Convegno CARD: Le Strutture di Cure intermedie: lo stato dell’arte nella Regione Marche

Modelli regionali di cure intermedie a confronto

Franco Pesaresi

Direttore Asp “Ambito 9” Jesi (AN)

Network Non Autosufficienza (NNA)

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Jesi, 27 gennaio 2017

Franco Pesaresi 2

LE STRUTTURE PER LE CURE

INTERMEDIE NELLE REGIONI ITALIANE

• Le diverse denominazioni

• La definizione Che cosa sono

• I pazienti eleggibili

• I criteri di accesso

• La durata della degenza

Quali pazienti e percorsi

• La responsabilità

• L’assistenza medica

• Gli standards assistenziali

Quale assistenza

• Le tariffe

• Le dimensioni

• Posti letto previsti

Quali i costi e

Quanti i posti letto

Conclusioni

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Abruzzo, Campania, Em. Romagna, Puglia

Ospedali di comunità

Liguria, Sardegna Strutture di cure intermedie (SCI)

Lombardia, Umbria Cure intermedie

Lazio, Molise Unità di degenza (a gestione) infermieristica

Friuli VG RSA livello di assistenza medio (per trattamenti assistenziali intensivi)

Marche Cure intermedie: 1) country hospital (CH); 2) struttura intermedia integrata (SII)

Piemonte Continuità assistenziale a valenza sanitaria

Toscana a) moduli di degenza a bassa intensità di cure sub-acute; b) strutture extraospedaliere di continuità assistenziale per la sub

acuzie, a valenza sanitaria (Cure intermedie)

Veneto Strutture di ricovero intermedie: a) Ospedale di comunità; b) Unità riabilitativa territoriale.

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Emilia Romagna

Gli Ospedali di comunità sono strutture intermedie tra l’assistenza domiciliare e l’ospedale, per tutte quelle persone che non hanno necessità di essere ricoverate in reparti specialistici, ma necessitano di un’assistenza sanitaria che non potrebbero ricevere a domicilio.

Friuli V.G. Le strutture intermedie sono articolazioni operative del sistema sanitario per l’assistenza primaria destinate alla presa in carico del paziente affetto prevalentemente da malattie croniche che necessita di assistenza o monitoraggio post ospedaliero al fine della continuità delle cure.

Lazio L’Unità di degenza a gestione infermieristica è un'area di cure a bassa intensità clinica di tipo intermedio dotata di posti letto funzionali gestita da personale infermieristico.

Liguria Le Cure Intermedie identificano un insieme di prestazioni integrate di assistenza e di cura delle patologie e di recupero delle disabilità, complementari o alternative al ricovero ospedaliero per acuti, progettate per facilitare il recupero in caso di malattia acuta, favorire la transizione dei pazienti dai reparti ospedalieri verso il domicilio o strutture residenziali e prevenire i ricoveri impropri.

Lombardia Una risposta appropriata alle necessità di prevalentemente anziane, caratterizzate da una condizione di complessità per presenza di un quadro clinico di comorbilità associato ad un quadro di alta fragilità socio assistenziale che garantisca la continuità delle cure dopo la fase di acuzie e accompagni la persona al domicilio.

Marche Le cure intermedie si trovano a metà strada fra la degenza post-acuzie ospedaliera e la residenzialità assistenziale/protetta. Esse sono un’area di servizi integrati, sanitari e sociosanitari, finalizzati a: •garantire la continuità assistenziale dopo la dimissione ospedaliera (acuti o post-acuti); • favorire il recupero funzionale; • prevenire i ricoveri potenzialmente inappropriati in ospedale; • prevenire le dimissioni ospedaliere troppo precoci; • ridurre i ricoveri ospedalieri. Sono previsti due modelli definiti come alternativi: 1) il country hospital; 2) la struttura intermedia integrata. In realtà le linee guida non differenziano le due strutture.

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Sardegna Le Strutture di Cure Intermedie (SCI) sono, da considerare come strutture residenziali ad elevata valenza sanitaria per degenze di breve durata.

