Laser ablativi CO2 ed Erbium

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Laser ablativi CO2 ed Erbium

C. Beylot

Alla luce della loro maggiore efficacia, è un peccato che i laser ablativi Erbium e soprat-tutto CO2 siano abbandonati a favore dei laser frazionati, di utilizzo più facile, cheli soppiantano sempre di più oggi. Questi laser ablativi impulsionali, il cui bersaglio èl’acqua, distruggono per effetto fototermico, in una singola seduta, in modo perfetta-mente programmato e riproducibile, la porzione superficiale di cute, epidermide e dermapapillare. A ciò si aggiunge, soprattutto per il laser CO2, un danno termico controllato,proporzionale alla neocollagenesi, fattore essenziale del miglioramento. È vero che, coni laser ablativi, è necessaria un’anestesia generale o locoregionale, che i postumi sonopiù pesanti che con i laser frazionati e che il rischio di complicanze è maggiore in caso dierrore tecnico. Tuttavia, quando il fotoinvecchiamento, indicazione principale di questilaser ablativi, è molto marcato, i risultati sono ben superiori, soprattutto con il laser CO2,con un effetto tensore che si ottiene in misura molto minore o non si ottiene assolu-tamente con i laser frazionati. Per le rughe profonde del labbro superiore, questi laserrestano insostituibili. In altre indicazioni, quando occorre essere molto destruenti, i risul-tati sono migliori con questi laser ablativi tradizionali. Essi sono stati utilizzati in molteaffezioni acquisite o genetiche. Per alcune di esse, subiscono oggi la concorrenza delletecniche alternative come la chirurgia e la fototerapia dinamica. Tuttavia, essi restano latecnica di elezione nel rinofima, negli angiofibromi della sclerosi tuberosa di Bourneville,nei nevi epidermici, in alcuni xantelasmi e nella balanopostite di Zoon e sono semprevalidi per le cheratosi multiple, per i carcinomi basocellulari superficiali del volto e peralcune malattie di Bowen.© 2013 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Laser ablativo CO2: laser Erbium: YAG ablativo; Laserabrasione;Laser resurfacing; Fotoinvecchiamento; Cicatrici; Cheratosi attiniche; Rinofima;Sclerosi tuberosa di Bourneville

Struttura dell’articolo

■ Introduzione 1■ Principio e apparecchi 2

Principio 2Apparecchi 2

■ Indicazioni 3Invecchiamento del volto, soprattuttofotoinvecchiamento 3Altre indicazioni 8

■ Conclusioni 10

� IntroduzioneI laser ablativi CO2 ed Erbium hanno appor-

tato un progresso considerevole nella correzione delfotoinvecchiamento del viso e questi laser di spiana-mento [1], traduzione imperfetta di laser resurfacing, hanno

conosciuto una moda importante per una quindicinadi anni [2–4]. Tuttavia, benché il laser soprattutto CO2

resti il riferimento a livello dell’efficacia, questi laserablativi tradizionali sono stati soppiantati dalla com-parsa delle tecniche frazionate, dapprima non ablativenel 2004 [5] e, successivamente, ablative e dai laser fra-zionati, di manipolazione più facile, che richiedonosolamente un’anestesia topica e i cui postumi sono moltomeno pesanti [6–10]. Questa evoluzione risponde al tempostesso a una richiesta del pubblico e dei dermatologiche, nel settore dell’estetica, privilegiano sempre più letecniche poco invasive, anche se esse sono meno effi-caci e anche se occorre, con i laser frazionati, eseguirediverse sedute.

Allora, i laser ablativi avranno presto solo un inte-resse storico? Il laser CO2, rimane ineguagliabile nellacorrezione del fotoinvecchiamento importante e per ilcontorno della bocca, e solo i peeling profondi al fenolo,ancora più invasivi, hanno un livello di efficacia identicoo, anche, superiore [11]. Così, i dermatologi che padroneg-giano bene la tecnica di questi laser ablativi tradizionali e

EMC - Cosmetologia medica e medicina degli inestetismi cutanei 1Volume 10 > n◦1 > luglio 2013http://dx.doi.org/10.1016/S1776-0313(13)64711-5

dx.doi.org/10.1016/S1776-0313(13)64711-5

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Cicatrizzazione per isolottiepidermici da parte delle cellule

staminali del rigonfiamentodelle unità pilosebacee

Derma

Alterazioni del pianosuperiore della cute

Non sussisteepidermide

Essi correggono le alterazionidel piano superiore della cute

Figura 1. Principio e livello d’azionedei laser ablativi convenzionali. Epider-mide: assottigliamento, lentiggini, chera-tosi. Derma: elastosi attinica.

che dispongono di un tale apparato nella loro dotazionetecnica continuano a utilizzarli in queste indicazionimolto più limitate rispetto a dieci anni or sono e anchein dermatologia correttiva, quando si deve essere piùdestruenti che con un laser frazionato. Tuttavia, la mag-gior parte della loro attività si orienta attualmente verso ilaser frazionati e i più giovani si dotano ormai solamentedi questo tipo di apparato. Anche la letteratura riflettequesta disaffezione e in questi ultimi anni vi sono moltepubblicazioni sui laser frazionati e assai poche sui laserablativi CO2 ed Erbium.

