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Le Malattie Cerebrovascolari

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A 1

9/03

/200

7

Definizione clinicaInsufficienza cerebrale ad esordio improvviso con esito mortale o con persistenza di deficit neurologici focali causata da un problemacerebrovascolare

Definizione patogeneticaIschemia, più o meno prolungata, di definiti distretti encefalici.Se tale da causare necrosi neuronale dà esiti permanenti.

Ictus Cerebri

Embolismo(ostruzione)

Morte di tessuto cerebrale dovuta a mancanza di flusso

sanguigno

Paglilara V. et al., “Le Malattie Cerebrovascolari” in “Trattato di Medicina Interna” Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag. 2817-36.

Dal punto di vista clinico si distinguono:

ICTUS esordio improvviso di deficit neurologici focali o diffusi di durata superiore alle 24 ore e di origine vascolare. Nell’80-85% dei casi è di natura ischemica, nel restante 15-20% dei casi è di natura emorragica.

TIA (Transient Ischemic Attack) deficit neurologico focale con sintomi e segni di durata inferiore alle 24 ore.

RIND (Reversible Ischemic Neurological Deficit) deficit neurologico focale di durata superiore a 24 ore, che regredisce completamente nell’arco di 1- 3 settimane.

TIA-IR (Incomplete Recovery) attacco ischemico transitorio con recupero neurologico incompleto per la presenza di minime alterazioni neurologiche residue, prive di importanza funzionale.

Demenza vascolare lesioni ischemiche per lo più multiple, localizzate in aree strategiche, quali il talamo, l’ippocampo o gli emisferi. Il danno funzionale è di solito più vasto di quanto può essere evidenziato dagli esami strumentali. Di norma è presente atrofia cerebrale.

Definizione Clinica


Epidemiologia

Terza causa di morte dopo malattie cardiovascolari e neoplasienei paesi Industrializzati.

PRINCIPALE CAUSA D’INVALIDITA’

Ictus Ischemico 80% dei casi (spesso preceduto da TIA)Ictus Emorragico 20% dei casi

L’incidenza annua di ictus nei paesi europei rispetto è di 1,5-2 ogni 1000 abitanti

Dopo i 75 anni 30 casi per 1000 abitanti.

La prevalenza di ictus varia dal 2,5% in uomini di età compresa fra 55 e 64 anni

all’11,6% in uomini di età superiore a 85 anni (8,9% in uomini fra 75 e 84 anni).

La mortalità per malattie cerebrovascolari varia dal 15 al 40% a seconda delle casistiche.


Carotide interna

Poligonodi

Willis

Basilare

Cerebraleposteriore

Cerebraleanteriore

Cerebralemedia

Cenni di Anatomia (1)

L’afflusso di sangue al cervello

avviene attraverso le arterie

carotidi interne e vertebrali, che

confluiscono nel poligono del

Willis. Le carotidi interne

originano dalle arterie carotidi

comuni e si biforcano nelle

cerebrali anteriore e media. Le

arterie vertebrali originano dalle

arterie succlavie e si uniscono a

formare l’arteria basilare, la quale

si biforca nelle arterie cerebrali

posteriori.

Poligono di Willis


Cenni di Anatomia (2)

“Aterosclerosi dei grandi vasi” in “Manuale Merck di Geriatria” Sezione 6.

Celebrale anterioreCelebrale mediaCelebrale posteriore

Cenni di Fisiologia (1)

Territori vascolarizzati dalle arterie cerebraliFlusso ematico cerebrale:

50ml/100mg/min (1 L /min)

Pressione di perfusione: PAM – P liquor

FEC = pressione perfusione cerebrale/

resistenze vascolari regionali

Autoregolazione che mantiene costante

il circolo ( >Co2 = vasodilatazione); Quando il flusso diminuisce, meccanismi

di compensazione (aumentata estrazione di

ossigeno e glucosio dai capillari) fino ad un

flusso di 20ml/100mg/min).


PAM: Pressione Arteriosa Media

Cenni di Fisiologia (2)

Autoregolazione del flusso ematico centraleSi ha un danno tissutale quando il

FEC è sotto ai 12ml/100mg/min

(infarto)


Edema cerebrale consiste in un aumento di volume del parenchima cerebrale dovuto ad incremento del suo contenuto di acqua.

