L’ASSISTENZA PRIMARIA IN ITALIA dalle condotte mediche al ... · Ospedali di Comunità, autore...

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LASSISTENZA PRIMARIA IN ITALIA dalle condotte mediche al lavoro di squadra

Il GISAP ha voluto affidare alla pittura di Magritte, cherende visibile il pensiero, il compito di evocare conlimmagine della Clairvoyance, la Chiaroveggenza, unconcetto complesso rappresentato con laccostamentosimbolico tra la foglia e lalbero, in cui la foglia gi albero.

La parte cos evocativa del tutto complesso edarticolato cui appartiene, da trasformarvisi.

Tale pensiero-immagine si accosta metaforicamente alconcetto che ha guidato il GISAP nel libro: la ricerca dellachiaroveggenza nel passaggio dalle condotte alla complessaarticolazione del lavoro di squadra della Assistenza Primariaquale lungimirante visione del futuro dal passato.

In copertina:La clairvoyance (La chiaroveggenza), Ren Magritte1962 circa, gouache su carta, 34,8x25,8cm.Collezione di Brigitte SALIK e Vronique SALIK

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ELIO GUZZANTI

LASSISTENZAPRIMARIA IN ITALIAdalle condotte mediche

al lavoro di squadra

La proposta del GISAP,Gruppo Indipendente per lo Studio

dellAssistenza Primaria

Maria Concetta MazzeoGiacomo Milillo

Americo CicchettiAlessandro Meloncelli

edizioni

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Edizioni Iniziative SanitarieViale di Val Fiorita, 8600144 RomaTel. 065919418Fax 065912007www.iniziativesanitarie.it

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AMBROGIO AQUILINODirettore Area Qualit, Accreditamento e Formazione (Progetto Leonardo).

GIANCARLO AULIZIOMedico di medicina generale a Modigliana e Tredozio (FC) e Presidente dellOrdinedei Medici Chirurghi e Odontoiatri della Provincia di Forl-Cesena. Coordinatore delNucleo di Cure Primarie Avanzato-Sperimentale (NCPAS) della Valle del Tramazzo.Fra gli estensori delle Linee Guida per la SIMeT (1998) e la FIMMG (2003) sugliOspedali di Comunit, autore della prima monografia italiana sullargomento (febbraio2000) Dal Country Hospital allOspedale di Distretto una realt assistenziale incontinua espansione. Dal maggio 2008 Coordinatore del Dipartimento sugli Ospedalidi Comunit del Centro Studi Nazionale FIMMG.

ALESSANDRA BURGIOLaureata in Scienze Statistiche e Demografiche presso lUniversit La Sapienza diRoma, lavora attualmente presso lISTAT (Istituto Nazionale di Statistica) in qualit diPrimo Ricercatore con la responsabilit dellUnit operativa Servizi sanitari e quadroepidemiologico.

SANDRO CINQUETTIDirettore Sanitario dellAzienda U.L.S.S. n. 7 del Veneto. Autore di numerosepubblicazioni in materia di Medicina Preventiva, Sanit Pubblica e organizzazione deiservizi sanitari. Attualmente nominato Coordinatore Responsabile del Centro per ilControllo delle Malattie della Regione Veneto. Socio vitalizio della Societ Italiana diIgiene, Medicina Preventiva e Sanit Pubblica.

GIAMPAOLO COLLECCHIAMedico di Medicina Generale, specialista in Medicina Interna. Dirigente del CentroStudi e Ricerche in Medicina Generale (CSeRMEG). Docente Attivit Didattica Elettivapresso lUniversit di Firenze. Tutor e coordinatore Attivit teorico-pratiche nel Corsodi Formazione Specifica in Medicina Generale della Regione Toscana.

ALBERTO DEALESAgenzia Regionale Sanitaria della Regione Marche, Responsabile Area Qualit dei Pro-cessi Assistenziali e Reti Cliniche (Progetto Raffaello).

Hanno collaborato alla stesura del volume

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ANGELO LINO DEL FAVERODirettore Generale dellAzienda ULSS n. 7 del Veneto e Consulente esperto del Ministrodel Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali Maurizio Sacconi. Docente alla LuissGuido Carli - Divisione Luiss Business School. Coordinatore Forum Permanente Nazionaledei Direttori Generali Federsanit Anci. Membro AIES (Associazione Italiana di Economia)e Socio SIQuAS-VRQ (Societ Italiana per la Qualit dellAssistenza Sanitaria).

LUCA DEL VECCHIOLaureato in Economia e Commercio presso la Luiss. In Confindustria dal 1989, sioccupa di ricerca industriale e politiche per linnovazione anche con incarichi presso ilMinistero dellUniversit e della Ricerca e la Commissione UE. Nel 1998 segue lavviodel Progetto Sanit di Confindustria. Dirigente, attualmente responsabile sanitConfindustria e Vice Presidente del Fasi (Fondo di assistenza sanitaria e di sostegno alreddito dei dirigenti industriali). Ha ricoperto funzioni di amministrazione in Fondi eSociet operanti nel campo della previdenza e dellassistenza sanitaria. Nel corso delleultime due legislature ha collaborato in sede tecnica con il Ministero della Salute sugliaspetti economici e normativi dellassistenza sanitaria integrativa.

SERGIO DOMPPresidente di Farmindustria e Componente della Giunta di Confindustria. Presidentedel Comitato di Valutazione del CNR e Componente del Consiglio della FondazioneIIT (Istituto Italiano di Tecnologia). Presidente della Holding Domp Farmaceutici.Laurea Honoris Causa in Biotecnologie con indirizzo farmaceutico (Bologna 1996)e in Biotecnologie Mediche (LAquila 2005).

DARIO GRISILLOMedico di Medicina Generale, Specialista in Medicina Interna e in Tisiologia e MalattieApparato Respiratorio. Segretario Provinciale FIMMG Arezzo. Presidente FimmgMatica- SrL a Socio unico Fimmg. Componente per conto FIMMG della CommissioneIntersindacale per la Ristrutturazione del Compenso

ROBERTO LALALaureato in Medicina e Chirurgia, Specializzato in Patologia Clinica. Segretario GeneraleSUMAI ASSOPROF (Sindacato Unico Medicina Ambulatoriale Italiana e ProfessionalitdellArea Sanitaria) da gennaio 2001. Responsabile laboratorio analisi territoriale pressoil 2 distretto ASL RM B.

FRANCO LUPANODal 1979 medico di famiglia a Trofarello (TO). Dal 1986 formatore in MedicinaGenerale e incaricato dellinsegnamento tutoriale agli studenti del Corso di Laurea inMedicina e Chirurgia dellUniversit di Torino. Membro della Sezione Piemontesedel Centro Italiano di Storia Sanitaria e Ospedaliera, collabora a riviste mediche specializzate

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con articoli di storia sanitaria. Ha pubblicato nel 1999 La Compagnia di San Paolo e ilServizio Sanitario per i Poveri nella Citt di Torino. 1814-1851 , ha collaborato ai volumiLOSPEDALE MILITARE. Una risorsa per Torino nel 2006 e Il Regio Manicomio diTorino. Scienza, prassi e immaginario nellOttocento italiano nel 2007.

CARLO MANFREDIMedico di medicina generale, specialista in Farmacologia clinica e in Pediatria, PresidenteOrdine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri della Provincia di Massa Carrara e dellaCommissione Appropriatezza Prescrittiva ASL1 Regione Toscana, Membro dellaCommissione Terapeutica della Regione Toscana.

GIUSEPPE MELEPresidente Nazionale della FIMP (Federazione Italiana Medici Pediatri). Laureato inMedicina e Chirurgia e specializzato in Pediatria a Parma. Dal 1980 al 1985 MedicoScolastico presso il Distretto di Martano (Le). Dal 1982 svolge attivit di medicoPediatra di famiglia presso la ASL LE/1 - Distretto di Martano. Segretario provincialedella FIMP Lecce dal 1991. Dal 1996 al 2001 Vicepresidente della FIMP. SegretarioNazionale della FIMP dal 2001 al 2006.

ROSARIO METEPresidente della C.A.R.D. (Confederazione delle Associazioni Regionali di Distretto).Laureato nel 1978 e specializzato in Igiene e Medicina Preventiva, dirigente medicoe Direttore dal 1995 del Distretto Sanitario 12 di Roma, Direttore SanitariodellAzienda USL n. 5 di Pisa negli anni 2004/2005. Docente presso lIstituto dIgieneG. Sanarelli dellUniversit La Sapienza di Roma e direttore dei periodici, CardNews e Quaderni Card.

ANDREA MUSILLIRegional Partnership Project Manager, Pfizer Italia.

ARMANDO MUZZILaurea in Medicina e Chirurgia presso lUniversit di Roma; Specializzazioni in Medicinadel Lavoro, in Igiene e Medicina Preventiva, in Malattie Infettive, in Igiene e TecnicaOspedaliera; Libera docenza in Igiene. Direttore Sanitario ospedaliero di ruolo conincarichi, in vari periodi, di Sovrintendente sanitario del Pio Istituto S. Spirito - IRASPS;di Caposervizio Assistenza Sanitaria e Coordinatore Sanitario della USL RM 17 - Roma;di Caposervizio Assistenza Ospedaliera della USL RM 11 Roma. Professore a contrattopresso la Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva dellUniversit diRoma Tor Vergata; coordinatore e docente del Corso in Epidemiologia dei ServiziSanitari nellambito del PROFEA, Master di II livello in Epidemiologia Applicata.

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Condirettore e redattore capo della Rivista scientifica Igiene e Sanit pubblica, membrodel board editoriale della rivista View & Review. Autore di oltre 170 pubblicazioni astampa.

ALBERTO OLIVETILaureato in Medicina e Chirurgia nel 1980, specializzato in Pediatria nel 1984, medicodi Medicina Generale dal 1980. Segretario regionale della FIMMG Marche eresponsabile nazionale FIMMG settore previdenza ed assicurazioni. Consigliere diAmministrazione dellENPAM, componente dellEsecutivo ed esperto del Presidenteper le Politiche Previdenziali e per i rapporti con le quattro Consulte della Fondazione.

