Marinella Rodolfi1, Cesare Dacarro2, Pietro Grisoli2

Legionella esperienza e contributi dell’Università di Pavia

1Dipartimento di Ecologia del Territorio, Sez. Micologia2Dipartimento di Farmacologia Sperimentale e Applicata

“Legionella: un Killer Ambientale”, Pescara, 19 ottobre 2006

Caratteristiche del microrganismo

• Bacillo Gram-negativo, aerobio, asporigeno, mobile per la presenza di uno o più flagelli polari• Dimensioni: 0,3-0,9 x 2-20 micron• pH: optimum 7 (range 5,5-8,5, estremi: 2,5-9,5)• Temperatura: optimum 36°C (range 25-42°C, dormienti sotto i 25°C e sopra i 45°C, possono resistere fino a 80°C)• Cresce con L-cisteina e sali di ferro• Idrolizza la gelatina e non fermenta i carboidrati• Oltre 40 specie (+ di 64 sierogruppi)

Moltiplicazione del microrganismo

• All’interno di protozoi (Rowbotham, 1980: L. pneumophilapatogena per Acanthamoeba e Naegleria)• Più di 13 specie di amebe e 2 di protozoi ciliati consentono la moltiplicazione di Legionella• Moltiplicazione extracellulare non documentata• 12 gruppi filogenetici appartenenti a 5 specie “Legionella-like amebal pathogens” (LLAPs): Gram -, non coltivabili, crescono in amebe e macrofagi alveolari

Nicchie ecologiche di rilievo clinico:• Diffusori di docce• Aeratori di rubinetti• Serbatoi di accumulo di acqua calda sanitaria• Condotte di acqua di ricircolo

Recenti segnalazioni:• Apparecchiature per la respirazione assistita• Apparecchiature per aerosol e ossigenoterapia• Idromassaggi• Piscine con acqua calda (32°C e oltre)• Filtri a carbone attivo• Apparecchiature di studi dentistici • Rete idrica di abitazioni private dotate di scaldabagno elettrico

In Italia:

• 1983-2000: 1440 casi notificati• Incremento del numero dei casi dal 2002• 2004: 552 casi confermati

Malattia sottostimata, soprattutto al centro-sud:

• 2001: 37% • 2002: 38%• 2003: 47% dei casi nazionali dei casi notificati in Lombardia

Colonia fluorescente di Legionella spp. (L. bonzemanii, L. dumofii, L. gormanii) alla luce UV

In Lombardia:

• 3 casi accertati tra i pazienti di un ospedale in provincia di Lecco (un medico esclude che la causa sia interna all’ospedale; per precauzione, personale e degenti invitati a non bere acqua dei rubinetti!)

• 1 deceduto in ospedale a Crema (escluse cause interne a ospedale e abitazione)

• “diversi” anziani deceduti presso una casa di riposo di Lissone(Milano) e inchiesta avviata dalla magistratura (“incredibile stato di degrado e di abbandono igienico-sanitario della struttura”; Legionellaaccertata nelle acque e negli impianti; effettuato il trasferimento dei degenti)

• 1 donna di 47 anni deceduta presso l’Istituto Oncologico Europeo (contagio durante una doccia, Legionella inalata con il vapore acqueo; presenza del batterio in almeno 10 tubature dell’Istituto, focolaio rilevato presso la centrale idrica; obbligo di aumentare la temperatura dell’acqua a 60°C)

• indagini estese a tutte le strutture sanitarie milanesi: Legionellarisultata presente presso gli ospedali San Raffaele (6 casi e 2 deceduti nel 1999), Niguarda e Pio X

Visti i documenti del 13/01/2005 della Conferenza Permanente per i Rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano

1. “Linee Guida recanti indicazioni ai laboratori con attività di diagnosi microbiologica e controllo ambientale delle legionellosi”

2. “Linee Guida recanti indicazioni sulla legionellosi per i gestori di strutture turistico-ricettive e termali”

Decreto Direzione Generale Sanità N° 2907 del 28/02/2005 per l’approvazione delle

Linee Guida “Prevenzione e Controllo della Legionellosi in Lombardia”

