Le Politiche Sanitarie

Corso di Politiche SocialiFacoltà di Scienze della Formazione

Università Milano-BicoccaAnno Accademico 2011-12

IL SISTEMA SANITARIO

E’ l’insieme delle istituzioni, degli attori e delle risorse – umane e materiali – che concorrono alla promozione, recupero e mantenimento della salute dei cittadini.

Il sistema sanitario si compone di vari sottosistemi che interagiscono tra di loro e nei quali operano operatori diversi (con logiche e interessi specifici). Il sistema è spesso generatore di conflitti

Tre sottosistemi:1. Domanda di salute e di cura espressa dalla

popolazione che diversamente esposta ai rischi di malattia, infortunio richiede prestazioni specifiche per ristabilire il proprio stato di benessere.

2. Produzione e distribuzione di prestazioni sanitarie (che definisce l’offerta di servizi per la salute)

3. Finanziamento: si occupa di raccogliere e distribuire le risorse monetarie necessarie a far funzionare il sistema nel suo complesso.

Finalità del sistema sanitario:1. Prevenzione primaria: eliminazione o riduzione

delle cause di insorgenza delle malattie e dei possibili fattori di rischio per la salute.

2. Prevenzione secondaria: individuazione delle malattie in fase precoce e arresto dell’evoluzione.

3. Diagnosi e cura: identificazione delle cause delle malattie, rimozione dello stato patologico o ritardo del decorso.

4. Riabilitazione: recupero delle capacità funzionali compromesse da malattia o infortunio e contrasto della cronicità.

Lo stato di salute dei cittadini non dipende ovviamente solo dal funzionamento e dall’articolazione del sistema sanitario.

Molti fattori incidono (positivamente o negativamente) sulle condizioni di salute delle persone; condizioni di salute possono determinare profondi cambiamenti nella vita degli individui:1. Patrimonio genetico2. Fattori ambientali3. Fattori socio-culturali (stili di vita)4. Fattori economico-produttivi5. Accesso ai servizi sanitari

Salute ≠ Sanità → Prevenzione! La salute non è più, come in passato, sinonimo di sanità, quindi spendere di più per la sanità non significa necessariamente migliorare lo stato di salute degli individui.Es: per malattie cronico-degenerative (come tumori e patologie cardio-vascolari), che costituiscono il 70% delle cause di morte nelle società industriali, l’unico rimedio efficace è l’eliminazione dei fattori di rischio, cioè cambiamento degli stili di vita e modelli di produzione e consumo. La medicina può fare ben poco contro queste malattie: interviene solo per rallentarne il decorso e attenuare i danni. Il sistema sanitario può promuovere presso i decisori politici “politiche sane” nella produzione, nei trasporti, nell’energia, nell’alimentazione, nell’agricoltura, nel commercio.

Il sistema sanitario impiega risorse del sistema economico e le trasforma in prestazioni sanitarie destinate a migliorare lo stato di salute della popolazione.

Come si valuta un sistema sanitario?Quattro parametri principali:1.Efficienza2.Efficacia3.Costo4.Equità

Efficienza: rapporto tra prestazioni e risorse (output/input), ovvero riguarda l’impiego economico delle risorse nel processo di produzione dei servizi per la salute. E’ misurata dal numero di prestazioni realizzate da un’unità di fattore produttivo utilizzato (es.: il numero di visite per ora di lavoro di un medico, in numero di ricoveri annui per posto/letto).Efficacia: rapporto tra salute e prestazioni (outcome/output), cioè misura il contributo dei servizi sanitari al miglioramento dello stato di salute. Individua quindi il miglioramento delle condizioni di salute in seguito al consumo di una prestazione sanitaria (es.: la riduzione delle morti per tumore al seno grazie all’introduzione di screening periodici).

Costo: indicatore principale è rappresentato dalla spesa sanitaria pro-capite.

Equità : È misurata in base all’uguaglianza delle condizioni effettive di accesso alle cure sanitarie.E’ dimostrato che la salute non dipende solo dal servizio sanitario ma è la risultante di molti fattori concomitanti (le condizioni lavorative, l’ambiente, gli stili di vita, ecc.); dunque a fronte di differenti esposizioni al rischio di compromissione della salute, devono essere garantiti proporzionali ricorsi alle prestazioni sanitarie.

