Primo nucleo tematico: Le Micosi cutanee

Percorso di potenziamento-orientamento “BIOLOGIA CON CURVATURA

BIOMEDICA”

Dr.ssa M. Cristina LuvaràDERMATOLOGO

Le Micosi cutaneeIl termine Micosi indica la condizione in cui dei funghi patogeni superano la resistenza delle barriere del corpo umano o degli animali provocando infezioni. La parola deriva dal greco "mikòs" (fungo).Questo complesso di microrganismi è classificato in 3 grandi gruppi: DERMATOFITI - LIEVITI - MUFFELe principali micosi cutanee nell’uomo sono le DERMATOMICOSI sostenute da Dermatofiti, classificati, in base alla struttura dei loro organi di riproduzione detti conidi, in 3 generi anomorfici: • MICROSPORUM• TRICHOPYTON• EPIDERMOPHYTON

MICROSPORUM

TRICHOPYTON

EPIDERMOPHYTON

DERMATOMICOSI

I Dermatofiti sono gli unici funghi che si sono adattati a colonizzare un tessuto non vivente (il corneo) grazie alla capacità di metabolizzare la cheratina come fonte di sussistenza (cheratinofili).

GENERE MICROSPORUM GENERE TRICHOPYTON GENERE EPIDERMOPHYTON

Canis Mentagrophytes FloccosumGypseum RubrumAudouini TonsuransFerrugineum Schoenleini

VerrucosumViolaceumMegnini

MODALITA’ DI TRASMISSIONE UOMO-UOMO (miceti detti antropofili):T. rubrum, E. floccosum, T. violaceum, T. tonsurans, T. schoenleini

ANIMALI (miceti detti zoofili):M. canis, T. mentagrophytes, T. verrucosum

TERRENO (miceti detti geofili): M.gypseum

FATTORI FAVORENTI IL CONTAGIO A seconda del micete in causa, sarà più rilevante:

• La vita in collettività • Convivenza con animali domestici • L’attività lavorativa (agricoltori, pastori, veterinari, etc.)

PATOGENESI

• I Dermatofiti colonizzano epidermide, peli e unghie, rilasciando cheratinasi e altri enzimi per facilitare l’invasione dello strato corneo.

• Il quadro clinico si manifesta con eritema e desquamazione, che si allarga in senso centrifugo via via che il dermatofita sfugge alle difese e cerca nuova cheratina.

• Progredendo l’infezione si visualizza un’area centrale di risoluzione del tutto caratteristica (ringwarm).

• T rubrum rispetto agli altri funghi produce mannani, glicoproteine capaci di ridurre la proliferazione cheratinocitaria e stimolare una tolleranza immunologica, attraverso linfociti T suppressor, da cui infezioni ad andamento cronico-recidivante.

CLASSIFICAZIONE DERMATOFIZIE DERMATOFIZIE PROFONDE Acute Suppurative

• Kerion Celsi • Sicosi

Croniche granulomatose

• di Majocchi • di Wilson

DERMATOFIZIE SUPERFICIALI Cute Glabra

• Tinea corporis• Tinea cruris• Tinea pedis e manuum

Delle Unghie

• Tinea unguium

Pilari

• Tinea capitis • Tinea barbae

DERMATOFITIDI

Reazione cutanea che compare in maniera diffusa, spesso simmetrica e con varia morfologia (papule, vescicole e occasionalmente bolle), intensamente pruriginosa, che rappresenta una risposta allergica o da ipersensibilità all’infezione dermatofitica cronica, non trattata.

Le lesioni sono sterili, rispondono al cortisone, ma guariscono solo quando l’infezione focale viene trattata.

Tipico l’eczema palmo-plantare in corso di Tinea pedis misconosciuta.

TINEA CORPORIS

Dopo un periodo di incubazione di 1-3 settimane l’intervento della risposta immunitaria circoscrive l’area di invasione dermatofitica, da cui la comparsa di chiazze eritemato- squamose, inizialmente puntiformi e poi anulari per una progressione periferica con risoluzione centrale (pattern centrifugo). Prurito.

