Le salmonellosi nell'uomo; aspetti di sanità pubblica

Direziune (',en~m/e dei Sen·izi dell'Igiene Pubblica o/el .Uinislen> ,lellti Sanilà, Romn

Premessa

~el tradizionale quadro delle ;;~almonellosi è tla registrare l'importante novità. verificatasi in questi ultimi due anni in Italia, tlella improvvisa comparsa e diffusione a macchia d'olio della Sa/monella wien che ha tlato luogo ad rpist~di di particolare rilievo. La S. wien sembra rispondere in ma· niera pressoehé costante alle st>guenti caratteristiche:

11) prl'minente trasmissione per contaggio interumano;

b) alta patogenicità nei confronti dei neonati c dei bambini di pochi anni;

r) forte resistenza antibatterica di tipo Askctsu (ampicillina, strrpto· micina, kanamicina, doranfenicolo, tctraciclina, sulfamidici).

CJuesti aspetti nuovi, nel comportamento epidemiologico tli tale sal­monella, meritano di essere attentamente valutati ai fini dei necessari inter­\Pnti operativi di sanità pubblica, specie per 'luanto riguarda:

l) il sistema informativo epidemiologico tlelltl principali fonti di t·untagio;

~) il ralforzamt•nto ddle misure preventive a t·urattere generale rd m modo spceifico in quei ~cuori che maggiormentl' ri~ultano ... ulncrabili.

lrlfl'rVI'nti di tipo injorm11tit10

Per quantn riguarda l'uzione di tipo informativo è necessario innanzi· tutto partinl prìoritariamentc da una osservazione allargata al campo inter­nazionale.

652 ATTI DEL CONVEGNO N.UIONALE SULLE SALII!!ONELLOSI Il';" ITALIA

Se ci fermiamo infatti un attimo a ripercorrere le tappe seguite in questi ultimi anni dalia S. wien ci convinciamo come alcune osservazioni epidemio­logiche vanno fatte superando frontiere che possono continuare ad avert" un significato politico, ma certamente dicono ben poco sotto il profilo sani­tario, tenuto conto di quanto elevato sia il rimescolamento di persone, ani­mali e merci su scala internazionale.

F. da ricordare, infatti, la prima insorgenza di un'importante. epidemi .. da S. wien nel novembre 1969 in Algeria che ha interessato in brevissimo tempo tutti i reparti pediatrici O!;J•edalieri della città di Algeri e in un secondo tempo di altre regioni algerine.

Successivamente nel 1969~72 ha avuto luogo in Francia una epidemia sempre da S. wien nella Clinica pediatrica di Grenoblc, poi a Parigi (in parti· colare nell'Ospedale Trousseau), quindi in ospedali di Lione, Marsiglia, Tolone e a Troyes. Nel reparto pediatrico di quest'ultimo capoluogo si sono verificati ben 120 casi (50 % dei casi in neonati, 34 % in bambini da 5 mesi a 3 anni); il primo caso ha riguardato un neonato la cui famiglia proveniva dall'Algeria.

Nel 1973 la S. wien è largamente presente in Iugoslavia e precisamente in Serbia e dobbiamo presumere anche nel nostro Paese se teniamo conto della comparsa. nel 1974, di episodi a grande risonanza: ospedalt• di Cam­pobasso: n. 94 casi di cui 88 in bambini, con 2 decessi; ospedale di Latina: n. 16 casi, tutti in bambini, con 3 decessi.

Al di fuori di tale scacchiere la S. wien è stata repertata nl'll'Iraq, oltre ad alcuni casi di importazione in USA e nel Regno Unito. Si può, per­tanto, presumere che la diffusione del bacillo tra i suddetti 4 Paesi sia impu­tabile ai traffici di persone e merci o più verosimilmente sia stato importato da casi asintomatici umani o animali,

Questi richiami ci convincono della necessità di una sorveglianza inter­nazionale nel camJIO in esame. La collaborazione di tipo tradizionale tra i Paesi per il controllo delle cosiddette malattit' quarantenarit' deve essere molto sentita ed estesa ad altre fonti di contagio alla luce dell'attuale situa­zione epidemiologica.

Nel quadro del programma deii'OMS per il controllo delle salmonellc, 31 lahoratori nazionali di 28 Paesi dei 5 continenti collahorano, ma la stessa OMS ufficialmente lamenta che l'interpretazione comparativa dei dati è molto limitata prr una serie di fattori: differenze di interessi~ portatn ai casi umani c animali, tecnich(• dinrse di prelt•vamento e di laboratorio. ecc,

Necessita quindi approdare ad una metodologia normalizzata e ad altri perfezionamenti e studi perché la sorveglianza su hase internazionale possa consentire per tempo l'allarme e permettere di orientare le misure profi· lattiche allorquando si ha ad es. la comparsa di nuovi sierotipi. Presuppo· sto essenziale perché un simile auspicio si avveri è che il sen·izio informativo epidemiologico a livello nazionali· funzioni a dovere.

GIANNICO 653

Non ci si addentra su questo punto se non per precisare che per la sua particolare importanza, un'apposita «tavola rotonda» è stata inserita nel presente Convegno per risYegliare al massimo il nostro interesse.

InteJ'tJenti per il rafforzamento delle misure preventive

L'azione di prevenzione contro le salmonelle assume particolare rilievo in presenza tti genui che manifestano, in questi ultimi anni, oltre alla naturale «tendenza » a diffondersi ubiquitariamente e a sopravvivere all'azione degli agenti esterni, anche una spiccata «resistenza» agli antibatterici.

Gli episodi verificatisi in questi ultimi tempi nel nostro Paese hanno reso opportuno innanzitutto ribadire quei doverosi richiami per una maggiore promozione dell'igiene personale, alimentare, di bonifica ambientale, di ele­vazione sociale ed educativa della popolazione, nonché hanno delineato nuove indicazioni operative di sanità pubblica quali:

l) Per un problema interdisciplinare quale la salmonellosi è da auspi­care innanzitutto una più stretta collaborazione a tutti i livelli tra operatori in campo medico ed operatori in campo veterinario non solo per quanto riguarda lo scambio di notizie e dati ma anche per l'impostazione di opportuni e comuni interventi, come ad es. quello di scegliere oculatamente i farmaci da usare o tla evitare onde diminuire la circolazione nell'ambiente di agenti patogeni chemi-antibiotico resistenti. La sorveglianza delle salmonelle riguarda il ciclo «uomo-animale, loro alimenti, loro ambiente » e quindi possiamo dire che il cerchio delle misure preventive si chiude saldamente proprio con l'incontro e l'integrazione delle misure sia di ordine medico che veterinario, specie nel campo dell'igiene alimentare.

2) SignificatiYamente gli episodi di salmoneUosi verificatisi di recente nel nostro Paese nei reparti neonatali ospedalieri ci hanno insegnato:

a) che i nostri ospedali sono vulnerabili e che non sono quindi al riparo da episodi di tal genere;

b) che per la cura di infermi in età pediatrica affetti da forme così grayi si rende necessario impiegare personale medico e paramedico, che dispon­ga di attrezzature sanitarie d'avanguardia e che si prodighi in un'assistenza di tipo permanente, almeno nei giorni critici della malattia. Obiettivamente si deve riconoscere che mettere assieme tali requisiti non è ~osa facile o per lo meno non è cosa che possa essere fatta capillanuente. ~ opportuno, quindi, ('be da parte dei competenti Organi regionali con la consulenza di esperti e tecnici tlelle varie branche, sia effettuata innanzitutto una ricognizione per verificare il grado di efficienza delle strutture sanitarie in tale campo

.ll"l. ht. S"p&r .. '-l!nUà (1977) 13, 6~1-1\>ll

6~4 ATTI DEL CO!'O\'EGNO NAZIONALE SULU; !!ALMONELLOSI l'\ !TALI~

e sia }JOÌ approntato un modulo prof!;rammatico da utilizzart• in caso di necessità con la massima tempestività. tenuto conto che l'insorgenza delrepi· sodio può essere di tipo CSJ•losi-vo.

3) Un'altra osscrvazimu· attinente g:li int('rventi di Sanità puhhlica pult riguardar•• la messa a punto di tecniche standard per k indagini di laboratorio sullt• salmonelle: raccolta. trasporto, esame preliminare, id••nti· ticazione, antihiogramma. Tali operazioni vannu appunto razionalizzate t·

l'Istitutu Superiorf' di Sanità ha già provveduto a redigere al riguardo una nota tecnica, allegata alla circolare n, 95 diramata nel decorso novcmhrt· dal Ministero della Sanità.

La standardizzazioni' di tali ricerche de,-e innanzitutto avere lo scopo di essere apJllieahih~ anche in organizzazioni sanitarie di base, quali ad es. gli ospedali zonali, sia pure con la opportuna assistenza da parte dt~i centri di riferimento.

La realtà della patologia enterica acuta infettiva nel nostro PaeSf• è purtroppo tale da richiedere che le canmzc riguardanti la potenzialità degli accertamenti di laboratorio siano eliminate quanto prima possibile._ sia a mezzo di potenziamento degli istituti di Sanità Pubblica, che con la sistematica utilizzaziont' dei laboratori ospedalieri.

In altrt' parolt·. necessita p•:r un verso ch•· i Lahoratori Prcwinciali d'lgient• e Profilassi siano ricondotti ad una attività primaria se non esclusiva di sanità pubbli(~a mt>diante gli OJ•portuni provvedimenti, compresi qut"lli di incentivaziont' economica per il pt'rf'onal•· cht• -..-i opera: per un altr11 n~r~o i laboratori ospedalieri dt'vono guardar!' euu vivo intues~·(• alla batteriologia e immunologia per essere in linea con gli attuali rischi cpidPmiologici.

L'accostamento tra i Laboratori Provinciali d'Igient• e Profilaf'f'i e quelli ospedalicri, in una visione peraltro anticipata di quella integrazionP dei servizi prevista dal servizio sanitario nazionale, deve fa-..-orirt" una coor· dinata azione tesa a scrutare quanto più è possihil1• l'ambiente, dal qualt~

provengono tanti fattori ch1• stanno a sostegno della diffusione e del riciclaggin di gran parte della patologia umana infettiva e purtroppo, come sempre più viene asserita, anche di quella non infettiva,

4) Altro punto da sottolineare è il seguente:

in una materia così vasta e diversificata qualt~ si }Jrescnta appunto la patologia delle enteriti acute infettive, si rende necessaria la instaurazione a carattere sistematico e non solo oecasionalc di opportuni raccordi tra la organizzazione sanitaria intraospedaliera e le forze sanitarie estt>rne, medich1•, veterinarie, paramediche, al fint' di:

a) completare le indagini epidemiologiche;

b) allargare l'efficacia della prevenzione;

G!ANNlCO 65!)

c) istituire un sistema informativo per la valutazione dei fattori di rischio epidemiologico, per lo scambio dei 1lati sulla· farmacorl"sistenza, per la eventuale conduzione di indagini sistematiche ecc.

