Le misure di frequenza Permettono di caratterizzare l ... · salute: 1) la popolazione, le sue...

Le misure di frequenza

Proporzioni

Permettono di caratterizzare l’occorrenza della malattia o di altra caratteristica di una popolazione

È il rapporto tra due quantità di cui l’una , il numeratore, è contenuto nell’altra (denominatore). A/(A+B+C+D…)Es. popolazione maschile/popolazione totale

Rapporti È il rapporto tra due quantità che appartengono a categorie o classi mutualmente esclusive. A/BEs. medici/infermieri; posti letto/abitanti….

Tassi È il rapporto tra due quantità di cui l’una , il numeratore, esprime il numero di trasferimenti da una classe/condizione all’altra (es dalla classe dei non malati alla classe dei malati) intercorsi in un determinato intervallo di tempo e l’altra, il denominatore, esprime l’insieme delle classi/condizioni considerate. Es. nuovi casi di malattia nel periodo x / popolazione in esame nel periodo x programmazione sanitaria 1

Le misure di frequenza della malattia, morbosità, p atocenosi

Tasso di PrevalenzaP

Misura l’evento ”essere malato”. Il numeratore riporta i “casi presenti” nel periodo e il denominatore la popolazione totale cui appartengono i casi.È una stima della probabilità che un individuo, appartenente ad un determinata popolazione, abbia la malattia.

Tasso di Prevalenza = Malati / (Sani + Malati)

IncidenzaI

Misura l’evento ”ammalarsi”/”sviluppare la malattia”. Il numeratore riporta i “nuovi casi” verificatisi nel periodo e il denominatore la popolazione totale cui appartengono i casi. È una stima della velocità di trasferimento/propagazione della malattia nella popolazione.

Tasso di incidenza (densità di incidenza)= Nuovi Malati nel periodo/ Persone-tempo a rischioIncidenza Cumulativa = Nuovi Malati nel periodo/ persone a rischio all’inizio del periodo

P = I x durata della malattia

programmazione sanitaria 2

Le misure di mortalità e letalità

Tasso di MortalitàM

Misura la probablilità di morire. In base agli eventi considerati e alla popolazione alla quale si riferiscono si distinguono:

tasso di mortalità generale/grezzo tasso di mortalità specifico (causa, età, sesso, occupazione,..)

Tasso di LetalitàL

Misura la probablilità di morire di una persona affetta da una determinata malattia. In base alla causa di morte si distinguono:

tasso di letalità generale tasso di letalità causa-specifico

M = I x L


Gli indicatori

fanno riferimento alle principali componenti del sistema salute: 1) la popolazione, le sue caratteristiche

demografiche, socio-economiche e epidemiologiche, 2) l'utilizzo dei servizi e 3) le risorse.

• socio demografici• sanitari• di uso dei servizi• di qualità dei servizi • di risorsa• economici


I 100 core health indicators WHO 2015


core health indicators WHO 2015


Gli indicatori demografici


Gli indicatori dello stato di salute


Gli indicatori dei determinanti


Gli indicatori dei servizi


Alcune fonti di statistiche correnti


Alcune fonti di indicatori di morbosità


Alcune fonti di indicatori di struttura, di morbosità e di produttività


Popolazione italiana dal 1861 al 2011


Indicatori strutturali della popolazione residente: anziani per bambino e indice di vecchiaia ai censimenti dal 1971 al 2011

rapporto tra la popolazione con 65 anni e più e quella con meno di 15 anni

Rapporto tra la popolazione con 65 anni e più anziani e quella dei bambini sotto i sei anni di età

SISTEMA STATISTICO NAZIONALE ISTITUTO NAZIONALE DI STATISTICA


Elaborazione di dati ISTAT dal 1900 in poi

Natalità e mortalità


TASSI DI MORTALITÀ INFANTILE PER CLASSI DI ETÀ. Decessi per 1000 nati vivi

paesi tasso

Svezia 2,1

Giappone 2,3

Spagna 3,2

Italia 3,3

Francia 3,5

Germania 3,6

Australia 3,8

Europa (27 paesi) (b)4,0

Regno Unito 4,3

Canada 4,8

U.S.A. 6,1

TASSI DI MORTALITÀINFANTILE, ANNO 2011.


TASSI DI MORTALITÀ INFANTILE PER CLASSI DI ETÀ. Decessi per 1000 nati vivi


FIGURA 1. TASSO DI MORTALITÀ SOTTO I 5 ANNI IN ITALI A DAL 1887 AL 2011 E POSIZIONAMENTO DI ALCUNI PAESI SULLA BASE DEL LORO TASSO NEL 2010 (a). Decessi per 1000 nati vivi


La speranza di vita per condizioni di salute

La speranza di vita per condizioni di salute è stata messa a punto al fine di capire se l’allungamento della vita media è stato accompagnato da un aumento degli anni vissuti in buona salute (compressione della morbosità) o da un aumento degli anni vissuti in cattiva salute (espansione della morbosità).

la speranza di vita per condizioni di salute è indipendente sia dalla numerosità delle popolazioni, sia dalla loro struttura per età. Per questo è possibile confrontare direttamente le speranze di vita per condizioni di salute di differenti sottopopolazioni: ad esempio nell’ambito delle analisi per genere, per condizione socio‐professionale, oppure delle analisi volte a confrontare le popolazioni nei diversi paesi europei (Robine et al., 2003).

modello generale di transizione sanitaria (WHO, 1984)

“anni vissuti in buona salute” (HLY – Healthy Life Years)

EHLEIS Country Reports Issue 7 – April 2014


Speranza di vita (LE) e anni vissuti in buona salute (HLY) a 65 anni per l’Italia e l’Unione Europea (EU15 e EU25) calcolati sui dati d el panel europeo ECHP

(1995‐‐‐‐2001) e SILC (2005‐‐‐‐2011*) Donne



Uomini

Speranza di vita (LE) e anni vissuti in buona salute (HLY) a 65 anni per l’Italia e l’Unione Europea (EU15 e EU25) calcolati sui dati d el panel europeo ECHP

(1995‐‐‐‐2001) e SILC (2005‐‐‐‐2011*)



Speranza di vita e speranze di vita per condizioni di salute a 65 anni calcolate sulla base della limitazione

di at�vità (HLY), morbosità cronica e salute percepita per l’Italia (Dati sulla salute da SILC 2011)



Speranza di vita e speranze di vita per condizioni di salute a 65 anni calcolate sulla base della limitazione

di at�vità (HLY), morbosità cronica e salute percepita per EU27 per genere (Dati sulla salute da SILC 2011)



Speranza di vita per livello di istruzione Anno 201 2



Health status

HEALTH AT A GLANCE 2015 © OECD 2015

Note: Countries are listed in alphabetical order. The number in the cell indicates the position of each country among all countries for which data is available. For the mortality indicator, the top performers are countries with the lowest rates.


Risk factors

Note: Countries are listed in alphabetical order. The number in the cell indicates the position of each country among all countries for which data is available.

HEALTH AT A GLANCE 2015 © OECD 2015

LE 15 CAUSE DI MORTE PIÙ FREQUENTI IN ITALIA. RANGO, VALORI ASSOLUTI E PERCENTUALI SUL TOTALE DELLE CAUSE, TASSO STANDARDIZZATO PER ETA (VALORI

PER 10.000 RESIDENTI) ANNI 2007 E 2012


LE 15 CAUSE DI MORTE PIÙ FREQUENTI PER GENERE IN ITALIA NEL 2012. NUMERO DI DECESSI E LORO PERCENTUALE SUL TOTALE DELLE CAUSE.


la patologia che in maggior misura si discosta dal tasso nazionale. Quindi la patologia che in quella regione fa più morti rispetto alla mortalitànazionale. Il Veneto si presenta grigio, perché non ha nessun tasso di mortalità superiore a quello nazionale.

la patologia che presenta il tasso di mortalitàpiù basso rispetto quello nazionale. Quindi la patologia che in quella regione fa meno morti rispetto la mortalità nazionale. La Liguria si presenta in grigio perché non ha nessun tasso di mortalità inferiore a quello nazionale.

