LEGISLAZIONE SANITARIA Prof.ssa Avv. Paola Caldarella

OBIETTIVI SPECIFICI

• Il modulo mira ad offrire una conoscenza dei diritti del cittadino in tema di assistenza sanitaria, di organizzazione dei servizi assistenziali, di obblighi e di responsabilità degli operatori sanitari

CONTENUTI DIDATTICI

• Diritto alla salute nella Costituzione Italiana e nella normativa europea ed internazionale

• Nascita ed evoluzione dell’ organizzazione sanitaria nazionale x

• Poteri legislativi statali e regionali in materia sanitaria

• Art. 118 della Costituzione

• Il sistema delle prestazioni

• L’amministrazione centrale dello Stato nel settore della salute e gli enti pubblici a essa collegati

CONTENUTI DIDATTICI

• Le unità sanitarie locali

• Le aziende ospedaliere e gli istituti di ricovero e cura

• L’ autorizzazione e l’ accreditamento istituzionale

• La disciplina delle professioni sanitarie

• Responsabilità medica e gestione del rischio clinico

• La dirigenza del Servizio Sanitario Nazionale

• Il personale sanitario dipendente e convenzionato

• La programmazione sanitaria

DIRITTO ALLA SALUTE IN ITALIA

• Articolo 32.

• La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti.

• Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.

DIRITTO ALLA SALUTE IN ITALIA

• Il contenuto del diritto che la Costituzione riconosce a tutti gli individui è complesso: la situazione di benessere psico-fisico intesa in senso ampio con cui s’identifica il bene “salute” si traduce nella tutela costituzionale dell’integrità psico-fisica, del diritto ad un ambiente salubre, del diritto alle prestazioni sanitarie e della cosiddetta libertà di cura (in altri termini, diritto di essere curato e di non essere curato).

DIRITTO ALLA SALUTE IN ITALIA

• Il diritto alla salute, come diritto sociale fondamentale, viene tutelato anche dall’art. 2 Cost. (“La Repubblica riconosce e garantisce i diritti inviolabili dell'uomo, sia come singolo sia nelle formazioni sociali ove si svolge la sua personalità, e richiede l'adempimento dei doveri inderogabili di solidarietà politica, economica e sociale”); essendo, inoltre, intimamente connesso al valore della dignità umana (diritto ad un’esistenza degna) rientra nella previsione dell’art 3 Cost. (“Tutti i cittadini hanno pari dignità sociale e sono eguali davanti alla legge, senza distinzione di sesso, di razza, di lingua, di religione, di opinioni politiche, di condizioni personali e sociali.

DIRITTO ALLA SALUTE IN ITALIA

• Il ruolo dello Stato è anch’esso variegato come riflesso della complessità del contenuto del bene oggetto di protezione: per realizzare la protezione dell’integrità psico-fisica o la salubrità dell’ambiente esso si impegna “negativamente” ossia si astiene da azioni che comporterebbero la lesione dei relativi diritti; per garantire, invece, il diritto ai trattamenti sanitari l’impegno delle Istituzioni è attivo, perché affinché i titolari ne possano godere effettivamente esse debbono predisporre le strutture e ogni altra condizione necessaria per offrire l’assistenza sanitaria. Come abbiamo detto, visto che la Carta costituzionale sancisce inequivocabilmente il diritto dei cittadini a vedere tutelata la propria salute lo Stato deve assumersi il compito di realizzare tutte le condizioni affinché ciò avvenga;

DIRITTO ALLA SALUTE IN ITALIA

questo equivale a dire che il servizio sanitario nazionale è l’esplicazione dei doveri costituzionali a carico dello Stato e a favore della comunità. La Costituzione garantisce la gratuità del servizio per gli “indigenti”; per quanto riguarda tutti gli altri soggetti non rientranti in quella categoria è prevista una forma di compartecipazione dell’utente con lo Stato (il ticket sanitario) per la copertura delle spese relative alle prestazioni sanitarie erogate dal SSN

DIRITTO ALLA SALUTE IN EUROPA

• La buona salute è una delle principali preoccupazioni dei cittadini europei. Per questa ragione, l'Unione europea (UE) lavora per raggiungere una migliore protezione della salute in tutte le sue politiche e attività, in conformità con l'articolo 168 del trattato sul funzionamento dell'Unione europea. L'azione dell'UE in materia di salute ha come obiettivi il miglioramento della sanità pubblica, la prevenzione delle malattie e dei rischi per la salute, compresi quelli legati allo stile di vita, nonché favorire la ricerca.

