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Le linee-guida in gastroenterologia

e i nuovi strumenti informatici

Dr. Domenico Viggiano

Pediatra di Libera Scelta

Cava de’ Tirreni

Di cosa parlero’

• Introduzione generale (brian storming con voi…!!!)

• Come si aggiornano i medici

• Cosa sono le pubblicazioni secondarie

• Metanalisi – Revisioni sistematiche – Linee guida

• «Oltre le linee guida»: cosa c’è o ci dovrebbe essere (implementazione e diffusione)

• Strumenti informatici e linee guida

• Come funziona l’app

Ci aiutano a rispondere a quesiti clinici «utili» ?

• Cosa valutare al telefono

• Chi visitare in ambulatorio

• Come valutare il grado di disidratazione

• Chi sottoporre ad esami

• Chi ricoverare

• Quanta SRO somministrare

• Come bloccare il vomito

• Quali sono i gruppi a rischio

• Quando sospettare la celiachia

• Quanto richiedere la genetica

• La biopsia va sempre effettuata

• Come va fatto il follow-up

• Quale test anticorpale effettuare

• Quali sono i segni di allarme

• Chi inviare a consulenza

• Quali esami effettuare

• Quale terapia è più efficace

• Come si pratica il disimpatto fecale

• Durata della terapia

• Quando usare i clisteri

LG sulle gastroenteriti LG sulla celiachia LG sulla stipsi

Cosa ne pensiamo delle Linee Guida

… Le linee guida sono dannose e andrebbero eliminate!

…Riassumendo e scusandomi per la prolissità: da una parte il metodo scientifico rigoroso, dall'altra la banale quotidiana grigia realtà clinica

…anche per me la medicina è un arte

…le LG, le position paper sono vecchie e datate nel momento stesso in cui vengono pubblicate...ci hai mai pensato? si basano su studi già sorpassati da altri

…la medicina ha quindi, a differenza dell’astrofisica, una componente umanistica innegabile, ma parlare, per questo motivo, di arte è a mio parere fuorviante e pericoloso

…’’può, oggi e in Italia, qualunque individuo ricevere la migliore gestione possibile del suo problema clinico?". A mio parere direi proprio di no. E infine: "Si può e si deve tendere a garantire a ciascun individuo la migliore gestione possibile del proprio problema clinico?". A mio parere direi proprio di sì.

…delle linee-guida me ne frego

…non siamo tutti soldatini di piombo

LGinApp

Linee Guida

RACCOMANDAZIONIcomportamento clinico

Revisione letteratura

Opinione diEsperti

MEDICI

PAZIENTI

LGinApp

LINEE GUIDA: perché usarleDisposizioni in materia di responsabilità professionale del personale sanitario-

ART. 5.

(Buone pratiche clinico-assistenziali e raccomandazioni previste dalle linee guida).

Gli esercenti le professioni sanitarie nell’esecuzione delle prestazioni sanitarie con finalità

preventive, diagnostiche, terapeutiche palliative e riabilitative, si attengono, salve le

specificità del caso concreto, alle buone pratiche clinico-assistenziali e alle

raccomandazioni previste dalle linee guida elaborate dalle società scientifiche iscritte in

apposito elenco istituito e regolamentato con decreto del Ministro della salute, da

emanare entro centottanta giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge. Ai

fini della presente legge, le linee guida sono inserite nel Sistema nazionale per le linee

guida (SNLG) e pubblicate nel sito internet dell’Istituto Superiore di Sanità.

LINEE GUIDA: perché usarleDisposizioni in materia di responsabilità professionale del personale sanitario-

ART. 6.

(Responsabilità penale dell’esercente la professione sanitaria).

Dopo l’articolo 590-bis del codice penale è inserito il seguente: « ART. 590-ter. –

(Responsabilità colposa per morte o lesioni personali in ambito sanitario). – L’esercente la

professione sanitaria che, nello svolgimento della propria attività, cagiona a causa di

imperizia la morte o la lesione personale della persona assistita risponde dei reati di cui

agli articoli 589 e 590 solo in caso di colpa grave. Agli effetti di quanto previsto dal primo

comma, è esclusa la colpa grave quando, salve le rilevanti specificità del caso concreto,

sono rispettate le buone pratiche clinico-assistenziali e le raccomandazioni previste dalle

linee guida come definite e pubblicate ai sensi di legge ».