Le principali cause di morte


LE CAUSE DI MORTE PIÙ FREQUENTI


Cos’è cambiato nelle principali cause di morte in Emilia-Romagna


Carico della malattia attribuibile ai 15 principali fattori di rischio, espresso come percentuale di DALYs, Italia


Numero di anni di vita persi (YLL) per i principali settori nosologici per l'Emilia-Romagna. Anni 2009-2013


Anni di vita persi a causa della disabilità per fascia di età e patologia


Proportion of global deaths under the age 70 years, by cause of death, comparable estimates, 2012


persone di 14 anni e più che hanno dichiarato di sta re “Male o molto male


Popolazione per tipo di malattia cronica dichiarata e sesso - Anno 2013 (per 100 persone)


Popolazione con almeno una malattia cronica grave e con tre o più malattie croniche – Anno 2013 (per 100 persone)


Principali cause DALYs e cambiamento percentuale dal 1990 al 2010, Italia



Diseguaglianze e disparità

Prevalenza di patologie croniche e fattori di rischio per genere, livello d’istruzione, difficoltà economiche e cittadinanza. Adulti 18-69 anni, Emilia-Romagna, dati PASSI 2008-2012



Fonte:The European House – Ambrosetti, 2016

“Stato di salute della popolazione” nei Paesi EU-14 (punteggio 1-10, 1= minimo e 10= massimo


Aspettativa di vita alla nascita nei Paesi EU-14 (anni), 2014

Fonte:The European House – Ambrosetti su dati Eurostat, 2016

programmazione sanitaria 53programmazione sanitaria 53

Gli indicatori di uso dei servizi

Coerenza bisogni - consumi

Costi diretti

Appropriatezza

Efficacia programmatoria

variazioni territoriali

variazioni sociali

variazioni temporali

variazioni socio-demografiche

variazioni secondo lo stato di salute

variazioni secondo la natura dei servizi


Processo di utilizzazione dei servizi

problema di salute

Comportamento dei professionistiComportamento degli individui

Salute auspicata Salute percepita

Bisogno percepito

Ricerca di informazione

Decisione di consumare

Stato di Salute

osservato Conoscenze

Diagnosi

Piano di trattamento

Accessibilità

Disponibilità risorseOsservanza al trattamento

Uso dei servizi


Determinanti dell’uso

1. FATTORI LEGATI ALLA NATURA DEL PROBLEMA (MORBOSIT A’)- gravità- Urgenza

2. FATTORI LEGATI AGLI ASSISTITI- demografici e geografici (età, sesso, regione)- socio-economici e culturali (istruzione, reddito)- psico-sociali (attitudini, valori)

3. FATTORI LEGATI AI PROFESSIONISTI- età, sesso- numero degli anni trascorsi dal conseguimento della laurea- specialità- caratteristiche psicosociali- ambiente di formazione

4. FATTORI ORGANIZZATIVI- pratica individuale o di gruppo- ospedale (dimensione, % specialista, ecc.)- modalità di rimunerazione

5. FATTORI ISTITUZIONALI- regime di assicurazione-malattia- struttura che regola l'esercizio delle pratiche professionali (legislazioni e

regolamentazioni)- quantità e tipo di risorse presenti



Fattori di predisposizione

Fattori di capacità

Fattori di bisogno

Fat tor i di bisogno

Fattori di predisposizione


Utilizzazione

Andersen, R. e al., 1975



Demografici: età, sesso, stato civile, storia sanit aria

Sociali: livello di educazione, occupazione, origin e etnica, religione, nucleo familiare, residenza

Credenze relative alla salute: attitudini, rapprese ntazioni, conoscenze relative alla malattia, ai servizi, alla prevenzione

Fattori di predisposizione all’uso dei servizi


Risorse personali : reddito disponibile, assicurazion i, accesso alle informazioni e ai professionisti

Risorse dell’ ambiente: disponibilità dei servizi, acce ssibilità geografica, organizzativa, sociale





Fattori di bisogno

Bisogni percepiti: incapacità, sintomi, percezione d ello stato generale

Bisogni diagnosticati


Indicatori d’uso

Uso – Consumo Totale

SSR

“Residente”

SSR

“Export”

Regionale

SSR

“Export”

ExtraRegionale

Privato

Erogatore Pubblico Accreditato

Erogatore Privato Accreditato

Erogatore Privato Autorizzato


Indicatori d’uso/consumo

Fonte: Banca dati ASA, Regione Emilia-Romagna.Sono escluse le prestazioni di pronto soccorso e OBI. Per l'anno 2015 è stata considerata la mobilità passiva dell'anno precedente.La popolazione tipo utilizzata per standardizzare i tassi è quella italiana residente al 01/01/2012

Prestazioni di Assistenza Specialistica Ambulatoriale, E-R 2015. Tasso x 1.000 abitantiGrezzo Standardizzato


Indicatori d’uso/consumo

Aggregazione di I° livello

Prestazioni di Assistenza Specialistica Ambulatoriale, E-R 2015. Tasso x 1.000 abitanti

Grezzo Standardizzato

Fonte: Banca dati ASA, Regione Emilia-Romagna.Sono escluse le prestazioni di pronto soccorso e OBI. Per l'anno 2015 è stata considerata la mobilità passiva dell'anno precedente.La popolazione tipo utilizzata per standardizzare i tassi è quella italiana residente al 01/01/2012


Tasso standardizzato di ospedalizzazione

Anno di dimissione: 2015 (consolidato con mobilità passiva 2013)


esprime, percentualmente, a quali strutture/Aziende una specifica popolazione si rivolge per l'assistenza ambulatoriale; esprime in che percentuale le diverse strutture contribuiscono all'indice di consumo di una popolazione

L'indice di dipendenza della popolazione dalle strutture


L'indice di dipendenza della popolazione dalle strutture


Indice di Dipendenza della Popolazione dalle Strutture ospedaliere


Nomogramma di Gandy

1010 2020 3030 4040 5050 6060 7070 8080 9090 100100

1010

2020

3030

4040

5050

6060

7070

8080

9090

100100 E=0 Y =[ Rr / (Rr + E) ] x 100

I > EI > E

E > IE > I

X =[ Rr / (Rr + I) ] x 100

I=0


Indicatori di risorsa

Quali sono le risorse?Quale la loro capacità ?La loro utilizzazione èappropriata ?Quale produttività?Quale accessibilità?


La determinazione delle priorità

È un processo d'integrazione delle informazioni raccolte e sulle loro possibilità di soluzione.

Stabilisce la "precedenza" di un problema su di un a ltro, ciò che deve essere considerato in prima istanza.

Distingue due tipi di priorità: le priorità d'azione, i problemi e le soluzioni che possono, da subito, essere oggetto di azione, e le p riorità di ricerca, i problemi e le soluzioni che devono essere oggetto di ricerca prim a di essere attuati.


è una responsabilità congiunta di politici locali e gli operatori sanitari;è una questione delicata che può facilmente essere oggetto di dure critiche da parte dei media, gruppi di pressione e partiti politici;la scelta delle priorità va discussa con gli operatori sanitari e con la popolazione;va presentata in modo chiaro e trasparente e rendendo pubblici le scelte fatte;

Il ruolo degli operatori sanitari e gli analisti :Fornire raccomandazioni specifiche e informazioni per i politici locali per aiutarli a scegliere le priorità politiche;Rivedere e valutare le raccomandazioni alla luce dei principi generali delle legge norme sanitarie e in base alle esigenze dei loro cittadini. avere una visione complessiva della situazione e accettare la responsabilità di allocare le risorse tra i diversi settori della sanità, essendo consapevoli della complessità dei bisogni e delle sfide, nonché l'incapacità di soddisfare tutte ha bisogno.

