatria as-segnato e con le attrezzature in dotazione. Il presente Modello Sanitario prevede che venga ultimata la fase di “ottimiz-zazione” organizzativa e tecnologica dei Centri come da delibera n. 8 del CIVdel 4 maggio 2011. Inoltre, stanti le esigenze di tutela è indicata l’attivazionegraduale del servizio presso le altre sedi. Il programma prevede l’apertura, abreve termine, di 4/5 Centri di FKT ed, a medio termine, l’apertura di ulterioriCentri, nell’ottica delle piena integrazione con il SSR, nel rispetto della tem-pestività e dell’adeguatezza delle prestazioni da erogare nonché tenuto contodelle risorse disponibili e/o acquisibili. È da prevedere inoltre, a medio-lungo termine, l’apertura di ulteriori Centri diRiabilitazione Motoria sul modello di quello esistente a Volterra, in linea conle previsioni di Centri di eccellenza di cui alla delibera del CIV 3 agosto 2011.L’attivazione di tutte le strutture riabilitative dovrà tener conto delle indicazionicontenute nell’Accordo Quadro in Conferenza Stato Regioni del 2 febbraio2012. Le unità presso le quali sono svolte le attività riabilitative Inail riconosconoun Progetto Riabilitativo di Struttura, espressione dei “setting” previsti.In esso vengono definite “ex ante” le specifiche caratteristiche, le tipologiedi offerta, le potenzialità, la dotazione organica con le figure professionali ele loro competenze, le procedure di ammissione, di dimissione e di relazionecon altre strutture Inail ed extra Inail (sanitarie o sociali). La definizione di un Progetto Riabilitativo di struttura favorisce la conoscenzadella pluralità delle offerte e può consentire un omogeneo e funzionale flussodei dati (clinici ed economici) e la realizzazione di un’allocazione appropriatadei pazienti al fine di ottenere un utilizzo più congruo di tutte le risorse dispo-nibili nella filiera. Tale situazione organizzativa, applicata alle strutture dell’Istituto e richiestaalle strutture private con cui stabilire convenzioni, consentirà di integrare almeglio le attività sanitarie/riabilitative svolte direttamente da Inail con quantoerogato dal privato in convenzione. L’Elaborazione del Progetto Riabilitativo Individualizzato, strumento specificoatto a realizzare tutti gli interventi sanitari di cui alle premesse, viene effet-tuata:• dal medico specialista in riabilitazione, in condivisione con gli altri profes-

sionisti coinvolti, a loro volta responsabili dei singoli programmi nel conte-sto del progetto complessivo.

La Struttura organizzativa dei Centri di FKT territoriali, secondo i requisiti mi-nimi di cui all’allegato n. 4, prevede:

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• n. 1 Fisiatra operante presso ciascun Centro FKT per quindici ore settimanali• n. 2/3 Fisioterapisti (fabbisogno relazionato al bacino di utenza)• n. 1 Terapista Occupazionale, con contratto a prestazione d’opera propor-

zionato all’effettivo carico di lavoro.

Il Fisiatra in Inail deve avere particolare esperienza nel trattamento della disabilitàcausata dalle diverse affezioni patologiche e/o dal dolore derivante da infortuniolavorativo/tecnopatia, nonché competenze specifiche in ambito neuromusco-lare, osteoarticolare, biomeccanico-ergonomico, cognitivo-relazionale Inoltre,lo specialista, in stretto raccordo con il Dirigente medico della Struttura Inail diriferimento, valuta ed affronta le problematiche relative alla limitazione dell’au-tonomia e alla partecipazione del lavoratore in relazione al proprio ambiente fi-sico, familiare, lavorativo e sociale, con l’aiuto del team interprofessionale edinterdisciplinare di cui è coordinatore, mirando al massimo recupero delle fun-zioni ed abilità del soggetto con approccio olistico alla persona. Il Terapista occupazionale (ex D.M 17.01.1997, n. 136) costituisce un’inte-grazione qualificante l’organigramma sanitario Inail, garantendo una specificaprofessionalità a completamento dell’iter riabilitativo e di recupero della per-sona lesa.Tali figure saranno acquisite mediante selezione comparativa in ragione dellespecifiche esigenze territoriali e di utenza anche per le attività svolte pressoil Centro protesi di Vigorso di Budrio e Filiali ed il Centro di riabilitazione mo-toria di Volterra.”I compiti del terapista occupazionale, all’interno dell’equipe riabilitativa, sonodeclinati nel decreto 17 gennaio 1997 n. 136 - Il profilo professionale del te-rapista occupazionale - e, in ambito Inail, devono essere indirizzati in manieraspecifica al ricondizionamento al gesto lavorativo finalizzato al reinserimentonella attività lavorativa dell’infortunato.

Decreto 17 gennaio 1997, n. 136Il profilo professionale del Terapista Occupazionale

Art. 11. È individuata la figura professionale del terapista occupazionale, con il se-guente profilo: il terapista occupazionale è l’operatore sanitario che, in pos-sesso del diploma universitario abilitante, opera nell’ambito della prevenzione,cura e riabilitazione dei soggetti affetti da malattie e disordini fisici, psichicisia con disabilità temporanee che permanenti, utilizzando attività espressive,manuali - rappresentative, ludiche, della vita quotidiana.2. il terapista occupazionale, in riferimento alla diagnosi ed alle prescrizionidel medico, nell’ambito delle proprie competenze ed in collaborazione con

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altre figure socio-sanitarie:a) effettua una valutazione funzionale e psicologica del soggetto ed elabora,anche in équipe multi disciplinare la definizione del programma riabilitativo,volto all’individuazione ed al superamento dei bisogni del disabile ed al suoavviamento verso l’autonomia personale nell’ambiente di vita quotidiana enel tessuto sociale;b) tratta condizioni fisiche, psichiche e psichiatriche, temporanee o perma-nenti, rivolgendosi a pazienti di tutte le età; utilizza attività sia individuali chedi gruppo, promuovendo il recupero e l’uso ottimale di funzioni finalizzate alreinserimento, all’adattamento e alla integrazione dell’individuo nel proprioambiente personale, domestico e sociale;c) individua ed esalta gli aspetti motivazionali e le potenzialità di adattamento- dell’individuo, proprie della specificità terapeutica occupazionale;d) partecipa alla scelta e all’ideazione di ortesi congiuntamente o in alternativaa specifici ausili;e) propone, ove necessario, modifiche dell’ambiente di vita e promuove azionieducative veno il soggetto in trattamento, verso la famiglia e la collettività;f) verifica le rispondenze tra la metodologia riabilitativa attuata e gli obiettividi recupero funzionale e psicosociale.3. Il terapista occupazionale svolge attività di studio e ricerca, di didattica edi supporto in tutti gli ambiti in cui è richiesta la specifica professionalità.4. Il occupazionale contribuisce alla formazione del personale di supporto eConcorre direttamente all’aggiornamento relativo al proprio profilo profes-sionale.5. Il terapista occupazionale svolge la sua attività professionale in strutturesocio-sanitarie, pubbliche O private, in regime di dipendenza o libero profes-sionale.

Art. 21. Il diploma universitario di terapista occupazionale, Conseguito ai sensidell’articolo 6, comma 3, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, esuccessive modificazioni, abilità all’esercizio della professione. Il presente decreto, munito del sigillo dello Stato, Sara inserito nella Raccoltaufficiale degli atti normativi della Repubblica italiana. É fatto obbligo a chiun-que spetti di osservarlo e di farlo osservare.

Roma, 17 gennaio 1997

Il Ministro: BINDI

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Le strutture di riabilitazione Inail ambulatoriali e di ricovero

Attraverso il percorso normativo sopra delineato nel febbraio 2003 aprironoin Sicilia i primi quattro centri di FKT a Caltanissetta, Catania Messina e Palermo.L’apertura dei centri era subordinata al soddisfacimento di criteri definiti dallaSovrintendenza Sanitaria Centrale rappresentati dalla presenza nella unitàterritoriale di un ambulatorio prime cure, di un numero di infortuni annui pario superiore a 4000, di un numero annuo d’infortuni con lesioni dell’apparatomuscolo-scheletrico in misura non inferiore a 450/500 casi annui, tempi diattesa presso strutture pubbliche o convenzionate che erogano analogo trat-tamento superiori a 10/15 giorni. I requisiti strutturali per l’apertura degli ambulatori dovevano essere conformial D.l. 30 dicembre 1992, al D.P.R. 14 gennaio 1997 ed ai regolamenti regio-nali che disciplinano i requisiti per l’apertura e l’esercizio dei presidi ambu-latoriali di recupero e rieducazionefunzionale.La dotazione del personale veniva in-dividuata in un fisiatra a rapporto li-bero professionale per 12 oresettimanali, in due fisioterapisti ed uninfermiere professionale. Attualmente, l’Istituto dispone di n. 11ambulatori di fisiochinesiterapia,presso i quali vengono effettuati trat-tamenti rivolti esclusivamente agli in-fortunati sul lavoro e tecnopatici nelcorso dell’inabilità temporanea asso-luta.In particolare, gli ambulatori di fisiochi-nesiterapia sul territorio sono localiz-zati presso le Sedi di:- Alessandria, Asti (Piemonte)- Brescia, Mantova, Milano (Lombardia)- Firenze (Toscana) - Bari (Puglia) - Messina, Catania, Caltanissetta, Palermo (Sicilia).

Tra i criteri previsti per l’istituzione degli ambulatori di fisiochinesiterapia erastata individuata anche la dotazione minima prevista per la terapia fisica e

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strumentale che comprendeva la seguente strumentazione:• Apparecchio per ultrasuonoterapia;• Apparecchio per termoterapia esogena ed endogena;• Lampade per raggi infrarossi ed ultravioletti (fototerapia) ;• Apparecchio completo per elettroterapia;• Apparecchio per ionoforesi;• Apparecchiatura per laserterapia;• Apparecchiature per magnetoterapia;• Tens e diadynamic.

Nel corso del tempo è stata potenziata la strumentazione a disposizionedell’ambulatorio in relazione alle nuove esigenze manifestatesi.Si riportano di seguito le schede di dettaglio contenenti, per ciascun ambu-latorio di FKT, i dati più significativi relativi ai trattamenti riabilitativi erogatinel quadriennio 2010-2013.

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Prestazioni fornite dall’ambulatorio di BRESCIA

Ultrasuoni

Rieducazione motoria arto superiore, attiva e passiva

Rieducazione motoria arto inferiore, passiva e attiva

Elettroterapia antalgica (TENS)

Laser

Elettroterapia di stimolazione

Massoterapia

Ionoforesi

Magnetoterapia

Rieducazione motoria del rachide

Training del cammino

Infrarossi

Radar

MTP

Biostim

Tempi di attesa 5 gg

Numero di pazienti trattati:

anno 2010 n. 213

anno 2011 n. 269

anno 2012 n. 377

anno 2013 n. 244

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Prestazioni fornite dall’ambulatorio di MANTOVA

Ultrasuoni




Laser


Massoterapia

Ionoforesi

Magnetoterapia



Infrarossi

Radar

MTP



anno 2010 n. 136

anno 2011 n. 152

anno 2012 n. 236

anno 2013 n. 146

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Prestazioni fornite dall’ambulatorio di MILANO

Ultrasuoni



Elettroterapia antalgica

Laser terapia


Massoterapia

Ionoforesi

Magnetoterapia



Infrarossi

Biostim

MTP

Tecarterapia

Tens



anno 2010 n. 380

anno 2011 n. 251

anno 2012 n. 410

anno 2013 n. 316

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Prestazioni fornite dall’ambulatorio di ALESSANDRIA

Ultrasuoni




Laser


Massoterapia

Ionoforesi

Magnetoterapia



MTP



anno 2010 (in ristrutturazione)

anno 2011 (da agosto) n. 47

anno 2012 n. 158

anno 2013 n. 251

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Prestazioni fornite dall’ambulatorio di ASTI

Ultrasuoni




Laser


Massoterapia





anno 2010 n. 58

anno 2011 n. 200

anno 2012 n. 149

anno 2013 n. 174

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Prestazioni fornite dall’ambulatorio di BARI

Ultrasuoni




Laser


Massoterapia

Ionoforesi

Magnetoterapia


Terapia occupazionale

MTP

Termoterapia esogena

Termoterapia endogena



anno 2010 n. 171

anno 2011 n. 163

anno 2012 n. 147

anno 2013 n. 146

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Prestazioni fornite dall’ambulatorio di CALTANISSETTA

Ultrasuoni




Laser


Massoterapia

Ionoforesi

Magnetoterapia



Infrarossi

Radar



anno 2010 n. 245

anno 2011 n. 233

anno 2012 n. 239

anno 2013 n. 222

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Prestazioni fornite dall’ambulatorio di CATANIA

Ultrasuoni




Laser


Massoterapia

Ionoforesi

Magnetoterapia



Radar

Crioterapia

Tempi di attesa 2-7 gg


anno 2010 n. 170

anno 2011 n. 145

anno 2012 n. 275

anno 2013 n. 277

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Prestazioni fornite dall’ambulatorio di MESSINA

Ultrasuoni




Rieducazione ortopedica globale


Massoterapia

Ionoforesi

Magnetoterapia



Infrarossi

Radar

Bendaggio funzionale

Pressoterapia

Linfodrenaggio



anno 2010 n. 335

anno 2011 n. 264

anno 2012 n. 231

anno 2013 n. 301

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Prestazioni fornite dall’ambulatorio di PALERMO

Ultrasuoni





Massoterapia

Ionoforesi

Magnetoterapia



Infrarossi

Ipertermia

Radar

Pressoterapia



anno 2010 n. 583

anno 2011 n. 808

anno 2012 n. 629

anno 2013 n. 642

Considerato il limitato numero di risorse umane a disposizione di ogni singoloambulatorio, è evidente che l’eventuale assenza, anche di una sola unità, in-cide negativamente sull’andamento dell’attività dell’ambulatorio, provocan-done in alcuni casi anche la sua temporanea chiusura, e ciò spiega lavariabilità dei dati all’interno delle singole sedi.Il numero di prestazioni svolte in un ambulatorio di medicina riabilitativa e fi-sica sono legate, in modo imprescindibile, ai tempi previsti dai protocolli dierogazione delle prestazioni terapeutiche che prevedono tempi compresi trai 30 ed i 60 minuti. Quindi in un ambulatorio Inail possono essere trattati dai 16 ai 20 pazienti algiorno da due fisioterapisti, tenuto conto della giornata lavorativa di 7 ore e12 minuti.

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Prestazioni fornite dall’ambulatorio di FIRENZE

Ultrasuoni




Laser


Massoterapia

Ionoforesi

Magnetoterapia



Correnti diadinamiche

Linfodrenaggio

Tecarterapia



anno 2010 n. 580

anno 2011 n. 507

anno 2012 n. 569

anno 2013 n. 264

Il Piano di Indirizzo della riabilitazione fa rientrare nel “caso non complesso”gli utenti affetti da menomazioni e/o disabilità di qualsiasi origine, che, sullabase di un PRI, necessitano di un solo programma terapeutico e riabilitativo.Tali utenti infatti richiedono una presa in carico ridotta nel tempo e la duratadell’accesso deve essere almeno di 30 minuti. Nell’ambito dell’elaborazione del “Nuovo Modello Sanitario” Inail si è proce-duto al riesame della “dotazione minima” prevista per la terapia fisica e stru-mentale dei centri di fisioterapia alla luce delle continue innovazioni in ambitosanitario al fine di garantire il diritto degli infortunati e tecnopatici a tutte lecure necessarie come stabilito dal D.lgs. n. 81/2008 e successive modifica-zioni e integrazioni:Fisioterapia e rieducazione funzionale per il reinserimento socio-lavorativo(all. 4 al Nuovo Modello Sanitario)I criteri per attivare ambulatori fisioterapici per utenti di strutture Inail, sono iseguenti:1) mancanza di strutture del SSR in grado di assicurare la riabilitazione fina-

lizzato al recupero del gesto lavorativo;2) liste di attesa delle strutture pubbliche o convenzionate tali da prevedere

tempi per l’erogazione delle prestazioni prescritte superiori a 15 gg.;3) utenti infortunati non inferiori a n. 450-500 con lesioni all’apparato mu-

scolo-scheletrico (fratture-distorsioni-lussazioni-contusioni gravi), che ab-biano necessità di trattamento riabilitativo finalizzato ad un più rapidorecupero funzionale e al reinserimento lavorativo.

I CASI DA PRENDERE IN CONSIDERAZIONETutti quelli che rispondono a criteri di appropriatezza con riferimento ai riflessidella menomazione sulla capacità lavorativa specifica.

LE PRESTAZIONI InailVisita fisiatricaValutazione del gesto lavorativoValutazione Fisioterapica Stesura del Progetto Riabilitativo Individuale

Rieducazione FunzionaleCinesiterapia segmentaria:rieducazione motoria arto inferiore;rieducazione motoria arto superiore;rieducazione motoria del rachide.Terapie Manuali e MiofascialiRiabilitazione Neuromotoria

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Riabilitazione RespiratoriaRiabilitazione in Acqua (piscina)Riabilitazione Psicomotoria per traumi cranici minori Valutazione ed addestramento Ausili/ Protesi/Ortesi Bendaggio Funzionale e taping neuromuscolare Rieducazione posturale individualeTraining del cammino Terapia occupazionale

MassoterapiaMassoterapia distrettuale Linfodrenaggio manuale Massoterapia reflessogena

Terapie Fisiche e Strumentali Elettroterapia antalgica (ionoforesi, tens, galvanica, diadinamica, interferen-ziali) Elettroterapia di stimolazione CrioterapiaInfrarossiLaserterapiaRadarterapiaUltrasuonoterapia fissa Ultrasuonoterapia a massaggio Idroterapia (piscina)Magnetoterapia Terapia osteogenetica focalizzataTecarterapia Rieducazione isocinetica Onde d’urto

REQUISITI MINIMI STRUTTURALII requisiti strutturali devono essere conformi alla normativa nazionale di riferi-mento vigente4 ed ai regolamenti regionali che disciplinano i requisiti per l’aper-tura e l’esercizio dei presidi ambulatori di recupero e rieducazione funzionale.La dotazione minima di ambienti, da garantire anche funzionalmente e nonesclusivamente con destinazione specifica di appositi locali, per l’attività diterapia fisica e riabilitativa, deve essere coerente con la pianificazione effet-tuata delle attività.

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4 D.L. 30 dicembre 1992, n. 502 e s.m.i. e D.P.R. 14 gennaio 1997.

Il presidio deve disporre di un area per lo svolgimento di attività specificheindividuali, garantendo, con le necessarie separazioni:• Per una struttura di nuova progettazione il presidio deve disporre di

un’area per lo svolgimento dell’attività specifiche con le necessarie sepa-razioni, e garantire un minimo di mq 6 per posto cura (BOX); uno di talibox dovrà comunque considerare altri 3 metri quadri per pazienti in car-rozzina; la superficie complessiva non può essere inferiore a mq 100 di cuialmeno mq 45 da destinare ad ambiente palestra per l’esercizio terapeu-tico contemporaneo di n. 6 pazienti o per le attività dinamiche; per le strut-ture esistenti la superficie complessiva non deve essere inferiore a mq 90;per ogni paziente contemporaneo in più la superficie della palestra dovràpresentare un incremento di mq 5; per le strutture già esistenti l’area perle attività specifiche di gruppo dovrà essere almeno di mq 36.

Devono essere inoltre previsti: • ambulatorio medico per visite mediche specialistiche e valutazioni diagno-

stico e cliniche attinenti alle patologie trattate;• servizi igienici per disabili;• servizi igienici e spogliatoi per operatori;• spazi di attesa, attività di segreteria ed archivio, adeguati alle patologie e

al volume di attività previste;

Il servizio deve disporre di:• Rivestimenti verticali impermeabili, lavabili fino all’altezza di 2mt;• Temperatura interna invernale: 20°;• Temperatura interna estiva: non controllata;• Intensità luminosa: 200 lux illuminazione generale;• Intensità luminosa: 300 lux zona visiva.

ATTREZZATURELa dotazione strumentale deve essere correlata quantitativamente e quali-tativamente ai bisogni dell’utenza ed alle diverse patologie delle attività ero-gate, assicurandone uno svolgimento sicuro, efficace ed efficiente.In funzione degli obiettivi della struttura e della tipologia dell’utenza devonoessere presenti: • attrezzature e dispositivi per la valutazione delle varie menomazioni e di-

sabilità di pertinenza riabilitativa;• presidi necessari e risorse tecnologiche atti allo svolgimento di prestazioni

da parte dei medici specialisti e degli altri operatori professionali della ria-bilitazione;

• attrezzature e presidi per realizzare le varie tipologie di esercizio terapeu-

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tico e di rieducazione funzionale negli ambienti dedicati, per le attività in-dividuali e/o di gruppo;

• attrezzature elettromedicali per la terapia fisica e strumentale di supportie complemento dell’esercizio terapeutico;

• attrezzatura essenziale per un primo soccorso e per la Rianimazione, senon già in dotazione della struttura.

DOTAZIONE MINIMA DI ARREDI E ATTREZZI PER LA PALESTRA• Strumenti per valutazione: sfigmomanometri, stetoscopi, martelletti, go-

niometri, dinamometri, scoliometro, ecc.• Lettini fisioterapici elettrocomandati senza pedaliere• Materassini per la riabilitazione a terra• Spalliere• Parallele con percorsi propriocettivi ed ostacoli• Specchio quadrettato• Piani oscillanti per rieducazione propriocettiva arti inferiori• Elastici• Pesi• Cavigliere• Cunei e cilindri in gommapiuma• Pastine e digiflex per la rieducazione della mano• Palla di Bobath• Bastoni• Cuscini di sabbia di vario peso e grandezza• Cicloergometro passivo per arti superiori e inferiori• Attrezzatura per la terapia occupazionale: set per sedute di ergoterapia di

base domiciliare corredato di bauletto rigido per il trasporto; spirale oriz-zontale per la prono-supinazione della mano e dell’avambraccio; quadroergoterapia pannello in laminato plastico con n. 12 attrezzi per l’eserciziodegli arti superiori, strumenti per le abilità motorie e cognitive (es. memorytest, test per le abilità motorie e cognitive ecc.)

• Ausili per la rieducazione al passo: stampelle, tripodi, deambulatori ascel-lari, deambulatori manuali

• Carrozzina• Sgabelli ad altezza regolabile • Tapis roulant • Cyclette• Apparecchiature isotoniche ed isocinetiche • Pedana propriocettiva strumentale • Kit di bende e fasce per bendaggi e taping funzionali• Ghiaccio in gel

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DOTAZIONE MINIMA DISPONIBILE PER TERAPIA FISICA E STRUMENTALEOgni apparecchiatura dovrà essere conforme alla direttiva 93/42/CEE comeda ultimo modificata dalla direttiva 2007/47/CE, recepita in Italia dal D.l. n.46/1997 - da ultimo modificato dal D.l. n. 37/2010 e sarà individuata da un’ap-posita Commissione Centrale di Esperti che annualmente aggiorna la sottoindicata dotazione minima, in base alle evidenze scientifiche di efficacia. • Apparecchio per ultrasuoni• Apparecchio per ionoforesi • Apparecchio di elettroterapia completo di: TENS, diadinamiche, interfe-

renziali, galvanica, elettrostimolazione per muscoli normoinnervati e de-nervati, faradiche.

• Apparecchi portatili per elettrostimolazione e magnetoterapia • Apparecchio di magnetoterapia • Apparecchio di laserterapia • Apparecchio per tecarterapia capacitivo e resistivo

ATTIVITÀ DI FISIOCHINESI TERAPIA E RIEDUCAZIONE FUNZIONALE

PersonalePer dette unità è ipotizzabile, oltre al rispetto dei requisiti ambientali e delleattrezzature minime precedentemente illustrate, l’acquisizione delle seguentirisorse:• n. 2/3 Fisioterapisti;• n. 1 Terapista occupazionale;• n. 1 Infermiere;• n. 15 ore settimanali di specialistica ambulatoriale da assegnare, con in-

carico d’opera professionale, a specialisti in fisiatria o in branche principalipreviste dal ACN per la specialistica ambulatoriale.

La cartella riabilitativaNell’ambito dell’attività finalizzata all’ottimizzazione e allo sviluppo degli am-bulatori di fisiochinesiterapia già operativi, il settore IV della SovrintendenzaSanitaria Centrale ha provveduto ad elaborare una cartella riabilitativa inte-grata ad uso dei centri attivi sul territorio.Il nuovo strumento di lavoro tiene conto degli aspetti innovativi presenti nelNuovo Modello Sanitario - che sono ben rappresentati nella cartella elaborata- in particolare la terapia occupazionale mirata al gesto lavorativo e la de-scrizione del profilo di funzionamento con la classificazione ICF. In merito alla cartella si riporta di seguito la nota tecnica inviata alle unità ter-ritoriali.

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Oggetto: Cartella riabilitativa integrata e valutazione delle capacitàfunzionali.

Nota tecnica

Si fa seguito all’incontro tenutosi a Bari il 27 febbraio u.s. per fornire alcuneindicazioni tecniche per l’introduzione della cartella riabilitativa integrata nel-l’attività dei Centri Inail di FKT.La cartella, in formato cartaceo, ha carattere sperimentale e costituisce ilpunto di partenza di un itinerario che dovrà necessariamente arrivare alla suainformatizzazione attraverso un’integrazione con procedura CARCLI WEB.Si ribadisce ancora una volta in premessa la specificità con cui l’istituto in-tende connotare il percorso riabilitativo per gli infortunati sul lavoro, finaliz-zato non solo al generico recupero dell’efficienza funzionale ma anche alricondizionamento al gesto lavorativo e all’attitudine occupazionale.Come già espresso in occasione del suddetto incontro si tratta di una cartellariabilitativa integrata, intesa cioè come strumento a disposizione dell’interaequipe ed in cui convergono tutte le diverse registrazioni dei vari professio-nisti che intervengono nel processo di cura ed assistenza (medico, infer-miere, fisiatra etc.), secondo modalità condivise e complementari e la suaapplicazione nel setting riabilitativo Inail richiede, pertanto, un alto livello diintegrazione dell’equipe riabilitativa e modalità di comunicazione condivise. Per quanto vi sia, infatti, una responsabilità tecnica del fisiatra che firma,quindi, la relazione dell’equipe riabilitativa di fine trattamento e, premessoche il progetto riabilitativo deve essere condiviso dall’intera equipe, la com-pilazione di ciascuna parte richiede l’apporto di ogni specifica professionalitàdi volta in volta coinvolta nel percorso riabilitativo. Entrando nel merito dei contenuti della cartella si è previsto, dopo una parteiniziale di anagrafica, anamnesi ed obiettività clinica, una sezione dedicataal gesto lavorativo in cui dovrà essere dettagliatamente descritta la mansionesvolta con la scomposizione del compito nelle diverse azioni che il lavoratoredeve eseguire per svolgerlo. A tal fine dovranno essere specificate eventualiposture obbligate richieste al lavoratore - ad es., posizione seduta del ca-mionista, la postazione di lavoro - ad es., cabina del camion - e la gestualità

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SOVRINTENDENZA MEDICA GENERALE

Settore IV

richiesta dall’attività lavorativa scomposta nelle singole azioni - ad es., comeil camionista sale sul camion. Se vengono utilizzati attrezzi di lavoro va spe-cificato: il tipo, il peso, l’ impugnatura, le modalità d’uso e se si tratta di stru-menti vibranti. Nella descrizione del compito va posta particolare attenzione all’ascolto dellavoratore che deve non solo raccontare come svolge tecnicamente un de-terminato compito, ma soprattutto esprimere la sua percezione del pericolonel compiere un determinato gesto e come eventuali variazioni con finalitàadattative e compensative alla menomazione, possano essere accolte in virtùdi una certa rischiosità percepita.Non si è ritenuto di identificare a cura di quale professionista sia la compila-zione di tale sezione perché si ritiene che il contenuto di questa parte rap-presenti un elemento di conoscenza da acquisire imprescindibile ed utile aifini dell’intero percorso riabilitativo. Sul progetto riabilitativo si ribadisce la necessità che esso sia condiviso dal-l’intera equipe.Per la valutazione fisiatrica oltre alla VAS c’è la possibilità di utilizzare altrescale a discrezionalità dello specialista precisando la data della valutazionee specificando le altre scale eventualmente utilizzate. Il programma riabilitativo prevede la possibilità di tre cicli e richiede l’indica-zione della data, del numero di ciascuna prestazione e la firma del medicoprescrittore.Il fisioterapista nell’attuare il programma riabilitativo effettua inoltre una va-lutazione in tre momenti diversi a inizio fine e metà trattamento. Nel cosiddetto “diario della riabilitazione” ciascun professionista, ma in par-ticolare l’infermiere e il fisioterapista possono annotare firmando tutto quantoriguarda il percorso relativamente alle sedute effettuate, alla comparsa dieventuali segni e sintomi, ad interruzioni del programma etc.La relazione finale, come già detto, è firmata dal fisiatra come responsabiletecnico ma, la compilazione della sezione dedicata, può essere a cura anchedel fisioterapista e dell’infermiere nella parte relativa al “bilancio funzionale”con ADL discorsivo e del fisioterapista in quella relativa alla chinesi del gestolavorativo. Quest’ultima valutazione, infatti, deve considerare il gesto nor-malmente eseguito con indicazione delle articolazioni e masse muscolaricoinvolte (valutazione chinesiologica) mentre la sezione denominata “gestolavorativo” che descrive gli effetti della menomazione sulla gestualità lavo-rativa e ove individuati anche l’indicazione degli elementi di facilitazione estrategie compensative con ausili e adattamenti al lavoro etc., è di compe-tenza del fisiatra.L’introduzione di una scheda ICF, a cura del Dirigente Medico Inail, consentedi analizzare il profilo di funzionamento del lavoratore al termine del percorso

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riabilitativo. Essa comprende 30 items, con relativa codifica, che corrispon-dono ad altrettante attività proprie del compito lavorativo di cui il valutatoredeve descrivere l’abilità ad eseguirle, da parte del lavoratore, attraverso unqualificatore capacità da 1 a 4 precisando anche il ricorso ad ausili e l’im-piego di eventuali test usati per la valutazione.Si segnala la necessità di definire la natura “caratterizzante” o “occasionale”di ciascuna azione nell’ambito di una gestualità lavorativa. Tale concetto de-sunto, per analogia, dalla circolare Inail n. 47 del 2008 - che a sua volta fa ri-ferimento alla giurisprudenza di Cassazione - considera non occasionale(quindi caratterizzante) un’attività lavorativa che costituisce “componenteabituale e sistematica dell’attività professionale dell’assicurato e sia dunqueintrinseca alle mansioni che lo stesso è tenuto a prestare”.Per quanto riguarda lo strumentario richiesto ai centri di FKT oltre alla do-tazione già prevista sulla base dell’allegato IV del Nuovo Modello sanita-rio, sarà richiesta un’eventuale integrazione per eseguire una batteria ditest per la valutazione delle capacità funzionali correlabili con i compitilavorativi.La batteria individuata sulla base della più recente letteratura sull’argomento(Bazzini et al. Argomenti di terapia occupazionale vol. III) comprende:

• Test di performance e destrezza motoria: FDT (Functional Dexterity test)

Il kit originale è disponibile sul mercato ed è acquistabile direttamente dalsito della North Coast Medical, CA-USA oppure tramite il distributore in Italia:AMYGDALA SAS V. Emilia Ponente 34 Bologna 39051347474 Mobile +393356910979 e-mail [email protected] www.amygdalaweb.com

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• Test di valutazione della forza (con dinamometri isometrici portatili): 1) test di forza nella presa palmare: dinamometro Jamar

2) test di forza delle pinze digitali: Dinamometro Preston o B§L Pinch Gauges(nella foto)

• Test per la valutazione di capacità fisiche elementari e di mantenimentoposture: 1) Sollevamento ( sollevamento con pesi crescenti) per la determinazione

del MAW (Maximum Acceptable Weight) ;2) Cammino (tapis roulant - 6 minute walking test) ; 3) Salita scale; (rampe di scale - scala portatile interna a tre gradini- scala

esterna da m. 2,5)4) Equilibrio (Romberg - stabilogramma) ;5) Posture obbligate.