AUGUSTO PANDirettore della Cattedra di Igiene e Medicina Preventiva dellUniversit di Tor VergataRoma e della Scuola di specializzazione di Igiene. Presidente del Corso di LaureaTriennale e Specialistica in Scienze Infermieristiche ed Ostetriche e coordinatore delleLauree per le Professioni Sanitarie. Dirige il Master di secondo livello in EpidemiologiaApplicata in convenzione con lIstituto Superiore di Sanit e il Master di secondolivello per la formazione dei formatori per il rischio clinico in convenzione con ilMinistero della Salute. Dirige inoltre il Master di Epidemiologia dei Servizi sanitari incollaborazione con la Scuola IAD (formazione a distanza) dellUniversit di Tor Vergata.Gli attuali settori di studio e ricerca principali riguardano lEpidemiologia dei servizisanitari, gli indicatori di processo ed esito delle attivit assistenziali, la mortalit evitabilee lanalisi delle SDO a livello nazionale, regionale e di Asl attraverso gli studi Prometeoed ERA. responsabile del servizio di Epidemiologia e controllo delle infezioni correlateallassistenza del Policlinico Universitario di Tor Vergata Roma. Presidente del CollegioDocenti della Societ Italiana di Igiene e Medicina Preventiva, ha fondato e diretto ilCentro interdipartimentale per la formazione in Sanit dellUniversit di Tor VergataRoma e dirige la Rivista Scientifica Igiene e Sanit Pubblica.

ANTONIO PAGANODirigente Cardiologo, Staff Direttore Generale, Laziosanit Agenzia di Sanit Pubblica(Progetto Michelangelo).

MARINA PANFILOInstitutional & Stakeholder Relations Director, Pfizer Italia.

ANTONIO PANTIPresidente dellOrdine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri della Provincia di Firenze edella Federazione Regionale Toscana degli Ordini dei Medici. Membro dellaCommissione Deontologica Nazionale della FNOMCeO, del Comitato Regionale diBioetica, Vice Presidente del Consiglio Sanitario Regionale della Toscana, e membrodi numerose Commissioni Regionali. Socio fondatore della Societ Italiana di Medicina

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Generale e membro della Commissione Nazionale per la Formazione in MedicinaGenerale. Giornalista pubblicista, autore di numerose pubblicazioni su temi diDeontologia, Bioetica e Organizzazione Sanitaria. Dirige il bollettino mensile dellaFederazione Regionale-Toscana Medica.

ITALO PAOLINIMedico di medicina generale, specializzazione in anestesia e rianimazione, Master di2 livello, presso lUniversit degli Studi di Ferrara in giornalismo, comunicazionescientifica ed istituzionale; componente commissione informatica nazionale FIMMGe co-responsabile nazionale SIMG della area informatico-telematica ICT dal 2007.

DOMENICO QUADRELLILaureato in Medicina e Chirurgia nel 1974 presso lUniversit La Sapienza di Roma.Specializzato in Malattie Cardiovascolari presso la stessa Universit. Medico di medicinagenerale nella ASL RM D. Presidente della Cooperativa sociale Medicina del Territoriodal 30-05-1997. Consigliere di amministrazione del CoS (Consorzio Sanit) dal 1999.Autore di diversi interventi in vari congressi su integrazione socio-sanitaria ed assistenzadomiciliare.

ANNAROSA RACCAPresidente di Federfarma, la Federazione nazionale unitaria dei titolari di farmacia,carica che ricopre dall8 maggio 2008. Dal settembre 2006, Presidente di FederfarmaLombardia (lUnione regionale che raccoglie le Associazioni provinciali dei titolari difarmacia della Lombardia) e, dal giugno 2007, dellAssociazione provinciale dei titolaridi farmacia di Milano. Dal dicembre 2007, Presidente della Fondazione Guido Muralti,che si occupa di studi e ricerche in ambito farmaceutico. titolare di farmacia aMilano. Precedentemente, dopo la laurea in Farmacia, conseguita nel 1975 pressolUniversit degli Studi di Milano, aveva svolto lattivit di ricercatrice presso la medesimaUniversit.

GUIDO RIVALaureato in Medicina e Chirurgia. Imprenditore bolognese di quarta generazione, Presidentedi SAMO SpA, azienda industriale che opera nel settore biomedicale. Produce impiantiprotesici per ortopedia e traumatologia. Dal 2004 Presidente del Comitato TecnicoSanit di Confindustria e dal 2005 invitato permanente della Giunta Confederale. Nel2006 per Confindustria ha promosso la prima ricerca sul peso economico della filieradella salute italiana. Componente del Consiglio Direttivo di Unindustria Bologna e dellaGiunta di Federchimica, VicePresidente della Societ Italiana dei Biomateriali. Sociofondatore di Assobiomedica, lAssociazione Nazionale per le Tecnologie Biomediche eDiagnostiche, aderente a Confindustria. Ne stato VicePresidente dal 1994 al 1998 e

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Presidente dal 1998 al 2004. Socio fondatore nel 1981 di EUCOMED, EuropeanConfederation of Medical Supply Association - Bruxelles, lassociazione rappresentativadelle tecnologie biomediche in Europa. Ne stato VicePresidente dal 1988 al 1991.Relatore in convegni e tavole rotonde organizzate dalle principali organizzazioni nazionalisanitarie, Universit, Enti di ricerca e da Istituzioni Pubbliche.

ALESSANDRO ROSSIMedico di medicina generale, Consiglio di Presidenza SIMG, Direttore Editoriale RivistaSIMG. Coordinatore didattico di Medicina Generale, Facolt di Medicina, Universitdi Perugia. Membro Commissione Nazionale per lEducazione Continua in Medicina.

PIETRO CLAUDIO ROVESCALALaureato in Medicina e Chirurgia presso Universit di Pavia in data 29-12-1978. Medicocondotto ed ufficiale sanitario dal 1980 al 1988. Medico di Medicina generale dal 1979.Specializzato in Igiene e medicina preventiva e di Comunit presso la Universit di Pavia nel1989. Animatore di formazione e ricercatore in medicina generale dal 1987. Socio eSegretario Provinciale SIMG Pavia dal 1985 al 1988. Socio accreditato SIMG. SegretarioProvinciale Federazione Italiana Medici di Medicina Generale dal 1997.

SILVESTRO SCOTTIMedico di medicina generale, Segretario Nazionale FIMMG Settore Continuit Assistenziale.Componente FIMMG della Commissione Intersindacale per la Ristrutturazione delCompenso. Attestato di Formazione Specifica in Medicina Generale 1994-1996. Corsoper Direttori Responsabili di Distretto Sanitario di Base - Consorzio Megaris Napoli. Corsodi Perfezionamento in Sanit C.OR.GE.SAN SDA - Bocconi Milano.

ANNALISA SILVESTROPresidente della Federazione Nazionale dei Collegi Ipasvi e Dirigente sanitario infermiere.Direttore del Servizio dellAssistenza Tecnico Sanitaria e Riabilitativa dellAzienda USLdi Bologna. Docente nei Corsi di Laurea magistrale delle Universit di Ferrara e Bologna.

MASSIMO TOMBESIMedico di medicina generale in Macerata e Membro del Consiglio Direttivo del CentroStudi e Ricerche in Medicina Generale Csermeg.

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RAFFAELE VANACOREDottore Magistrale in Economia e Gestione delle Aziende e dei Servizi SanitariUniversit Cattolica del Sacro Cuore, Facolt di Economia. Da Maggio 2009 YoungController presso il servizio di Controllo di Gestione dellUniversit Campus Biomedicodi Roma. Da Novembre 2007 Tutor e responsabile del servizio Stage & Placementpresso la Facolt di Economia dellUniversit Cattolica del Sacro Cuore sede di Roma.Collaborazione esterna a mezzo progetto di ricerca dellUniversit Cattolica del SacroCuore - sede di Roma, svolta presso la Segreteria Nazionale della FIMMG (FederazioneItaliana dei Medici di Medicina Generale) (21 giugno 2008 5 maggio 2009).

Si ringraziano in modo particolare per la collaborazione alla stesura del volumela Dott. ssa Carmela Fidelmina Le Rose e la Dott.ssa Anna Ceccarelli.

CARMELA FIDELMINA LE ROSELaureata in Scienze Politiche e specializzata in monitoraggio legislativo e relazioniistituzionali. Dal 2007 lavora presso la Federazione Italiana dei Medici di MedicinaGenerale (FIMMG) nello staff del Segretario Generale Nazionale. Attualmente segueil Corso di Perfezionamento in Programmazione, Organizzazione e Gestione delleAziende e dei Servizi Sanitari presso lUniversit Cattolica del Sacro Cuore di Roma.

ANNA CECCARELLILaureata in Economia e Gestione delle Aziende e dei Servizi Sanitari presso lUniversitCattolica del Sacro Cuore. Nel 2009 ha conseguito presso il medesimo ateneo il titolodi dottore di ricerca in Economia e Gestione della Aziende Sanitarie. Ha svolto attivitdi ricerca presso il Dipartimento di Salute Pubblica dellUniversit di Milano, presso ilDipartimento delle Scienze Aziendali, Statistiche, Tecnologiche e AmbientalidellUniversit G. DAnnunzio di Chieti-Pescara, e a livello internazionale, presso lareasanit dellOrganizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico (OECD).Attualmente collabora con la Fondazione Censis e con la FIMMG.

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Introduzione

Prefazione

Una buona sorte mi ha consentito di vivere come cittadino, come medico ed inruoli privilegiati una straordinaria stagione di grandi processi di innovazione scientificae tecnologica della medicina e di speculari trasformazioni della sanit del nostro paese.

