Le LPS in Italia: quale dimensione epidemiologica?

Le LPS in Italia: quale dimensione epidemiologica?

Il trattamento chirurgico primario delle labiopalatoschisi in Italia: per un’alleanza tra chirurghi e genitori

Exposanità Bologna 2010 - 28 maggio 2010

Il trattamento chirurgico primario delle labiopalatoschisi in Italia: per un’alleanza tra chirurghi e genitori

Exposanità Bologna 2010 - 28 maggio 2010

Alberto ZucchiAlberto ZucchiOsservatorio Epidemiologico- Sistema Osservatorio Epidemiologico- Sistema

Informativo AziendaleInformativo Aziendale

Alberto ZucchiAlberto ZucchiOsservatorio Epidemiologico- Sistema Osservatorio Epidemiologico- Sistema

Informativo AziendaleInformativo Aziendale

La LPS è la più frequente malformazione congenita la più frequente malformazione congenita della regione “testa e collo”della regione “testa e collo”, presentandosi con una

prevalenza alla nascita, in Europa, di circa

1:700 nati vivi

In Italia la frequenza è modicamente più bassa, stimata pari a

1:800 nati vivi

Indiani 1,5:1000 Indiani 1,5:1000 Africani 0,3:1000 Africani 0,3:1000 Asia 2:1000, Asia 2:1000, Nativi Americani 3,6:1000Nativi Americani 3,6:1000Africani 0,3/1000Africani 0,3/1000

Stime indicative!Infatti LPS presenta ampia

eterogeneità di area e di popolazione, variando, in Europa, da 1:600 a 1:1350 circa.

Frequenza circa 2 volte maggiore nei maschi rispetto alle femmine

Si presentano per l’80% circa come monolaterali, per il 20% bilaterali

Si presentano per l’80% circa come monolaterali, per il 20% bilaterali

In circa il 14% dei casi si manifestano accompagnate

da altre anomalie malformative

In circa il 14% dei casi si manifestano accompagnate

da altre anomalie malformative

LabiopalatoschisiLabiopalatoschisi50%50%

LabiopalatoschisiLabiopalatoschisi50%50%

PalatoschisiPalatoschisi30%30%

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LabioschisiLabioschisi20%20%

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Come si distribuisce

I dati italiani al 2001 evidenziavano le seguenti incidenze per 100.000 nati

vivi/anno (dati basati sui ricoveri - SDO)

I dati italiani al 2001 evidenziavano le seguenti incidenze per 100.000 nati

vivi/anno (dati basati sui ricoveri - SDO)

Lazio, Piemonte

Liguria, E.Romagna

I dati italiani più recenti (a.2007), estratti dai Registri che effettuano il monitoraggio statistico delle

malformazioni congenite, evidenziano le seguenti incidenze per 100.000 nati vivi/anno:

Toscana: 77Emilia Romagna: 89,5

Nord Est: 129 Sicilia: 50,3

Campania: 74,0

I dati italiani più recenti (a.2007), estratti dai Registri che effettuano il monitoraggio statistico delle

malformazioni congenite, evidenziano le seguenti incidenze per 100.000 nati vivi/anno:

Toscana: 77Emilia Romagna: 89,5

Nord Est: 129 Sicilia: 50,3

Campania: 74,0

EUROCLEFT-prevalenza per 1000 nati (2004)

Trend spaziale di ricovero in Regione Lombardia (2005-2007)(Indicatore Kernel) su base comunale

Prevalenza ospedaliera - Tutti i Ricoveri per LPS come prima causa

Trend spaziale di ricovero in Regione Lombardia (2005-2007)(Indicatore Kernel) su base comunale

Prevalenza ospedaliera - Tutti i Ricoveri per LPS come prima causa

La LPS semplice, non associata ad altre anomalie, è una patologia complessa, ad eziologia

multifattoriale, alla quale concorrono fattori genetici e fattori di rischio ambientali-comportamentali

Ambiente: uso di farmaci anti-epilettici, cortisonici, abitudine al fumo, carenze nel metabolismo dei folati nella madre

Genetica: recenti risultati importanti gruppo Università di Ferrara

E’ possibile prevenire le LPS?

E’ possibile prevenire le LPS?

PREVENZIONE? ACIDO FOLICO!PREVENZIONE? ACIDO FOLICO!

Tutte le donne che programmano una gravidanza o che semplicemente sono in fase riproduttiva e non applicano misure anticoncezionali dovrebbero assumere acido folico giornalmenteacido folico giornalmente, sia tramite la dieta che con integratori.

In una ipotesi minima, l’assunzione dovrebbe avvenire regolarmente perlomeno nel mese precedente il concepimento e per i primi tre mesi di gravidanza.

Tutte le donne che programmano una gravidanza o che semplicemente sono in fase riproduttiva e non applicano misure anticoncezionali dovrebbero assumere acido folico giornalmenteacido folico giornalmente, sia tramite la dieta che con integratori.