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• Laboratorio occupazionale attrezzato con strumenti tipici delle principalimansioni: giraviti, chiavi, trapano avviatore, sega manuale ad arco etc.

• Test per la valutazione della capacità lavorativa con simulazione di lavoricomplessi:

Valpar 8 ( Simulated Assembly)

Valpar 9 ( Whole Body Range of Motion)

I kit sono disponibili sul mercato americano (http://www.valparint.com/index.htm).Per la parte relativa al consenso informato, che deve essere sottoscritto dapaziente, fisiatra e fisioterapista si ribadisce l’importanza dell’informativa,che ne precede la sottoscrizione preferibilmente fatta con un documentoscritto - di cui si allega facsimile - che illustri le tecniche terapeutiche prati-cate, i possibili rischi dell’intervento e quelli legati ad un mancato trattamentoe la possibilità di terapie alternative.

IL DIRIGENTE MEDICO DI II LIVELLO IL DIRIGENTE MEDICO DI I LIVELLODott. Giovanni Cortese Dott.ssa Antonella Miccio

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Il Centro di Riabilitazione Motoria di Volterra

Il Centro di Riabilitazione Motoria di Volterra è il primo esempio di attivitàstrettamente riabilitativa attuata dall’Inail e svolge prestazioni sanitarie direttesia ad infortunati sul lavoro sia ad assistiti del SSN (Servizio Sanitario Nazio-nale), avvalendosi di tecnologie all’avanguardia e di alte professionalità.Operativo dal 1999, nella sua breve storia ha conseguito importanti risultati.L’esperienza e la professionalità sviluppate dall’Inail presso il Centro di Ria-bilitazione Motoria di Volterra saranno modello di riferimento per gli altri centririabilitativi Inail.Il principale obiettivo è rispondere tempestivamente alle necessità dell’infor-tunato intervenendo con trattamenti di elevata qualità al fine del reinseri-mento della vita lavorativa, sociale e familiare.Il Centro svolge attività sanitaria di ricovero extra-ospedaliero di riabilitazionefunzionale ex art. 26, legge n. 833/1978, ed è accreditato presso la RegioneToscana.È certificato secondo la normativa UNI EN ISO 9001-2008.Il Centro di Riabilitazione Motoria (CRM) eroga prestazioni riabilitative, spe-cificamente orientate al recupero delle capacità funzionali, in favore di infor-tunati, tecnopatici e assistiti dal SSN con disabilità conseguenti a patologiemuscolo-scheletriche.Il modello funzionale e organizzativo è finalizzato alla “presa in carico” del-l’assistito al momento della dimissione dal reparto di acuzie o immediata-mente dopo l’infortunio, purché clinicamente stabilizzato.Può accogliere 23 pazienti in regime residenziale e 23 in regime semiresi-denziale.L’attività ambulatoriale ha ad oggetto visite fisiatriche e trattamenti con onded’urto.Si avvale del Presidio Ospedaliero di Volterra e delle altre ASL per le consu-lenze specialistiche, la diagnostica strumentale e di laboratorio, che si ren-dano necessarie durante il ricovero. Al Centro possono accedere:- Infortunati sul lavoro assistiti dall’Inail;- Cittadini italiani assistiti dal SSN;- Cittadini italiani e stranieri provenienti da Paesi della U.E. o da altri Paesi

con i quali vigono accordi di reciprocità.

La presa in carico del paziente avviene mediante la stesura del Progetto Ria-bilitativo Individuale a cura dell’equipe riabilitativa, che viene condiviso conil paziente stesso e definito secondo i suoi bisogni, la sua menomazione, lesue abilità residue e recuperabili.

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Il principale obiettivo è rispondere tempestivamente alle necessità dell’infor-tunato intervenendo con trattamenti riabilitativi personalizzati di elevata qua-lità, mirati non solo al generico recupero dell’efficienza funzionale, ma ancheal recupero del gesto lavorativo e dell’attitudine occupazionale.L’equipe riabilitativa del centro si compone di medico, fisioterapista, infer-miere, psicologo.Il CRM dispone di una palestra dotata di tecnologie all’avanguardia ed il per-sonale fisioterapico è costantemente formato sulle più accreditate metodicheriabilitative.

Offerta riabilitativa• Rieducazione motoria e funzionale in palestra• Training deambulatorio• Rieducazione propriocettiva• Rieducazione propriocettiva computerizzata• Laboratorio per il rinforzo isotonico• Laboratorio per l’esercizio terapeutico dinamico mediante cyclette, tapis

roulant, step, gait trainer• Laboratorio di isocinetica• Laboratorio di economia articolare e terapia occupazione• Laboratorio per il confezionamento di splint statici e dinamici• Taping, bendaggio funzionale• Prescrizione, training e verifica ausili• Baropodometria statica e dinamica computerizzata con controllo optoe-

lettrico

Il trattamento, inoltre, si avvale anche di metodiche specifiche quali:• Trattamento delle lombalgie con metodo McKenzie• Taping neuromuscolare• Rieducazione Posturale Globale• Linfodrenaggio manuale secondo Vodder• Metodica Kabat• Manipolazioni secondo il concetto Maitland• Metodo Mulligan• Mezieres• Idrochinesiterapia• Terapia manuale “trigger point”• Metodo McConnell• Terapia manuale secondo il metodo Bienfait• Pilates terapeutico• Metodo Sahrmann tecniche di riequilibrio muscolare.

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Protocollo idrochinesiterapia

Il CRM ha stipulato una convenzione con la piscina comunale di Volterra peril trattamento riabilitativo in acqua dei pazienti che presentano una patologiaper la quale è indicato dal medico detto trattamento. Il paziente, sfruttandola giusta combinazione tra galleggiamento, resistenza e calore, ottiene risul-tati migliori in acqua rispetto a quelli che otterrebbe sulla terraferma. Il per-sonale sanitario è debitamente formato per applicare tale protocollo.

È prevista l’attivazione di un servizio di terapia occupazionale finalizzato alrecupero del gesto lavorativo grazie anche all’acquisizione dell’apparecchia-tura BTE progettata dalla NASA per fini valutativi riabilitativi e di riproduzionedei vari gesti lavorativi.

Consulenza psicologica

È attivo un servizio di consulenza psicologica per i pazienti. A seguito dellaprima visita medica, viene effettuata una consulenza psicologica per valutarela necessità di questo supporto tramite il personale specialista interno, alfine di garantire una presa in carico globale del paziente da assistere. Questoaspetto assume importanza anche al momento della dimissione in quantonella relazione di degenza è specificata la necessità di continuare il percorsoterapeutico intrapreso sul territorio.

Sportello informativo CIP (Comitato Paralimpico Italiano)

Lo sportello informativo CIP è attivo presso il CRM, in virtù di un accordo trail Centro e il CIP Comitato Regionale Toscano. Lo scopo è promuovere esensibilizzare alla pratica delle diverse discipline sportive a livello agoni-stico/amatoriale le persone disabili

La prescrizione di ausili

Il CRM offre un servizio di collaborazione con le officine ortopediche accre-ditate della Regione Toscana in materia di prescrizione di ausili. Il medico delCRM prescrive gli ausili che ritiene necessari e il paziente può scegliere l’of-ficina ortopedica a cui rivolgersi dall’elenco messo a disposizione dal CRM. L’officina ortopedica provvede a fornire l’ausilio durante il ricovero in modo

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che si possano verificare e correggere eventuali problematiche, dopodichél’ausilio può essere collaudato. Per i pazienti assistiti dal SSN il collaudoviene effettuato dal medico del CRM, pei pazienti infortunati sul lavoro il col-laudo viene effettuato dal medico della Sede di appartenenza su parere delmedico CRM.

La gestione del rischio clinico e della sicurezza del paziente

Presso il CRM è strutturato il sistema di gestione del rischio clinico e la si-curezza del paziente con la figura del Clinical Risk Manager, dei Facilitatorie del Gruppo di lavoro debitamente formati. Il sistema è coerente con le po-litiche regionali ed aziendali e le linee operative definite dal Centro gestionerischio clinico e sicurezza del paziente della Regione Toscana. Il CRM definisce annualmente il piano aziendale delle azioni da compiere perla gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente e una relazione disintesi sulle attività realizzate e i risultati raggiunti al fine di promuovereun’analisi strutturata degli incidenti e degli eventi avversi per rimuovere lecondizioni che hanno favorito il loro verificarsi, individuare le condizioni dipericolo nel sistema, per prevenire il verificarsi degli eventi avversi o quan-tomeno contenerne la gravità, migliorare la sicurezza del paziente, migliorarei rapporti con l’utenza e l’immagine aziendale, contribuire a ridurre i costi as-sicurativi e gestionali.

Il sistema qualità

Il Centro di Riabilitazione Motoria Inail di Volterra ha ottenuto la certificazioneISO 9001 nel dicembre 2003.Il mantenimento di questo riconoscimento comporta, da parte della Strutturaun continuo adeguamento dei percorsi organizzativi, nell’ottica di perseguirestandard qualitativi di eccellenza nell’erogazione delle prestazioni.I programmi di cura sono erogati sulla base di specifici protocolli riabilitativi,in conformità alle metodologie validate dalle società scientifiche nazionali edinternazionali e supportati da un progetto riabilitativo studiato ed applicatodall’equipe riabilitativa della struttura.

Il Centro garantisce al proprio personale medico, fisioterapico ed infermieri-stico un piano di formazione ed aggiornamento, approvato annualmente,sulla base dei bisogni formativi individuali ed in linea con quanto definito dalMinistero della Salute in materia di formazione.

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Le risorse tecnologiche del Centro sono sottoposte ad un piano di manu-tenzione periodica, allo scopo di garantire ambienti sicuri ed il corretto fun-zionamento delle apparecchiature mediche.

Questionari di valutazione del servizioNei giorni precedenti la dimissione il personale della Palestra consegna aciascun ospite un questionario di valutazione del servizio offerto. Il questio-nario compilato in forma anonima, per garantire la massima libertà di giudizio,è utilizzato dalla Direzione del Centro quale strumento di conoscenza dellearee di miglioramento. La Direzione a fronte dei risultati dei questionari as-sume impegni concreti.

I reclamiEventuali segnalazioni o reclami intesi a evidenziare irregolarità nell’eroga-zione del servizio possono essere comunicati per iscritto tramite un appositomodulo reperibile presso l’ufficio accettazione ricoveri o presso i coordinatoridi reparto e palestra.La Direzione del Centro, ricevuto il reclamo, esamina il problema al fine ditrovare le opportune soluzioni che saranno comunicate in forma scritta al-l’utente.

Gli indicatori e gli obiettivi di performanceNell’ambito dei programmi di qualità il Centro ha definito una serie di “indi-catori”, per meglio valutare l’andamento di alcuni settori ed attività conside-rati importanti ai fini dell’erogazione delle prestazioni.I risultati e l’analisi degli indicatori vengono discussi periodicamente dallaDirezione al fine di intraprendere le opportune azioni di miglioramento deiprocessi.

La ricercaLa ricerca riveste un’importanza strategica nel futuro del Centro.L’attività di studio e sperimentazione è strumento indispensabile per svilup-pare tecnologie e competenze innovative, grazie alle quali è possibile offrirealla persona con disabilità nuove opportunità di recupero dell’autonomia per-sonale. A tal fine risorse umane e finanziarie vengono investite in progetti diricerca orientati all’innovazione tecnologica in campo riabilitativo, attraversocollaborazioni con Istituti di eccellenza nel settore, come l’Istituto Italiano diTecnologie di Genova al fine di proporsi come centro clinico per la valida-zione di nuove tecnologie per la riabilitazione muscolo-scheletrica.

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Le strutture

Il Centro Protesi

Nel 1943, l’Inail acquista “Villa Zanardi” dall’Opera Pia Ricovero Ospedale diBudrio, mantenendone inizialmente l’originaria funzione di convalescenziario.Durante l’ultimo periodo della guerra, la struttura viene utilizzata provviso-riamente dal Centro Traumatologico Ortopedico di Bologna, trasferito acausa dei numerosi bombardamenti che ne hanno compromesso la seded’origine, nella quale rientrerà solo alcuni anni più tardi. Il “Centro per la sperimentazione ed applicazione di protesi e presidi orto-pedici” di Vigorso di Budrio (Bo) nasce nel 1961 come Officina OrtopedicaInail (Istituto Nazionale per l’Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro) an-nessa al preesistente convalescenziario divenuto, nel frattempo, un centrodi rieducazione funzionale. Inizialmente destinato a finalità sperimentali, di studio e di ricerca nel campodella tecnica ortopedica, negli anni settanta il Centro diviene sempre più re-altà produttiva fino ad assumere, nel 1984, l’attuale denominazione e l’as-setto organizzativo interno, in virtù del D.P.R. n. 782/84.Nell’ultimo decennio, anche attraverso il recupero da parte dell’Inail dellapropria vocazione sanitaria, il Centro Protesi è andato nel tempo caratteriz-zandosi come centro di eccellenza, nella cui attività trovano massima espres-sione termini come riabilitazione e reinserimento sociale.Il Centro Protesi, azienda certificata ISO 9001/2008, fornisce agli assicuratidall’Inail, agli assistiti dalle Aziende Sanitarie Locali e ai privati, presidi orto-pedici ed ausili tecnici, unitamente all’addestramento all’uso dei dispositivitecnici, alla riabilitazione e ad una sistematica azione di sostegno del pa-ziente finalizzata alla completa reintegrazione nel mondo del lavoro, nella fa-miglia e più ampiamente nella società.Dal maggio 2013 è struttura accreditata per “Attività di Riabilitazione in re-gime di ricovero non ospedaliero ex art. 26 L.833/1978 per 90 posti letto e

4. La funzione sanitaria protesica5

5 U. Andreini.

Funzioni ambulatoriali esercitate in autorizzazione”, det. n. 3328/2013 Re-gione Emilia Romagna.Nel Centro Protesi opera un’apposita équipe multidisciplinare composta daun medico, un infermiere, un tecnico ortopedico, un fisioterapista, un assi-stente sociale, uno psicologo ed altre figure specialistiche.L’équipe ha il compito di elaborare per ogni paziente un progetto individuale.Il percorso è strutturato nelle seguenti macrofasi:

- Prima visita tecnico sanitaria con colloquio psicosocialeL’équipe multidisciplinare in sede di prima visita valuta le condizioni del pa-ziente sotto il profilo tecnico-sanitario e psicosociale, definendo l’obiettivoriabilitativo, le modalità e i tempi del progetto personalizzato.

- Visita medica di ingresso e colloquio psicosociale di prima degenzaAl momento dell’arrivo in ricovero ordinario o in day hospital, viene effettuatala visita a cura del medico responsabile di reparto. Gli assistiti in prima de-genza sono invitati a colloquio a cura dell’équipe psicosociale.

- Impostazione e avvio del programma protesico riabilitativoIl programma protesico riabilitativo e di sostegno psicosociale sono impostatied avviati dall’équipe tecnico-sanitaria e psicosociale. Il tecnico del repartoproduttivo avvia la realizzazione della protesi partendo dal rilievo delle misuree/o prove. Contestualmente alla costruzione della protesi, inizia il percorsodi addestramento all’uso della stessa sotto la guida del fisioterapista e delmedico di reparto.

- Verifiche sullo stato di avanzamento del programmaL’équipe tecnico-sanitaria effettua settimanalmente una visita collegiale pervalutare lo stato di avanzamento della protesizzazione, lo stato di raggiungi-mento degli obiettivi e i tempi del programma protesico riabilitativo. L’équipepsicosociale effettua insieme all’utente valutazioni in itinere del programmadi sostegno individualizzato.

- Valutazione conclusiva del progettoAl termine del percorso, l’équipe multidisciplinare effettua la valutazione con-clusiva del progetto e dei risultati raggiunti sotto il profilo tecnico-sanitario epsicosociale.

- DimissioneConsegnata la protesi, corredata del manuale di istruzioni, il medico di re-parto provvede alla dimissione definitiva, consegnando all’utente la relazionedi degenza.

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I presidi ortopedici forniti dal Centro sono caratterizzati da:• estrema personalizzazione;• utilizzo di componentistica tecnologicamente avanzata;• tecniche di costruzione all’avanguardia;• materiali in grado di ridurre il peso del presidio e di migliorarne il comfort.

L’Area Tecnica, di cui è responsabile un Direttore Tecnico, è suddivisa in lineedi produzione coordinate da capi linea e vi operano tecnici ortopedici e opera-tori tecnici. Le linee di produzione sono specializzate per tipologia di protesi:• Linea Protesi di Arto Superiore• Linea Protesi in Silicone• Linea Protesi Transfemorali ed Anca• Linea Protesi Transtibiali e Piede• Linea Ortesi• Linea Calzature Ortopediche

L’Area Ausili e Assistenza sul Territorio, affidata ad un Direttore Tecnico, èsuddivisa in settori e punti cliente sul territorio coordinati dal capo reparto.Vi operano tecnici ortopedici e operatori tecnici specializzati per tipologia diausili e servizi:• Settore Ausili per la Mobilità;• Settore Cura e Igiene della Persona;• Settore Ausili Domotici e Informatici;• Centro Servizi Mobilità in Auto e Moto.

Le filiali del Centro Protesi

In forza del D.P.R. n. 782/1984, che dà la possibilità al Centro Protesi di rea-lizzare sue filiali sul territorio nazionale e al fine di rispondere in modo efficacee tempestivo al maggior numero di richieste degli assistiti ed assicurare con-temporaneamente una maggiore diffusione del servizio sul territorio, l’Inailaveva previsto la realizzazione di due filiali del Centro, una a Roma ed una aLamezia Terme (CZ). La filiale romana, destinata principalmente agli utenti provenienti dalle zonedel centro-sud, è stata inaugurata il 15 ottobre 1996 presso la Casa di Cura“Villa Sacra Famiglia” di Roma.Il 24 maggio 2013 è stato sottoscritto un “Protocollo d’intesa” tra l’Inail e laRegione Lazio sull’erogazione di prestazioni di assistenza sanitaria da partedell’Istituto nell’ambito regionale. Detto protocollo prevede, in specifico “Addendum”, il trasferimento della Fi-

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liale di Roma del Centro Protesi presso l’Ospedale Centro TraumatologicoOrtopedico “A. Alesini”.Il suddetto trasferimento è avvenuto nel dicembre 2013 e dalla metà delmese di febbraio sono riprese le attività protesico-riabilitative. Progressiva-mente verranno attivate le cure fisiochinesiterapiche ambulatoriali.L’accoglienza degli infortunati è prevista con modalità residenziale, semire-sidenziale ed ambulatoriale.In merito alla prevista realizzazione della filiale di Lamezia, ulteriori sviluppisi sono concretizzati con la stipula avvenuta a fine gennaio 2014 del proto-collo d’intesa con la Regione Calabria e della convenzione attuativa del pro-tocollo che ha per oggetto la realizzazione di un polo integrato con la ASP diCatanzaro .In base alla Convenzione l’Istituto fornirà ai propri assicurati ed agli assistitidel Servizio sanitario nazionale prestazioni di assistenza protesica, sanitariae riabilitativa non ospedaliera, anche in regime residenziale, compresi gli ac-certamenti diagnostici e tutte le prestazioni necessarie al recupero dell’inte-grità psico-fisica a al reinserimento socio-lavorativo.

Il Punto Cliente

Il “Servizio di consulenza e fornitura ausili” del Centro Protesi Inail di Vigorsodi Budrio offre consulenza specialistica in tema di ausili tecnici per la mo-bilità ed ausili per la cura e l’igiene della persona e si occupa della forniturae della personalizzazione degli stessi, anche attraverso accessi presso il do-micilio o la struttura di ricovero del paziente per i casi più complessi. Il Servizio si occupa, inoltre, della fornitura di ausili informatici e domotici,cioè di automazione e controllo ambientale, e cura l’addestramento del pa-ziente e dei suoi familiari all’utilizzo di ausili particolari.Il Servizio, effettuato presso il Centro Protesi di Vigorso di Budrio, è statopotenziato con l’apertura di tre Punti Cliente, ubicati in strutture territorialidell’Inail site a Milano, Roma e Bari.

Il punto cliente di MilanoNel Punto Cliente, situato presso la Direzione Regionale Inail Lombardia, èstabilmente presente un tecnico ortopedico, che opera in sinergia con le altrefigure professionali della Direzione Regionale, quali il medico, l’infermiereprofessionale, l’assistente sociale e il funzionario amministrativo. Oltre allafornitura diretta di tutte le tipologie di ausili, vi è un collegamento con il CentroServizi Mobilità del Centro Protesi per il conseguimento delle patenti A e Bspeciali.

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Presso il Punto Cliente di Milano è inoltre attivo un Servizio polispecialisticodel piede, svolto periodicamente in stretta collaborazione con i professionistidel Centro Protesi di Vigorso di Budrio, che si occupa di risolvere e/o preve-nire eventuali limitazioni funzionali del distretto del piede con la possibilità direalizzare plantari e calzature ortopediche personalizzate.

Il punto cliente di RomaCollocato presso la Sede Inail di Roma Centro, il Punto Cliente di Roma for-nisce agli infortunati sul lavoro un servizio di consulenza e fornitura ausili.Il tecnico ortopedico, presente presso la struttura, si avvale del supporto e dellacollaborazione del personale specialistico della Sede. Il Punto Cliente di Romaopera in contatto diretto con il Centro Protesi di Vigorso di Budrio e fornisceogni tipo di ausilio personalizzato. Fa inoltre riferimento al Centro Servizi Mobilitàdel Centro Protesi per il percorso di conseguimento delle patenti speciali A e B.

Il punto cliente di BariIntegrato nel C.I.A.C. (Centro di Informazione, Assistenza e Consulenza perNeurolesi) della Direzione Regionale Inail Puglia, il Punto Cliente di Bari re-plica il modello operativo applicato al Centro Protesi di Vigorso di Budrio,che prevede l’interazione di professionalità diverse e complementari: tecnicoortopedico, medico, infermiere, fisioterapista, assistente sociale e psicologoche garantiscono, ciascuno per la propria competenza, l’apporto finalizzatoad ottenere il massimo recupero possibile dell’integrità psico-fisica. Mediante interventi programmati, i tecnici ortopedici del Centro Protesi af-fiancano le figure professionali che operano stabilmente presso il C.I.A.C. diBari. Il Punto Cliente si occupa di consulenza e fornitura di ausili domotici,per la mobilità, per la cura e l’igiene della persona. Vi è inoltre un collega-mento diretto con il Centro Servizi Mobilità del Centro Protesi per il conse-guimento delle patenti speciali A e B.

Le prestazioni protesiche

L’assistenza protesica rientra tra le competenze istituzionali dell’Inail sin daitempi della sua istituzione.L’Istituto Nazionale per l’Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro è natoinfatti dalla necessità, apparsa con tutta evidenza alla società di fine Otto-cento e inizi del Novecento, di tutelare in modo particolare coloro che a mo-tivo dell’attività lavorativa subivano danni alla persona, danni le cuiconseguenze si ripercuotevano in modo spesso disastroso sulla qualità divita personale e familiare.

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Se per certo si può ammettere che la necessità di questa tutela particolaresorgeva dalla visione dell’indigenza e precarietà di vita del lavoratore resoinvalido dall’infortunio, tuttavia si deve anche ammettere che si stesse affer-mando nella società e nel legislatore la concezione che il lavoro oltre che unmezzo di sostentamento personale avesse anche una funzione e un valoresociale. Si percepiva che il lavoro esercitava una funzione di aggregazione edi solidarietà e nel contempo costituiva il fondamento della solidità e dellaricchezza della nazione. Non da altro che da questa percezione, trasforma-tasi in chiara coscienza, si possono derivare tutti i provvedimenti a favoredel lavoro e dei lavoratori poi attuati nel secolo scorso.Tra i provvedimenti spicca lo sviluppo dell’Inail che nella prima metà del no-vecento raggiunse livelli di eccellenza, riconosciuta internazionalmente, inmateria di organizzazione, strutture e prestazioni.Questo Istituto ha sempre avuto sostanzialmente due anime: una tesa all’in-dennizzo economico della perdita della capacità lavorativa, l’altra tesa al re-cupero dello stato di salute e della capacità lavorativa.Tant’è che già l’articolo 2 del R.D. 17 agosto 1935, n. 1765, “Disposizioni perl’assicurazione obbligatoria degli infortuni sul lavoro e delle malattie profes-sionali”, stabiliva che le prestazioni dell’assicurazione fossero:- un’indennità giornaliera per la inabilita temporanea ;- una rendita per la inabilità permanente;- una rendita ai superstiti in caso di morte;- le cure mediche e chirurgiche;- la fornitura degli apparecchi di protesi.

L’art. 36 dello stesso regio decreto, prevedeva che “L’istituto assicuratore ètenuto a provvedere a proprie spese alla prima fornitura delle protesi da la-voro e alla rin novazione di esse, purché però sia trascorso il termine sta bilitodall’istituto medesimo allo scopo di garantire la buona manutenzione degliapparecchi da parte dell’infortunato”.La suddetta norma è stata confermata nel decreto 30 giugno 1965, n. 1124“Testo unico delle disposizioni per l’assicurazione obbligatoria contro gli in-fortuni sul lavoro e le malattie professionali” ove si precisa altresì (art.178)che “Nei limiti delle possibilità finanziarie ed in genere dei mezzi tecnici dellaspeciale gestione grandi invalidi possono essere ammessi … alle cure chi-rurgiche, mediche, ortopediche, fisio ed ergoterapiche, alla fornitura di pro-tesi e di altri apparecchi diretti al massimo possibile recupero di capacitàlavorativa … anche invalidi ai quali sia stata riconosciuta dall’istituto assicu-ratore un’inabilità inferiore ai quattro quinti”.La competenza dell’Inail in materia di erogazione di assistenza protesica nonè stata, a tutt’oggi, mai messa in discussione. L’esistenza del Centro Protesi

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Inail in Vigorso di Budrio, anche dopo la Legge di “Riforma Sanitaria “ del1978, ne è una chiara testimonianza.Anche quando la legge n. 833/1978, atto ultimo che ha sancito la perditadell’Istituto della competenza in materia di assistenza e quindi di cure, hadi conseguenza trasferito la competenza dell’erogazione dei dispositivitecnici aventi esclusiva funzione terapeutica al nascente SSN, è rimastaall’Inail la competenza all’erogazione dei dispositivi tecnici agli invalidi dellavoro, “con criteri e modalità propri dall’Istituto stesso stabiliti”. Il CentroProtesi di Vigorso è rimasto proprietà dell’Inail mutando la denominazioneda “Officina ortopedica…” in “Centro per la sperimentazione ed applica-zione di protesi e presidi ortopedici per gli infortuni sul lavoro” (D.P.R. n.782/1984).

Il regolamento

La normativa nazionale ha sempre riconosciuto all’Inail il diritto di erogare leprestazioni protesiche con “criteri e modalità proprie stabilite dall’Istitutostesso”. Il vigente “Regolamento recante norme per le prestazioni di assistenza pro-tesica erogabili nell’ambito del Servizio sanitario nazionale: modalità di ero-gazione e tariffe.” D.M. del Ministero della Sanità - 27 agosto 1999, n. 332 -stabilisce che “Agli invalidi del lavoro, i dispositivi dovuti ai sensi del decretodel Presidente della Repubblica 30 giugno 1965, n. 1124, sono erogati dal-l’Istituto nazionale per l’assicurazione contro gli infortuni sul lavoro (Inail) conspesa a proprio carico, secondo le indicazioni e le modalità stabilite dall’isti-tuto stesso”.Il Regolamento Inail quindi disciplina l’erogazione dell’assistenza prote-sica ai propri assicurati, che hanno riportato menomazioni da infortuniosul lavoro o tecnopatia, e la disciplina secondo i criteri e le modalità sta-bilite dall’Inail. Questi criteri e modalità sono sempre stati e, sono tuttora,improntati ad assicurare livelli di prestazioni elevati come attesi da unatutela privilegiata.I cardini di questa tutela si possono così riassumere:- non vi sono limiti di danno né di tempo per le forniture, al di là della durata

stabilita per i rinnovi dei dispositivi; è sufficiente che sia stato riconosciutodall’Istituto un danno da lavoro, anche con valutazione minima, e che al-l’invalido il dispositivo necessiti per eliminare o ridurre la propria inabilità.