Sono stato e sono spettatore ed attore di cambiamenti che propongono allasociet nel suo complesso ed ai medici in particolare, sfide tecnico-professionali,etiche e civili sempre pi complesse, sollecitandoli ad esplicite assunzioni di respon-sabilit come risposta alta e consapevole a quei segni, sempre pi diffusi e profondi,di disagio, di disaffezione, di scoramento verso un presente ed un futuro percepitisenza speranze di miglioramento.

Questopera non solo la bellissima storia dellAssistenza Primaria, il suo passatoed i segni che ha lasciato nell evoluzione vertiginosa della nostra sanit pubblica apartire dalle Condotte mediche; soprattutto largomentazione razionale eraziocinante, appassionata ed appassionante della sua proiezione in quel futuro, chegi oggi detta le sue ragioni per un lavoro professionale di squadra.

Nello scorrere del testo non viene mai meno un pensiero centrale, un vero eproprio baricentro civile, etico e tecnico professionale secondo il quale la tutela dellasalute garantita da un SSN universale e solidale, equo ed accessibile costituisce unadelle pi forti espressioni dellidentit civile e morale del nostro paese ed uno stru-mento formidabile di coesione tra strati sociali, generazioni, culture, di sviluppo deidiritti e delle libert dei singoli e delle collettivit.

Il messaggio dunque forte e chiaro: innovare lAssistenza Primaria si pu e sideve per sollecitare nuovi ruoli e compiti e nuove responsabilit nel governo dellanostra sanit sottoposta alle sfide delle tecnologie e dellinvecchiamento, unmacrosistema in rapida espansione economica, che oggi vale il 13% circa del PIL,che vanta i tassi di innovazione tecnologica, di investimenti in ricerca e sviluppo, divalore aggiunto per addetto,di competitivit internazionale su mercati strategici (far-maci, tecnologie sanitarie, e-health,eccellenze tecnico scientifiche), tra i pi elevati delmondo produttivo del nostro Paese ed in Europa.

In questo senso la proposta opportunamente colloca in un contesto non concor-renziale ma cooperativo il tradizionale rapporto tra i due pilastri della sanit italiana,ricompresi nel tradizionale paradigma dellOspedale e del Territorio, pi moderna-mente tra le cure specialistiche ospedaliere e e quelle primarie del territorio. La rifles-sione che viene proposta va oltre la stessa logica di integrazione, che presuppone lapresenza di due mondi diversi in cui bisogna cercare punti di contatto, e parla disinergia, in cui la programmazione a monte va invece orientata a dare risposte assi-stenziali unitarie, coerenti e senza soluzioni di continuit tra le due realt. Una sinergiadi progetti di assistenza al cui centro devono restare i bisogni del paziente, in unprocesso di assunzione e dismissione armonica e condivisa di responsabilit, funzio-ni e compiti che non soffra di vuoti, che non abbandoni nessuno in una terra dinessuno. Investire risorse in questa direzione significa incentivare sul territorio quei

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modelli organizzativi che meglio garantiscono continuit dellassistenziale, praticheassistenziali pluriprofessionali e pluridisciplinari ed un sistema di continua reciprocacomunicazione usufruendo delle nuove tecnologie.

Sul piano gestionale la programmazione congiunta va dunque orientata verso laprevisione e la diffusione di strumenti di sinergia, quali il piano di dimissione, lapartecipazione dei MMG e PLS e Specialisti territoriali convenzionati al governoclinico delle aziende sanitarie, agli audit clinico integrati, nellambito di norme con-trattuali e convenzionali tra loro coordinate ed orientate alla costituzione di questasinergia, ai pareri sullatto aziendale e sui piani strategici delle aziende.

Questa rete integrata comporta dunque la partecipazione e la sinergia di azionedei vari attori, con lesatta definizione di compiti e responsabilit, supportata da unacontestuale migliore organizzazione dei servizi, che consenta, grazie ad investimentiin risorse finanziarie ed umane, lottimizzazione della prevenzione primaria e secon-daria, leducazione e la promozione della salute, la continuit terapeutica, il migliora-mento della qualit di vita dei pazienti. Anche questa una strada idonea a ridurre ilricorso allospedalizzazione con un contenimento dei costi.

Sul versante delle competenze tecnico professionali, la medicina generale vieneposta come una disciplina specifica, caratterizzata da una metodologia clinica pro-pria, tempi operativi e strumenti spesso diversi da quelli appresi durante il corso dilaurea.

Anche e soprattutto il modo in cui si costruisce e si sviluppa la relazione medico-paziente profondamente diverso da quanto sperimentato durante la formazionedi base negli ambienti universitari ed ospedalieri.

In particolare, emersa nel tempo lesigenza di individuare, e trasmettere attra-verso lapprendimento, un campo di ricerca clinica proprio della medicina generalecapace di definire e verificare la ripetibilit delle procedure impiegate sulla base dievidenze misurabili.

Attraverso questo specifico ed articolato percorso culturale dettato da istanzeprofessionali, si arrivati a configurare la proposta di un vero e proprio Diparti-mento della Medicina Generale, da far nascere e sviluppare in piena autonomiaallinterno della categoria stessa e con collaborazioni Accademiche, in modo dagarantire una vera formazione sul campo.

In ultima analisi questo poderoso sforzo di revisione storica e di slancio propositivoche guarda al futuro sicuramente costituisce un prezioso contributo idoneo a rende-re il sistema sanitario affidabile per i cittadini, a vincere la sfida della sostenibiliteconomica assumendo prima di ogni altra la responsabilit morale e tecnico profes-sionale delluso appropriato delle risorse.

Questa disponibilit di tutti i professionisti medici e sanitari, la loro strettacompliance con i principi ed i valori etici e civili di un servizio pubblico equo esolidale dunque la pi grande risorsa del nostro sistema di tutela della salute, unarisorsa per il nostro Paese.

Amedeo BiancoPresidente FNOMCeO

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Executive Summarya cura di Maria Concetta Mazzeo, Giacomo Milillo,Carmela Fidelmina Le Rose, Anna Ceccarelli, Simona Sappia ........................................................................... 23

IntroduzioneElio Guzzanti ...................................................................................................................................................................................................................................... 75

1 Levoluzione dellAssistenza Primaria in Italia:concetti e cenni storici ................................................................................................................................................................................ 931.1 Levoluzione dellAssistenza Primaria nellItalia pre

e post unitaria: il ruolo delle condotte medicheElio Guzzanti ........................................................................................................................................................................................................... 95

1.2 LAssistenza Primaria e le assicurazioni sociali di malattiaElio Guzzanti ........................................................................................................................................................................................................... 107

2 Verso la istituzione del Servizio Sanitario Nazionale ................................................. 1132.1 La transizione dalle assicurazioni sociali di malattia

al Servizio Sanitario Nazionale: il significatoed i contenuti della legge 386/74Elio Guzzanti ........................................................................................................................................................................................................... 115

2.2 I Livelli essenziali di assistenza e le prestazioni garantitea seguito della istituzione del Servizio Sanitario NazionaleElio Guzzanti ........................................................................................................................................................................................................... 127

2.3 LAssistenza Primaria nelle convenzioni delServizio Sanitario NazionaleGiacomo Milillo, Maria Concetta Mazzeo, Franco Lupano,Carmela Fidelmina Le Rose .............................................................................................................................................................. 147

2.4 Listituzione del Servizio Sanitario Nazionalee levoluzione delle convenzioni: il ruolo del distrettoper lAssistenza Primaria nel D.Lgs 229/99Antonio Panti ............................................................................................................................................................................................................. 167

3 Il bisogno di Assistenza Primaria: aspetti demografici edepidemiologici. Evoluzione e prospettiveAlessandra Burgio .................................................................................................................................................................................................................. 179

Indice

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4 Lattuale contesto di riferimento economico e finanziariodel Servizio Sanitario NazionaleAmerico Cicchetti, Anna Ceccarelli ............................................................................................................................................................ 2174.1 Evoluzione dei criteri per la definizione dei fabbisogni

e la allocazione delle risorse .................................................................................................................................................. 2184.2 Il problema dei disavanzi regionali: i Piani di Rientro ................................................. 2244.3 Il ruolo delle Regioni nella programmazione dopo

la Legge Costituzionale 3/2001 .................................................................................................................................. 2314.4 Levoluzione del Servizio Sanitario Nazionale in 8 anni

di federalismo (2001-2009) ................................................................................................................................................... 236

5 Le attivit e i servizi per lerogazione delle prestazioni garantitedal Servizio Sanitario Nazionale ....................................................................................................................................... 2415.1 Il Dipartimento di Prevenzione: prevenzione collettiva

e Sanit PubblicaArmando Muzzi, Augusto Pan ............................................................................................................................................. 243

5.2 La rete ospedaliera in ItaliaElio Guzzanti ........................................................................................................................................................................................................... 257

5.3 LAssistenza distrettuale Il ruolo del Distretto

Rosario Mete ........................................................................................................................................................................................................ 281 Il ruolo della Medicina Generale

Massimo Tombesi ......................................................................................................................................................................................... 291Allegato 1. La Medicina Generale oggi

Giacomo Milillo, Maria Concetta Mazzeo,Carmela Fidelmina Le Rose ......................................................................................... 308

Allegato 2. Dati italiani riguardanti i medici di medicinagenerale e di continuit assistenziale ................................................ 315

Il ruolo della Pediatria di Libera SceltaGiuseppe Mele, Maria Concetta Mazzeo, ......................................................................................................... 319

Allegato 1. Dati italiani riguardanti i pediatri di libera scelta ............ 342 Il ruolo della Specialistica ambulatoriale territoriale

Roberto Lala ...................................................................................................................................................................................................... 349 Il ruolo dellassistenza infermieristica

Annalisa Silvestro ...................................................................................................................................................................................... 361

6 I farmaci nel Servizio Sanitario Nazionale ............................................................................................ 369

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6.1 La politica dei farmaci per la promozione della salute,della ricerca, dellinnovazione, delloccupazioneSergio Domp ............................................................................................................................................................................................................. 371