Responsabili sia ceppi zoofili che antropofili, più raramente geofili. • Microsporum canis: animali domestici (gatto, cane, coniglio…)• Trichophyton rubrum: uomo, oggetti, indumenti • Trichophyton mentagrophytes: animali di grossa taglia come bovini, ma nella variante

“interdigitalis” è possibile un contagio interumano (ceppo che è diventato antropofilo). • M.gypseum: terreno. Infezione frequente negli agricoltori, coltivatori, pastori, casalinghe

TINEA CORPORIS

Per fenomeni di ripresa del parassitamento nella porzione centrale la lesione può assumere aspetto a coccarda. Le lesioni sono contagiose e per auto-contagio ne compaiono di nuove (più piccole di quella iniziale), anche a discreta distanza in virtù del grattamento. Possono essersi determinati però anche focolai multipli di infezione. Tutte le sedi sono colpite ma quelle non coperte da indumenti sono quelle privilegiate. Piccoli involontari traumatismi possono facilitare l’inoculo. Nettamente più frequente nei bambini, per la ridotta produzione di sebo prima dell’adolescenza, ricco di antimicotici naturali.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

PITIRIASI ROSEA DI GIBERT PSORIASI ECZEMA

PITIRIASI ROTUNDA

PITIRIASI ALBA

TINEA FACIEI

Le lesioni possono essere meno riconoscibili e simulare altre dermatiti: margini mal delimitati, lesioni confluenti, con una componente eritematosa più accentuata e senza tendenza alla risoluzione centrale, con coinvolgimento dei peli vellus o folletto e minore desquamazione.

Interessamento pilare: si riducono le squame, compaiono elementi eritemato-papulosi o micropustolosi in sede follicolare, il pelo è spezzato o assente.

Le infezioni nell’immunocompromesso o HIV positivo possono più facilmente assumere presentazioni atipiche, sono persistenti e disseminate.

TINEA CRURISMiceti responsabili: ceppi antropofili, soprattutto T. rubrum ed E. floccosum. Chiazze eritemato-squamose simmetriche a livello delle pieghe inguinali con orlo di progressione intensamente desquamante. Rispetto alla corporis non c’è risoluzione centrale. La malattia tende a progredire verso la faccia interna delle cosce e alla regione addominale, perineo, glutei, cosce. Nell’evoluzione la zona centrale tende a diventare iperpigmentataFattori favorenti: sudorazione, macerazione (pannolino, indumenti occlusivi), deviazione del Ph cutaneo verso l’alcalinità - rapporti sessuali

DIAGNOSI DIFFERENZIALE: ERITRASMA

Forma particolare di intertrigine batterica dovuta alla proliferazione del Corinebacterium minutissimum.

Maschi adulti, soprattutto Diabetici

Può coinvolgere anche le ascelle

Grandi chiazze rosso-brunastre, lievemente desquamanti, non pruriginose, non risparmia lo scroto, senza risoluzione centrale.

Fluorescenza rosso corallo alla luce di Wood.Terapia con antibiotici locali.

TINEA PEDIS Infezione dermatofitica degli spazi interdigitali e della pianta del piede. Causata più di frequente da T. rubrum e mentagrophytes var. interdigitalis

FATTORI FAVORENTI• Sudorazione e macerazione• Piccole lesioni di continuo interdigitali • Ambiente caldo-umido • Scarpe di gomma • Calze in fibra sintetica • Lavaggi eccessivi e detergenti aggressivi • Sport acquatici

Forme cliniche

Tinea pedis intertriginosa Macerazione, lieve eritema più marcato nel fondo della piega, desquamazione e fissurazioni ragadiformi. Prurito. Possibile una estensione alla superficie plantare.

Tinea pedis ipercheratosicaEritema lieve, prevale la desquamazione plantare. Asintomatica / pruriginosa. A volte interessate le superfici laterali (“tinea pedis a mocassino”).

Tinea pedis eczematosaLesioni eritemato-vescicolo-bollose pruriginose a contenuto limpido o torbido, al terzo anteriore del piede sia dorsalmente che in sede plantare.

TINEA MANUM

Infezione dermatofitica del dorso o del palmo della mano. Simile alla tinea corporis, ma più facilmente ha atipie.

ONICOMICOSIInfezioni fungine delle unghie causate da dermatofiti, lieviti e muffe. La forma da dermatofiti viene indicata come TINEA UNGUIUM. L’impianto ed il parassitamento del tessuto ungueale sono condizionati dall’intervento di fattori predisponenti e favorenti senza i quali l’infezione non potrebbe in realtà verificarsi. La forma subungueale distale e la sua variante disto-laterale sono le forme cliniche di più frequente riscontro. Possono essere colpite sia le unghie delle mani che quelle dei piedi ed i dermatofiti più frequenti sono il T. rubrum ed il T. mentagrophytes.DIAGNOSI DIFFERENZIALE

LICHEN UNGUEALE DERMATITE DA CONTATTO PSORIASI

TINEA CAPITIS

L’infezione dermatofitica è preceduta da una infezione epidermica che coinvolge capelli o peli terminali.

