Legionellosi: Il rischio nelle strutture turistico-alberghiere

ULSS 1 - Belluno Dipartimento di Prevenzione

Servizio Igiene e Sanità Pubblica Dott. Giovanni Andrea Sava

La legionellosi

Nel 1976 a Philadelphia ci fu una riunione di oltre 4.000 reduci del Vietman (Legionnaires)

Tra questi Legionari 221 si ammalarono di polmonite; di essi ne morirono 34.

Come responsabile fu identificato un nuovo agente infettante:

Legionella pneumophila responsabile della

Malattia dei Legionari

La fonte della contaminazione fu identificata nell’aria condizionata dell’albergo

Legionellosi: forma morbosa causata da Batteri gram-negativi del genere legionella

• 61 specie diverse

• 70 sierogruppi

Legionella pneumophila è la specie più frequentemente rilevata nei casi umani

e

Legionella pneumophila sierogruppo 1 causa il 95% delle infezioni in Europa e l’85% nel mondo

Ambiente naturale Ubiquitario, l’acqua ne rappresenta il serbatoio principale

Laghi Corsi d’acqua Falde idriche Sorgenti termali Fanghi Ambienti umidi

In presenza di protozoi (amebe e ciliati), di alghe verdi e di biofilm batterico, la Legionella mostra capacità di parassitismo utilizzando gli ospiti come mezzo di propagazione e protezione da agenti esterni

Resistente nell’ambiente: sopravvive con una temperatura dell'acqua tra 5,7 e i 55 °C, mentre ha il massimo sviluppo tra i 25 e i 42 °C; sopravvive in ambienti acidi e alcalini, sopportando valori di pH compresi tra 5,5 e 8,1

Legionella: le nuove nicchie ecologiche create dall’uomo

• Condotte d’acqua

• Impianti termosaniteri

• Impianti di climatizzazione

• Torri di evaporazione

• Diffusori di docce

• Altri sistemi di produzione di aerosol

• Presidi medici muniti di spruzzatori

• Idromassaggi

• Centri estetici, piscine …

• Fiere, mostre floristiche ….

• Navi

• Impianti di irrigazione/giardinaggio

Modalità di Trasmissione dell’agente

• Legionella non si trasmette da persona a persona, ma per VIA RESPIRATORIA per inalazione/aspirazione (esclusa anche la via digestiva) di aerosol di acqua contaminata in ambienti condizionati, umidificatori, docce, fontanelle (goccioline di 1-5 micron)

• Legionella prospera in ambienti umidi e tiepidi o riscaldati, come i sistemi di tubature, condensatori, colonne di raffreddamento dell’acqua, sui quali forma un film batterico. Sedimenti organici, ruggini, depositi di materiali sulle superfici dei sistemi di stoccaggio e distribuzione delle acque facilitano l’insediamento della Legionella.

• Non è nota la dose infettante per l’uomo, anche se la probabilità di malattia aumenta con la carica batterica presente nel mezzo

• Non è noto uno stato fisiologico del batterio che faciliti l’infezione

Alcune situazioni a rischio negli alberghi ….

• Testate delle docce, rubinetti, idromassaggi nelle camere per i clienti

• Impianti di condizionamento (torri di raffreddamento, umidificatori …)

• Vaschette di condensa dei condizionatori

• Generazione di aereosol in SPA, locali per il benessere, fitness centre, centri termali (aerosolterapia)

• Vasche con idromassaggio, piscine, cascate d'acqua

• Fontane ornamentali

• Temperature dell’acqua compresa tra 20°C e 50°C

• Utilizzo discontinuo di rami dell’impianto

• Serbatoi di stoccaggio di acqua calda e fredda

• Sistemi di irrigazione

• Impianti antincendio

• Umidificatori per alimenti

Frequenza della malattia dei Legionari

• In zona UE 6941 casi riportati nel 2014 • Tasso di notifica nei Paesi Ue/Eea 13,5 casi per milione di abitanti. Il più

alto mai registrato. • In Italia incidenza 22,6 per 1.000.000, mortalità 10,4% (ISS anno 2013) • Esteso focolaio di Vila Franca de Xira in Portogallo nel 2014 con 311 casi

notificati • Francia, Germania, Italia, Portogallo e Spagna registrano insieme il 74%

dei casi • In Italia 80% circa dei casi viene annualmente stato notificato da 6

Regioni (Lombardia, Piemonte, Veneto, Emilia Romagna, Toscana, Lazio), il rimanente 20% è stato notificato da 14 Regioni e Province Autonome