6.2 La prescrizione e lutilizzazione dei farmaci:ruolo e responsabilit della Assistenza PrimariaCarlo Manfredi ........................................................................................................................................................................................................ 383

6.3 La distribuzione del farmaco: il ruolo delle farmacienella Assistenza PrimariaAnnarosa Racca .................................................................................................................................................................................................... 409

7 L Assistenza Primaria e lintegrazione socio-sanitaria ........................................... 4217.1 Integrazione socio-sanitaria in Italia

Maria Concetta Mazzeo, Carmela Fidelmina Le Rose, Anna Ceccarelli .................. 423 Introduzione .................................................................................................................................................................................................. 423 La normativa nazionale di riferimento e analisi delle

relative criticit applicative .............................................................................................................................................. 426Allegato 1. Legge quadro per la realizzazione del sistema

integrato di interventi e servizi sociali 328/00 -sintesi commentata dei riferimenti allaintegrazione socio-sanitaria ............................................................................... 450

Allegato 2. Strumenti per la realizzazionedella integrazione socio-sanitaria ........................................................... 459

Allegato 3. Estratti dei riferimenti del Libro Verdee del Libro Bianco La vita buonanella societ attiva riguardanti la integrazionesocio-sanitaria ................................................................................................................................ 464

Lintegrazione socio-sanitaria nella legislazione regionale in Italia .......... 471 La spesa sociale in Italia e in Europa ...................................................................................................... 481 Criticit nella realizzazione della integrazione socio-sanitaria:

un problema etico e di politica sanitaria ........................................................................................... 499

7.2 Forme associative complesse di Assistenza Primaria orientatealla realizzazione nella integrazione socio-sanitariaMaria Concetta Mazzeo, Carmela Fidelmina Le Rose, Anna Ceccarelli .................. 511

7.3 Le nuove forme associative: le Unit Territorialidi Assistenza Primaria (UTAP)Angelo Lino Del Favero, Sandro Cinquetti .......................................................................................................... 527

7.4 LOspedale di ComunitGiancarlo Aulizio .............................................................................................................................................................................................. 543

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7.5 Progetti regionali di prevenzione delle malattie cardiovascolari:Disease Management, empowerment del pazientee rapporto fiduciario con il medico di medicina generaleAmbrogio Aquilino, Alberto Deales, Andrea Musilli,Antonio Pagano, Marina Panfilo ............................................................................................................................................... 567

7.6 Il ruolo del terzo settoreMaria Concetta Mazzeo, Carmela Fidelmina Le Rose ...................................................................... 583

7.7 Assistenza domiciliareMaria Concetta Mazzeo, Carmela Fidelmina Le Rose, Anna Ceccarelli .................. 609

7.8 Assistenza residenzialeMaria Concetta Mazzeo, Carmela Fidelmina Le Rose, Anna Ceccarelli .................. 637

8 Lo sviluppo dellAssistenza Primaria nel contesto internazionaleElio Guzzanti ............................................................................................................................................................................................................................... 673

9 Il futuro dellAssistenza Primaria nel Servizio SanitarioNazionale. Il caso della medicina generale: criticit e proposte ........... 6979.1 Le criticit nella realizzazione della Assistenza Primaria in Italia ................... 699

PremessaMaria Concetta Mazzeo ................................................................................................................................................................... 699

Indagini sul grado di fiducia e qualit percepita nel rapportotra medici di medicina generale e cittadini in ItaliaMaria Concetta Mazzeo, Carmela Fidelmina Le Rose ................................................................. 700

La crisi della Medicina Generale: metanalisi di spuntidi letteratura internazionaleMaria Concetta Mazzeo, Carmela Fidelmina Le Rose ................................................................. 709

La crisi della Medicina Generale: la situazione italianasecondo lanalisi della FimmgGiacomo Milillo .............................................................................................................................................................................................. 716

Struttura del CompensoGiacomo Milillo, Dario Grisillo, Silvestro Scotti, Raffaele Vanacore ...................... 727

9.2 Aspetti organizzativi per la realizzazione della Assistenza Primaria Il ruolo delle tecnologie della informazione

e della comunicazione (ICT)Italo Paolini .......................................................................................................................................................................................................... 739

La corretta allocazione delle tecnologie per la salute:il ruolo dellHTAAmerico Cicchetti ......................................................................................................................................................................................... 757

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Indicatori di qualit in medicina generaleGiampaolo Collecchia ............................................................................................................................................................................ 765

Il governo clinico e lAssistenza PrimariaElio Guzzanti .................................................................................................................................................................................................. 775

9.3 La proposta FimmgGiacomo Milillo, Pietro Claudio Rovescala, Maria Concetta Mazzeo ....................... 787 Lavorare in squadra ...................................................................................................................................................................... 788 Il problema della concorrenza tra medici di

medicina generale. Proposta di accesso unico e diEvoluzione dellAssetto Professionale ................................................................................................. 793

LUnit di Medicina Generale ................................................................................................................................ 798 LUnit complessa di cure primarie (UCCP) ....................................................................... 802 La ristrutturazione del compenso

Giacomo Milillo, Dario Grisillo, Silvestro Scotti,Raffaele Vanacore ....................................................................................................................................................................................... 802

La partecipazione ai momenti decisionali ..................................................................................... 807 Lintegrazione con le altre figure professionali .................................................................. 807 Principi e criteri per la valutazione della attivit della

medicina generale nella Assistenza Primaria ............................................................................. 8089.4 La formazione del medico di medicina generale

Alessandro Rossi, Giacomo Milillo ......................................................................................................................................... 815 La formazione specifica in medicina generale ................................................................... 817

10 Aggregazioni funzionali e lavoro di gruppo: impatto economicodella proposta e sostenibilit dellAssistenza Primaria per il SSNAmerico Cicchetti ...................................................................................................................................................................................................................... 84310.1 Obiettivi ........................................................................................................................................................................................................................... 84310.2 Il contesto di riferimento ........................................................................................................................................................... 84410.3 I principi organizzativi di riferimento:

limpegno dei professionisti e il lavoro di gruppo ............................................................. 84610.4 Il modello organizzativo di riferimento per lUCCP ................................................... 84810.5 La stima dellimpatto economico (elaborazione di un caso base) ......... 85910.6 Il conto economico dellUCCP .................................................................................................................................. 86110.7 Stima dellimpatto sulla spesa SSN ....................................................................................................................... 862

11 Gli aspetti organizzativi e il trattamento fiscale dei liberiprofessionisti convenzionati con il Servizio Sanitario Nazionale Alessandro Meloncelli ....................................................................................................................................................................................................... 869

Indice

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Premessa ...................................................................................................................................................................................................................................... 86911.1 Aspetti attuali ........................................................................................................................................................................................................ 872

Lesercizio individuale dellattivit del MG ................................................................................ 872 Larticolo 54 dellACN: le forme associative

dellAssistenza Primaria ......................................................................................................................................................... 875 Problemi attuali ...................................................................................................................................................................................... 877

LIRAP e la controversa collocazione della categoriadei MMG tra i lavoratori autonomi ........................................................................................... 877La riscossione accentrata dei compensi: adempimentied oneri complessi ............................................................................................................................................................ 884Studi di settore: la significativit dei fattori produttiviin unattivit convenzionata ............................................................................................................................. 887

11.2 Il nuovo scenario ......................................................................................................................................................................................... 888 Lipotesi di determinazione della base imponibile

dei MMG con i criteri fiscali del lavoro dipendente ............................................ 888 La struttura del compenso: limitazioni e opportunit ........................................ 891 Gli scenari e le prospettive del nuovo federalismo fiscale

in un sistema di contrattazione collettiva ......................................................................................... 892 Nuove esigenze e nuove forme associative: le prospettive

del coordinamento organizzativo, gli assetti giuridicie la disciplina fiscale ...................................................................................................................................................................... 895

11.3 Il sistema previdenziale dei liberi professionisti convenzionaticon il Servizio Sanitario NazionaleAlberto Oliveti .......................................................................................................................................................................................................... 903

12 Le forme integrative di assistenza sanitaria e socio-sanitariain Italia: evoluzioni e prospettiveLuca Del Vecchio, Guido Riva ........................................................................................................................................................................ 933

13 Considerazioni conclusive ................................................................................................................................................................. 961

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AA.CC.NN. Accordi Collettivi NazionaliACN Accordo Collettivo NazionaleAD Assistenza DomiciliareADI Assistenza Domiciliare IntegrataAFT Aggregazione Funzionale TerritorialeDP Dipartimento di PrevenzioneMG medico di medicina generaleMMG medici di medicina generaleMdF medico di famiglia (=MG)GP General PractitionersNHS National Health ServiceOdC Ospedale di ComunitPAI Piano assistenziale individualePAT Programma delle attivit territorialiPCG Primary Care GroupPCT Primary Care TrustPdF pediatra di famiglia (=PLS)PdZ Piano di zonaPIL Prodotto Interno LordoPLS Pediatra di libera sceltaRSA Residenza sanitaria assistenzialeSSN Servizio Sanitario NazionaleUMG Unit di Medicina GeneraleUCCP Unit Complesse di Cure Primarie

Legenda delle sigle contenute nel testo

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CAPITOLO 1.LEVOLUZIONE DELLASSISTENZA PRIMARIA IN ITALIA:

CONCETTI E CENNI STORICI

Lesigenza di provvedere alla assistenza delle persone nei luoghi di loro residenza,cio nei Comuni, stata realizzata dalle condotte mediche, la cui attivit organizzataappare ben delineata a partire dal XVIII secolo. La dizione usata per riferirsi a questaistituzione non era quella che si propone nel presente volume, cio lAssistenza Primaria,ma di fatto i compiti assegnati alle condotte erano concettualmente riferibili alla assisten-za della persona nella sua totalit e nella sua comunit, quindi le radici dellAssistenzaPrimaria si possono ritrovare ampiamente diffuse nel nostro Paese gi da tempo.