- I dispositivi concedibili sono non solo quelli individuati dal NomenclatoreTariffario Nazionale del Servizio Sanitario Nazionale (NTN), ma qualsiasialtro dispositivo disponibile di sicuro utilizzo ed efficacia, anche se non in-

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cluso nel NTN, che l’Istituto e per esso il dirigente medico Inail prescrittorericonosca necessario a ridurre l’inabilità.

- L’Istituto si fa totale carico della spesa della fornitura del dispositivo purchéda esso prescritto, autorizzato e collaudato.

Sarebbe certamente interessante rivisitare i vari regolamenti nel tempo, rivi-sitazione che darebbe testimonianza dell’illuminata applicazione dei criterisuddetti, dimostrando l’arricchimento qualitativo e quantitativo della presta-zione protesica nei vari regolamenti. Al fine di raccogliere organicamente le indicazioni e le modalità per l’eroga-zione delle prestazioni protesiche ai propri assistiti, già dal 1938 il comitatoesecutivo INFAIL ha approvato un primo “Regolamento per la fornitura diprotesi”, rielaborato nel 1941.INFAIL - Regolamento Sezione Assistenza ai Grandi Invalidi del lavoro - de-liberato dal Comitato il 2 luglio 1941 e approvato dal Ministero delle corpo-razioni il 12 dicembre 1941, n. 8507Assistenza protesicaArt. 23: La Sezione provvede alla fornitura di apparecchi ortopedici e di pro-tesi, alla loro riparazione o sostituzione; potrà provvedere altresì alla fornituradi carrozzelle (tricicli) da passeggio con trazione a mano e di poltrone a ruoteper casa. Le forniture sono disposte dalle Sedi provinciali dell’INFAIL su in-dicazione del proprio fiduciario medico. Gli apparecchi di protesi dovrannoessere collaudati all’atto della consegna all’invalido il quale rilascerà ricevuta.L’invalido è tenuto alla buona conservazione dell’apparecchio. Delle carroz-zelle e delle poltrone di cui al primo comma la Sezione si riserva la proprietàmediante apposito contratto di comodato.Art. 24: Quando un apparecchio abbisogni di riparazione, sostituzione o rin-novazione l’invalido ne farà domanda alla Sede provinciale dell’INFAIL. Que-sta, previ gli accertamenti che ritenesse di disporre, adotterà le disposizionidel caso. Le spese di viaggio e di diaria, nonché le eventuali spese di per-manenza dell’invalido, saranno a carico della Sezione. Le protesi fuori usodovranno essere riconsegnate alla Sede.In considerazione della rapida evoluzione della tecnica protesica e della leggeed al fine di garantire costantemente agli assistiti il migliore livello di presta-zioni, negli anni successivi si è reso necessario un costante aggiornamentodella normativa emanata dall’Istituto sulle modalità e procedure di fornituradei dispositivi tecnici.

Inail - Circolare n. 93 del 14 dicembre 1972Fornitura di protesi, apparecchi e presidi vari agli invalidi del lavoro - Nor-mativa aggiornata ai sensi del D.P.R. 30 giugno 1965, n. 1124.

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Inail - Circolare n. 33 del 27 aprile 1984Nuovo testo delle “Istruzioni per la fornitura di protesi, apparecchi e presidivari agli invalidi del lavoro”. Prestazioni economiche accessorie. Procedured’acquisto delle protesi, apparecchi e presidi vari.

Inail - Circolare n. 18 del 31 marzo 1992“Criteri per la fornitura degli apparecchi di protesi e presidi agli invalidi dellavoro” Attuazione dell’articolo 26 del Regolamento di amministrazione ap-provato con delibera consiliare del 6 dicembre 1989.Il Comitato esecutivo, in attuazione dell’articolo 26 del Regolamento in og-getto, ha approvato, nella seduta del 23 maggio 1991, i nuovi “Criteri per lafornitura degli apparecchi di protesi e presidi agli invalidi del lavoro” (all. n. 1alla circolare), che sostituiscono le “Istruzioni” di cui alla circolare n. 33/1984.

Inail - Circolare n. 54 del 18 luglio 2000Regolamento per l’erogazione di prestazioni di assistenza protesica agli in-validi del lavoro.Il Consiglio di Amministrazione, con delibera n. 295 del 1° giugno 2000, haapprovato il nuovo “Regolamento per l’erogazione di prestazioni di assi-stenza protesica agli invalidi del lavoro” (all. n. 1 alla circolare), che sostituisceintegralmente i precedenti criteri approvati con delibera consiliare n. 283 del23 maggio 1991 e recepiti nella circolare n. 18/1992.

Inail - Circolare n. 30 del 13 luglio 2007Regolamento per l’erogazione di prestazioni di assistenza protesica agli in-validi del lavoro.

Inail - Circolare n. 39 del 29 luglio 2009Regolamento per l’erogazione di prestazioni di assistenza protesica agli in-validi del lavoro. Revisione degli artt. 2, 10, 26, 31, 32, 35, 37, 38, 40 e 41

Circolare n. 61 del 23 dicembre 2011Regolamento per l’erogazione agli invalidi del lavoro di dispositivi tecnici edi interventi di sostegno per il reinserimento nella vita di relazione.

È certamente nota l’evoluzione che ha avuto dal 1990 al 2000 il concetto didisabilità, che nel 1997 ha portato alla pubblicazione, da parte della WorldHealth Organization (WHO) dell’ICIDH2 (International Classification of Impair-ments, Disability and Handicap) e successivamente, nel 2001, alla pubblica-zione della International Classification of Functioning Disability and Health(ICF).

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Con il Regolamento per l’erogazione di assistenza protesica allegato alla Cir-colare Inail 54/2000, viene recepita la visione dell’ICDIH2 della disabilità nonpiù come attributo della persona, legata in modo ineliminabile alla sua me-nomazione - il gap fisico o psichico - ma come il risultato della interazionetra la persona e l’ambiente in cui vive e con cui interagisce. Questa nuovaimpostazione sposta il baricentro della disabilità in una equidistanza tra per-sona e ambiente, e concentrandosi sull’interazione, mediante interventi suentrambi i fronti, consente di ottenere o avvicinarsi ad una relazione più effi-cace e positiva. In questo Regolamento, viene introdotta, pertanto, la presa in carico del di-sabile, l’analisi dei suoi bisogni in relazione anche all’ambiente di vita, l’im-postazione di un progetto riabilitativo personalizzato di ampio respiro in virtùdell’analisi e la sua gestione in team, mediante una Equipe Multisciplinarecomposta da più figure professionali e un approccio multidisciplinare. Nello stesso regolamento, vengono introdotte, oltre a novità dettate dallatecnica, anche prestazioni e dispositivi finalizzati ad estendere l’autonomiapersonale e l’ampiezza del mondo partecipativo. Ricordiamo, a solo titolo diesempio, i sistemi per il controllo ambientale e gli ausili informatici per i sog-getti con grave limitazione della mobilità.Nell’ICF, l’osservazione si sposta decisamente sull’ambiente. La disabilitànon è più della persona, bensì il prodotto ultimo degli ostacoli che l’ambientedi vita nelle sue componenti culturale, sociale (questo inteso in tutte le sueestrinsecazioni: ludiche, amministrative, del diritto sociale partecipativo, la-vorativo compreso), e fisica pone alla persona e alle sue abilità (cioè ai suoilivelli di abilità). Non esiste il disabile ma la disabilità, la quale è consideratauno stato di salute in un ambiente sfavorevole.Nel Regolamento 2007, rivisto e aggiornato nel 2009, anche in seguito alladiffusione e all’affermarsi dell’impostazione ICF, sono stati ulteriormente svi-luppati gli aspetti favorenti l’autonomia, sia migliorando la previsione dei di-spositivi tecnici per l’autonomia, sia cercando di perfezionare la presa incarico sia estendendo gli interventi sull’ambiente personale e domestico; iltutto finalizzato a favorire la partecipazione e migliorare la qualità di vita. Inquesto regolamento è stato previsto uno specifico titolo, il Titolo III, i cui in-terventi sono di esclusiva competenza dell’Equipe Multidisciplinare.Al fine di realizzare un modello sempre più evoluto di presa in carico del la-voratore infortunato e tecnopatico, sulla base dell’adozione del modello biop-sicosociale dell’ICF e tenendo conto degli indirizzi programmatici assunti dalC.I.V. Inail in materia di “interventi di fornitura di protesi” e di “reinserimentodegli infortunati nella vita di relazione”, si è, già nel 2010, iniziato a rivedereil Regolamento per integrare sia gli articoli relativi alla erogazione dei dispo-sitivi tecnici (protesi, ortesi e ausili), sia quelli riguardanti il superamento e/o

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l’abbattimento delle barriere architettoniche nonché per prevedere l’attiva-zione di iniziative mirate al reinserimento nella vita di relazione dei disabili dallavoro.La revisione ha trovato il suo esito nella delibera n. 261 del 29 settembre2011 del Presidente dell’Istituto che ha varato il nuovo Regolamento.

Il dirigente medico esperto

Il nuovo modello sanitario approvato dal Presidente con determina n. 22 del17 gennaio 2013 prevede, tra l’altro, l’individuazione per ogni Regione di unDirigente Medico Esperto, adeguatamente formato, referente per gli aspettisanitari relativi all’applicazione del “Regolamento per l’erogazione agli invalididel lavoro di dispositivi tecnici ed interventi di sostegno per il reinserimentonella vita di relazione”.Tale funzione deve essere attribuita a un dirigente medico di I livello, con in-carico di maggior spessore organizzativo e funzionale (B1), che la svolgeràin aggiunta alle altre funzioni a lui già affidate.L’incarico comporta, principalmente, le seguenti funzioni:1) collegamento tra le Strutture periferiche di competenza, la Sovrintendenza

Sanitaria Centrale e la Direzione Centrale Riabilitazione e Protesi per gliaspetti relativi all’applicazione del “Regolamento per l’erogazione agli in-validi del lavoro di dispositivi tecnici ed interventi di sostegno per il rein-serimento nella vita di relazione”;

2) raccordo con il Centro Protesi Inail e sue filiali per l’attuazione delle pro-cedure relative alla prescrizione e collaudo dei dispositivi tecnici;

3) rilevazione delle problematiche e criticità per gli aspetti sanitari relativi al-l’erogazione delle prestazioni protesiche sul territorio di competenza;

4) raccordo con il Sistema Sanitario Regionale in materia di erogazione didispositivi tecnici;

5) accordo con le Equipe multidisciplinari;6) partecipazione ai corsi di formazione e aggiornamento dedicati ai dirigenti

medici esperti.

Nel corso del 2013 sono stati assegnati gli incarichi di Dirigente MedicoEsperto a 20 medici Inail in possesso di specifiche conoscenze scientifiche,competenze tecniche e pregresse esperienze nell’ambito dell’erogazione didispositivi tecnici e di interventi di sostegno per il reinserimento nella vita direlazione degli invalidi del lavoro.

I dirigenti medici esperti hanno seguito uno specifico “Percorso Formativo”

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che prevede un corso teorico-pratico presso il centro Protesi Inail di Vigorsodi Budrio della durata complessiva di 58 ore ed un incontro di follow-up perla rilevazione delle criticità e problematiche emerse nel primo periodo di svol-gimento dell’incarico.Per l’espletamento della loro attività i dirigenti medici esperti si avvalgono diuna procedura informatica che consente lo scambio di informazioni con laSovrintendenza Sanitaria Centrale e il Centro Protesi e di un database con-diviso con la documentazione ufficiale sulla materia di competenza.

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I LEA (Livelli Essenziali Assistenza) sono i livelli essenziali - necessari ed ap-propriati - di assistenza sanitaria che devono essere garantiti in tutto il terri-torio nazionale a tutti i cittadini dal Sistema Sanitario Nazionale.Sono essenziali in quanto necessari a soddisfare i bisogni fondamentali dipromozione, mantenimento e recupero della salute della persona e appro-priati sia in riferimento alle specifiche esigenze di salute della persona chealle modalità di erogazione dell’assistenza sanitaria.L’art. 32 della Costituzione, infatti, recita: “La Repubblica tutela la salutecome fondamentale diritto dell’individuo ed interesse della collettività e ga-rantisce cure gratuite agli indigenti”. Lo Stato pertanto deve definire i LEA ele risorse per garantirne l’erogazione in maniera uniforme su tutto il territorionazionale.I principi e criteri generali ai quali si ispira la definizione dei LEA sono indivi-duati nelle premesse al d.p.c.m. 29 novembre 2001 di “Definizione dei Livelliessenziali di assistenza”:“….- l’art. 1, commi 1, 2, 3, 7, 8 del decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229;- gli Accordi sanciti dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato,le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano, in particolare l’ac-cordo dell’8 agosto 2001, che prevede l’impegno del Governo ad adottare,entro il 30 novembre 2001, un provvedimento per la definizione dei Livelli es-senziali di assistenza, in relazione con le risorse definite nello stesso accordo,nonché quello sancito il 22 novembre 2001, relativo alla definizione dei nuoviLivelli essenziali di assistenza;- la legge 16 novembre 2001, n. 405.Da quanto sopra si ricava, in sintesi, che:1. La tutela della salute come diritto fondamentale dell’individuo e interessedella collettività è garantita attraverso il Servizio sanitario nazionale, qualecomplesso delle funzioni e delle attività assistenziali dei Servizi sanitari re-gionali e delle altre funzioni e attività svolte dagli enti e istituzioni di rilievonazionale, nell’ambito dei conferimenti previsti dal decreto legislativo 31marzo 1998, n. 112, nonché delle funzioni conservate allo Stato dal mede-simo decreto;

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5. Livelli essenziali ed integrativi di assistenza6

6 A. Miccio, G. Cortese.

2. Il Servizio sanitario nazionale assicura, in coerenza con i principi e gli obiet-tivi indicati dagli articoli 1 e 2 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, i livelliessenziali e uniformi di assistenza definiti dal Piano sanitario nazionale, nelrispetto dei principi della dignità della persona umana, del bisogno di salute,dell’equità nell’accesso all’assistenza, della qualità delle cure e della loro ap-propriatezza riguardo alle specifiche esigenze, nonché dell’economicità nel-l’impiego delle risorse;3. L’individuazione dei livelli essenziali e uniformi di assistenza assicurati dalServizio sanitario nazionale, per il periodo di validità del Piano sanitario na-zionale, è effettuata contestualmente all’individuazione delle risorse finanziariedestinate al Servizio sanitario nazionale, nel rispetto delle compatibilità finan-ziarie definite per l’intero sistema di finanza pubblica nel Documento di pro-grammazione economico-finanziaria.Le prestazioni sanitarie comprese nei Livelli essenziali di assistenza sono ga-rantite dal Servizio sanitario nazionale a titolo gratuito o con partecipazionealla spesa, nelle forme e con le modalità previste dalla legislazione vigente;4. I Livelli essenziali di assistenza comprendono le tipologie di assistenza, iservizi e le prestazioni relativi a:- l’assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro;- l’assistenza distrettuale- l’assistenza ospedaliera.5. Sono posti a carico del Servizio sanitario nazionale le tipologie di assi-stenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che presentano, per specifiche con-dizioni cliniche e di rischio, evidenze scientifiche di un significativo beneficioin termini di salute, a livello individuale o collettivo, a fronte delle risorse im-piegate;6. Sono esclusi dai livelli di assistenza erogati a carico del Servizio sanitarionazionale le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che:- non rispondono a necessità assistenziali tutelate in base ai principi ispiratoridel Servizio sanitario nazionale;- non soddisfano il principio dell’efficacia e dell’appropriatezza, ovvero la cuiefficacia non è dimostrabile in base alle evidenze scientifiche disponibili osono utilizzati per soggetti le cui condizioni cliniche non corrispondono alleindicazioni raccomandate;- in presenza di altre forme di assistenza volte a soddisfare la medesima esi-genza, non soddisfano il principio dell’economicità nell’impiego delle risorse,ovvero nongarantiscono un uso efficiente delle risorse quanto a modalità di organizza-zione ed erogazione dell’assistenza.7. Le prestazioni innovative per le quali non sono disponibili sufficienti e de-finitive evidenze scientifiche e di efficacia, possono essere erogate in strutture

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sanitarie accreditate dal Servizio sanitario nazionale esclusivamente nell’am-bito di appositi programmi di sperimentazione autorizzati dal Ministero dellaSanità.8. Le prestazioni individuate dagli Accordi sanciti in sede di Conferenza Stato-Regioni per il raggiungimento degli obiettivi del PSN, ai sensi dell’art. 4 delD.lgs.28 agosto 1997, n. 281, fanno parte dei LEA nei limiti previsti dal gradodi cogenza degli Accordi medesimi, desumibile da quanto in essi convenuto.Sulla base dei principi e criteri sopra indicati, il d.p.c.m. 29 novembre 2001definisce quindi “i livelli di assistenza sanitaria di cui agli allegati 1, 2, 3 e 3.1che costituiscono parte integrante del presente decreto e alle linee-guida dicui all’allegato 4”.Va peraltro ricordato che, successivamente, il d.p.c.m. 16 aprile 2002 ha sta-bilito che al d.p.c.m. 29 novembre 2001 è aggiunto, come allegato 5, “l’allegato al presente de-creto recante “Linee guida sui criteri di priorità per l’accesso alle prestazionidiagnostiche e terapeutiche e sui tempi massimi di attesa”.Tutto ciò in considerazione che “il criterio dell’appropriatezza e quindi anchel’erogazione delle prestazioni entro tempi appropriati alle necessità di curadegli assistiti rappresenta una componente strutturale dei Livelli essenziali diassistenza”.Negli allegati al d.p.c.m. sono elencate le prestazioni escluse totalmente (all. 2 A) e parzialmente dai LEA (all. 2 B) in quanto erogabili, queste ultime,solo secondo specifiche indicazioni cliniche.

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Allegato 2A

Prestazioni totalmente escluse dai LEA:a) chirurgia estetica non conseguente ad incidenti, malattie o malformazionicongenite;b) circoncisione rituale maschile;c) medicine non convenzionali (agopuntura - fatta eccezione per le indicazionianestesiologiche-fitoterapia, medicina antroposofica, medicina ayurvedica,omeopatia,chiropratica, osteopatia nonché tutte le altre non espressamente citate);d) vaccinazioni non obbligatorie in occasione di soggiorni all’estero;e) certificazioni mediche, comprese le prestazioni diagnostiche necessarieper il loro rilascio, non rispondenti a fini di tutela della salute collettiva, anchequando richieste da disposizioni di legge, con esclusione delle:1) certificazioni richieste dalle istituzioni scolastiche ai fini della pratica spor-tiva non agonistica nell’àmbito scolastico, rilasciate dal medico di medicinagenerale ai sensi dell’art. 31 del decreto del Presidente della Repubblica n.270 del 2000 e dal pediatra di libera scelta ai sensi dell’art. 29 del decretodel Presidente della Repubblica n. 272 del 2000;2) certificazioni di idoneità di minori e disabili alla pratica sportiva agonisticanelle società dilettantistiche;3) certificazioni di idoneità all’affidamento e all’adozione di minori ai sensidella legge 4 maggio 1983, n. 184;4) certificazioni di idoneità al servizio civile fino all’entrata in vigore dell’art. 9,comma 5, del decreto legislativo 5 aprile 2002, n. 77;f) le seguenti prestazioni di medicina fisica, riabilitativa ambulatoriale: esercizioassistito in acqua, idromassoterapia, ginnastica vascolare in acqua, diatermiaa onde corte e microonde, agopuntura con moxa revulsivante, ipertermiaNAS, massoterapia distrettuale riflessogena, pressoterapia o presso-depres-soterapia intermittente, elettroterapia antalgica, ultrasuonoterapia, trazionescheletrica, ionoforesi, laserterapia antalgica, mesoterapia, fotoforesi tera-peutica, fotochemioterapia extracorporea, fotoforesi extracorporea. Su di-sposizione regionale la laserterapia antalgica, l’elettroterapia antalgica,l’ultrasuonoterapia e la mesoterapia possono essere incluse nell’allegato 2B.

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Allegato 2B

Prestazioni parzialmente escluse dai LEA in quanto erogabili solo secondospecifiche indicazioni cliniche di seguito indicate:a) assistenza odontoiatrica: limitatamente alle fasce di utenti e alle condizioniindicate al comma 5 art. 9 del D. Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 e successivemodifiche ed integrazioni.b) densitometria ossea, ad intervalli di tempo non inferiori a diciotto mesi, li-mitatamente ai soggetti che presentino i fattori di rischio indicati nell’allegato2Bb. c) medicina fisica, riabilitativa ambulatoriale: l’erogazione delle prestazioni ri-comprese nella branca è condizionata alla sussistenza di taluni presupposti(quali la presenza di quadri patologici definiti, l’età degli assistiti, un congruointervallo di tempo rispetto alla precedente erogazione, ecc.) ovvero a speci-fiche modalità di erogazione (es. durata minima della prestazione, non asso-ciazione con altre prestazioni definite ecc.), fatto salvo quanto previstoall’allegato 2A, punto f).d) prestazioni di chirurgia refrattiva, limitatamente ai soggetti che presentinole condizioni indicate nell’allegato 2Bd.

Nel corso degli 11 anni trascorsi dall’emanazione del sopra citato d.p.c.m.si sono succedute le seguente norme:d.p.c.m del 28 novembre 2003. modifica del decreto del presidente del con-siglio dei ministri 29 novembre 2001, recante “ definizione dei livelli essenzialidi assistenza” in materia di certificazioni (g.u. serie generale n. 286 del 10 di-cembre 2003).d.p.c.m. del 5 marzo 2007. modifica del decreto del presidente del consigliodei ministri 29 novembre 2001, recante “ definizione dei livelli essenziali di assi-stenza” in materia di certificazioni (g.u. serie generale n 104 del 7 maggio 2007)d.p.c.m. del 23 aprile 2008 ( revocato) d.l. 13 settembre 2012, n. 158 (decreto Balduzzi)In questi anni vi sono stati pertanto tentativi da parte dei governo di proce-dere ad una revisione dei LEA vigenti in particolare con il d.p.c.m. del 23aprile 2008 che aveva ridefinito i LEA e previsto il nuovo nomenclatore tarif-fario di presidi, protesi ed ausili - la cui ultima edizione risale al 1999 - che furevocato per mancata copertura finanziaria.Con l’art. 5 del cosiddetto decreto Balduzzi si è provveduto all’aggiornamentodei LEA solo in riferimento a malattie croniche, malattie rare e ludopatie. Di fatto, quindi, il ritardo nell’aggiornamento dei LEA ne ha progressivamentesvilito il ruolo da strumento per definire i criteri e monitorare l’appropriatezzadi servizi e prestazioni sanitarie a strumento con esclusiva funzione finanziaria.

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In ambito Inail, fino al 1978, la tutela sanitaria differenziata e privilegiata degliinvalidi del lavoro è stata garantita dall’Istituto con la prescrizione ed eroga-zione di tutte le cure “necessarie ed utili” per il recupero della capacità lavo-rativa, sia durante l’inabilità temporanea, sia anche dopo la guarigione clinicae la costituzione della rendita per inabilità permanente. Con la riforma sanitaria di cui alla legge n. 833/1978 è stato istituito il ServizioSanitario Nazionale al quale è stata attribuita una competenza generale perl’assistenza sanitaria ai cittadini - compresi gli infortunati sul lavoro e i tec-nopatici - e sono stati trasferiti i compiti e le funzioni fino ad allora svolti dal-l’Inail in favore dei propri assicurati. Sono rimasti, invece, a carico dell’Istituto la fornitura delle protesi ed i con-nessi processi riabilitativi. Successivamente, si è verificato un processo di progressiva riattribuzione al-l’Inail di alcune competenze in materia sanitaria. In tal senso, l’art. 12 della legge n. 67/1988, ha attribuito all’Inail, congiunta-mente agli accertamenti, alle certificazioni e ad ogni altra prestazione me-dico-legale in tema di infortunio e malattia professionale, anche l’erogazionedelle prime cure ambulatoriali, con oneri a proprio carico, in convenzione conle Regioni. L’assetto è stato, poi, sistematizzato con il D.lgs. n. 81/2008 che all’art.9,dopo aver riconfermato quanto previsto dall’articolo 12 della sopracitatalegge n. 67/1988 in ordine alle prime cure, nella lettera d-bis) prevede chel’Istituto possa erogare prestazioni riabilitative in regime non ospedaliero,previo Accordo Quadro stipulato in sede di Conferenza permanente per irapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano. Da ultimo, l’Accordo-quadro stipulato in sede di Conferenza permanente peri rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bol-zano in data 2 febbraio 2012 ha stabilito, all’art. 2, che l’Inail può erogare agliinfortunati sul lavoro e ai tecnopatici, con oneri a proprio carico, le prime cureambulatoriali di cui all’ art. 12 della legge 11 marzo 1988, n. 67, con i correlati accertamenti diagnostici e prestazioni specialistiche, e le prestazioni di as-sistenza sanitaria riabilitativa non ospedaliera, anche in regime residenziale,presso le proprie strutture. Pertanto, allo stato attuale dell’ordinamento, le prestazioni che l’Inail è tenutoad assicurare agli infortunati sul lavoro e ai tecnopatici, per competenza pro-pria ed esclusiva, sono le seguenti:

a) prestazioni medico-legali; b) prestazioni di assistenza protesica; c) spesedi viaggio e di soggiorno sostenute per l’effettuazione di cure idrofangoter-mali prescritte dal SSN; Possono, altresì, essere erogate dall’Istituto, presso proprie strutture sanita-

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rie, laddove esistenti, e con oneri a proprio carico, le ulteriori seguenti pre-stazioni:

a1) prime cure ambulatoriali; b1) prestazioni di assistenza sanitaria riabilita-tiva non ospedaliera, anche in regime residenziale. Le prestazioni sub a1) e b1), se erogate da strutture del Servizio Sanitariosono a carico dello stesso e non già dell’Inail, che, come sopra specificato,ne sostiene gli oneri soltanto se le eroga direttamente per mezzo di propriestrutture. Ogni prestazione rientrante nei LEA, salvo le eccezioni sopra elencate, è ero-gata dal Servizio Sanitario Nazionale con oneri a carico di quest’ultimo,anche quando la prestazione stessa sia causalmente ricollegabile ad un in-fortunio sul lavoro ad una malattia professionale. Pertanto, tutte le prestazioni rientranti nei LEA, siano esse connesse o menoad un infortunio sul lavoro o ad una malattia professionale, sono a carico delServizio Sanitario nazionale.

Come noto, il comma 5 bis dell’articolo 11 del decreto legislativo 9 aprile2008, n. 81, introdotto dall’intervento correttivo del decreto legislativo 3 ago-sto 2009, n. 106, riconferma espressamente il diritto degli infortunati e deitecnopatici a tutte le cure necessarie per il recupero dell’integrità psicofisica,senza oneri a loro carico. Tale diritto, declinato dal Testo Unico e richiamato dal suddetto comma 5bis, è di diretta derivazione costituzionale tenuto conto che le cure necessarieal recupero della capacità lavorativa (attualmente dell’integrità psicofisica, aseguito dell’entrata in vigore dell’articolo 13 del D.lgs. n. 38/2000) sonosenz’altro da annoverare tra i mezzi adeguati alle esigenze di vita che il se-condo comma dell’art. 38 della Costituzione impone di assicurare agli infor-tunati sul lavoro e ai tecnopatici.Peraltro, il citato intervento correttivo, se da una parte costituisce confermadi un diritto di rilevanza costituzionale, dall’altra, chiarisce inequivocabil-mente che l’Inail continua a essere l’istituzione garante del diritto in que-stione. Infatti, l’ultima parte del citato comma 5 bis precisa che l’Istitutosvolge il compito affidatogli dalla disposizione in esame e cioè quello di ga-rantire il diritto degli infortunati e dei tecnopatici alle cure necessarie, con lerisorse finanziarie disponibili a legislazione vigente e senza incremento dioneri per le imprese. La disposizione in esame, in definitiva, risolve le incertezze interpretativeemerse a seguito dell’entrata in vigore dei livelli essenziali di assistenza dicui al d.p.c.m. 29/11/2001 e successive modificazioni e dell’art. 54 dellalegge finanziaria per il 2003 con riferimento al principio di gratuità delle pre-

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stazioni sanitarie per gli assistiti Inail; infatti, la suddetta norma conferma chel’Istituto deve esonerare gli infortunati e i tecnopatici dalle spese connessealle prestazioni curative necessarie al recupero dell’integrità psicofisica e,pertanto, deve sostenere l’onere delle prestazioni stesse ove non siano giàassicurate dal sistema sanitario o erogate direttamente dall’Inail. Ciò premesso, al fine di rendere effettiva la tutela degli assistiti nei termini suspecificati, il tavolo tecnico per il nuovo modello sanitario istituito il 18 gen-naio 2011 - prot. 0000244 - su indicazione del Direttore generale, ha proce-duto alla: • definizione dell’ambito delle prestazioni sanitarie che devono essere ga-

rantite agli infortunati e ai tecnopatici in termini di priorità assoluta; • quantificazione sperimentale degli oneri finanziari connessi all’erogazione

delle prestazioni suddette allo scopo di accertare i margini di migliora-mento consentiti dalle risorse di bilancio e di ampliare la rosa delle pre-stazioni erogabili.