Rammollimento cerebrale nelle prime 24 ore è presente solo una perdita di consistenza tissutale, dopo 48-72 ore compare la necrosi. Il focolaio si rammollisce, si rigonfia, determinando compressione dei ventricoli, eventuale formazione di ernia subfalcina o transtentoriale.

Lacune vascolari generalmente correlate ad ipertensione arteriosa. Sono piccole cavità delle dimensioni da pochi mm a 2 cm di diametro, localizzate nei nuclei della base e nel tronco encefalico, dovute ad allargamento dello spazio perivascolare e distruzione del parenchima circostante. Sono coinvolte prevalentemente le piccole arterie con diametro compreso fra 100 e 300 µm.

Emorragia cerebrale localizzata prevalentemente a livello dei nuclei della base. Si presenta come una massa di sangue misto a frustoli di parenchima cerebrale necrotico e si comporta come una massa occupante spazio.

Emorragia subaracnoidea da rottura di aneurismi o di angiomi, emorragie apertesi nello spazio meningeo, primitive emorragie ventricolari. Può associarsi a infarti ischemici, dovuti alla presenza di spasmi arteriosi.

Cenni di Anatomia Patologica


emorragico

ischemico

TIA (Transient Ischemic Attack)

trombotico

embolico

I C T U S

Ictus Cerebri: Inquadramento

ESA

Intraparenchimale


ICTUS ISCHEMICO

- Infarto bianco: si verifica per ischemia di un tessuto in cui le arterie sono terminali

e non esiste possibilità che s'instauri un circolo collaterale.

- Infarto rosso: presenta un aumentato contenuto di sangue, che proviene da vasi collaterali a quello occluso o dalle vene

ICTUS EMORRAGICO

- Emorragia intraparenchimaleA sede tipica A sede atipica

- Emorragia subaracnoidea – ESA

Tipologie di Ictus


Meccanismi di Ictus

Atero-trombotico/embolico

Cardio- embolico

Malattia dei piccoli vasi

2

1

3

2

3

5

19

21

44

Ipertensivo

Angiopatia Amiloide

Altro

Aneurisma

Correlato a MAV*

Altro

Ischemico84%

Emorragico16%

Intracerebrale10%

Subaracnoide6%

Stroke: Clinical Updates 1991;I(5):17 National Stroke Association as adapted from the Harvard Stroke Registry, Neurology 1978;28:754-762

*MAV = malformazione aterovenosa

Ictus Ischemico

Fattori di rischio

IPERTENSIONEDIABETEFUMO

CARDIOPATIE EMBOLIZZANTI E ISCHEMICHEOBESITA’MALFORMAZIONI ATEROVENOSE (MAV)


Eziopatogenesi dell’Ictus Ischemico

Ischemia Globale Ischemia Focale

Ipovolemia

Shock cardiogeno

Alterazioni dei meccanismi vasoregolatori

Stenosi carotidea

Cardiopatia emboligena

Vasculiti

Alterazioni ematologiche

Uso di droghe

Altre cause


TROMBOSI

- Grandi arterie extra e intracraniche

- Piccole arterie (perforanti e penetranti)

EMBOLIA

- Di origine cardiaca

- Di origine arteriosa

- Di origine dall’arco dell’aorta

IPOPERFUSIONE SISTEMICA-EMODINAMICA

(crisi ipotensiva, furto della succlavia)

Cause dell’Ictus Ischemico


Ostruzione trombotica

Ictus Ischemico - Trombotico

Quadro clinico simile a TIA ma• Sintomi e segni più gravi

• Compromissione coscienza• Recupero lento e parziale

Esiti permanenti

Ictus

Ischemico Trombotico

Arteria Basilare dilatata (freccia bianca) con un piccolo trombo (punta

di freccia bianca)


Nella maggior parte (33% circa) dei casi l’infarto cerebrale è causato da una patologia aterosclerotica dei tronchi sovraaortici. Rappresenta la causa di ictus ischemico più frequente nel paziente anziano: dopo i 45 a l’incidenza raddoppia ogni10 anni.

Le placche aterosclerotiche sono localizzate soprattutto a livello della biforcazione carotidea, della confluenza delle vertebrali e del sifone carotideo.

La placca aterosclerotica accrescendosi può stenosare il lume vasale o provocare la partenza di emboli, in questo caso a severità dell’ischemia dipende dalla grandezza dell’embolo e dalla localizzazione dell’ostruzione.