SOCIETA’ SCIENTIFICHE

MINISTERO DELLA SALUTE

LINEE GUIDA

RaccomandazioniBuone pratiche clinico-assist.

Esclusione colpa grave

Reazioni al disegno di legge

In base a cosa modifico il mio comportamento

Ricerca clinicaStudi primari

(Trial clinico random.)MEDICO

PAZIENTE

Information overload

Malattia celiaca in età pediatrica

2014 314 pubblicazioni

6 lavori / settimana

M. Di Crohn in età pediatrica

2014 585 pubblicazioni

11 lavori / settimana

Ricerca clinica - sempre più lontana -

• Inglese

• Statistica

• Rapporto con le industrie farmaceutiche

• Aumento n.° riviste

• Aumento n.° articoli

PROBIOTICI

RGE

STIPSI

In base a cosa modifico il mio comportamento

MEDICO

PAZIENTEPubblicazioni

secondarie

Ricerca clinicaStudi primari

(Trial clinico random.)

PUBBLICAZIONI

SECONDARIE

Trial clinici

Studi retrospettivi

Studiprospettici

ConsensusConference

Revisioni Sitematiche

Meta-analisi

Come si aggiornano i medici

Strategia dello STRUZZO

Strategia del PICCIONE

Strategia del GUFO

Strategia delle TACCOLA

Strategia DISUMANA

Richard Smith (GIMBE news vol 3, n 5, 2010)


Strategia dello STRUZZO

Strategia abdicativa di chi, molto semplicemente, ignora il torrente in piena delle novità in campo medico. Si fida soprattutto, o esclusivamente, del proprio intuito e della propria esperienza.



Strategia del PICCIONE

Strategia verosimilmente più comune. Va in giro per congressi, convegni, conferenze, a raccogliere «bocconcini» di informazioni scientifiche. Per i problemi clinici più complessi generalmente consulta un collega più esperto. Occasionalmente sfoglia una rivista biomedica.



Strategia del GUFO

E’ quella idealizzata dall’EB Practice.

Il medico identifica i propri gap di conoscenza che originano dal rapporto con il paziente.

Ricerca sistematicamente le evidenze disponibili, ne valuta la validità, la rilevanza clinica, l’applicabilità e le integra con la propria esperienza, le risorse disponibili nel proprio ambito di lavoro e le preferenze del paziente.



Strategia delle TACCOLA

Integra la strategia del piccione con la consultazione delle pubblicazioni secondarie



Strategia DISUMANA

Considerando la quantità di nuove informazioni disponibili, la pratica clinica è un’attività disumana!

Necessità di farsi supportare da team di esperti che possono ricercare-selezionare-sintetizzare le migliori evidenze scientifiche.

Up-to date

BMJ clinical review/clinical practice



Strategia DISUMANA

Considerando la quantità di nuove informazioni disponibili, la pratica clinica è un’attività disumana!

Strategia della GAZZA LADRA (Nino Cartabellotta)

I professionisti della sanità, accettando che è impossibile (e inutile) conoscere tutto, devono ricercare le informazioni in maniera opportunistica, guidati dai gap di conoscenza identificati dall’incontro con il paziente, al fine di integrare nelle decisioni cliniche le migliori conoscenze disponibili


Dia di Giovanni Simeone

Linee Guida – Revisioni Sistematiche – Meta-analisi

- Le evidenze migliori -

Pubblicazioni secondarie

Le pubblicazioni secondarieMeta-analisi

Revisioni sistematiche

Linee guida

Technology assessment

Critical appraisal topic (CAT)

Revisioni non sistematiche (Review)

Consensus conference

Position statements

Percorsi assistenziali

Meta-analisi

La meta-analisi è una tecnica statistica che consente di assemblare i risultati di più studi in un unico risultato cumulativo.

Stessa tipologia di studio

RCT

Stesso esito (outcome)

N. di scariche al 3° giorno

Durata della diarrea (ore)

Outcome 2: Mean stool frequency on day 3

Meta-analisiIl Forest Plot

Numerosità

Intervalloconfidenza

Combinazione degli studi

Intervalloconfidenza

Linea non significatività

statistica

Outcome 2: Mean stool frequency on day 3

ID studio

(in ore)Meta-analisi / esercitazione

Revisioni sistematiche

Revisione relativamente ad un quesito clinico di tutti gli studi primari graduati in base al grado di evidenza.