In conclusione l’individuazione delle prestazioni sanitarie che l’Inail è tenutoa erogare agli infortunati e ai tecnopatici ai sensi dell’art. 11, comma 5 bis,del D.lgs. 81/2008 e s.m.i., è effettuata dalla stessa norma sopra citata, laquale fa riferimento esclusivamente alle cure necessarie al recupero dell’in-tegrità psicofisica e non più anche a quelle utili di cui all’art. 95, l. n.388/2000.Ne consegue che nell’ambito delle cure necessarie - che in base alla legi-slazione vigente non siano a carico del servizio sanitario - l’Istituto, in ragionedella propria competenza istituzionale, deve comunque garantire a tutti i sog-getti assicurati, ivi compresi i dipendenti statali e gli assistiti del settore ma-rittimo, quelle aventi carattere di priorità, al fine di un pronto recuperodell’integrità psicofisica, della capacità lavorativa e del possibile reinseri-mento socio lavorativo. Fatto salvo quanto previsto dal nuovo regolamento protesico, si è deciso, inuna prima fase, di differire il rimborso delle cure a fronte di postumi stabiliz-zati, nell’ottica di dare priorità a quelle necessarie in fase acuta per una piùpronta guarigione degli assicurati, anche con possibili effetti positivi in terminidi riduzione della durata della inabilità temporanea assoluta al lavoro. In que-sta prima fase, pertanto, tali prestazioni venivano erogate per gli infortuni eper le malattie professionali in conseguenza e limitatamente al periodo diinabilità temporanea assoluta al lavoro.Con la Circolare del 4 giugno 2014, n. 30 il diritto al rimborso è stato estesoanche successivamente alla stabilizzazione dei postumi. Le specialità farmaceutiche ed i preparati per uso topico rimborsabili sonostati ampliati nelle ventinove voci di cui all’allegato 1 Circ. 30/2014 (All. 1)

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Circa la concedibilità dei dispositivi tecnici durante il periodo di Inabilità Tem-poranea Assoluta (ITA) ed alla relativa assunzione di spesa, l’Istituto avevafornito istruzioni con nota del Direttore Generale f.f. del 16 maggio 2008.La nota distingueva dispositivi tecnici con finalità funzionale, che vanno acompensare limitazioni di funzioni e che presuppongono una condizione distabilizzazione del quadro patologico, e quelli con finalità curativa che nonpotevano essere concedibili in attesa di un consolidamento del quadro nor-mativo vigente.I dubbi normativi circa la possibilità da parte dell’Inail di erogare tali dispositivisono stati fugati dall’entrata in vigore della disposizione di cui art. 11 comma5 bis del D.lgs. 9 aprile 2008, n. 81, modificato dal decreto legislativo 3 ago-sto 2009, n. 106 con cui il diritto alla prestazione veniva rimesso alla valuta-zione medica della necessità del presidio.Nel 2010 al fine di assicurare un livello di tutela uniforme su tutto il territorionazionale con nota del Direttore Generale n. 2382 del 1° luglio 2010 sonostate fornite istruzioni operative alle strutture territoriali in ordine ai dispositivitecnici concedibili nel periodo di inabilità temporanea assoluta allegando unelenco di presidi ritenuti necessari (all. 2) ai fini del recupero dell’integrità psi-cofisica degli assistiti. Successivamente, al fine di apportare ulteriori miglioramenti ai livelli di tutelagarantiti agli assistiti con nota n. 1897 del 28 luglio 2011 della Direzione Cen-trale Riabilitazione e Protesi e della Sovrintendenza Sanitaria Centrale, anchea seguito del monitoraggio effettuato, è stato ampliato l’elenco dei dispositivie delle apparecchiature concedibili nel periodo di inabilità temporanea as-soluta al lavoro con la calza elastica, gli apparecchi per l’elettroterapia di sti-molazione, per la mobilizzazione passiva e per la terapia osteogenetica. Dal marzo 2013, al fine di poter effettuare una più puntuale rilevazione e analisidei dispositivi concessi, è stata attivata l’implementazione delle ProcedureCarcli-Grai Web Prestazioni/terzi attraverso la codifica dei suddetti dispositivi. In merito alla Medicina fisica e alla Riabilitazione, l’iter legislativo di definizionedei L.E.A. portò alla eliminazione da parte delle Regioni di 17 prestazioni:

1 Ipertermia NAS2 Agopuntura con moxa revulsivante3 Idromassoterapia4 Ginnastica vascolare in acqua5 Ionoforesi6 Trazioni scheletriche7 Diatermia ad onde corte o microonde8 Massoterapia distrettuale riflessogena9 Fotochemioterapia extracorporea

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10 Fotoforesi extracorporea11 Fotoforesi terapeutica12 Esercizio assistito in acqua13 Pressoterapia o Presso-depresso terapia intermittente14 Mesoterapia15 Laserterapia antalgica16 Elettroterapia antalgica17 Ultrasuonoterapia

di cui le ultime quattro potevano essere riammesse a discrezione delleRegioni.

L’Inail - sulla base di quanto deliberato nel 2011 dal Consiglio di Indirizzo eVigilanza che ha elaborato “linee guida e criteri generali per le politiche sa-nitarie” indicando la necessità di “attuare e consolidare i Livelli Integrativi diAssistenza per i lavoratori infortunati e tecnopatici” - può provvedervi sia me-diante la loro erogazione diretta, nei centri di fisiochinesiterapia Inail, sia at-traverso l’erogazione indiretta tramite strutture pubbliche o privateaccreditate.Proprio per garantire le cure riabilitative integrative sullo schema previstodall’Accordo-quadro, per attuare le convenzioni tra Inail e le regioni, sonogià stati stipulati protocolli d’intesa Inail- Regioni e, al momento anche alcuneconvenzioni attuative.Ciò consentirà di erogare prestazioni integrative riabilitative attraverso strut-ture convenzionate.A tal fine la Sovrintendenza Sanitaria Centrale, in collaborazione con la Dire-zione Centrale Riabilitazione e Protesi, ha individuato le prestazioni integra-tive di riabilitazione non previste nei LEA di cui al Decreto Presidente delConsiglio dei Ministri del 29 novembre 2001, precisando per ognuna una ta-riffa massima e, per alcune di esse, la durata come da tabella di seguito riportata.

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PRESTAZIONE L I A - TEMPI DI ESECUZIONE TARIFFA

VISITA FISIATRICA 40

IDROMASSOTERAPIA 20 minuti 10

IPERTERMIA 15 minuti 15

GINNASTICA VASCOLARE IN ACQUA 10

IONOFORESI 30 minuti 10

TRAZIONE VERTEBRALE MECCANICA 20 minuti 15

DIATERMIA AD ONDE CORTE O MICROONDE (RADARTERAPIA) 15 minuti 10

MASSOTERAPIA DISTRETTUALE REFLESSOGENA 15 minuti 15

ESERCIZIO ASSISTITO IN ACQUA (individuale) 30 minuti 20

PRESSOTERAPIA 30 minuti 20

LASERTERAPIA ANTALGICA 10 minuti 18

ELETTROTERAPIA ANTALGICA (TENS) 20 minuti 10

ULTRASUONOTERAPIA 10 minuti 10

TECARTERAPIA MANUALE - AUTOMATICA (capacitiva e resistiva) 30 minuti 30

MAGNETOTERAPIA 30 minuti 10

LINFODRENAGGIO MANUALE 40 minuti 30

INFRAROSSI 15 minuti 10

LASERTERAPIA AD ALTA POTENZA (H.I.L.T.) 15 minuti 18

ONDE D’URTO RADIALI 40

ONDE D’URTO FOCALIZZATE (eseguite dal medico) 70

BENDAGGIO FUNZIONALE (compreso il materiale) 20

TAPING NEUROMUSCOLARE (compreso il materiale) 15

Allegato 1

Prestazioni sanitarie necessarie al miglioramento dello stato psico-fisico degli infortunati e dei tecnopatici

(All. 1 alla circolare 30/2014)

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Codice INAIL Specialità farmaceutiche rimborsabili

1 Acido ialuronico per infiltrazioni intrarticolari per il trattamento di condropatie ed artrosi post-traumatiche

2 Ansiolitici ed ipnoinducenti 3 Antibiotici per il trattamento topico di ferite o ustioni infette4 Antidolorifici per os5 Antivertiginosi 6 Attivanti cerebrali

7 Colliri midriatici per processi flogistici del segmento anteriore e posteriore dell’occhio

8 Crema antibatterica per ustioni9 Farmaci ipotonizzanti (compresse) per il trattamento

dell’ipertono oculare

10 Farmaci per il trattamento dei disturbi della motilità intestinale da varie cause

11 Farmaci per il trattamento dell’incontinenza urinaria in pazienti con vescica iperattiva

12 Farmaci per il trattamento dell’osteoporosi post-traumatica

13 Farmaci per la disfunzione erettile, come esito di gravi fratture del bacino, e di lesioni parziali midollari

14 Farmaci per uso topico (pomate e/o colliri) a base antibiotica, con o senza cortisonico per il trattamento di infezioni esterne di occhio ed annessi

15 Farmaci vasoprotettori ed antitrombotici (compresse) per il trattamento di emorragie retiniche

16 Garze impregnate di antisettico per cute lesa17 Immunoterapia batterica per il trattamento delle osteomieliti18 Miorilassanti 19 Pomata antisettica20 Pomate per il trattamento di abrasioni, ferite ed ustioni corneo congiuntivali

21 Preparati a base di acido ialuronico con e senza antibiotico, nelle diverse formulazioni per favorire la riepitelizzazione della cute lesa

22 Preparati cortisonici topici per il trattamento di dermatiti da contatto23 Preparati per uso topico a base antibiotica con e senza cortisone24 Preparati per uso topico a base di antinfiammatori in creme, pomate, gel, cerotti25 Preparati per uso topico a base di eparina sodica

26 Preparati per uso topico ad azione elasticizzante/barriera per il trattamento di gravi ustioni

27 Preparato per uso topico per ulcere croniche con tessuto fibrinoso o necrotico28 Prodotti anticheloidi (in diversa formulazione), compresi i siliconi medicali29 Unguento per detersione enzimatica di piaghe necrotiche con e senza antibiotico

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Allegato 2

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Il modello bio-psico-sociale dell’OMS

Il modello bio-psico-sociale comprende una strategia di approccio alla per-sona fondata sia sugli aspetti biologici sia su quelli psicologici, sociali edambientali.Tale modello sviluppato da Engel già nel 1977, comprende una concezionemultidimensionale della salute, che viene intesa come stato di completo be-nessere fisico, mentale e sociale e non la semplice assenza dello stato di ma-lattia o di infermità (OMS 1947).

Si tratta di una prospettiva che consente di cogliere la fenomenologia umananella sua interezza, in quanto pone sullo stesso piano sia gli aspetti riguar-danti la salute della persona (modello medico), che gli aspetti di partecipa-zione sociale (modello sociale), ponendoli in relazione con le caratteristicheed i fattori propri dell’ambiente della persona.

Il modello bio-psico-sociale infatti si sostituisce al modello bio-medico tra-dizionale basato sulla visione della “malattia” come una deviazione rispettoalla norma biologica e sulla concezione della “salute” come capacità di fun-zionare sul piano biologico.

Una visione così ampia della persona comporta che la stessa divenga desti-nataria di programmi e di interventi che tengano conto delle lesioni funzionali,delle sue esigenze personali e del contesto di appartenenza ai fini del supe-ramento degli ostacoli e delle barriere che ne limitano l’azione e la parteci-pazione all’ambiente di vita.

Ne consegue che la strategia più adatta per tale approccio alla persona ne-cessita di varie competenze e professionalità e si traduce nella presa in ca-rico da parte di un equipe multidisciplinare.

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6. Il Reinserimento socio-lavorativo7

7 M.R. Matarrese, M. Caristi.

L’I.C.F. International Classification of Functioning, Disability andHealth

L’International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF), stru-mento innovativo per concezione e costruzione, nasce dalla necessità di ela-borare un linguaggio globalmente condiviso e al contempo in linea conl’evoluzione del concetto di salute, non più esclusivamente inteso come “as-senza di malattia” ma come benessere fisico, psichico e sociale dell’individuo.Adottata nel maggio 2001 da 191 Paesi, come lo standard internazionale perdescrivere e valutare, salute e disabilità, entrata peraltro a far parte a pienotitolo dei più moderni sistemi di classificazione elaborati dall’OrganizzazioneMondiale della Sanità, la Classificazione ICF è una metodologia che ha loscopo di fornire una base scientifica per la comprensione e lo studio dellasalute, in quanto fotografa la condizione di salute e l’ambiente e descrivendoil funzionamento della persona senza tralasciare gli aspetti della partecipa-zione alla vita sociale ed i fattori ambientali.La Classificazione fornisce uno schema di codifica sistematico per i sistemiinformativi sanitari e rende possibile il confronto fra i dati raccolti in Paesi,discipline e in periodi diversi e permette di lavorare sul funzionamento del-l’individuo o meglio sul binomio che comprende la relazione uomo/ambiente.L’ICF rappresenta dunque, uno strumento ideale per essere adottato non

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Figura 1 - Il modello biopsicosociale

soltanto nel settore socio-sanitario, ma anche in ambito statistico, clinico,educativo, di politica sociale e di ricerca in quanto può fornire un’ampia ana-lisi dello stato di salute degli individui ponendo la correlazione fra salute eambiente e definendo così la disabilità come una condizione di salute in unambiente sfavorevole. Il concetto di disabilità, così definito, introduce ulteriori elementi che eviden-ziano la valenza innovativa della classificazione: universalismo, approccio in-tegrato, modello multidimensionale del funzionamento e della disabilità.L’universalismo dell’ICF emerge nella misura in cui la disabilità non viene con-siderata un problema di un gruppo minoritario all’interno di una comunità,ma un’esperienza che ogni persona nell’arco della vita può sperimentare.La disabilità diventa quindi una possibile condizione ordinaria della vita diciascuno, un’esperienza umana universale, esprimendo per la prima voltauna visione attiva e propositiva dell’individuo nel suo contesto globale.L’approccio integrato della classificazione si esprime tramite l’analisi detta-gliata di tutte le dimensioni esistenziali dell’individuo, poste sullo stessopiano, senza distinzioni sulle possibili cause e ciò sulla base del presuppostoche ogni persona può trovarsi in un contesto ambientale precario che puòdeterminargli una condizione di disabilità. Il concetto di disabilità preso in considerazione dall’OMS vuole evidenziarenon i deficit e gli handicap che rendono precarie le condizioni di vita dellepersone, ma vuole essere un concetto inserito in un continuum multidimen-sionale. È in tale ambito che l’ICF si pone come classificatore della salute, prendendoin considerazione gli aspetti sociali della disabilità. La sequenza logico-lineare Menomazione -> Disabilità -> Handicap dellaClassificazione ICIDH (International Classification of Impairments, Disabilityand Handicap) elaborata nel 1980 dall’OMS, nella nuova Classificazione ICFsi trasforma in un approccio multiprospettico, interattivo ed evolutivo in cuile componenti interagiscono tra di loro in modo molto più complesso: c’èuna condizione di salute - una malattia - che influenza ed è influenzata, dal-l’alterazione delle funzioni della struttura corporea, dalle attività della per-sona, dalla partecipazione della stessa alle attività, da quello che fa - la“partecipazione” - ovvero come è coinvolta nel suo ambiente di vita.Queste, funzioni, strutture, attività, partecipazione, sono a loro volta influen-zate dai fattori contestuali, che sono o fattori ambientali e/o fattori personali.Si impone, quindi, una metodologia di analisi e definizione delle Persone condisabilità idonea a costituire un profilo di funzionamento basato sul modellobio-psico-sociale, un modello che, integrandoli, riesce ad evitare contrap-posizioni tra il modello puramente “medico” e quello puramente “sociale” didisabilità.

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In termini semplici si tratta di un modello centrato sull’individuo che consi-dera sia la persona, sia i suoi problemi di salute che il suo contesto sociale.Il modello ICF è volto all’eliminazione dei vincoli e degli ostacoli ambientali,culturali e sociali che limitano l’autonomia del lavoratore medesimo e gli im-pediscono la ripresa dei ruoli sociali svolti prima dell’infortunio, nonché al-l’introduzione di specifici elementi di facilitazione che possano ampliare leopportunità di reinserimento nel contesto di vita. La classificazione ICF rappresenta quindi, una base per un nuovo approccio“medico-sociale”, verso il soggetto disabile, poiché descrive l’individuoanche in quegli aspetti che lo caratterizzano in termini di qualità della vita.Ciò avviene attraverso l’inquadramento funzionale che supera la diagnosi epermette la sistematizzazione e l’integrazione dei dati clinici con dati di tiposociale ed ambientale volti a valorizzare il “funzionamento” e ad includereanche le potenzialità - o capabilities - del soggetto. Attraverso tale approccio non più statico ma dinamico e personalizzato, ven-gono evidenziati gli elementi necessari e facilitatori per la nuova collocazionedel soggetto nel mondo del lavoro, in termini anche di adattamenti possibilinell’interazione della persona con l’ambiente in cui vive.Mediante l’ICF, infatti, risulta particolarmente agevole l’individuazione delprofilo più idoneo per la pianificazione di eventuali percorsi riabilitativi, di ria-dattamento e di riqualificazione volti ad incrementare le capacità residue ead indirizzarle verso una più ampia rosa di possibilità lavorative.Dal canto suo l’Inail, rivedendo il proprio ruolo istituzionale e le propriefunzioni al fine di garantire al lavoratore il massimo della tutela, ha elabo-rato e sviluppato un proprio modello riabilitativo nella direzione della “mul-tidisciplinarietà”, capace cioè di coniugare le diverse conoscenzeprofessionali, curative, terapeutiche, valutative dello stato bio-psico-so-ciale, che permettono al disabile il conseguimento di una sempre mag-giore autonomia.Tale modello prevede progetti riabilitativi individualizzati che definiscono perogni singolo caso gli obiettivi e gli interventi di sostegno e sono attuati daun’equipe multidisciplinare, presente in ogni Sede Provinciale Inail, compostada un medico, un assistente sociale e un amministrativo più quelle profes-sionalità, interne ed esterne, ritenute di volta in volta necessarie.L’attenzione è principalmente posta alla fase del rientro dell’infortunatonel proprio contesto di vita, dopo il periodo di cura e di ospedalizzazione,con interventi mirati, volti a supportare il ritorno del lavoratore nella pro-pria abitazione, la capacità dell’ambiente familiare di essere accogliente,la sperimentazione da parte della persona infortunata delle autonomiepossibili, la ripresa delle relazioni sociali, l’eventuale ritorno all’attività la-vorativa.

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La struttura ICF

Il modello concettuale alla base della classificazione è quello bio-psico-so-ciale, il quale racchiude tutti gli aspetti della salute umana ed alcune com-ponenti del benessere rilevanti per la stessa, descrivendoli come domini dellasalute e domini ad essa correlati.L’ICF fornisce informazioni che riguardano il funzionamento umano, e le suerestrizioni e limitazioni attraverso una struttura gerarchica che serve da mo-dello di riferimento per l’organizzazione delle stesse informazioni. Le informazioni possono essere rappresentate attraverso livelli di secondo,terzo e quarto grado.I livelli costituiscono l’ordine gerarchico delle indicazioni relative al dettagliodelle categorie e il primo livello è rappresentato dal capitolo che contiene glielementi base della classificazione.

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Figura 2 - Struttura gerarchica dell’ICF

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Tabella 1 - Funzioni corporee

Funzioni mentali

Funzioni sensoriali e dolore

Funzioni della voce e dell’eloquio

Funzioni dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico e dell’apparato respiratorio

Funzioni dell’apparato digerente e dei sistemi metabolico ed endocrino

Funzioni neuro muscoloscheletriche e correlate al movimento

Funzioni della cute e delle strutture correlate

Tabella 2 - Strutture corporee

Strutture del sistema nervoso

Occhio, orecchio e strutture correlate

Strutture coinvolte nella voce e nell’eloquio

Strutture dei sistemi cardiovascolare, immunologico, e dell’apparato respiratorio

Strutture correlate all’apparato digerente ed ai sistemi metabolico ed endocrino

Strutture correlate ai sistemi genitourinario e riproduttivo

Strutture correlate al movimento

Cute e strutture correlate

I componenti dell’ICF

La prima Parte descrive il funzionamento e la disabilità e comprende la com-ponente del corpo quali funzioni e strutture corporee e la componente siaindividuale che sociale, attività e partecipazione.La seconda Parte descrive i fattori contestuali rappresentati dai fattori am-bientali e fattori personali. Questi ultimi, anche se presenti nel modello, nonsono ancora classificati in quanto molto variabili negli aspetti socio-culturalidi ogni individuo. Il funzionamento e la disabilità di una persona sono concepiti come un’inte-razione dinamica tra le condizioni di salute e i fattori contestuali.Le funzioni corporee sono le funzioni fisiologiche dei sistemi corporei, inclusele funzioni psicologiche.

Le strutture corporee sono parti anatomiche del corpo come organi, arti eloro componenti.

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Tabella 3 - Attività e Partecipazione

Apprendimento e capacità di applicazione delle conoscenze

Comunicazione

Compiti e richieste generali

Mobilità

Cura della propria persona

Vita domestica

Interazioni e relazioni interpersonali

aree di vita principali

vita sociale, civile e di comunità

L’attività è l’esecuzione di un compito o di un’azione da parte di un individuo.La partecipazione è il coinvolgimento di un individuo in una situazione di vita.

I fattori ambientali sono caratteristiche del mondo fisico, sociale e degli at-teggiamenti che possono avere impatto sulle prestazioni di un individuo inun determinato contesto.

Le varie componenti del funzionamento e della disabilità possono essereclassificate attraverso i costrutti che per funzioni corporee e strutture cor-poree corrispondono al cambiamento nei sistemi fisiologici o in strutture ana-tomiche, in attività e partecipazione a capacità e performance, e nei fattoriambientali, ai facilitatori e alle barriere. Le limitazioni nelle attività si riferiscono alle difficoltà che un individuo puòincontrare nell’eseguire delle attività o compiti; le restrizioni nella partecipa-zione riguardano i problemi che un individuo può sperimentare nel coinvol-gimento in situazioni di vita.Per performance s’intende ciò che un individuo fa nel suo ambiente attuale

Tabella 4 - Fattori ambientali

Prodotti e tecnologia

Ambiente naturale e cambiamenti ambientali effettuati dall’uomo

Relazioni e sostegno sociale

Atteggiamenti

Servizi, sistemi e politiche

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0-4 % (0) nessuna menomazione

5-24 % (1) lieve menomazione

25-49% (2) moderata menomazione

50-95% (3) grave menomazione

96-100% (4) totale menomazione

Figura 3 - I qualificatori di gravità

(nel contesto reale in cui vive con tutto quello di cui dispone per meglio fun-zionare).Per capacità s’intende l’abilità di un individuo di eseguire un compito oun’azione in un ambiente standard e fornisce una guida utile riguardo allemodifiche da attuare nell’ambiente dell’individuo per migliorare la perfor-mance.I facilitatori o le barriere comprendono quei fattori esterni all’individuo chepossono avere un’influenza positiva o negativa sull’interazione della personacon l’ambiente in cui vive. I costrutti vengono definiti attraverso l’uso dei qualificatori che rappresentanol’estensione e/o la gravità del funzionamento o delle disabilità in quella ca-tegoria, o il grado in cui un fattore ambientale rappresenta un facilitatore ouna barriera.I qualificatori rappresentano le informazioni significative dei codici e possonoindicare da un completo funzionamento (nessun problema) ad una completadisabilità (problema completo), con livelli intermedi di lieve, moderata e gravedisabilità.

L’ICF adopera infatti un sistema alfanumerico costituito dalle lettere: b (body)per funzioni corporee, s (structure) per strutture corporee, d (domain) per at-tività e partecipazione, e (environment) per fattori ambientali, seguito da uncodice numerico.I domini sono insiemi significativi di funzioni fisiologiche, strutture anatomi-che, azioni, compiti o aree di vita correlate fra loro. L’ICF è una classificazione del funzionamento umano e della disabilità, men-tre le condizioni di salute, in quanto tali (malattie, disturbi, traumi), continuanoad essere classificate secondo la classificazione ICD nella versione attuale

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Parte 1. FUNZIONAMENTO E DISABILITÀ Parte 2. FATTORI CONTESTUALI

Componenti Funzioni Corporee Attività e e Strutture Corporee Partecipazione Fattori Ambientali Fattori Personali

Domini Funzioni Corporee e Aree di vita Influenze esterne Influenze interneStrutture Corporee (compiti, azioni) sul funzionamento sul funzionamento

e disabilità disabilità

Costrutti Cambiamento nelle Capacità Eseguire Impatto facilitante Impatto dellefunzioni corporee copiti in un od ostacolante caratteristiche della

(fisiologico) ambiente standard delle caratteristiche personaPerformance del mondo fisico,

Cambiamento nelle Eseguire compiti sociale e deglistrutture corporee nell’ambiente attuale atteggiamenti

(anatomico)

Aspetto positivoIntegrità funzionale Attività

e strutturale Partecipazione Facilitatori Non applicabile

Aspetto negativo MenomazioneLimitazione dell’attività

Barriere/ostacoli Non applicabileRestrizione dellapartecipazione

Tabella 5 - Visione d’insieme dell’ICF

VISIONE D’INSIEME DELL’ICF

-10 e pertanto, ICD-10 e ICF sono complementari e utilizzati congiunta-mente.

La convenzione sui diritti delle persone con disabilità e l’ICFLegge n. 18 del 3 marzo 2009

La convenzione sui diritti delle persone con disabilità è stata approvata dal-l’Assemblea delle Nazioni Unite il 13 dicembre 2006 e ratificata in Italia comelegge n. 18 del marzo 2009. Rappresenta il primo trattato del secolo con ampi contenuti sui diritti umanie segna una svolta importante per garantire i diritti di uguaglianza e di inclu-sione sociale di tutti i cittadini con disabilità. Comprende 50 articoli in cui si declinano diritti civili, politici, dell’accessibilità,della partecipazione, dell’educazione, della salute, del lavoro e della prote-zione sociale, indicando la strada che gli Stati devono percorrere per tutelaree rendere effettivamente esigibili i diritti delle persone con disabilità.La convenzione si basa su un concetto evolutivo e innovativo della condi-zione di disabilità e promuove la definizione di nuove politiche mirate alla tu-tela dei diritti delle persone con disabilità in tutti i campi della vita.

A decorrere dall’entrata in vigore della convenzione viene istituito il comitatosui diritti delle persone con disabilità, che si compone di 12 esperti con ilcompito di seguire la sua applicazione attraverso un sistema di monitoraggiointernazionale.Anche gli enti locali possono giocare un ruolo ed impegnarsi per l’applica-zione delle norme contenute nella convenzione. Si riportano gli articoli di rilevanza per l’Istituto:

Articolo 25. Salute“Gli Stati Parti riconoscono che le persone con disabilità hanno il diritto digodere del più alto standard conseguibile di salute, senza discriminazionisulla base della disabilità. Gli Stati Parti devono prendere tutte le misure ap-propriate per assicurare alle persone con disabilità l’accesso ai servizi sanitariche tengano conto delle specifiche differenze di genere, inclusi i servizi diriabilitazione collegati alla sanità. In particolare, gli Stati Parti dovranno: a)Fornire alle persone con disabilità la stessa gamma, qualità e standard di ser-vizi e programmi sanitari, gratuiti o a costi sostenibili, forniti alle altre persone,compresi i servizi sanitari nell’area della salute sessuale e riproduttiva e i pro-grammi di salute pubblica inerenti alla popolazione; b) Fornire specificamenteservizi sanitari necessari alle persone con disabilità proprio a causa delle lorodisabilità, compresi la diagnosi precoce e l’intervento appropriato, e i servizidestinati a ridurre al minimo ed a prevenire ulteriori disabilità, anche tra i bam-bini e le persone anziane; c) Fornire questi servizi sanitari il più vicino possibilealle comunità in cui vivono le persone, comprese le aree rurali; d) Richiedereai professionisti sanitari di fornire alle persone con disabilità cure della me-desima qualità rispetto a quelle fornite ad altri, anche sulla base del consensolibero e informato della persona con disabilità interessata, aumentando, tral’altro, la conoscenza dei diritti umani, della dignità, dell’autonomia e dei bi-sogni delle persone con sanitaria pubblica e privata; disabilità attraverso laformazione e la promulgazione di standard etici per l’assistenza e) Proibirenel settore delle assicurazioni le discriminazioni contro le persone con disa-bilità le quali devono poter ottenere, a condizioni eque e ragionevoli, un’as-sicurazione per malattia e, nei Paesi nei quali questa sia consentita dalla leggenazionale, un’assicurazione sulla vita; f) prevenire il rifiuto discriminatorio diassistenza medica o di cure e servizi sanitari o di cibo e fluidi sulla base delladisabilità.

Articolo 26Abilitazione e riabilitazione1. Gli Stati Parti prenderanno misure efficaci e appropriate, tra cui il sostegno

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tra pari, per permettere alle persone con disabilità di ottenere e conservarela massima autonomia, la piena abilità fisica, mentale, sociale e professionale,e di giungere alla piena inclusione e partecipazione in tutti gli ambiti della vita.A questo scopo, gli Stati Parti organizzeranno, rafforzeranno e estenderannoservizi e programmi complessivi per l’abilitazione e la riabilitazione, in parti-colare nelle aree della sanità, dell’occupazione, dell’istruzione e dei servizisociali, in modo che questi servizi e programmi: (a) abbiano inizio nelle fasipiù precoci possibili e siano basati su una valutazione multidisciplinare deibisogni e dei punti di forza dell’individuo; (b) facilitino la partecipazione e l’in-clusione nella comunità e in tutti gli aspetti della società, siano liberamenteaccettati e posti a disposizione delle persone con disabilità nei luoghi i piùvicini possibile alle loro comunità di appartenenza, includendo le aree rurali.2. Gli Stati Parti promuoveranno lo sviluppo della formazione iniziale e per-manente per i professionisti e per il personale che lavora nei servizi di abili-tazione e riabilitazione. 3. Gli Stati Parti promuoveranno la disponibilità, laconoscenza e l’uso di tecnologie e strumenti di supporto, progettati e realiz-zati per le persone con disabilità, e che ne facilitino l’abilitazione e la riabili-tazione.

Articolo 27.Lavoro e occupazione1. Gli Stati Parti riconoscono il diritto delle persone con disabilità al lavoro,su base di parità con gli altri; ciò include il diritto all’opportunità di mantenersiattraverso il lavoro che esse scelgono o accettano liberamente in un mercatodel lavoro e in un ambiente lavorativo aperto, che favorisca l’inclusione e l’ac-cessibilità delle persone con disabilità. Gli Stati Parti devono garantire e fa-vorire l’esercizio del diritto al lavoro, incluso per coloro che hanno acquisitouna disabilità durante il proprio lavoro, prendendo appropriate iniziative -anche attraverso misure legislative - in particolare al fine di: a) Proibire la di-scriminazione fondata sulla disabilità con riguardo a tutte le questioni con-cernenti ogni forma di occupazione, incluse le condizioni di reclutamento,assunzione e impiego, il mantenimento dell’impiego, l’avanzamento di car-riera e le condizioni di sicurezza e di igiene sul lavoro; b) Proteggere i dirittidelle persone con disabilità, su base di eguaglianza con gli altri, a condizionilavorative giuste e favorevoli, comprese l’eguaglianza delle opportunità e laparità di remunerazione per un lavoro di pari valore, condizioni di lavoro sicuree salubri, comprendendo la protezione da molestie e la composizione dellecontroversie; c) Assicurare che le persone con disabilità siano in grado diesercitare i propri diritti del lavoro e sindacali su base di eguaglianza con glialtri; d) Permettere alle persone con disabilità di avere effettivo accesso aiprogrammi di orientamento tecnico e professionale, ai servizi per l’impiego e

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alla formazione professionale e continua offerti a tutti; e) Promuovere le op-portunità di impiego e l’avanzamentodella carriera per le persone con disabilità nel mercato del lavoro, come purel’assistenza nel trovare, ottenere e mantenere e reintegrarsi nel lavoro; f) Pro-muovere la possibilità di esercitare un’attività indipendente, l’imprenditorialità,l’organizzazione di cooperative e l’avvio di un’attività in proprio”.