• Introduzione

• Epidemiologia

• Sorveglianza: sistemi e flussi informativi (segnalazione di malattia infettiva, sorveglianza speciale, scheda di sorveglianza speciale, inchiesta epidemiologica, validazione del caso, notifica e invio dei dati)

• Controllo dei casi isolati ed epidemici (ricerca della probabile fonte di infezione, ricerca di soggetti esposti alla probabile fonte di infezione)

• Prevenzione (interventi di informazione e sensibilizzazione, censimento delle strutture a rischio, predisposizione di protocolli per il controllo e la manutenzione degli impianti, interventi di verifica circa l’adozione dei protocolli)

• Bibliografia

• Allegato 1: Scheda di sorveglianza• Allegato 2: Modalità di campionamento, trasporto e conservazione dei campioni

Incremento del numero dei casi dal 2002

Maggior attenzione clinico-diagnostica!

La nostra esperienza:

valutazioni di contaminazione di Legionella spp. in edifici ospedalieri e in acqua di rete

Procedura analitica: linee guida della Gazzetta Ufficiale

• Semina, incubazione a 36-37°C fino a 10 giorni in aerobiosi, ambiente umido, 2,5% di CO2, conservazione del campione concentrato a 4°C

• Lettura giornaliera (risultato negativo dopo 14 giorni), valutazione quantitativa di Legionella (CFU/l), osservazione al microscopio ottico, osservazione alla lampada UV (366 nm), colorazione di Gram modificata

• Prova differenziale preliminare: semina delle colonie sospette su terreno selettivo e su terreni senza cisteina, incubazione in umido per 48 ore

• Identificazione: test sierologici (immunofluorescenza diretta o indiretta, agglutinazione al latice e con antisieri)

Contaminazioni miste

Colonie di L. pneumophila (terreno BCYE agar)

Gazzetta Ufficiale Italiana - Linee Guida per edifici pubblici:

- fino a 102 CFU/l: nessun intervento da attuare- da 103 a 104 CFU/l: contaminazione (possibilità di casi sporadici)- oltre i 104 CFU/l: contaminazione importante

1. Acqua di rete

• edifici ospedalieri (campioni da centrali di riscaldamento dell’acqua e da 120 punti di erogazione)

• edifici adibiti ad attività del terziario (campioni da 10 puntidi erogazione per edificio)

• impianti sportivi (campioni da filtri di acqua calda e da ogni doccia dell’impianto)

Risultati

• edifici ospedalieri (campioni da centrali di riscaldamento dell’acqua e da 120 punti di erogazione)

Trattamento effettuato: informazione alle equipes sanitarie, filtri sterilizzanti assoluti in lavandini e docce; sostituzione dei rubinetti e dei diffusori; interventi di iperclorazione in continuo

Risultati

• edifici adibiti ad attività del terziario (campioni da 10 puntidi erogazione per edificio)

Trattamento effettuato: disinfezione dei punti di erogazione e dell’ultimo tratto del tubo di adduzione al rubinetto con cloro

Risultati

• impianti sportivi (campioni da filtri di acqua calda e da ogni doccia dell’impianto)

Trattamento effettuato: trattamento termico a 70°C per 30 minuti in tutta la rete; installazione di sistemi di clorazione

50.00050.000--87.00087.000

• I trattamenti adottati hanno consentito il contenimento dei livelli di contaminazione in un arco di tempo limitato

Colonia fluorescente di Legionella spp. (L. bonzemanii, L. dumofii, L. gormanii) a luce naturale

• Si è evidenziata la difficoltà nell’eradicazione di Legionella spp. dagli impianti nonostante la realizzazione di onerose e complicate procedure di decontaminazione

Osservazioni

2. Edificio ospedaliero

• 6 cicli di prelievi effettuati nell’arco di un anno, nelle centrali di riscaldamento dell’acqua e in diversi punti di erogazione; analisi microbiologiche prima e 6 mesi dopo il trattamento di decontaminazione.