CONTAGIO DIRETTO: interumano, animali (M. canis trasmesso da cani e gatti; T. mentagrophytes da animali di grossa taglia come i bovini, ma anche dai conigli e criceti). CONTAGIO INDIRETTO: indumenti, oggetti di uso comune come spazzole e pettini, berretti, sciarpe AUTOCONTAGIO A: Fase di insediamento: il micete arriva dalla cute circostante e comincia a proliferareB: Fase di colonizzazione epitrica: parassitamento della cuticola esterna C: Fase di invasione endopilare.D: fase di parassitamento stabilizzato: le ife miceliali occupano il fusto, ma non raggiungono la parte bulbare, cheratogena, perché la forza di crescita del capello le spinge verso l’alto. Il micete viene anche paragonato al “nuotatore controcorrente”: Le modalità del parassitamento pilare variano sensibilmente a seconda del dermatofita che è in gioco, producendo 3 quadri clinici caratteristici.

TINEA CAPITIS FAVOSA

Crescita lenta del micete, che cresce con il capello, ma lo rende fragile, opaco, con spazi pieni d’aria ed aspetto a “pelo di parrucca”.Sostenuta da T. Schoenleini Rara nelle nostre regioni, potrebbe presentarsi in persone provenienti dall’Africa o dai Paesi arabi.Lesione elementare caratteristica: scutulo = concrezione ovalare peri-pilare a scodella, di circa 1 mm di diametro, composta da detriti cellulari e miceti, di colore giallo zolfo e dal tipico odore di “urina di topo”. Può determinare una alopecia cicatriziale definitiva.

TINEA CAPITIS TRICOFITICA

Parassitamento totale con conseguente rottura non appena il capello fuoriesce dal follicolo.Si manifesta con chiazze pseudo- alopeciche, perché se osservate da vicino il capello è presente, ma si spezza subito dopo lo sbocco follicolare (aspetto a punti neri). Spesso le lesioni sono multiple e di piccole dimensioni. Maggiori responsabili: T. rubrum, T. mentagrophytes

TINEA CAPITIS MICROSPORICA

Parassitamento soprattutto della parte esterna, a manicotto, con il capello che si spezza dopo pochi mm dallo sbocco follicolare (aspetto a “prato falciato”). Viene anche detta a grandi chiazze, perché crescono rapidamente e spesso sono meno numerose, ma molto più evidenti rispetto alla tricofitica. Maggior responsabile: M. canis

DIAGNOSI DIFFERENZIALI

TRICOTILLOMANIA ALOPECIA AREATA PSEUDO-TIGNA AMIANTACEA PSORIASI

TINEA BARBAE

Stesso tipo di manifestazioni della tinea capitis, colpiti prevalentemente maschi adulti che vengono a contatto con ceppi zoofili (T. mentagrophytes, M.canis, T. verrucosum) e quindi individui che lavorano in ambiente agro-pastorale (pastori, contadini, veterinari). Possibile anche un contagio interumano (rasoi, infezioni sessualmente trasmesse anche da soggetti affetti da tinea cruris) e in questi casi il maggior responsabile è il T. rubrum.

DERMATOFIZIE FOLLICOLARI PROFONDE KERION CELSI

Colpisce prevalentemente bambini che vivono in zone rurali in quanto, oltre alla particolari condizioni socio-economiche esiste in questi soggetti una maggiore possibilità di contagio zoogeno. Il processo suppurativo è così intenso che tende ad espellere il capello. Se si prelevano con una pinzetta i peli vengono via senza alcun dolore, come “affondati nel burro”.

DERMATOFIZIE PROFONDE SUPPURATIVESICOSI PARASSITARIA

Preceduta in genere dalla Tinea barbae, la Sicosi (aspetto della polpa del fico) è un quadro clinico suppurativo provocato da dermatofiti zoofili (T. mentagrophytes e verrucosum) e solo eccezionalmente da dermatofiti antropofili (T. tonsurans e rubrum). Soggetti adulti che per ragioni di lavoro hanno diretti e frequenti contatti con bestiame o con materiali infetti che da questo provengono.