• In Italia circa il 90% dei casi è di origine comunitaria e tra questi circa il 30% è associato a viaggi

FATTORI DI RISCHIO nella rete idrica • Temperatura dell’acqua tra 20° e 50° (32-45° optimum)

• Presenza di tubazioni con flusso d’acqua minimo o assente

• Utilizzo stagionale o discontinuo della struttura o di una parte

• Caratteristiche e manutenzione degli impianti e dei terminali di erogazione

• Caratteristiche dell’acqua di approvvigionamento

• Dimensioni, complessità ed età dell’impianto

• Lavori di ristrutturazione/ampliamento sull’impianto esistente

• Presenza di gomma e fibre naturali per guarnizioni e dispositivi a tenuta

• Presenza di legionella in precedenti campionamenti microbiologici

Fattori di rischio associati a viaggi (ambientali)

• Soggiorno in alberghi o in camere con occupazione discontinua;

• Erogazione intermittente dell’acqua, difficile controllo della temperatura;

• Impianti idrici complessi e presenza di rami morti, impianti vetusti;

• Personale non formato per la prevenzione della legionellosi

Fattori di rischio (personali)

• Età > 40 anni (età avanzata)

• Sesso maschile

• Tabagismo

• Alcolismo

• Viaggi recenti

• Malattie concomitanti (diabete, malattie cardiovascolari, immunosoppressione da corticosteroidi, trapianti, terapie, HIV, malattie croniche debilitanti, insufficienza renale cronica, malattie ematologiche, tumori, ipersideremia).

Forme cliniche

Febbre di Pontiac:

periodo di incubazione di 24-48 ore

forma acuta simil-influenzale senza interessamento polmonare con malessere generale, mialgie e cefalea seguiti febbre, a volte tosse, gola arrossata diarrea, nausea e lievi sintomi neurologici (vertigini), fotofobia

si risolve in 2-5 giorni.

Malattia dei Legionari incubazione variabile da 2 a 10 giorni (in media 5-6 giorni), esordio può essere insidioso con febbre, malessere,

osteoartralgie, tosse lieve, non produttiva. Segue polmonite infettiva, con o senza manifestazioni

extrapolmonari. Altri sintomi: febbre, dolore toracico, dispnea, cianosi, tosse

produttiva, segni di consolidamento polmonare A volte sintomi gastrointestinali, neurologici e cardiaci;

alterazioni dello stato mentale Complicanze: ascesso polmonare, empiema, insufficienza

respiratoria, shock, coagulazione intravasale disseminata, porpora trombocitopenica e insufficienza renale

Mortalità intorno al 10% se ben trattata di norma è intorno al 15-20% dei casi, con picchi del 60% per le infezioni nosocomiali e a carico di soggetti immunocompromessi

Diagnosi isolamento del batterio mediante coltura;

rilevazione di anticorpi su sieri nella fase acuta e convalescente della malattia;

rilevazione dell’antigene urinario;

rilevazione del batterio nei tessuti o nei fluidi corporei mediante test di

immunofluorescenza;

rilevazione del DNA batterico mediante PCR (metodo non ancora validato).