World Report on Disability

La prima relazione sulla disabilità realizzata dalla Banca Mondiale dell’OMSè stata presentata nel World Report on Disability di New York nel giugno 2011e rappresenta la situazione delle persone con disabilità nel mondo.

Il cambio di paradigma di riferimento della condizione di disabilità che si con-figura, da caratteristica di un individuo, a conseguenza di un’interazione ne-gativa tra individuo, con menomazioni durature e ambiente barriera risultaessere uno dei punti salienti della relazione, oltre ad accertare che la condi-zione di disabilità si presenta in modo estremamente differente nel mondo ecaratterizza maggiormente le popolazioni vulnerabili; che le persone con di-sabilità incontrano numerose e diffuse barriere nell’accesso ai servizi (sanitari,dell’istruzione, del lavoro, dei trasporti, dell’informazione) e che tendono adavere peggiori condizioni di salute e peggiori esiti socioeconomici.La relazione conclude con raccomandazioni concrete ai Governi per le poli-tiche e le azioni da porre in essere per migliorare le condizioni di vita dellepersone con disabilità quali:

• abilitare l’accesso a tutti i sistemi e servizi tradizionali• investire in programmi e servizi per le persone con disabilità• adottare una strategia nazionale sulla disabilità ed un piano d’azione• coinvolgere le persone con disabilità• migliorare le capacità delle risorse umane• fornire finanziamenti adeguati e migliorare l’accessibilità• aumentare la consapevolezza e la comprensione della disabilità• migliorare la disponibilità e la qualità dei dati sulla disabilità• rafforzare e sostenere la ricerca sulla disabilità

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Il progetto ICF in Italia

L’Italia, in quanto membro dell’OMS, attraverso il progetto denominato “ICFin Italia” avviato nel 2003 dal Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali,ha inteso promuovere l’utilizzo della Classificazione ICF nell’ambito dellecompetenze e delle Politiche del Lavoro.Il progetto, avente lo scopo di formare il più ampio numero di persone cheoperano nel settore della disabilità ad una diversa cultura e filosofia, ha anchelo scopo di elaborare nuove e più efficaci modalità e procedure per la valu-tazione e l’accertamento della condizione di disabilità e valutarne l’impattosui processi di inclusione sociale.L’obiettivo preposto è senza dubbio il miglioramento delle condizioni di inse-rimento lavorativo delle persone con disabilità, mediante la diffusione di unmetodo di valutazione più attento e mirato all’individuazione delle capacitàpersonali, anche in relazione alle diverse condizioni sociali ed ambientali.La legge n. 68/1999 mira, attraverso la diffusione del concetto di colloca-mento mirato, a promuovere una serie di comportamenti ed azioni che sipongono la finalità di collocare “la persona giusta al posto giusto”. In Italia infatti da diversi anni i provvedimenti riguardanti le politiche del lavorohanno fornito una serie di indicazioni che mirano a sviluppare una culturacaratterizzata da un approccio attivo alle problematiche dell’inclusione lavo-rativa, soprattutto nei riguardi delle persone che incontrano maggiori diffi-coltà ad accedere al mercato del lavoro.Nella consapevolezza che il contrasto all’esclusione dal mercato del lavorodelle persone con disabilità non si può realizzare esclusivamente medianteil riconoscimento dei diritti, tra gli strumenti da adottare, la classificazioneICF può rilevarsi utile per mettere in relazione le caratteristiche del lavoratorecon disabilità, con quelle dell’ambiente e della mansione lavorativa, per unamaggiore efficacia dell’azione di mediazione domanda-offerta di lavoro.Il coordinamento del Progetto ICF in Italia è stato affidato a “Italia Lavoro” eil partner scientifico risulta essere il Disability Italian Network - DIN8.

Il progetto ICF in Inail

Le sempre maggiori difficoltà di occupazione delle persone con disabilità ri-

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8 DIN: “Disability Italian Network” è un’associazione senza scopo di lucro, composta da esperti chehanno seguito tutto il lavoro sulle classificazione ICF svolto in Italia a partire dal 1998 e che, dal giu-gno 2003, rappresenta il riferimento Nazionale per l’utilizzo della classificazione. Il DIN è stato sceltocome partner scientifico per la messa a punto del progetto “ICF in Italia” dal Ministero del Welfare.

chiedono, a supporto delle normative di riferimento, l’individuazione di azioniconcrete che permettano di affrontare le problematiche dei disabili nelmondo del lavoro con modalità multidisciplinare, con una visione globaledella persona, linguaggi condivisi e coerente quadro interpretativo.In questa prospettiva l’Istituto, su proposta del Sovrintendente Sanitario Cen-trale e approvazione del Direttore Generale, nel gennaio 2009 costituiva ungruppo di lavoro pilota per studiare l’applicazione della classificazione ICFin ambito Inail ed improntarne la diffusione anche attraverso strumenti ope-rativi e modelli applicabili per altre realtà.L’obiettivo perseguito è stato esplorare il potenziale cognitivo che derivadall’applicazione della classificazione ICF, al fine di giungere alla valuta-zione della necessità e della priorità degli interventi da attuare, attraversola rivisitazione ed una più consapevole applicazione del modello riabili-tativo.

La sperimentazione

La sperimentazione - sulla scorta di pregevoli iniziative di applicazionisperimentali dell’ICF da parte del Centro Protesi di Vigorso di Budrio, deiProtocolli d’Intesa con Istituti di Riabilitazione come la Fondazione S.Maugeri e “Progetto ICF4” dell’Agenzia Italia Lavoro del Ministero del La-voro e delle Politiche Sociali - ha avuto inizio in gennaio 2009 ed ha com-preso tre fasi.La prima fase, iniziata con la verifica dell’attuale metodologia di lavoro per lavalutazione delle capacità residue ovvero della scheda per la definizione dellecapacità residue secondo quanto previsto nel d.p.c.m. del 13 gennaio 2000e della sua applicazione su tutto il territorio nazionale, ha dato modo di estra-polare importanti considerazioni:- la mancata evidenza dei reali bisogni della persona disabile e la trascura-

tezza degli aspetti dinamico - relazionali ed ambientali;- la carenza della figura professionale dell’assistente sociale in gran parte

delle sedi che porta anche ad una difformità della procedura su tutto il ter-ritorio nazionale.

Da queste premesse maturava il convincimento di un possibile raccordo conil D.lgs. n. 81/2008, attraverso una corretta applicazione del reinserimentolavorativo secondo il D.lgs. n. 38/2000, mediato dalla valutazione con la clas-sificazione ICF.La valutazione delle capacità residue può comportare, contestualmente al-l’analisi dei bisogni, un più razionale uso degli ausili anche se in atto sono

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emerse disparità tra le varie Regioni legate anche all’assenza del PuntoCliente del Centro Protesi Inail, che svolge il servizio di consulenza e fornituraausili.Il progetto sperimentale ha previsto inizialmente l’arruolamento di casi checorrispondono a situazioni a maggiore impatto menomante (amputazioni,lesioni del midollo spinale e patologie traumatiche degli arti superiori edinferiori).Sono stati trattati n. 100 casi, suddivisi in egual numero nei due gruppi di la-voro formatosi all’interno (50 casi con amputazione arto superiore ed inferioree 50 casi con lesioni mieliche).In seno al Gruppo di Lavoro è stato nominato un amministratore con il com-pito di raccordare le modalità e i tempi di trattazione.Per la lettura e l’analisi incrociata dei casi da trattare è stato realizzato un fo-glio di lavoro.I risultati ottenuti dalla sperimentazione hanno rilevato che l’elaborazionedelle checklist ICF dell’OMS si è rivelata laboriosa, prevedendo un notevoleimpegno in termini di tempo (circa 3 ore per ogni caso). Il confronto, in questa fase, ha evidenziato:- lo sforzo attuato ed il tempo impiegato da ciascun Componente del

Gruppo di Lavoro, volto al superamento dell’impostazione della meto-dologia valutativa tendente ad ampliare soprattutto la parte riguardantele strutture corporee, rispetto alla parte relativa alle attività e partecipa-zioni.

- la tendenza a trasgredire i criteri di obiettività, nel senso di dare per scon-tato o descrivere condizioni non riportate nel testo.

- l’interpretazione della definizione del qualificatore “capacità e perfor-mance” che ha fatto affiorare notevoli dubbi e perplessità.

- la rilevazione della totale omogeneità nella utilizzazione dei codici appro-priati da parte di tutti i Componenti, seppure nella precoce fase di speri-mentazione con piccole e attese differenze, che anche per il DIN sonoritenute normali nell’utilizzo dei qualificatori.

Sono emersi anche dati collaterali utili per orientare le politiche dell’Istitutoquali:- l’incremento degli Infortuni in itinere o quanto meno l’incremento di casi

gravi dovuti agli infortuni in itinere;- l’incremento di infortunati immigrati dal terzo mondo con le problematiche

emergenti della loro integrazione.

La seconda fase del progetto ha previsto l’elevazione a 300 del numero deicasi da trattare comprendendo anche menomazioni corrispondenti a una

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percentuale di invalidità permanente dal 16 % al 25%, range corrispondentead un incremento pari al 4 % delle invalidità permanenti negli infortuni lavo-rativi (rapporto annuale corrispondente all’anno 2008).È stato necessario predisporre una nuova scheda riassuntiva, per poter fo-tografare le dinamiche differenziali della disabilità, all’interno dei vari codicidi appartenenza dello stesso distretto anatomico.Inoltre si è valutata l’opportunità di implementare i sottocodici specifici, perqualificare le varie funzioni con la previsione di estendere la sperimentazionedell’ICF anche per le malattie professionali.Nella seconda fase il gruppo ha sperimentato ulteriori 50 casi.Nei risultati ottenuti in questa fase sperimentale è apparso chiaro che lachecklist, così articolata, non corrispondesse pienamente alle problematicheemergenti del disabile da lavoro.

Pertanto si è provveduto a:- implementare la checklist dell’OMS in alcuni domini, in “strutture corpo-

ree”, per far emergere maggiormente la gestualità e in “fattori ambientali”,per far emergere i bisogni, elaborando una checklist Inail;

- utilizzare i dati anamnestici e compilare la checklist sulla gestualità lavo-rativa;

- mettere a punto un supporto informatico valido per lo scopo.

Dal confronto tra i componenti del gruppo di lavoro sono emerse necessitàcoinvolgenti anche l’Istituto: - la necessità della figura professionale del “terapista occupazionale”.- le problematiche emergenti dagli stati vegetativi, comportanti un nuovo

impegno, con la necessità di rivedere e di rivisitare il Regolamento prote-sico allora vigente, secondo il modello Bio-Psico-Sociale dell’ICF.

- l’aspetto emergente dal D.lgs. n. 106/2009, del binomio uomo-ambientenell’ambito della idoneità specifica lavorativa;

- il raccordo e l’inserimento a pieno titolo della metodologia ICF nell’ambitodella Medicina del Lavoro e della Prevenzione;

- la formazione e l’informazione di quanti si occupano di questa tematica.

Nella terza fase, la formalizzazione del gruppo di lavoro in “Gruppo di riferi-mento Inail per l’ICF” (all. 1) da parte del Direttore generale, avvenuta il 14marzo 2011, ha dato nota di garanzia della sistematicità ed omogeneità nel-l’approccio alla metodologia ICF e della formazione di quanti all’interno del-l’Istituto saranno coinvolti nel suo utilizzo.In questa fase si è consolidato il rapporto con l’Agenzia Italia Lavoro del Mi-nistero del Lavoro e si è avviato un rapporto collaborativo con il Centro Col-

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laboratore dell’OMS per le Famiglie delle Classificazioni Internazionali9 consede in Friuli Venezia Giulia.

Risultanze

Analizzando l’adattabilità della classificazione ICF nel reinserimento lavora-tivo sono stati individuati i possibili campi applicativi:- nell’accertamento della capacità residue per il collocamento mirato, legge

n. 68/1999; - nelle problematiche di rientro al lavoro, che prevede la verifica dell’idoneità

lavorativa in seguito ad evento infortunistico e/o malattia professionale,modifiche alla sorveglianza sanitaria D.lgs. n. 81/2008, ai sensi degli articoli41 e 42 del D.lgs. n. 106/200910;

- nella valutazione della incollocabilità lavorativa.

Conclusioni

La sperimentazione della checklist Inail ha messo in evidenza la necessità didisporre di un applicativo informatico per standardizzare la procedura e ve-rificare le criticità operative, nonché di realizzazione di strumenti di registra-

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9 Il Centro Collaboratore italiano dell'Organizzazione Mondiale della Sanità per la Famiglia delle Clas-sificazioni Internazionali è attivo dal 2007. Sostenuto e realizzato dalla Regione Friuli Venezia Giulia,è riconosciuto dal Ministero italiano della Salute. Fa parte di una rete internazionale di 12 centri chenel mondo supportano l'OMS nello sviluppo, adozione da parte dell'Assemblea Mondiale della Sanitàe diffusione delle classificazioni internazionali (WHO-FIC Network). Le attività del Centro Collabora-tore italiano sono effettuate sulla base di accordi internazionali. Il mandato, concordato e approvatodall'OMS, è relativo a sviluppo, implementazione, uso e diffusione delle classificazioni internazionali,in primis ICD e ICF. Il Centro Collaboratore italiano opera con risorse proprie e attraverso una rete diricerca associata costituita da Istituto nazionale di statistica (ISTAT), IRCCS "E. Medea" - Polo diConegliano e Fondazione IRCCS Istituto Neurologico "Carlo Besta" - Milano. Ha collaborazioni conFederazione Italiana per il Superamento dell'Handicap (FISH), Disability Italian Network (DIN), ItaliaLavoro SpA, Società Italiana di Anatomia Patologica e Citologia diagnostica (SIAPEC).

10 D.lgs. n. 106/09 art. 41 e 42: A. Introduzione della lettera e-ter al comma 2 dell’art. 41: La sorveglianzasanitaria comprende: e-ter) visita medica precedente alla ripresa del lavoro, a seguito di assenza per motivi di salute didurata superiore ai sessanta giorni continuativi, al fine di verificare l’idoneità alla mansione.”; C. So-stituzione del comma 1 dell’art. 42 (Provvedimenti in caso di inidoneità alla mansione specifica).Testo originale:“ Il datore di lavoro in relazione ai giudizi di cui all’articolo 41, comma 6, (inidoneità)attua le misure indicate dal medico competente e qualora le stesse prevedano un’inidoneità allamansione specifica adibisce il lavoratore, ove possibile, ad altra mansione compatibile con il suostato di salute.”Testo modificato: “Il datore di lavoro…. in relazione ai giudizi di cui all’articolo 41, comma 6, (inido-neità) attua le misure indicate dal medico competente e qualora le stesse prevedano un’inidoneitàalla mansione specifica adibisce il lavoratore, ove possibile, a mansioni equivalenti o, in difetto, amansioni inferiori garantendo il trattamento corrispondente alle mansioni di provenienza.”.

zione delle attività Inail poste in essere nel percorso di riabilitazione e rein-serimento.Per queste finalità il gruppo si è avvalso della collaborazione della Consu-lenza Statistico Attuariale dell’Istituto, giungendo alla realizzazione di un soft-ware applicativo tuttora in fase di implementazione.Dalla estrapolazione dei dati codificati si è evidenziato il ruolo facilitatore del-l’Inail ma anche e soprattutto il fatto che l’analisi del funzionamento può ser-vire all’individuazione di macro e micro interventi da effettuare in relazionealla sostenibilità ed alla eventuale rimodulazione dei fattori ambientali ed allapossibilità di rimozione degli ostacoli.Sono inoltre emerse potenzialità tali da rendere la classificazione ICF unostrumento di misura dinamico dell’appropriatezza e della efficacia dei dispo-sitivi tecnici e della effettiva percezione dell’utilità di questi ultimi da partedell’infortunato.

La diffusione del linguaggio ICF in Inail

Per poter accedere al linguaggio di descrizione standard ICF sono stati rea-lizzati, con la collaborazione delle Direzioni Regionali Inail, i corsi base ICFper formare sulle tematiche inerenti la disabilità il più ampio e specifico nu-mero di persone operanti nell’Ente. I corsi tuttora in programmazione sono realizzati con l’attività di supporto edocenza del Gruppo di Riferimento Inail per l’ICF.

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Allegato 1

GRUPPO DI RIFERIMENTO Inail PER L’ICF

Coordinatore del Gruppo

Dr. Giovanni CorteseDirigente Medico di II Livello, Sovrintendenza Sanitaria Centrale - RomaResponsabile Settore IV “Prestazioni Sanitarie Curative, Riabilitative e Protesiche”

Componenti del Gruppo

Dr.ssa Maria Rosaria MatarreseDirigente Medico di I Livello Sovrintendenza Sanitaria Centrale - Roma“ Settore IV “Prestazioni Sanitarie Curative, Riabilitative e Protesiche”

Dr. Bruno AlgieriDirigente Medico di I Livello, Sovrintendenza Sanitaria Centrale - Roma“ Settore IV “Prestazioni Sanitarie Curative, Riabilitative e Protesiche”

Dr. Giuseppe AlìDirigente Medico di I Livello - “ Direzione Regionale Lombardia”

Dr. Vincenzo CastaldoDirigente Medico di I Livello - “ Direzione Regionale Puglia”

Dr.ssa Cristina Dal PozzoDirigente Medico di I Livello - “Direzione Regionale Veneto”

Dr. Fernando LuisiDirigente Medico di II Livello - “ Direzione Regionale Friuli Venezia Giulia”

Dr. Danilo NicitaDirigente Medico Fisiatra di I Livello - “Centro Protesi di Vigorso di Budrio”

Dr.ssa Pasqua ScelfoDirigente Medico di I Livello - “Sede Inail di Palermo”

Dr.ssa Margherita CaristiAssistente Sociale - “Direzione Centrale Riabilitazione e Protesi” - Roma

Dr. Giuseppe Morinelli - Consulenza Statistico Attuariale Inail - Roma

Dr.ssa Cristina Paoletti - Consulenza Statistico Attuariale Inail - Roma

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L’equipe multidisciplinare

L’équipe multidisciplinare, istituita all’interno dell’Istituto con la circolare n.54/2000, costituisce una modalità di lavoro caratterizzata dall’integrazionedi varie professionalità che viene posta in essere ogniqualvolta le conse-guenze dell’evento tutelato determinino per l’assicurato, difficoltà ricadentiin più aree di vita per ovviare alle quali si rende necessario l’intervento di fi-gure professionali diverse. Gli infortunati e i tecnopatici, infatti, possono trovarsi in situazioni di partico-lare disagio, oltre che in relazione alla gravità delle lesioni riportate o dellamalattia professionale contratta, per l’insorgere e l’acuirsi di problemi di varianatura (familiari, professionali, socio-ambientali).Effettuata un’attenta valutazione, l’équipe multidisciplinare si attiva pren-dendo in carico l’infortunato sul lavoro o il tecnopatico ed elaborando il pro-getto riabilitativo individualizzato. Tale progetto è il momento centrale dellapresa in carico del lavoratore infortunato che ricomprende tutte le iniziativedi tipo sanitario, amministrativo e sociale, adottate congiuntamente e sullabase di una valutazione complessiva che tenga conto del profilo psico-fisicodella persona presa in carico e nei confronti della quale si intende realizzareuna tutela globale e integrata.Compito fondamentale dell’équipe è fare in modo che gli interventi a favoredell’assicurato siano integrati e ordinatamente programmati in una visionecomplessiva ed armonicamente finalizzata, pur se attraverso azioni plurime,all’obiettivo ultimo del suo recupero psico-fisico, sociale e lavorativo.Quanto sopra evidenzia l’importanza che le équipe multidisciplinari lavorino,al loro interno, secondo una logica di riconoscimento reciproco dei ‘saperi’nonché di integrazione delle competenze, dei ruoli e delle specifiche azionitecnico-professionali. La scarsa o assente sinergia potrebbe provocare di-scontinuità nell’ambito dell’intervento complessivo e farebbe comunque,venir meno il valore aggiunto che scaturisce dal coordinato e organico svol-gersi delle varie attività.Le équipe multidisciplinari di I e II livello possono avvalersi, nella definizione edattuazione del “progetto riabilitativo individualizzato”, delle competenzeespresse dall’équipe multidisciplinare istituita presso il Centro Protesi di Vigorsodi Budrio e la sua filiale di Roma e, in relazione alle necessità, delle competenzedel personale specialistico del Centro di Riabilitazione Motoria di Volterra.È prevista inoltre l’équipe multidisciplinare di III livello o centrale, compostada professionalità delle Strutture centrali competenti (D.C. Prestazioni Sani-tarie e Reinserimento, D.C. Prestazioni Economiche, Sovrintendenza Sani-taria Centrale) e che riproduce le competenze tecnico-professionali presenti

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nel nucleo base dell’équipe multidisciplinare operante nelle UU.TT. L’équipe multidisciplinare di III livello o centrale ha il compito di fornire orien-tamento e consulenza per la soluzione dei casi più complessi o controversiinerenti l’applicazione del Regolamento, sottoposti dalle équipe multidisci-plinari di II livello. La predetta équipe potrà essere integrata, per gli ambiti di rispettiva com-petenza, da professionalità operanti in altre Unità Centrali (C.T. Edilizia Cen-trale, Ufficio Formazione, D.C. Organizzazione Digitale ecc.) in relazione alcontenuto della tematica da trattare.

Le funzioni e i compiti dell’equipe multidisciplinare

In base ai tipi di intervento, possono essere distinte due aree nelle quali que-sti si sviluppano: una sanitaria ed una sociale.All’area sanitaria afferiscono gli aspetti diagnostici valutativi, terapeutici so-prattutto nell’erogazione di prestazioni protesiche, nell’ottica delle proceduree dei provvedimenti diretti a contenere, minimizzare la disabilità al fine diconsentire ad un soggetto disabile la massima autonomia possibile, sia per-sonale che nelle relazioni con l’ambiente familiare, sociale e lavorativo.All’area sociale afferiscono gli aspetti inerenti il garantire alla persona con di-sabilità la partecipazione più completa possibile alla vita sociale, con la ri-duzione al minimo delle barriere alle sue possibilità di scelte operative,minimizzando lo svantaggio, indipendentemente dall’entità delle menoma-zioni e delle disabilità.Dovendo la presa in carico svilupparsi e realizzarsi attraverso queste duearee, è compito dell’equipe fare in modo che gli interventi a favore della per-sona, sia di tipo sanitario che sociale, siano integrati e mirati all’obiettivo fi-nale di fornire all’infortunato sul lavoro o tecnopatico un sistema di interventie prestazioni che gli permetta di raggiungere il miglior livello di vita possibilesul piano fisico, funzionale e sociale.In questa ottica, l’equipe elabora per i singoli casi “Progetti riabilitativi indi-vidualizzati”, per la realizzazione dei quali prevede l’intervento delle profes-sionalità più opportune e cura il flusso delle informazioni con il medicocurante, con la famiglia, con il caregiver e con le strutture coinvolte nel per-corso riabilitativo e di reinserimento

Il progetto riabilitativo individualizzato

La presa in carico della persona si realizza attraverso l’elaborazione da parte

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dell’equipe multidisciplinare del progetto riabilitativo individualizzato e gli in-terventi da porre in essere avranno l’obiettivo di far raggiungere all’individuodivenuto disabile a causa del lavoro, la riappropriazione della capacità di au-todeterminarsi e del proprio ruolo nel contesto di vita.Ciò andrà perseguito tramite l’empowerment, processo avente lo scopo difavorire una maggiore consapevolezza e partecipazione consentendo sceltepiù responsabili e condivise.Il progetto riabilitativo individualizzato è sottoscritto dai componenti del-l’equipe, responsabili del progetto.Conterrà il nuovo profilo psico-funzionale dell’infortunato, i suoi bisogni e lecriticità emergenti di tipo familiari, sociali, ambientali e lavorative derivantidall’infortunio e i seguenti dati:- dati anagrafico amministrativi;- descrizione delle condizioni psicofisiche dell’infortunato caratterizzante la

menomazione;- condizioni ambientali e socio-relazionali;- potenzialità ed abilità residue recuperabili mediante riabilitazione e dispo-

sitivi tecnici;- obiettivi di autonomia a breve e lungo termine, tenuto conto delle priorità

indicate dall’infortunato, dalla sua famiglia e dall’equipe;- attività lavorative sia pregresse che compatibili con le residue capacità ai

fini del reinserimento;- illustrazione del progetto all’infortunato, comprensione ed adesione ad

esso da parte di questi, dei suoi famigliari e dei caregiver;- conoscenza ed adesione al progetto da parte di tutti gli operatori coinvolti

nella sua realizzazione;- le fasi di avanzamento progettuale per ogni intervento svolto dall’equipe

ed i tempi di verifica, per rilevare eventuali necessità di modifica o adatta-menti, scostamenti dai tempi, variazioni delle azioni o condizioni iniziali.

Il programma riabilitativo individualizzato

Delineato il progetto riabilitativo individualizzato con la definizione degliobiettivi, degli operatori coinvolti, delle linee generali d’intervento, si proce-derà col definire il programma riabilitativo che dovrà contenere le seguentiindicazioni:- le modalità del percorso riabilitativo;- gli obiettivi immediati ed a breve termine;- le aree specifiche d’intervento in base agli obiettivi indicati;- i singoli operatori cui delegare gli interventi, con definizione degli impegni

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nel quadro delle competenze e responsabilità professionali;- gli interventi specifici nel periodo programmato;- le modalità ed i tempi di erogazione delle singole prestazioni previste negli

interventi;- l’esito atteso dagli interventi ed il tempo di verifica del raggiungimento di

un dato esito;- i tempi di verifica ed aggiornamento nel periodo programmato e la data di

verifica finale.

L’equipe seguirà il progresso del programma attraverso il funzionario socio-educativo che avrà il compito di segnalare l’insorgenza di scostamenti e/oeventuali impedimenti.Il raggiungimento degli obiettivi e dei programmi costituirà elemento di veri-fica del progetto.

La composizione dell’equipe multidisciplinare

Le équipe multidisciplinari sono articolate in équipe di I, di II e di III livello oCentrale con le seguenti specificità:

Équipe multidisciplinari di I livello Operano presso le sedi e sono composte da un nucleo base costituito daldirigente medico, dal funzionario socio-educativo e dal responsabile del“processo lavoratori”, hanno contatti diretti con l’infortunato sul lavoro e/otecnopatico, hanno il compito precipuo della sua presa in carico e del con-seguente affiancamento e supporto. Tali équipe intervengono con azioni specifiche anche nei confronti dei fami-liari degli infortunati sul lavoro e dei superstiti dei lavoratori deceduti percause lavorative. Possono avvalersi, per la specifica competenza, anche dialtre professionalità interne all’Istituto (Infermiere professionale, psicologo,professionista della Consulenza tecnica per l’edilizia regionale, formatore,comunicatore, funzionario informatico, ecc.).

Équipe multidisciplinari di II livello Operano nelle Direzioni Regionali, nelle Direzioni Provinciali di Trento e diBolzano e sono composte da un nucleo base costituito dal dirigente medico,dal funzionario socio-educativo e dal dirigente dell’ufficio attività istituzionali. Tali équipe svolgono attività di orientamento, indirizzo e coordinamentodelle équipe di I livello, assicurando uniformità operativa a livello regionale.Hanno il compito di attivare specifici monitoraggi relativamente alle attivitàsvolte dalle équipe di I livello. Effettuano, su richiesta delle équipe di I livello,

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le valutazioni su casi di particolare complessità. Possono avvalersi, per laspecifica competenza, anche di altre professionalità interne all’Istituto. At-tivano direttamente interventi di sostegno per il reinserimento nella vita direlazione con riferimento a problematiche di carattere regionale.

Equipe multidisciplinare di III livello o centraleIn tale contesto, si inserisce l’istituzione dell’équipe multidisciplinare di III li-vello o centrale, composta da professionalità delle strutture centrali compe-tenti (D.C. Prestazioni Sanitarie e Reinserimento, D.C. PrestazioniEconomiche, Sovrintendenza Sanitaria Centrale), che riproduce le compe-tenze tecnico-professionali (sociali, amministrative, sanitarie) presenti nel nu-cleo base dell’équipe multidisciplinare operante nelle UU.TT.L’equipe è costituita da un dirigente della D.C. Prestazioni Sanitarie e Rein-serimento o suo delegato e dal funzionario socio-educativo, da un dirigentedella D.C. Prestazioni Economiche o suo delegato, da un dirigente medicodella Sovrintendenza Sanitaria Centrale o suo delegato.In relazione alla complessità ed alla particolarità del caso trattato, la predettaéquipe potrà essere integrata, per gli ambiti di rispettiva competenza, ancheda professionalità operanti in altre Unità Centrali in relazione al contenutodella tematica da trattare.