• L’UE non definisce le politiche sanitarie, né l’organizzazione e la fornitura di servizi sanitari e di assistenza medica. La sua azione serve invece a integrare le politiche nazionali e a sostenere la cooperazione tra gli Stati membri nel settore della sanità pubblica.

DIRITTO ALLA SALUTE IN EUROPA

• Nelle società occidentali, l’obiettivo di tutela della salute è sempre stato concepito come cura preventiva contro malattie o infermità e riparatoria delle loro conseguenze. Si è ampliato il concetto di salute nella considerazione "del benessere", come indicato dalla Organizzazione Mondiale della Sanità, la quale ha affermato il principio che “La salute è uno stato di completo benessere fisico, psichico e sociale”. Ne è seguito che l’U.E. ha visto progressivamente ampliare il campo di azione della sua competenza in materia di sanità pubblica. La attuale strategia europea in materia di salute pone le questioni sanitarie al centro di tutte le politiche comunitarie, al fine di proteggere meglio i cittadini e quindi migliorare la loro salute.

DIRITTO ALLA SALUTE NEL MONDO

• Nonostante i progressi raggiunti nel corso degli ultimi 20 anni nella definizione e tutela del diritto alla salute, nonostante i risultati raggiunti in termini di riduzione della mortalità materna e della mortalità e morbilità infantile – troppe donne, bambini e adolescenti in tutto il mondo continuano a vedere negato il loro diritto alla salute e all’accesso ai servizi sanitari essenziali. Troppo spesso, infatti, le morti di donne, bambini ed adolescenti hanno le loro radici profonde nel fallimento da parte delle istituzioni preposte, dei governi, della società tutta, nel tutelare il diritto alla salute.

• La morte di neonati e bambini è troppo spesso legata al mancato accesso ai servizi sanitari e alle cure essenziali, e più in generale ad un inadeguato sviluppo economico e sociale e di fatto alla negazione del diritto alla salute, all’educazione, e allo sviluppo di quegli stessi bambini. E’ quanto emerge dal Rapporto a cui sta lavorando l’High Level Working Group su Salute e Diritti Umani di Donne, Bambini e Adolescenti.

DIRITTO ALLA SALUTE NEL MONDO

• La discriminazione nell’assistenza sanitaria è ancora diffusa nei confronti delle donne, adolescenti e bambini in particolare a quelli appartenenti a gruppi emarginati impedendo loro di ricevere trattamenti e cure essenziali. Inoltre a molti giovani – soprattutto ragazze adolescenti – sono ancora negati gli investimenti finanziari per l’istruzione e altre opportunità necessarie per il loro pieno potenziale da realizzare. I dati dimostrano che le ragazze adolescenti, in particolare, affrontano ostacoli specifici sotto forma di bassi livelli di istruzione, minor accesso alle cure e a un minor numero di diritti tutelati.

DIRITTO ALLA SALUTE NEL MONDO OMS ORGANIZZAZIONE MONDIALE DELLA SANITA’

• L’Organizzazione Mondiale della Sanità - OMS, istituita nel 1948 con sede a Ginevra è l’Agenzia delle Nazioni Unite specializzata per le questioni sanitarie, vi aderiscono 194 Stati Membri di tutto il mondo divisi in 6 regioni (Europa, Americhe, Africa, Mediterraneo Orientale, Pacifico Occidentale e Sud-Est Asiatico). L’Italia ha aderito ufficialmente all’OMS in data 11 aprile 1947. Secondo la Costituzione dell’OMS, l’obiettivo dell’Organizzazione è “il raggiungimento, da parte di tutte le popolazioni, del più alto livello possibile di salute", definita come “uno stato di totale benessere fisico, mentale e sociale” e non semplicemente “assenza di malattie o infermità”. Per raggiungere questo fondamentale obiettivo, l’OMS si avvale dei suoi Organi di Governo ("Governing Bodies"): il Segretariato, l’Assemblea Mondiale ed il Consiglio Esecutivo, nonché dei 6 uffici regionali in cui è articolata, dei propri uffici dislocati negli Stati Membri e dei centri collaboratori che supportano le sue attività