Toscana Moduli di degenza a bassa intensità di cure sub-acute, che offrono modalità di assistenza diversa da quella ospedaliera con prevalenza dell’assistenza infermieristica, pur essendo caratterizzata da una componente diagnostico terapeutica significativa per la quale è richiesta una residuale dotazione tecnologica all’interno della struttura. Il target è rappresentato da pazienti che possono essere dimessi dal reparto per acuti, il cui bisogno sanitario è quello di mantenere e completare la stabilizzazione clinica. Strutture extraospedaliere di continuità assistenziale per la sub acuzie, a valenza sanitaria. Le necessità sono prevalentemente di assistenza infermieristica ma deve essere assicurata la valutazione medica quotidiana in relazione alla situazione clinica. La responsabilità clinica è del MMG al quale spettano le decisioni riguardo all’inquadramento diagnostico e terapeutico .

Umbria Le cure intermedie sono attuate in strutture di cura e di riabilitazione destinate ad accogliere persone malate che non necessitano del ricovero in ospedale (per acuti o in riabilitazione) ma, nel contempo, non possono veder risolti i propri problemi di salute in ambito domiciliare.

Veneto L’ospedale di comunità è una struttura atta a garantire le cure necessarie per quei pazienti che sono stabilizzati dal punto di vista medico, che non richiedono assistenza ospedaliera, ma sono troppo instabili per poter essere trattati in un semplice regime ambulatoriale o residenziale classico e che trattano problemi che si risolvono in un periodo limitato di tempo (indicativamente 4-6 settimane). L’Unità riabilitativa territoriale rappresenta una delle strutture atte a garantire le cure necessarie per quei pazienti che sono stabilizzati dal punto di vista medico, che non richiedono assistenza ospedaliera, ma sono troppo instabili per poter essere trattati in un semplice regime ambulatoriale o residenziale classico (ricovero indicativamente 6-8 settimane)

COSA SONO?

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Che cosa sono le Cure Intermedie

Nelle diverse esperienze regionali si configurano come strutture residenziali extra-ospedaliere di degenza a prevalenza sanitaria, a medio-alta intensità assistenziale, a vocazione internistica (e in qualche

caso anche riabilitativa: Lombardia, Piemonte, Veneto) da utilizzare quando l’ospedale , il domicilio e la residenzialità sociosanitaria (RSA, RSD) risultano inadeguate o inappropriate.

Sono caratterizzate dall’ accesso attraverso l’UVM, dalla redazione del PAI e dalla temporaneità della degenza.

Quasi tutte derivano dalla riconversione di strutture ospedaliere ma con due diversi modelli di riferimento:

a) Uno a vocazione internistica e di stabilizzazione del quadro clinico;

b) l’altro che ha come obiettivo lo sviluppo degli ospedali di comunità quale risorsa del distretto sanitario.

I pazienti eleggibili/1

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Pazienti provenienti da struttura ospedaliera, per acuti o riabilitativa, clinicamente dimissibili da ospedali per acuti, ma non in condizione di poter essere adeguatamente assistiti a casa

Abruzzo, Emilia Romagna, Lazio, Liguria, Lombardia, Marche, Sardegna, Toscana, Veneto

Pazienti fragili e/o cronici provenienti dal domicilio per la presenza di una instabilità clinica (ad esempio riacutizzazione di patologia cronica preesistente o monitoraggio dell’introduzione di presidi medici invasivi) che richiedono un'assistenza temporanea maggiore di quanto possa essere garantito dall'assistenza domiciliare.

Abruzzo, Emilia Romagna, Lazio, Marche, Sardegna, Toscana

persone dimissibili per cure a domicilio, ma con contesti socio-familiari “fragili o inadeguati” che non consentono il rientro se non dopo un periodo di cure finalizzato alla acquisizione di autonomie, anche supportate, compatibili con il rientro a domicilio oppure con l’accoglienza/rientro in strutture residenziali socio-sanitarie.