Le équipe multidisciplinari di I livello, con riferimento a casi di particolarecomplessità, possono richiedere un parere all’équipe di II livello.Nel caso in cui l’équipe di II livello non sia in grado di fornire le necessarieindicazioni, la stessa può rivolgersi a quella di III livello. L’équipe multidisciplinare di III livello ha il compito di esprimere pareri tec-nico-professionali rispetto ai casi di maggiore complessità o controversi, sot-toposti alle sue valutazioni dall’équipe di II livello concernenti l’attuazionedegli interventi di cui al Titolo III e al Titolo IV del “Regolamento per l’eroga-zione agli invalidi del lavoro di dispositivi tecnici e di interventi di sostegnoper il reinserimento nella vita di relazione”.In particolare, l’equipe multidisciplinare di III livello rappresenta uno stru-mento propulsivo rispetto all’attuazione degli interventi di reinserimento nellavita di relazione di cui al Titolo IV del predetto Regolamento.L’équipe multidisciplinare di II livello, in attuazione di quanto previsto dal pre-detto Regolamento, dovrà, per ogni singolo caso, far pervenire:- copia del progetto riabilitativo individualizzato predisposto dall’équipe di I

livello;- i verbali dell’equipe di I e II livello formulati sul caso specifico;- eventuali pareri espressi da altri professionisti se non compresi nei verbali

di equipe;

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- qualsiasi altra documentazione ritenuta utile ed idonea.A tale funzione di consulenza l’équipe multidisciplinare centrale associaanche l’attivazione di specifici monitoraggi sulle attività svolte dalle équipemultidisciplinari di I e II livello con l’obiettivo di ottimizzare ed armonizzarele prestazioni previste dal predetto Regolamento a favore degli infortunatisul lavoro e/o tecnopatici e valutare l’adozione di eventuali conseguentiinterventi.

Il facilitatorePoiché l’equipe multidisciplinare rappresenta l’estrinsecazione della profes-sionalità dei singoli soggetti che la compongono, è stato opportuno preve-dere più che una figura di coordinamento, un facilitatore per poter assicurareuna tempestiva presa in carico.

Il facilitatore è stato previsto nella figura del funzionario socio-educativo pro-prio in relazione allo specifico skill professionale, in quanto responsabile delprocesso di reinserimento sociale e lavorativo che, secondo quanto indicatodal Nuovo Modello Organizzativo, è finalizzato a “…migliorare le condizionifisiche e psicologiche del lavoratore…al fine di consentire il pieno recuperosociale e lavorativo” ed il più indicato per mission, a mantenere i necessarirapporti interfunzionali, con il ruolo di collegamento e di raccordo delle si-nergie interne ed esterne all’Istituto.Coerentemente con quanto sopra, anche il facilitatore per l’attività del-l’equipe multidisciplinare di II livello viene individuato nel funzionario socio-educativo.

Il facilitatore ha i seguenti compiti:- convocare le riunioni dell’equipe;- redigere i relativi verbali;- monitorare l’andamento delle attività sino alla realizzazione del singolo pro-

getto;- riportare i casi in equipe qualora siano emerse nuove problematiche;- sviluppare sinergie con gli enti e gli organismi sul territorio;- segnalare eventuali criticità che possono ritardare i tempi nell’attuazione

del processo di presa in carico o che ostino alla piena integrazione o ade-guata programmazione degli interventi dell’equipe.

Il dirigente medico nell’equipe multidisciplinare di I livelloEffettua la presa in carico dell’infortunato e/o tecnopatico attraverso:- l’espletamento delle funzioni sanitarie quali: visite (anche a domicilio), ac-

certamenti diagnostici, valutazione del danno, indirizzi terapeutici e pre-

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scrizione farmacologica, erogazione di prestazioni protesiche;- valutazione delle capacità residue attraverso il modello normativo del

DPCM/2000 definendo la diagnosi funzionale dell’assicurato ai fini delcollocamento mirato legge n. 68/1999 ed integrandolo con la valutazioneICF del profilo di funzionamento della persona per il reinserimento lavo-rativo;

- identificando i fattori che causano la disabilità e che sono responsabilidella limitazione e restrizione della partecipazione nell’attività dell’individuonell’ ambito lavorativo e sociale;

- valutando, nell’ambito del progetto riabilitativo individualizzato, le poten-zialità della persona nell’autodeterminarsi;

- collaborando al raggiungimento degli outcome a breve, medio e lungo ter-mine in stretto riferimento alle aspettative e priorità manifestate dall’assi-curato e dai suoi familiari;

- selezionando i casi meritevoli della presa in carico da parte dell’Equipe;- collaborando nel progetto di superamento ed abbattimento delle barriere

architettoniche;- partecipando all’elaborazione dei progetti per il reinserimento nella vita di

relazione.

Il dirigente medico nell’equipe multidisciplinare II livelloIl medico nell’ambito dell’EM di II Livello esegue:- consulenza e supporto per quanto attiene la valutazione medica delle ri-

chieste pervenute dall’EM di I livello per i casi più complessi;- collabora alla verifica e monitoraggio delle attività dell’EM di I Livello.

L’infermiere nell’equipe multidisciplinare Fermo restando l’attuale composizione del nucleo base dell’equipe multidi-sciplinare, la stessa potrà essere integrata dall’infermiere, ogniqualvolta il di-rigente medico lo ritenga opportuno, in considerazione del suo ruolo nellafunzione sanitaria dell’Istituto, del suo percorso formativo nonché della suaspecifica attività di accoglienza nei confronti degli assistiti. Tutti gli interventi infermieristici hanno valenza rieducativa, sono cioè finaliz-zati al ri-apprendimento consapevole di modalità di auto-assistenza da partedel soggetto disabile e in tal senso acquistano un significato riabilitativo. All’interno dell’equipe multidisciplinare l’infermiere svolge le seguenti attività:- controlla i casi presenti nelle liste di evidenza monitorando i casi con pro-

blematiche specifiche da sottoporre all’equipe;- unitamente al grande invalido, alla famiglia e all’equipe identifica i problemi

di salute attuali e potenziali, stabilisce un piano di interventi infermieristicida realizzare durante il percorso riabilitativo e collabora con l’equipe per

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agevolare l’ottenimento dei risultati concordati;- nell’ambito di progetti terapeutici-riabilitativi individualizzati, effettua inter-

venti di assistenza domiciliare al fine di rispondere a specifici bisogni del-l’infortunato per il soddisfacimento dei quali è necessaria una presa incarico più amplia;

- effettua counseling ed educazione all’autocura alla persona e alla fami-glia;

- guida la famiglia a prendere coscienza dei bisogni del congiunto valutan-done le competenze ed eventualmente, implementandole attraverso inter-venti educativi personalizzati volti a far acquisire conoscenze, abilità ecomportamenti per una corretta gestione del problema di salute;

- guida l’assistito e la famiglia all’utilizzo appropriato dei dispositivi tecnicie degli altri presidi sanitari forniti agli utenti, valutandone anche il grado disoddisfazione in relazione ai bisogni assistenziali;

- cura la comunicazione con gli infortunati e con il Centro Protesi di Vigorsodi Budrio e le sue filiali.

Il collocamento mirato

La legge n. 68 del 12 marzo 1999 “Norme per il diritto al lavoro delle personedisabili” ha la finalità di promuovere il reinserimento lavorativo delle personedisabili nel mondo del lavoro, attraverso servizi territoriali di sostegno e dicollocamento mirato.La sopracitata legge ha ridisegnato la materia del collocamento del disabileintroducendo il concetto di inserimento mirato, ponendo l’accento sulla va-lutazione globale della persona, soprattutto sulle capacità possedute e sullecompetenze acquisite o da sviluppare piuttosto che sulla disabilità.Un ruolo importante viene assegnato alla formazione e riqualificazione pro-fessionale mirate alla domanda del mercato del lavoro, nella previsione disostegni, incentivi e sgravi contributivi alle aziende.All’art. 6, comma b, della normativa si prevede l’obbligo da parte dei datoridi lavoro pubblici e privati, a garantire la conservazione del posto di lavoro aquei lavoratori che, non essendo disabili al momento dell’assunzione, ab-biano acquisito per infortunio sul lavoro o malattia professionale eventualedisabilità e che, in caso di impossibilità, non siano in grado di svolgere ana-loga o diversa mansione all’interno dell’azienda, al fine di essere avviati dalle

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Direzioni Provinciali del lavoro ad altra azienda, in attività compatibili con lecapacità lavorative possedute.Gli aspetti legislativi della normativa

La legge n. 68/1999 ha rappresentato, un’autentica rivoluzione per quantoconcerne l’approccio alla tematica del lavoro per i disabili, ristrutturando in-tegralmente la materia del collocamento obbligatorio, precedentemente re-golamentata dalla legge del 2 aprile 1968 n. 482.Per collocamento mirato dei disabili (art. 2) si intende quella serie di strumentitecnici di supporto che permettono di valutare adeguatamente le personecon disabilità nelle loro capacità lavorative e di inserirle nel posto adatto, at-traverso analisi dei posti di lavoro, forme di sostegno, azioni positive e solu-zione dei problemi connessi con gli ambienti, gli strumenti e le relazioniinterpersonali sui luoghi quotidiani di lavoro e di relazione: l’inserimento dellapersona giusta al posto giusto è lo scopo da perseguire, previa valutazioneadeguata delle abilità psico-fisiche, delle potenzialità e delle competenzeprofessionali individuali.Nel percorso di riforma economico-sociale in materia di diritti, integrazionesociale ed assistenza alle persone con handicap la legge n. 104 del 5 feb-braio 1992, ha rappresentato la prima spinta propulsiva importante, ponendoi principi innovativi del reinserimento sociale e lavorativo e della valutazionedelle abilità residue.

Le categorie protette

Le disposizioni contenute nella legge n. 68/1999 si applicano alle seguenticategorie di disabili:

a) persone in età lavorativa affette da minorazioni fisiche, psichiche e sen-soriali, nonché i portatori di handicap intellettivi, che comportino una ri-duzione della capacità lavorativa superiore al 45%, accertata dallecompetenti commissioni per il riconoscimento dell’invalidità civile;

b) persone invalide del lavoro con un grado di invalidità superiore al 33%,accertata dall’Inail in base alle disposizioni vigenti;

c) alle persone non vedenti o sordomute (colpite da cecità assoluta o conun residuo visivo non superiore a un decimo a entrambi gli occhi, coneventuale correzione; persone colpite da sordità dalla nascita o primadell’apprendimento della lingua parlata;

d) persone invalide di guerra, invalidi civili di guerra o invalidi per serviziocon minorazione rientrante in una delle categorie comprese fra la prima e

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l’ottava di quelle previste nelle tabelle allegate al D.P.R. n. 915/1978 e suc-cessive modificazioni.

Ai lavoratori extracomunitari vengono riconosciuti tutti i diritti dei lavoratoriitaliani, tra i quali il diritto di iscriversi, avendone i requisiti, negli elenchi peril collocamento obbligatorio degli invalidi, fruendo di un permesso di sog-giorno e di lavoro subordinato stabile in Italia. L’accertamento delle condizioni di disabilità per il collocamento miratoLa norma di fatto nel promuovere l’inserimento e l’integrazione lavorativadelle persone con disabilità nel mondo del lavoro, attraverso servizi di so-stegno e di collocamento mirato, valorizza l’integrazione sociale attraversoil reinserimento lavorativo.La persona disabile infatti non risulta più assegnata ope legis al datore di la-voro, ma l’approccio al lavoro avviene attraverso la valutazione delle capacitàresidue.L’accertamento delle condizioni di disabilità è previsto secondo i criteri e lemodalità indicati nell’art. 5 del d.p.c.m. del 13 gennaio 2000, “Atto d’indirizzoe coordinamento in materia di collocamento obbligatorio dei disabili, a normadell’art. 1, comma 4, della legge 12 marzo 1999, n. 68”, in cui viene deman-dato alle Commissioni integrate per l’accertamento dell’handicap previstedall’art. 4 della legge n. 104/1992 (qualora si tratti di invalidi civili, non vedentio sordomuti), ovvero all’Inail (circ. 66/2001 Ministero del Lavoro), nel casodegli invalidi del lavoro, e va effettuato, anche in più fasi temporali sequen-ziali, contestualmente all’accertamento dell’invalidità11. Il d.p.c.m. del 13 gennaio 2000 disciplina i poteri delle Commissioni di ac-certamento delle condizioni di disabilità, gli adempimenti che le stesse de-vono espletare, nonché l’attività delle aziende sanitarie locali ed i compiti divigilanza attribuiti alle regioni ed alle province autonome.La Commissione di accertamento è finalizzata a formulare una diagnosi fun-zionale della persona, attraverso la descrizione analitica della compromis-sione funzionale dello stato psico-fisico e sensoriale, volta ad individuare lacapacità globale della persona disabile.La relazione conclusiva definirà il profilo socio-lavorativo e conterrà le lineeprogettuali per l’integrazione lavorativa, indicando le tipologie di inserimentolavorativo della persona disabile.I criteri di accertamento delle condizioni di disabilità e i criteri e le modalitàper l’effettuazione delle visite sanitarie e di controllo della permanenza dellostato invalidante si basano sulla diagnosi formulata.Copia della relazione conclusiva viene consegnata alla persona con disabilità

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11 L'art.1, comma 2, d.p.c.m. 13 gennaio 2000 fa riferimento esclusivamente alle minorazioni civili, macon circolare del Ministero del Lavoro n. 66/2001, la procedura di accertamento dettata nel d.p.c.m.è stata estesa anche agli invalidi del lavoro.

ed inviata alla Commissione Provinciale per le politiche del lavoro, di cui al-l’art. 6 del D.lgs. n. 469 del 23 dicembre 1997. Il comitato tecnico

L’art. 6, comma 2, lettera b), della legge n. 68/1999 istituisce il Comitato Tec-nico all’interno del competente organismo provinciale, “è previsto un comi-tato tecnico composto da funzionari ed esperti del settore sociale emedico-legale e degli organismi individuati dalle regioni (ai sensi dell’art.4del D.lgs. n. 469 del 23 dicembre 1997) con particolare riferimento alla ma-teria delle inabilità, con compiti relativi alla valutazione delle residue capacitàlavorative, alla definizione degli strumenti e delle prestazioni atti all’inseri-mento e alla predisposizione dei controlli periodici sulla permanenza dellecondizioni di inabilità...”.Il Comitato Tecnico rappresenta pertanto lo snodo essenziale per l’attuazionedel collocamento mirato; le informazioni attinenti alla sfera socio-lavorativadel disabile incluse nella diagnosi funzionale permettono la concreta azionedi matching tra domanda ed offerta di lavoro.

Gli uffici competenti

Le Province affidano la gestione del collocamento dei disabili agli Uffici Com-petenti, (art. 6 della legge n. 68/1999, Centri per l’Impiego), e in raccordo conle istituzioni territoriali, secondo le preposte e specifiche competenze (servizisociali, educativi, formativi etc.) provvedono all’attuazione del collocamentomirato.La legge si applica a tutti i datori di lavoro sia pubblici che privati, che hannoalle loro dipendenze almeno 15 lavoratori.L’art. 3 definisce: “I datori di lavoro pubblici e privati sono tenuti ad avere alleloro dipendenzelavoratori appartenenti alle categorie di cui all’art.1 nella seguente misura:a) 7% dei lavoratori occupati, se occupano più di 50 dipendenti; b) due lavoratori, se occupano da 36 a 50 dipendenti;c) un lavoratore, se occupano da 15 a 35 dipendenti”.

Agli Uffici competenti è affidato il compito di provvedere al collocamentodelle persone disabili, attraverso l’acquisizione di informazioni sulle capacitàlavorative, sulle abilità, sulle competenze e sulle inclinazioni, nonché sullanatura ed il grado della minorazione e di analizzare le caratteristiche dei postida assegnare ai lavoratori disabili, per favorire l’incontro tra domanda ed of-ferta di lavoro.

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A tali Uffici pertanto, si rivolgono sia i datori di lavoro per l’adempimento dilegge, sia le persone con disabilità in cerca di nuova occupazione.Il reinserimento del lavoratore con disabilità

L’evoluzione del quadro normativo e concettuale in materia di salute e di di-sabilità ha profondamente innovato il cammino riabilitativo ed occupazionaledel lavoratore disabile, delineando l’attuale connotazione dei percorsi di rein-serimento sociale e lavorativo.Da una visione della condizione di disabilità in negativo che comprendevaciò che la persona con handicap non era in grado di fare, negli ultimi anni ilmondo del lavoro e quello riabilitativo in particolare hanno acquisito l’ap-proccio bio-psico-sociale nella definizione della disabilità.Il modello bio-psico-sociale che utilizza la metodologia ICF, proponendo unlinguaggio universale, offre la possibilità di considerare in maniera integratatutte le condizioni che contribuiscono a generare la disabilità. Ne deriva chel’abilità di una persona a svolgere un determinato ruolo non dipende solodalle conseguenze del suo stato di salute ma è strettamente collegata allecondizioni socio-ambientali in cui tale ruolo si espleta.Il D.lgs. n. 38 del 23 febbraio 2000 ampliando le modalità della tutela globaleed integrata ha introdotto il concetto di “presa in carico della persona” checomporta la gestione dell’assistito nei vari percorsi sin dalla riabilitazione, in-tesa come recupero della funzione lesa, erogazione di dispositivi altamentetecnologici e recupero dell’attitudine occupazionale.Ne consegue che l’intervento riabilitativo e le attività di terapia occupazionaledevono mirare ad assicurare ai soggetti, qualunque sia la natura e l’originedella disabilità, la miglior autonomia e la migliore partecipazione possibilealla vita sociale ed economica dell’individuo.Tornare a casa, è stato il progetto realizzato con il Centro Protesi in rispostaagli atti normativi suddetti e ha costituito un punto di partenza importanteper progettare il ritorno a casa della persona disabile offrendo supportoanche ai familiari, attraverso interventi di consulenza sulla ristrutturazionedella propria abitazione, sul miglioramento della vita nell’ambiente di lavoro,sulla possibilità di muoversi in autonomia e di fare sport.Ad oggi, in tale prospettiva normativa si collocano anche le esperienze di re-cupero della gestualità lavorativa che perseguono l’obiettivo principale delreinserimento lavorativo.Da ciò si comprende come la ripresa di un’adeguata attività lavorativa sia unpunto fondamentale, ove possibile, della piena reintegrazione della personadivenuta disabile a causa del lavoro, nel suo ambiente di vita.

L’iter normativo

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La legge n. 144/1999, nell’art. 55, lettera q, ha introdotto nell’ambito del si-stema di indennizzo Inail il sostegno sociale, attraverso stanziamenti econo-mici per la promozione ed il finanziamento di progetti formativi diriqualificazione professionale dei disabili da lavoro e l’abbattimento di bar-riere architettoniche mirate alla compatibilità ambientale del lavoratore disa-bile nelle piccole e medie imprese e nelle imprese agricole e artigiane chesono tenute a mantenere in servizio o che assumono invalidi del lavoro.Il D.lgs. n. 38 del 23 febbraio 2000, nell’art.24, comma 112, ha sancito la“presa in carico” dell’assicurato inabile anche con progetti formativi e di ab-battimento delle barriere architettoniche così come previsto dalla legge n.144/1999, con finalità di poter reintegrare il lavoratore nell’azienda di appar-tenenza e/o favorire il reingresso nel mondo del lavoro, recuperando e valo-rizzando al massimo le capacità residue possedute.Come già anticipato, il criterio di accertamento medico-legale delle residuecapacità psico-fisiche per le persone con disabilità da lavoro prevede ungrado di invalidità superiore al 33%, accertata dall’Inail secondo Testo Unico.Il danno biologico tutela la lesione dell’integrità psico-fisica della persona,ivi compresi gli aspetti dinamico-relazionali, e gli stessi coefficienti assumonoun ruolo significativo per la determinazione della percentuale di retribuzionedi riferimento per l’indennizzo delle conseguenze della menomazione. I coefficienti di utilizzo, ai sensi dell’articolo 13, comma 2, lettera “b” delD.lgs. n. 38 del 23 febbraio 2000, costituiscono indici di determinazione dellapercentuale di attribuzione da prendere in riferimento per l’indennizzo delleconseguenze patrimoniali, in relazione alla categoria di attività lavorativa diappartenenza dell’assicurato e alla ricollocabilità dello stesso.I coefficienti sono in numero di quattro, per quattro fasce di valutazione:

16-25% (coefficiente 0.4);26-50% (coefficiente 0.6);51-85% (coefficiente 0.8);86-100% (coefficiente 1).

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12 Progetti formativi e per l'abbattimento delle barriere architettoniche”: Il consiglio di indirizzo e vigi-lanza dell'Inail definisce, in via sperimentale, per il triennio 1999-2001, d'intesa con le regioni, in ac-cordo con quanto stabilito in materia della legge 12 marzo 1999, n. 68, indirizzi programmaticifinalizzati alla promozione e al finanziamento dei progetti formativi di riqualificazione professionaledegli invalidi del lavoro, nonché, in tutto o in parte, dei progetti per l'abbattimento delle barriere ar-chitettoniche nelle piccole e medie imprese e nelle imprese agricole e artigiane che sono tenute amantenere in servizio o che assumono invalidi del lavoro, determinandone gli stanziamenti in rela-zione ai maggiori flussi finanziari derivanti dai piani di lotta all'evasione contributiva nel limite di 150miliardi complessivi.

Dal secondo coefficiente in poi si parla di interventi di supporto e di sostegnoper lo svolgimento lavorativo.L’accertamento delle residue capacità psico-fisiche del disabile con una in-validità >33%, viene soddisfatto nell’Istituto attraverso un modello standardche prevede l’elaborazione della valutazione da dare agli organismi compe-tenti per il reinserimento lavorativo del disabile.Con l’art. 24 del D.lgs. n. 38/2000 l’Inail, oltre a prevedere la riqualificazioneprofessionale del lavoratore che aveva subito un danno a causa del lavoro,interveniva anche nell’azienda (piccole e medie imprese) per apportare le op-portune modifiche delle barriere architettoniche, mirate alla compatibilità am-bientale con il lavoratore disabile ed il progetto di “presa in carico” deldisabile, veniva attuato con le modalità insite nella circolare n. 54 del18.7.2000 ( ex “Regolamento per l’erogazione di prestazioni di assistenzaprotesica agli invalidi del lavoro”) emanata dall’Istituto, e con finalità di inter-venire e rispondere ai bisogni del lavoratore disabile. Con l’abolizione dei finanziamenti, come previsti dall’art. 24 del D.lgs. n.38/2000, legge n. 296 del 27 dicembre 2006 e legge finanziaria 2007, il sistemadi tutela globale ed integrato che configura la mission dell’Istituto, è stato ga-rantito attraverso altre tipologie di intervento per il recupero dell’integrità psi-cofisica e delle potenzialità lavorative degli infortunati e dei tecnopatici.Il D.lgs n. 81/2008 e s.m.i., all’art. 9, consente infatti all’Istituto di erogareprestazioni di assistenza sanitaria riabilitativa non ospedaliera, con modalitàinsite nell’Accordo Quadro del 2 febbraio 2012 stipulato in sede di Confe-renza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province auto-nome di Trento e di Bolzano, vale a dire prestazioni integrative, che sidefiniscono LIA (Livelli Integrativi di Assistenza), necessarie al recupero del-l’integrità psicofisica anche ai fini del reinserimento socio-lavorativo.Tale Accordo Quadro prevede forme di collaborazione con le Regioni perprogetti di ricerca scientifica e tecnologica, percorsi di reinserimento socialee lavorativo, iniziative di promozione della pratica sportiva a livello agonisticoe amatoriale per persone con disabilità, progetti formativi in ambito protesico,riabilitativo e di reinserimento sociale e lavorativo.Nel frattempo l’Inail, con Determina del Presidente del 29.09.2011, ha ema-nato la circolare n. 61 del 23 dicembre 2011, “Regolamento per l’erogazioneagli invalidi del lavoro di dispositivi tecnici ed interventi di sostegno per il rein-serimento nella vita di relazione”, che ha innovato ed ampliato il progetto dipresa in carico del lavoratore disabile, includendo nel progetto riabilitativoindividualizzato, anche interventi di sostegno per la vita di relazione, che as-sumono un ruolo significativo nel reinserimento sociale e lavorativo dell’in-fortunato e/o del tecnopatico.Tale Regolamento, infatti, sempre in ottica di globalità e multidimensionalità

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degli interventi, coniuga in maniera organica le disposizioni concernenti l’ero-gazione agli infortunati di dispositivi tecnici per l’autonomia con la previsionedella possibilità di progettare interventi di supporto psicologico, sociale ededucativo mirati a sostenere l’infortunato e/o il tecnopatico nel suo percorsodi reinserimento nei diversi ambiti della vita sociale.Ne consegue che le prestazioni di assistenza protesica e gli interventi di so-stegno al reinserimento nella vita di relazione, definiti in maniera personaliz-zata sulla base delle specifiche esigenze fisiche, sociali ed ambientali dellavoratore, fanno parte in modo sinergico e complementare di un progettoriabilitativo individualizzato, elaborato ogni qualvolta se ne verifichi la neces-sità, con l’obiettivo di far raggiungere all’infortunato e/o al tecnopatico il mi-glior livello di vita possibile sul piano fisico, funzionale e sociale.In conclusione, la recente adozione da parte dell’Istituto del modello bio-psico-sociale dell’ICF nel “Regolamento per l’erogazione agli invalidi dellavoro di dispositivi tecnici e di interventi di sostegno per il reinserimentonella vita di relazione”, ha determinato un arricchimento della funzione ria-bilitativa e di reinserimento dell’Istituto sia da un punto di vista culturale, lacentralità della persona e del suo contesto di vita, il riconoscimento dei di-ritti e la garanzia della loro esigibilità, che da un punto di vista delle prassioperative, quali la progettualità e la multidisciplinarietà, un approccio al-l’utenza diretto alla risoluzione dei problemi ed al conseguimento di out-come di funzionamento.

Gli interventi di sostegno per il reinserimento nella vita di relazione

Gli interventi di sostegno per il reinserimento nella vita di relazione, previstidal Titolo IV del Regolamento per l’erogazione agli invalidi del lavoro di di-spositivi tecnici e di interventi di sostegno per il reinserimento nella vita direlazione, consistono in progetti elaborati dalle équipe multidisciplinari delleStrutture Territoriali dell’Inail mirati a sostenere l’infortunato e/o il tecnopaticonel recupero dell’autonomia e della sua capacità di autodeterminazione enella ripresa dei ruoli sociali ricoperti precedentemente l’evento infortunistico,in famiglia, al lavoro, nel contesto territoriale di appartenenza.Si tratta di interventi di tipo educativo e sociale che si collocano nella fase“del reinserimento” e sono volti a supportare l’infortunato o tecnopatico almomento del rientro nel proprio contesto di vita familiare, sociale e lavorativo,garantendo globalità e continuità dei processi di presa in carico dall’Ospe-dale e/o dalla struttura riabilitativa al territorio di appartenenza.Gli interventi del Titolo IV infatti, in linea con la prospettiva bio-psico-sociale,si rivolgono all’intero “sistema utente” ed estendono anche ai familiari gli in-

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terventi di sostegno al recupero del benessere psico-fisico e del reinseri-mento degli infortunati e dei tecnopatici. Sempre in riferimento al modello bio-psico-sociale, si può affermare che gliinterventi a sostegno della vita di relazione sono volti ad eliminare “le bar-riere” dell’ambiente di appartenenza dell’infortunato e/o tecnopatico ed apromuovere e potenziare quegli elementi di facilitazione che permettono ilsuperamento della condizione di disabilità.Il finanziamento di tali Interventi avviene con le risorse disponibili per ciascunesercizio sull’apposito capitolo di spesa interno 380.04 “Interventi per la vitadi relazione”.La fase del “rientro a casa” del lavoratore infortunato o affetto da malattiaprofessionale rappresenta infatti, un momento importante e molto delicatoin cui si verifica un riadattamento in termini di ritorno del lavoratore nella pro-pria abitazione, di capacità dell’ambiente familiare di essere accogliente, disperimentazione da parte della persona infortunata delle autonomie possibili,di ripresa delle relazioni sociali, nonché di eventuale ritorno all’attività lavorativa. Tale fase se adeguatamente sostenuta, può rilevarsi determinante per un ef-fettivo reinserimento sociale e lavorativo.Gli interventi di sostegno psicologico, sociale ed educativo, di cui al TitoloIV del Regolamento, rispondono proprio a tale esigenza permettendo all’in-fortunato ed al suo nucleo familiare il conseguimento di livelli di autonomiamaggiormente compatibili con le condizioni di salute derivate dall’infortuniosul lavoro e con le caratteristiche dell’ambiente di vita, favorendo lo sviluppodi capacità di “abilitazione” e di “empowerment” affinché le diverse aree divita sociale (formazione, lavoro, cultura, turismo, tempo libero e sport) nonsiano precluse agli infortunati sul lavoro e/o ai tecnopatici.La stessa denominazione “interventi per la vita di relazione” è proprio da ri-condursi alla specifica peculiarità di tali interventi, atti a produrre “beni di tiporelazionale” mediante la ricostruzione del sistema di relazioni del lavoratore,interrotto dall’infortunio o dalla malattia professionale.Gli interventi di reinserimento sociale e lavorativo si progettano e si realizzanonell’ambito di un “lavoro di rete” realizzato nel territorio di appartenenza del-l’infortunato e prevede il coinvolgimento dei principali soggetti istituzionali edegli attori sociali ed economici presenti sul territorio per costruire un mo-dello di intervento condiviso ed integrato tra i servizi sociali comunali, i servizisanitari, le associazioni del privato sociale, le fondazioni, i rappresentanti delsistema produttivo, datoriale, sindacale e sociale.Il criterio operativo alla base della definizione di tale tipologia di interventiconsiste nel porre il lavoratore infortunato ed il suo contesto di vita all’internodi un sistema di servizi e di interventi che agisca secondo una logica pro-

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gettuale, unitaria e strettamente coordinata, in modo da permettere alla per-sona un percorso di autonomia e di reinserimento, organico e continuativo.Quanto sopra, nella consapevolezza che lo sviluppo della capacità di assi-stenza e di sostegno dei lavoratori infortunati e/o tecnopatici da parte dellafamiglia e del sistema locale di appartenenza nonché l’incremento delle loroopportunità di partecipazione sociale, costituiscono un importante fattoreprotettivo contro la permanenza o l’aggravarsi delle condizioni di disabilità. I progetti di sostegno alla vita di relazione ad oggi realizzati dalle équipe mul-tidisciplinari delle Sedi sono stati definiti in maniera integrata con gli inter-venti/prestazioni di altre Istituzioni (pubbliche e private, sanitarie, sociali esocio-sanitarie, del sistema economico-produttivo ecc.) operanti sul territo-rio, mediante la stipula di appositi protocolli e/o convenzioni e/o accordi diprogramma.Il lavoro in rete si sta rilevando la metodologia di intervento maggiormenteidonea per affrontare le diverse sfaccettature dei problemi degli infortunatie/o tecnopatici mediante l’impiego di una pluralità di risorse (professionali,strumentali, ecc.) e per poter adottare modalità operative che siano flessibili,personalizzate e radicate nell’ambiente di vita dei destinatari dei progetti.Alla costruzione di reti di intervento con Istituzioni, Parti sociali e Associazionirappresentative degli infortunati ed invalidi del lavoro, possono concorrereanche i Comitati Consultivi Provinciali (Co.Co.Pro.) ai fine di erogare servizimaggiormente rispondenti ai bisogni del lavoratore infortunato o tecnopaticoe della sua famiglia.I potenziali destinatari degli interventi del Titolo IV sono: - gli infortunati o tecnopatici con postumi stabilizzati, compresi gli assistiti

ex IPSEMA;- gli infortunati o tecnopatici, ancora in inabilità temporanea assoluta, per i

quali si renda necessaria una “presa in carico tempestiva”, tenuto contodel quadro diagnostico conseguente all’evento infortunistico, al fine di unpiù efficace reinserimento nell’ambiente di vita e di lavoro;

- i familiari del lavoratore infortunato o tecnopatico, nonché i familiari su-perstiti dei lavoratori deceduti per cause lavorative, con l’obiettivo di so-stenere a livello psicologico e sociale anche la famiglia del lavoratore cheviene direttamente colpita dall’evento infortunistico e che si trova ad af-frontare nuove situazioni, la disabilità o la morte del familiare lavoratore.