5) Un'ultima osservazione riguarda l'analisi del controllo delle infe• zioni intraospedaliere sotto l'angolazione del rapporto costo/benefici.

Una recente, accurata indagine condotta negli USA ha dimostrato come il 5 % dei soggetti ricoverati contraggano in genere un'infezione noso• cumialc, che comporta in media un prolungamento di degenza di sette giorni. Facendo i dovuti calcoli tra il numero .lei ricovp,rati e il costo dell'assistenza ospedaliera troviamo che ne risulta un aggravio di spesa altissimo.

!)impostazione di nna seria azione di prevenzione contro tali infezioni crociate, imperniata soprattutto in un potenziamento qualitativo e quanti· tativo 1lel personale, in un miglioramento delle strutture e in un miglior impiego del materiale, porten·bbe indubbiamente alla diminuzione del feno· meno e basterehhe, secondo la predetta indagine, ottener(' una fll'ssione del 6,3% delle infezioni nosocomiali perché il programma d'intervento presenti approssimativamente una parità tra costi e benefici.

Ad una flessione superiore a tale indice, l'analisi costi/benefici diventa po~itiva e lo diventa ancora di più ove si tenga conto anche del peso umano e sociale che una malattia comporta.

Una simile considerazionr. si lega alle salmonellosi in •tuanto proprio tale patologia ha richiamato in ~uperficie il fenomeno delle infezioni cro­ciate intraospedaliere.

Considerazioni di caraltere genemle

Dall'esperienza acquisita in occasione di episodi epidemici cerchiamo brevemente di separare gli elementi positivi da •tuelli negativi.

Nel 1973 la popolazione del nostro Paese ha subìto un forte shock a causa della comparsa dei ben noti focolai epidemici di colera. La risposta, come ricorderete, fu 1lel tutto abnorme ma vi fu almeno un seguito positivo: l'incidenza della febbre tifoidea e dell'epatite virale ha conosciuto nel 1974 una notevole contrazione, facendo avvicinare il nostro Paese ai livelli curo· pei di tale patologia, Nel secondo semestre de\1975 e nei primi mesi di questo anno è ricominciata invece l'escalmion 1li tale patologia infettiva, raggiun­gendo indici molto preoccupanti, essendo tali malattie rivelatrici di non 1)oche !:òituazioni inaccettabili.

'lei 1975 una seconda ondata emotiva ha percorso il nostro Paese, questa volta imputabile alla salmonellosi e in particolare alla S. wien cb.e ha penalizzato in maniera drammatica alcuni reparti osvedalieri pt~diatrici

indistintamente al Sud e al Nord del nostro territorio. Anche •tne5ta volta

656 ATII DEL COINVEGNO NAZIONALE SULLE SALifONELLOSI !l'i ITALIA

ei deve onestamente riconoscere eh.-. vi sono state delle risposte abnormi: laboratori di analisi letteralmente sommersi da campioni di feci da esaminare, interi reparti ospedalieri chiusi, scuole ugualmente chiuse, funzionari di sanità JlULLlica costretti ad operare piU sull'onda di timori di incriminazioni che per razionali esigenze tecnieo-scientificht\,

Anche la paura della salmonellosi indubbiamente avrà qualche risposta positiva: laboratori ospedalieri che incrementeranno le. ricerche batterio­logiche; irrigidimento dell'osservanza di alcune norme igieniche, specie in ambiente ospedaliero e così via. Non c'è comunque persona, anche se lon­tana da cognizioni mediche, che responsabilmente non si chieda come sia possibile risolvere il problema della patologia infettiva nel nostro Paesl" in maniera razionale senza farsi prendere dal panico.

L'argomento indubbiamente meriterebbe un'analisi dettagliata ma nella presente sede dobbiamo limitarci a enunciare, o meglio a ripetere, la neces­sità assoluta di alcuni importanti interventi, quali soprattutto i seguenti:

l) adeguamento delle strutture tecniche: servizi di sanità pubblica innanzitutto, quindi presidi di ricerca di laboratorio, reparti ospedalieri per il ricovero e l'assistenza di inft>xmi infettivi, osservatori epidemiologici per un idoneo rilevamento delle informazioni riguardanti la patologia umana; tali presidi devono disporre di personale tecnico opportunamente scelto m base alla qualificazione e alle specifiche competenze;

2) incisivi interventi tesi al risanamento ambientale e alla sua pro­tezione da ogni forma di inquinamento, mediante innanzitutto la emana­zione di una aggiornata legislazione che tuteli il nostro ambiente e nel con­tempo la realizzazione, a carattere prioritario, delle necessarie opere igie­niche, tendenti ad elevare il livello igienico delle infrastrutture civiche;

3) intensa azione di educazione sanitaria della popolazione.

Tenuto conto che anche le abitudini di vita e di alimentazione della persona possono rappresentare importanti fattori nel determinismo di alcun,­malattie infettive, una particolare instancabile cura deve essere dedicata ad incrementare ogni opportuna iniziativa che spinga a fondo l'educazione sanitaria del cittadino.

A tal fine acquista una particolare importanza una corretta informazione per mezzo della stampa, della televisione, della radio, nonché attraverso la scuola di ogni ordine e grado, con la finalità di insegnare le più comuni norme di igiene e di sensibilizzare il cittadino a offrire la dovuta collabora­zione alle autorità sanitarie, non dimenticando che le possibilità che ha il singolo, opportunamente informato, di proteggere sé stesso e gli altri, sono notevoli e ad effetto immediato.

.!1111, l•t. SIIJ'tr. Sanità (1907) U, 651-(166

Igiene degli aHmenti e delle relative tecnologie nella prevenzione delle malattie da enterobatteri:

aspetti di sanità puhhlica

M. PROJA e F. D'ALESSANDRO

DirezioM GeMrllk lgieM d~gli Alirrn~llli e ,Jellft Nmririons, Milri.ttero dellft Sanità. Roma

Il ruolo degli alimenti come veicoli di infezioni e di tossinfezioni è deter­minato dall'azione concorrente di una pluralità di fattori che possono sostan­zialmente ricollegarsi a due caratteristiche di essi:

l} l'estesa esposizione all'inquinamento microbico;

2) la particolare recettività.

Nell'ambito della prima caratteristica si situano le contaminazioni dell'alimento all'origine per la derivazione dal mondo biologico animale, e quelle per il lungo intervallo temporale e spaziale che molto spesso intercorre tra la produzione ed il consumo. Nell'ambito della seconda si pongono quelle componenti intrinseche quali contenuto nutritivo, tenore in acqua, pH, stato fisico, che favoriscono la stabilità e la moltiplicazione microhica.

Nell'esame della prohlematica posta dalle salmonellosi si deve consi­derare che dal diverso incontro delle possibilità offerte dall'alimento come veicolo d'infezione con la patogenicità dei numerosissimi sierotipi di salmo­nelle, si producono i più svariati modelli epidemiologici cui devono corri­spondere misure profi.lattiche ed interventi igienici che pongono l'accento di volta in volta sulle componenti più significative presenti nella dinamica dei singoli episodi.

Gli interventi fondamentali che coprono la maggior parte delle possibi­lità epidemiologiche, devono sostanzialmente essere rivolti al:

l) controllo della contaminazione all'origine;

2) controllo della contaminazione durante le varie fasi di lavora­zione e commercializzazione degli alimenti.

658 ATTI DEL CO!'JVEGNO NAZIONALF. SULLE SALMONELLOSI IN ITALL\.

l) Il controllo della contaminazione all'origint' riguarda in partieolare settori di prevalente interes;,t~ veterinario sui quali è stato Etià riferito; esso com porta ~

- il controllo dci mangimi St'mplici di ori!l'iue animale (farìnf' di carn<", di pesce. ecc):

- il controllo clinico, batteriologico e si~·rologico degli animali di stalle infette e sospette;

- lo smaltimento delle deiezioni c dei colaticci degli animali di alll"­vamentt) infetti, ecc.;

- il controlli) dei macelli, in particolare avicoli. e dei laboratori di se.,io­namentll e di lavorazione deJie carni;

- })Cf i prodotti alimentari di originf' vegetai~· (la cui importanza epidr­miologica si limita in prevalenza agli ortaggi destinati ad essere consumati crudi), il divieto assoluto di impiego delle acque di origine cloacale pl'r l'irri­gazione agricola di qualsiasi tipo.

2) Il controllo della contaminazione durante le varie fasi di produzionP e commcrcializzaziont': degli alimenti, riguarda~

- ]'igiene dei locali di lavorazione, preparazione, confezionamento e distribuzione degli alimenti;

- l'igieut' dclh- attrezzature e l'idoneità delle tecnichf' di lavorazione e di risanamcnto dei prodotti alimentari;

- l'igient" del personale. l relativi interventi adottati secondo lo schema sopraesposto sono stati

sviluppati dalla Direzione Generale per l'igiene d(~gli alimenti e la nutri­zione secondo la priorità collegata a1la rilevanza epidemiologica delle diverse sostanz(l alimentari.

A) Molluschi eduli.

Il controllo igienico dei molluschi eduli è stato efrettuato sulla Lase dei provvedimenti igienici previsti dal decreto ministeriale 14 novemhre 1973 e dalle successive istruzioni contenute nelle circolari n, 151 del 29 ottolml 1973, n. 169 dell9 dicemhre 1973 e n. 63 del 7 agosto 1975. Con questa nor­mativa tutta l'attività del settore della molluschicoltura è stata collegata alla osservanza di particolari prescrizioni igienico-sanitarie riguardanti le \EOne marine di produzione, la depurazione, le operazioni di lavaggio, cernita, confezionamento, etichettaggio, certificazione e vendita del prodotto.

L'allevamento e la libera raccolta sonn state condizionate alla idoneità igienico sanitaria degli specchi acquei di provenienza, fondata su controlli microbiologici e sull'esame delle condizioni igieniche delle rive corrispon­denti.

