LE URGENZE CHIRURGICHE ADDOMINALI Appendicite Prof. A. Milone UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MESSINA...

LE URGENZE CHIRURGICHE ADDOMINALILE URGENZE CHIRURGICHE ADDOMINALIAppendiciteAppendicite

Prof. A. MiloneProf. A. Milone

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MESSINAMESSINA

CORSO INTEGRATO DI CHIRURGIACORSO INTEGRATO DI CHIRURGIA

FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIAFACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA

PERITONITIPERITONITI

La peritonite è una La peritonite è una infiammazione della infiammazione della cavità peritoneale causata cavità peritoneale causata in genere da una in genere da una invasione battericainvasione batterica

PERITONITI ACUTE PERITONITI ACUTE

SECONDARIE - CAUSESECONDARIE - CAUSE propagazione da un focolaio propagazione da un focolaio

infiammatorio addominale:infiammatorio addominale:appendicite acutaappendicite acuta

colecistite acutacolecistite acuta

diverticolitediverticolite

ascesso epaticoascesso epatico

salpingite acutasalpingite acuta

APPENDICITE ACUTAAPPENDICITE ACUTAepidemiologia e anatomia epidemiologia e anatomia

topograficatopografica

rappresenta l’emergenza chirurgica addominale più rappresenta l’emergenza chirurgica addominale più frequentefrequente

incidenza 7 - 12% della popolazioneincidenza 7 - 12% della popolazione

causa più frequente di dolore addominale persistente causa più frequente di dolore addominale persistente nell’adolescenzanell’adolescenza

prevalente nella 2°-3° decade di vitaprevalente nella 2°-3° decade di vita

APPENDICITE ACUTAAPPENDICITE ACUTAepidemiologia ed anatomia epidemiologia ed anatomia

topograficatopografica65% casi appendice retrocecale65% casi appendice retrocecale

30% casi appendice totalmente o parzialmente pelvica30% casi appendice totalmente o parzialmente pelvica

5% casi appendice extraperitoneale5% casi appendice extraperitoneale

malrotazione intestinale: appendice in ipocondrio sxmalrotazione intestinale: appendice in ipocondrio sx

situs viscerum inversus: appendice in fossa iliaca sxsitus viscerum inversus: appendice in fossa iliaca sx

APPENDICITE ACUTAAPPENDICITE ACUTAepidemiologia ed anatomia epidemiologia ed anatomia

topograficatopografica

Posizione normalePosizione normale

Appendice pelvicaAppendice pelvica

Malrotazione intestinaleMalrotazione intestinale

APPENDICITE ACUTAAPPENDICITE ACUTAcenni di patogenesicenni di patogenesi

La patogenesi è in genere ostruttivaLa patogenesi è in genere ostruttiva

60% follicoli linfatici60% follicoli linfatici

35% stasi fecale o coproliti35% stasi fecale o coproliti

5% corpi estranei, stenosi o tumori5% corpi estranei, stenosi o tumori

APPENDICITE ACUTAAPPENDICITE ACUTAcenni di patogenesicenni di patogenesi

L’ostruzione promuove la L’ostruzione promuove la complicanza flogistica che complicanza flogistica che

giunge fino alla gangrena ed alla giunge fino alla gangrena ed alla perforazione.perforazione.

La perforazione interviene La perforazione interviene mediamente 24-36 ore dall’inizio mediamente 24-36 ore dall’inizio

del processo.del processo.

APPENDICITE ACUTAAPPENDICITE ACUTAdiagnosidiagnosi

La peritonite è solitamente La peritonite è solitamente circoscrittacircoscritta e può e può esitare in un ascesso appendicolareesitare in un ascesso appendicolare

E’ E’ generalizzatageneralizzata in soggetti in soggetti immunocompromessi o nelle perforazioni molto immunocompromessi o nelle perforazioni molto precociprecoci

APPENDICITE ACUTAAPPENDICITE ACUTAdiagnosi - laboratoriodiagnosi - laboratorio

LEUCOCITOSILEUCOCITOSI GB>10.000GB>10.000 mm3 presente nell’85-90% dei mm3 presente nell’85-90% dei

pazientipazienti

neutrofilianeutrofilia >78%>78% della conta leucocitaria della conta leucocitaria presente nel 75-80% dei pazienti presente nel 75-80% dei pazienti

APPENDICITE ACUTAAPPENDICITE ACUTAdiagnosi - indagini radiologichediagnosi - indagini radiologiche

o RADIOLOGIARADIOLOGIA• addome a vuotoaddome a vuoto• clisma opacoclisma opaco ecografiaecografia