Gli interventi di reinserimento nella vita di relazione sono stati ricondotti alleseguenti aree:- il sostegno alla persona;- il sostegno all’autonomia;- l’integrazione e la risocializzazione;

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- il reinserimento sociale e lavorativo;- la promozione dell’attività sportiva.Nell’ambito di ogni area sopraindicata, il Regolamento chiarisce per ciascunatipologia di intervento, gli obiettivi di autonomia da perseguire, le possibilimodalità di realizzazione, gli esiti per il lavoratore e i suoi familiari, e nonchéper i familiari superstiti del lavoratore deceduto per cause lavorative.

L’area del sostegno alla persona

Comprende un insieme di interventi che intendono supportare dal punto divista psicologico e sociale il lavoratore infortunato o tecnopatico, la sua fa-miglia nonché i familiari superstiti del lavoratore deceduto sul lavoro, in pre-senza di situazioni di difficoltà e/o di emarginazione personale, familiare esociale derivanti dall’evento infortunistico o dal decesso del lavoratore.

Le iniziative rientranti in tale area di intervento sono: - il sostegno psicologico ed il counseling, che consistono nel fornire con-

sulenza e supporto psicologico mirati al raggiungimento di livelli maggioridi consapevolezza di sé e delle conseguenze dell’infortunio, nonché all’in-dividuazione di strategie comportamentali idonee per affrontare la soprag-giunta situazione di disabilità;

- l’inserimento in gruppi di auto-mutuo aiuto, esperienza che permette laprevenzione di situazioni di marginalità e di isolamento, l’ampliamento dellarete di relazioni dell’infortunato e dei suoi familiari, lo scambio di informa-zioni, il sostegno emotivo-affettivo nell’ambito della dimensione delgruppo;

- il supporto di tipo educativo alla gestione domiciliare della grave disabilità,finalizzato a sostenere il lavoratore nel momento del rientro nel proprio am-biente di vita, a fornire un sostegno al nucleo familiare nella riorganizza-zione della quotidianità, nello sviluppo di strategie di “care” adeguate,nonché nella gestione di situazioni di crisi, tenendo conto dei bisogni edelle esigenze di tutti i componenti della famiglia.

L’area del sostegno all’autonomia

Comprende quelle iniziative di tipo educativo-sociale che perseguono l’obiet-tivo di far acquisire al lavoratore infortunato o tecnopatico una maggiore con-sapevolezza delle sue abilità e potenzialità, ma anche dei vincoli determinatidallo stato di salute sopraggiunto e dal suo ambiente di vita.

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Tali iniziative, progettate in maniera integrata con gli interventi di assistenzaprotesica previsti nello stesso Regolamento ed eventualmente con altri ser-vizi erogati da enti e soggetti del territorio, perseguono la finalità del recupero,del mantenimento e/o sviluppo delle abilità del lavoratore infortunato e/o tec-nopatico, accompagnandolo e sostenendolo nell’esercizio della propria autonomia.In tale ambito di intervento possono essere realizzati percorsi di recupero edi sviluppo delle autonomie nelle attività della vita quotidiana, rivolti in parti-colar modo agli infortunati con grave disabilità acquisita per sostenerne ilrientro nel proprio contesto di vita in autonomia, l’adozione di stili di vita ido-nei alla sopraggiunta condizione di disabilità e l’acquisizione di ruoli adeguatiin famiglia, al lavoro, nel contesto sociale di riferimento (sportelli di informa-zione e consulenza, addestramento all’uso degli ausili, percorsi socio-edu-cativi per la vita indipendente, realizzazione di esperienze di vita autonomapresso appartamenti domotici, sviluppo delle competenze sociali e dellecompetenze pre-lavorative, ecc..).

L’area dell’integrazione e della risocializzazione

Prevede una serie di iniziative mirate alla ripresa della socialità e dell’uso deltempo libero, quali ad esempio:- i laboratori occupazionali e di socializzazione (ceramica, bricolage, artigia-

nato, riciclaggio, teatro, cucina, legatoria, pelletteria, grafica, ecc.) che per-mettono il mantenimento e lo sviluppo di abilità motorie, relazionali ecomportamentali.

- gli interventi per la motricità, la socialità e l’uso del tempo libero che favo-riscono la ripresa della vita di relazione nei diversi ambiti della vita sociale(culturale, occupazionale e lavorativo, ricreativo e sportivo), anche me-diante la partecipazione ad attività ricreative e socializzanti presenti sulterritorio.

- gli interventi per gli infortunati stranieri e le loro famiglie, previsti per facilitarela comunicazione e la relazione con il lavoratore straniero che si è infortunatoo ha contratto una malattia professionale (come nel caso della mediazioneinterculturale) e favorirne l’accesso al sistema dei servizi interno all’Inail enel territorio di appartenenza mediante, ad esempio, appositi sportelli di in-formazione e consulenza nonché azioni di tutoring ed assistenza.

L’area finalizzata alla facilitazione del reinserimento lavorativo

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Comprende una serie di interventi volti a favorire le opportunità occupazionalidegli infortunati o tecnopatici da realizzare in sinergia con gli Enti e organismipubblici e privati istituzionalmente preposti quali i Centri per il collocamentomirato, i servizi del Comune e dell’ASL, le Agenzie per il Lavoro ed altri.Sono inclusi in tali tipologie di intervento l’orientamento al lavoro, la valuta-zione delle competenze lavorative, la definizione di un nuovo progetto lavo-rativo, la mediazione lavorativa, il sostegno al mantenimento del posto dilavoro o il supporto alla ricerca di un nuovo lavoro, l’inserimento in esperienzelavorative protette (laboratori di transizione al lavoro, inserimento in coope-rative sociali di tipo B13, ecc.), il raccordo con il sistema economico-produt-tivo ed il lavoro in rete con i diversi servizi coinvolti nel collocamento mirato.Tali interventi permettono agli infortunati il raggiungimento di una maggioreconsapevolezza sulla propria motivazione al lavoro, sulle proprie aspettativeed abilità lavorative, permettono la definizione di un profilo lavorativo effetti-vamente spendibile nel mercato del lavoro locale, favoriscono l’ampliamentodelle competenze lavorative di base, configurandosi quali strumenti utili perun collocamento al lavoro mirato alle caratteristiche dell’infortunato e del si-stema produttivo di appartenenza.La promozione dell’attività sportivaAvviene mediante l’orientamento e l’avviamento della persona con disabilitàda lavoro all’esercizio di una o più attività motorie e sportive, sia a livello ago-nistico e non. L’attività motoria e la pratica di uno sport rivestono, infatti, un ruolo fonda-mentale nel recupero dell’integrità psico-fisica dell’infortunato e nel suo rein-serimento sociale, favorendo lo sviluppo delle capacità motorie, sensoriali,psicologiche e relazionali dell’infortunato, nonché migliorando l’autostimadella persona, la consapevolezza delle proprie capacità ed il senso di sicu-rezza in se stesso. Il nuovo Regolamento incentiva notevolmente l’esercizio dell’attività sportivaprevedendo la fornitura di dispositivi e di attrezzature adattate che permet-tono di utilizzare lo strumento sportivo e di svolgere l’attività sportiva (ad es.l’impugnatura dell’arco, oppure una carrozzina idonea per la corsa o per ilbasket), dispositivi anche per gli allenamenti in caso di sport agonistico oanche per consentire la pratica di una seconda disciplina diversa dalla prima.

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13 L'art.1, comma 2, d.p.c.m. 13 gennaio 2000 fa riferimento esclusivamente alle minorazioni civili, macon circolare del Ministero del Lavoro n. 66/2001, la procedura di accertamento dettata nel d.p.c.m.è stata estesa anche agli invalidi del lavoro.

L’Inail inoltre dal 2001 ha stipulato convenzioni a livello nazionale e regionalecon il Comitato Italiano Paralimpico (CIP) al fine di diffondere tra gli infortunatil’esercizio dell’attività sportiva.Nell’ambito della promozione dell’attività sportiva è ricompresa anche l‘atti-vità fisica adattata (AFA) che facilita il mantenimento delle abilità motorie,permette l’acquisizione di stili di vita appropriati e la riduzione delle difficoltànel compiere le attività di vita quotidiana, favorisce la socializzazione e pre-viene i rischi di ipomobilità e di isolamento.Da quanto sinora evidenziato, si evince che il nuovo Regolamento ed il mo-dello riabilitativo e di reinserimento in esso contenuto, si configura come unodei principali strumenti dell’Inail per qualificare il sistema di tutele per l’infor-tunato e/o tecnopatico, fornire maggiore concretezza alla tutela globale edintegrata, nonché per intervenire - adottando il linguaggio ICF - in modo piùincisivo nel recupero dell’autonomia e nel reinserimento del lavoratore nellavita sociale e lavorativa.

La convenzione Inail - Italia Lavoro

Accompagnare l’individuo nei processi di reinserimento nel mondo del la-voro, necessita di strumenti predisposti che garantiscano la personalizza-zione dei progetti.I modelli di supporto all’inserimento delle persone con disabilità devono ne-cessariamente essere fondati sull’integrazione fra politiche sanitarie, sociali,assistenziali e lavorative e coinvolgere i diversi attori deputati alla loro ge-stione.Il nostro Paese è tra i primi al mondo a sperimentare la classificazione ICFnell’ambito delle politiche attive del lavoro, infatti il Ministero del Lavoro edelle Politiche sociali ha fatto di ICF un caposaldo delle politiche attive dellavoro destinate ai disabili. A tal fine ha affidato a Italia Lavoro, agenzia tecnica che opera per conto delMinistero del Lavoro e delle Politiche Sociali nella promozione e nella ge-stione di azioni nel campo delle politiche attive del lavoro, una sperimenta-zione relativa all’applicazione di ICF nelle politiche per l’occupazione, mirataal miglioramento della capacità degli operatori, di definire più compiutamentepercorsi di inserimento occupazionale delle persone con disabilità, in ac-cordo con le loro potenzialità e capacità. Già nel 2009 Italia Lavoro con il Progetto ICF4 aveva iniziato la sperimenta-zione su alcune Regioni pilota Inail, il cui piano operativo prevedeva la for-mazione e l’addestramento sul lavoro di alcuni operatori con l’utilizzo dellaclassificazione ICF, nell’ambito relativo al reinserimento lavorativo delle per-

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sone disabili da lavoro. Il Progetto ICF4 sulla scorta del progetto personalizzato d’inserimento lavo-rativo prevedeva l’utilizzo di un Protocollo Lavoratore (profilo di funziona-mento del lavoratore disabile) ed un Protocollo Azienda (profilo aziendalecon mansionario). I risultati ottenuti permettono di affermare che tale metodologia applicativaè uno strumento utile nel processo d’inserimento lavorativo rivolto a chi hadifficoltà ad entrare nel mondo del lavoro, in quanto delinea i necessari in-terventi di supporto alla persona nonché azioni di adattamento dell’ambienteaziendale tramite una rete territoriale di attori coinvolti ed un percorso qua-lificato secondo metodologia ICF.In tale ottica è emersa la necessità condivisa di pervenire ad un accordo dicollaborazione tra Inail ed Italia Lavoro siglato in data 28 ottobre 2013 (all.2), per lo sviluppo di politiche per il reinserimento lavorativo mirato alle per-sone con disabilità da lavoro, attraverso linguaggi e metodologie operativebasate sul modello bio-psico-sociale, e la realizzazione di sistemi integratiper il collocamento mirato tra i vari servizi e le diverse competenze della reteterritoriale.

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Allegato 2

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Premessa

L’autorizzazione e accreditamento sono due processi di valutazione siste-matica e periodica il cui obiettivo è di verificare il possesso da parte dei ser-vizi sanitari di determinati requisiti relativi alle condizioni strutturali,organizzative e di funzionamento che influiscono sulla qualità dell’assistenza.L’autorizzazione è indispensabile al funzionamento di una struttura, mira agarantirne la sicurezza per l’utente e l’operatore e, per le strutture sanitarie,ha come riferimento legislativo nazionale il D.P.R. del 14 gennaio 1997. L’accreditamento fornisce lo status di soggetto idoneo ad operare per contodel Servizio Sanitario Nazionale ed è finalizzata a garantire la qualità dell’in-tero processo assistenziale. La salvaguardia della salute è materia a tutela concorrente: lo Stato ha po-testà di determinare i principi; le Regioni hanno autonomia in riferimento allaprogrammazione, alla gestione, all’organizzazione dei servizi sanitari. L’ac-creditamento è uno dei mezzi che permette il realizzarsi di tale autonomia.È necessario soffermarsi subito sul termine “processo” per comprenderneappieno il significato nel contesto di riferimento: nell’ambito delle attività ne-cessarie all’acquisizione dell’autorizzazione ed accreditamento c’è un con-tinuo tendere a migliorare la qualità del sistema, una continua verifica deglistandard organizzativo funzionali, il tutto finalizzato a rendere unprodotto/servizio sicuro e di qualità.L’Autorizzazione all’esercizio dell’attività sanitaria è rilasciata dal Comune,previo nulla osta regionale sulla base del fabbisogno complessivo regionaledi assistenza e della localizzazione della struttura, attraverso la verifica delpossesso dei requisiti minimi di cui al citato D.P.R. 14 gennaio 1997 da partedella commissione tecnica dell’A.S.L. competente per territorio. L’Accreditamento è rilasciato dalla Regione alle strutture autorizzate che nefacciano richiesta; è subordinato al possesso dei requisiti ulteriori di funzio-nalità, formulati nel rispetto degli indirizzi di programmazione regionale, allaverifica dell’attività svolta e dei risultati raggiunti.

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7. Autorizzazione e accreditamento dellestrutture sanitarie14

14 P. Conte, P. Bastini, P. Malavenda, G. Maira, P.I acoviello, R. Astengo.

Le attività che possono essere erogate sono definite dagli “Accordi contrat-tuali”.Tali accordi siglati tra strutture pubbliche o private e Regioni e/o ASL, indi-cano i volumi e le tipologie delle prestazioni, le responsabilità e gli impegnireciproci, tra cui tariffe, debito informativo, obiettivi specifici, ecc.In premessa va precisato che le autorizzazioni si applicano a strutture sani-tarie nuove in via di realizzazione o all’adattamento di strutture già esistentie alla loro diversa utilizzazione, all’ampliamento e alla trasformazione nonchéal trasferimento in altra sede di strutture già autorizzate. Il Nuovo Modello Sanitario Inail apre nuove possibilità di integrazione con ilServizio Sanitario Nazionale, integrazione non possibile se non si conosconoe non si seguono questi due processi che sono alla base del governo clinicodel sistema salute.Nel chiarire meglio questi concetti cercheremo di dare anche alcune preci-sazioni circa l’iter procedurale necessario per il loro rilascio.

Autorizzazione

Per autorizzazione si intende il provvedimento amministrativo che rende le-cito l’esercizio dell’attività sanitaria (ma non solo, perché può riguardareanche attività inerenti palestre, laboratori analisi, centri estetici, stabilimentobalneare, hotel, strutture ricettive, corsi di formazione, centri socio-assisten-ziali, ludoteche, trasporti e vendita di animali, ecc.) da parte di qualsiasi sog-getto pubblico e privato in possesso di requisiti minimi prestabiliti e verificati. Essa deve essere posseduta prima di dare avvio all’attività e mira a garantire,come già detto, la sicurezza della struttura per l’utenza e per gli operatori;ha validità a tempo indeterminato, fatta salva la conferma quadriennale daeffettuare attraverso l’autocertificazione o come specificato da disposizioniregionali.Requisiti e procedure per l’autorizzazione al funzionamento sono definiti, peri servizi socio-sanitari e socio-assistenziali, con delibera della Giunta Regio-nale, tenuto conto della normativa nazionale di riferimento. La domanda vainoltrata da parte del legale rappresentante della struttura al Sindaco o al-l’ufficio Asl delegato; il provvedimento è rilasciato dal Comune in cui ha sedeil servizio, in seguito a istruttoria di una Commissione, nominata dal Direttoregenerale dell’Azienda sanitaria locale e composta di esperti di ambito tec-nico, sociale e sanitario.Tutte le strutture pubbliche e private ove si effettuano prestazioni o attivitàsanitarie, compresi gli studi professionali in cui si svolgono prestazioni di chi-rurgia ambulatoriale, procedure diagnostiche e terapeutiche di particolare

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complessità o prestazioni che comportino un rischio per la sicurezza del pa-ziente, sono soggette ad autorizzazione sanitaria al funzionamento. L’acquisizione dell’autorizzazione all’esercizio dell’attività sanitaria è subor-dinata a:• possesso dei requisiti minimi - strutturali, impiantistici, di attrezzature - ri-

chiesti ad una precisa tipologia di struttura in base alla sua destinazione • conformità a norme nazionali (D.P.R. 14 gennaio 1997) e regionali • rilascio da parte del sindaco del Comune in cui ha sede la struttura, a se-

guito di istruttoria svolta da una apposita commissione dell’ azienda sani-taria locale di riferimento di apposita delibera autorizzativa.

Nelle aree metropolitane (Roma, Milano ecc.) possono essere accentrate talifunzioni presso una delle Asl presenti sul territorio.Il parere espresso dall’Asl è un parere tecnico di natura sanitaria ed è so-stanzialmente vincolante per il Comune, il quale non può metterlo in discus-sione se non in casi di manifesta illogicità ed è parte integrante delprovvedimento per l’esercizio dell’attività.

Riportiamo nel dettaglio tale iter:1. inoltro della domanda: nell’ambito della richiesta di nulla osta per l’eser-

cizio dell’attività il responsabile della struttura presenta al Comune appo-sita istanza di rilascio dell’autorizzazione all’esercizio dell’attività

2. inoltro della domanda da parte del Comune all’Asl competente che prov-vederà alla successiva verifica della attività

3. verifica dell’Asl dell’idoneità igienico-sanitaria dei locali e degli impianti,in funzione della tipologia delle attività svolte

4. elaborazione del parere d’idoneità igienico-sanitaria. Questo è inviato alSindaco dal competente Servizio di Dipartimento di Prevenzione della Aslcon trasmissione al Comune, che rilascia (tramite decreto sindacale) la ri-chiesta autorizzazione.

Per attivare tale iter è necessaria la seguente documentazione:• Copia del documento di identità del richiedente• Planimetria con layout delle attrezzature e degli arredi, la destinazione

d’uso dei singoli locali oggetto di autorizzazione; lunghezza, larghezza, al-tezza netta, superficie e rapporti di areo-illuminazione dei singoli locali ela classificazione dei locali ad uso medico secondo la norma CEI 64-8

• Elenco dei servizi esercitati all’interno della struttura• Catalogo delle attività con riferimento alle discipline specialistiche ed alle

relative tipologie di prestazione• Definizione dei livelli di responsabilità tecnico-organizzativa della struttura

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(Direttore Sanitario o Tecnico) e delle responsabilità professionali (Respon-sabile/Referente delle manutenzioni, del Servizio Prevenzione e ProtezioneAziendale, della gestione delle apparecchiature biomediche, del sistemainformativo ..)

• Piano aziendale con gli obiettivi e gli indicatori di attività relativi alla pre-venzione e controllo delle infezioni

• Dotazione organica con indicazione delle qualifiche professionali, del rap-porto di impiego e dell’orario settimanale di attività a firma del DirettoreSanitario quale Responsabile della qualifica professionale

• Dichiarazione sostitutiva relativa al possesso del certificato di conformitàedilizia rilasciato o certificato di conformità edilizia o certificato di abitabilitào agibilità

• Copia del titolo professionale del sanitario con incarico di Direttore Sani-tario/Tecnico

• Progetto impianto elettrico e dichiarazione di conformità alla legge n. 46/1990

• Strumento informativo a disposizione dei cittadini sulle prestazioni erogate,modalità di prenotazione e accesso

• Inventario apparecchiature biomediche in dotazione con allegate certifi-cazioni di conformità e collaudo

• Dichiarazione del Direttore Sanitario del possesso delle procedure previstespecifiche regionali

• Piano di emergenza ex D.M. 10 marzo 1998 e D.lgs. 81/2008 per le strut-ture residenziali e per la specifica tipologia di utenti

Tale documentazione può essere diversa da regione a regione e, nell’abitodella stessa regione, da provincia a provincia o da comune a comune.Va posta l’attenzione, in particolare:- sulla necessità di riportare nel dettaglio l’elenco dei servizi esercitati all’in-

terno della struttura (es. un Centro Diagnostico Polispecialistico Regionale,o un ambulatorio-cure o di riabilitazione ecc.), delle attività e delle disci-pline specialistiche ivi presenti e le prestazioni erogate

- sulla definizione dei livelli di responsabilità (direttore sanitario o direttoretecnico ecc.) in ottemperanza a specifiche leggi regionali;

- sull’importanza di allegare il piano aziendale e gli indicatori di attività relativialla prevenzione e controllo delle infezioni; ciò è estremamente complessoin Inail e, pertanto, riteniamo (che) sia necessario chiarire con l’ufficio ASLpreposto cosa accludere alla domanda di richiesta di autorizzazione;

- sulla necessità di allegare la dotazione organica, cioè il personale sanitariopresente nella struttura (medici, infermieri TSRM, specialisti), indicando ilrapporto di lavoro instaurato con tale personale (dipendente, specialista a

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rapporto libero professionale Sumai ecc.), l’orario per singolo ambulatorio,il tutto firmato dal responsabile sanitario in qualità di DirettoreSanitario/tecnico: sulla necessità dell’identificazione di tale figura daremoin seguito alcuni chiarimenti

- sul dettaglio richiesto anche per gli ambienti destinati all’esercizio dell’at-tività sanitaria. Per questi ad esempio è necessario il certificato di confor-mità edilizia, il certificato di abitabilità o d’agibilità e per l’impiantistica perla quale è posto particolare interesse per la dichiarazione di conformitàalla legge 46/1990.

Le apparecchiature di supporto all’attività specialistica o di riabilitazione de-vono essere inventariate con certificazione di conformità e collaudo. In di-verse realtà regionali per alcune tipologie di autorizzazioni è richiesto il pianodell’emergenza ai sensi del D.lgs. n. 81/2008.Infine, bisogna specificare lo strumento informativo a disposizione dei citta-dini sulle prestazioni erogate, chiarendo modalità di prenotazione e accesso:la Regione Puglia, a tal fine, ha realizzato per il CDPR un pieghevole con ser-vizi specialistici presenti, orario, modalità d’accesso ai servizi. In altre realtà operative ancora più strutturate, come quelle di Volterra e Vi-gorso di Budrio, è stata approntata una carta dei servizi specifica per le loroUnità. Importante ai fini dell’autorizzazione - e ancor più per l’accreditamento - è latipizzazione della struttura. Secondo tale tipizzazione (identificazione del codice per alcune regioni) siapplicano i criteri per il rilascio dell’autorizzazione/accreditamento.Tralasciando le note strutture di Budrio e Volterra, le nostre realtà territorialirientrano tutte nella lettera b) del D.P.R. 14 gennaio 1997 in quanto nelle Unitàterritoriali è possibile riscontrare:• Ambulatori medico-legali• Ambulatori medico-legali con Gabinetto RX e/o Fisioterapia• Ambulatori “prime cure” (art.12 L.67/1998)• Ambulatori “prime cure” con Gabinetto RX, Neurologia, Oculistica, Fisio-

terapia• CDPR con/senza RX, Fisioterapia, Laboratorio Analisi ecc.

La varietà delle tipologie descritte vede la sua motivazione nelle specifi-che esigenze territoriali, ma è sempre caratterizzata dalla presenza di piùspecialisti e dalla necessità, comunque, di un’autorizzazione all’esercizioche per essere richiesta e rilasciata prevede l’identificazione un respon-sabile tecnico/direttore sanitario di cui di seguito si daranno alcune precisazioni.

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Accreditamento

La comunità europea definisce l’accreditamento come “Attestazione da partedi un organismo nazionale di accreditamento che certifica che un determi-nato organismo di valutazione della conformità soddisfa i criteri stabiliti danorme armonizzate e, ove appropriato, ogni altro requisito supplementare,compresi quelli definiti nei rilevanti programmi settoriali, per svolgere unaspecifica attività di valutazione della conformità”.La comunità europea, attraverso il Regolamento della Comunità Europea n.765/CE/2008, impone norme in materia di accreditamento e vigilanza del mer-cato per quanto riguarda la commercializzazione dei prodotti: con questo attoil sistema di accreditamento, sia esso volontario o cogente, viene ufficialmentericonosciuto come strumento di regolazione e protezione dell’interesse pub-blico nella libera circolazione dei beni e dei servizi all’interno della comunità. Il sistema di accreditamento europeo così determinato viene armonizzato daEA (European Accreditation), che già da tempo opera in tal senso seppureprevalentemente in ambito volontario. In ambito puramente volontario, glienti di accreditamento nazionali europei, insieme all’ente europeo EA, si con-frontano a livello mondiale nello IAF (International Accreditation Forum). L’ap-partenenza di un ente di accreditamento a questi organismi internazionaligarantisce a tutti i soggetti che hanno ottenuto attestazioni di conformitàdagli organismi accreditati che tale attestazione sia riconosciuta e accettataanche in altri paesi, in forza di un accordo di mutuo riconoscimento che legagli appartenenti a EA e a IAF.In generale, l’accreditamento è un’attestazione della capacità di operare cheun soggetto, di riconosciuta autorità, rilascia nei confronti di chi svolge unruolo in un determinato contesto sociale. Il soggetto che opera in un campodi particolare rilievo sociale (sanità, sicurezza sociale, transazioni commer-ciali…), dove è necessaria competenza, indipendenza, onestà, capacità or-ganizzativa, rispetto di standard elevati, è ritenuto “custode” della qualitàdelle prestazioni fornite. Il significato di accreditamento assume il valore di attribuire (o attestare) lacredibilità di chi dichiara la conformità ad una norma di qualità, ambientale,di igiene o di sicurezza. Gli accreditamenti più noti sono quelli rilasciati a:- strutture sanitarie o di servizio sanitario (nosocomi, laboratori di analisi cli-

niche, ambulatori, centri terapici)- strutture socio-assistenziali (case famiglia, case di cura per lungo degenza,

residenze sanitarie assistite - RSA)- centri di formazione primaria, secondaria, superiore e professionale, sia

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pubblici che privati- laboratori di prova (analisi chimiche, fisiche e biologiche; prove meccani-

che ed elettriche) - organismi di certificazione di sistema, di prodotto e del personale.

Attualmente, l’accreditamento delle strutture sanitarie è il presupposto indi-spensabile perché queste possano divenire erogatori effettivi di prestazioniremunerate o rese per conto del Servizio Sanitario Nazionale. Tale atto permette l’accesso al finanziamento pubblico delle prestazioni, inseguito al recepimento da parte delle Regioni dell’esito delle verifiche effet-tuate dall’ASL competente per territorio e la conseguente iscrizione nel Re-gistro delle Strutture Accreditate.L’avvio al rimborso delle prestazioni è però subordinato alla stipula di accordicontrattuali con ASL.Per completezza, in termini di definizione, è utile ricordare la pronuncia dellaCorte Costituzionale (sent. n. 416/1995): “L’accreditamento è un’operazioneda parte di una autorità o istituzione (nella specie la Regione), con la qualesi riconosce il possesso, da parte di un soggetto o di un organismo, di pre-scritti specifici requisiti (c.d. standard di qualificazione) e si risolve in iscri-zione in elenco, da cui possono attingere per l’utilizzazione altri soggetti”.In generale l’accreditamento (o notifica) obbedisce, quindi, a regolamenti enorme specificatamente emanate in ambito cogente. Un soggetto che opera nella sfera dell’attestazione di conformità di provadeve, per ottenere l’accreditamento, conformarsi a specifiche norme/requi-siti: ISO 17021 per gli organismi di certificazione di sistema gestionale, EN45011 per gli organismi di certificazioni di prodotto, ISO/IEC 17025 per i la-boratori di prova ecc. Per ottenere l’accreditamento, un organismo di certificazione sottopone il ri-chiedente ad una verifica di conformità alla normativa di riferimento.In Sanità tale verifica viene effettuata da un’apposita Commissione tecnicaASL, su incarico dell’Assessorato Regionale alla Sanità (ASR), che procedea valutare le istanze di accreditamento in un tempo massimo di centottantagiorni. La Regione è deputata ad emettere l’atto di formalizzazione dell’accredita-mento. Questo riconoscimento garantisce ai cittadini che le strutture accreditatesiano in possesso dei requisiti organizzativi, tecnologici e impiantistico -strutturali aderenti agli standard di qualità richiesti dalla programmazione re-gionale in materia di sanità. L’accreditamento è funzionale alla programmazione regionale definita pergarantire i LEA ed è basato sul possesso di requisiti “ulteriori” (requisiti di

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qualificazione) generali (di sistema) e specifici (di branca/attività) rispetto aquelli minimi dell’autorizzazione; è condizione necessaria ma non sufficiente(servono accordi contrattuali specifici) per essere considerati erogatori di ser-vizi per il Servizio Sanitario Nazionale, obbliga a verifica positiva periodicadelle attività svolte, intesa anche a valutare l’effettiva capacità della strutturadi assicurare l’erogazione delle prestazioni nel rispetto delle esigenze rilevate. L’accreditamento ha validità triennale dalla data di concessione. Sei mesi prima della scadenza, il legale rappresentante della struttura accre-ditata deve presentare domanda di rinnovo, allegando il questionario di au-tovalutazione.L’Assessorato Regionale alla Sanità predisporrà relazione motivata concer-nente la domanda di rinnovo. Alle Regioni è demandato il compito di provvedere alla definizione del propriosistema autorizzativo e alla definizione di requisiti ulteriori per l’accredita-mento, in riferimento alla propria programmazione, intesa come definizionedella “classe di qualità” compatibile con le risorse disponibili.Da ciò si comprende il motivo delle differenziazioni che si sono venute acreare tra regione e regione in ambito di servizio sanitario.