Il primo documento normativo che definisce lorganizzazione della sanit pubblicanello Stato Unitario rappresentato della Legge 20 marzo 1865 sulla Unificazioneamministrativa del Regno. Il disegno complessivo concentrava nel Ministero dellIn-terno le funzioni di tutela della salute pubblica, e quindi ai prefetti, ai sottoprefetti e aisindaci, coadiuvati rispettivamente da un consiglio superiore di sanit, da consigli sani-tari provinciali e circondariali, nonch, dal 1874, anche dalle commissioni municipali disanit le quali, peraltro, prive di poteri effettivi e senza un diretto collegamento con iconsigli provinciali, avevano margini di azione limitati.

Accanto alle strutture istituzionali, occorre ricordare che funzioni assimilabili a quelledelle condotte venivano svolte tradizionalmente dalle varie organizzazioni di carit ebeneficenza esistenti in diverse parti del Paese.

La legge Crispi-Pagliani del dicembre 1888 sulla tutela dellIgiene e della Sanitpubblica rappresenta una pietra miliare fondamentale per il progresso del Paese. Lim-portanza del provvedimento consisteva soprattutto nel ribadire che, malgrado lorga-nizzazione del Regno non potesse sottrarre al Ministero dellInterno le attribuzioni inmateria sanitaria, tuttavia era indispensabile poter contare su un ordinamento tecnico-sanitario di gerarchia funzionale che, partendo dal citato Ministero, si collegasse alleProvince, costituendo anche connessioni tra queste e i Comuni. Si era cos avviato ilgoverno dei medici nella sanit, allo scopo di offrire un contributo essenziale sia allestrategie da adottare, sia alle misure che le rendessero effettive.

Inoltre, va sottolineato che rispetto ai compiti dei medici per lassistenza delle per-sone al di fuori degli ospedali, la rete delle opere pie e le loro modalit di gestioneassumevano una fondamentale importanza.

Per il timore che lintera rete assistenziale crollasse, il Regio Decreto del 30 dicem-bre 1923, n. 2841 riconobbe le Istituzioni Pubbliche di Assistenza e Beneficenza,

Executive SummaryA cura di Maria Concetta Mazzeo, Giacomo Milillo,

Carmela Fidelmina Le Rose, Anna Ceccarelli, Simona Sappia

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dando alle stesse il riconoscimento della pubblica funzione e, contemporaneamente,diminuendo il ruolo rigido di controllo dello Stato, per il timore dellinaridirsi delle fontidi sostentamento degli istituti.

Con la Carta del Lavoro del 1927, il Governo provvedeva allistituzione delle cor-porazioni, che riunivano le organizzazioni nazionali di un determinato ramo o diuna o pi categorie di imprese. In questo quadro si inserisce il passaggio dalle Cassedi mutua assistenza, gi attive su base volontaria sin dalla fine dellOttocento, alleCasse mutue malattia.

Oltre allallargamento a sempre pi numerose categorie, una svolta decisiva sullamutualit si ebbe con la Legge 841 del 1953, che estendeva lassistenza di malattia adalcune categorie di pensionati e ai loro familiari, e con la Legge 692 del 1955, cheestendeva tale beneficio a tutte le categorie di pensionati e ai loro familiari.

Era in questo quadro che dovevano muoversi i medici che allora svolgevano lefunzioni degli attuali medici di medicina generale (MMG), compresi i condotti, checontraevano rapporti convenzionali con istituzioni che avevano regole marcatamentedifferenti, tali da non consentire in modo ordinato e programmato la relativa attivit.Lo stesso si pu dire per i medici pediatri, ma non per gli specialisti ambulatoriali,perch molti enti, in primo luogo lINAM, potevano contare sulle proprie strutture perla erogazione delle relative prestazioni, svolte spesso dai medici ospedalieri, ai quali talepratica non era inibita.

La Legge 132 del 1968, con i relativi decreti delegati del 1969, costituiva gli entiospedalieri pubblici retti da consigli di amministrazione politici, che si avvalevano delConsiglio dei sanitari quale organo dellente a carattere consultivo per tutto ci che atte-neva la materia tecnico-sanitaria.

Lintento della legge era quello di programmare le attivit assistenziali tenendo contodella evoluzione scientifica, tecnologica ed organizzativa avvenuta rapidamente negli annisuccessivi alla fine della guerra, avvalendosi istituzionalmente del parere dei medici. Quindisi attuava un primo esempio di governo clinico.

Purtroppo, in assenza di una programmazione su scala nazionale, il modello degliospedali zonali, provinciali e regionali spinse molte amministrazioni a puntare verso leclassificazioni di livello pi elevato, che conferivano maggior prestigio e potere, e rettegiornaliere di degenza pi remunerative.

Da questo quadro emerge lavvio di una distribuzione ospedalocentrica delle risor-se. La conseguenza di tutto ci, unitamente al naturale accrescersi delle esigenze assi-stenziali e tecnologiche, avviarono le premesse per il fallimento dellassicurazione so-ciale di malattia.

Il D.P.R. 14 gennaio 1972, n. 4, trasferisce alle Regioni a statuto ordinario una seriedi funzioni amministrative statali in materia di assistenza sanitaria, tra le quali alcuneassai rilevanti ai fini dellAssistenza Primaria, quali la istituzione, modifica e soppres-sione delle condotte medico-chirurgiche e ostetriche e gli altri servizi comunali e pro-vinciali di assistenza sanitaria; i concorsi, lo stato giuridico, il trattamento economicoe linterinato dei medici e delle ostetriche condotti e degli altri sanitari addetti ai servizicomunali e provinciali di assistenza sanitaria; la costituzione di consorzi per il servi-zio di assistenza medico-chirurgica ed ostetrica.

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Executive Summary

La relazione tenuta alla Camera dal Ministro della Sanit nel 1974, in occasione dellapresentazione di un disegno di legge sulla istituzione del Servizio Sanitario Nazionaleaffronta il problema della mutualit, definendola un sistema certamente benemerito madecisamente superato perch basato sui concetti assicurativi che consentono di inter-venire solo al verificarsi dellevento protetto, cio al verificarsi della malattia.

La Legge 386 del 1974 Norme per lestinzione dei debiti degli enti mutualistici neiconfronti degli enti ospedalieri, il finanziamento della spesa ospedaliera e lavvio dellariforma sanitaria riusc ad imprimere una svolta decisiva verso la riforma sanitaria,ma con aspetti non del tutto positivi per quanto riguarda lassistenza ospedaliera, con-siderata la responsabile principale del fallimento dellesperienza mutualistica, e ci pesnon poco sulla caratterizzazione della Legge 833 del 1978.

CAPITOLO 2.VERSO LA ISTITUZIONE DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

Con la Legge 23 dicembre 1978 n. 833, istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale,si rendeva necessario riorganizzare i servizi nellambito delle costituende Unit Sanita-rie Locali, collegarli a quelli resi da altre istituzioni, pubbliche e private, riconosciutecome erogatori, e disciplinare in modo unitario i rapporti con i professionisti conven-zionati con il Servizio Sanitario Nazionale. Solo cos sarebbe stato possibile fissare ilivelli delle prestazioni sanitarie che devono essere, comunque, garantite a tutti i cittadi-ni, un processo che si presentava complesso e oneroso sotto laspetto finanziario, datalevoluzione in corso nella suddivisione specialistica e subspecialistica delle disciplinemediche, in parallelo con laffermarsi di nuove tecnologie a loro supporto.

A tale proposito, viene analizzata dettagliatamente tutta la normativa relativa ailivelli essenziali di assistenza, a partire dal DPCM 22 novembre 2001 Definizione deiLivelli essenziali di Assistenza.

Vengono quindi esaminati i provvedimenti successivi, in particolare la normativache nel 2004 ha istituito la Commissione Nazionale per la definizione e laggiorna-mento dei livelli essenziali di assistenza con il compito di valutare, in relazione allerisorse definite, i fattori scientifici, tecnologici ed economici relativi alla definizione eallaggiornamento dei Livelli essenziali di assistenza e delle prestazioni in essi conte-nute.

Viene quindi tracciato il percorso che via via nel tempo ha permesso di inserireobiettivi di Assistenza Primaria negli Accordi Collettivi Nazionali del SSN con i profes-sionisti convenzionati.

La Legge 349 del 1977 che soppresse gli Enti Mutualistici e trasfer alle Regionilassistenza sanitaria, avvi una stagione di profonde riforme della sanit italiana, daparte medica fortemente auspicate, che arrivarono a definire i confini entro i quali lamedicina generale si sarebbe organizzata nellambito del nascente SSN: libera profes-sione convenzionata, numero dei medici presenti negli elenchi calcolato con riferimen-to ad un rapporto ottimale, obbligo convenzionale (oltre che deontologico) dellaggior-namento permanente, avvio della deburocratizzazione della professione, retribuzione

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fondata sulla quota capitaria, affidamento della previdenza dei medici mutualistiallENPAM.

Fu un intervento normativo che indubbiamente modific sostanzialmente lassettodellassistenza medica territoriale, strutturandola in modo propedeutico alla RiformaSanitaria istitutiva del SSN.

Il clima generale rendeva pi urgente arrivare alla stipula della Convenzione UnicaNazionale per la disciplina normativa e per il trattamento economico dei medici dimedicina generale, attraverso la formulazione di un accordo nuovo, le cui linee fonda-mentali, gi previste dalla Legge 349, si possono cos schematizzare:

semplificazione e uniformit degli adempimenti amministrativi; obbligo per tutti gli assistiti della scelta del medico di fiducia; definizione del massimale unico di scelte per ciascun medico in 1.500 assistiti, (con

alcune deroghe a 1.800), e previsione di meccanismi ammortizzanti di rientro per iprofessionisti che lo superavano;

introduzione del rapporto ottimale, cio la chiusura dellalbo unico della medicinagenerale, e ammissione allelenco di un solo medico ogni 1000 assistibili;

pagamento a quota capitaria; contribuzione previdenziale a favore dellENPAM; aggiornamento professionale obbligatorio.