LAPAROSCOPIALAPAROSCOPIA


RX ADDOME A VUOTORX ADDOME A VUOTO livello idroaereo ultima ansa e cecolivello idroaereo ultima ansa e ceco scomparsa del profilo dei mm. ileopsoasscomparsa del profilo dei mm. ileopsoas ansa sentinellaansa sentinella

INDAGINE ASPECIFICAINDAGINE ASPECIFICA


CLISMA OPACOCLISMA OPACO mancata opacizzazione dell’appendicemancata opacizzazione dell’appendice

INDAGINE ASPECIFICAINDAGINE ASPECIFICA

APPENDICITE ACUTAAPPENDICITE ACUTAdiagnosi – indagini radiologichediagnosi – indagini radiologiche

ECOGRAFIA ADDOMEECOGRAFIA ADDOME presenza di versamento libero in addomepresenza di versamento libero in addome diametro appendicolare >7 mmdiametro appendicolare >7 mm identificazione di raccolte saccate ed ascessiidentificazione di raccolte saccate ed ascessi diagnosi differenziale diagnosi differenziale

APPENDICITE ACUTAAPPENDICITE ACUTAdiagnosidiagnosi

ESAME CLINICOESAME CLINICO

Rimane il cardine fondamentale nella diagnosi di Rimane il cardine fondamentale nella diagnosi di appendicite acuta:appendicite acuta:o anamnesi: anamnesi: sintomatologia soggettivasintomatologia soggettiva• esame ob:esame ob: segni obiettivi segni obiettivi

APPENDICITE ACUTAAPPENDICITE ACUTAdiagnosi clinicadiagnosi clinica

SINTOMI SOGGETTIVISINTOMI SOGGETTIVIdolore:dolore: 97-100% dei casi 97-100% dei casi visceraleviscerale inizia in inizia in epigastrioepigastrio o o periombelicaleperiombelicale

mal delimitabile di intensità discreta. mal delimitabile di intensità discreta.

Si localizza poi in Si localizza poi in fossa iliacafossa iliaca destra con comparsa dei segni di destra con comparsa dei segni di irritazione peritoneale. irritazione peritoneale.

Nell’Nell’anziano e nell’immunodepresso si può localizzare lateralmente anziano e nell’immunodepresso si può localizzare lateralmente sin dall’insorgenzasin dall’insorgenza rendendo più difficile e tradiva una corretta rendendo più difficile e tradiva una corretta diagnosidiagnosi

NONNON somministrare farmaci analgesici che possono mascherare somministrare farmaci analgesici che possono mascherare l’evoluzione del quadro clinico ma solo l’evoluzione del quadro clinico ma solo antispastici antispastici (d.d. con colica (d.d. con colica renale)renale)


SINTOMI SOGGETTIVISINTOMI SOGGETTIVIdolore:dolore: aappendice retrocecaleppendice retrocecale localizzato lateralmente ed in localizzato lateralmente ed in

regione lombare destra con caratteristiche sovrapponibili regione lombare destra con caratteristiche sovrapponibili alla flogosi urinariaalla flogosi urinaria

Appendice pelvicaAppendice pelvica dolore localizzato alla parete anteriore dolore localizzato alla parete anteriore dell’addome in regione sovrapubica ed associato dell’addome in regione sovrapubica ed associato frequentemente a tenesmo rettale\vescicale (d.d. con frequentemente a tenesmo rettale\vescicale (d.d. con patologia ginecologica)patologia ginecologica)


SINTOMI SOGGETTIVISINTOMI SOGGETTIVInausea\vomito:nausea\vomito: 95% dei casi presentano 1-2 episodi di 95% dei casi presentano 1-2 episodi di

vomito alimentare\biliare che si presentano alcune ore dopo vomito alimentare\biliare che si presentano alcune ore dopo l’insorgenza del dolore e possono determinare la regressione l’insorgenza del dolore e possono determinare la regressione della nauseadella nausea

anoressia: anoressia: stessa frequenza non scompare con il vomitostessa frequenza non scompare con il vomito

stipsi:stipsi: persistente stimolo all’evacuazione che non viene persistente stimolo all’evacuazione che non viene soddisfatto dalla scarica alvinasoddisfatto dalla scarica alvina

diarrea:diarrea: rara rara


SEGNI OBIETTIVISEGNI OBIETTIVIprecocemente:precocemente: ipomobilità agli atti del respiro e ipomobilità agli atti del respiro e

massima dolorabilità sul punto di McBurney senza massima dolorabilità sul punto di McBurney senza reazione di difesareazione di difesa

tardivamente: tardivamente: segno del rimbalzo positivo e aumento segno del rimbalzo positivo e aumento del dolore soggettivo all’impulso della tosse (segni di del dolore soggettivo all’impulso della tosse (segni di reazione di difesa parietale)reazione di difesa parietale)