In una ipotesi minima, l’assunzione dovrebbe avvenire regolarmente perlomeno nel mese precedente il concepimento e per i primi tre mesi di gravidanza.

L'acido folico (vitamina B9) serve per la crescita e la moltiplicazione cellulare: è essenziale per la sintesi del DNA, delle proteine e per la formazione di emoglobina.

PREVENZIONE? ACIDO FOLICO!PREVENZIONE? ACIDO FOLICO!

L'acido folico non è prodotto dal nostro organismo: deve essere assunto con il cibo. Un'alimentazione completa ed equilibrata è in genere sufficiente a fornire il fabbisogno quotidiano (0,2 mg) di acido folico.

verdure a foglia verde (es. insalata, spinaci, broccoli, ecc.), i legumi, il fegato, alcuni tipi di frutta, il lievito, il

latte e i cereali

Data la difficoltà a soddisfare il fabbisogno minimo con la sola alimentazione durante la gravidanza, gli esperti raccomandano di agire su tre fronti allo stesso tempo:

PREVENZIONE? ACIDO FOLICO!PREVENZIONE? ACIDO FOLICO!

dieta ricca di acido folico uso di alimenti fortificati assunzione quotidiana di integratori di acido folico

L’assunzione di acido folico in associazioni multivitaminiche non specifiche per la gravidanza è sconsigliabile. possono

contenere anche importanti quantità di vitamina A (un sovradosaggio può aumentare il rischio di difetti congeniti!)

L’acido folico previene >50% dei difetti del tubo neurale

L’acido folico previene >50% dei difetti del tubo neurale

Studi clinici randomizzatiStudi clinici randomizzati Laurence '81

MRC '91Czeizel '92

Studi clinici non randomizzatiStudi clinici non randomizzati

Smithells '80,'83 Vergel '90

Studi osservazionaliStudi osservazionali Milunsky '89

Mulinare '88Mills '89

Bower '89 Werler '93 Shaw '95

Berry '99

0 0.5 1 1.5 2 2.5Estimated Relative Risk and 95 % Confidence Intervals

Interventi di comunità’Interventi di comunità’

Efficace in trial e sul campo- background geografico, etnico- aree di alta e bassa incidenza - occorrenza e ricorrenza- trial clinici, osservazionali, interventi

Difetti del tubo neurale ed oltre

• E’ dimostrato che l’acido folico previene spina bifida ed anencefalia

• Ma previene anche altre malformazioni?

• Previene le LPS?

Ac. Folico e labiopalatoschisi (CLP)

0

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1

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RCT=randomized clinical trial, CT = non randomized clinical trial

PCC=case control, pop based, HCC=case control, hosp based

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TUTTI GLI STUDI SUCCESSIVI HANNO CONFERMATO QUESTE INDICAZIONI

Risultati di una meta-analisiGoh et al. J Ob Gyn Can 2006 28:60

0

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5% C

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DTN – 40%

Card – 30%

PS– 40%

LPS– 40%

Urin– 45%

Arti– 45% 0

0,5

1

Uso di Acido Folico Periconcezionale in Italia

• Basso: 6-8% in sondaggi in Toscana ed Emilia-Romagna– 16 su 17 donne senza i benefici

associati ad AF!

• Ragione frequente del non uso: ‘Non ne ero a conoscenza’ … ‘Non esplicitamente raccomandato dal mio medico’…

Come aumentare l’uso di Acido Folico Periconcezionale in Italia?

1. Informare: utilizzare i contatti con le donne in eta’ fertile per informarle dei benefici dell’AF (medico di famiglia e specialista!)

2. Raccomandare: promuovere raccomandazioni da parte delle associazioni professionali e governative di sanità pubblica

- attuato in molti paesi, solo parzialmente in Italia

1. Informare: utilizzare i contatti con le donne in eta’ fertile per informarle dei benefici dell’AF (medico di famiglia e specialista!)

2. Raccomandare: promuovere raccomandazioni da parte delle associazioni professionali e governative di sanità pubblica

- attuato in molti paesi, solo parzialmente in Italia

Come aumentare l’uso di Acido Folico Periconcezionale in Italia?