A•m. h!. !>'''1"'· sa,.itd (lg77) 13, 657-6(16

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I reqtll811l microbiologici richiesti corrispondono ~ un titolo colon~

batterico di 7 unità per 100 mi di acqua; il giudizio igienico viene anche integrato con il titolo colonbatterico dei molluschi eduli da eS&e provenienti che non deve superare comunque i 7 colonbatteri fecali per l m1 di mollusco (corpo ed acqua intervalvare). Inoltre per assicurare l'igienicità del prodotto, in particolare di quello pl'OVeniente da banchi naturali, la cui saluhrità è più difficilmente controllabile, sono stati istituiti « centri di raceol.ta» prest~o i quali, oltre alle operazioni di lavaggio, cernita e confezionamento, vengono effettuati accertamenti microhiologici routinari.

L'etichettaggio, con la relativa certificazione sanitaria. consente la identiiìcazione del prodotto e la possibilità di accertare, in tutte le fasi di commercializzazione, la sua provenienza.

Per la difea:a della salubrità dei molluschi eduli, nella fase di vendita, sono state vietate le operazioni di rinfresco.

Provvedimenti adeguati che prevedono la depurazione sono stati richiesti per i prodotti di importazione, per i quali sono previsti sistematici prelievi di campioni allivello dei posti di confine, porti ed aereoporti con successivi controlli microbiologici, i cui risultati vengono comunicati alla Direzione Generale per l'igiene degli alimenti e la nutrizione.

Ovviamente l'efficacia delle disposizioni sopraindicate risulta condi~

zionata aJla organizzazione di capillari costanti controlli sia deJle acque che ,lei prodotti ed alla disponibilità di adeguate strutture igienico-sanitarie.

Devesi far rilevare che nel1975 la morbosità per febbre tifoide ha mani~ festato una recrudescenza, rispetto ai valori dell'anno precedente (4.650 casi nel1974, 7.117 crull nel 1975) che riconduce ad un'attenta valutazione della complessa problematica sanitaria del settore della molltl8chicoltura. Presumihilmente la provenienza abusiva dei molluschi da zone acquee contaminate da Iiquami domestici ed animali sta alla bue di queato feno-­meno.

L'argomen_to in questione ripropone la più vasta problematica dello smaltimento dei rifiuti nelle acque marine e della contaminazione m.icro~ bica delle zone costiere. La evidente stretta conne&eione tra i due problemi sottolinea l'impegno che l'Amministrazione Sanitaria del nostro Paese è chiamata ad assumere al fine di assicurare, con opportuni provvedimenti, da una parte la dif88a igienica delle acque marine costiere e dall'altra una condizione igienicamente più efficiente dell'industria della molluschicoltura.

l dati sopracitati, relativi alla morbosità della febbre tifoide nel 1975 inducono a considerare la necessità di un maggior impegno dei controlli e della vigilanza durante le varie fa&i di produzione, di raccolta e di commer~ ciallzzazione dei molluschi eduli.

E comunque evidente l'C8igenza di poter acquisire, al più presto, quale strumento normativa più efficace ed aggiornato in materia di molluschicol~

.(nn. lot. 8upa. Sa...U (U77) U, ;)574164

n

66H ArTI l'EL CONVEGNO NAZIONALE SULLE ULMONELLOSI IN rrALIA

tura, l'apposito disegno di legge (alla cui elaborazione hanno partecipato i tecnici della competente Direzione Generale del Ministero) già all'esame df'Jla Commissione igiene e sanità della Camera, che prevede una moderna ed organica disciplina dell'intero settore.

B) Prodotti d'uovo.

Le uova sgusciat(• congelate (tuorlo ed albume, solo tuorlo, alLume li­quido) la polvere d'uovo, l'albume cristallizzato, rappresentano indubbia­mente alimenti di importanza notevole nell'epidemiologia delle salmonellosi, in considerazione della elevata diffusione di tali infezioni fra gli animali appartenenti alle specie aviarie,

Per assicurare la qualità igienica di tali prodotti cd anche degli alimenti nei quali essi sono presenti come ingredienti (gelati, semilavorati per gelati, salse varie fra cui maionese e similari, paste alimentari all'uovo ecc.) con circolare n, 65 del 19 agosto 1975 sono state emanate istruzioni speciali sull'igiene della lavorazione, del commercio, della conservazione e dell'im­piego dei prodotti a base dì uovo. Tali istl'uzioni prevedono la pastorizzazione in associazione a preventivi trattamenti igienici, consistenti nel lavaggio, disinfezione ed adeguato sgusciamento delle uova,

Il lavaggio delle uova in guscio viene effettuato di norma con spruzzi d'acqua a 40 °C circa sotto l'azione di spazzole oscillanti e con l'impiego di idonei detergenti. Il successivo lavaggio viene effettuato con acqua iodata o clorata,

Alla rottura delle uova effettuata a mano o a macchina, segue la sepa­razione tra tuorlo ed albume, ed infine la filtrazione per l'allontanamento di eventuali residui di guscio e membrana altamente contaminanti.

Il trattamento di pastorizzazione viene effettuato con lo scopo princi­pale di distruggere le salmonelle e ridurre la microflora presente. La pasto­rizzazione si basa sull'impiego di temperature non eccessivamente elevate ma applicate per tempi più lunghi, in considerazione della termolahilità delle proteine dell'uovo. L'efficacia del trattamento dipende da diversi fattori, quale il numero delle salmonelle presenti prima del trattamento, le caratteristiche del prodotto (tuorlo e albume, solo tuorlo e solo albume),

I valori dei parametl'i tempo-temperatura sono fissati prendendo in considerazione la distruzione della Salmonella typhimurium utilizzata come salmonella di riferimento.

Per le uova intere viene usata una temperatura a 63 °C per 3,5 min o di 64 OC per 2,5 mio risuJtanto la combinazione di questi due valori ade­guata per la distruzione delle salmonelle.

Per l'albume le cui proteine, in particolare la conalhumina, sono termo­lahili già a temperatura di 60 °C e coagu]ano a temperatura di 62 °C, si fa

A~n. lo/. S"prr. Stmitd (1900) 13, 657-006

PBOJA. D'ALES!IANDBO

ricorso a particolari tecniche che diminuiscono la resistenza termica dei microrganismi o aumentano la stabilità termica deUe 'proteine.

Quale prova di riscontro deUa efficacia del trattamento suindicato è utilizzato il test dell'ct-amilui in aggiunta al oontroUo microbiologico.

C) Lraz. e derivali del lane.

Per il latte il problema tg~enico è stato da tempo risolto attraverso la sistematica utilizzazione dei trattamenti di bonifica, quali la pastorizza­zione e la sterilizzazione.

Il problema si pone invece per alcuni derivati del latte destinati ad essere consumati freschi, quali mozzareDa, fior di latte. scamorza e latticini vari, in relazione alla loro riscontrata contaminazione da aalmoneUe e da altri germi patogeni (stafilococchi coagulasi-positivi). Tale contaminazione si ricollega ad infezioni inapparenti e latenti del bestiame lattifero, alla pre8enza di portatori tra il personale addetto alle vaccherie e tra quello addetto alla preparazione e manipolazione di prodotti caseari., nonché alle carenze igie· niche generali talora riscontrabili negli stabilimenti di produzione.

In relazione alla opponunità di un trattamento di pastorizzazione del latte per ovviare al rischio infettivo derivante dal consumo di prodotti caseari fl'68chi, è stato posto aUG studio il problema deUa applicabilità tecno­logica di tale risanamento preaso l'Istituto di Microbiologia della Facoltà Agraria dell'Università di Piacenza. In panicolare si è voluto determinare la necessità o meno di adottare peculiari accorgimenti di lavorazione in ordine ai seguenti punti:

l) utilizzazione di valori tempo-temperatura atti a consentire la distruzione dei germi patogeni pre8enti nel latte senza peraltro alterare il successivo processo di caseificazione;

2) eventuale aggiunta al latte pastorizzato di colture specifiche ritenute necessarie per ottenere un soddiafacente processo di caseificazione ed una matwazione dei prodotti atta a conservare le loro peculiari caratte• ristiche merceologiche.

Si può anticipare che le soluzioni del problema sono tali da prevedere l'adozione della pastorizzazione preventiva del latte destinato a tali usi caseari.

Oltre agli interventi settoriali suesposti, ai fini della prevenzione delle salmonellosi sono state adottate adeguate iniziative di carattere generale.

Tra queste sono da segnalare le istruzioni impartite con circolare n. 20 del 5 aprile 1976 concernente l'igiene della produzione. preparazione,

.!1>11. ltA. Sup«. 8anitoì 0977) 13, 657-6(18

662 ATTI DEL CONVEGNO NAZIONALE SULLE SALMONELLOSI IN ITALIA

manipolazione, deposito, vendita e somministrazione delle sostanze alimen­tari, Tali istruzioni prevedono che gli stabilimenti cd i laboratori di produ­zione, preparazione e confezionamento dei prodotti alimentari, siano proY­visti di locali distinti e separati, per:

a) il deposito delle materie prime;

b) la produzione, la preparazione e il confezionamento delle sostanze destinate all'alimentazione;

c) il deposito dei prodotti finiti;

d) la detenzione di sostanze non destinate all'alimentazione.

I locali predetti devono essere:

l) costruiti in modo tale da garantire una facile ed adeguata pulizia;

2) sufficientemente ~mpi, cioè tali da evitare l'ingombro delle attrez­zature e il superaffollamento del personale;

3) rispondenti a requisiti razionali sotto il profilo igienico-sanitario con valori microclimatici atti ad assicurare sufficienti condizioni di benessere ambientale, anche in relazione alle peculiari esigenze di lavorazione; areahili naturalmente o artificialmente sia per prevenire eventuali condensazioni di vapore, sia per evi-tare lo sviluppo di muffe;

4) con pareti e pavimenti le cui superfici siano, in rapporto al tipo di lavorazione che viene effettuata, facilmente lavabili e disinfettabili.

Gli stabilimenti e laboratori di produzione devono essere inoltre prov­visti:

a) di impianti, attrezzature ed utensili riconosciuti idonei sotto il profilo igienico--sanitario e costruiti in modo da consentire la facile, rapida e completa pulizia;

b) di depositi e magazzini dotati di attrezzature di refrigerazione idonee alla sosta delle materie prime e dei prodotti finiti, qualora la natura ed il tipo di lavorazione degli stessi lo renda necessario;

c) di acqua potabile in quantità sufficiente;

d) di servizi igienici rispondenti alle normali esigenze Igtenico-­sanitarie, non comunicanti direttamente con i Jocali adibiti a lavorazione o a deposito delle sostanze alimentari. I locali adibiti a servizi igienici deb­bono avere pareti e pavimenti costruiti in materiale impermeabile facil­mente lavabile e disinfettabili. Lavabi, gabinetti e docce debbono essere in numero adeguato al personale addetto alle lavorazioni. Gli spogliatoi devono casere forniti di armadi individuali lavabili, disinfettabili e disin­festabili, a doppio scomparto, per il deposito, rispettivamente degli indu· menti personali e di quelli di lavoro.