Lazio, Lombardia, Veneto, Piemonte, Puglia

Dimessi dai reparti di emergenza/pronto soccorso per i quali il ricovero in reparto per acuti potrebbe essere inappropriato in quanto risponderebbe più a bisogni di emergenza sociale che clinica

Liguria, Sardegna

Pazienti, nel massimo del 10% dei posti letto del modulo (Marche), afferenti al profilo R1 (stati vegetativi o coma prolungato, pazienti con gravi insufficienze respiratorie, pazienti affetti da malattie neurodegerative, etc).

Marche , Veneto (in parte in URT)

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I pazienti eleggibili/2

Pazienti caratterizzati da non autosufficienza, anche temporanea, nella fase della malattia in cui non sono richiesti un elevato impegno tecnologico e la presenza/assistenza medica continuativa nell’arco delle 24 ore

Lazio, Marche

Pazienti dimissibili dall'ospedale per acuti che hanno bisogno di mantenere e completare la stabilizzazione clinica e che presentano ancora una necessità di tutela medica e di assistenza infermieristica continuativa nelle 24 ore prima rientrare a domicilio o in altra struttura

Lazio, Puglia

Pazienti fragili e/o cronici provenienti dalle CRA (comunità riabilitativa ad alta assistenza), per la presenza di una instabilità clinica (ad esempio riacutizzazione di patologia cronica preesistente o monitoraggio dell’introduzione di presidi medici invasivi).

Emilia Romagna

Pazienti provenienti da strutture residenziali di più bassa intensità assistenziale con patologie tali da non poter essere seguiti adeguatamene in tali strutture.

Marche

Pazienti con necessità di terapia con farmaci H, ma stabili dal punto di vista clinico.

Marche

Persone che necessitano di un periodo di “non carico” prima della fase di riabilitazione

Lombardia

I pazienti eleggibili/3

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Pazienti non autosufficienti richiedenti trattamenti assistenziali intensivi, essenziali per il supporto alle funzioni vitali

Friuli VG

Pazienti con disabilità complesse e prevalentemente motorie o con disabilità neuropsichiatriche, che non possono seguire un appropriato percorso di continuità di cure in RSA/strutture residenziali per problematiche clinico-assistenziali di significativa rilevanza

Piemonte

Pazienti con alcune funzioni/abilità sono sicuramente perse, la malattia ha una prognosi infausta a breve termine, ed il paziente potrebbe non essere eleggibile per Hospice

Veneto

pazienti con disabilità ad elevata complessità con necessità prevalentemente assistenziali continuative nelle 24 ore, in occasione di emergenze socioassistenziali;

Piemonte

Persone con patologia neurodegenerativa o dementigena o con

disabilità neuro psicomotoria o con patologie correlate all’area delle

dipendenze.

Piemonte

Pazienti che necessitano di osservazione sanitaria breve. Puglia

L’accesso: sintesi

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1a. Le strutture invianti (ospedaliere e residenziali) o il MMG compilano la richiesta di ricovero nelle SCI

Abruzzo, Friuli V.G., Lazio, Lombardia, Marche, Piemonte (no MMG), Puglia (no dal domicilio)

1b. Possono accedere alle cure intermedie coloro che sono stati presi in carico dal Distretto

Liguria, Piemonte, Sardegna

1c. Direttamente dal pronto soccorso Puglia

2a. Si accede alle Cure intermedie previa valutazione della unità valutativa multidimensionale

Emilia Romagna, Friuli V.G., Marche (solo assenso UVI) Sardegna, Toscana, Veneto

2b. La valutazione multidimensionale viene effettuata dalla SCI dopo il ricovero

Lombardia

3a. Viene redatto il Piano di assistenza individualizzato (PAI) o altro progetto assistenziale prima dell’accoglienza nella SCI

Emilia Romagna, Liguria, Sardegna, Veneto

3b. Il PAI viene redatto dopo l’ingresso nella SCI Lombardia, Marche, Veneto (solo per chi proviene dall’ospedale)

4. Prima del ricovero viene definito il percorso successivo al ricovero nella SCI (in accodo con la famiglia)

Liguria, Sardegna

Modalità di accesso

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ENTE Durata max degenza gg. Degenza media gg.