� Principio e apparecchiPrincipio

Questi laser ablativi impulsionali distruggono pereffetto fototermico, in una singola seduta, in modo perfet-tamente programmato e riproducibile, strati molto sottilidel piano superiore della cute (epidermide e derma papil-lare) di spessore variabile a seconda degli apparati [2, 3, 12].A questa vaporizzazione dei tessuti si aggiunge un dannotermico molto più marcato con i laser CO2 che con i laserErbium, che comporta in superficie una zona distrutta,che si elimina, e, in profondità, una zona riparabile,sulla trama della quale si organizza la neocollagenesi,fattore essenziale del miglioramento. Questa neocolla-genesi è un fenomeno tardivo, che compare un mesedopo l’intervento e che prosegue per parecchi mesi. Tut-tavia, questo danno termico deve essere ben controllato,in quanto, se è eccessivo, esiste un rischio cicatrizialee, se è troppo scarso, vi è poca neocollagenesi, con unrisultato deludente. Complessivamente, danno termicocompreso, non bisogna superare il derma papillare, ossiauna profondità massima di 300 �m, per evitare il rischiodi ipocromia e di cicatrici. Subito dopo il resurfacing, ilderma è, quindi, completamente denudato (Fig. 1), men-tre non lo è con i laser frazionati non ablativi e lo èassai poco, con piccole fossette, con i laser frazionati abla-tivi [7–10]. La cicatrizzazione avviene a partire da cellulestaminali degli annessi pilosebacei, numerose a livellodel volto, in otto giorni circa per il laser CO2 ablativoe in cinque giorni per l’Erbium, ma la cute ancora fra-gile può essere truccata veramente in modo efficace soloverso il 15o giorno, da cui un’esclusione sociale di duesettimane circa.

ApparecchiIl bersaglio dei laser ablativi CO2 ed Erbium è l’acqua

contenuta nei tessuti, intracellulare nell’epidermide edextracellulare nel derma. Questi laser impulsionali, cheemettono nell’infrarosso degli impulsi molto brevi, infe-riori al tempo di rilassamento termico del bersaglio, inmodo da ottenere una fotocoagulazione senza carboniz-zazione, hanno, tuttavia, una lunghezza d’onda moltodiversa, 10 600 nm per il CO2 e 2 940 nm per l’Erbium, conun assorbimento dieci volte superiore rispetto a quello delCO2.

Laser ablativo impulsionale CO2

Si tratta di laser a gas che producono degli impulsimolto brevi, dell’ordine del tempo di rilassamento delbersaglio (da 0,8 a 1 ms) o leggermente inferiori, e chedistruggono circa 30 �m per strato, con un danno ter-mico che va da 25 a 70 �m o anche oltre e che aumentacon il numero di passaggi. Così, al primo passaggio,l’epidermide è vaporizzata e non vi è quasi nessun dannotermico, mentre, al terzo passaggio, l’effetto ablativo dellaser si riduce mentre il danno termico aumenta. Con que-sti laser ablativi CO2, un danno termico ben controllatopermette una neocollagenesi soddisfacente [13, 14]. Alcunilaser di questa categoria hanno una durata di impulsopiù breve, come il TruePulse (65 �s), e il danno termico èmeno importante.

Esistono due tipi di laser ablativo CO2.

Laser ultrapulsatiI laser ultrapulsati (come l’Ultrapulse Coherent) sono

accoppiati a uno scanner CPG (Computer Pattern Gene-rator), che permette di adattare i parametri ad ognipaziente, in funzione della qualità della cute e della pato-logia da trattare. È possibile, così, scegliere la potenza,in genere 60 W, per 300 mJ/impulso, e la loro durata,200 impulsi/s, il disegno su cui saranno ripartiti gli spotdi 2,25 mm di diametro e la loro densità. Dopo avercollimato l’impugnatura, questi parametri sono validiqualunque sia la distanza.

Laser focalizzati scansionati, tipo Sharplan SilkTouche Feathertouch

Questi laser agiscono in modalità impulsionale condegli impulsi nettamente più lunghi (da 0,05 a 0,2 s)rispetto ai laser ultrapulsati. Tuttavia, durante la duratadell’impulso, grazie a un sistema di specchi rotanti

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comandati da microprocessori, l’impatto laser si spostaa velocità costante, su una spirale che spazia in unasuperficie rotonda di 2-11 mm di diametro o quadrata di4-11 mm o ad anello, in modo che, in ogni punto di questaspirale, la durata dell’impatto è inferiore a 1 ms, il tempodi rilassamento termico.

Laser Erbium-YAG (Ittrio, Alluminio,Garnet) [14–16]

Si tratta di laser solidi il cui mezzo attivo è costituitodagli ioni trivalenti dell’Erbium, una terra rara, allo statodi drogaggio in un granato di alluminio all’ittrio (YAG).Con questa lunghezza d’onda di 2 940 nm, il tempo dirilassamento termico del bersaglio, che è in funzione dellalunghezza d’onda, è più breve che con il CO2, dell’ordinesolamente di una decina di �s. La durata degli impulsi è,in genere, dell’ordine di 300 �s.

Esistono tre tipi di dispositivi.

Laser Erbium: YAG pulsati classiciQuesti laser sono quasi unicamente ablativi, con un

livello modestissimo di coagulazione e, quindi, di dannotermico. Dal momento in cui l’abrasione arriva a livellodel derma, compare un sanguinamento che ostacolal’operatore nel valutare la profondità, se egli vuole andareoltre. Questo tipo di laser asporta 5-10 �m per strato edè, quindi, destinato a un resurfacing più leggero, per unfotoinvecchiamento meno accentuato, ma si può arri-vare a maggiori profondità se si moltiplicano i passaggi.Lo scarso danno termico fa sì che vi sia meno neo-collagenesi e, quindi, meno efficacia che con un laserCO2

[15], ma la cicatrizzazione ha il vantaggio di essere piùrapida [16].

Laser Erbium: YAG a doppia modalitàQuesti laser agiscono contemporaneamente in moda-

lità ablativa classica, erogando degli impulsi rapidi di350 �s, ma questi sono seguiti immediatamente daimpulsi coagulanti subablativi più lenti e di bassa ener-gia. Questo effetto coagulante evita il sanguinamentoe, soprattutto, permette di ottenere un maggiore dannotermico, con delle zone riscaldate distrutte e riparabilidell’ordine di 50 �m ciascuna, e di avere, così, una neo-collagenesi paragonabile a quella del laser CO2 e, quindi,delle prestazioni equivalenti a livello di efficacia [17] e unperiodo di cicatrizzazione dopo passaggi multipli quasiuguale a quello ottenuto con un singolo passaggio di laserCO2

[18].