La scelta delle priorità dovrebbe essere il risultato delle valutazione combinata di almeno sei aspetti:• L'importanza della malattia: popolazione colpita, gli indici di mortalità e morbilità;• L’impatto sulle risorse: l'impatto del costo sul NHS o nel settore pubblico;• L’importanza del livello clinico e la politica sanitaria: è che la tecnologia è parte di un settore prioritario del governo;• La presenza di variazioni inappropriate nella pratica clinica;• L’urgenza della situazione;• L’impatto potenziale delle raccomandazioni in materia di salute pubblica e la qualità della vita, sulla riduzione delle disuguaglianze di salute o la fornitura di programmi di qualità o interventi.



I m por t a nza de l proble m aFre que nza

gra vit à

Ca pa cit à de ll’int e rve nt oEffica cia

Fra zione pre ve nibilede cisione

+ + + +

+ + +

+ +

+

+ + + +

+

+ + + +

+

Pr ior it à d’a zione 1

Pr ior it à di r ice rca 1

Pr ior it à di a zione 2

Pr ior it à di r ice rca 2



RICERCA

SI SI

NO

IMPORTANZA CONOSCIUTA?

SUFFICIENTEMENTE

COMPRESA PER INTERVENIRE?

MEZZI EFFICACI

DISPONIBILI?

FATTIBILITàDEL

PROGRAMMA?

NO NO NO

OBIETTIVI DI PREVENZIONE AZIONE

VA

LU

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ZIO

NE R

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VA

ZIO

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LEM

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W. et Abenhaim


Misure di associazione

Misure di rischio. Esprimono la probabilità di manifestare o sviluppare un evento/condizione

Rischio Assoluto (Ra) = Tasso di Incidenza

Rischio Relativo (Rr) = Tasso di Incidenza popolazione in esame/Tasso di Incidenza nella popolazione di riferimento

Rischio Attribuibile (Rat) = Tasso di Incidenza popolazione in esame - Tasso di Incidenza nella popolazione di riferimento

Qual è la probabilità di nuovi eventi?

Di quante volte è maggiore o minore la probabilitàdell’evento nelle popolazioni prese a riferimento?

Qual è la quota parte di probabilità attribuibile ad un determinato fattore


Misure di impatto

Misure di impatto Quantificano l’effetto di un fattore/variabile sulla frequenza dell’evento di interesse

Frazione eziologicanegli esposti

Misura la proporzione dei casi tra gli esposti attribuibili ad un determinato fattore/azioneFrazione eziologica negli esposti = ((incidenza negli esposti –incidenza nei non esposti)/ incidenza negli esposti) x 100

Frazione eziologicatotale o di popolaazione

Misura, tra tutti i casi che si verificano in una popolazione, la proporzione dei quelli la cui condizione è attribuibile ad un determinato fattore/azioneFrazione eziologica totale = ((incidenza nella popolazione –incidenza nei non esposti)/ incidenza nella popolazione) x 100


Misure di impatto

Efficacia Relativa Misura la forza esercitata da un fattore/azione nella protezionecontro un evento indesiderato Efficacia Relativa = (incidenza nei non esposti / incidenza negli esposti)

Frazione prevenuta o frazione evitabilenei trattati

Misura la proporzione di casi prevenuti/evitabili nei trattati in ragione del trattamento Frazione prevenuta = ((incidenza nei non esposti – incidenza negli esposti)/ incidenza nei non esposti) ) x 100

Frazione prevenuta totale o di popolazione

Misura la proporzione di casi prevenuti/evitabili nella popolazione in ragione del trattamento Frazione prevenuta = ((incidenza nei non esposti – incidenza totale)/ incidenza nei non esposti) ) x 100


La fattibilità del programma e dell'intervento

PEARL

P = pertinenza

E = fattibilità economica

A = accettabilità

R = disponibilità di risorse

L = legalità


Carico o pericolo per gli altriDurata del problemaGravità del problemaDimensione del problema o numero di casiSconforto e doloreMorbositàInabilitàMortalitàIrreversibilità se trascuratoProgressione se trascuratoDurata del problema se lasciato a sé stessoProbabilità che il problema sparisca da solo

B. ASPETTI SANITARI

Intervento significativo su tutti gli aspetti ambie ntali di un problema quale l’inquinamento

Intervento significativo su tutte le fasi del probl emaRisorse richiesteFattibilità tecnologicaTecnologia possibile

A. ASPETTI TECNOLOGICI



fattori politici

Ad at t at o d a D rake e al . , Methods for Priority Setting in Area Wide health Pl anning . Arthur Young & Co., Washington,

1. Trascurabili 2. pocomarcati 3. moderati4. Marcati 5. molto marcati

7. La partecipazione ed il supportodella comunità a questa s oluzionesaranno:

1. molto più difficile 2. un po’ più difficile 3.invariato4. un po’ più facile 5. molto più facile

6. A causa di questa soluzioneil coordinamento tra gli organ ismi privati e pubblici sarà:

1. molto più difficile 2. un po’ più difficile 3.invariato4. un po’ più facile 5. molto più facile

5. A causa di questa soluzione, il coordinamento tra istitut i di salutesarà:

1. molto negativamente 2. negativamente 3. perniente 4. Favorevolmente 5. moltofavorevolmente

4. Questa soluzionecoinvolgerà l’opinionepubblica nella pianificazionesanitaria

1. Antagonista 2. indifferente 3. compiacente4. Interessato 5. molto interessato

3. L’atteggiamento dei sindacati locali verso questa soluz ioneè:


2. L’atteggiamento delle associazioni professionali loca li verso questa soluzioneè:


1. L’atteggiamento dei partiti politici locali verso quest a soluzioneè:


Valutazione

Processo che si avvale di criteri, misure e norme per la formulazione di un giudizio di valore su di una attività,

un servizio o qualsiasi altra componente di un programma o di un intervento


Si basa su “criteri”caratteristica osservabile di una attività, di una procedura, di un

intervento o programma, usata per la definizione del principio o della regola di discernimento

Si avvale di “misure”strumento con cui definire oggettivamente la dimensione/estensione della caratteristica

Si rapporta a “norme” o “standard”valore della dimensione/estensione del criterio che si

considera accettabile o di riferimento


Valutazione dei Programmi Sanitari

ObiettiviObiettivi Risorse Risorse -- StrutturaStruttura Servizi Servizi -- ProcessoProcesso

Valutazione Valutazione del Processodel Processo

Valutazione della Valutazione della StrutturaStruttura

Valutazione Valutazione StrategicaStrategica

Analisi delProgramma

Analisi dellaProduttività o

Efficienza

Analisi del Rendimento� Costo – efficacia� Costo – benefici

� Costo – opportunità� costo utilità

Analisi degli effetti� Efficacia � Utilità

Valutazione dei RisultatiValutazione dei Risultati

Valutazione dellValutazione dell’’ImpattoImpatto

Componenti del ProgrammaComponenti del Programma

EffettiEffetti

RisultatiRisultati

ImpattoImpatto

Tipi diTipi diValutazioneValutazione


Valutazione Strategica

Formula un giudizio di valore sulla coerenza/pertinenza degli obiettivi del programma rispetto al problema che con lo stesso si intende affrontare

c’è coerenza/corrispondenza tra gli obiettivi e la situazione –problema ?

gli obiettivi perseguiti consentono di rispondere adeguatamentealla situazione – problema?


Valutazione della struttura

Formula un giudizio di valore sulla quantità, qualità e combinazione (organizzazione) delle risorse (imput) del programma. È condotta in funzione dell’influenza teorica, abituale, presunta (norme) delle risorse sui servizi forniti o da fornire sui risultati ottenuti o attesi. La struttura è valutata come indicatore indiretto (proxy) del processo e del risultato.

il tipo e la quantità di risorse sono adeguate per ….?

l’organizzazione facilita l’accessibilità, la responsività,….?

la capacità della struttura è commisurata in qualità e quantità alla domanda?

le modalità di pratica e di remunerazione dei professionisti sono adeguate a ……..?