.t.,n, IU. Super. Sanit~ (1977) 13, 6~7-6116

PROJA., D'ALESSANDRO 663

Gli stabilimenti e i laboratori di produzione di sostanze alimentari devono essere provvisti:

a) di adeguati dispositivi sia per lo smaltimento delle acque di rifiuto industriale e delle acque luride (cfr. circolare n. 105 del 2 luglio 1973 della Direzione Generale per l'igiene pubblica) che per lo smaltimento dei rifiuti solidi che debbono essere allontanati al più presto dalle aree e dai locali di lavorazione e confezionamento;

b) di contenitori di rifiuti e di immondizie, inceneritori od altri accor­gimenti atti ad assicurare lo smaltimento dei rffiuti stessi, posti a congrua distanza dai locali di lavorazione, in aree opportunamente protette. Inolue nei locali di produzione, preparazione, manipolazione e distribuzione di ali~ menti debbono essere attuati efficaci mezzi di lotta contro le mosche e gli insetti di ogni tipo, contro i roditori ed altri animali nocivi e debbono del pari, essere adottate adeguate misure di prevenzione rispetto ad ogni possibile fonte di contaminazione, sia di origine chimica sia di orgine biologica.

IgWne del personak

I portatori cromCI o sani, come è noto, acquistano una importanza particolare nella epidemiologia delle salmonelloei, soprattutto quando sono adibiti alla preparazione. manipolazione, distribuzione e somministl'azione degli alimenti e bevande. Tanto più se trattasi di alimenti a base di uova, latte, creme e loro derivati costituenti un substl'ato idoneo alla moltipli­cazione delle salmonelle.

La Direzione Generale per l'Igiene degli al.irnenti e la nutrizione ba attentamente valutato questo particolare fattore epidemiologico della sal· monellosi nella considerazione che i portatori vanno comunque ritenuti una importante sorgente di infezione anche quando essi eliminano sierotipi di salmonelle la cui patogenicità per l'organismo umano non è generalmente rico· nOllciuta.

Da quanto sopra scaturisce l'importanza dell'igiene del personale adi· bito alla produzione. preparazione, manipolazione, vendita, somm.inistl'a· zione o distribuzione di sostanze aliment~ presso stabilimenti, depositi e pubblici esercizi. Esso deve essere munito, ai sensi dell'art, 14 della legge 30 aprile 1962, n. 283, di apposito libretto di idoneità sanitaria rilasciato dall'Ufficiale sanitario.

A completamento della visita medica saranno effettuati gli accerta• menti microbiologici, sierologici. radiologici ecc .• ritenuti necessari ed idonei a stabilire che il personale medesimo non sia in stato di infezioni inapparenti, contagiose o comunque tl'asmiesibili, ovvero in stato di portatore degli agenti etiologici della febbre tifoide. delle infezioni da paratifi, delle altre salmonellosi.

.!11>1. IIC. S..,..,. SalliU (1977) 13, 657-1!6&

Il libretto di idoneità sanitaria deve essere rinnovato ogni anno o dopo ogni eventuale sospensione di attività duvuta a causa di malattia superiore a tre mesi.

Per la profilassi delle salmoncllosi preminente rilevanza deve attri­buirsi all'accertamento dello stato sanitario del personal<' addetto:

- ai macelli pnhhlici e privati ed ai laboratori di sezionamento carni, in applicazione dei più specifici requisiti per gli stessi prescritti dalle vigenti disposizioni settoriali;

ai laboratori di carni insaccatc c comunque preparate;

alle macellerie;

agli stabilimenti per la produzione di prodotti di uovo e di prodotti caseari freschi, nonché alle gt~laterie artigianali, alle mense aziendali d'ogni tipo ed ai pubblici esercizi in cui si somministrano cibi e bevande.

L'Ufficiale sanitario o i medici espressamente delegati possono disporre all'uopo, in ogni momento, controlli sullo stato sanitario del personale ed adottare i provvedimenti che ritengano necessari ai fini della tutela della salute pubblica. Tale personale va comunque tempestivamente allontanato quando ris~lti affetto da febbre tifoidc, da infezione da parati&, dalle altre sal­monellosi o portatore degli agenti eziologici di queste malattie.

Il reimpiego del personale è subordinato alla negatività di tre copro­colture eseguite a giorni alterni dopo la guarigione clinica e, comunque, almeno tre giorni dopo la fine deU'eventuale trattamento antimicrobico.

Inoltre, si deve svolgere una accurata indagine epidemiologica fami­liare ed effettuare gli opportuni accertamenti anche nei riguardi dei convi­venti, ai fini degli ademtlimenti di cui alle direttive impartite con la citata circolare n. 56 della Direzione Generale dell'Igiene Pubblica.

Per quanto attiene, infine, all'adozione delle particolari misure di pro­filassi previste dall'art. 14 della legge 30 aprile 1962, n. 283, nell'ambito dell'ampia discrezionalità tecnica spettante all'Ufficiale sanitario in ragione della specifica responsabilità in materia attrihuitagli dalla norma succitata, la vaccinazione antitifica, già prescritta dal D.C.G. 2 dicembre 1926, dal­l'art. 11 del R.D. 9 maggio 1929, n. 994 e dall'art. 28 del D.P.R. 19 maggio 1958, n. 719, deve essere estesa a tutto il personale destinato o addetto alla produzione, preparazione, manipolazione delle sostanze alimentari, all'atto del rilascio o del rinnovo del libretto di idoneità sanitaria.

Le diretth·e relative all'igiene del personale, devono essere osservate anche quando si tratti di personale addetto alla preparazione, manipolazione somministrazione e distribuzione di sostanze alimentari presso ospedali, cliniche universitarie, case di cura, case di riposo, collegi, convitti, collet· tività tutte, ivi comprese quelle infantili (asili-nido, istituti di infanzia, ecc.), alle quali ultime deve essere dedicata particolare attenzione .

• hm. Isl. l>upn. l>anilà (U77) 13, 6~7-666

PROJA, u'.t.r.ESS.t.NDRO 665

Intervenri in via di svolgimento e in prospettioo

Nel quadro delle iniziative concernenti il controllo batteriologico degli alimenti, in osservanza anche alle disposizioni di cui all'art. 5 della legge 30 aprile 1962', n. 283, è di particolare rilevanza la definizione dei limiti di carica microbica di alcuni alimenti scelti tra quelli di maggiore impor· tanza epidemiologica e di particolare significato nutrizionale.

t infatti all'esame del CoMiglio Superiore di Sanità, il provvedimento che stabili&ee i limiti di carica microbica per il latte pastorizzato, per il latte a media e lunga coMervazione, e, cià che appare di maggiore rilevanza, per i latti in polvere destinati alla prima infanzia, per i prodotti d'uovo, per i gelati e per i preparati per gelati.

Inoltre è stato programmato un controllo microhiologico degli alimenti surgelati con particolare riguardo a quelli precotti. L'opportunità di questa ultima iniziativa appare giustificata da:

l) evidenti motivazioni tecniche relative alla sopravvivenza negli alimenti surgelati dei germi patogeni eventualmente presenti ed alla possi· bilità di una loro successiva, attiva moltiplicazione per effetto di condizioni ambientali favorevoli (idonea temperatura dopo scongelamento);

2) accertato riscontro di salmonelle negli alimenti surgelati precotti;

3) incremento del consumo di questi ultimi prodotti specialmente nella ristorazione collettiva dove si possono creare condizioni particolari di rischio infettivo in relazione sia alle dimeMioni delle comunità interessate sia alle condizioni di particolare ricettività dei soggetti ad esae apparte­nenti (comunità geriatriche, ospedaliere, refezioni scolastiche, ecc.).

Un'altra iniziativa riguarda il controllo microbiologico delle carni pre-­parate a livello di rosticcerie, tavole calde, ecc.

, Tale controllo a88ume particolare importanza tenuto conto che per tali carni non sempre vengono applicate, sia in famiglia che nei pubblici esercizi, sistemi di cucinatura igienicamente adeguati. t noto ad esempio che nelle carni arrostite la temperatura della parte centrale non supera, di solito, i 45-50 ne e che nell'interno di un pezzo di carne di 3 kg nella prima ora di bollitura non si arriva a 50 oc e che occorrono 5 ore per raggiungere tale temperatura o per superarla di poco. In tale prospettiva si colloca anche la necessità del divieto assoluto di vendita di carni avicunicole e della sel­vaggina in unità mobile per due eHenziali motivi:

- perché il sistema di vendita in tali unità - anche se vincolata alla predeterminazione delle aree e dei tempi, secondo modalità appositamente prescritte dai veterinari comunali - desta serie perplessitl per il grave rischio connesso alla possibilità di introduzione nei circuiti di distribuzione, di carni di dubbia e pericolosa provenienza;

.Jnll. Id. StJPH. sa .. U4 (1977) lJ, 6574166

6(>6 ATTI D};J, CONVEGNO NAZIUNAI,E SULLE SALI!ONF.Lf,OSI IN ITALI!r.

per la impossibilità di un adeguato agganciamento alla rete idrica ai fini di una sufficiente dotazione di acqua potabile ed alla fognatura urbana per lo smaltimento dei reflui. Tali allacciamenti alla rete idrica ed alla fogna· tura urbana si ritengono indispensabili in ogni caso per i tradizionali chioschi fissi dei mercati rionali destinati alla vendita delle carni fresche al fine di evitare pericolose contaminazioni ambientali.

A questo controllo delle carni si ricollcga una indaginf' conoscitiya diretta a dciìnire l'effettiva importanza delle carni fresche e preparate repe· ribili nei pubblici esercizi nella epidemiologia delle salmonellosi.

Di tali indagini sono stati incaricati i laboratori Provinciali di Igiene e Profilassi Sezioni Medico--Micrografiche di Novara, Bologna e Caserta. La ricerca sarà effettuata nel capoluogo, in un medio centro della provincia (da 10 a 40mila abitanti) ed in alcuni piccoli centri (con meno di lOmila abitanti). Il prelievo dei campioni verrà effettuato presso esercizi di diverso livello igienico e sarà associata la visita medica del personale addetto ed ogni altro esame di laboratorio ritenuto necessario per I' accertamento di portatori di salmonelle.