OMS

• L’Organizzazione Mondiale per la Sanità è l’organismo di indirizzo e coordinamento in materia di salute all’interno del sistema delle Nazioni Unite. Tra le altre funzioni, è impegnata a fornire una guida sulle questioni sanitarie globali, indirizzare la ricerca sanitaria, stabilire norme e standard e formulare scelte di politica sanitaria basate sull’evidenza scientifica; inoltre, garantisce assistenza tecnica agli Stati Membri, monitora e valuta le tendenze in ambito sanitario, finanzia la ricerca medica e fornisce aiuti di emergenza in caso di calamità. Attraverso i propri programmi, l’OMS lavora anche per migliorare in tutto il mondo la nutrizione, le condizioni abitative, l’igiene e le condizioni di lavoro. L’OMS si trova oggi a operare in un contesto sempre più complesso e in rapido cambiamento, in cui i confini d’azione della sanità pubblica sono diventati più fluidi, estendendosi ad altri settori, che hanno un impatto sulle prospettive e sui risultati in ambito sanitario. La risposta dell’OMS a queste sfide si articola in un’agenda di sei punti:

OMS

• due obiettivi di salute: promuovere lo sviluppo e incrementare la sicurezza sanitaria;

• due necessità strategiche: potenziare i sistemi sanitari e mettere a frutto la ricerca, le informazioni e le evidenze scientifiche;

• due approcci operativi: intensificare i partenariati e migliorare la performance.

NASCITA ED EVOLUZIONE DELL’ ORGANIZZAZIONE SANITARIA NAZIONALE

• La nascita del sistema sanitario nazionale e la storia della sanità italiana è lunga e travagliata. Prima di giungere alla creazione di un sistema sanitario nazionale e al rispetto dei diritti umani come cittadini e non solo come semplici lavoratori sono trascorsi molti anni in cui si sono succeduti molteplici processi di innovazione, evoluzione, crescita, caduta e rinascita.

• Due, anzi-tutto, le date significative da ricordare: il 1861, anno dell’unità d’Italia, e il 1948, anno in cui entrò in vigore la Costituzione della Repubblica italiana.

NASCITA ED EVOLUZIONE DELL’ ORGANIZZAZIONE SANITARIA NAZIONALE

• Dopo l’unificazione nazionale (1861) la competenza organizzativa dell’assistenza sanitaria venne affidata al Ministero dell’interno, a livello centrale, e a prefetti e sindaci, a livello locale. Fu proprio presso il suddetto dicastero che nel 1888 venne istituita la direzione generale per la sanità, primo segno eloquente dell’im-portanza e della specificità che assumevano i problemi sanitari nel nuovo Regno d’Italia. Ad essa furono attribuite apposite competenze e responsabilità, poi conservate fino al 1945, ultimo anno in cui fu attiva e funzionante.

NASCITA ED EVOLUZIONE DELL’ ORGANIZZAZIONE SANITARIA NAZIONALE

Dopo la Costituzione i cambiamenti in materia sanitaria non furono immediati né subito efficienti, ma occorsero diversi anni prima che l’organizzazione dell’intero comparto evolvesse in maniera adeguata. Con la l. 13 marzo 1958, n. 296 venne istituito il Ministero della Sanità, A livello centrale il nuovo dicastero era coadiuvato nelle proprie funzioni dal Consiglio Superiore di Sanità e dall’Istituto Superiore di Sanità (organo a carattere tecnico-scientifico), mentre a livello periferico operavano gli uffici dei medici e veterinari provinciali, gli uffici sanitari dei Comuni e dei consorzi dei Comuni, nonché uffici sanitari specifici (ad esempio, quelli per le zone di confine).Una data determinante per il riconoscimento dei diritti umani e sociali dei cittadini fu poi il 1968, anno della riforma ospedaliera, quando vennero promulgate due leggi di estrema rilevanza: la n. 132 del 12 febbraio, concernente Enti ospedalieri e assistenza ospedaliera (nota anche come «legge Mariotti», dal nome del ministro Luigi Mariotti), e la n. 108 del 17 febbraio, recante Norme per l’elezione dei Consigli regionali delle Regioni a statuto normale, tuttora vigente. La riforma ospedaliera trasformò i nosocomi in enti autonomi, tutti con la stessa orga-nizzazione e tutti indirizzati allo svolgimento di attività di ricovero e cura, essa prevedeva anche un’attività di programmazione ospedaliera e un piano assistenziale

NASCITA ED EVOLUZIONE DELL’ ORGANIZZAZIONE SANITARIA NAZIONALE

• Successivamente, con la l. 17 agosto 1974, n. 386, corrispondente alla Conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 8 luglio 1974, n. 264, recante norme per l’estinzione dei debiti degli enti mutualistici nei confronti degli enti ospedalieri, il finanziamento della spesa ospedaliera e l’avvio della riforma sanitaria, l’assistenza ospedaliera diventò gratuita per coloro che si fossero iscritti a una mutua, mentre la l. 13 maggio 1978, n. 180, riguardante Accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori, sancì che la salute mentale si dovesse realizzare privilegiando il momento preventivo. In tale contesto maturarono le condizioni per avvicinarsi alla nascita di un vero e proprio sistema sanitario nazionale.