Terapia Pazienti con polmonite lieve, immunocompetenti

Pazienti con polmonite grave, non immunocompetenti

DEFINIZIONE DI CASO

Caso accertato

• Infezione acuta delle basse vie respiratorie con: segni di polmonite focale rilevabili all‟esame clinico e/o esame radiologico suggestivo di interessamento polmonare,

accompagnati da uno o più dei seguenti eventi:

1. isolamento di Legionella da materiale organico (secrezioni respiratorie, broncolavaggio,tessuto polmonare, essudato pleurico, essudato pericardico, sangue) o da un sito normalmente sterile;

2. riconoscimento dell’antigene specifico solubile nelle urine; 3. aumento di almeno 4 volte del titolo anticorpale specifico verso L.

pneumophila sg 1, rilevato sierologicamente tra due sieri prelevati a distanza di almeno 10 giorni

Caso probabile

Infezione acuta delle basse vie respiratorie con: • segni di polmonite focale rilevabili all‟esame clinico

e/o • esame radiologico suggestivo di interessamento polmonare,

accompagnati da uno o più dei seguenti eventi:

1. rilevazione di Legionella pneumophila nelle secrezioni respiratorie o nel tessuto polmonare mediante immunofluorescenza diretta utilizzando reagenti a base di anticorpi monoclonali

2. identificazione dell’acido nucleico di Legionella in un campione clinico;

3. aumento di almeno 4 volte del titolo anticorpale specifico, relativo a sierogruppi o specie diverse da L. pneumophila sg1;

4. singolo titolo anticorpale elevato (>1:256) verso L. pneumophila sg1.

Sistema di Sorveglianza

ECDC= European Centre For Disease Control ELDSNet=Programma di controllo

Tipi di intervento indicati per concentrazioni di Legionella (UFC/L) negli impianti idrici a rischio Legionellosi esercitati in tutti i siti

Tipi di intervento indicati per concentrazioni di Legionella (UFC/L) negli impianti di Raffreddamento a torri evaporative o a condensatori evaporativi

Tipi di intervento indicati per concentrazioni di Legionella (UFC/L) nelle vasche per Idromassaggio (campionamenti trimestrali per Legionella, mensili per esami routinari)

CONTROLLO DELLA LEGIONELLOSI Storico della normativa

• Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi (G.U. del 5 maggio 2000)

• Linee guida recanti indicazioni sulla legionellosi per i gestori di strutture turistico-ricettive e termali (G.U. n 28 del 4 febbraio 2005)

• Linee guida recanti indicazioni ai laboratori con attività di diagnosi microbiologica e controlloambientale della legionellosi (G.U. n 29 del 5 febbraio 2005)

• Procedura operativa per la valutazione e gestione del rischi correlati all’igiene degli impianti di trattamento dell’aria (07/02/2013)

CONTROLLO DELLA LEGIONELLOSI BASE NORMATIVA ATTUALE

Rap. Atti n. 79 del 07 maggio 2015

ACCORDO TRA GOVERNO, REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E DI BOLZANO, AI SENSI DEGLI ARTICOLI 2, COMMA 1, LETT. B) E 4, COMMA 1, DEL DECRETO LEGISLATIVO 28 AGOSTO 1997, N. 281, SUL DOCUMENTO RECANTE “LINEE GUIDA PER NLA PREVENZIONE E IL CONTROLLO DELLA LEGIONELLOSI”

Bur n. 98 del 16 ottobre 2015

DELIBERAZIONE DELLA GIUNTA REGIONALE n. 1250 del 28 settembre 2015: Recepimento dell’intesa tra il Governo e le Province autonome di Trento e Bolzano del 7 maggio 2015 sul documento recante “linee guida per la prevenzione e il controllo della Legionellosi”

Protocollo di controllo del rischio legionellosi

Presa d’atto del problema Direzione aziendale, costruzione del gruppo di lavoro, nomina del responsabile

Fase 1 Analisi e Valutazione del rischio Conoscenza degli impianti

(fonte di approvvigionamento e normale funzionamento)

Identificazione dei rischi (possibili punti di contaminazione, rischi non usuali ma prevedibili, es. rotture)

Valutazione del livello di rischio

(controlli analitici, individuazione di condizioni ideali per la moltiplicazione di legionella)

Fase 2 Gestione del Rischio Individuazione e gestione delle misure da adottare

Fase 3 Comunicazione del rischio

Formazione e informazione

• Tecnici progettisti

• Impiantisti

• Albergatori e loro associazioni

• Responsabili di strutture (nosocomi, case di riposo, impianti sportivi, natatori, centri benessere, strutture ad uso collettivo)