In relazione a tutto quanto sopra esposto, appare evidente che - nel settore alimentare - le fondamentali ed essenziali misure per la profilassi delle sahnonellosi richiedono estesi interventi igienici di carattere gene· rale e particolare, guidati dal sistematico controllo batteriologico degli ali· menti.

L'efficacia di tali misure risulta inevitabilmente condizionata oltre che all'organizzazione di interventi adeguati da parte degli organi di vigilanza regionale, anche alla efficienza delle strutture igienico-sanitarie locali.

Ann. 111. S~per. Sumt<l (1977) U, (157-666

-- - --.-

Funzioni dell'Istituto Ospedaliero

nella lotta contro le salmonellosi

M. LEONI

.llinistero della Sanità, Roma

La vastità e complessità di quest'argomento appare nelle sue dimensioni nel momento stesso in cui si enunciano i termini del problema. Da un lato l'Ente ospedaliero, struttura tecnico--sanitaria, strumento di terapia e profi­lassi e dall'altro il vasto fronte su cui si svolge la lotta contro le salmonellosi.

Da quanto esposto dai relatori che mi hanno preceduto risultano ben chiari due aspetti:

l) a causa dell'esistenza di numerosi serbatoi animali oltreché umani, c della pluralità delle vie di contagio, l'infezione da salmonelle è un evento rhe allo stato attuale può interessare l'uomo con relativa frequenza.

Solo una parte di tali infezioni si manifesta con sintomi patologici tali da farle riconoscere o sospettare clinicamente, mentre in molti altri casi l'infezione rimane clinicamente silente dando luogo alla figura del « porta• tore sano» identificabile solo attraverso l'esame batteriologico delle feci, che dal punto di vista epidemiologico non è comunque meno importante del malato,

L'eliminazione di salmonelle attraverso le feci, sia nei convalescenti sia nei portatori sani, è generalmente transitoria ma si può protrarre per un periodo abbastanza lungo perfino nel neonato e nel lattante, il che ovvia· mente amplia le possibilità di contagio.

2) L'attuale epidemiologia delle salmonellosi è sostenuta da una pluralità di ceppi con antigeni diversi, molti dei quali inconsueti per il nostro Paese (vcdasi ad esempio il caso della S. wien) c spesso dotati di resistenza nei confronti degli antibiotici finora impiegati per il trattamento di queste forme morbose, il che rende la terapia di questi ammalati assai più diffi­cile.

Quali sono i compiti dell'ospedale di fronte a questa situazione?

Jm>. l!Jt. Sup••· .Sanità (1~77) 13, 667-67'

6611 ATTI DJ>L CONVI'GNO NAZIONAt.E SULU; SAL!IlONELLOSI IN ITAI,U

Direi che sono diversi e tutti egualmente importanti e degni della massima attenzione,

A) In primo luogo l'ospedale come struttura assistenziale per eccellenza deve essere in grado ovviamente di fornire agli ammalati di salmonellosi che ad esso vengono indirizzati, cure tempestive ed adatte. Come è stato detto dagli illustri clinici che mi hanno preceduto, anche se spesso le malat· tie da salmonelle hanno un decorso favorevole e non richiedono l'impiego di mezzi terapeutici straordinari, vi sono casi molto gravi che, se non pron­tamente riconosciuti ed immediatamente sottoposti ad adef'l'uata terapia possono avere esito letale. Sono soprattutto i bambini, specie quelli molto piccoli, affetti da gastroenterite acuta, che vengono portati all'ospedale già dopo alcuni giorni dall'inizio della malattia, disidratati e con cospicui segni tossici, quelli che chiaramente destano le maggiori preoccupazioni.

A questo proposito vorrei ricordare che, anche se le norme vigenti, sia quelle relative alle istruzioni per le costruzioni ospedaliere, sia quelle dell968-1969 relative alla riforma ospedaliera non fanno cenno al« pronto soccorso pediatrico », è estremamente importante che nell'organizzazione dei servizi interni di un moderno ospedale generale, tale esigenza venga tenuta presente almeno come costante presenza di un pediatra tra gli spe­cialisti che svolgono la loro attività a livello di questo servizio.

Non sta a me, igienista, rioonlare che solo chi ha pratica di assistenza pediatrica è in grado di valutare la gravità dello stato di un neonato ricoVt'­rato d'urgenza, di stabilire la terapia reidradante e quella di sostegno deJlo apparato cardiocircolatorio, che sono indispensabili per salvare la vita di questi piccoli pazienti,

Nel quadro dell'organizzazione dei servizi interni ospedalieri dovranno anche esgere programmate le misure di emergenza da prendere nell'eventualità di contemporaneo ricovero di un elevato numero di soggetti coinvolti in epi­sodi di tossinfezione alimentare a probabile eziologia sa1monellosica. E: inoltre necessario che il clinico trovi una adeguata collaborazione da parte dci ser~

vizi rupedalieri di accertamento diagnostico ed in particolare del laboratorio. Da una parte è necessario che egli possa disporre al più presto dei para­

metri fisico-cllimici ematici (riserva alcalina, gas disciolti, ioni sodio, potassio, cloro, ecc.) indispensabili per un corretto trattamento sintomatico. Vi è inoltre l'esigenza di pervenire il più rapidamente possibile all'UlOlamento ed identificazione dell'agente patogeno in causa e alla determinazione della sua sensibilità nei confronti degli antibiotici e chemioterapici.

A questo proposito vorrei ricordare come, specialmente con l'impiego di apparecchi automatici (autoanalyzer) è relativamente frequente trovare, negli ospedali, laboratori di ematoclinica in grado di soddisfare le suddette esigenze.

.!1111. Jrl. ll~per. S~Nilà (1977) U, 667-{174

LEONI 669

Assai meno brillante può rilevarsi la situazione dei laboratori di batt~ riologia in quanto, alla cronica carenza di mezzi dei 'nostri nosocomi, si aggiunge quella ancora più importante di pel'!lonale medico e paramedico specializzato in questo settore che richiede particolare preparazione cultu­rale e tecnologica al fine di poter sfruttare appieno quanto il progresso scien­tifico attualmente offre.

Basti che io profano ricordi la possibilità di impiego di metodiche arti­colate per l'isolamento delle salmonelle usufruendo sia dell'ampia gamma di terreni arricchiti e selettivi disidratati disponibili in commercio, sia delle metodiche di incubazione a temperature differenziate {37 e 44 °C). Ricordo ancora, accanto alle tradizionali metodiche di sierodiagnosi in pro­vetta l'impiego di micrometodi con sospensioni batteriche colorate per faci• litare ed abbreviare la lettura, nonché la possibilità di impiegare determina­zioni enzimatiche come quella della adenosin-deaminasi serica, come inte­grazione della classica Widal.

B) Un secondo compito dell'ospedale nella lotta contro le salmoneUOBi è quello della prevenzione di queste infezioni nell'ambito dell'ospedale stesso, compito non meno importante e pressante se si tiene conto che molti dei più importanti episodi epidemici di salmonellosi che si sono verUìcati negli ultimi anni si sono manifestati proprio in ambiente ospedaliero.

Non è un problema esclusivamente italiano, come si può rilevare consul• tando la vasta letteratura internazionale, ma è indiscutibile che in Italia questi casi si sono verificati con una frequenza maggiore di quanto fosse logico attendersi. Certamente l'ospedale è una istituzione particolarmente esposta al pericolo delle infezioni in genere e a quelle da salmonelle in particolare.

Le vie attraverso le quali le salmonelle pervengono al nosocomio sono diverse e le possiamo ricondurre sinteticamente alle seguenti:

l) Gli ammalati.

Si è già detto che l'ospedale è la struttura sanitaria in cui naturalmente si concentrano gli ammalati di salmonellosi.

E anche evidente che questi soggetti, oltre ad essere bisognosi di cure, costituiscono una importante fonte di contagio per coloro che li assistono e, nel caso non vengano rispettate le norme igienico-sanitarie prescritte, per tutta la popolazione dell'ospedale in genere.

2) I poTtatnri.

Possono essere tali, sia soggetti che fanno parte del personale dell'ospe­dale (medici, infermieri, inservienti, ecc.), sia parenti o individui che si recano a visitare gli ammalati.

.!nn. Jst. ;)upa. l!anita (!U77) 13, 667-1174

670 ATTI DEJ. CONVEGNO NAZJONALE SULL~ SALMONELLOSJ lN ITALIA

Bisogna anche tener conto a questo riguardo che, per quanto conct:rm· i rapporti interumani, l'ospedale è una istituzione che non ha paragone con alcun'altra. Gli infermieri ed inservienti ad esempio sono in continuo contatto con i degenti per l'esecuzione delle pratiche terapeutiche, la distribuziorw degli alimenti, la raccolta delle stoviglie, il cambio degli effetti lctterecei. In casi particolari, in cui il malato ha scarsa autonomia, devono provvedere anche alla somministrazione del cibo e alla pulizia individuale.

Anche i visitatori, ed in particolare i parenti più stretti degli ammalati, rappresentano una componente caratteristica che merita particolare atten­zione. Nel periodo in cui queste persone rimangono vicino all'ammalato provvedono spesso al cambio della biancheria individuale, mettono in ordine e lavano stoviglie e posate di dotazione personale del degente, spesso portano cibi confezionati da casa per soddisfare i gusti e le abitudini del malato.

Questa componente assume maggiore importanza in reparti come quelli di puericu1tura e pediatria ove la madre può restare in continuità ad assi­.stere l'ammalato all'ospedale ovc instaura rapporti di amicizia ad esempio con le madri degli altri bambini degenti. Si realizzano in tali condizioni rapporti di mutua collaborazione, apprezzabili dal punto di vista umano, ma spesso molto meno vantaggiosi da quello igienico in quanto il livello di educazione sanitaria di queste persone fa sì che il loro comportamento non sia consono alle circostanze.

3) Gli alimenti.

L'ospedale non sfugge sotto questo profilo ai pericoli cui sono sogp:ettl'! in genere le comunità con servizio di cucina centralizzato. Quello cioè di un'ampia diffusione dell'infezione nel caso di contaminazione primitiva di un alimento o di una sua contaminazione da parte di portatori esistenti fra il personale di cucina o per opera di vettori. Nel caso delle sa1monellosi, gli alimenti di origine animale, quelli che permettono lo sviluppo dei micror­ganismi e che non raggiungono durante la cottura una temperatura sufli· ciente ad uccidere eventuali salmonellc presenti, sono quelli più rischiosi. Si ricorda comunque la capacità delle salmonelle di sopravvivere e ripro­dursi anche in alimenti essiccati, quali ad esempio il latte in polvere ed altri alimenti o sostanze.