AGENAS 60 prorogabile a 90 25

Abruzzo 15-20

Toscana 10 (degenza a bassa intensità)

15 (continuità ass. per la sub acuzie)

Lazio 20 se in CdS 4 se in sede ospedaliera

Friuli VG 30

Liguria 40 22-30

Emilia Romagna 42 15

Veneto 42 (ospedale di comunità); 48 (unità riabilitativa terr)

Lombardia 40 (profilo 1); 60 (altri profili) +15 (per fragilità sociali)

Piemonte 30+30

Marche 60 30

Sardegna 60+30 20-25

Durata della degenza

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Pazienti e percorsi

Pazienti fragili provenienti dall’ospedale o dal domicilio che richiedono un’assistenza temporanea ma maggiore di quanto possa essere garantita a domicilio (anche per carenze familiari/ abitative).

La maggioranza delle regioni prevede la valutazione preventiva dell’UVM e la redazione di un PAI.

Maggiore attenzione per la profilazione dell’utenza per dare efficacia al sistema: Lombardia (profilo assistenziale); Toscana (News); Emilia Romagna (Flusso SIRCO).

Metà delle regioni prevede una degenza massima 31-60 giorni; un terzo delle regioni 1-30 giorni; 2 regioni anche oltre 60 giorni.

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Responsabilità gestionale/organizzativa

Affidata ad un infermiere

Affidata ad un medico

Emilia Romagna, Lazio, Marche, Puglia Friuli VG, Veneto.

Responsabilità clinica

Responsabilità clinica affidata a medici di famiglia (MMG) o altro medico dip.

Responsabilità clinica affidata a medici di famiglia

Responsabilità clinica affidata ad un medico del

distretto

Emilia Romagna, Puglia, Sardegna, Umbria

Toscana (nelle Strutture

extraospedaliere di continuità

assistenziale per la sub-acuzie), Marche e Veneto (negli Ospedali

di comunità)

Friuli VG (RSA liv medio), Marche (Strutt. Intermedie integrate SII),

Veneto (nelle URT)

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Regioni Min/paz/die Assistenza medica

Abruzzo MMG, PLS, e dai medici di continuità assistenziale

Campania Garantita dai MMG

Emilia Romagna

Garantita dai MMG. L’assistenza medica e notturna è garantita dal Servizio di continuità assistenziale.

Friuli VG 24h/sett. Garantita da un medico del distretto (igienista, geriatra o fisiatra)

Lazio Garantita dal MMG nella CdS e dal medico ospedaliero inviante se collocata in ospedale

Liguria 20 Garantita da un medico ad orientamento geriatrico.

Lombardia 10 o 20 (in base al profilo)

Garantita 6 giorni su 7 . Garantita la pronta reperibilità del medico. Per la presa in carico dei profili 2 e 4 è garantita la presenza d un fisiatra.

Marche 15 Garantita 5 giorni su 7 dai MMG; notti e altri giorni continuità assistenziale nei CH. Garantita 6 giorni su 7 da medici dipendenti nelle Strutt. Intermedie integrate (SII). Non si cita la CA nelle SII. Assistenza specialistica in regime di consulenza.

15

Regioni Min/paz/die

Assistenza medica

Piemonte 5 o 10 (in base al livello)

Garantita da un medico di area geriatrica/internistica/ psichiatrica. Presenza minima di 2 ore al giorno. Sabato e domenica con guardia medica per i pazienti di minore complessità.

Puglia Garantita nelle 24 ore da medici di medicina generale, pediatri di libera scelta o da altri medici dipendenti o convenzionati con il SSN

Sardegna Garantita specialisti in geriatria o da MMG con almeno 3 anni di esperienza in UO ospedaliera o medici dell’area medica dell’ospedale di riferimento. Eventuale Guardia medica per completare orario di servizio

Toscana Strutture di continuità assistenziale per la sub-acuzie: garantita dal MMG.

Umbria Garantita dal MMG.