Una metodologia esplicita e riproducibile viene utilizzata per identificare, valutare e sintetizzare gli studi su cui si basa la revisione.

QUESITO CLINICO

TUTTI GLI STUDI

METODOLOGIA DI RICERCA E GRADING ESPLICITATA E RIRODUCIBILE

Revisioni sistematiche-fasi del processo -

1. Formulazione di un chiaro quesito clinico.

2. Ricerca esaustiva e riproducibile di tutte le informazioni rilevanti (studi pubblicati e non) riguardanti la problematica in esame

3. Selezione sistematica, in base a criteri di inclusione predefiniti, degli studi eleggibili.

4. Analisi della qualità metodologica degli studi inclusi.

5. Sintesi quantitativa o qualitativa delle informazioni, a seconda della natura, complessità del quesito e della disponibilità di dati.

6. Discussione delle ragioni di concordanza e discordanza tra i risultati dei diversi studi.

PICO

Adulti e bambini con diarrea infettiva

Trattati con probiotici

Placebo

Durata diarreaScariche < 3 giorniOspedalizzazioni…

Revisioni sistematiche-concusioni -

REVISIONESISTEMATICA

Metanalisi 1RCTs

Metanalisi 2RCTs

Metanalisi 3RCTs

RCTs

RCTs

LINEA GUIDA


Metanalisi 1

Metanalisi 2

Metanalisi 3 REVISIONESISTEMATICA



RCTs RCTs

Metanalisi 1

Metanalisi 1

PAREREESPERTI

LINEA GUIDA


Metanalisi 1

RCTs

Metanalisi 2 RCTs

Metanalisi 3

RCTs




RCTs RCTs

Metanalisi 1

Metanalisi 1

PAREREESPERTI

RACCOMANDAZIONI

Technology AssessmentLa valutazione delle tecnologie sanitarie consiste nella valutazione di benefici, rischi e costi (clinici, sociali, economici, di sistema) del trasferim ento delle tecnologie sanitarie nella pratica clinica.

Si pone a un livello di complessità elevata … ed è mirato a fornire ad amministratori e decisori della sanità le informazioni necessarie per fare scelte appropriate sul piano dell’efficienza allocativa.

TECNOLOGIA SPECIFICA

ASPETTI CLINICI ECONOMICI ORGANIZZATIVI GESTIONALI SOCIALI

SISTEMISANITARI

Technology Assessmentesempio

Linee Guida-caratteristiche principali -

la multidisciplinarietà del gruppo

la valutazione sistematica della letteratura

la classificazione delle raccomandazioni

gli indicatori di monitoraggio

Linee Guida- la multidisciplinarietà del gruppo -

Stakeholders

Coinvolgimento di tutte le figure interessate all’argomento della linea-guida

medici universitari

medici ospedalieri

medici di base

biologi

infermieri

pazienti

amministratori

Esempi

Linee Guida- la valutazione sistematica della letteratura -

Publication bias

Tendenza secondo cui gli studi pubblicati differiscono sistematicamente dagli studi non pubblicati, i quali è più probabile che riportino risultati statisticamente non significativi.

Quindi il rischio è che un trattamento risulti efficacie perché gli studi negativi non vengono pubblicati.

Esistono diverse tecniche che permettono di esaminare se e in che misura i risultati di una meta-analisi sono affetti dal publication bias

Linee Guida- la classificazione delle raccomandazioni -

Qualità pubblicazioni LIVELLO

GRADO DELLE RACCOMANDAZIONI

Linee Guida- la classificazione delle raccomandazioni -

Qualità pubblicazioni LIVELLO

FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI

ACCORDO DEGLI ESTENSORI

Evidence statement

Raccomandazione

Linee guida- gli indicatori di monitoraggio -

E’ importante verificare nel tempo se almeno le principali raccomandazioni sono state effettivamente implementate, indipendentemente dall’approccio adottato per produrle, in modo da valutarne l’impatto.

Per questo esse devono essere accompagnate dalla specificazione dei benefici attesi e da indicatori appropriati che permettano un’attività di audit clinico (VERIFICA dell’attività clinica)

LG NICE stipsi

Molte LG- come valutarle -

Schema AGREE

Valutazione linee-guida GEA (AGREE II)

64 BMC Family Practice 2011

Linee Guida- perché AGREE -

«…un ottimo strumento per chi si occupa professionalmente delle LG, ma non per il pediatra, che quotidianamente non deve visitare linee guida, ma bambini…»

«…Perciò se da un lato sarà utile fare applicare AGREE, perchè si rendano conto di quanto sia impegnativo scrivere una LG e anche valutarla, andranno poi recuperati i concetti essenziali, le 3 o 4 cose che anche un pediatra pratico può andare a cercare in una linea guida, soprattutto con il poco tempo che normalmente ha a disposizione.»