A titolo di curiosità ricordo che è stato anche segnalato l'isolamento di alcune salmonelle (S. schwarzengrund e di S. eimsbuettel) da partite di pancreatina essiccata usata per la terapia di bambini affetti da malattia 6brocistica.

Bisogna infine ricordare che nell'ospedale esistono reparti o servizi che possiamo considerare ad «alto rischio » vale a dire nei quali l'arrivo di salmonelle trova soggetti particolarmente suscettibili ed esposti ai danni

Ann. 1st. Suptr. St~ni!d (1977) U, 667-{IU

671

dell'infezione. Sono le nurseries dei reparti di maternità, i centri per nati prematuri, i reparti di puericultura e pediatria destiriati alla degenza dei lattanti. Ciò in conseguenza della grande sensibilità dei neonati alle infe­zioni da salmonelle, più volte ricordata nel corsO di questo convegno, e dipen~ dente dal fatto che nei lattanti l'infezione si può realizzare con una carica batterica molto inferiore a quella necessaria a produrre la malattia nello adulto.

Quali sono i mezzi' con cui va imp08tata la lotta contro le salmonellosi nell'ambiente ospedaliero?

l) Le struUUnr.

Chi si intende di tecnica ospedaliera e ha dedicato la sua vita all'orga­nizzazione dell'attività n08ocomiale, sa che certi criteri costruttivi, deter• minate soluzioni architettoniche, il corretto sviluppo di circuiti e percorsi, una determinata articolazione di locali e di servizi, costituiscono infrastrut• ture essenziali al buon funzionamento del reparto e una garanzia contro pericoli di vario tipo comprese le infezioni di salmonelle.

Ad esempio per quanto riguarda la strutturazione dei reparti di mater­nità, la generalità degli AA. (ed il nostro Tomaselli fin dal 1954 [11) ritiene attualmente che sia superata la sistemazione dei neonati in stanze in cui siano collocate 20-30 culle, ravvisando che il concentramento di molti neo­nati in un'unica zona possa favorire la diffusione di infezioni nell'ambito: della nursery.

Alcuni AA, come Colheck [2] hanno addirittura riproposto come migliore soluzione per la prevenzione delle infezioni nei neonati quella del rooming in, vale a dire la sistemazione del neonato nella camera della madre.

Secondo Seidemann e Eisenoff [3] nel corso di osservazioni condotte per 4 anni in un reparto ospedaliero in cui era stato adottato il sistema del rooming in non si sono registrati casi di infezioni su 527 neonati, mentre vi furono 16 casi di infezione tra i 527 controlli ricoverati in un altro reparto a tradizionale nursery generale. Anche Hich Willi [4] ritiene conveniente la soluzione del rooming in e cita le norme del MiniBtero della Sanità belga secondo le quali le nuove case di maternità devono prevedere soltanto questo sistema. Il vantaggio è massimo se la madre e il bambino sono soli in una stanza in quanto il neonato presenta di solito un certo grado di immunità nei con• fronti dei germi materni, ma anche in camere a due o quattro letti il rooming in può dare buoni risultati. :€ indispensabile però che il trattamento del piccolo si svolga interamente nella stanza; accanto alla culla deve trov1ll'Si un cassetto per i pannolini puliti, i vestitini, ecc.; nessun tavolo fasciatoio in comune.

.!nn. I•t. Su1JH. 8anitoì (1977) 13, 667--117'

672 ATTI DEl. CO~VEGI'iO NAZIO~Al..E StlLLE SALMUNELLO~I !l'o ITALIA

L'U.S.P.H.S. ritiene inYccc più conveniente che la nursery sia suddiYisa m tantr~ piccole unità separate, di capacità adeguata acl ospitare i neonati di ciascun giorno. In tal modo nessun bamhino appena nato viene messo in contatto con soggetti nati da più giorni. (._luanclo il j:!;ruppu dei nati da piì1 tempo Yiene dimesso, il locale che li OSJiita pulÌ f'-8St'Tc complctamenl{'. 1mlitu c disinfettato prima dell'immissione di un nuovu gruppo di nemwti.

Tutti in gcnl"rl" concordano sulla necessità:

che alle stanze dei neonati si acceda attraven;o una zuna filtro che le separi dagli altri percorsi del reparto;

che le cabine di Yetro attraverso le quali i neonati vengono fatti vcdf'rr: ai visitatori abbiano accessi propri e distinti da quelli del personale;

- che esista un locale apposito per la preparazioni' e pastorizzazionP del latte- lactarium - dotato dei relativi impianti per il lavaggio e la steri­lizzazione di poppatoi, ecc. ~ da ricordare ancora che per attenuare i possibili inconvenienti dei siBtemi riportati, senza rinunziare tuttavia ai vantaggi di essi, si sono studiate delle soluzioni intermedie. Una delle migliori sem­brerebbe quella di suddividere i posti letto in speciali suilrs, o piccoli complessi di due camere per le puerpere, tra le quali Yiene ricavato un piccolo amhient1• a pareti Yetrate, con antistante locale-filtro per il personale, nel quale ven­gono collocate le culle in numero corrispondente ai letti delle madri, e le attrezzature di pulizia e trattamento dci neonati stessi. (.lu1·~ta piccola rmrsery comunica direttamente con le due camere per consentire l'allattamento dd neonato anche attraverso un'apertura nella parete yetrata. Nel nostru Paese non sembra che soluzioni del genere siano state adottate così comt' all'estero, in Yerità esse non sembrerebbero incoraggiate dalle norml' vigenti.

Infatti l'adozione della nursery centralizzata scmhra indicata dall'art. 11 del D.P.R. 128 del 27 marzo 1969, «ordinamento interno dei servizi ospedalieri ».

In proposito vorrei dire che un 'interpretazione estensiva di tale norma dovrebbe consentire all'architetto soluzioni costruttive diverse dall'unità di assistenza neonatale centralizzata.

Per quanto riguarda i« reparti di pediatria» sarebbe opportuno che essi disponegsero di alcune camere singole o a due letti, dotate di servizi indi­pendenti, in cui ricoYerare i soggetti affetti da gastroenterite o da altre forme morbose a sospetta eziologia infettiva in attesa dell'espletamento degli esami batteriologici.

Si sa benissimo che quanto detto può sembrare utopia specie se rappor· tato alle condizioni in cui versano molti ospedali. Tuttavia ho Yoluto indi­care alcuni esempi e i traguardi che dobbiamo prefiggerei di raggiungere.

LEONI 673

Vorrei comunque ribadire che molte delle misure di controllo, compresi gli esami batteriologici, sono destinate a dare scarsi frutti se le strutture edilizie e le condizioni generali dell'ospedale scendono al di sotto di un certo

livello. Se, e non è molto difficile trovare l'esempio, in un reparto maternità

esiste un solo montacarichi che serve per medici, il personale, i visitatori, il trasporto degli alimenti, della biancheria pulita e di quella sporca, signi~ fica che vi sono condizioni che non possono essere assolutamente accettate e che predispongono in maniera evidente a quegli episodi intraospedalieri di salmonellosi di cui, anche se non vengono riportati dai giornali, ci vergo~ gnamo profondamente.

Il problema delle strutture è quindi un problema importante e deve essere risolto anche se le difficoltà possono es11ere notevoli.

2) Educazione sanitaria del personale.

t: un problema di grande importanza perché, come è noto, alla ba.se del successo di ogni programma di prevenzione sta la consapevolezza da parte di chi è chiamato a collaborare alla sua realizzazione, degli obiettivi da rag~ giungere e dei mezzi da impiegare.

Purtroppo la situazione sotto questo aspetto non è brillante. Chi do~ vrebbe educare il personale, insegnanti delle scuole, direttori sanitari, medici dei reparti, spesso non ha tempo sufficiente per farlo. n personale a sua volta è più sensibile alle questioni sindacali che a quelle della quali­ficazione professionale.

Ne deriva che in assenza di un adeguato bagaglio culturale, il perso­nale non comprenda il significato di certe disposizioni e regolamenti e li trascuri o non li applichi. Ad esempio è possibile vedere in alcuni reparti di maternità le madri che vanno nella nursery a cambiare i pannolini ai loro hambini e aiutano il personale in varie mansioni.

Tutto questo non deve succedere. Le infermiere destinate alla prepara­zione del latte e degli alimenti dovrebbero espletare tale funzione solo dopo un'accurata lavatura e disinfezione delle mani e aver indossato un camice pulito. Se una di queste persone accusa segni gastroenterici anche piccoli dovrebbe immediatamente segnalare tali disturbi al responsabile del reparto e dedicarsi ad attività che non la pongano a diretto contatto con il lattante 10 attesa dell'espletamento degli opportuni controlli batteriologici.

3) Controlli batteriologici.

Mirano ad individuare i soggetti, degenti o personale, che eliminano salmonelle con le feci e costituiscono pertanto una potenziale fonte di contagio.

.l nn. 1>1. SJipeY. Sani/4 01177) 13, 1\67-fiU

674 ATTI DEL CONVEGNO NAZIONALE SULLE SALMONELLOSI IN ITALIA

a) Degenti - L'esame batteriologico sugli ammalati va praticato al momento del ricovero limitatamente ai soggetti che risultano potenzialmente più pericolosi. In base alle disposizioni emanate dalla Direzione Generai~· dell'Igiene Pubblica (circolare n. 400.2 del 24. novembre 1975) i pazi•mti che devono essere sottoposti all'esame batteriologico all'ingresso sono:

- individui di qualsiasi età ehc presentino sintomatologia gastroen­teritica;

bambini di età inferiore ai 3 anni;

partorienti.

b) Personale - La necessità e la frequenza di controlli batteriologici è in rapporto all'attività svolta, Secondo le succitate disposizioni le catego· rie che devono seguire il controllo coprocolturale sono:

- personale che opera nei reparti ad alto rischio, vale a dire quelli di ostetricia, puericultura, pediatria, ecc. L'esame deve essere ripetuto perio­dicamente circa ogni 3 mesi;

- personale dei servizi di cucina, mensa, lavanderia, disinfezione, ecc. La periodicità del controllo sarà fissata dal Direttore sanitario in rapporto

alla situazione epidemiologica e in accordo con le disposizioni di legge per il pc,.onalc cui è richi,.ta la '""'" oanita•ia,

c) Se per quanto concerne la prevenzione delle salmoncllosi l'ospedale deve in primo luogo provvedere a sè stesso, non si può tuttavia dimenticare che in molte parti d'Italia l'ospedale è l'unica struttura esistente. Mi riferisco non tanto alle grandi città, dove esistono i Laboratori Pro­vinciali di Igiene e Profilassi ed altri organi di Sanità Puhhlica, ma alle sedi più decentrate ed, in particolare, a quelle rurali, ovc le strutture di sanità pubblica mancano o sono distanti. In questi casi l'ospedale deve sopperire a queste manehevolezze. Il laboratorio dell'ospedale, oltre a tutte le analisi batteriologiche che comportano l'attività dell'ospedale stesso, dovrà quindi essere a disposizione del «territorio» per il controllo batteriolo­gico delle persone e degli alimenti in tutti i casi in cui venga giudicato utile, Per questo è molto importante che, come già detto all'inizio, i laboratori degli ospedali vengano potenziati anche nella loro sezione batteriologica.