3. Fortificare: avviare e promuovere la discussione sulle modalità ed opportunità di fortificazione delle farine in Italia

4. Monitorare: promuovere e collaborare alla valutazione nel tempo delle attività relative ad AF ed al loro impatto nella popolazione

3. Fortificare: avviare e promuovere la discussione sulle modalità ed opportunità di fortificazione delle farine in Italia

4. Monitorare: promuovere e collaborare alla valutazione nel tempo delle attività relative ad AF ed al loro impatto nella popolazione

La fortificazione nel mondoLa fortificazione nel mondo

Anno % alimento(i) Dose media die

Stati Uniti 1998 0,14 mg 2,0 mg

Canada 1998 0,15 mg 2,2 mg

Costa Rica 1999 0,18 mg 4,4 mg

Cile 2000 2,20 mg 3,6 mg

Argentina 2003 2,20 mg 3,6 mg

Brasile 2004 1,50 mg 3,0 mg

In altri 45 paesi iniziata o programmata (28 Centro-Sud America) http://www.sph.emory.edu/wheatflour/National/National.pdf

American Academy of Family PhysiciansAmerican Academy of PediatricsAmerican College of Obstetricians and GynecologistsAmerican College of Physicians--American Society for Internal MedicineAmerican Dietetic AssociationAmerican Medical Women’s AssociationAmerican Nurses AssociationAssociation of Maternal and Child Health ProgramsAmerican Pharmaceutical AssociationAssociation of State and Territorial Health OfficialsAssociation of State and Territorial Public Health Nutrition Directors

Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal NursesCenters for Disease Control and PreventionMaternal and Child Health Bureau, HRSAMarch of Dimes Birth Defects FoundationNational Coalition of Hispanic Health and Human Services OrganizationsNational Healthy Mothers, Healthy Babies CoalitionPan American Health OrganizationRobert Wood Johnson FoundationSpina Bifida Association of America

Altro esempio di approccio: mobilitazione di partners pubblici e privati, accademici e public health nella National Council on Folic Acid

Altro esempio di approccio: mobilitazione di partners pubblici e privati, accademici e public health nella National Council on Folic Acid

Obiettivi: informazione, formazione

Si raccomanda che tutte le donne che programmano la gravidanza, o che non ne escludono attivamente la possibilità, assumano regolarmente almeno 0,4 mg al giorno di vitamina B9 (acido folico)

per ridurre il rischio di difetti congeniti.

E’ fondamentale che l’assunzione inizi almeno un mese prima del

concepimento e continui per tutto il primo trimestre di gravidanza.

Raccomandazione Raccomandazione Network Italiano Promozione Acido FolicoNetwork Italiano Promozione Acido Folico

LPS: dall’epidemiologia alla programmazione sanitaria: alcuni fatti (cfr. Eurocleft Consensus Recommendations)

• Circa 900 nuovi casi all'anno in Italia; questi pazienti vengono trattati in circa 20 località. Linee guida richiedono 30/35 casi/anno trattati: cultura del confronto e dell’outcome?

• Linee guida esistenti (formalmente assunte da Conferenza

Stato-Regioni), ma non note e solo parzialmente applicate

• Non esiste una reale politica sanitaria ufficiale nazionale né regionale in materia di trattamento delle schisi

LPS: dall’epidemiologia alla programmazione sanitaria: alcuni fatti (cfr. Eurocleft Consensus Recommendations)

• Si registra una generale mancanza di sostegno organizzativo e finanziario per i clinici che vogliano realmente implementare le Linee Guida

• Percorso diagnostico-terapeutico-riabilitativo frequentemente disatteso dai Centri: cleft team?

• Limitato coinvolgimento dei Centri italiani negli studi di confronto e scarsa partecipazione agli studi clinici: cultura del confronto e dell’outcome?

Conclusioni• LPS patologia complessa per “burden of disease”

su bambino e famiglia• Malformazione epidemiologicamente “frequente”• Prevenzione (in parte) possibile, ma non

sufficientemente nota né promossa (acido folico)• Necessità di cambiare la mentalità dei medici: da

una situazione di concorrenza ad una di collaborazione (importante stimolo Società Scientifiche!)

• Necessità di “lobbying” condiviso tra stakeholders (genitori, Associazioni, medici) per facilitare la reale implementazione delle Linee Guida

• LPS patologia complessa per “burden of disease” su bambino e famiglia

• Malformazione epidemiologicamente “frequente”• Prevenzione (in parte) possibile, ma non

sufficientemente nota né promossa (acido folico)• Necessità di cambiare la mentalità dei medici: da

una situazione di concorrenza ad una di collaborazione (importante stimolo Società Scientifiche!)

• Necessità di “lobbying” condiviso tra stakeholders (genitori, Associazioni, medici) per facilitare la reale implementazione delle Linee Guida

SOLO UN’AZIONE STRATEGICA

FORTEMENTE MOTIVATA E CONDIVISA TRA TUTTI GLI ATTORI

(GENITORI, ASSOCIAZIONI, MEDICI)

PUO’ PORTARE A RISULTATI DECISIVI PER I PAZIENTI CON LPS!

SOLO UN’AZIONE STRATEGICA

FORTEMENTE MOTIVATA E CONDIVISA TRA TUTTI GLI ATTORI

(GENITORI, ASSOCIAZIONI, MEDICI)

PUO’ PORTARE A RISULTATI DECISIVI PER I PAZIENTI CON LPS!

Grazie per l'attenzione!Grazie per

l'attenzione!