Laser Erbium più CO2 (Derma K)Anche in questo caso, vi è l’associazione di due

laser, che possono anche essere utilizzati separatamente:un Erbium classico ablativo, a impulsi rapidi, seguitoimmediatamente da un CO2 subablativo per avere uneffetto coagulante e una zona riscaldata riparabile piùimportante, che permette di ottenere una neocollagenesisoddisfacente, dello stesso ordine di quella di un laserCO2 ablativo. Questo apparecchio, che ha i suoi sosteni-tori [19], non è più prodotto, ma ne restano degli esemplarifunzionanti.

Altre modalità di utilizzo di questi laser

È necessario un solo passaggio di CO2 per attenuarei postumi, mantenendo un sufficiente tasso di soddisfa-zione nei pazienti [20].

Innanzitutto, sono necessari due passaggi con l’Erbiumper disepidermizzare e, quindi, un passaggio con il CO2;questa associazione ottiene migliori risultati rispetto a duepassaggi solo con CO2

[21].

“ Punto importante

Esistono due tipi di laser ablativo impulsionale:CO2 10 600 nm ed Erbium: YAG 2 940 nm; questalunghezza d’onda è assorbita meglio dall’acqua,bersaglio di questi due laser. Questi laser ablativiconvenzionali, contrariamente ai laser frazio-nati, lasciano il derma completamente a nudo,distruggendo l’epidermide e il derma papillare.Soprattutto con il laser CO2, si aggiunge un dannotermico proporzionale alla neocollagenesi, ele-mento essenziale del miglioramento, da cui la suaefficacia superiore rispetto a quella del laser Erbiumnel fotoinvecchiamento.

� IndicazioniInvecchiamento del volto, soprattuttofotoinvecchiamentoQuando porre l’indicazione?

Questi laser resurfacing sono stati concepiti prima ditutto per la correzione dell’invecchiamento cutaneo del volto,soprattutto se si tratta di fotoinvecchiamento, con rughe pro-fonde, su fondo di elastosi attinica, con cute a bucciad’arancia e perdita di elasticità, senza che la ptosi siatroppo accentuata.

Se la ptosi è importante e dominante, vi è piuttostol’indicazione a un lifting chirurgico e se questa ptosi coe-siste con un’eliodermia grave, le due tecniche possonoessere associate, o nello stesso tempo operatorio [22] o,piuttosto, in due tempi, dapprima il lifting e, quindi, illaser.

Quale grado di fotoinvecchiamento?Occorre che il fotoinvecchiamento sia abbastanza

marcato per giustificare un resurfacing con laser abla-tivo, soprattutto CO2, a causa del carattere invasivodell’intervento e dei postumi pesanti. Se ci si riferisce allaclassificazione di Glogau, sono i tipi III e, soprattutto, IVa beneficiare dei laser ablativi; incontestabilmente il CO2

è usato per il tipo IV, mentre, per il tipo III, è usato piut-tosto il laser ablativo Erbium, soppiantato ora dai laserfrazionati, soprattutto ablativi.

Alterazioni anatomopatologiche delfotoinvecchiamento

Queste alterazioni si situano soprattutto nei piani supe-riori della cute, nell’epidermide e nel derma papillare, sededell’elastosi attinica. Ciò corrisponde al livello di penetra-zione degli ultravioletti A e B (UVA e UVB) ed è anche illivello d’azione dei laser ablativi tradizionali (Fig. 1), chenon devono oltrepassare il derma papillare e la profon-dità massima di 300 �m e che sono, quindi, perfettamenteadatti alla correzione del fotoinvecchiamento del volto.

Alterazioni corrette meglio dai laser ablativi (Fig. 2)Sono:

• le modificazioni di colore: la cute giallastra elastosica,macchiata di lentiggini e di cheratosi, è sostituita dauna cute rosea, di colorazione uniforme, con la can-cellazione delle lentiggini attiniche e la scomparsa ol’attenuazione delle cheratosi;

• il rilassamento cutaneo, se è lieve e senza eccessiva ptosie se si constata un effetto tensore, legato al danno ter-mico e alla neocollagenesi che ne deriva, soprattuttocon il laser CO2. Questo è marcato a livello delle palpe-bre, dove la rimessa in tensione è molto soddisfacente,limitando le indicazioni della blefaroplastica chirur-gica, e anche a livello delle guance e dell’ovale del volto.

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A B

Figura 2. Fotoinvecchiamento accentuato in una donna di40 anni. Risultato ottimo del laser CO2 ablativo al volto. Miglio-ramento meno completo al collo con un peeling all’acidotricloroacetico al 30%.A. Prima.B. Dopo.

A

B

Figura 3. Risultati soddisfacenti con il laser CO2 ultrapulsatoa livello delle rughe delle zampe di gallina, anche in caso di alte-razioni importanti.A. Prima.B. Dopo.

• le rughe maggiormente migliorate sono quelle dellezampe di gallina (Fig. 3), così come le rughe obliquedelle guance.Alla circonferenza della bocca, la «pieghettatura solare»

del labbro superiore si cancella bene, ma le rughe radialidinamiche a «codice a barre», spesso profonde e legateall’attività del muscolo orbicolare delle labbra combinatacon il fotoinvecchiamento, sono più difficili da attenuare(Fig. 4). Occorre evitare un resurfacing troppo profondo,che potrebbe lasciare un’ipocromia, e bisogna, piuttosto,associare al laser delle iniezioni minime e prudenti ditossina botulinica e/o di filler. Il labbro superiore bianco

invecchiato si allunga e si appiattisce e il labbro rosso siassottiglia e, con il laser, si può tentare di rimodellare ilphiltrum [23] e, attenuando al tempo stesso le ridule delbordo labiale nelle quali fila il rossetto, è possibile rial-zare e rivolgere leggermente all’esterno il bordo labialerestituendo un po’ di volume al labbro. Le rughe dina-miche frontali e glabellari, molto dipendenti dai muscolipellicciai sottostanti, sono un’indicazione alla tossinabotulinica più che ai laser di resurfacing, che le miglioranosolo molto moderatamente. Non si deve neanche fareaffidamento sui laser ablativi per correggere i solchi naso-genieni, prolungati dai solchi di amarezza, in quanto nonsi tratta di vere rughe, ma di pliche, legate all’accumulodella ptosi cutaneoadiposa sovrastante che aggetta sullazona di fissità del labbro superiore, da trattare con inie-zioni di filler per restituire volume se sono lievi e con unlifting se sono più marcate. Al contrario, le pliche preauri-colari e l’aspetto rinsecchito del lobulo delle orecchie sonomigliorati dai laser ablativi, ma possono trarre beneficioanche da iniezioni di filler.