In queste zone e in queste situazioni, l'ospedale può anche essere la fonte di irradiamento di quella azione di educazione sanitaria che, insieme al risanamento ambientale, è stata indicata come fondamentale per il conte· nimento delle salmonellosi, sempre nel quadro dci compiti che gli competono nella istituenda unità locale dei servizi socio-sanitari.

676 ATTI DI;L C01'/VEGI"i0 NAZIONALf: SULLF. 9_-U,Mil:<;ELLOSI l"! ITALI \

mangimi. Troppo spesso nou esiste una cogniziu1w precisa dd ruolo dH· può avere la contaminazione dell'animale e ~;j ritieuc che la cottura ddla carne sia sufiident1'. Vi può e~;scrc, quindi, una certa trascuratezza Ja parte dell'allt•vatore: l'esperienza di altri Paesi mostra poi fafliorare della tJ•n­denza ad impiegare antihiotiei a scopo profilattico llf'i bestialllt' JlOteiJziaf­mentc esposto al rÌl,;chio di contaminazione salnwueiJosica, non !l:ià colUI' conservativo (il che è proihìto da quasi tutte lt' legislazioni nazionali .~nl!:li

alimenti c bevande) IIHt come profilassi dt•Ha salmonellosi animale, E appena il caso di rilevare il rischio di questa pratiea sia per il eonsumatorc allergieo ad antibioti1:Ì sia per la catl'.na dd contagio che potrebbe arricchirsi di CHJlpi resistenti o di popolazioni batterkh1: cadute in batteriostasi ma pronto· al ritorno a forme vegt"!tative. Pertanto, un primo intervt•.nto educativo 'a rivolto ad allevatori ed agricoltori in generale c riguarda tutto l'insi1~nu·

delle misure da adottare per l'igiene degli allevamenti. Misur1~ che, conw Ja lotta contro i roditori, il controiio dei cani randagi, la noÌ1 utilizzazioni' delle carcassl' di animali }'er l'alimenta~~:ione dei cani, la sterilizzazioni~ d1·l mangime sospetto, comportano nuove speStl ma si traducono in tangibili benefici anche nei confronti di altre zoonosi,

Altro punto delicato è costituito dai macelli e dai negozi di macelleria; per i primi si tratta di far comJ'rcnderc agli amministratori l'esigenza di impianti di depurazione delle acque di scolo e la di~;posizionc accurata dei percorsi degli animali, con separazione fra le diven;e specie, prevenzioni' della commistione fra bestiame suino e bovino e lotta accanita contro i roditori e contro l'impiego di frattaglie e dei residui p1~r l'alimentazione di animali domestici, specie di cani. Più importante appare l'oJJera educath a nei confronti dei macellai: troppo spesso il ceppo ed il mastello sul qual1• si tagliano i vari pezzi di carne si trasformano in terreni di coltura che conta­minano pezzi di carne sana all'origine. E necessario studiare insieme con gli interessati modalità di lavoro che assicurino la suddivilsione fra il taglio di carni di diversi animali, con frequente lavaggio dellJ• superfici di taglio ed eventuale impiego di disinfettanti.

In questo caso l'intervento educativo nei confronti di grossisti, macellai e trasportatori si identifica con l'approfondimento di ricerche batteriolo­giche sulle fonti più comuni di contaminazione delle carni e di altri alimenti. Naturalmente, nei cicli di conversazioni per questi alimentaristi si dovrà abbondare in dimostrazioni pratiche possibilmente al microscopio e si do­vranno moltiplicare tutte le iniziative atte a far sì che gli stessi alimentari­sti si trasformino da elementi sottoposti - e ben a ragione - a controUi di natura fiscale, ad agenti attivi nel quadro di una continua sorveglianza sanitaria sul ciclo delle carni e di altri alimenti.

Un discorso a parte va fatto per gli addetti alle cucine di locali pubblici e di self-services; grosso modo, si tratta di applicare le stesse tecniche dimo-

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strative e lo stesso insieme di motivazioni comportamentali. Tuttavia, trattandosi di un punto ancor più rile"·ante e pericoloSo risulta opportuno:

~ accertarsi mediante qnt~stionari circa l'effettivo apprendimento delle norme di igiene personale;

~ eompletare analogo accertamento mediante la esibizione di vignette relative a momenti della manipolazione e preparazione di alimenti conte­nenti errori (la {'Osiddetta caccia all'errore). )leglio ancora se si proiettano queste vignette in diapositive, filmine o video-cassette. L'ideale sarebbe costituito dalla ripresa in TV a circuito chiuso dei partecipanti ai corsi edu­cativi mentre etrettuano manipolazioni di alimenti. La successiva visione •Ielle tecniche usate consente di realizzare de vi.,u errori, omissioni, false sicurezze anche con l'aiuto dell'intero gruppo. Non sembri questo qualcosa di fantascientifico in quanto ormai lo strumento televisivo a circuito chiuso ~ta sempre più affermandosi non solo come strumento didattico ma soprat­tutto per eonsentire un tipo .liverso di educazione permanente e di realizza­

zione delle dinamiche interne; in f{Uesto caso, esso sarebbe prezioso in quanto permetterebbe di realizzare un tipo di educazione programmata, cioè di individuazione spontanea di lacune e 8hagli.

Nel campo del personale addetto all'assistenza nspedaliera, appare fondamtmtale:

~ accertare il grado di cognizioni che si hanno circa i ri!!!chi di contami­nazione 1lelle malattie infettive a trasmissione prevalente oro-fecale, impie­gando, aù e:sempio, scale di gravità (che senza dubbio metteranno in evi­dt"nza il « te:rrore » ingiustificato nei confronti del colera e la scarsa perce­zione dei rischi relativi al ciclo delle salmonellosi);

- impostare un programma di lotta contro le infezioni crociate ospeda­liere con il contributo principale del personale infermieri.,tico; in tal modo si effettua una vera azione di educazione sanitaria, intervento globale ehe Jeve avere sempre un effetto rafforzativo nell'insieme degli atteggiamenti degli operatori sanitari nei confronti della osservanza « cosciente » tlelle norme igieniche;

- per il personale addetto alle nurser~es, ai r~parti neo-natali, ecc. è necessario accompagnare l'indispensabile controllo periodico della flora naso-faringea e anale con un'azione di chiarimento ben motivata, atta anche ad evitare ingiustificate assenze, allarmismi ed atteggiamenti di emar­;.:inazione. Ma i tamponi non sono una garanzia assoluta ed appare ancor più importante l'educazione igienica e la comprensione tlel rischio elevato ehe il neonato ha in un ambiente sempre potenzialmente inquinato da micror­ganismi antibiotico-resistenti. Anche in 1uesto caso sembra importante dfettuare periodiche analisi di t~ventuali casi di infezione ospedaliera non

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g1a per identificare in senso fiscale il eolpevole, ma per ritrovare insiemi' nuovi modelli operativi che riducano i rischi. f: una forma di educazioJH· «in servi1.io » chf" va assunwndo una importanza cresccntt~ e che si id1·11· titica anche cou una maggior•~ parteeipazionf" del )ll'rsonale all'anali~i (J,-1

H~rviziu, non già, f"vidcntemente, in sens<• sterilmt1nle contestati\'11. ma p•·r mettere a frutto l'esperienza di ognuno e per responsahilizzart• tutti iu senso attivo. Altrimenti i messag2:i educativi vengonn portati in un contcstr. nel qua!t· nnn circola liberamente l'informazione c si puù avere, al limit•·. una risposta negativa od un comportamentu reatth·o.

Purtroppo la mancanza di una linea diretti\' a per la riforma della fnr· mazione c delle funzioni del personal!~ paramedico reJI(lt• sempre pil1 inccrtn la situazione c quanto mai nt"cessario che si attui una ripartizion<: di compiti che non costituisca la puntigliosa applicaziom· di mansionari. ma la riccrmt comunt> di nuovi modelli OJICrativi più funzionali e la realizzazione di ruoli collahorath·i attuata mediante il lavoro di gruppo. Anche questa è una pn•· messa per l'eflicacia dell'intervento educativo.

Da un punto di vista generale, quanto occors<1 nei reparti neonatali italiani e di già lamentato anche in quelli più modt~rni di altri Paesi occidt~J\· tali ripropone il problema dell'adoziont> di misure aw· ad assicurare la vki­nanza del neonato alla madr{l e quindi la riduziont> dl'lla custodia nelk nur.çerie.~ a pochi elementi. con conseguentt' allargamento del cuho medin c diminuite possibilità di contagio. :t appena il ca~o di ricordano. comt> si attribuisca grande importanza alla stretta vicinanza fra madrt> e figlio nt·i primissimi giorni di vita e come si discuta in molti Paesi in turno airopportu· nità di riorientarsi verso il parto a domicilio, Soluzione questa clu· non è t>ertamcnte auspicahil•' nell'attuale contcsh• socio-organizzativo italiano, per il quale, inYece, si potrebhe prospettare una organizzazione d•~i n1parti neona· tali tali da favorire la vicinanza fra neonato e madre (o arranto al letto oppure in locale che separa due camere di degenza per pucrpe-re).