Le placche aterosclerotiche possono essere distinte in:

Omogenee: stabili, a basso rischio di embolizzazione.Disomogenee: instabili, ad alto rischio.

La presenza di un’emorragia intraplacca favorisce la rottura della placca e conseguenti fenomeni di embolismo. La placca cosiddetta ulcerata ha già embolizzato e continua ad essere ad elevato rischio.

Aterotrombosi


A livello della tonaca intima del vaso si forma la Placca: proliferazione di fibre muscolari lisce, collagene elastiche con

accumulo di lipidi

Meccanismo di Aterotrombosi

progressiva riduzione del lume

compromissione del flusso cerebrale distale

SEGNI E SINTOMITIA

ICTUS


Sede e Meccanismi della Trombosi

La SEDE più frequente è rappresentata dalle arterie di grosso calibro, in corrispondenza delle biforcazioni. Porzione extracranica delle arterie.

MECCANISMI- Embolico Distacco ed embolizzazione dei frammenti di un trombo localizzato sulla placca (Emboli Artero-arteriosi che si arrestano nei rami distali dell’arteria colpita)

- Emodinamico riduzione critica del FEC o occlusione completa. Progressiva riduzione del lume con conseguente compromissione del flusso distale o formazione IN SITU di un coagulo con occlusione totale dell’arteria interessata. L’effetto finale dipende dall’efficienza dei circoli collaterali di supplenza.

- Infarto degli “ultimi prati” riduzione della pressione di perfusione di 2 territori arteriosi contigui comporta delle lesioni di confine.


Quadro clinico ed evoluzione simile a trombotico

Ictus Ischemico - Embolico

Ictus

Ischemico Embolico

Ictus Embolico

Improvviso deficit neurologico focale già di massima gravità

all’esordio.Il paziente è tipicamente

sveglio e attivo• Cefalea oltre il 10%

• Crisi epilettiche 5-7%

CUORE

AORTA CAROTIDE VERTEBRALE

ARTERIE

FONTI EMBOLICHE


- Principale causa di ictus prima dei 40 anni- Responsabile del 20% circa degli accidenti ischemici- Deficit neurologico improvviso e massimo all’esordio, crisi epilettica, alla TC o RM aspetto emorragico con infarti corticali multipli in territori arteriosi distinti

CARDIOPATIE EMBOLIGENE

- Fibrillazione atriale con cardiopatia valvolare (50% dei casi)- Dubbi quando Fibrillazione atriale idiopatica, con cardiopatia ipertensiva o ischemica- Infarto del miocardio (fase acuta con trombo murale)- Cardiopatia reumatica (rara)- Protesi valvolari- Cardiomiopatia- Mixoma atriale- Embolie paradosse- Prolasso valvola mitralica - Endocarditi batteriche acute o subacute

- Endocardite trombotica non batterica (paraneoplastica)

Embolie Cerebrali di origine cardiaca


Le pareti atriali sono improvvisamente animate da deboli, rapidissime e irregolari contrazioni, sprovviste di qualsiasi effetto meccanico. La FA aumenta la probabilità di ictus di circa 6 volte.

Fibrillazione Atriale (1)

Risposta del ventricolo: eccezionalmente, frequenza ventricolare normale.Di solito, aritmia ventricolare con frequenza tra 50 e 200bpm. Talora, fibrillazione ventricolare (gravissima).“Disordini Cardiovascolari” in “Manuale Merck di Geriatria” Sezione 11.

DIFFUSIONE

- Si osserva nel 50% dei ricoverati per scompenso cardiaco.- Qualsiasi cardiopatia, anche se non scompensata, può complicarsi con una FA. Esempi: Valvulopatie (soprattutto stenosi mitralica); Cardiopatie tossiche (digitale, tireotossicosi etc); Tumori atrio destro.

-Tra le cause non cardiache: Interventi chirurgici al torace, folgorazione

SINTOMI

Palpitazione, dispnea, oppressione retrosternale.Frequente la poliuria, rara la sincope.

SEGNI

Polso debole, turgore giugulari.ECG caratteristico


“Disordini Cardiovascolari” in “Manuale Merck di Geriatria” Sezione 11.

Nell’atrio fibrillante vi è rallentamento circolatorio

Possibilità di formazione di coaguli

Pericolo di occlusione (parziale o totale) di arterie periferiche

Probabilità di ictus cerebri embolico


“Disordini Cardiovascolari” in “Manuale Merck di Geriatria” Sezione 11.