Valutazione del processo

Formula un giuduzio di valore sul modo in cui sono prodotti ed utilizzati i servizi quanto a:

aspetti tecnici

Conformità dell’uso dei servizi rispetto ai bisogni

Qualità tecnica dei servizi come definita dagli esperti

Continuità e globalità dell’assistenza

aspetti interpersonali

Relazione professionisti – utenti

aspetti organizzativi

Accessibilità geografica, fisico – architettonica, temporale, sociale e culturale, economica

Coordinamento e integrazione per una presa in carico globale


Valutazione dei risultati

Verifica se i servizi prodotti (output) hanno provocato i cambiamenti attesi, ovvero il tipo e il grado di correlazione tra intervento e outcome.


Analisi del programma

Studia la corrispondenza tra gli obiettivi da raggiungere e i mezzi mobilitati dal programma (risorse e struttura) per esaminarne la coerenza e la capacità:

le risorse e le attività sono adeguate, sufficienti e conformi agli obiettivi da raggiungere?

quali le modalità alternative che potrebbero o avrebbero potuto essere attivate?

La valutazione dello scarto (discrepancy evaluation) confronta il programma ideale o atteso, così come pianificato, con il programma attuale o osservato, così come realizzato.


Analisi della produttività

Misura la relazione tra i servizi prodotti e le risorse impiegate per produrli, il grado di ottimizzazione d’uso delle risorse (minimizzazione degli imput) o di rendimento (massimizzazione dell’output)


Analisi degli effetti

Mette in relazione i servizi prodotti (o offerti) e i loro effetti sui risultati del programma o sul suo impatto.

Nella valutazione degli effetti si distinguono i concetti di utilità o efficacia potenziale (efficacy) e di efficacia o efficacia reale (effectivenness).

L’utilità fa riferimento alla capacità di raggiungere i propri obiettivi tra coloro che hanno effettivamente utilizzato il programma; l’efficacia considera i risultati misurati sull’insieme della popolazione bersaglio, che include anche i non utilizzatori.


1° esempio: valutazione della qualità di interi sistemi sanitari. The World Health Report 2000. Health Systems: improving performance. WHO, Geneva, 2000. Set di in dicatori orientato alle politiche sanitarie ed util e alle autoritàgovernative

2° esempio: valutazione della qualità di un Servizio Sanitario. Performance Assessment Framework: Quality and Performance in the NHS: NHS Performance Indicat ors. July 2000. Set di indicatori orientato a tutte le funzioni di sanità pubblica ed utile alle autorità Sanitarie

3° esempio: valutazione della qualità del sistema sanitario “privatistico” degli USA. AHRQ (Agency for Healthcare

Research and Quality): National Healthcare Quality Report (NHQR), Rockville 2004. Set di indicatori orientato ai servizi ospedalieri ed

utile ai gestori dei servizi sanitari

4° esempio: valutazione della qualità di specifiche Organizzazioni o fornitori. National Committee for Quality

Assurance (NCQA): Hedis 3.0 (Health Plan Employer Data and Information Set), Washington, 1997. Set di indicatori orientato alla

prevenzione personale ed utile ai clienti/consumatori

esempi di valutazione della qualità/performance del l’assistenza sanitaria


OMS, 2000

Accertare se e quanto un sistema sanitario funziona (se cioè fa ciò che ci si attende da esso)

obbliga a prendere in considerazione due complesse questioni:

� come misurare i risultati ottenuti, cioè determinare cosa si è realizzato rispetto alle tre grandi

finalità dei sistemi sanitari (attainement)

� come confrontare i risultati ottenuti con ciò che il sistema dovrebbe essere in grado di

raggiungere con le risorse disponibili, cioè i migliori risultati possibili a parità di risorse

(performance)


� 1 indicatore per misurare lo stato di salute : speranza di vita corretta per disabilità ( disability-adjusted life expectancy = DALE): innalzare il live llo medio di salute ( goodness) e ridurre al minimo le differenze di stato di salute tra individui e tra gruppi ( fairness)

� 7 indicatori per misurare la capacità di rispondere alle aspettative : 3 elementi inerenti il rispetto degli esseri umani come persone (rispetto della dignità delle persone; riserbo ovvero il dirit to della persona di decidere chi può accedere alle inf ormazioni sanitarie che la riguardano; autonomia ovvero la partecipazione alle scelte che riguardano la propria salute) e 4 elementi che riguardano l'orientamento al cliente (sollecita attenzione; re quisiti di adeguata qualità ambientale; sostegno del la rete di supporto sociale; possibilità o libertà di sc elta del curante e del luogo di cura). Anche qui li vello medio e differenze tra gruppi.

� 1 indicatore per misurare la equa contribuzione al finanziamento : il rapporto tra contributo totale per la sanità e spesa totale non alimentare identica per tutte le famiglie, indipendentemente d al reddito, dallo stato di salute e dall'uso dei servi zi sanitari; espresso come un indice da 0 (estrema disparità) ad 1 (perfetta equità)

OMS, 2000


NHS (6 dimensioni)


NHS dimensione: miglioramento della salute

1. Mortalità generale e per cause

2. Mortalità per tumori

3. Mortalità per tutte le mal. vascolari

4. Tasso di suicidi

5. Mortalità per incidenti

6. Lesioni permanenti per incidenti

7. N° di nuovi casi di tumori registrati


NHS dimensione: equità di accesso

1. Lunghezza liste di attesa per ricovero

2. Lunghezza liste di attesa per cure dentarie

3. Diagnosi precoce dei tumori (seno ed utero)

4. Tempo di attesa per visita specialistica di sospetto tumore

5. N° medici di medicina generale (General Practioners)

6. Accessibilità all’ambulatorio del G.P.

7. Tasso di interventi chirurgici elettivi

8. Tasso di “particolari” interventi chirurgici (CABG/PTCA)


NHS dimensione: efficacia e appropriatezza dell’ass istenza

1. Tasso di vaccinazioni dell’infanzia

2. Interventi “sentinella” (ad es. raschiamento, tonsillectomia)

3. Tasso di ricoveri “evitabili” (ad es. asma, diabete)

4. Prescrizione di benzodiazepine nell’ass. primaria

5. Costo delle prescrizioni

6. Tempi di dimissione dopo ictus

7. Tempi di dimissione per frattura di femore


NHS dimensione: efficienza dell’assistenza

1. Percentuale di casi trattati in regime di day hospital

2. Durata della degenza

3. Costo dei reparti di maternità

4. Costo dei reparti psichiatrici

5. Percentuale di prescrizioni di farmaci “generici”


NHS dimensione: esperienza dell’utente e dell’opera tore

1. Percentuale di casi che attendono < 2 ore prima del ricovero

2. N° di interventi “cancellati” per ragioni non mediche

3. N° di casi non dimessi per ragioni non mediche

4. N° di pazienti che non si presentano alle visite ambulatoriali prenotate

5. N° di pazienti visitati in bulatorio entro 13 settimane dalla prescrizione del GP

6. N° di pazienti che attendono 18 mesi o più per il ricovero

7. Proporzione di pazienti che si lamentano del trattamento ricevuto negli ultimi 12 mesi


NHS dimensione: esito

1. Tasso di gravidanze < 18 anni

2. Denti mancanti a 5 anni

3. Tasso di ricovero entro 28 gg dalla dimissione

4. Tasso di ricoveri di urgenza per anziani

5. Tasso di ricoveri psichiatrici di urgenza (dopo il primo)

6. Tasso di nascite premature e mortalità infantile

7. Durata di sopravvivenza per malati di tumore (mammella, cervice, polmone, colon)

8. Mortalità postoperatoria intraospedaliera

9. Mortalità ospedaliera dopo infarto

10. Mortalità ospedaliera dopo frattura di femore


AHRQ (Agency for Health Research and Quality) e IOM (Ins titute of Medicine): The National Healthcare Quality Report (NHQR)


«Quasi sempre conosciamo con precisione il tipo di assistenza che dovremmo erogare. Ne abbiamo le prove e ne possediamo le misure. Ciò malgrado, s iamo lontani dall’ottenere la performance.