La Convenzione Unica introdusse pertanto strumenti ed elementi tuttora validinella disciplina del rapporto di lavoro tra medici di medicina generale e SSN.

Tuttavia, essendo nata in un clima di superamento della mutualit e in prossimitdella istituzione del SSN con la Legge 833/78, non venne mai pienamente applicata,sia a causa delle inadempienze degli Enti mutualistici che, pur dichiarati estinti perlegge, continuarono in qualche modo a gestire di fatto lassistenza, sia per leinottemperanze del Governo e delle amministrazioni regionali allora in carica.

Con listituzione del SSN venne gradualmente meno la frammentariet che di fattoaveva impedito la piena applicazione della Convenzione Unica.

Il testo prosegue con una analisi dei vari Accordi Collettivi Nazionali entrati invigore nel tempo, descrivendo in dettaglio gli istituti introdotti. Ci ha permesso dievidenziare come lassetto della medicina generale sia diventato sempre pi complessoed articolato, in aderenza al progressivo aumento di complessit dei bisogni di assisten-za della popolazione. La stessa figura del medico di medicina generale, da solista auto-revole e paternalista, si man mano aperta alla partecipazione nelle forme associative.

Infine viene analizzato il ruolo del Distretto per la realizzazione di obiettivi diAssistenza Primaria.

Limpianto poco definito della Legge 833/78 relativamente al Distretto, la necessi-t immediata di riorganizzare il sistema ospedaliero frammentato, disomogeneo e pocorispondente alle innovazioni, hanno lasciato in una posizione di stallo gli aspetti orga-nizzativi e istituzionali della medicina di famiglia. Si verificata pertanto unaemarginazione del ruolo di committente del Distretto, affidando di fatto alle sole con-venzioni nazionali che si sono succedute, la definizione dei compiti del medico e larelativa integrazione delle funzioni coerentemente agli scopi dellazienda sanitaria.

Purtroppo a tuttoggi, nonostante i numerosi Accordi Collettivi Nazionali intercorsi, e

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Executive Summary

i positivi tentativi di alcune realt virtuose, il rapporto tra medico di famiglia e Distrettorisulta non espresso compiutamente rispetto alla necessaria funzionalit e potenzialit. Ilruolo dei MMG non ben definito, cos come non chiara larchitettura istituzionale delDistretto; ci ha reso particolarmente arduo il governo della medicina generale, sia rispet-to al governo della domanda di prestazioni che rispetto a quello dellofferta, resa ancorpi inappropriata dalla carenza di percorsi assistenziali efficaci e dallassenza di controllosullazione induttiva della prescrizione da parte della specialistica.

Il D.lgs 229/99 ha demandato alle Regioni lorganizzazione distrettuale, definendoalcuni fondamentali principi di carattere generale, elencando attivit, prestazioni e ser-vizi che il Distretto deve assicurare. Il Distretto quindi diviene il luogo dove gli aspetticlinici e relazionali col paziente, propri dellattivit del medico di famiglia, si devonointegrare con le attivit di sanit pubblica, rivolte alla comunit, quali la prevenzioneprimaria collettiva e lattenzione ai determinanti di salute.

Vengono quindi esaminate la cause delle criticit dellattuale ruolo del Distretto eviene suggerita come soluzione una profonda revisione e ristrutturazione del modellodellassistenza territoriale e cio sia dellarchitettura del distretto che del lavoro delmedico generale

CAPITOLO 3.IL BISOGNO DI ASSISTENZA PRIMARIA: ASPETTI DEMOGRAFICI ED

EPIDEMIOLOGICI. EVOLUZIONE E PROSPETTIVE

I bisogni sanitari di Assistenza Primaria della popolazione italiana sono influenzatiin modo significativo dalle caratteristiche demografiche ed epidemiologiche del nostroPaese, cos come lattivit del medico di medicina generale fortemente caratterizzatadalla tipologia di assistiti: tanto pi il suo bacino di utenza costituito da pazientianziani, affetti da patologie croniche, da disabilit o da pazienti con comportamenti arischio per la salute, tanto pi elevato sar il suo carico di lavoro.

In riferimento agli aspetti demografici del quadro nazionale emerge che, un poten-ziale aumento dellattivit di assistenza svolta dai medici di medicina generale potrebbederivare dal fatto che:

la popolazione totale risulta in aumento per effetto dellimpatto legato al numerocrescente di immigrati regolari; ci comporta laumentata presenza di soggetti concaratteristiche multietniche, con le relative ricadute in termini di salute, legate inparticolare a fattori ambientali e agli stili di vita;

il progressivo aumento della speranza di vita, che interessa specificamente il nostroPaese e che comporta un aumento della quota di popolazione anziana che esprimebisogni sanitari complessi, quali quelli legati alla presenza di patologie croniche,disabilit e non autosufficienza;

una ridotta presenza, a causa dellandamento di denatalit, di care givers, cio disoggetti di et compresa tra 15 e 64 anni.

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Rispetto agli aspetti epidemiologici in particolare si osservato:

un aumento di tutti gli indicatori epidemiologici in costanza dei tassi attuali. Inquesto caso assumono un significato particolare in termini di tutela della salute solole dinamiche del progressivo aumento della popolazione anziana;

che ipotizzando un prolungamento delle recenti tendenze epidemiologiche, possi-bile rilevare una riduzione della mortalit cardiovascolare e della prevalenza difumatori uomini;

le donne presentano una maggiore sopravvivenza in assoluto, ma tendenzialmenteun quadro dello stato di salute sempre meno diverso da quello degli uomini e nelcaso della disabilit addirittura peggiore.

CAPITOLO 4.LATTUALE CONTESTO DI RIFERIMENTO ECONOMICOE FINANZIARIO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

A seguito dellintroduzione dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) e del D.lgs. n.229/99, il Servizio Sanitario Nazionale viene inteso come strumento diarmonizzazione di 21 sistemi sanitari regionali autonomi sotto laspetto amministra-tivo, finanziario e gestionale. Con labolizione del Fondo Sanitario Nazionale (D.lgs. n.56/00), il SSN ha accelerato il processo di devoluzione anche in senso finanziario.

LAccordo Stato-Regioni dell8 Agosto 2001 ha avviato una nuova stagione per laprogrammazione sanitaria nazionale (e regionale), che oggi viene definita come transi-zione federalista. Secondo il modello emergente da tale Accordo, lo Stato, attraverso ilGoverno, e in particolare il Ministero della Salute, si assume lonere di fissare i LEA,mentre alle Regioni viene demandata la responsabilit dellerogazione. Lo Stato, in questomodello, definisce annualmente lammontare delle risorse necessarie per finanziare i LEAe, in accordo con le Regioni, definisce lallocazione di tali risorse tra le Regioni.

Il presente capitolo analizza il finanziamento del SSN alla luce dellevoluzione deicriteri di definizione del fabbisogno e di ripartizione delle risorse, facendo riferimentoal ruolo delle Regioni nella programmazione dopo la Legge Costituzionale 3/2001,nonch alla previsione dei piani di rientro.

In particolare, dopo 7 anni di transizione federalista e di funzionamento del nuovomodello, diversi nodi sono giunti al pettine. Il primo nodo riguarda la storica differenzatra la stima del fabbisogno e leffettiva spesa sanitaria di ciascuna Regione, con il conse-guente accumulo di disavanzi tendenzialmente concentrati in alcune Regioni italiane. Atale proposito, la correzione apportata con laccordo del 23 marzo 2005, che ha avviatola stagione dei piani di rientro, ha segnato un pi vigoroso intervento del livello centra-le. Questo intervento, per, certamente utile per il contenimento della spesa e dei disa-vanzi, deve ancora dimostrare la sua capacit di ridurre la spesa agendo selettivamentesugli sprechi senza intaccare il livello dei servizi offerti ai cittadini. Il secondo nodo legato alla incapacit dimostrata dal sistema di creare dei seri incentivi per le Regioni incrisi strutturale, allo scopo di stimolare una ri-strutturazione del sistema dofferta, con-giuntamente ad interventi di governo della domanda. Il terzo nodo riguarda la mancata

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Executive Summary

definizione, in termini operativi, delleffettivo pacchetto di prestazioni da inserire neiLEA. Il quarto nodo riguarda alcuni incentivi prodotti dalla logica federale che hannoportato alla progressiva divaricazione tra le Regioni (soprattutto in un gradiente Nord-Sud) in termini di definizione del pacchetto di servizi erogati e quindi di diritto alla salute.Lultimo nodo, infine, legato alla mancata creazione di un sistema di costi standard ingrado di definire il livello minimo di efficienza che le Regioni dovrebbero garantirenellerogazione delle singole prestazioni (o gruppi di prestazioni, ovvero i sotto-livellinel sistema dei livelli di assistenza LEA).

Questo periodo del SSN, durato sette anni, sembra oggi dover lasciare il passo allafase matura del federalismo in campo sanitario. Latteso decreto sui nuovi LEA e laprevisione di un sistema di allocazione delle risorse basato non pi sulla spesa storica,ma su un sistema di costi standard, dovrebbe permettere di superare alcuni limiti chehanno caratterizzato il periodo 2001-2008.

Dopo lapprovazione parlamentare della Legge sul federalismo fiscale iniziato ilbiennio nel quale i decreti attuativi daranno forma concreta a questa innovazioneistituzionale, tanto cruciale quanto ancora vaga. Fino ad ora, le riflessioni e le esempli-ficazioni sulla riforma federale si sono concentrate esclusivamente sulla sanitospedaliera. Tuttavia, la non autosufficienza rappresenta un campo di applicazione delfederalismo particolarmente impegnativo per la variet di interventi e di livelli di go-verno coinvolti: i servizi socio-sanitari di responsabilit regionale, i servizi sociali dititolarit comunale e le prestazioni monetarie di competenza statale. Infatti, il federalismopone una duplice sfida alla non autosufficienza: da una parte, necessario sviluppare lestime dei costi standard dei servizi, dallaltra, la definizione dei livelli essenziali richiededi indicare la strategia nazionale per la non autosufficienza, con particolare riferimentoalla definizione di un livello di copertura che i singoli territori devonono offrire, ocome quota di spesa pro capite o come percentuale di non autosufficienti serviti.