Trattamento dell’insieme del volto o di zone limitate?Il trattamento con laser dell’insieme del viso è da preferire,

se possibile, ai trattamenti limitati delle zone periorifiziali,in quanto il processo di fotoinvecchiamento interessal’insieme del volto, anche se può predominare nelle zoneperiorale o perioculare, e questa tecnica ha il vantaggio dinon creare demarcazioni tra la cute trattata, di tinta rosatapiù chiara, e il giallo dell’elastosi attinica. Ciò è imperativose la cute è macchiata da numerose lesioni discromiche.Tuttavia, il trattamento del viso intero richiede di solitoun’anestesia generale ed è più invasivo e più costoso.Un’alternativa consiste nell’eseguire il trattamento laserunicamente nella regione periorale e nel realizzare un pee-ling medio (acido tricloroacetico [TCA] 30%) sul resto delvolto, il che evita la necessità di un’anestesia generaleed è, quindi, meno costoso. L’indicazione a un tratta-mento laser localizzato riguarda soprattutto la regioneperiorale, se la cute del resto del viso non è troppodiscromica, e deve rispettare perfettamente l’unità anato-mica, non superando le pliche nasogeniene e di amarezza.A livello della regione perioculare, l’iperpigmentazionepostinfiammatoria è particolarmente frequente. Essa può,talvolta, contrastare in modo intenso e molto duraturocon la cute non trattata e la paziente ne deve essere infor-mata.


Il fotoinvecchiamento del volto, se è molto accen-tuato, è l’indicazione essenziale ai laser ablativiimpulsionali. La struttura rilassata della cute, ilsuo aspetto giallastro legato all’elastosi attinica ele rughe delle zampe di gallina e, quindi, delleguance e periorali sono gli elementi che miglio-rano maggiormente. L’ideale è trattare il visointero, ma ci si può anche limitare alle regioniperiorali o perioculari.

Associazione ad altri trattamentiÈ frequente associare i laser ablativi CO2 o Erbium

ad altri trattamenti del fotoinvecchiamento del volto,tenuto conto dei limiti d’azione di questi laser [24]: tos-sina botulinica, soprattutto per le rughe dinamiche delterzo superiore del volto [25] e, a volte, nella regione perio-rale, filler, soprattutto a livello delle labbra e delle plichenasogeniene o di amarezza, delle occhiaie, della valledelle lacrime e delle regioni temporali, e lifting chirurgico,quando la ptosi cutaneoadiposa è molto marcata.



A B

C D

Figura 4. I laser ablativi convenzionali sono insostituibili nella regione periorale.A. Prima con laser CO2 (fotografia del Dr. C. Grognard).B. Dopo con laser CO2 (fotografia del Dr. C. Grognard).C. Prima con laser Erbium: YAG (fotografia del Dr. A. Namias).D. Dopo con laser Erbium: YAG (fotografia del Dr. A. Namias).

Intervento in pratica, prima, durantee dopo

Prima dell’intervento, la visitaQuesta fase è essenziale per porre correttamente le

indicazioni (spiegate sopra), per rilevare eventuali controindi-cazioni, per fornire un’informazione chiara e dettagliata [12, 26]

sulle modalità dell’intervento, sui risultati benefici attesie anche sui rischi e sui postumi normali senza minimiz-zarli, per ottenere l’assenso del paziente, per consegnareuna scheda di informazione (validata dalla Società fran-cese di dermatologia e scaricata dal suo sito) e per stabilireun preventivo che è il solo documento che il paziente devefirmare legalmente.

Ovviamente, si tratta di un intervento estetico, per ilquale non occorre prescrivere un’interruzione del lavoro,e il paziente deve organizzarsi per realizzarlo durante leproprie vacanze.

Alcuni punti sono importanti, in particolare la valuta-zione del tono delle palpebre inferiori: la loro flaccidità e/odei precedenti di blefaroplastica devono incitare alla cau-tela al momento dell’abrasione laser, per non rischiareun ectropion. Occorre anche ricercare delle circostanzeche possono alterare la capacità di cicatrizzazione a par-tire dai follicoli pilosebacei: epilazione elettrica ripetutaa livello del labbro superiore, atrofia follicolare suc-cessiva alla menopausa, che non interessa solamenteil cuoio capelluto ma anche il viso e precedenti dicheloidi.

Controindicazioni assolute e relative.• Non intervenire, salvo in circostanze eccezionali, in un

periodo soleggiato, a causa del rischio aumentato di

iperpigmentazione, né subito al ritorno dalle vacanze,quando la cute è abbronzata e la melanogenesi è benlanciata.

• Astenersi definitivamente nei pazienti che hanno deiprecedenti di cicatrici cheloidee e un’alopecia fibroticapostmenopausale e nei soggetti che hanno aspettativeirrealistiche o disturbi psichiatrici.

• Attendere almeno sei mesi nei soggetti che hanno rice-vuto dell’isotretinoina orale.

• Conservare una grande prudenza e fornireun’informazione dettagliata ai soggetti che hannodelle dermatosi discromiche (vitiligine, lichen pigmen-toso, ecc.) e oltre il fototipo IV. In tutti questi soggetti,occorre preferire i laser frazionati non ablativi.Preparazione della cute prima dell’intervento.