Non rilevateNon rilevateNon rilevateNon rilevateNon rilevateNon rilevateCamera 3

N.D.N.D.N.D.120118012001Camera 2

N.D.N.D.N.D.320124014001Camera 1

N.D.N.D.N.D.1801

32022001

40022.0001Spogliatoi maschili

50.0001-2Non rilevate4001

2.00022.2001

4.800273.2002

6.00014002Neurologia dello sviluppo - Doccereparto

6.90019.00019.20018.80015.8002

2.000110.6002Neurologia - Bagno degli uomini

80.0001-213.20011.20012.200186.0001

8.800210.4001

12.0002Neurochirurgia - Docce degli uomini

10.4001-212.8001-212.4001-24001

800243.6001

4.40024.880.0001Reparto solventi -Docce di emergenza

188.0001-254.6001-282.4001-23.6001

1.0002208.80023.4002Blocco operatorio - Docce del personale

547.2001-21.0001

200224.8001-26.2001

7.60026.8001

131.240264.0002Docce manutentori nel seminterrato

N.D.N.D.N.D.N.D.8002Non rilevateRitorno dell’acqua calda prima

dell’ingresso bollitore

N.D.N.D.N.D.N.D.1.60012.4001Bollitore

Non rilevateNon rilevateNon rilevateNon rilevateNon rilevateNon rilevateIngresso dell’acqua dall’acquedotto

Prelievo n. 6Prelievo n. 5Prelievo n. 4Prelievo n. 3Prelievo n. 2Prelievo n. 1Punto di prelievo

Valori di CFU/L ottenuti in campioni di acqua provenienti dall’impianto idrico dell’edificio ospedaliero

1) - Legionella pneumophila sierogruppo 1. 2) - Legionella pneumophila sierogruppo 2- 14. N.D. : Non Determinato

0

50000

100000

150000

200000

250000

300000

350000

400000

Prima del trattamento Dopo il trattamento 6 mesi dopo il trattamento

CF

U/L

Legionella spp.

Valori medi di contaminazione osservati nei differenti punti di erogazione dell’acqua prima e

dopo la realizzazione del trattamento di decontaminazione (iperclorazione) della rete idrica

369.269 CFU/l

12.900 CFU/l

175.600 CFU/l

• Alla luce delle contaminazioni riscontrate, potenzialmente molto pericolose per pazienti immunodepressi e per il personale: informazione allo staff sanitario, filtri sterilizzanti assoluti (porosità 0,2 micron) in lavandini e docce; sostituzione dei rubinetti e dei diffusori; programmazione di interventi di iperclorazione in continuo, aumento della temperatura nei bollitori (oltre i 70°C)

• I trattamenti adottati hanno consentito il contenimento dei livelli di contaminazione in un arco di tempo limitato, ma non l’eradicazione di Legionella spp. dall’impianto

Osservazioni

• Data la notevole resistenza del microrganismo ai trattamenti di decontaminazione, è fondamentale la realizzazione di interventi preventivi per contenere le contaminazioni e proteggere le persone esposte

• Monitorare la presenza del microrganismo negli impianti di climatizzazione e nei sistemi di distribuzione dell’acqua (con particolare riguardo all’acqua calda)

• Effettuare una periodica decontaminazione dell’impianto idrico

In particolare:

• Effettuare la pulizia, decontaminazione e disinfezione degli impianti di ventilazione e condizionamento, di umidificazione dell’aria e di vasche/piscine

• Effettuare disinfezione e sterilizzazione dopo l’uso di tutte le attrezzature per l’assistenza respiratoria (o usare materiali monouso sterili)

• Divulgare adeguatamente la problematica e i rischi di infezione al personale della struttura

• Eseguire test diagnostici (coltura dell’escreato, ricerca dell’antigene nell’urina) sui soggetti con sintomi di polmonite

Aspergillus clavato - nanica (1000x)

Tutti gli indoor sono stati oggetto di monitoraggio microbiologico per la valutazione di:

1. Funghi aerodispersi (indagini quantitative e qualitative)

2. Batteri mesofili e termofili (indagini quantitative, terreni selettivi)

• Reazioni allergiche, implicazioni patologiche

• BRI (soprattutto SBS)

• Metaboliti volatili (tossine, alcoli,…)

Vi ringrazio per l’attenzione!

Prof. Cesare DacarroDipartimento di Farmacologia Sperimentale e ApplicataE-mail: cesare.dacarro@unipv.it

rodolfi@et.unipv.it