Soprattutto ora siamo in grado di osservare le vari azioni di qualità tra un presidio ed un altro, tra una regione ed un’altra.

Penso che stia avvenendo un sostanziale cambiamento . E che il cambiamento dipenderà da ciò che abbiamo imparato e da ciò che abbiamo fatto in term ini di misura

della qualità».

Carolyn M. Clancy, M.D., Director of the Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)



MOLTO

ALTO ALTO MEDIO BASSO

MOLTOB

ASSO

Area clinica Indicatore Peso (%) 1 2 3 4 5CARDIOCIRCOLATORIO Infarto Miocardico Acuto: mortalita' a 30 giorni 30 % ≤ 6 6 –l 8 8 –l 12 12 –l 14 > 14

Infarto Miocardico Acuto: % trattati con PTCA entro 2 giorni 15 % ≥ 60 45 l– 60 35 l– 45 25 l– 35 < 25

Scompenso cardiaco congestizio: mortalita' a 30 giorni 10 % ≤ 6 6 –l 9 9 –l 14 14 –l 18 > 18

By-pass Aortocoronarico: mortalita' a 30 giorni 20 % ≤ 1.5 1.5 –l 4 > 4

Valvuloplastica o sostituzione di valvole cardiache: mortalita' a

30 giorni15 % ≤ 1.5 1.5 –l 4 > 4

Riparazione di aneurisma non rotto dell' aorta addominale:

mortalita' a 30 giorni10 % ≤ 1 1 –l 3 > 3

NERVOSO Ictus ischemico: mortalita' a 30 giorni 75 % ≤ 8 8 –l 10 10 –l 14 14 –l 16 > 16

Intervento chirurgico per T cerebrale: mortalita' a 30 giorni

dall'intervento di craniotomia25 % ≤ 1.5 1.5 –l 3.5 3.5 –l 5 > 5

RESPIRATORIO BPCO riacutizzata: mortalita' a 30 giorni 100 % ≤ 5 5 –l 7 7 –l 12 12 –l 16 > 16

CH. GENERALE

Colecistectomia laparoscopica: % ricoveri con degenza post-

operatoria < 3 giorni50 % ≥ 80 70 l– 80 60 l– 70 50 l– 60 < 50

Colecistectomia laparoscopica: % interventi in reparti con

volume di attivita > 90 casi50 % =100 80 l– 100 50 l– 80 30 l– 50 < 30

CH. ONCOLOGICA

Intervento chirurgico per TM mammella: % interventi in reparti

con volume di attivita' > 135 casi33 % =100 80 l– 100 50 l– 80 30 l– 50 < 30

Proporzione di nuovi interventi di resezione entro 120 giorni da

un intervento chirurgico conservativo per tumore maligno17 % ≤ 5 5 –l 8 8 –l 12 12 –l 18 > 18

Intervento chirurgico per TM polmone: mortalita' a 30 giorni 17 % ≤ 0.5 0.5 –l 3 > 3

Intervento chirurgico per TM stomaco: mortalita' a 30 giorni 8 % ≤ 2 2 –l 4 4 –l 7 7 –l 10 > 10

Intervento chirurgico per TM colon: mortalita' a 30 giorni 25 % ≤ 1 1 –l 3 3 –l 6 6 –l 8 > 8

GRAVIDANZA E PARTO Proporzione di parti con taglio cesareo primario 80 % ≤ 15 15 –l 25 25 –l 30 30 –l 35 > 35

Parti naturali: proporzione di complicanze durante il parto e il

puerperio 10 % ≤ 0.20 0.20 –l 0.70 > 0.70

Parti cesarei: proporzione di complicanze durante il parto e il

puerperio10 % ≤ 0.30 0.30 –l 1.2 > 1.2

OSTEOMUSCOLARE Frattura del collo del femore: intervento chirurgico entro 2 90 % ≥ 70 60 l– 70 50 l– 60 40 l– 50 < 40

Frattura della Tibia e Perone: tempi di attesa per intervento

chirurgico10 gg < 2 2 l– 4 4 l– 6 6 l– 8 ≥ 8

Standard di qualità


Livello di aderenza a standard di qualità

Molto alto

Alto

Medio

Basso

Molto basso

ND

In parentesi viene riportata la % di attività svolta nell'area specifica



“Stato di salute della popolazione” nei Paesi EU-14 (punteggio 1-10, 1= minimo e 10= massimo


Sintesidell’area“Ef cienzaeappropriatezzadell’offertasanitaria”neiPaesiEU-14(punteggio 1-10,1=minimoe10=massimo)



Sintesi dell’area “Qualità dell’offerta sanitaria” nei Paesi EU-14 (punteggio 1-10, 1= minimo e 10= massimo) Fonte:The European House – Ambrosetti, 2016


Sintesi dell’area “Capacità di risposta del sistema sanitario ai bisogni di salute” nei Paesi EU-14 (punteggio 1-10, 1= minimo e 10= massimo) Fonte:The European House – Ambrosetti, 2016


Posizionamento dell’Italia nel “Meridiano Sanità Index”, (punteggio 1-10)


La salute come

diritto

Responsabilitàcollettiva (la salute comeinvestimento collettivo)

Finanziamento in proporzione al reddito

Universalitànell’accesso

Erogazione dell’assistenzain relazione al bisogno

Gratuità delle cureal momento dell’erogazione

Servizio SanitarioNazionale

AssicurazioniSociali

•I m ercat i sono i migliori e più efficienti allocatori delle risorse, sia nella produzione che nella distribuzione della ricchezza;

•Le diseguaglianze sono il necessario sotto-prodotto del buon funzionamento dell’economia e sono anche “giuste” perchèrispondono al principio che se qualcuno entra nel mercato, qualcun altro ne deve uscire.;

•Il w elfare sta te - liberaldemocratico o socialdemocratico, tendente a mitigare le diseguaglianze nella società, interferisce con il normale funzionamento del mercato e deve essere, dove esiste, eliminato.

• Le azioni del governo per correggere le “distorsioni” del mercato sono non solo inefficienti, ma anche ingiuste.

Il motto di R. Reagan infatti era: programmazione sanitaria 116

I principali attori di tutti i sistemi sanitari

Quattro componenti principali

1. la domanda di assistenza (popolazione, utenti, …)2. L’offerta (medici di medicina generale, medici specialisti, farmacisti, ospedali. ..)3. Il terzo-pagante (Assicurazioni private, Fondi, Stato, Regioni .. )4. le autorità statali e pubbliche che, qualunque sia il sistema politico, devono impegnarsi nel funzionamento del

sistema

Collegati tra loro da: Flusso di denaroIl flusso di persone: flusso di informazioni:


MODELLI ECONOMICI DI ORGANIZZAZIONE SANITARIA E FINANZIAM ENTO

Nel mondo industrializzato l’intervento pubblico in sanità può esprimersi in numerosissime rappresentazioni e i risultati in termini di Health care, equità dell’accesso e di soddisfacimento del diritto alla salute possono essere conseguiti con diversi tipologie organizzative, nessuna delle quali ha dunque un primato assoluto.

In ogni caso la sanità è

un settore in cui si esercita una pressione crescente sulla spesa, sia pubblica che privata, per effetto di un processo inflativo dal lato dei costi, dovuto allo sviluppo della frontiera della tecnologia medica e alla conseguente dinamica della qualità delle prestazioni, e dal lato della domanda, per motivi demografici

un sistema in cui operano una moltitudine di agenti economici, con preferenze, funzioni obiettivo e interessi specifici confliggenti, non c’è un decision-making unitario e aggregato.

qualunque sia l’organizzazione prescelta, il suo outcome è direttamente dipendente dal flusso di incentivi che si distribuiscono tra gli agenti coinvolti


ASSICURAZIONE SANITARIA, SISTEMI DI FINANZIAMENTO

Logica assicurativa e sistemi di finanziamentoLa logica assicurativa pervade tutti i sistemi di finanziamento della sanità, anche quelli esclusivamente pubblici.