I vari trattamenti topici proposti per evitarel’iperpigmentazione e l’eritema postoperatori o peraccelerare la cicatrizzazione hanno dimostrato di nonessere efficaci. È, quindi, inutile prescrivere delle prepara-zioni contenenti depigmentanti, vitamina A acida e acidoglicolico. Occorre soltanto, durante il mese che precede,evitare le esposizioni solari e applicare un fotoprotettoredi indice elevato.

Prevenire il rischio infettivo. È utile prescriveredelle cure locali antisettiche (doccia e shampoo) nei duegiorni che precedono l’intervento (Betadine® o RametDalibour®) e applicare, a livello delle zone abitualmentecolonizzate da stafilococco aureo a livello del volto(narici, condotto uditivo esterno), della pomata Fucidin®

o Mupirocina®.Per via generale, è raccomandata solo la prevenzione

della sovrainfezione erpetica [27]. Anche nei pazienti che



non hanno precedenti di herpes, la si inizia due giorniprima dell’intervento (Zovirax® 5 c. al giorno o Zelitrex®

2 c. al giorno) e si prosegue per circa otto giorni, fino allacompleta cicatrizzazione.

Viceversa, la terapia antibiotica generale preventiva èpriva di interesse e può anche essere dannosa per la sele-zione di germi.

La corticoterapia generale nelle 48 ore che seguonol’intervento è raccomandata da alcuni per ridurre l’edema.La sua efficacia è discutibile ed essa aumenta forse ilrischio di sovrainfezione.


Prima dell’intervento, la visita è un tempoessenziale, per porre correttamente l’indicazione,individuare eventuali controindicazioni, infor-mare chiaramente il paziente sulle modalitàdell’intervento e sui suoi rischi e verificare lostato della zona fragile delle palpebre (flaccidità,precedenti di blefaroplastica). I topici destinati apreparare la cute sono inutili, ma è necessario untrattamento preventivo delle complicanze infettive(antisepsi locale, profilassi dell’herpes).

Durante l’interventoAnestesia. Per trattare un viso intero, si scelgono, il

più delle volte, l’anestesia generale o la neuroleptoanal-gesia. Alcuni preferiscono, tuttavia, i blocchi multipli.L’anestesia per tumescenza è poco praticata. È stato pro-posto il semplice raffreddamento, ma non è sufficiente peril comfort dei pazienti. Se si tratta della regione perioraleo perioculare, si esegue semplicemente un’anestesia tron-culare. L’anestesia locale è riservata al trattamento di zonemolto limitate (distruzione isolata di lentiggini solari o dicheratosi).

Disposizioni di sicurezza laser. Esse devono esserestrettamente rispettate con misure appropriate.

Scelta dei parametri e della modalità operato-ria [28, 29]. Questi elementi dipendono dalla zona delvolto da trattare, dallo spessore della cute e dalla gravitàdel fotoinvecchiamento.

Zone fragili e pericolose. Palpebre inferiori. È impe-rativo ridurre la fluenza e il numero di passaggi, in quantoun resurfacing troppo intensivo potrebbe risolversi in unlagoftalmo o in un occhio tondo, in un’esposizione dellasclera e, anche, in un ectropion. Occorre diffidare par-ticolarmente nei soggetti che hanno dei precedenti diblefaroplastica e in quelli che hanno delle palpebre ipoto-niche. Si rispetta una banda di 2 mm al di sotto del bordociliare e si scostano le ciglia con un cotton fioc per evitaredi bruciarle.

Ci si accontenta spesso di un solo passaggio a 200 o a250 mJ, densità 5, e, raramente, di un secondo passaggio a200 mJ, densità 5. Si puliscono delicatamente le palpebretrattate con un cotton fioc.

Palpebre superiori. Esse sono meno fragili e si pos-sono realizzare due passaggi. Occorre badare, al momentodella cicatrizzazione, a che la parte fissa e quella mobiledella palpebra superiore non si accollino. La cute èmolto resistente a livello delle zampe di gallina, tantoda sopportare due e, perfino, tre passaggi, ma occorrerestare a 5 mm dai canti, per evitare il rischio di brigliacicatriziale.

Regione mascellare inferiore. È la zona di transizione conil collo, dove il resurfacing laser è controindicato. Per evi-tare ogni rischio cicatriziale, si esegue generalmente soloun passaggio a 250 mJ e si aumenta progressivamente il

numero di passaggi andando verso la parte media dellaguancia. Occorre che il limite inferiore sia ben disegnatoe simmetrico rispetto al lato opposto.

Commissure labiali e agli angoli delle palpebre. Occorrerimanere a 5 mm per evitare il rischio cicatriziale.

Triangoli sottonarinari del labbro superiore. Le rughesono situate più in basso sul labbro superiore. Occorrenon trattare eccessivamente questa zona fragile e bisognarealizzarvi un solo passaggio destinato a non presentaredemarcazioni con il resto del volto.

Regione periorale. La regione periorale non è fragile, mai denti lo sono e occorre proteggerli con una garza umidaper evitare di ledere lo smalto dentario con un impattolaser.


Le aree fragili del volto, a livello delle quali lafluenza e/o il numero di passaggi devono essereridotti sono: le palpebre inferiori, le regioni mascel-lari inferiori, la transizione tra la cute del viso equella del collo e i triangoli sottonarinari. Allecommissure labiali e all’angolo delle palpebre,occorre rispettare una distanza di 5 mm non trat-tati per evitare le briglie cicatriziali.

Dopo l’interventoLa qualità delle cure successive, nel periodo di cicatriz-

zazione, psicologicamente traumatizzante per il paziente,è importante.

Medicazioni. Se possibile, le medicazioni sono ese-guite dall’operatore stesso, altrimenti da un infermiereformato a questo scopo. In Francia, le medicazioni sonopreferite al metodo aperto, con la semplice applicazione divaselina, molto utilizzata negli Stati Uniti. Con le medica-zioni, sembra esservi un minore eritema postlaser ed essehanno il vantaggio di nascondere il derma essudante edenudato, impressionante per il paziente e per le personevicine.