Differenza tra Trombotico e Embolico

“La trombosi è una malattia locale dell’arteria, che provoca un restringimento e la sua superficie è cambiata… Tipicamente la trombosi è il risultato di un ateroma o della sifilide”

Gowers, 1885

TROMBOSI:- Grandi arterie extra e intracraniche

- Piccole arterie (perforanti e penetranti)

Diagnosi differenziale a favore della natura trombotica: Precedenti TIA, ictus in evoluzione, grandi dimensioni, assenza di cause emboligene.

Gowers, 1885 W.F. Gowers, Epilepsy and Other Chronic Convulsive Disorders, William Wood & Co, New York (1885).

“Embolismo è il risultato di un processo apoptotico originatosi in una parte del sistema vascolare...”

Gowers, 1885

Un embolo formatosi nell’atrio sinistro (ad es, per una

fibrillazione) può occludere una arteria cerebrale integra e,

nonostante l’integrità del vaso colpito, causare un ictus.

Differenza tra Trombotico e Embolico

Embolismo(ostruzione)

Morte di tessuto cerebrale dovuta a mancanza di flusso

sanguigno

EMBOLIA:- Di origine cardiaca

- Di origine arteriosa

- Di origine dall’arco dell’aorta

Diagnosi differenziale a favore della natura embolica: No TIA, ictus completo esordio, piccole dimensioni, presenza di cardopatia emboligena.

Gowers, 1885 W.F. Gowers, Epilepsy and Other Chronic Convulsive Disorders, William Wood & Co, New York (1885).

Insieme, gli ICTUS TROMBOTICI, quelli EMBOLICI e quelli TROMBOEMBOLICIrappresentano l’80% dei casi di ictus i restanti sono emorragie intraparenchimali (15-20%) e meno del 3% emorragie subaracnoidee.

Tromboembolico

Il termine TROMBOEMBOLICOsi usa quando:

1) Non si riesce a definire la causa (trombotica o embolica) dell’ictus;

oppure

2) Le due componenti coesistono; 3) Può avere un’eziologia cardiaca o carotidea;4) Il 71% degli ictus cardioembolici ha una trasformazione emorragica.

Ostruzione aterosclerotica

Embolismo

Arteria Cerebrale

Media


Diagnosi sindromica di sede

Lacunar Syndromes (LACS)Ictus (o TIA) senza afasia o disturbi visuospaziali e senza compromissione del tronco encefalico e della vigilanza

Posterior Circulation Syndromes (POCS)Ictus caratterizzato dalla presenza di almeno uno dei seguenti sintomi:Paralisi di almeno un nervo cranico omolaterale con deficit motorio e/o sensitivo controlateraleDeficit motorio e/o sensitivo bilateraleDisturbo coniugato dello sguardo (orizzontale o verticale)Disfunzione cerebellare senza deficit di vie lunghe omolaterale (come nella emiparesi atassica)Emianopsia isolata o cecità corticale

Total Anterior Circulation Syndrome (TACS)Ictus caratterizzato dalla presenza di tutti i seguenti sintomi:Emiplegia controlaterale alla lesioneEmianopsia controlaterale alla lesioneInsorgenza di nuovo disturbo di funzione corticale superiore (afasia, alterazione visuospaziale)

Partial Anterior Circulation Syndrome (PACS)Ictus caratterizzato dalla presenza di almeno uno dei seguenti sintomi:Deficit sensitivo/motorio + emianopsiaDeficit sensitivo/motorio + nuova compromissione di funzione corticale superioreNuova compromissione di funzione corticale superiore + emianopsiaDeficit motorio/sensitivo puro meno esteso di una sindrome lacunare (monoparesi)Deficit di una nuova funzione corticale superiore isolata

Mead GE et al. “How well does the Oxfordshire Community Stroke Project classification predict the site and size of the infarct on brain imaging?” Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;68:558-562 6.