La spesa sanitaria finanzia un’attività di copertura di un rischio, la malattia, che deve essere garantita a tutti gli individui.

I sistemi di finanziamento sanitario si distinguono a seconda di come sono integrati, o separati, l’”assicuratore” e gli erogatori - sistema integrato pubblico puro; quasi mercati QM - e, in secondo luogo, di come come i cittadini/pazienti finanziano gli “assicuratori”

forme di finanziamento:• premi assicurativi in caso di assicurazione privata facoltativa• Community rating insurance (obbligatoria) (CRI), premi assicurativi basati sul rischio medio• payroll taxation (con quote a carico dei datori di lavoro) in caso di assicurazione obbligatoria pubblica• la fiscalità generale, utilizzando imposte erariali specificamente destinate

il meccanismo assicurativo in senso stretto opera solo nel caso di assicurazione privata, nel quale il premio è direttamente e esclusivamente collegato al rischio individuale; nel secondo, il premio prevede un’esplicita sussidiazione degli alti rischi da parte dei bassi rischi.programmazione sanitaria 119

I MODELLI ORGANIZZATIVI DELLA SANITA

Una prima distinzione baseTradizionalmente, tre modelli organizzativi:Il modello Pubblico, che, nella versione più pura, prevede un finanziamento pubblico con la fiscalità generale e produzione pubblica; è il c.d modello beveridgiano, tipico dei SSN originari inglese e italiano, prima delle riforme degli anni ‘90.Rientra nel modello pubblico anche il sistema delle Assicurazioni obbligatorie (Mutue), finanziate con payroll taxation (contributi sanitari), secondo il c.d. modello bismarkiano. In entrambi i casi il sistema sanitario è tendenzialmente universale.

l modello assicurativo privato, invalso attualmente in USA, con Programmi con polizze private, e Programmi pubblici per specifiche porzioni della popolazione (“anziani” con Medicare, e “poveri” con Medicaid). E’ quindi coerente con una logica di welfare residuale, con una copertura sanitaria (vedi infra) limitata.

l modello misto, in cui operano simultaneamente Programmi pubblici per le prestazioni base (livelli essenziali) e Programmi privati con mutue per le prestazioni integrative. Inoltre, agiscono strutture de-integrate, finanziate con tariffe standard, a rimborso prospettico (vedi infra). A seconda delle diverse specificazioni, può essere un sistema universale, come quello pubblico puro.

Ai fini della valutazione dei vari sistemi è fondamentale considerare Copertura sanitaria. (a)Larghezza, ampiezza della popolazione cui è garantita la cura della salute; (b)Profondità, il numero e le caratteristiche dei servizi inclusi nella copertura; (c)Altezza, lammontare di costi direttamente sostenuti dal SSN (quindi non direttamente pagati dai pazienti)


criteri con cui viene assegnato il medico di base

criteri con cui viene effettuata, e con quali vincoli, la scelta della struttura presso la quale ottenere servizi di cura, diagnostici, specialistici e ospedalieri. La questione è quindi relativa alla possibilità di attribuire la libertà individuale di scelta o effettuare una rigida assegnazione, con le relative soluzioni intermedie.

il modo con cui sono finanziate le prestazioni dei providers, a seconda che sia ammessa la copertura ex-post dei costi, oppure sia fissato un budget ex-ante, o si faccia riferimento al metodo delle tariffe prospettiche.

le forme con cui è organizzata offerta dei farmaci, sono fissati i relativi prezzi ed è stabilita la misura con cui l’utente partecipa al loro pagamento.

Modello a rimborso . Le Assicurazioni mutualistiche(o le regioni) rimborsano i consumatori-pazienti dopo che questi hanno usufruito delle prestazioni presso i providers chepossono essere sia pubblici sia privati. I providers sono remunerati con prezzi amministrati pagati dai pazienti stessi.Modello integrato . Lo stato (o la regione) costituisce, insieme ai fornitori, un’unica struttura connessa e integrata all’interno della pubblica amministrazione. I pazienti non pagano le prestazioni, che sono finanziate attraverso la fiscalitàgenerale, e hanno limitata possibilità di scelta delle strutture. I fornitori sono finanziati al costo dei fattori impiegati o a budget.Modello contrattuale . L’Assicurazione (lo stato o la regione) è separata dai fornitori che possono essere pubblici o privati accreditati. I providers sono finanziati, sulla base di contratti di fornitura, secondo prezzi delle prestazione prefissati ex-ante e standardizzati (le tariffe associate ai Diagnostic related groups, DRG). I consumatori-pazienti hanno, a secondo dei casi, libertà di scelta delle strutture a cui rivolgersi.

elementi distintivi dei sistemi misti (Bosi 2006)



TITOLO V ART. 117. Lo Stato ha legislazione esclusiva nelle seguenti materie:

a) politica estera e rapporti internazionali dello Stato; rapporti dello Stato con l’Unione europea; diritto di asilo e condizione giuridica dei cittadini di Stati non appartenenti all’Unione europea; b) immigrazione; c) rapporti tra la Repubblica e le confessioni religiose;d) difesa e Forze armate; sicurezza dello Stato; armi, munizioni ed esplosivi;e) moneta, tutela del risparmio e mercati finanziari; tutela della concorrenza; sistema valutario; sistema tributario e contabile dello Stato; armonizzazione dei bilanci pubblici;22 perequazione delle risorse finanziarie;f) organi dello Stato e relative leggi elettorali; referendum statali; elezione del Parlamento europeo;g) ordinamento e organizzazione amministrativa dello Stato e degli enti pubblici nazionali;h) ordine pubblico e sicurezza, ad esclusione della polizia amministrativa locale;l) giurisdizione e norme processuali; ordinamento civile e penale; giustizia amministrativa;m) determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale; n) norme generali sull’istruzione;o) previdenza sociale;p) legislazione elettorale, organi di governo e funzioni fondamentali di Comuni, Province e Citta metropolitane;q) dogane, protezione dei confini nazionali e profilassi internazionale;r) pesi, misure e determinazione del tempo; coordinamento informativo statistico e informatico dei dati dell’amministrazione statale, regionale e locale; opere dell’ingegno;s) tutela dell’ambiente, dell’ecosistema e dei beni culturali.


Sono materie di legislazione concorrente quelle relative a: rapporti internazionali e con l’Unione europea delle Regioni; commercio con l’estero; tutela e sicurezza del lavoro; istruzione, salva l’autonomia delle istituzioni scolastiche e con esclusione della istruzione e della formazione professionale; professioni; ricerca scientifica e tecnologica e sostegno all’innovazione per i settori produttivi; tutela della salute;alimentazione;

ordinamento sportivo; protezione civile; governo del territorio; porti e aeroporti civili; grandi reti di trasporto e di navigazione; ordinamento della comunicazione; produzione, trasporto e distribuzione nazionale dell’energia; previdenza complementare e integrativa; 23coordinamento della finanza pubblica e del sistema tributario; valorizzazione dei beni culturali e ambientali e promozione e organizzazione di attivita culturali; casse di risparmio, casse rurali, aziende di credito a carattere regionale;enti di credito fondiario e agrario a carattere regionale.

Nelle materie di legislazione concorrente spetta alle Regioni la potesta legislativa, salvo che per la determinazione dei principi fondamentali, riservata alla legislazione dello Stato.

La potesta regolamentare spetta allo Stato nelle materie di legislazione esclusiva, salva delega alle Regioni. La potestaregolamentare spetta alle Regioni in ogni altra materia


ART. 120.