Ognuno ha le sue medicazioni preferite ed esse sononumerose. Personalmente, noi utilizziamo del Jelonet®

o del Vaselitulle® ulteriormente ingrassato con vaselinao con pomata Fucidin®, il tutto rivestito di garze e diSurgifix®. La prima medicazione è realizzata in sala ope-ratoria.

Essa è sostituita il giorno seguente, prima della dimis-sione del paziente, e, quindi, è rinnovata ogni tre giornifino alla cicatrizzazione. Quest’ultima è ottenuta in ottogiorni circa con il laser CO2 e in cinque giorni con il laserErbium. Se persistono piccole aree non cicatrizzate, si ter-mina con un idrocolloide.

Dopo la cicatrizzazione. Negli otto giorni cheseguono la cicatrizzazione, la cute è ancora rossa e moltosensibile e sopporterà un trucco mascherante solo versoil 15o giorno. Occorre, quindi, calcolare un’esclusionesocioprofessionale di almeno 15 giorni.

Successivamente, sarà richiesta per almeno due mesiuna fotoprotezione di indice massimo, molto stretta, perprevenire l’iperpigmentazione. Il prurito è frequente neipostumi immediati della cicatrizzazione e si devono evi-tare le lesioni da grattamento su questa cute fragile,utilizzando, al bisogno, per alcuni giorni, un dermocor-ticoide. La sera, si può applicare una crema cicatrizzante(Cicaplast®) o del Matricium® oppure una crema con-tenente della vitamina C (Active C®), che diminuirebbel’eritema. La prescrizione precoce di retinoidi topiciappare molto discutibile, in quanto essi possono mante-nere l’eritema e il prurito, ed è preferibile attendere due otre mesi.



A

B

Figura 5. Complicanze infettive.A. Innesto del virus erpetico su un resurfacing periorale: lapaziente non aveva assunto il trattamento antierpetico profilat-tico prescritto.B. Sovrainfezione stafilococcica sospettata in presenza di unritardo di cicatrizzazione.

ComplicanzeUn operatore attento ed esperto evita facilmente la

maggior parte di queste complicanze [30].

Innesto del virus erpetico sul derma denudatodall’abrasione laser

L’innesto del virus erpetico sul derma denudatodall’abrasione laser (Fig. 5A) comporta dei rischi cicatri-ziali che occorre prevenire con la prescrizione sistematicadi antierpetici.

Sovrainfezione microbicaLa sovrainfezione microbica è limitata dalle cure anti-

settiche preoperatorie. Se essa si verifica comunque(Fig. 5B), occorre saperla identificare in presenza di unritardo di cicatrizzazione, di un’essudazione e di un eri-tema insolitamente persistenti e bisogna richiedere iprelievi necessari e prescrivere la terapia antibiotica ade-guata, da cui la necessità di una buona sorveglianzapostoperatoria. Si deve pensare anche alla sovrainfezioneda Candida, facilitata dall’occlusione delle medicazioni.

Prolungamento dell’eritema postlaserL’eritema postlaser fa parte dei postumi normali e

può essere mascherato facilmente da un trucco medico,anche nell’uomo. Esso diviene una complicanza solose oltrepassa il periodo normale di due mesi (Fig. 6A).Occorre evitare tutto ciò che può favorirlo: sfrega-mento eccessivo della garza nel corso dell’intervento per

A

B

Figura 6. Complicanze sempre regressive, talvolta molto len-tamente.A. Eritema postlaser prolungato al di là dei tempi normali (più di2 mesi).B. Iperpigmentazione infiammatoria postlaser, più frequentenella regione periorbitaria, nelle brune (fotografia del Dr. S. Letes-sier).

rimuovere i tessuti fotocoagulati (cfr. paragrafo «Durantel’intervento»), troppi passaggi a bassa intensità e ripresatroppo precoce dei retinoidi topici dopo l’intervento.Allo stadio postoperatorio, la vitamina C topica potrebberidurre l’eritema.

Iperpigmentazione postinfiammatoriaL’iperpigmentazione postinfiammatoria deve essere

prevenuta con una fotoprotezione rigorosa prima e dopol’intervento (cfr. paragrafi corrispondenti), ma può mani-festarsi nonostante queste precauzioni, dopo l’eritema neifototipi scuri, particolarmente nella regione periorbitaria(Fig. 6B). Anche se può essere piuttosto duratura (talvoltaparecchi mesi), essa non è definitiva e si possono rassicu-rare i pazienti su questo punto. Soprattutto, non si devonoprescrivere dei depigmentanti, suscettibili di mantenerel’infiammazione, ma bisogna prescrivere solo un dermo-corticoide per alcune settimane.

IpopigmentazioneL’ipopigmentazione è molto più pregiudizievole, in

quanto è definitiva. Essa compare tardivamente e progres-sivamente dopo 4-6 mesi. Testimonia una laserabrasionetroppo profonda, che ha distrutto la riserva melanoci-tica follicolare, ed è particolarmente frequente a livellodelle rughe radiate del labbro superiore, su cui l’operatoreha voluto esagerare e insistere troppo, in quanto pro-fonde (Fig. 7A). Occorre, dunque, saper lasciare unaruga attenuata, ma non cancellata, piuttosto che avereuna depigmentazione definitiva, e lo si deve spiegareprima dell’intervento alla paziente. Queste rughe residuepotranno essere attenuate con delle iniezioni di filler. Que-ste ipocromie del labbro superiore sono frequenti e il loro



A

B

C

Figura 7. Complicanze non regressive, associate a errori tec-nici (laserabrasione troppo profonda).A. Ipopigmentazione periorale dopo laser CO2 limitato a questazona, contrastante con la colorazione gialla dell’elastosi attinicadel resto del volto (paziente trattata in un altro centro).B. Cicatrice ipertrofica dopo laserabrasione di rughe periorali,paziente visitata in perizia (fotografia del Dr. S. Letessier).C. Esposizione della sclera a livello della palpebra inferiore, ipo-pigmentazione e microcisti, paziente visitata in perizia (fotografiadel Dr. S. Letessier).

tasso può raggiungere il 57%, malgrado quello che affer-mano gli operatori che pretendono di non averne mai [31].Alcuni ritengono, tuttavia, che i melanociti non sarebberodistrutti ma che una fibrosi cicatriziale impedirebbe lorodi migrare [32] e arrivano fino a raccomandare di ripetereun’abrasione per liberarli [33]. Le depigmentazioni più pre-coci che si possono osservare in soggetti con pelle scura,nei quali il trattamento laser sarebbe discutibile, si correg-gono di solito in alcuni mesi.