Veneto OdC: Medici dell’area geriatrica o MMG o medico della struttura. URT: Medici ex ospedalieri o MMG o medico della struttura.

Assistenza medica: tendenze

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Tre gruppi

Regioni Assistenza medica (10’-20’ die/paz)

1 Abruzzo, Campania, E. Romagna, Toscana, Umbria

Garantita da MMG.

2 Friuli VG, Liguria, Lombardia, Piemonte

Garantita da medici dipendenti soprattutto geriatri.

3 Lazio, Marche, Puglia, Sardegna, Veneto

Garantita da MMG o da medici dipendenti soprattutto geriatri. Spesso con rinforzo della Guardia medica.

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I direttori di distretto daranno la preminenza nell’affidare la gestione degli ospedali di comunità ai MMG associati.

Negli ospedali di comunità (CH):

• L’assistenza medica a cura dei MMG è 5 giorni su 7,invece di 6 su 7 come indicato nella DGR 960/2014;

• L’assistenza medica a cura dei MMG è più costosa di quella dei medici dipendenti. Senza considerare la CA, il costo annuo è di 45.000 euro per 20 ore settimanali per 10 p.l.. Per 20 posti il costo sarebbe 88.000 euro per 40h/settimanali.

Nelle Strutture Intermedie integrate (SII):

• L’accordo con i MMG (DGR 746/2016) non cita la copertura della Continuità Assistenziale (CA) nelle SII durante le notti e i festivi.

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Coord. inf infermieri OSS Terapisti Totale (escl. Coord)

Presenza 24/24

E. Romagna 15 103 206 Si, riducendo gli infermieri

309 Effettivi 247

Infermieri

Veneto OdC 15 100 154 10 264 (effettivi 211) Infermieri

Veneto URT 10 96 154 26 264 (effettivi 211) Infermieri

Friuli VG Si 110 130 13 253 Infermieri

Liguria 60 140 20 240 Infermieri e copertura

medica

Lombardia (5 profili)

34 43

160-189-200 (media)-231-231

Infermieri e Reperibilità

medica

Lazio 16 81+16 (case manager)

81 16 194 Infermieri e OSS

Piemonte (2 livelli)

60 80

110 170 190

Infermieri e OSS

Marche 160 15 175 Infermieri e OSS

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Quale assistenza

Molte innovazioni:

• In alcune regioni, emerge il ruolo gestionale dell’infermiere;

• Ruolo strategico del MMG, soprattutto in uno dei due modelli;

• Standards assistenziali straordinariamente diversi; assenza di modelli di riferimento.

QUALE ASSISTENZA ?

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ENTE Tariffa giornaliera in € note

AGENAS Il costo giornaliero ha un valore intermedio tra la lungodegenza ospedaliera e quello delle strutture Residenziali (103-154).

Il costo può essere suddiviso in una quota sanitaria ed una alberghiera a carico dell’utente.

Friuli V.G. 134 Superati 30 gg. di degenza il cittadino contribuisce con il 50% della tariffa giornaliera.

Lazio 144

Lombardia 120

Marche 145 Superati 60 gg. di degenza il cittadino contribuisce per la quota alberghiera pari a 42,50 euro/die.

Piemonte 120 130 +20

- Pazienti con moderata/lieve complessità clinico-assistenziale - Pazienti con alta complessità clinico-assistenziale - Tariffa aggiuntiva per pacchetto riabilitativo Gli esami sono scalati dalla tariffa.

Sardegna 138 (Olbia)

Toscana 119

Veneto 130 (OdC) 135 (URT)

Prestazioni di diagnostica e terapie con ticket a carico utente

La quota alberghiera dell’OdC di 25 euro a carico dell’utente a partire dal 31.mo giorno e che diventa di 45 euro dopo il 60.mo giorno di presenza. La quota alberghiera dell’URT di 25 euro a carico dell’utente a partire dal 1.mo giorno e che diventa di 45 euro dopo il 60.mo giorno di presenza.