Manifestazioni ClinicheArterie

coinvolte

Aree cerebrali

interessate

Possibili sindromi

cliniche

Arteria cerebrale anteriore Lobo frontale e parietale

Corpo calloso

Capsula interna e nucleo caudato

Omolaterale: Emiplegia controlaterale

Bilaterale:

Incontinenza sfinterica

Riflesso di prensione

Apatia

Mutismo

Paraplegia spastica

Arteria cerebrale media Lobo frontale, temporale e parietale

Gangli base

Capsule interna ed esterna

Talamo

Emiplegia controlaterale

Emianestesia controlaterale

Emianopsia omonima

Aprassia

Anosognosia

Arteria cerebrale posteriore Lobo temporale ed occipitale

Capsula interna

Ippocampo

Talamo

Corpi genicolati e mammellari

Plesso corioideo

Tronco superiore

Emianopsia omonima controlaterale

Emianestesia

Emiballismo

Alessia

Dolore spontaneo talamico

Arteria basilare Tronco encefalico

Cervelletto

Nervi cranici

Oftalmoplegia

Anomalie pupillari

Tetraparesi/Tetraplegia

Segni pseudobulbari

Disturbi d’equilibrio


TIA (Transient Ischemic Attack) deficit neurologico focale i cui sintomi e segni hanno durata inferiore alle 24 ore. Nel 50% dei casi la sintomatologia si risolve entro 1 ora e nel 90% dei casi entro 4 ore. Il quadro clinico è differente in base al distretto interessato.

Attacco Ischemico Transitorio (TIA)

Sintomi suggestivi di TIA carotidei

Sintomi suggestivi di TIA vertebrobasilari

Sintomi non compatibili con TIA

-Ipostenia unilaterale-Perdita della sensibilità-Disartria (non isolata)-Cecità monoculare transitoria-Raramente eminopsia omonima-Disfasia

-Ipostenia, bilaterale o alternante-Perdita della sensibilità, bilaterale o alternante-Cecità bilaterale od omonima-Vertigini, diplopia, disfagia, disartria, atassia (solo se 2 o più sintomi sono presenti contemporaneamente)

Non focali: -sincope, vertigini, confusione mentale, incontinenza urinaria o fecale, ipostenia generalizzata

Isolati: -vertigini, diplopia, disfagia, atassia, tinnito, amnesia, crisi convulsive con caduta, disartria


Ictus TIA (Transient Ischemic Attack)

Ischemico

Nessun esito permanente

Attacco Ischemico Transitorio (TIA)

Occlusione o costrizione arteriosa temporanea

Quadro clinico improvviso ma subdolo• Astenia muscoli mimici di lato• Disartria e stato confusionale

• Disturbi della visione• Cefalea intensa1/3 dei pazienti

con TIAin seguito sviluppano

un ictus ischemico


Ictus Emorragico

8080%%1515%%

L’ICTUS EMORRAGICOcostituisce la quota minore

degli ictus (15%)

L’80% di questi è rappresentato dalla emorragia intracerebrale

primaria

SPREAD “Ictus Cerebrale: sintesi e raccomandazioni” Pubblicazioni Catel – Hyperphar Group SpA, IV Edizione, Marzo 2005.

Ictus

E m o r r a g i c o

Esiti gravi e permanenti

Ictus Emorragico

Rottura del vaso arterioso

Istantanea perdita di neuroni

Quadro clinico molto graveprecoce e prolungata perdita di

coscienza

Sanguinamento nel parenchima cerebrale isolato o associato a sanguinamento nello spazio subaracnoideo o nei ventricoli cerebrali.

- cefalea importante- nausea e vomito

- rigidità nucale- emorragie retiniche


Emorragia intraparenchimale parenchimale o ipertensiva - acuta, con cefalea ,vomito e spesso coma

- in veglia, dopo sforzo o stress

- rottura di una arteria penetrante

putaminale (sede tipica)

- emiplegia, deviazione dello sguardo, afasia o aprattognosia

intracerebrale (sede atipica)

- negli emisferi, decorso bifasico

talamica

cerebellare

pontina

Emorragia da rottura di MAV

Emorragia subaracnoidea

Forme Anatomocliniche


• Ipertensione arteriosa (70-80%) con rottura di un vaso arterioso (microaneurismi, lipoialinosi) specialmente le perforanti

• Farmaci simpaticomimetiche e crisi ipertensive acute

• Malformazioni vascolari cerebrali MAV, aneurismi, teleangectasie, angioma cavernoso (RM)

• Disturbi della coagulazione

• Ipercolesterolemia

• Angiopatia amiloide famigliare: deposito delpetide beta-A-4 dopo i 65 anni potrebbe essere frequente quanto la ipertensione arteriosa. Si conoscono forme genetiche AD.