Cicatrici ipertroficheLe cicatrici ipertrofiche sono anch’esse dovute a un

resurfacing troppo insistente (Fig. 7B). Esse compaionosoprattutto in una zona fragile, dove l’adattamento rac-comandato dei parametri non è stato realizzato (cfr.paragrafo «Durante l’intervento»).

EctropionAlle palpebre inferiori, una fluenza troppo forte o troppi

passaggi possono portare a scoprire la sclera (Fig. 7C) o,ancora peggio, a un vero e proprio ectropion. Si tratta,anche in questo caso, di un errore tecnico dell’operatoreche non ha rispettato le regole di prudenza elementari alivello di queste zone molto fragili (cfr. paragrafo «Durantel’intervento»). Tuttavia, questo rischio è ben noto e taliincidenti sono divenuti eccezionali.


La maggior parte delle complicanze deve essereevitata da un operatore esperto. Le complicanzeinfettive possono essere prevenute o trattateprecocemente. L’eritema postlaser prolungato el’iperpigmentazione sono sempre, ma, talvolta,lentamente, reversibili. L’ipopigmentazione, lecicatrici, l’ectropion o l’esposizione della sclerasono dovuti a degli errori tecnici (laserabrasionetroppo profonda) e sono molto più dannosi, inquanto non regressivi.

Rischio di complicanze al di fuori del voltoSolo a livello del viso il numero di annessi pilosebacei

è sufficiente per assicurare una cicatrizzazione soddisfa-cente. In linea di principio, non si devono usare inaltre sedi i laser ablativi, soprattutto CO2, per la corre-zione dell’invecchiamento cutaneo. Alcuni lo hanno fattoanche senza o con pochi incidenti a livello del collo conil laser CO2, riducendo tutti i parametri [34, 35], mentre altrihanno tentato con il laser Erbium sul collo e sul dorsodelle mani, ma riconoscono che la cicatrizzazione è lentae che i risultati estetici sono deludenti [36]. Perciò, si consi-glia vivamente di non correre questi rischi, dal momentoche si dispone attualmente dei laser frazionati che per-mettono di trattare le localizzazioni extrafacciali in tuttasicurezza, se si utilizzano delle fluenze più basse che alvolto.

Altre indicazioniLe indicazioni sono numerose e si possono distinguere

le lesioni acquisite dalle genodermatosi. Ci troviamo, inquesto caso, nel settore della dermatologia correttiva enon solamente estetica. I risultati sono sempre più sod-disfacenti al volto, dove la cicatrizzazione è di qualitàmolto migliore che sul corpo, a causa del numero degliannessi pilosebacei. Per le lesioni del corpo, dunque, siraccomanda un tentativo su una piccola zona, prima direalizzare il trattamento su tutta la superficie.

Lesioni acquisiteAlcune tra queste, anche se sembrano acquisite, si

sviluppano probabilmente su un terreno genetico predi-sposto (siringomi, cisti eruttive villose, osteomi miliari).

Correzione dei processi cicatrizialiSi tratta soprattutto delle cicatrici atrofiche di acne

del volto [37, 38], ma anche di herpes e di varicella, doveil trattamento laser è preceduto da una recentazionemediante escissione, rialzamento, microinnesti oppuresubscissione, e di cicatrici chirurgiche.

Se le cicatrici sono profonde, i risultati sono medio-cri, in quanto, con i laser ablativi, non si può superare ilderma superficiale (300 �m al massimo), senza correre unrischio cicatriziale o di ipocromia. Attualmente, si preferi-scono, soprattutto per le cicatrici da acne, i laser frazionatinon ablativi o ablativi, che, in virtù della conservazione di



zone intatte tra gli impatti, consentono di arrivare più inprofondità (fino a 1 500 �m circa), con migliori risultati,benché siano necessarie più sedute [39].

La qualità delle cicatrici chirurgiche può essere miglio-rata se intraoperatoriamente si esegue il resurfacing delcontorno della ferita [40].

La distensione cutanea residua dopo la regressione spon-tanea di emangiomi del lattante può essere correttaefficacemente dai laser ablativi, ma, anche in questocaso, i laser frazionati sono concorrenziali. L’escissionechirurgica dell’eccesso cutaneo è possibile se i postumicicatriziali sono modesti.

Proliferazioni tumorali benigne o maligne eiperplastiche

Cheratosi attiniche [41, 42]. I laser ablativi, soprattuttoCO2, sono un buon mezzo per distruggere e prevenire lerecidive delle cheratosi attiniche (sugli elementi più resi-stenti è spesso necessario un laser CO2 continuo primadel resurfacing). L’immunomarcatura dimostra la ridu-zione di p53 nell’epidermide dopo il resurfacing laser [43].I risultati sono almeno uguali a quelli di altre tecniche espesso superiori, con meno recidive a medio termine [44],ma alcuni li giudicano deludenti [45]. I laser ablativi sonointeressanti quando vi sono numerose cheratosi su deicampi di cancerizzazione, in soggetti a rischio importantedi neoplasie fotoindotte come i trapiantati di organo e/oin alcune sedi come il cuoio capelluto calvo, dove si deveeseguire l’abrasione laser fino alle sopracciglia per nonavere delle demarcazioni.