I livelli dei servizi sanitariUn sistema sanitario si basa generalmente su quattro

livelli:1. Servizi medici di base (primary care: medici di base e

pediatri)2. Servizi sanitari di secondo livello (ospedali e servizi

specialistici ambulatoriali) 3. Servizi sanitari di terzo livello (medicina ad alta

specialità) 4. Assistenza farmaceutica

Modelli istituzionali dei sistemi sanitari1. Sistema mutualistico: i destinatari delle

prestazioni sanitarie sono i lavoratori; l’ente che eroga le prestazioni e i servizi sanitari è privato o para-statale; il finanziamento è contributivo;

2. Sistema sanitario nazionale: i destinatari delle prestazioni sanitarie sono tutti i cittadini; l’ente che eroga le prestazioni e i servizi sanitari è pubblico; il finanziamento è fiscale

3. Assicurazioni private: la copertura dei costi delle prestazioni sanitarie è molto variabile in base ai premi pagati; l’ente che eroga le prestazioni e i servizi sanitari è privato

Modelli istituzionali dei sistemi sanitari

Evoluzione storica (modello generale, seguito solo da alcuni paesi tab. 4.3)

Urbanizzazione-industrializzazione comportano peggioramento condizioni di vita rischi epidemia 1832 colera in Europa riorganizzazione delle pratiche

terapeutiche e intervento diretto dello Stato Prima fase: mutualismo

Chiese, istituti privati di beneficienza, movimenti popolari, sindacati

Fondi assicurativi del rischio di malattia Lo stato regola la disciplina del mutuo soccorso (UK

1793)

Evoluzione storica (2) – tutti i paesi europei Seconda fase: assicurazione obbligatoria pubblica

Base nazionale e non più locale Sancisce il diritto sociale all’assistenza in caso di

malattia Non dipende da appartenenza politica-religiosa del

cittadino Germania 1883, Austria 1888

Evoluzione storica (3) – solo alcuni paesi europei Introduzione Sistema Sanitario Nazionale – SSN

(abolizione mutue) Nuova Zelanda 1938 sul modello di Beveridge … Uk

1946; Italia 1978 primo tra i paesi europei meditterranei

Omogeneità e standardizzazione rispetto alle mutue obbligatorie

Assistenza universale basata sulla cittadinanza diritto di cittadinanza

Modelli istituzionali dei sistemi sanitari1. Sistema mutualistico: Germania, Austria2. Sistema sanitario nazionale: Italia, Uk,

Nuova Zelanda; Canada, Svezia, Danimarca

3. Assicurazioni private: Usa, Paesi Bassi

SISTEMA SANITARIO NAZIONALE in ITALIA

La trasformazione in un sistema sanitario nazionale è avvenuta lentamente e per tappe: 1958 istituito il Ministero della Sanità 1968 L. 132 (Mariotti): diritto universale

all’assistenza ospedaliera, istituzione enti ospedalieri e decentramento alle Regioni (che ancora non esistevano)

1972 decreto attuativo che trasferisce alle regioni funzioni amministrative dell’assistenza sanitaria

SISTEMA SANITARIO NAZIONALE in ITALIA

1977 soppressi tutti gli enti mutualistici aventi funzioni di assistenza sanitaria.

Il SSN italiano nasce nel 1978 (legge n.833) che smantella il sistema mutualistico fondato su una molteplicità di schemi corporativi e introduce un’unica assicurazione nazionale estesa a tutti i cittadini.

Attori del cambiamento I partiti di sinistra e i sindacati dei lavoratori propugnatori

delle grandi riforme in direzione statalista, in conflitto più o meno aperto con i partiti di centro e di destra.

La professione medica, gelosa della propria autonomia e del proprio status economico-sociale, voleva difendere l’orientamento “mercantile” del sistema.

Gli apparati burocratici hanno giocato ruoli diversi: in alcune occasioni hanno osteggiato qualsiasi cambiamento, in altre hanno appoggiato le riforme.