• Responsabili della tutela della salute e sicurezza dei lavoratori in siti civili, produttivi, industriali e loro associazioni di categoria

Valutazione del rischio in strutture Turistico ricettive e termali

OBBLIGO DEL GESTORE: far effettuare e revisionare la valutazione

del rischio da una figura competente (igienista, microbiologo, ingegnere con esperienza specifica, ecc.) per acquisire conoscenze sulla vulnerabilità degli impianti in relazione a:

• Potenzialità di proliferazione batterica e capacità di creare aerosol

• Stima dei possibili impatti sulla salute di potenziali frequentatori (lavoratori compresi)

Al fine di giungere ad una

• Definizione e implementazione delle contromisure da adottare per portare il rischio a livelli accettabili (mitigare il rischio), “con un impegno di sforzi e di risorse commisurati al potenziale impatto”

• Individuazione dei PUNTI CRITICI degli impianti a rischio

PERIODICITÀ DELLA VALUTAZIONE DEL RISCHIO

Da effettuare e revisionare (la revisione deve essere documentata formalmente) almeno ogni 2 anni (preferibilmente ogni anno) e ogni volta che si modifichi la situazione per

• Lavori di ristrutturazione o rifacimento di parti dell’impianto

• Esami batteriologici di controllo positivi con valori che richiedano intervento

• SEGNALAZIONE DI UN SOSPETTO CASO DI LEGIONELLOSI (la rivalutazione va fatta con carattere di URGENZA)

Cosa contiene la valutazione del rischio?

Piano scritto per il controllo e la manutenzione di ciascun impianto a rischio

• Interventi da mettere in atto per il controllo del rischio

• Periodicità delle operazioni di pulizia e disinfezione

GESTIONE DEL RISCHIO Misure a breve termine (buone pratiche di manutenzione di un impianto idrico) Decalcificazione degli elementi meno usurati

mediante immersione in soluzione acida (acido sulfamico, acido acetico, ecc.) e successiva disinfezione, per un tempo non inferiore a 30 min, in acqua fredda contenente almeno 50 mg/L di cloro libero

Sostituzione di giunti, filtri ai rubinetti, soffioni e tubi flessibili usurati alle docce, nonché di ogni altro elemento di discontinuità. La frequenza della sostituzione è usualmente in funzione delle caratteristiche dell’acqua

Misure a lungo termine Microfiltrazione Trattamento termico

Shock termico Disinfezione termica

Irragiamento UV Clorazione

Iperclorazione Shock Iperclorazione continua

Disinfezione con biossido di cloro Ozonizzazione Disinfezione con monoclorammina Ionizzazione rame-argento Disinfezione con perossido di idrogeno e ioni argento Disinfezione con acido peracetico

Shock termico Procedura

1) Temperatura dell’acqua a 70-80°C per tre giorni consecutivi 2) Deflusso da tutti i punti di erogazione per almeno 30 min al giorno 3) Serbatoi: svuotamento, pulizia, disifezione (100 mg/L di cloro per 12-14 ore) 4) Temperatura dell’acqua ≥60°C nei punti distali dell’impianto 5) Controllo batteriologico finale su campioni 6) In caso di risultato sfavorevole, ripetere l’intera procedura

Vantaggi Non richiede particolari attrezzature Può essere messa in atto immediatamente (cluster epidemico)

Svantaggi Difficile attuazione (gli impianti non permettono il raggiungimento delle

temperature) Costi elevati (elevato consumo di energia). Ustioni agli utenti della rete idrica. Tempo e personale (installazione di sonde remote e strumenti distali) Modalità di disinfezione sistemica ma temporanea Tenuta idraulica dell’impianto Durante il trattamento è necessario interdire l’uso dell’acqua calda

Disinfezione termica Procedura

Doppio sistema di regolazione della temperatura dell’acqua 1. Temperatura di accumulo nei bollitori (60°C) 2. Miscelatore con acqua fredda all’uscita del bollitore per

controllo della temperatura di distribuzione (48-53°C) In base alle temperature utilizzate, la Legionella non può svilupparsi nei bollitori, ma soltanto nelle reti di distribuzione e di ricircolo

A. si innalza a 65°C la temperatura di produzione dell’acqua calda sanitaria all’interno dei bollitori (regolazione primaria);

B. si inibisce la miscelazione con acqua fredda attivando un by-pass al miscelatore mediante l’impiego di una valvola elettrica a due vie asservita ad un orologio programmatore;

C. si effettua il ricircolo dell’acqua a 55-60°C in tutto l’impianto di distribuzione per almeno 30 min al giorno, preferibilmente durante le ore notturne al fine di limitare il consumo di acqua da parte degli utenti.