.. Il Governo può sostituirsi a organi delle Regioni, delle Città metropolitane, delle Province e dei Comuni nel caso di mancato rispetto di norme e trattati internazionali o della normativa comunitaria oppure di pericolo grave per l’incolumità e la sicurezza pubblica, ovvero quando lo richiedono la tutela dell’unita giuridica o dell’unita economica e in particolare la tutela dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali, prescindendo dai confini territoriali dei governi locali.


Modifica dell'articolo 117 della Costituzione

Lo Stato ha legislazione esclusiva nelle seguenti materie: politica estera e rapporti internazionali dello Stato; rapporti dello Stato con l'Unione europea; diritto di asilo e condizione giuridica dei cittadini di Stati non appartenenti all'Unione europea; immigrazione; rapporti tra la Repubblica e le confessioni religiose; difesa e Forze armate; sicurezza dello Stato; armi, munizioni ed esplosivi; moneta, tutela del risparmio e mercati finanziari e assicurativi; tutela e promozione della concorrenza; sistema valutario; sistema tributario e contabile dello Stato; armonizzazione dei bilanci pubblici; coordinamento della finanza pubblica e del sistema tributario; perequazione delle risorse finanziarie; organi dello Stato e relative leggi elettorali; referendum statali; elezione del Parlamento europeo; ordinamento e organizzazione amministrativa dello Stato e degli enti pubblici nazionali; norme sul procedimento amministrativo e sulla disciplina giuridica del lavoro alle dipendenze delle amministrazioni pubbliche tese ad assicurarne l'uniformità sul territorio nazionale; ordine pubblico e sicurezza, ad esclusione della polizia amministrativa locale;cittadinanza, stato civile e anagrafi;giurisdizione e norme processuali; ordinamento civile e penale; giustizia amministrativa; determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale; disposizioni generali e comuni per la tutela della salute, per le politiche sociali e per la sicurezza alimentare; disposizioni generali e comuni sull'istruzione; ordinamento scolastico; istruzione universitaria e programmazione strategica della ricerca scientifica e tecnologica; previdenza sociale, ivi compresa la previdenza complementare e integrativa; tutela e sicurezza del lavoro; politiche attive del lavoro; disposizioni generali e comuni sull'istruzione e formazione professionale;ordinamento, legislazione elettorale, organi di governo e funzioni fondamentali di Comuni e Città metropolitane; disposizioni di principio sulle forme associative dei Comuni; dogane, protezione dei confini nazionali e profilassi internazionale; commercio con l'estero; pesi, misure e determinazione del tempo; coordinamento informativo statistico e informatico dei dati, dei processi e delle relative infrastrutture e piattaforme informatiche dell'amministrazione statale, regionale e locale; opere dell'ingegno; tutela e valorizzazione dei beni culturali e paesaggistici; ambiente ed ecosistema; ordinamento sportivo; disposizioni generali e comuni sulle attività culturali e sul turismo; ordinamento delle professioni e della comunicazione; disposizioni generali e comuni sul governo del territorio; sistema nazionale e coordinamento della protezione civile;produzione, trasporto e distribuzione nazionali dell'energia;infrastrutture strategiche e grandi reti di trasporto e di navigazione di interesse nazionale e relative norme di sicurezza; porti e aeroporti civili, di

interesse nazionale e internazionale.

Spetta alle Regioni la potestà legislativa in materia di • rappresentanza delle minoranze linguistiche, di pianificazione del territorio regionale e mobilità al suo interno, • di dotazione infrastrutturale, • di programmazione e organizzazione dei servizi sanitari e sociali, • di promozione dello sviluppo economico locale e organizzazione in ambito regionale dei servizi alle imprese e della

formazione professionale; salva l'autonomia delle istituzioni scolastiche, in materia di servizi scolastici, di promozione del diritto allo studio, anche universitario; in materia di disciplina, per quanto di interesse regionale, delle attività culturali, della promozione dei beni ambientali, culturali e paesaggistici, di valorizzazione e organizzazione regionale del turismo, di regolazione, sulla base di apposite intese concluse in ambito regionale, delle relazioni finanziarie tra gli enti territoriali della Regione per il rispetto degli obiettivi programmatici regionali e locali di finanza pubblica, nonché in ogni materia non espressamente riservata alla competenza esclusiva dello Stato.Su proposta del Governo, la legge dello Stato può intervenire in materie non riservate alla legislazione esclusiva quando lo richieda la tutela dell'unità giuridica o economica della Repubblica, ovvero la tutela dell'interesse nazionale. Le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano, nelle materie di loro competenza, partecipano alle decisioni dirette alla formazione degli atti normativi dell'Unione europea e provvedono all'attuazione e all'esecuzione degli accordi internazionali e degli atti dell'Unione europea, nel rispetto delle norme di procedura stabilite con legge dello Stato, che disciplina le modalità di esercizio del potere sostitutivo in caso di inadempienza. La potestà regolamentare spetta allo Stato e alle Regioni secondo le rispettive competenze legislative. È fatta salva la facoltà dello Stato di delegare alle Regioni l'esercizio di tale potestà nelle materie di competenza legislativa esclusiva. I Comuni e le Città metropolitane hanno potestà regolamentare in ordine alla disciplina dell'organizzazione e dello svolgimento delle funzioni loro attribuite, nel rispetto della legge statale o regionale. Le leggi regionali rimuovono ogni ostacolo che impedisce la piena parità degli uomini e delle donne nella vita sociale, culturale ed economica e promuovono la parità di accesso tra donne e uomini alle cariche elettive. La legge regionale ratifica le intese della Regione con altre Regioni per il migliore esercizio delle proprie funzioni, anche con individuazione di organi comuni. Nelle materie di sua competenza la Regione può concludere accordi con Stati e intese con enti territoriali interni ad altro Stato, nei casi e con le forme disciplinati da leggi dello Stato».

Casse mutue o sistema mutualistico (modello Bismarck)

•Contribuzione obbligatoria dei lavoratori •Dipendenti (INAM, ENPAS, INADEL, ENPDEP) •Autonomi (Agricoltori, Artigiani, Calzolai) •Settore pubblico Prevenzione PoveriSalute mentale

•CaratteristicheCopertura non totale (ca. 90%) •Redistribuzione minima Copertura rischi: parziale Copertura farmaceutica Indiretta


1.princìpi.La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività mediante il servizio sanitario nazionale. Il servizio sanitario nazionale è costituito dal complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi e delle attività destinati alla promozione, al mantenimento ed al recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione senza distinzione di condizioni individuali o sociali e secondo modalità che assicurino l'eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio. L'attuazione del servizio sanitario nazionale compete allo Stato, alle regioni e agli enti locali territoriali, garantendo la partecipazione dei cittadini.

Il SSN è organizzato su 3 livelli di responsabilità:• Stato• Regioni• Aziende sanitarie locali (ASL) e ospedaliere (A.O.)

L’A(U)SL è il complesso dei servizi di un territorio.Le A.O. sono ospedali pubblici autonomi (sono facoltative)

Stato

A.S.L.

governo

governo

erogazione A.O.

Regioni

L. 23-12-1978 n. 833Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale


sistema decentrato a due stadi Stato-Regioni-ASL.

Lo stato centrale finanzia le regioni, alimentando il Fondo sanitario nazionale contributi specificamente assegnati, pur senza vincolo di destinazione. Questo finanziamento è destinato a coprire i Livelli essenziali di assistenza (LEA), che definiscono, come detto, l’area di responsabilità pubblica nei confronti del diritto alla salute. Le regioni, sulla base di questo finanziamento erariale, finanziano a loro volta le ASL.

A questo primo “pilastro” di spesa si aggiunge un secondo “pilastro” di spesa marginale, rivolto a coprire le prestazioni extra-Lea, finanziabili con imposte regionali al di sopra del livello standard nazionale e i ticket sanitari. Una componente che potrebbe essere, come in molti paesi europei, finanziata dalle assicurazione integrative, regionali e obbligatorie. Un terzo “pilastro” riguarda la spesa privata, eventualmente sostenuta da assicurazioni private, a copertura di spese out-of-pocket.In quasi tutti i paesi europei vale, grosso modo, un sistema a tre pilastri. La differenza sta nelle dimensioni relative dei tre pilastri stessi.