NASCITA ED EVOLUZIONE DELL’ ORGANIZZAZIONE SANITARIA NAZIONALE

La legge 23 dicembre 1978, n. 833, istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale (SSN), riformò l’intera disciplina della sanità italiana, riordinando l’organizzazione ospedaliera del paese. Essa è anche conosciuta come la prima riforma sanitaria, realmente significativa per tutto il sistema, sia sotto il profilo istituzionale, con la creazione delle USL (unità sanitarie locali), sia sul versante strutturale e funzionale, inaugurando un sistema basato sui principi di unitarietà e universalità. Nei suoi aspetti peculiari tale legge consentì il superamento degli enti mutualistici, un maggiore coordinamento fra ospedali e territorio, nonché l’introduzione di attività preventive e riabilitative.

SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE (SSN)

• Principi e obiettivi del SSN ai sensi dell’art. 1 della legge 833/1978, «Il Servizio sanitario nazionale è costituito dal complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi e delle attività destinati alla promozione, al mantenimento e al recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione senza distinzione di condizioni individuali o sociali e secondo modalità che assicurino l’eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio. L’attuazione del Servizio sanitario nazionale compete allo Stato, alle Regioni e agli enti locali territoriali, garantendo la partecipazione dei cittadini».

• I Principi fondamentali su cui si basa il SSN, ispirati all’art. 32 della Costituzione, sono i seguenti: principio di universalità: garantite prestazioni sanitarie a tutti, senza distinzioni, principio di uguaglianza: a parità di bisogno, hanno diritto alle medesime prestazioni, principio di globalità: non viene presa in considerazione la malattia, bensì la persona in generale.

SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE (SSN)

• Gli obiettivi del SSN, elencati dettagliatamente all’art. 2 della legge 833/1978, riguardano: la formazione di una moderna coscienza sanitaria sulla base di un’adeguata educazione sanitaria del cittadino e delle comunità, la prevenzione delle malattie e degli infortuni in qualsiasi ambiente di vita e di lavoro, la diagnosi e la cura degli eventi morbosi quali che ne siano le cause, la fenomenologia e la durata, la riabilitazione degli stati di invalidità somatica e psichica, la promozione e la salvaguardia della salubrità e dell’igiene dell’ambiente di vita e di lavoro, l’igiene degli alimenti, delle bevande, dei prodotti e degli avanzi di origine animale, la prevenzione e la difesa sanitaria degli allevamenti animali e il controllo della loro alimentazione, una disciplina della sperimentazione, produzione, immissione in commercio e distribuzione dei farmaci volta a garantire l’efficacia terapeutica, la non nocività e l’economicità del prodotto, la formazione professionale e permanente, nonché l’aggiornamento scientifico-culturale del personale del Servizio Sanitario Nazionale.

SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE (SSN)

• Inoltre il SSN, nell’ambito delle proprie competenze, persegue: il superamento degli squilibri territoriali nelle condizioni socio-sanitarie del paese, la sicurezza del lavoro per prevenire ed eliminare condizioni pregiudizievoli alla salute e per garantire nelle fabbriche e negli altri luoghi di lavoro gli strumenti e i servizi necessari, le scelte responsabili e consapevoli di procreazione e la tutela della maternità e dell’infanzia per assicurare la riduzione dei fattori di rischio connessi con la gravidanza e con il parto, le migliori condizioni di salute per la madre e la riduzione del tasso di patologia e di mortalità perinatale e infantile, la promozione della salute nell’età evolutiva garantendo l’attuazione dei servizi medico-scolastici

ART. 118

• Le funzioni amministrative sono attribuite ai Comuni salvo che, per assicurarne l'esercizio unitario, siano conferite a Province, Città metropolitane, Regioni e Stato, sulla base dei princìpi di sussidiarietà, differenziazione ed adeguatezza.I Comuni, le Province e le Città metropolitane sono titolari di funzioni amministrative proprie e di quelle conferite con legge statale o regionale, secondo le rispettive competenze .Stato, Regioni, Città metropolitane, Province e Comuni favoriscono l'autonoma iniziativa dei cittadini, singoli e associati, per lo svolgimento di attività di interesse generale, sulla base del principio di sussidiarietà.