Privati,assicurazioni, associazioni di consumatori, regioni ed enti locali hanno avuto ruoli diversi nel cambiamento.

Finanziamento del sistema sanitario nazionale in Italia

Il SSN è finanziato attraverso la fiscalità generale. Il finanziamento è in gran parte di competenza

regionale Irap, Irpef, Iva, accisa benzina Solo 5% (2003) viene da integrazioni dello stato

Le aziende sanitarie locali dispongono di entrate dirette derivanti dai ticket sanitari e dalle prestazioni rese a pagamento.

Il SSN italiano si struttura su 3 livelli:LIVELLO CENTRALE: parlamento (norme, risorse),

governo, ministero (organi consulenza) (Piano Sanitario Nazionale e definizione dei LEA), Conferenza Stato-Regioni (es. accordi su spesa sanitaria)

LIVELLO REGIONALE: (norme, PSR, nomina direttori ASL, ripartizione risorse)

LIVELLO LOCALE: ASL, medici di base, aziende ospedaliere, strutture di cura private e attività medico professionale.

La delicata relazione pubblico-privato

Rapporto tra Servizio sanitario nazionale e settore privato (fornitori di materiale di consumo e tecnologie, case di cura accreditate,...) Settore particolarmente esposto al rischio di utilizzi non adeguati delle risorse pubbliche e spesso di vera e propria corruzione Caso italiano: debolezza del sistema di governance e mancanza di strategie di controllo

Fattori che rendono la sanità un terreno fertile per abusi di potere, interessi privati, guadagni indebiti, distrazioni di risorse, frodi, comportamenti opportunistici e corruzione: notevoli dimensioni della spesa diffusione delle asimmetrie informative incertezza e imprevedibilità della domanda necessità di complessi sistemi di regolazione

Stime diffusione della corruzione

Stati Uniti: dal 5 al 10 per cento della spesa dei programmi Medicare e Medicaid è assorbita da frodi e abusi.

Rete europea contro le frodi e la corruzione nel settore sanitario (www.ehfcn.org/) - cui l'Italia non ha aderito: in Europa il 5,56 per cento del budget per la sanità assorbito dalla corruzione

Effetti della corruzione

la corruzione produce effetti negativi non solo sulle finanze pubbliche ma anche sulla salute delle popolazioni:

riduce l’accesso ai servizi, soprattutto fra i più vulnerabili;

peggiora in modo significativo - a parità di ogni altra condizione - gli indicatori generali di salute

è associata a una più elevata mortalità infantile (dati Global Corruption Report 2006).

Un fattore rilevante: divario informativo fra operatori sanitari (aziende sanitarie) e fornitori di beni e servizi.

ES: acquisto di attrezzature e tecnologie ad alto costo. Contenuti tecnici delle forniture e continue innovazioni; difficoltà a selezionare e interpretare la letteratura scientifica sull’efficacia (e sul costo-efficacia) di soluzioni alternative; carenza di informazioni prodotte da esperti “indipendenti”, la criticità delle specifiche tecniche

Il confronto squilibrato fra un dirigente pubblico (spesso onesto, ma disarmato) e un manager di una multinazionale (con un obiettivo di risultato al quale è legata la sua remunerazione integrativa)

Possibili soluzione: coordinamentoRafforzare la capacità del servizio sanitario di sottoscrivere

contratti completi ed efficienti in tutto il territorio nazionale:costituzione o rafforzamento di nuclei di supporto e valutazione a livello centrale, con pareri obbligatori sui contratti più impegnativi e complessi.

L’obiezione è il pericolo di creare un nuovo livello burocratico che peggiori invece di migliorare l’efficienza del sistema, ma...

...se vi è un problema di governance del sistema, esso richiede strutture di coordinamento.