• Tumori cerebrali

• Vasculiti

Eziologia


Ictus Emorragia Subaracnoide (ESA)

Emorragico

Probabilmente l’unico tipo di ictus che può causare la morte improvvisa

Emorragia Subaracnoide (ESA)

condizione patologica caratterizzata dalla presenza di sangue nello spazio

subaracnoideo

Quadro clinico improvviso con perdita di coscienza

• cefalea focale• nausea• Vomito

• Irritazione Meningea

L’incidenza è di 10 su 100.000/anno e l’80% si verifica in persone tra 40 e 65 anni, il 15% tra 20 e 40 anni e il 5% in

soggetti di età inferiore a 20 anni. Il sesso femminile è leggermente più

colpito di quello maschile (3:2)

1010%%

55%%

8585%%

Rottura di aneurisma di arterie cerebrali

IdiopaticaIdiopatica

cause raremalformazioni AV,

dissezione arteriosa


Ictus Emorragia Cerebrale Focale

Emorragico

Esiti gravi e permanenti

Emorragia Cerebrale Focale

Le cause principali di emorragia focale intraparenchimale sono l’ipertensione arteriosa, la rottura di malformazioni artero-venose l’angiopatia

amiloide e qualunque diatesi emorragica.

Quadro clinico diverso a seconda della sede di sanguinamento

L’incidenza è di 12 per 100.000 abitanti, colpisce i maschi più che le donne, la popolazione

nera più che la bianca.


Emorragia del putamen (35-40%): letargia, ipostenia ed emianopsia controlaterale con deviazione fissa dello sguardo verso il lato della lesione.

Emorragia talamica (10-15%): emiparesi controlaterale, alterazioni sensitive, emianopsia omonima.

Emorragia pontina (35-50%): quasi sempre c’è vomito, coma con pupille miotiche non reagenti e postura in estensione bilateralmente.

Emorragia cerebellare (10-30%): inizialmente la coscienza è conservata, vi è cefalea occipitale, instabilità alla deambulazione, dismetria, nausea e vomito. All’inizio è presente grave ipostenia seguita da emiparesi controlaterale e paresi dello sguardo a causa della compromissione del tronco encefalico. Di solito sono conservate le reazioni pupillari. Le complicanze consistono nell’erniazione del tessuto cerebellare verso il basso (forame magno) o verso l’alto (tentorio) o nell’idrocefalo.

Emorragia cerebellare lobare: è tipica dell’angiopatia amiloide quindi dei pazienti anziani. Si manifestacon coma, crisi epilettiche, cefalea, nausea e vomito.

Tipologie per sede di sanguinamento


Ictus Emorragia Diffusa o Focale da MAV

Emorragico

Emorragia Diffusa o Focale da MAV

Le malformazioni vasali che interessano encefalo e midollo sono gli angiomi venosi, le teleangectasie, gli angiomi cavernosi e le malformazioni artero-venose (MAV).


Differenze Cliniche tra ictus ischemico e emorragico

ICTUS ISCHEMICO

- Deterioramento a gradini o progressivo

- Segni neurologici focali corrispondenti ad un solo territorio arterioso

- Segni indicativi di una lesione corticale o sottocorticale

ICTUS EMORRAGICO

- Precoce e prolungata perdita di coscienza

- Cefalea, nausea e vomito

- Rigidità nucale

- Emorragia retiniche

- Segni focali che non corrispondono ad un territorio vascolare preciso


Bibliografia

1. Paglilara V. et al., “Le Malattie Cerebrovascolari” in “Trattato di Medicina Interna” Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag. 2817-36.

2. “Aterosclerosi dei grandi vasi” in “Manuale Merck di Geriatria” Sezione 6.

3. National Stroke Association as adapted from the Harvard Stroke Registry, Neurology 1978;28:754-762

4. SPREAD “Ictus Cerebrale: sintesi e raccomandazioni” Pubblicazioni Catel – Hyperphar Group SpA, IV Edizione, Marzo 2005.

5. “Disordini Cardiovascolari” in “Manuale Merck di Geriatria” Sezione 11.

6. Gowers W.F “Epilepsy and Other Chronic Convulsive Disorders”, William Wood & Co, New York 1885.

7. Mead GE et al. “How well does the Oxfordshire Community Stroke Project classification predict the site and size of the infarct on brain imaging?” Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;68:558-562.

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