DERMATOFIZIE GRANULOMATOSE PROFONDE

Costituiscono oggi una patologia del tutto rara. Possono interessare qualunque sede, specie cuoio capelluto, inguine, arti.Sono favorite da microtraumatismi e trattamenti incongrui, soprattutto cortisonici da soli o in associazione. La risposta infiammatoria è caratterizzata dalla formazione di granulomi intorno ai residui pilari e talvolta non si riscontrano più i miceti. La forma attualmente ancora frequente è la Dermatofizia granulomatosa delle gambe di Wilson. Colpisce prevalentemente donne e per la maggior parte è legate alla rasatura periodica delle gambe.

MuffeSono microrganismi multicellulari che si riproducono spore causando problemi per la salute negli ambienti che infesta, come le case. Le muffe provocano un genere di micosi profonde, quasi mai superficiali e cutanee (si manifestano con la formazione di lanugine simile a cotone).

LievitiLa loro proliferazione avviene in maniera piuttosto rapida poiché si riproducono in maniera asessuata. Si localizzano in particolare nelle zone del corpo calde e umide, come il cavo orale, le ascelle, gli spazi interdigitali e il distreto anogenitale. Le infezioni da lieviti più frequenti sono da Candida Albicans e da Malassetia furfur.

Candidosi

L'80% dei casi di Candidosi è dovuto all'infezione da Candida albicans, il rimanente 20% è causato da altre specie di funghi appartenenti alla stessa famiglia (C. tropicalis, C. glabrata, C. parapsilosis, C. krusei).

Candida albicans è un lievito saprofita (organismo che si nutre di materia organica morta) che vive in formaggi, terreni e sulle mucose intestinali di molti individui sani, partecipando alla digestione degli zuccheri. Diventa patogena in seguito all'utilizzo prolungato di antibiotici e durante stress piscofisici intensi che abbassano le difese immunitarie. In questi casi le candidosi possono essere cutanee, subcutanee, sistemiche. Può causare vaginiti, balanopostiti, infezioni al cavo orale (Mughetto). Arrossamento, perdite biancastre pastose. Prurito. Contagiosa.

PITIRIASI VERSICOLORColpisce abitualmente giovani adulti di ambo i sessi in buona salute.Responsabile di questa micosi è la Malassezia furfur forma filamentosa di un lievito lipofilo, normale saprofita della cute.Il passaggio del fungo dalla fase globosa saprofita a quella filamentosa patogena e il suo proliferare nello strato corneo presuppone l’influenza di fattori predisponenti o favorenti: clima caldo umido, predisposizione genetica e razziale, ipersecrezione sebacea, disendocrinopatie.Il contagio interumano non è certo.Sedi: tronco, collo, arti superiori. Clinica: chiazze rotondeggianti, di diametro variabile, con varietà di colori (caffèlatte, giallo bruno, acromica). Possono nel tempo confluire conferendo alla cute aspetto “a carta geografica”. Asintomatica. Anche dopo trattamenti apparentemente risolutivi, le recidive sono frequenti. A guarigione avvenuta, le chiazze acromiche possono persistere per lungo tempo.

Diagnosi• Clinica• Esame microscopico diretto • Esame colturale su terreno di Sabouraud • Biopsia ed esame istologico: nelle forme dubbie, con esame microscopico negativo o

comunque per escludere altre patologie cutanee (psoriasi, eczema, atopia, etc.)• Esame diretto dopo chiarificazione (la cheratina è opaca) con idrossido di potassio al 20-40%

(KOH, potassa), talvolta addizionata di blu o nero parker dimostra le tipiche ife segmentate e artrospore diagnostiche di infezione da dermatofiti, ma non consente l’identificazione del micete.

• Lampada di Wood: alcuni dermatofiti, tra cui il M.canis sono dotati di una fluorescenza naturale. Esame utile nei cani e gatti per identificare se sono malati e portatori di infezione.

Terapia

ANTIMICOTICI in crema, pomata, emulsione, lozione, polvere da soli nelle forme minime.

ANTIMICOTICI SISTEMICI: compresse, capsule, sospensione nelle forme diffuse, nelle forme cronico-recidivanti ed infiammatorie.

Tempi di trattamento variabili dai 15 ai 30 gg nelle forme cutanee ai 3-6 mesi nelle onicomicosi.Schemi con assunzione quotidiana del farmaco o pulse therapy.