SEGNI OBIETTIVISEGNI OBIETTIVIposizione antalgica:posizione antalgica: contrattura del m. ileopsoas contrattura del m. ileopsoas

omolaterale con leggera flessione della coscia sul omolaterale con leggera flessione della coscia sul bacinobacino

Esplorazione Rettale:Esplorazione Rettale: dolore evocato alla palpazione dolore evocato alla palpazione della parete dx dell’ampolladella parete dx dell’ampolla


SEGNI OBIETTIVISEGNI OBIETTIVIiperpiressia:iperpiressia: inizialmente febbricola (TC<38°C); nella inizialmente febbricola (TC<38°C); nella

peritonite conclamata può arrivare a 39-40°C; nel peritonite conclamata può arrivare a 39-40°C; nel paziente paziente anziano\immunodepresso anziano\immunodepresso può mancare anche può mancare anche tardivamentetardivamente

APPENDICITE ACUTAAPPENDICITE ACUTAdiagnosi differenziale clinicadiagnosi differenziale clinica

DOLORE IN FOSSA ILIACA DESTRADOLORE IN FOSSA ILIACA DESTRA Appendicite acutaAppendicite acuta linfoadenite mesenterica acutalinfoadenite mesenterica acuta ileite terminale acutaileite terminale acuta gastroenterite acutagastroenterite acuta Invaginazione intestinaleInvaginazione intestinale diverticolite di Meckeldiverticolite di Meckel patologia ginecologica destrapatologia ginecologica destra colica renoureterale destra\pielite acutacolica renoureterale destra\pielite acuta neoplasia del ceco perforataneoplasia del ceco perforata

APPENDICITE ACUTAAPPENDICITE ACUTAterapia medicaterapia medica

ripristino equilibrio idro-elettroliticoripristino equilibrio idro-elettroliticoterapia antibiotica da instaurare terapia antibiotica da instaurare

perioperatoriamenteperioperatoriamente

APPENDICITE ACUTAAPPENDICITE ACUTAterapia chirurgicaterapia chirurgica

appendicectomia appendicectomia detersione della cavità addominaledetersione della cavità addominaledrenaggio di ascessodrenaggio di ascesso

APPENDICITE APPENDICITE terapia chirurgicaterapia chirurgica

1. pararettale dx1. pararettale dx

2. crociata2. crociata

3. bassa3. bassa

APPENDICITE APPENDICITE terapia chirurgicaterapia chirurgica

Arteria ileocolicaArteria ileocolica

Ultima Ultima ansa ansa ilealeileale Arteria Arteria

appendicolarappendicolaree

APPENDICITE APPENDICITE tecnica chirurgicatecnica chirurgica

M. obliquo extM. obliquo ext M. obliquo int.M. obliquo int.

M. trasversoM. trasversoperitoneoperitoneo


Legatura della Legatura della base base dell’appendicedell’appendice

Controllo Controllo vascolare con vascolare con legatura del meso legatura del meso appendicolareappendicolare


ConfezionamenConfezionamento borsa di to borsa di tabaccotabacco

Sezione Sezione appendicappendicee

Affondamento Affondamento del moncone del moncone appendicolareappendicolare


chiusura del chiusura del peritoneoperitoneo

Sutura del muscolo obliquo esternoSutura del muscolo obliquo esterno


Appendicectomia laparoscopica: Appendicectomia laparoscopica: quando?quando?

donna in età fertile con dubbio diagnosticodonna in età fertile con dubbio diagnostico

paziente obesopaziente obeso

TEST DI VALUTAZIONETEST DI VALUTAZIONE

Un dolore della fossa iliaca è sempre una appendicite?Un dolore della fossa iliaca è sempre una appendicite? L’appendicite colpisce solo il giovane?L’appendicite colpisce solo il giovane? L’appendicectomia quando è consigliabile farla in L’appendicectomia quando è consigliabile farla in

laparoscopia?laparoscopia? Cosa può simulare una appendicite in età fertile?Cosa può simulare una appendicite in età fertile? L’ecografia è utile nella diagnosi?L’ecografia è utile nella diagnosi?

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