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Regioni (in ordine di standards)

Totale minuti di assistenza (escl. Coordinatore)

Regioni (in ordine di tariffa)

Tariffe

1. E. Romagna 309 Effettivi 247

1. Marche 145

2. Veneto OdC e URT

264 Effettivi 211

2. Lazio 144

3. Friuli V.G. 253 3. Sardegna 138

4. Liguria 240 4. Friuli V. G. 134

5. Lombardia (5 profili)

160-189-200 (media)-231-231 5. Veneto 130 (OdC) 135 (URT)

6. Lazio 194 6. Piemonte 120 130

7. Piemonte (2 livelli)

170 190

7. Lombardia 120

8. Marche 175 8. Toscana 119

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ENTE Soglia dimensionale minima (p.l.)

Dimensione max p.l. modulo

AGENAS 30 30

Abruzzo 20

E Romagna 20

Friuli VG 20 120 20

Liguria 18

Marche 20 (anche meno se coesistenti con

altro diverso nucleo) 20

Puglia 20

Sardegna 60 (30 se coesistenti con altro

diverso nucleo) 30

Veneto 24 Max 30

QUANTI POSTI LETTO ?

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ENTE Popolazione al 1/1/2016 Posti letto previsti p.l. per 1.000 abitanti

AGENAS 60.665.551 24.318 0,40

E. Romagna 4.448.146 232 (esistenti) 0,05

Abruzzo 1.326.513 90-120 0,06 - 0,09

Lombardia 10.008.349 800 (stima)

0.08

Puglia 4.077.166 375 0,09

Molise 312.027 55 0,18

Marche 1.543.752 371 0,24

Piemonte 4.404.246 1.293 0,29

Toscana 3.744.398 1.604 0,43

Veneto 4.915.123 3.038+1.263= 4.301

0,62+0,26= 0,87

QUANTI POSTI LETTO ?

Tariffe diversissime, tariffa media 132 euro. Livello della tariffazione non sempre sembra in grado di garantire l’intera assistenza necessaria e dichiarata tanto che diverse regioni (Piemonte e Veneto) non hanno previsto la piena copertura delle prestazioni diagnostiche.

Metà delle regioni ha previsto una compartecipazione alla spesa, superato un certo periodo di degenza.

Previsti mediamente 0,26 p.l. per 1.000 abitanti, lontano dalla previsione dell’Agenas (0,40). Grande varietà.

Riconversione iso-risorse: sistema bloccato dalla assenza di risorse libere da utilizzare per investire nelle cure intermedie.

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Quali i costi e quanti i posti letto?

La giovinezza sarebbe un periodo più bello se solo arrivasse un po’ più tardi nella vita (Chaplin)

I sistemi sanitari sono messi a dura prova dalla riorganizzazione ospedaliera (contenimento spesa) e dalla

gestione della non autosufficienza e delle condizioni croniche ad alta complessità (mutati bisogni): le Strutture

di cure intermedie sono una risposta.

Le strutture di cure intermedie sono giovanissime. Sono inesperte.

E le regioni, come sempre, non hanno piacere di affidarsi a modelli di riferimento.

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Pochi modelli organizzativi da condividere

Diversi elementi contribuiscono a definire un modello organizzativo: la durata della degenza (Breve-lunga);

la responsabilità organizzativa (infermiere-medico); la responsabilità clinica e l’assistenza medica

(MMG-medico dipendente);

gli standard assistenziali (alti-bassi).

Le regioni su questi ed altri aspetti hanno fatto scelte molto

diversificate e disomogenee che, per ora, hanno prodotto

tanti modelli regionali quante sono le regioni che si sono misurate con le SCI.

Adesso occorre sperimentare le SCI per arrivare alla definizione di un piccolissimo numero di modelli organizzativi condivisi ed efficaci.

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La creazione di un nuovo setting assistenziale crea rischi significativi di sovrapposizione.

Occorre definire bene funzione ed organizzazione delle SCI ma anche delle RSA

e delle LDPA per evitare sovrapposizioni e confusioni che mettano in discussione l’efficacia

del sistema.

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Evitare le sovrapposizioni

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