Roberto Buzzetti

Percorsi assistenziali

LINEE - GUIDA

REALTA’

IMPLEMENTAZIONEDIFFUSIONE

Percorso aziendale - Celiachia

Percorso aziendale - MRGE

Linee Guida- perché -

"...affezionarsi alla ricerca, alla verità, alla ricerca della verità.

Essere fieri di poter dire, nel comportamento quotidiano:

faccio quello che è dimostratamente efficace e

raccomandato;

evito ciò che è dimostratamente inefficace;

mi capita talvolta, anzi spesso, di fare ciò di cui ancora

non è certa l'efficacia, ma con la consapevolezza di

questa incertezza.”

Roberto Buzzetti

Linee guida - il percorso -

COSTRUZIONE

DIFFUSIONE ?

IMPLEMENTAZIONE ?

PUBBLICAZIONE SU

RIVISTA

LGinApp

Tutti hanno la propria linea-guidaMa vengono utilizzate ?

LINEE - GUIDA

REALTA’

Lingua inglese

Lunghezza

Lontananza percepita dalla pratica

Convinzione che si tratti di consigli teorici

Difficoltà a modificare abitudini consolidate da anni di attività pratica

LGinApp

Perché i medici applicano pocole linee-guida ?

Strutturale-organizzativo

Culturale

Personale

Tempi ridotti per studio paziente

Mancanza di risorse adeguate

Vincoli organizzativi

Nessun incentivo

Carenza/frammentazione flusso di informazioni

Ridotta qualità formazione medica

Difficoltà a modificare le abitudini consolidate da anni di attività pratica

Inglese

Difficoltà a reperire la LG

LGinApp

Dati sull’utilizzo della linee guida sulla GEA

75Lo Vecchio et al - 2014

% non appropriati

Ricovero 57

Test microb. 36

Dieta 28

Probiotici 14

Antibiotici 9

Le linee guida vengono seguite ?

567 / 1350 questionari

JPGN 2014

IDEA

Portare le linee-guida nella «tasca» del medico

Portare le linee-guida vicino al letto del paziente

LGinApp

LG in APP

OBIETTIVO

Creare applicazioni informatiche che permettano una facile consultazione

delle principali linee-guida pediatriche su supporti portatili

(tablet, smartphone)

LGinApp

Mobile Health• a chiunque (anyone)

• dovunque (anywhere)

• in qualsiasi momento (any time)

• con qualsiasi dispositivo (any device)

LGinApp

Medico Pazienti

Ospedale ASL

STEP1. Individuazione delle linee-guida con maggiore interesse

pratico2. Per ogni linea-guida individuazione delle parti utili nella

pratica clinica3. Traduzione dall’inglese in italiano4. Trasformazione e concatenazione dei vari items della LG per

la rappresentazione in app5. Individuazione e implementazione di eventuali risorse

esterne (video, articoli di approfondimento, altre LG…)6. Elaborazione dell’interfaccia per IOS e Android7. Pubblicazione8. Aggiornamenti dei contenuti (up-to-date delle LG quanto

disponibili)9. Modifiche dei contenuti e dell’interfaccia in base alle

recensioni degli utilizzatori

LGinApp

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• Smartphone Android Play Store

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Linea guida ESPGHAN/ESPID sulle gastroenteriti acute

83

Linea guida ESPGHAN sulla celiachia

84

Linea guida ESPGHAN/NASPGHAN sulla stipsi

85

Linea guida ESPGHAN-ESPIDGastroenteriti Acute

Linea guida ESPGHANMalattia Celiaca

Linea guida ESPGHAN-NASPGHANStipsi

Portare le linee-guida nella «tasca» del medico

Portare le linee-guida vicino al letto del paziente

LGinApp

Conclusioni• Le linee-guida sono uno strumento indispensabile nella pratica clinica

• Il processo di diffusione è una componente di fondamentale importanza

• Può essere utile la disponibilità di una applicazione che permetta di accedere alle linee guida:

in tempo reale

in qualsiasi momento

in qualunque posto

con qualsiasi apparecchiatura

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