Disinfezione termica Vantaggi

Negli impianti predisposti può essere messa in atto immediatamente. Non introduce contaminanti o sottoprodotti di disinfezione.

Svantaggi • elevato consumo di energia • può essere causa di ustioni agli utenti della rete idrica • la regolazione finale della T è lasciata ai singoli rubinetti • a causa della minore temperatura, il batterio della Legionella può

colonizzare sia i bollitori che le reti di distribuzione e di ricircolo La disinfezione termica di questi impianti non è agevole dal momento che: • possono essere utilizzati solo sistemi di regolazione a punto fisso con

almeno due livelli • è difficile tenere sotto controllo il tempo di disinfezione • anche dopo il trattamento, si è costretti a distribuire acqua troppo calda,

Iperclorazione shock Procedura

1) Disattivare il riscaldamento del boiler: temperature ≤30°C 2) Immettere di disinfettante (ipoclorito di sodio o di calcio): cloro residuo

libero 20-50 mg/L in tutta la rete, ivi compresi i punti distali 3) Periodo di contatto di 2 h per 20 mg/L di cloro oppure di 1 h per 50 mg/L

di cloro, 4) Drenare e sostituire con acqua fredda (concentrazione di cloro

residuo0,5-1,0 mg/L presso i punti distali dell’impianto)

Vantaggi • L’iperclorazione shock è un trattamento disinfettante forte.

Svantaggi • Disinfezione sistemica ma temporanea (ricolonizzazione dell‟impianto

idrico in un periodo di tempo variabile da alcune settimane ad alcuni mesi) • Ha un‟azione fortemente corrosiva nei confronti dei materiali impiegati

nelle reti idriche • Durante il trattamento è necessario interdire l’uso dell’acqua calda

sanitaria

Iperclorazione continua Procedura

• Aggiunta continua di cloro sotto forma di ipoclorito di calcio o di sodio • I livelli residui di cloro possono variare a seconda della qualità dell’acqua, del flusso

e della presenza di biofilm • il disinfettante residuo deve essere compreso tra 1 e 3 mg/L

Vantaggi • Garantisce una concentrazione residua del disinfettante in tutto il sistema di

distribuzione dell’acqua in modo da minimizzare la colonizzazione da Legionella nei punti distali

Svantaggi • Il cloro è corrosivo e può provocare danni alle tubature • La concentrazione necessaria al trattamento non è compatibile con gli standard

attuali sull’acqua potabile sia in termini di disinfettante residuo che come formazione di sottoprodotti. Pertanto, durante tutta la durata dell’iperclorazione continua, si raccomanda l’adozione di misure cautelative nei confronti di pazienti e/o operatori affetti da patologie cutanee o, comunque, sensibili alla presenza di cloro residuo ai livelli impiegati. È inoltre necessario interdire l’uso potabile dell’acqua calda sanitaria (in particolare nella preparazione di cibi e bevande calde), informando al contempo l’utenza.

LISTA DI CONTROLLO PER IL SOPRALLUOGO DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO LEGIONELLOSI

Il passo più difficile per sconfiggere la legionellosi è far comprendere a chi gestisce strutture a rischio come gli alberghi, che non ci si può porre come

obiettivo di eliminare una volta per tutte il pericolo ma che è necessario far

entrare tra le abitudini quotidiane (come preparare la colazione ai clienti) tutti

quegli accorgimenti che limitano la proliferazione del batterio e che non è

buon manager chi fa fare, quando capita, delle analisi che danno sempre

esito largamente positivo ma chi si impegna quotidianamente a limitare il

rischio