PRINCIPIO DI SUSSIDIARIETA’

• Il principio di sussidiarietà può essere visto sotto un duplice aspetto:

• in senso verticale: la ripartizione gerarchica delle competenze deve essere spostata verso gli enti più prossimi al cittadino e, pertanto, più vicini ai bisogni del territorio;

• in senso orizzontale: il cittadino, sia come singolo che attraverso i corpi intermedi, deve avere la possibilità di cooperare con le istituzioni nel definire gli interventi che incidano sulle realtà sociali a lui più prossime

PRINCIPIO DI SUSSIDIARIETA’

La legge italiana sposa l'interpretazione meno restrittiva del principio di sussidiarietà, secondo la quale l'azione dei pubblici poteri si configura come sussidiaria di quella dei privati singoli e associati, nel senso che gli enti istituzionali possono legittimamente intervenire nel contesto sociale, ove le funzioni amministrative assunte siano svolte in modo più efficiente e con risultati più efficaci che se fossero lasciate alla libera iniziativa privata, ancorché regolamentata. E’ evidente l'applicazione di tale principio in Italia nell'ambito del servizio sanitario nazionale (ove cliniche private svolgono in regime di convenzione funzioni di ospedali pubblici con l'intero rimborso dei costi). Meno applicato è nell'ambito dell'istruzione pubblica, ove le scuole private ricevono solo un contributo da enti pubblici (prevalentemente le regioni), soprattutto nel caso delle scuole materne.

IL SISTEMA DELLE PRESTAZIONI

Il Ssn garantisce l’erogazione delle prestazioni sanitarie incluse nei Livelli essenziali di assistenza (Lea) attraverso l’attività di soggetti erogatori pubblici (Aziende sanitarie e ospedaliere, Aziende ospedaliero-universitarie, Irccs pubblici), privati equiparati e privati accreditati, con i quali le Regioni e le Aziende stipulano degli accordi ocontratti.

Tutti gli erogatori del Ssn sono remunerati, nel rispetto della autonomia costituzionalmente riconosciuta alle Regioni in materia di assistenza sanitaria, secondo regole stabilite a livello regionale, nell’ambito del quadro normativo di riferimento stabilito a livello nazionale per garantire l’omogeneità del sistema.

Le regole di base del sistema di remunerazione attualmente in uso sono state stabilite inizialmente dalla riforma sanitaria del 1992, che introdusse nel Ssn un sistema di tipo prospettico, basato su tariffe per prestazione fissate preventivamente; le riforme intervenute successivamente hanno confermato le caratteristiche di fondo del sistema, specificandone le modalità di utilizzo (articolo 8-sexies del d.lgs. 502/92

IL SISTEMA DELLE PRESTAZIONI

Il sistema di remunerazione si compone di due elementi principali e si basa sul funzionamento di alcuni meccanismi che ne devono garantire la definizione, l’aggiornamento e il corretto utilizzo.

Elemento fondamentale del sistema sono le tariffe omnicomprensive predeterminate per singola prestazione; ne esistono, normativamente, tre tipologie:

le tariffe nazionali, stabilite periodicamente dal Ministero della salute insieme al Ministero dell’Economia;

le tariffe regionali, stabilite periodicamente dagli Assessorati regionali alla sanità;

per le sole attività di ricovero, dal luglio 2003, sono inoltre stabilite concordemente tra tutte le regioni ogni anno le tariffe utilizzate per la “compensazione della mobilità interregionale” (TUC, Tariffa Unica Convenzionale).

IL SISTEMA DELLE PRESTAZIONI

Se la struttura privata è riconosciuta ed accreditata dal SSN, il cittadino può usufruire di prestazioni (ambulatoriali, diagnostica, chirurgia, ecc) pagando soltanto il relativo ticket, al solito costo che sosterrebbe presso una struttura pubblica. Il Servizio sanitario nazionale, in modo trasparente per il cittadino, procede al rimborso alla struttura privata. Il rimborso varia a seconda della presenza di complicazioni, e che la patologia richieda o non richieda interventi chirurgici. I DRG( DIAGNOSI ) chirurgici hanno costi più alti dal momento che prevedono più figure professionali coinvolte e l'uso di una struttura costosa come la sala operatoria, e beneficiano di rimborsi più alti. Il rimborso prescinde dall'esito dell'intervento, anche in caso di morte del paziente (o in caso di morte presunta), né ha una quota variabile legata a parametri di efficienza, qualità o livello di servizio offerti.