CAPITOLO 5.LE ATTIVIT E I SERVIZI PER LEROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI

GARANTITE DAL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

Il capitolo fa riferimento ai tre livelli di assistenza previsti a partire dal Piano Sani-tario Nazionale 1998-2000: lassistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro; lassistenza distrettuale; lassistenza ospedaliera.

Il Dipartimento di Prevenzione: prevenzione collettiva e sanit pubblica.

Partendo dalla presentazione dei principi fondanti della Prevenzione Collettiva e dellaSanit pubblica a livello internazionale e in Italia, vengono esaminati i passaggi normativialla base della istituzione del Dipartimento di Prevenzione (DP), dettagliando le specifi-che funzioni ed i servizi per le erogazioni delle prestazioni garantite dal SSN.

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In particolare si fa riferimento al Piano Nazionale Vaccini 2005-2007 che cos recita:Il Dipartimento di Prevenzione, di cui sono strumenti essenziali lanagrafe vaccinale diAUSL e la struttura per la raccolta delle notifiche e la sorveglianza attiva delle malattieinfettive ha la responsabilit di garantire a livello di tutta la AUSL il raggiungimento degliobiettivi specifici della programmazione nazionale e regionale indicati dal Piano SanitarioNazionale, dal Piano Nazionale Vaccini e dalla pianificazione regionale. Il Dipartimentodi Prevenzione organizza anche lattivit di somministrazione di vaccini sia direttamentecon personale medico, infermieristico ed amministrativo della ASL sia, alloccorrenza,avvalendosi di altre figure sanitarie operanti nei Distretti ed in particolare dei Pediatri diLibera scelta e dei medici di medicina generale.

In particolare il Dipartimento di Prevenzione chiamato a presidiare operativamentele seguenti aree prioritarie:

1. la promozione delladesione consapevole alle vaccinazioni;

2. lofferta attiva e gratuita dei vaccini previsti dal calendario;

3. la conduzione di unattivit sistematica di recupero dei non vaccinati (catch up) e diriproposta periodica della vaccinazione (follow up), secondo le indicazioni del ca-lendario vaccinale;

4. il miglioramento della capacit di raggiungere le persone ad alto rischio, per condi-zione sociale, culturale o lavorativa, cui offrire le vaccinazioni necessarie, per esem-pio bambini immigrati di cui non certo lo stato vaccinale, adulti mai vaccinati pertetano, donne in et fertile suscettibili alla rosolia, soggetti che appartengono agruppi ad elevato rischio per malattia pneumococcica, personale sanitario per lavaccinazione contro linfluenza;

5. la gestione delle coperture vaccinali e delle segnalazioni delle malattie infettive;

6. la sorveglianza degli eventi avversi potenzialmente attribuibili a vaccino;

7. la gestione dei carichi vaccinali con particolare riguardo alla gestione degli eventicritici (carenza di prodotti, segnalazione di non conformit, etc.);

8. la valutazione dellefficacia dei programmi vaccinali in termini di protezione dellamalattia, di riduzione delle complicanze e delle morti.

Il Piano nazionale vaccini offre indicazioni molto precise sulle funzioni del DPprevedendo che la struttura che pianifica, organizza e valuta lattivit vaccinale vaindividuata unicamente nel DP, anche se la somministrazione dei vaccini pu essereeffettuata anche da operatori di altre strutture sanitarie (Dipartimento materno-infan-tile, MMG, PLS) e che per svolgere i compiti suddetti i DP possono strutturare ilproprio servizio vaccinazioni in modo differente in rapporto al contesto organizzativolocale e nel rispetto delle indicazioni regionali.

Si precisa che comunque raccomandabile, allo scopo di assicurare un efficacelavoro di rete, che vengano coinvolti attivamente sia altri Servizi dellAUSL e dei Di-stretti sia altre figure sanitarie di rilevante importanza per il ruolo esercitato. Si fa

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Executive Summary

riferimento, in particolare, al pediatra di libera scelta, al medico di medicina generale edal medico specialista, ospedaliero ed ambulatoriale.

Infine si delineano evoluzioni e prospettive del ruolo del Dipartimento di Preven-zione per la realizzazione della Assistenza Primaria, nellottica di una tendenza a riorga-nizzare le attivit e i servizi territoriali in un ambito integrato, certamente favorito daun riavvicinamento culturale e operativo tra i professionisti della Sanit Pubblica equelli della tradizionale attivit di assistenza alle persone.

La rete ospedaliera in Italia

Vengono evidenziati gli aspetti della assistenza ospedaliera in Italia e delle sue rela-zioni attuali e prospettive con lAssistenza Primaria, ripercorrendo i numerosi provve-dimenti che hanno caratterizzato la dinamica della rete ospedaliera a partire dal 1978.

Per comprendere la razionalit di tali norme rispetto allattuale contesto organizzativo,vengono proposti alcuni dati ed alcune considerazioni rispetto al numero ed alla ripar-tizione di posti letto, allattivit di ricovero, al tasso di ospedalizzazione, allattivit dipronto soccorso, anche attraverso un confronto con varie realt internazionali.

Il numero di persone anziane sempre pi in aumento e la necessit di doverrazionalizzare la dotazione di posti letto, rende improcrastinabile la realizzazione diimportanti obiettivi di Assistenza Primaria, in particolare diventa necessario ed urgentegarantire una adeguata presenza di Servizi Domiciliari e di Strutture Residenziali, la cuiattuale dotazione, come approfondito negli specifici paragrafi, risulta in Italia inadegua-ta, soprattutto in alcune realt regionali.

Viene sottolineata la necessit di stabilire formali modalit di collegamento e coor-dinamento con una Assistenza Primaria riorganizzata, il cui compito sar anche quellodi prevenire e di trattare nellambito della comunit, in ambulatorio, ma anche a domi-cilio e nelle residenze, tutte quelle condizioni patologiche che obbligano una popolazio-ne anziana come quella italiana a ricorrere agli ospedali anche per la risoluzione diproblemi di salute che potrebbero essere efficacemente e appropriatamente affrontatinellambito della assistenza territoriale.

LAssistenza distrettuale

Il ruolo del DistrettoViene ripercorsa levoluzione storica e normativa dellassistenza distrettuale in Ita-

lia, a partire dalla elaborazione delle prime proposte della Legge 833 che ha istituito nel1978 il Servizio Sanitario Nazionale e che per la prima volta ha previsto la realizzazio-ne dei Distretti sanitari di base definendoli come strutture tecnico-funzionali perlerogazione dei servizi di primo livello e di pronto intervento.

La riforma sanitaria del 1992 (Decreto Legislativo n. 502 del 1992) ha definito iDistretti come articolazioni delle unit sanitarie locali senza specificarne le caratteri-stiche organizzative. Questo limite ha determinato in molti casi listituzione di Distretti

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sanitari sul piano formale, senza realizzare uneffettiva autonomia operativa e gestionale.Solo il Decreto Legislativo n. 229 del 1999 ha segnato una svolta per la sanit delterritorio attribuendo al Distretto, per la prima volta, quellautonomia indispensabileper il raggiungimento degli obiettivi di salute ad esso preposti.

Vengono quindi descritti in dettaglio il ruolo e le caratteristiche assunte dal Distrettoin base al D.lgs 229 che, pur demandando alle Regioni lorganizzazione distrettuale, nedefinisce alcuni fondamentali principi. In particolare, in base allarticolo 3 quater siprevede che: il Distretto assicura i servizi di Assistenza Primaria relativi alle attivitsanitarie e sociosanitarie nonch il coordinamento delle proprie attivit con quelle deidipartimenti e dei servizi aziendali, inclusi i presidi ospedalieri, inserendoli organica-mente nel programma delle attivit territoriali.

Da ultimo, il DPCM 29.11.2001 che definisce i LEA, assegna al Distretto il ruolo dimacrostruttura garante dellorganizzazione e della produzione dellAssistenza Primaria.Vengono illustrate alcune proposte della Commissione Nazionale per la definizione elaggiornamento dei Livelli essenziali di assistenza relative allassistenza distrettuale, inparticolare i nuovi LEA, di cui in corso liter di approvazione, rispetto allassistenzadistrettuale sono state introdotte alcune indicazioni: articolazione dellassistenza domiciliare in quattro livelli caratterizzati da un grado

crescente di complessit del bisogno e di intensit assistenziale; definizione di unarea specifica di assistenza domiciliare, di elevata intensit assi-

stenziale, alle persone nella fase terminale della vita; indicazione delle principali aree di attivit dei consultori familiari, dei CSM, dei

servizi neuropsichiatrici per i minori, dei servizi di riabilitazione per disabili gravi edei servizi per le persone con dipendenze patologiche;

precisazione delle finalit e del contenuto dellattivit svolta, in regime residenzialee semiresidenziale a favore delle persone non autosufficienti, delle persone condisturbi mentali, dei disabili gravi, delle persone con dipendenze patologiche e dellepersone nella fase terminale della vita.

Rispetto alla missione propria del Distretto, viene sottolineato come questa si siaarricchita negli ultimi anni di nuovi significati e di pi complessi obiettivi, in particolaresi evidenziano quelli riguardanti il contrasto alle diseguaglianze nella salute e nellassi-stenza sanitaria e la responsabilit di porre al centro delle attivit dei servizi i bisognidella persona.

Il Distretto dovrebbe assumere in questo contesto un ruolo strategico, ma comesottolineato, necessario sostenere il cambio del paradigma della sanit distrettuale,dalla medicina di attesa a quella di iniziativa, attraverso una riorganizzazione delleattivit e dei servizi distrettuali che favoriscano il costituirsi di uno spirito di collabora-zione, dialogo, sinergia e integrazione partecipata tra i professionisti dei diversi livelli.