Dalla L. 833/78 al D.lgs. 229/99

pro

gram

maz

ion

e sa

nit

aria

13

1

StatoFabbisogno Sanitario

Regioni Aziende USL

Aziende H

Popola

zione

Presidi a Gestione

Diretta

Privato

Accreditatoutenti

Finanziamento indistinto

PremialitàObiettivi prioritari di PSN

Contratto di fornitura

Accordo di fornitura

su case mix e tariffa

budgeting

Funzioni di rilevanza Regionale

Ricerca e innovazione

Ticket e compartecipazione

alla spesa

Fiscalità generale

IRAP e addizionali regionali


Famiglie e imprese

ticket tasse regionali Tasse generali

Stato - FSN

Regione

Azienda AUSL

Specialistica Ospedaliera Medina di base

Il flusso delle risorse per il finanziamento pubblico della sanità in Italia


35,6

47,3

9,3

2,74,11,0

Irap e Addizionale Irpef

Fabbisogno ex D.L.vo 56/00

(Iva e Accise)

Ulteriori Trasferimenti da

Pubblico e da Privato

Ricavi e Entrate Proprie

varie

FSN e Quote Vincolate a

carico dello Stato

Costi capitalizzati

Fabbisogno Sanitario Nazionale: Anno 2014

Fonte: Relazione generale sulla situazione economica del Paese 2012

1non comprende il finanziamento da L.Stabilità 2013 d i 4 milioni per revisione tariffe termali2 borse studio specializzandi, IZS, CRI, formazione m edici specialisti, oneri contrattuali, CNT, rate mu tui contratti CCDDPP3 obiettivi piano, AIDS, fibrosi cistica, regolarizza zione stranieri, Hanseniani, borse MMG, esclusività medici, medicina penitenziaria, OPG..4 meccanismi sanzionatori e premiali


Stato

Regione

Ausl

Primo pilastro

SSN

Imposte

e ticket

delle

Regioni

Secondo pilastroAssicurazioni integrative, regionali ed

obbligatorie

Spesa

privataTerzo pilastro

Assicurazioni private

SSN - LEA

EXTRA - LEA

PRIVATA


I Livelli Essenziali di Assistenza • Sono il frutto dell’Accordo stipulato tra il Governo e le Regioni in materia sanitaria l’8/8/2001, dell’accordo del 11novembre 2001 e recepito con il DPCM del 29 novembre 2001 • e hanno il compito di garantire su tutto il territorio nazionale uguali prestazioni ai cittadini

I LEA includono per la prima volta il concetto di garanzia dell’assistenza erogata e di appropriatezza (sia clinica che organizzativa); • Le prestazioni, infatti, per essere considerate Essenziali devono essere appropriate e questa appropriatezza deve essere periodicamente verificata dalle Regioni


I LEA sono organizzati in tre grandi aree • assistenzasanitariacollettivainambientedi lavoro che comprende tutte le attività di prevenzione rivolte alle collettività ed ai singoli • assistenza distrettuale che comprende le attività e i servizi sanitari e socio sanitari diffusi capillarmente sul territorio • assistenza ospedaliera


Prestazioni escluse dai LEALista negativa

• Quelle che non hanno come fine diretto la tutela della salute

• quelle di cui l’efficacia non è sufficientemente provata in ambito scientifico ( esempio fisioterapia con ionoforesi) e che non soddisfano il principio di appropriatezza

• quelle in cui il bilancio complessivo dei loro benefici in rapporto al costo risulta sfavorevole

Prestazioni ed attivitàche il S.S.N. non fornisce

pro

gram

maz

ion

e sa

nit

aria

13

9


Analisi dei bisogniDefinir les besoins de la societe en matie re de sante . Royal college of phisicians and surgeons of Canada. 2012Cadre conceptuel de la santé et de ses déterminants. Ministère de la santé et des services sociaux du québec. 2010Caring for people with chronic conditions A health system perspective Ellen Nolte and Martin McKee Mc Graw Hill, 2008

LE CHOIX DES PRIORITES DU « PANIER DE SERVICES », LA PERTINENCE/EFFICACITE /EFFICIENCE DES SOINS : DES ENJEUX DE FINANCEMENT Le onard Aucoin, M.Ps., M.P.H. 2007

Chiffres cles de l’Europe Eurostat 2015

Community Health Needs Assessment An introductory guide for the family health nurse in Europe

World Health Organization – 2001

U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Community Health Assessment for Population Health Improvement: Resource of Most Frequently Recommended Health Outcomes and Determinants, Atlanta, GA: O ce of Surveillance, Epidemiology, and Laboratory Services, 2013.

LE DIMENSIONI DELLA SALUTE IN ITALIA DETERMINANTI SOCIALI, POLITICHE SANITARIE E DIFFERENZE TERRITORIALI 2015Istituto nazionale di statistica LIGNES DIRECTRICES POUR L'EVALUATION DES BESOINS EN MATIERE DE SANTE DES COLLECTIVITE S DU NOUVEAU-BRUNSWICK Ministe re de la sante 13/05/2013 Financial crisis, austerity, and health in Europe Marina Karanikolos, Philipa Mladovsky, Jonathan Cylus, Sarah Thomson, Sanjay Basu, David Stuckler, Johan P Mackenbach, Martin McKee www.thelancet.com Published online March 27, 2013 Global inequality How large is the effect of top incomes? Vanesa Jorda1 and Miguel Nin o-Zarazu a2 United Nations University, 2016


GLOBAL STATUS REPORT on noncommunicable diseases WHO 2014“Attaining the nine global noncommunicable diseases targets; a shared

responsibility”

Greece’s health crisis: from austerity to denialism Alexander Kentikelenis, Marina Karanikolos, Aaron Reeves, Martin McKee, David Stuckler

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Health needs assessment at a glanceHEALTH DEVELOPMENT AGENCY www.nice.org.uk

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Il profilo di salute per il nuovo piano della prevenzione della Regione Emilia Romagna, 2014-2018Paolo Giorgi Rossi, Nicoletta Bertozzi, Giuliano Carrozzi, Davide Ferrari, Mauro Palazzi, Aziende sanitarie della Regione Emilia-Romagna Paola Angelini, Emanuela Bedeschi, Alba Carola Finarelli, Servizio Sanita pubblica Regione Emilia-Romagna Nicola Caranci, Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale http://salute.regione.emilia-romagna.it/documentazione/rapporti/contributi


APPORT DES INDICATEURS D'ESPE RANCE DE VIE SANS INCAPACITE A L'ETUDE DES INEGALITE S SOCIALES DE SANTE Emmanuelle Cambois, Jean-Marie Robine « Sante Publique »2001/2 Vol. 13 | pages 137 a 149

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I TUMORI IN ITALIAAIRTUM Working Group - RAPPORTO 2014

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Bibliographie sur les Inegalite s sociales de santeMise a jour : Juin 2014 www.irdes.fr/documentation/syntheses/les-inegalites-sociales-de-sante.

Mesurer l’impact des determinants non medicaux des inegalite s sociales de sante Couffinhal A, Dourgnon P, Grignon M., Jusot F., Naudin F. (2004)

Rapport de recherche realise dans le cadre du Programme Sciences biomedicales, sante et socie te CNRS (SHS-SDV) – INSERM – MIRe-DREES

REVUE DES METHODES D’EVALUATION DES BESOINS DE SANTE Document realise par Candice Estellat, interne de sante publique, Finalise par Louis Lebrunmai. 2004

Sous-direction de l'organisation du systeme de soinsDirection de l'hospitalisation et de l'organisation des soins Ministere de la sante et de la protection sociale

La planification de la santé: concepts, méthodes, stratégies

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