Importante appare anche prevedere un impiego in massa di esaJlli batteriologici fra le gestanti negli ultimi tempi della gravidanza, sia per la identificazione delle portatriei di salmonella, sia per quella delle donne con colonizzazione vaginalr di streptococco per una conseguente bonifìt•a. f: chiaro che a monte vi deve essere un effettivo contatto fra gestanti ed i~ti· tuzioni pubbliche, attnalmente ridotto ad una percentuale minima e basato su interventi piuttosto formali quando non solo amministrativi. L'impit:go

sistematico della bonifica antibiotica, una volta che si fosse impostato ancht' dal punto di vista dei rischi e dei benefici, dovrebbe venire presentato alla gestante a termine in modo da non provocare panico e sentimenti di colpa essendo ben noto quanto sia fondamentale per la stessa eutocia del parto, un atteggiamento sereno della donna. Nello stesso tempo è necessario far di tutto affinché quelle madri individuate come infette non vengano consi-

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derate come dei pericoli pubblici per l'intera comunità od ospedale. Siamo tornati, dal punto di vista psico-culturale, alla situazione degli untori e questo è pericoloso non solo per l'instaurazione di corretti rapporti fra le autorità sanitarie responsabili della profilassi cd i cittadini, ma soprattutto per la esatta impostazione della attività preventiva, in quanto esistono altre fonti di contagio cd altre vie di trasmissione che potrebbero venir trascurate a seguito di una concentrazione eccessiva di attenzione sui porta­turi. L'azione tli identificazione~~ di bonifica nei confronti di questi ultimi è ~enza clnbbio fondamentale, ma hen poco contribuirebbe alla lotta contro la disseminazione tlelle salmonelle, ~e non fosse accompagnata da quello iu~icme di interventi educativi verso gli addetti alla catena alimentare e

il personale ospedaliero che abbiamo più sopra indicato. t; comune idea che le tossi-infezioni alimentari si acquisiscano soprat­

tutto consumamlo cibi in ri.;torauti e comunque« fuori easa»; apparentemente l'epidemiologia ufficiale tlà ragione a questa impressione, in •tuanto i piccoli t·pi~odi domestici !!i diluiscono in nn insieme di affezioni diarroiche che ven­;.:-uno considerate « hannli » e non richiamano l'attenzione su di una fonte alimentare eomune (,.;t·mmai si ricerca sempre udl'arnhito della famiglia .li .~t~arit~are la responsabilità su 'lualcosa consumata «fuori»). Orbene, >-pl't'Ìe per la patologia infantile t: sl:'nile un contagio derivante dalle mani ~ponhe tlf'lla donna di e:tsa può :-~~sumere lo stesso rischio tli quello che ha luo~o in una nu·usa collettiva . .Non vi sono in italia tradizioni particolari oli L'Onsumo di •·ihi ranu~i rrudi o sf'rnicrudi (se ~i eccettuano i famosi anti~ pa,;ti pit•mont,•si), ma r11so pr•1ssocché universale del frigorifero ha creato tutta una nuova serie di pt>ricoli di accrescimento degli enterobatteri, di loro

« risveglio >> e •li lunga latcnza, Pertanto, appare fondamentale esaminare

a fondo fra epidcmiologo ed educatore l'insieme •lei processi domestici di

eunservazione e manipolazione dei cibi per poter impostare una campagna t·he non si basi solo sulla iterazione del concetto, quanto mai Yalido ma forse

uun più sufficiente, della necessità di lavarsi le mani prima di manipolare

i cibi. La separazione fra diversi alimenti, la pulizia delle superfici dei matta­

relli, i tempi del riscaldamento delle vivande, i problemi della polvere d'uovo

··d in generale delle uoya, quelli del pollame e delle tecniche di eviscerazione tlomestica sono tutti aspetti che meritano un approfondimento l'd una visua­

lizzazione con sistemi semplici, quali diapositive, filmine, video-cassette anche

in questo caso impostate secondo la« caccia degli errori» e prodotte, possibil­mente in ambienti che !!iano familiari alle donne di casa ila coinvolgere nell'azione educativa. L~idea che solo le mani degli altri siano contaminanti,

mentre quelle delle nostre donne sono« sante » va combattuta non già con

irriverenza, ma con semplici dimostrazioni di prelievo e visualizzazioni al

microscopio.

Semplici OOJ;t',rva:.:imu come quelle dell'abitudine di },ere ucllu stes~"

LicclJiere Uei familiari c d1 usar~· le ste.~~~: posate m~·ntrc fuori I'H~a nou J., si fa.reLLc mai, deJ,J,orw dare fav\Ìo ad uua senc Ui dJseu~~ioui :-;ui co1wdti di« noi e gli all.r.i >> che in fondo ,.,j .riallacciauu a compo.rtauwuti Jlfr•ci~i

dJC 1anuo rwtevole .illljJo.rtanza nell'atteggiamcJJto vt·rso la d.aguu:,Ì J•r~·­cocJ: e Ju mcUiclwt preveut.iva in generale ( ({questo lliJU JIUÙ capitare a m~· )) pensa i.! forte furuuto.rt· qu<tuùo assiste ad un ducuuwut<lrÌ" ~ui n~d,i dd fumo). Sol l• in questo tijJu d1 a}Jp.rucc.iu gciJerale può nllnt\' edt'J"i UJHt dkt­tiva O}Jeru di cducaziotJC sanitariu, ÌIItl'n cnto c1t:, bi npdr· Juw all;t Wlli.l.

t.ro\'a la sua I'osiàuuc o.rgauica ndk tt·.cu.ic!te di sauitù JHihLiiea soJJJ :<r· si

libera dalrùujlrrn ,·isa:douc e dalla mentalità tipo decalugu tli igicm·. 1\elJ;,J snwla uou stnw maucatc iu.izi.utivc per la dilfusiuue dei eunl'etti

principali sulle infezioni oro-fecali e l'esperienza acqui~ili:l Hl utilizzata pn una iutcnsificaziuue « mirat<t ». Pu.rt.rop1oo le eondizJUui dei senizì igi~~uici

di gran pa.rt1: delle scuole noi! sono tali da coiJsentin: uno !:o' ilnpJm ddf infOr­mazione c ddl'edueaziune into.ruo al cu.rretlu comJJOftamcnl~• nelfu,.,o dei gahint"tti t~ dt~i servizi igienici delle comunitìt.

f: apJ•unto questo uu prohlemu che intcrc>;~a tut! t· le coUettiùtù c cht', p.roLahilmcntc, dal punto di \Ìstot cpidemiolugico ri' t:su· maggi11H' imJlOf· tanza per l'epatite infettiva. :Ma aucl1c la conft:zimw 1· la Cllll~NHI>''.I\JIJ/'

degli alimenti }le.r la merenda o per la .refeziv1w sc.ola~>li~·a t~ tjuanto Illa1

importante e puù costituire un momento educativo nel quadro dell'eduea•

ziont~ alinwutarc. Da un punto di vi~ tu di un« programma naziunak e~lucatinJ », si JlUÒ

distinguere:

a) L-u lin:Ilo centrale che purtrOjlpo aucura Jlllll esi~ il' r·unll' ~truttura tecuiea; re~Jit'I'ÌCIIZ>t di altri Pw·"ii dimustra t(IJIJ('. Jlllf do\·t•.udosi 1'\'Ìta.re soluzioni di },urocratizzazium· el:'Utralizzatr.ie<" dt•U:t edueazimw .;;anituriil. siano neeessarir• strutturt: m•Jrwtn:uv dcll'anuninistruzium· sanitaria ceiJ­t.rale con possih.iJità di eousult~Hza Jl"'ieo-sociolu~iea. antrojmlu!-!Ì~""-cultu­.rale c di me"-:.-.i di euwuuieaziottt' di mas;;a. f: inditfimm!J• che .;;i tratti di uu lstituto ad hoc o ùi uu ser\'izi(l: l'imJw.rtaiJll' è che rientri ndl'iut-iPmr· delle strutture deci.;;orit• t' che .<;tahilisea nei confronti degli altri .<;erYit~i ccu­

t.rali una continua azione di stimolazion,·, di .raccolta di infOnuazioHi. l'a~­sando a considerare li' l:'~i~euze >'}Wcifìdw nel setton~ ddk inft•zioui a tra~mi~­sione o.ro-ftJcal~· si putÌ affermare che:

- è necessario poter effettuare sull'iutero territorio indagini periodid1t'

ma soprattutto .raecogliere iuformazio11i sulle lacune compo.rtam;mtali nei confronti dell'igiene pe.rsoitale ed alimr.ntan~.

Ogni indagine cpidl'miolugiea su epi~ndi di tossi-infezione alimentar!:' dn,'rehl,~~ esserr· aceompaguata da 1111 .rilevamento dci cowportamcnti c

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VETERE, SCOZZARELLA 681

dello stato di cognizione dei rischi da parte degli alio:'-entaristi, insegnanti, ecc.

[n tal modo sarà possibile effettuare un monitoraggio e fareiafftuire al Centro dati che consentano di « mirare » l'azione educativa, altrimenti routinaria (con il rischio di essere solo esortativa e di non collegarsi con la realtà del Paese;

sulla base delle informazioni raccolte, si dovrebbero indirizzare alle autorità regionali suggerimenti generali e predisporre materiale informativo­educativo per il personale sanitario, naturalmente in :stretta connessione con il centro epidemiologico;

- sempre partendo dal concetto di una unitarietà dei problemi forma· tivi ed orientativi del personale, il Centro potrebbe predisporre materiale audio-visivo per operatori sanitari, insegnanti, addetti alla catena alimen­tare;

infine, ~:~i dovrebbe stabilire con la TV e la stampa un rapporto con• tinuo che sia in grado di giungere a rapide sdrammatizzazioni, a puntualiz· zazioni, ecc. Al riguardo il collegamento con il Centro Epidemiologico deve consentire di poter proiettare immediatamente grafici ed altro materiale.

b) Un livello regionale in stretto collegamento con il centro di sorve• glianza epidemiologica deve approfondire tutti gli aspetti locali delle caratte­ristiche di diffusione delle enteroinfezioni e programmare gli interventi di educazione sanitaria, predisponendo anche materiale audio-visivo consono alla situazione locale.

c) Un livello di USL o per il momento di consorzio socio-sanitario dove avviene operativamente l'insieme delle azioni che abbiamo sopra descritto, quali:

corsi per allevatori ed alimentaristi;

iniziative concrete nelle scuole (con formazione ad esempio di scolari addetti al controllo della pulizia personale, dei servizi igienici; ecc.);

~ iniziative nei confronti delle gestanti.

Per quanto riguarda il personale ospedaliero è bene che sia il livello regionale sia il livello dell'USL abbiano contatto con i dirigenti del personale,

Il quadro che è stato presentato costituisce solo una base di discu;'io;; e vuole partire dal concetto dell'unicità dell'intervento educativo -;-a;na l'sigenza di liberarsi dall'atteggiamento semplicistico delle moltiplica~ manifesti ed opuscoli. Esso richiede un tipo nuovo di approccio nei confronti Jdla gestione dei servizi sanitari e dei rapporti di « relazione pubblica » e Ji informazione con i mezzi di comunicazione di massa.

Imi. h!. ~"P"'· 8anit.l !1977\ Il, 675-11<\2