Il ruolo della medicina generaleViene descritto il ruolo del medico di medicina generale oggi in Italia, in particolare

facendo riferimento a come cambiato in relazione alle trasformazioni epidemiologicheriguardanti la popolazione assistita.

La medicina generale ha trovato piena sistematizzazione in Italia grazie alla Legge

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Executive Summary

833/1978. Nel descrivere in modo complessivo la evoluzione del ruolo del MG negliultimi 30 anni, il tratto dominante che emerge la progressiva maturazione professio-nale e scientifica della categoria. La medicina generale italiana si costruita nei suoifondamenti scientifici e culturali autonomamente dalla base, con il lavoro di riflessionee ricerca inizialmente di pochi, partendo dalla pratica e in completa assenza di unaformazione specifica. La maturazione di un orientamento al paziente ha influito inmodo molto significativo sul metodo clinico stesso. Peraltro, la positiva evoluzionedella medicina generale, non si accompagnata ad un equiparabile riconoscimento dioriginalit di competenze e autonoma dignit professionale e scientifica, infatti tut-tora molto carente una integrazione con la medicina specialistica ed ospedaliera.

Viene sottolineato lo stato di disagio significativo della categoria, a fronte delle sfideche il prossimo futuro riserva al Sistema sanitario. Si riporta la previsione di una pos-sibile carenza di MMG entro pochi anni, perch le condizioni di lavoro non rendonotale professione sufficientemente appetibile per i giovani medici, interessati a ruoliprofessionali gratificanti, con prospettive di sviluppo e prestigio riconosciuto.

Si sottolinea peraltro che esistono le condizioni, favorevoli e nel contempo irripetibili,per una sua evoluzione organizzativa e strutturale che riporti realmente lAssistenzaPrimaria, e la medicina generale in particolare, a svolgere compiutamente, con effica-cia ed efficienza, quel ruolo clinico e professionale di cui la Assistenza Primaria haassoluto bisogno.

La trattazione corredata da due allegati. Nel primo vengono dettagliatamentedescritte le caratteristiche della medicina generale oggi in Italia:

lo stato giuridico del medici di medicina generale, secondo quanto previsto dagliAccordi Collettivi Nazionali;

i settori della medicina generale: assistenza primaria, continuit assistenziale, medi-cina dei servizi e dirigenza territoriale, emergenza sanitaria territoriale;

le modalit di accesso ai vari settori.

Nel secondo allegato viene proposta una serie di dati di distribuzione e di attivitdei MMG e dei medici di continuit assistenziale.

Il ruolo della Pediatria di libera sceltaLesperienza della pediatria di famiglia italiana unica nel panorama sanitario del-

lEuropa occidentale, dove, tranne alcune eccezioni come la Spagna, lassistenza terri-toriale dedicata allinfanzia affidata al medico di medicina generale, mentre i pediatrioperano prevalentemente come specialisti di II livello o comunque limitando lassisten-za ai primissimi anni di vita del bambino. Molte Nazioni stanno valutando con atten-zione la possibilit di realizzare un sistema di assistenza pediatrica simile al nostro,considerate le positive ricadute sulla salute infantile.

In questi ultimi 30 anni le condizioni di vita e salute dellinfanzia e delladolescenzanel nostro Paese hanno avuto una positiva evoluzione, dovuta tra laltro ad una pro-grammazione sanitaria mirata alla tutela globale dellinfanzia e della adolescenza, atten-ta alla prevenzione e alleducazione alla salute, garantita anche sul territorio da specia-

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listi pediatri convenzionati con il SSN che ha consentito unassistenza medica capillareed efficace allinfanzia.

Questo patrimonio non va assolutamente disperso, ma adeguato alle mutate condi-zioni sociali ed economiche del Paese, in cui, a fronte di una costante riduzione dellerisorse complessive del sistema, la domanda di assistenza cresce e si modifica.

Lesigenza di un riequilibrio dellassistenza verso il territorio spinge ad un ripensamentodei ruoli degli attori esistenti, in primis i pediatri di famiglia e i medici di medicinagenerale, nonch a valutare lopportunit dellistituzione di nuove figure, unit o strut-ture per meglio rispondere alle esigenze della popolazione; lorganizzazione a rete tratali soggetti appare una pre-condizione necessaria al corretto funzionamento di unSSN in evoluzione, in cui lintegrazione tra laspetto meramente sanitario dellassisten-za e quello a carattere sociale assume un ruolo centrale per gestire le complesseproblematiche legate alle cronicit e alla fragilit, in particolare dellinfanzia.

In alcuni ambiti si rende particolarmente necessario promuovere ed implementarela integrazione assistenziale e professionale della pediatria di famiglia, in particolare conla pediatria ospedaliera, la medicina generale, la continuit assistenziale, i consultorifamiliari.

Vengono presentate le proposte della FIMP (Federazione Italiana Medici Pediatri)per una appropriata evoluzione della assistenza pediatrica in Italia, mentre in allegatosono inserite una serie di tabelle riguardanti la distribuzione e i dati di attivit dellapediatria di libera scelta in Italia sia in ambito territoriale che ospedaliero.

Il ruolo della Specialistica ambulatoriale territorialeViene ripercorsa la storia e levoluzione della figura dello Specialista ambulatoriale

territoriale nel Sistema Sanitario Nazionale a partire dagli anni 60, quando lattivitspecialistica ambulatoriale era garantita dalle cosiddette Casse Mutue.

Lo specialista dovrebbe rappresentare una parte attiva e qualificante del SSN, inte-grandosi nellAssistenza Primaria con le altre categorie di erogatori che operano nelterritorio e nel Distretto, presso le strutture accreditate ospedaliere ed extraospedaliereper lespletamento, secondo modalit di accesso e di erogazione uniforme, di tutti gliinterventi volti alla prevenzione, alla diagnosi, alla cura e alla riabilitazione.

Vengono analizzate le criticit e avanzate delle proposte, sottolineando come siafortemente sentita dalla categoria la necessit di ridefinire lattivit prestata dai profes-sionisti per rispondere appropriatamente ed efficacemente ai crescenti bisogni di ac-cessibilit, continuit e integrazione dellassistenza, sia presso gli ambulatori sia in regi-me di residenzialit o di domiciliarit.

Il potenziamento della Assistenza Primaria un obiettivo comunemente ritenuto nonpi eludibile e gli Specialisti ambulatoriali territoriali esprimono la propria disponibilit acollaborare per la realizzazione di obiettivi di Assistenza Primaria, in particolare promuo-vendo ed implementando modelli organizzativi di integrazione tra ospedale e territorio.

Il ruolo dellassistenza infermieristicaVengono descritti il ruolo e le funzioni che attualmente sono svolte dal personale

infermieristico delineando le prospettive di una sua evoluzione orientata ad affrontare lenuove sfide assistenziali, tra le quali particolarmente significativa diviene quella della cura

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Executive Summary

e dellassistenza delle persone affette da patologie cronico-degenerative. Linfermiere,per le sue caratteristiche generali e specifiche, pu essere, insieme al medico di medicinagenerale, la figura professionale pi idonea ad esercitare il ruolo di case manager a favoredegli assistiti, per i quali fondamentale una visione assistenziale olistica.

Nellambito dellAssistenza Primaria, la collettivit infermieristica italiana orientataad adoperarsi affinch linfermiere possa assumere le funzioni previste dallOMS, cheindividua nellinfermiere, denominato infermiere di famiglia, insieme al medico, il perno della rete dei servizi.

Viene sottolineato come sia improrogabile affrontare la carenza di infermieri nelleattivit territoriali in generale e nellAssistenza Primaria in particolare; infatti, anche senon esistono in letteratura dati certi sulla distribuzione degli infermieri in ambitoospedaliero e territoriale, la realt evidenzia una importante carenza del numero diinfermieri sul territorio, dovuta anche al fatto che lambito ospedaliero determina unforte assorbimento di risorse infermieristiche.

invece necessario invertire tali logiche distributive e dare forza e corpo allAssi-stenza Primaria per sostenere uninnovazione coerente con i reali bisogni della colletti-vit e contribuire allevoluzione del sistema sanitario in generale e dei servizi territorialiin particolare.

Uninfermieristica innovativa e proattiva nellAssistenza Primaria necessita di com-petenze gestionali, tecnico-scientifiche e comunicativo-relazionali strutturate, basatesui principi della pertinenza, dellefficacia, dellequit distributiva e della responsabilitoperativa. Il luogo prevalente di esercizio professionale dellinfermiere non pi uni-camente lospedale, quindi bisogner orientare la formazione di queste figure anche esoprattutto allo svolgimento della propria attivit professionale presso gli ambulatoridei medici, nelle strutture residenziali e a domicilio del paziente.

CAPITOLO 6.I FARMACI NEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

Il capitolo fornisce unanalisi dettagliata riguardante il ruolo del farmaco allinternodel Servizio Sanitario Nazionale, con particolare riferimento alla politica del farmacoin Italia, al ruolo della prescrizione e dellutilizzazione dei farmaci allinterno dellAssi-stenza Primaria ed al ruolo delle farmacie nella distribuzione del farmaco.

La politica del farmaco come strumento per la promozione della salute, dellaricerca, dellinnovazione e delloccupazione

LItalia oggi uno dei Paesi pi longevi al mondo e tra quelli con una maggioreaspettativa di vita senza disabilit. Ci, oltre al progresso economico, sociale e sanitario,pu essere attribuito in maniera significativa ai risultati in termini di salute riportatidalla ricerca farmaceutica.

Peraltro, la farmaceutica ha un ruolo fondamentale come settore industriale, per lacrescita economica e scientifica del Paese.

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LASSISTENZA PRIMARIA IN ITALIA dalle co

L’ASSISTENZA PRIMARIA IN ITALIA dalle condotte mediche al ... · Ospedali di Comunità, autore...

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