Fonti normative

La regionalizzazione della sanità, di fatto concretizzatasi dopo l’emanazionedella Legge Costituzionale n. 3/2001, ha determinato a livello nazionale pro-fonde differenze nell’ambito dell’assistenza sanitaria spesso ponendo le esi-genze territoriali al vaglio della programmazione economica. Per chiarezza sulle tematiche trattate nel presente elaborato è necessariofare una breve excursus sulle disposizioni nazionali esistenti, rinviando al sitoregionale dell’Agenas per le specifiche territoriali, citando:• Il D.lgs. n. 502 del 30/12/1992: “Riordino della disciplina in materia sanitaria,

a norma dell’art. 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421”, che ha affidato alleRegioni il compito di disciplinare i procedimenti relativi all’autorizzazioneed all’accreditamento delle strutture sanitarie (art. 8) basandosi su regolecomuni di sicurezza, qualità, controllo, remunerazione e competizione pub-blico-privato, ma non indicano le modalità operative per il passaggio dalsistema del convenzionamento a quello dell’accreditamento

• Il D.lgs. n. 517/1993: “Modificazioni al decreto legislativo 30 dicembre1992, n. 502, recante riordino della disciplina in materia sanitaria, a normadell’articolo 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421”, che ha ribadito tale af-fidamento alle regioni.

• La L. 724/1994: “Accreditamento transitorio”, che prevede per il periodo

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1995/96 l’accreditamento per le strutture già convenzionate al 1.1.1993.• La L. 549/1995 che ha introdotto la negoziazione, tramite un piano annuale

preventivo, dei volumi e della tipologia delle prestazioni.• Il D.P.R. 14 gennaio 1997: “Atto di indirizzo e coordinamento in materia di

requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l’esercizio delleattività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private”, che ha defi-nito, a livello nazionale, gli standard a cui tutti dovevano uniformarsi. Inosservanza di tale decreto, l’Inail nel “Nuovo Modello Sanitario” (NMS) hafissato i requisiti minimi tecnologici (v. allegato n. 1 del NMS) definendo leattrezzature e lo strumentario per gli ambulatori specialistici di I e II livello;ha individuato le prestazioni sanitarie ambulatoriali erogabili presso le no-stre strutture (allegato n. 2 del NMS), ha fissato i requisiti minimi strutturali,tecnologici e organizzativi per gli ambulatori di fisioterapia.

• Il D.lgs. n. 229 del 1999: “Norme per la razionalizzazione del Servizio sa-nitario nazionale a norma dell’art 1 della legge 30 novembre 1998, n. 419“,che ha fatto chiarezza ribadendo i concetti propri dell’autorizzazione edaccreditamento e definendo gli ambiti dell’accreditamento.

• La Legge costituzionale n. 3 del 21/10/2001 “Riforma del titolo V della Co-stituzione” che ha meglio dettagliato il quadro di riferimento normativoentro il quale le Regioni dovevano operare. Come già accennato, le Regionicon propri atti deliberativi hanno regolamentato le procedure in materia diautorizzazione e accreditamento anche attraverso delibere applicative checontengono i requisiti specifici definiti per le diverse discipline.

• Il D.P.R. 23/05/2003: “Approvazione del Piano sanitario nazionale 2003-2005”, che ha spinto alla regionalizzazione attribuendo autonomia econo-mica ai singoli assessorati regionali alla sanità.

• La Legge Finanziaria 2007 (legge 27 dicembre 2006, n. 296), che ha con-cretizzato l’autonomia delle regioni attribuendo il budget ai singoli asses-sorati regionali alla sanità, inoltre ha posto limite agli accreditamentiprovvisori e ha previsto il passaggio al sistema dell’accreditamento istitu-zionale definitivo di cui all’art. 8-quater del D.lgs. 502/92.

• Il Patto per la salute 2010 -2012, che ha previsto un’intesa Stato Regioniper assicurare che l’integrazione tra erogatori pubblici e privati nell’otticadell’accreditamento.

Direzione Sanitaria

Non è possibile chiedere l’autorizzazione prevista dal D.P.R. 14 gennaio 1997senza individuare un Direttore sanitario.La norma fondamentale in materia è costituita, per gli ambulatori in genere,

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dall’art. 83 del R.D. 3 febbraio 1901, n. 45. - Regolamento generale sanitario,secondo il quale per aprire o mantenere in esercizio ambulatori o case o isti-tuti di cura medico-chirurgica o di assistenza ostetrica è necessario presen-tare, insieme alla domanda di autorizzazione, “la dichiarazione scritta di undottore in medicina e chirurgia che assume la direzione tecnica dell’istituto”.

La legge n. 412 del 1991, nel dettare norme sul convenzionamento con leUSL, ha ribadito che:“ le istituzioni sanitarie private che erogano prestazioni poliambulatoriali, dilaboratorio generale o specialistico in materia di analisi chimiche-cliniche, didiagnostica per immagini, di medicina fisica e riabilitazione, di terapia ra-diante ambulatoriale, di medicina nucleare in vivo ed in vitro...sono sottopo-ste al regime autorizzazione e vigilanza di cui all’art. 43 l. 833/1978 e devonoavere un direttore sanitario o tecnico”.Questa necessità viene riaffermata in ogni modello di richiesta di autorizza-zione formulata dalle regioni, in quanto va sempre indicato, per unità cheerogano prestazioni poliambulatoriali, il nominativo del responsabile.Il Direttore sanitario ha come compiti:• L’organizzazione e buon funzionamento del servizio• L’Assegnazione singoli servizi personale sanitario tecnico ed infermieristico

(fornito dei titoli richiesti)• La garanzia del regolare funzionamento delle apparecchiature diagnosti-

che e terapeutiche• Il rispetto delle norme di tutela degli operatori contro i rischi derivanti dalla

specifica attività• Il controllo delle attività di supporto, in particolare quelle di disinfezione e

sterilizzazione• La registrazione, trascrizione e archiviazione dei referti• Le segnalazioni e denunce obbligatorie• La vigilanza sull’applicazione delle vigenti disposizioni in materia di presidi

diagnostici curativi e riabilitativi• Lo smaltimento rifiuti in conformità normativa vigente • La responsabilità in materia privacy e applicazione consenso informato• La conservazione, in conformità normativa vigente, di farmaci, stupefacenti

e sostanze psicotrope• L’osservanza norme igieniche e di sicurezza• L’elaborazione e verifica attuazione procedure di carattere organizzativo e

tecnico specifiche della struttura• La presenza per almeno la metà dell’orario di apertura al pubblico (le rela-

tive funzioni possono anche essere svolte da un medico specialista ope-rante nel poliambulatorio se prevista la branca specifica).

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Va doverosamente segnalato che per alcune specifiche attività specialisticheambulatoriali la direzione tecnica o sanitaria può essere attribuita solo al me-dico specialista della branca, se prevista tra i requisiti la specializzazione (es.Fisiatra per ambulatorio di fisioterapia, Specialista in chimica clinica o medi-cina di laboratorio per laboratorio analisi ecc.).Tra i compiti del Direttore Sanitario bisogna inoltre, tener presente quantoviene richiamato dalla FNOMCeO in termini di rispetto del codice deontolo-gico, là ove viene specificata la responsabilità su tutto ciò che abbia rilevanzadeontologica e riflessi sul decoro e la dignità professionale, e di quanto sta-bilito dalla circolare n. 99 del 21 luglio 1986, per quanto riguarda l’obbligo didare comunicazione all’Ordine dei Medici della nomina e dell’accettazionedell’incarico, nonché della sua cessazione.In termini di responsabilità e di Direzione sanitaria bisogna, inoltre, tener presenti:• L’art.14, lett. c, del R.D. 28 settembre 1919 (regolamento di esecuzione L.

947/1916, n. 1924) che definisce “stabilimenti di cure fisiche ed affini quelliin cui praticansi la radioterapia, la radiumterapia, la fototerapia, la termo-terapia, l’elettroterapia, l’aeroterapia, l’elioterapia, le cure a base di regimispeciali dietetici e simili”.

• Nelle Regioni che non avessero ancora legiferato in materia, continuano adapplicarsi, con l’art. 194 TULLSS, le norme dettate R.D. n. 1924 del 1919,fermo restando che, ai sensi dell’art. 43, ultimo comma, L. 833/78, l’auto-rizzazione è comunque rilasciata dal Presidente della Giunta Regionale.

• È necessario documentare in modo specifico sia le attrezzature in dotazionesia i titoli di specializzazione e qualificazione del personale medico e non me-dico addetto all’erogazione delle prestazioni. L’autorizzazione rilasciata dalPresidente della Giunta Regionale (o altra autorità competente a norma leggiregionali) indicherà, oltre ai dati identificativi della persona autorizzata e delpresidio, le cure che possono essere praticate (art. 16, R.D. n. 1924/1919).

• L’autorizzazione è permanente, nel senso che essa è rilasciata a tempoindeterminato (art. 17 R.D.), salvo diverse disposizioni. Le leggi regionaliprevedono che debba essere nominato il Direttore Tecnico e che lo stessodebba essere specialista in fisiatria (o in ortopedia o in una branca relativaall’attività esercitata) o un medico chirurgo non specialista se è presentelo specialista di branca.

Nel Nuovo Modello Sanitario Inail è stabilito che debba essere previsto un“…onere gestionale superiore rispetto alle attività medico legali indennita-rie..”, con la possibilità di individuare Direttori Sanitari “…in base a quantoprevisto dalle disposizioni in materia, avuto riguardo delle normative nazionali

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e regionali in tema di responsabilità e direzione sanitaria …”.Conclusioni

• L’autorizzazione è finalizzata al funzionamento di una struttura sanitaria• L’accreditamento è finalizzato a garantire la qualità dell’assistenza e dei

servizi: riguarda strutture, tecnologie, professionisti (le risorse umane estrumentali)

• L’autorizzazione al funzionamento per le strutture socio-sanitarie è un pre-requisito indispensabile per l’accreditamento

• L’Accreditamento delle Strutture Sanitarie costituisce il passo fondamen-tale verso il miglioramento della qualità dell’assistenza e di qualificazionedegli interventi sanitari erogabili a carico del Servizio Sanitario Nazionale

• I criteri e le linee guida per l’accreditamento dei servizi socio-sanitari e so-ciali sono regolati da specifiche leggi e la sua finalità è assicurare un ele-vato standard qualitativo dei servizi e delle strutture e regolare i rapportitra committenti pubblici e soggetti produttori, attraverso contratti di servi-zio, superando la procedura attuale di selezione dei fornitori, basata sugliappalti, che non valorizzano la specificità dei servizi alla persona e non fa-voriscono la stabilità e qualificazione gestionale. Il sistema di accredita-mento richiede precise garanzie sulla continuità assistenziale, sulla qualità,sulla gestione unitaria dei servizi

• La programmazione regionale e locale (Regione, Comuni, Aziende sanita-rie) identificano il fabbisogno di servizi ed interventi di ogni territorio, daaccreditare: gli Enti pubblici erogatori di servizi (ad esempio le Aziendepubbliche di servizi alla persona) devono obbligatoriamente essere accre-ditati, rispettando gli stessi criteri e requisiti dei privati, per i servizi che ge-stiscono direttamente.

• I criteri e le linee guida per l’accreditamento dei servizi socio-sanitari e so-ciali, sono regolati da specifiche leggi; la sua finalità è assicurare un elevatostandard qualitativo dei servizi e delle strutture e regolare i rapporti tracommittenti pubblici e soggetti produttori, attraverso contratti di servizio,superando la procedura attuale di selezione dei fornitori, basata sugli ap-palti, che non valorizza la specificità dei servizi alla persona e non favoriscela stabilità e qualificazione gestionale. Il sistema di accreditamento richiedeprecise garanzie sulla continuità assistenziale, sulla qualità, sulla gestioneunitaria dei servizi.

L’accreditamento delle nostre strutture ci permette di essere considerati trai soggetti erogatori dei servizi a carico del Servizio Sanitario Nazionale e cosìdi essere integrati con il sistema sanitario nazionale al fine di assicurare con-tinuità nella cura, riabilitazione e reinserimento del paziente.

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Presupposti normativi

L’articolo 9, comma 4, lettera d-bis del d.lgs. n. 81/2008, come modificatodall’art. 8 del D.lgs. n. 106/2009, stabilisce che “l’Inail può erogare prestazionidi assistenza sanitaria riabilitativa non ospedaliera, previo Accordo Quadrostipulato in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le re-gioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, su proposta del Mini-stero del lavoro, della salute e delle politiche sociali, di concerto con ilMinistero dell’economia e delle finanze, sentito l’Inail, che definisca le mo-dalità di erogazione delle prestazioni da parte dell’Inail, senza oneri aggiuntiviper la finanza pubblica”.L’articolo 11, comma 5 bis, del citato D.lgs. n. 81/2008 stabilisce, inoltre,che, al fine di garantire il diritto degli infortunati e tecnopatici a tutte le curenecessarie ai sensi del D.P.R. n. 1124/1965 e successive modificazioni, l’Inailpuò provvedere utilizzando servizi pubblici e privati, d’intesa con le Regioniinteressate, mediante le risorse finanziarie disponibili a legislazione vigentee senza incremento di oneri per le imprese.Le citate disposizioni sono di grande rilevanza per l’Inail poiché rappresen-tano un importante riconoscimento del ruolo svolto dall’Istituto nell’ambitodel sistema di tutela sociale ad integrazione dei servizi forniti dal Servizio Sa-nitario Nazionale. L’Inail, in tal modo, potendo erogare direttamente alcuneprestazioni sanitarie in favore degli infortunati sul lavoro e dei tecnopatici,torna a rivestire un ruolo di primo piano all’interno del Sistema Sanitario Na-zionale come interlocutore privilegiato in sinergia con le Regioni. Risulta, in-fatti, evidente che in forza delle disposizioni di legge sopra richiamate, l’Inailè titolare di competenze istituzionali proprie e dirette in materia di prestazionisanitarie concorrenti con quelle del Servizio Sanitario.La normativa in questione assume, inoltre, particolare rilievo anche in consi-derazione del fatto che contribuisce a chiarire che tra le prime cure ambula-toriali sono da ricomprendere le prestazioni di assistenza sanitariariabilitativa.

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8. L’Accordo Quadro Inail-Regioni15

15 G. Soluri.

In tale ottica il legislatore ha pertanto previsto la necessità di un AccordoQuadro stipulato in sede di Conferenza permanente Stato/Regioni che defi-nisca le modalità di erogazione delle prestazioni da parte dell’Inail senza oneriaggiuntivi per la finanza pubblica e, quindi, nel rispetto dei principi di efficaciae di efficienza.L’Inail ha assunto un ruolo propulsivo ai fini della definizione del testo di Ac-cordo Quadro in collaborazione con i Ministeri competenti, non limitandol’oggetto dell’accordo alla sola riabilitazione non ospedaliera ma estenden-dolo a tutte le prestazioni sanitarie e di assistenza protesica che l’Istituto èabilitato ad erogare, o è comunque tenuto a garantire, con la finalità di rea-lizzare i presupposti per la migliore sinergia tra l’Istituto ed il Servizio SanitarioNazionale.L’Accordo Quadro è stato approvato in sede di Conferenza permanente peri rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzanoin data 2 febbraio 2012.

Contenuti dell’Accordo Quadro

L’Accordo Quadro definisce gli ambiti nei quali potrà svilupparsi la collabo-razione tra le Regioni e l’Istituto al fine di garantire su tutto il territorio nazio-nale l’omogeneità e la tempestività delle prestazioni sanitarie in favore degliinfortunati sul lavoro e dei tecnopatici, in un’ottica di raccordo e di effettivaintegrazione con i Servizi Sanitari Regionali, senza oneri aggiuntivi per la fi-nanza pubblica. Si è ritenuto, infatti, opportuno riassumere nell’accordo gli ambiti nei qualil’Istituto può svolgere attività di natura sanitaria a favore degli infortunati sullavoro e dei tecnopatici, quali le prime cure ambulatoriali e la riabilitazioneextra-ospedaliera, e rendere esplicita una ulteriore linea di azione che l’Inailpuò sviluppare previa intesa con la Regione qual è, appunto, la possibilità diavvalersi di servizi pubblici e privati per erogare prestazioni sanitarie integra-tive rispetto a quelle garantite dal SSN, ai fini di un più rapido recupero psico-fisico e un più efficace reinserimento sociale e lavorativo.L’Accordo evidenzia, inoltre, la possibilità per le Regioni di includere l’Inailtra gli erogatori delle prestazioni incluse nei LEA per conto e a carico delSSN, nel rispetto della normativa in materia di autorizzazione, accredita-mento e accordi contrattuali.Sono, altresì, indicati i settori nei quali le Regioni e l’Inail possono attivarestabili forme di collaborazione affinché il SSN possa avvalersi dell’esperienzamaturata dall’Istituto nelle iniziative a favore delle persone disabili. L’accordoprevede, infatti, che le Regioni e l’Istituto possano stipulare protocolli d’intesa

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per l’attivazione di stabili forme di collaborazione in numerosi ambiti di atti-vità: progetti di ricerca scientifica e tecnologica in ambito protesico, dellariabilitazione e del reinserimento socio-lavorativo; percorsi di reinserimentosociale e lavorativo; iniziative di promozione della pratica sportiva per le per-sone con disabilità; iniziative di comunicazione sulle tematiche della disabilitàe progetti formativi in ambito protesico, riabilitativo e del reinserimento so-ciale e lavorativo.L’accordo, infine, ribadisce l’esigenza, già contemplata nella normativa di ri-ferimento, che la relativa attuazione non comporti oneri aggiuntivi né per lafinanza pubblica né per le imprese, delineando in tal modo un contesto ope-rativo in cui occorre evitare duplicazioni di interventi e dispersione di risorsefinanziarie. La formalizzazione dell’Accordo Quadro offre, quindi, all’Istituto nuove op-portunità di confronto, di sviluppo e di crescita sul territorio in una prospettivadi forte cooperazione e coordinamento con il Servizio Sanitario Nazionaleper la definizione di un’offerta integrata delle prestazioni sanitarie attraversola stipula di Protocolli d’intesa con le Regioni, rispondenti alle specifiche esi-genze territoriali. Tali sinergie consentiranno, come già accennato, l’elimina-zione della duplicazione di interventi e la razionalizzazione delle risorseimpiegate, garantendo al contempo agli infortunati sul lavoro e ai tecnopaticila continuità assistenziale, la tempestività e l’omogeneità delle prestazionisanitarie sul territorio nazionale, con effetti positivi sulla durata dell’inabilitàtemporanea e sull’entità dei danni invalidanti. Si instaura, così, un rapporto di sussidiarietà verticale tra l’Inail ed il ServizioSanitario Nazionale che attua una ripartizione delle funzioni tra i diversi livelliistituzionali in vista del miglior soddisfacimento delle esigenze dei cittadini edel raggiungimento di standard sempre più elevati.

Tavolo Tecnico Centrale di Coordinamento

La materia oggetto dell’Accordo Quadro attiene a diritti costituzionalmentegarantiti che devono essere garantiti uniformemente su tutto il territorio na-zionale.Da qui l’esigenza che tutte le attività correlate all’attuazione dell’AccordoQuadro vengano vagliate e valutate dall’Istituto a livello centrale per verifi-carne la coerenza con la strategia complessiva.Per questo motivo è stato istituito un Tavolo Tecnico centrale di coordina-mento, coordinato dall’Avvocato Generale, con la partecipazione dei respon-sabili della Direzione Centrale Prestazioni Sanitarie e Reinserimento, dellaSovrintendenza Sanitaria Centrale, della Direzione Centrale Prestazioni Eco-

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nomiche, della Direzione Centrale Organizzazione e della Direzione CentraleRisorse Umane.Il Tavolo centrale ha provveduto all’elaborazione dello schema-tipo di Proto-collo d’intesa da stipulare con le Regioni che definisce i principi applicativi perlo sviluppo delle sinergie con i Servizi Sanitari Regionali. Vengono sottoposteal vaglio del Tavolo Tecnico Centrale le bozze di Protocollo di intesa qualora lestesse riportino modifiche e/o integrazioni rispetto allo schema-tipo. Il Tavolo tecnico, inoltre, cura l’esame dei report periodici sull’attività inoltratidai tavoli tecnici di coordinamento regionali e predispone specifiche infor-mative agli Organi dell’Istituto.

Protocolli d’intesa

Sulla base dello schema-tipo di Protocollo d’intesa, è in via di ultimazione lastipula dei Protocolli d’intesa con le singole Regioni.Con la sigla del Protocollo d’intesa l’Inail e la Regione, ciascuno per le ri-spettive competenze, si impegnano reciprocamente ad avviare azioni voltea realizzare una proficua collaborazione finalizzata all’erogazione di presta-zioni di assistenza sanitaria agli infortunati e tecnopatici ed agli assistiti delServizio Sanitario Nazionale.Il Protocollo prevede, in particolare, che l’Inail eroghi agli infortunati sul lavoroe ai tecnopatici, con oneri a proprio carico, le prime cure ambulatoriali con irelativi accertamenti diagnostici, le prestazioni specialistiche e le prestazionidi assistenza sanitaria riabilitativa non ospedaliera, anche in regime residen-ziale, presso le proprie strutture autorizzate e accreditate già attive sul terri-torio nazionale. L’Istituto potrà, inoltre, attivare, compatibilmente con lerisorse disponibili ed in coerenza con i Piani sanitari regionali, nuove strutturefinalizzate all’erogazione delle suddette prestazioni sanitarie.Parallelamente, presso le strutture sanitarie autorizzate e accreditate dell’Inailpotranno essere erogate a favore degli assistiti del Servizio Sanitario le pre-stazioni di cui sopra, se incluse nei livelli essenziali di assistenza, per contoe a carico del Servizio Sanitario. L’Inail e la Regione, inoltre, si impegnano ad individuare di comune accordole strutture pubbliche e private con le quali l’Istituto potrà stipulare conven-zioni finalizzate all’erogazione di prestazioni integrative necessarie al recu-pero dell’integrità psicofisica dei lavoratori infortunati e tecnopatici, anche aifini del loro reinserimento socio-lavorativo.Il Protocollo d’intesa prevede la sottoscrizione di una o più convenzioni at-tuative per definire gli ambiti delle diverse sinergie da attuare tenendo contodelle specificità di ciascun contesto territoriale.

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Con la sigla del Protocollo d’intesa, inoltre, le parti si impegnano ad attivareun Tavolo Tecnico di coordinamento regionale con il compito di monitorarel’attuazione del Protocollo e di approfondire le tematiche oggetto delle con-venzioni attuative.Al Tavolo Tecnico regionale partecipano i referenti delle Regioni e delle Dire-zioni Regionali dell’Istituto. Questi ultimi hanno il compito di relazionare pe-riodicamente sull’andamento delle attività al Tavolo Tecnico Centrale dicoordinamento.

Convenzioni attuative

Le convenzioni attuative del Protocollo d’intesa stipulato tra l’Inail e la Re-gione sono finalizzate a realizzare un sistema coordinato di servizi e strutturededicate all’assistenza sanitaria, riabilitativa e protesica e al reinserimentosociale e lavorativo degli infortunati sul lavoro e dei tecnopatici attraversol’individuazione delle specifiche strutture o dei servizi pubblici o privati uti-lizzati per l’erogazione delle prestazioni; l’individuazione di attività da svolgerein comune tra Servizio Sanitario Nazionale e Inail e delle relative modalità disvolgimento; la definizione dei contenuti e delle modalità di gestione dei flussiinformativi anche attraverso forme di integrazione dei sistemi informatici elo sviluppo di servizi in cooperazione applicativa; la definizione delle modalitàdi raccordo tra le strutture del Servizio Sanitario Nazionale e l’Inail per l’avviotempestivo dell’infortunato sul lavoro e del tecnopatico ad un efficace ed ap-propriato percorso terapeutico e riabilitativo; la definizione di modalità con-divise di utilizzo delle risorse umane nello svolgimento delle attività finalizzateall’erogazione delle prestazioni; le modalità di erogazione dei rapporti eco-nomici eventualmente stabiliti tra il Servizio Sanitario Nazionale e l’Inail. L’Inail ha riservato alla competenza centrale le convenzioni attuative nei casi incui le strutture sanitarie dell’Istituto coinvolte siano situate nel territorio di unasola regione ma la platea dei destinatari delle prestazioni oggetto della conven-zione non sia circoscritta all’ambito territoriale della Regione interessata. Sonoriservate, ad esempio, alla competenza centrale le convenzioni attuative cheriguardano l’attività del Centro Protesi di Vigorso di Budrio e sue Filiali, il Centrodi Riabilitazione Motoria di Volterra. In tal caso lo schema di convenzione vienepredisposto direttamente dal Tavolo Tecnico Centrale di coordinamento. L’estensione dell’ambito oggettivo e la scansione temporale delle convenzioniattuative sarà inevitabilmente diversificato tra le Regioni in conseguenza dellaspecificità della situazione organizzativa ed operativa esistente a livello locale.Nell’ambito attuativo dei Protocolli d’intesa con le Regioni, il Tavolo Tecnicocentrale di coordinamento ha individuato quale priorità l’erogazione delle pre-

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stazioni integrative in materia di riabilitazione, ai sensi dell’art. 11, comma 5 bis,del citato decreto legislativo n. 81/2008, ed ha provveduto a predisporre glischemi di convenzione volti rispettivamente a disciplinare i rapporti con la Re-gione ed i rapporti con le strutture sanitarie pubbliche e private sanitarie allequali potrà essere affidata l’erogazione di prestazioni integrative di riabilitazione.In particolare, lo schema di convenzione con la Regione ha ad oggetto l’indivi-duazione delle strutture sanitarie delle quali l’Inail può avvalersi per la più effi-cace e tempestiva erogazione, in favore degli infortunati sul lavoro e deitecnopatici, delle prestazioni riabilitative integrative necessarie al recupero del-l’integrità psicofisica dei lavoratori infortunati e tecnopatici, anche ai fini del lororeinserimento socio-lavorativo. La stipula di tale convenzione è indispensabileper l’Istituto al fine di garantire l’uniformità del livello di tutela che deve essereassicurata agli infortunati sul lavoro ed ai tecnopatici su tutto il territorio nazio-nale. È previsto che a ciascuna convenzione venga allegato un elenco di strut-ture, periodicamente aggiornabile, individuate di comune accordo tra le partitra quelle in possesso di autorizzazione all’esercizio dell’attività ed accreditate.Le convenzioni che l’Inail siglerà con le singole strutture dovranno prevederel’obbligo per queste ultime di erogare le prestazioni richieste alle condizioniindicate nel nomenclatore tariffario, predisposto dall’Inail, che verrà allegatoalle convenzioni stesse.La struttura convenzionata assumerà l’obbligo di erogare le prestazioni nel ri-spetto dei tempi stabiliti nel progetto riabilitativo autorizzato dall’Inail. L’impegnoè assunto dalla struttura con riferimento all’intero percorso riabilitativo per il qualel’infortunato sul lavoro o il tecnopatico è indirizzato alla struttura medesima. L’onere economico delle prestazioni riabilitative escluse dai Livelli Essenzialidi Assistenza sarà sostenuto direttamente dall’Istituto. Qualora, invece, il per-corso riabilitativo preveda anche prestazioni incluse nei Livelli Essenziali diAssistenza, prescritte da medici del Servizio Sanitario o da medici dell’Inailsu ricettario fornito dalla Asl, il costo sarà a carico dell’Asl competente.Si realizza in tal modo un modello riabilitativo diffuso sul territorio in virtù delquale i tempi di attesa per l’erogazione delle prestazioni saranno ridotti, conconseguenti benefici effetti sulla durata del periodo di inabilità temporaneaassoluta al lavoro nonché sull’entità dei postumi invalidanti, per un più effi-cace e tempestivo reinserimento.

Conclusioni

Con l’attuazione dei principi introdotti dall’Accordo Quadro del 2 febbraio2012, la tutela globale e integrata che l’Inail garantisce ai lavoratori assicuratiassume ancor più ampio respiro.

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Infatti, la tutela garantita dall’Istituto, che prevede l’erogazione di prestazionieconomiche, sanitarie, riabilitative e protesiche e la realizzazione di interventiidonei a favorire il reinserimento delle persone con disabilità da lavoro nellavita di relazione, si amplia con la creazione di una rete di servizi istituita in si-nergia con i Servizi Sanitari Regionali.L’Inail potrà in tal modo assicurare su tutto il territorio nazionale l’omogeneitàe la tempestività delle prestazioni per la “presa in carico” del lavoratore in-fortunato o tecnopatico fondata su un progetto riabilitativo individualizzatovolto a favorire il massimo recupero dell’integrità psico-fisica dello stesso,accompagnandolo lungo l’intero percorso di cura, riabilitazione e reinseri-mento sociale e lavorativo. Peraltro, attraverso la stipula delle convenzioni attuative dei protocolli d’in-tesa sarà inoltre possibile realizzare sinergie tra l’Inail e le Regioni nei settoridella ricerca scientifica e tecnologica in ambito protesico, del reinserimentonella vita di relazione, della promozione della pratica sportiva per le personecon disabilità, della comunicazione sulle tematiche della disabilità e dei pro-getti formativi in ambito protesico, riabilitativo e del reinserimento.

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L‘evoluzione della tutela sanitaria Inail dalla cura al reinserimento

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