Sul piano amministrativo fattori che favoriscono la condizione di vittima dell’acquirente pubblico da parte del fornitore:

complessità procedure di garamancanza di esperienza nella fissazione dei livelli di

servizio da richiedere al fornitorefissazione di penalità irrisorie rispetto ai danni derivanti

da ritardi nella consegna del prodotto o da servizi erogati a livelli di qualità inferiori a quelli concordati (ad es.: pulizia degli ambienti o somministrazione di pasti ai degenti)

difficoltà a prevedere le reazioni del mercato dal lato dell’offerta

QUALCHE DATO

Spesa sanitaria totale (% PIL)

Font

e: O

EC

D H

EA

LTH

DA

TA 2

006

  1990 2000 2002 2004

Danimarca 8,3 8,3 8,8 8,9

Francia 8,4 9,2 10 10,5

Grecia 7,4 9,9 10,3 10

Irlanda 6,1 6,3 7,2 7,1

Italia 7,7 7,9 8,2 8,4

Olanda 7,7 7,9 8,9 9,2

Spagna 6,5 7,2 7,3 8,1

Svezia 8,3 8,4 9,1 9,1

UK 6 7,3 7,7 8,3

Canada 9 8,9 9,7 9,9

Giappone 5,9 7,6 7,9 nd

Stati Uniti 11,9 13,3 14,7 15,3

Spesa sanitaria pubblica (% su spesa sanitaria totale)

Font

e: O

EC

D H

EA

LTH

DA

TA 2

006

  1990 2000 2002 2004

Danimarca 82,7 82,4 82,9 ndFrancia 76,6 75,8 78,1 78,4Germania 76,2 78,6 78,6 ndGrecia 53,7 52,6 54,1 52,8Irlanda 71,9 73,3 75,2 79,5Italia 79,1 73,5 75,4 76,4Olanda 67,1 63,1 62,5 62,3Spagna 78,7 71,6 71,3 70,9Svezia 89,9 84,9 85,1 84,9UK 83,6 80,9 83,4 85,5Media UE (15) 78,3 75,9 76,5 ndCanada 74,5 70,3 69,6 69,8Giappone 77,6 81,3 81,5 ndStati Uniti 39,7 44 44,8 44,7

Eurostat - 2008

% spesa tot su GDP

spesa procapite (PPS) % settore privato su spesa tot

Denmark 9,84 3.031,89 15,98

Germany 10,29 2.983,10 22,99

Spain 8,65 2.241,04 27,78

France 10,88 2.880,63 22,07

Netherlands 9,05 3.025,53 17,93

Austria 9,80 3.045,32 21,37

Portugal 9,51 1.852,14 34,42

Sweden 8,80 2.710,19 25,70

Norway : : 18,39

Switzerland 10,72 3.845,97 40,50

United States 15,63 5.707,19 52,57

New Zealand 9,56 2.161,96 19,75

Crisi dei sistemi sanitariSanità in grande espansione dagli anni 50- Migliora il livello medio di salute- Riduce disuguaglianze di accesso

Costi crescenti e problemi di efficienza e efficacia- Alla base della crisi finanziaria dei sistemi di welfare- crescita spese con devoluzione alle Regioni – crisi finanziaria di alcune amministrazioni

Crescita dei costiDal lato dell'offerta:Tecnologia costaGrande fiducia nella sanità e nella tecnologia e quindi aumento della richiesta di curaCrescita limitata della produttività in questo settore: morbo di BaumolRigidità del mercato del lavoro, forte sindacalizzazione dei lavoratori e in monopolio

Crescita dei costi

Dal lato della domanda:Cresce la richiesta di interventi di cura“Domanda” indotta (dai medici)Lo sviluppo della medicina aumenta aspettativa di vita ma anche la dipendenza dalla medicinaMedicalizzazione della salute:

Ridefinizione in chiave medica di episodi (parto, ansia, morte)

Strategie riduzione dei costiRazionamento dei servizi sanitari

Restrizione dell'accesso, ma … lesione dell'universalismo Partecipazione dell'utente alla spesa (ticket) Limitazione dell'intervento pubblico: esclusione di alcune prestazioni “non necessarie” (assistenza dentistica di routine, cure termali)

Strategie riduzione dei costi (2)Restrizione dell'offerta

Tetti di spesa Riorganizzazione delle strutture e del personale Controlli su prescrizione cure e medicinali

Introduzione di pratiche manageriali nella produzione sanitaria