Attualmente, tuttavia, la fototerapia dinamica è in forteconcorrenza con i laser. I laser ablativi sono da discutereanche per la cheilosi attinica, dove l’altra soluzione è larimozione chirurgica del vermiglio.

Carcinomi basocellulari superficiali del volto. Solonei carcinomi basocellulari del volto, il cui carattere super-ficiale è precedentemente verificato mediante biopsia,sono giustificati i laser ablativi [46–48]. Occorre eseguirealmeno tre passaggi di laser CO2, a volte di più, per avereuna buona sicurezza oncologica e per superare in super-ficie di 4 mm i limiti visibili della lesione. I risultati sonofavorevoli sul piano estetico, talvolta con una discreta ipo-cromia se si eseguono più di tre passaggi, e i laser sonoin competizione con altre tecniche, in particolare con lachirurgia, che resta, tuttavia, il metodo più sicuro.

Malattia di Bowen [49]. Spesso, la proliferazione èmolto spessa e si devono eseguire moltissimi passaggi.La chirurgia è preferibile quando è semplice, ma i laserpossono ottenere risultati molto buoni nelle forme super-ficiali ed estese.

Xantelasmi. Il laser Erbium è spesso preferito alivello delle palpebre, in quanto comporta meno rischicicatriziali rispetto al CO2

[50–52]. Questi laser sono pro-posti, come d’altra parte l’escissione chirurgica, solo sesi tratta di un piccolo xantelasma ben orientato dellapalpebra superiore. Spesso, il laser non lo distruggecompletamente, in quanto esso si estende al di là delderma superficiale, che non bisogna superare, ma lacicatrizzazione nasconde il residuo. È stato propostoun accesso attraverso la faccia interna della palpebra,dopo l’incisione, per esporre il xantelasma che è, allora,distrutto con laser Erbium, ed esso ha il vantaggio dinon lasciare cicatrici né pigmentazione [52]. La distruzionedello xantelasma mediante laser ablativo è da evitare allepalpebre inferiori, dove il rischio di ectropion o, almeno,di esposizione della sclera non è trascurabile. In caso dixantelasma esteso e/o delle palpebre inferiori, occorretentare piuttosto il laser Nd-YAG 1 064 nm (due o tresedute) [53].

In un caso di xantoma piano diffuso del volto, il laserErbium è stato utilizzato con successo [54].

Siringomi [55]. A livello delle palpebre, il laser CO con-tinuo puntuale a bassa fluenza (o un’elettrocoagulazionefine di ogni siringoma), seguito da un singolo passaggio

A

B

Figura 8. Rinofima. Rimodellamento della punta del naso conlaser CO2 continuo e laser CO2 ultrapulsato.A. Prima.B. Dopo.

di laser ablativo CO2 o Erbium, offre buoni risultati. Sei siringomi sono numerosi e vicini a livello delle palpe-bre inferiori, è imprudente volerli trattare in una singolaseduta (rischio di ectropion).

Sul collo e sulla scollatura, i siringomi sono più grossie la loro distruzione con laser induce spesso delle piccolecicatrici depigmentate che i pazienti preferiscono comun-que a questi piccoli tumori.

Rinofima [56, 57]. È un’eccellente indicazione perl’associazione tra laser CO2 continuo per distruggerel’eccesso tissutale a forte energia (20 W) e laser CO2 abla-tivo per successivo resurfacing e rimodellamento (Fig. 8).Questa tecnica, dove si lavora senza sanguinamento,è superiore nella sua realizzazione e nei suoi risultatirispetto alla chirurgia, molto emorragica [57]. Occorreprestare attenzione a non vaporizzare l’iperplasia sebaceatroppo vicino alle cartilagini alari. La cicatrizzazione èsoddisfacente, ma, a volte, con un aspetto un po’ atrofico,contrastante con l’iperplasia sebacea vicina che si devetentare di ridurre trattando anche in modo meno intensole zone adiacenti al rinofima con uno o due passaggi dilaser CO2 ablativo.

Disturbi pigmentariIpomelanosi a gocce. Sono stati riferiti risultati

ottimi del laser Erbium, più maneggevole della dermoa-brasione puntuale che era proposta in passato [58].

Vitiligine. Il laser Erbium, senza danni termici, è pre-ferito alla dermoabrasione per la preparazione del lettodegli innesti melanocitari.

Tatuaggi. Solo nei tatuaggi cosmetici che comportanodell’ossido di ferro e virano al nero con i laser pigmentarisi possono proporre i laser ablativi CO2 o Erbium. In tutti



A B

Figura 9. Fibroadenomi della sclerosituberosa di Bourneville. Forma grave.Laser CO2 continuo più laserabrasione conlaser CO2 ablativo.A. Prima.B. Dopo.

gli altri casi, i laser pigmentari Nd-YAG Q-Switched, ale-xandrite o rubino sono più adatti e non lasciano sequelecicatriziali.

Patologie infiammatorieLa balanopostite infiammatoria di Zoon, affezione cro-

nica, benigna ma resistente alle terapie locali e moltofastidiosa per gli uomini che ne sono affetti, può esseretrattata con laser Erbium, con ottimi risultati, senza reci-dive [59]. Si tratta di un’alternativa alla circoncisione, piùinvasiva.

Nella sclerodermia, le rughe periorali possono esseretrattate con laser ablativo, senza problemi di cicatrizza-zione [60]. Occorre, tuttavia, essere prudenti, in quanto lasclerodermia altera gli annessi pilosebacei necessari allacicatrizzazione.

AltroQueste patologie infiammatorie sono aneddotiche (cisti

della lanugine [61], osteomi miliari del volto [62], mucocele delleghiandole salivari accessorie) [63]. Nelle smagliature, questilaser ablativi sono sconsigliati, in quanto troppo aggres-sivi, e si devono preferire l’intense pulsed light (IPL), i laserfrazionati o la microdermoabrasione. Quanto alle chera-tosi seborroiche, anche se l’utilizzo dei laser ablativi èpossibile, esso costringe a un’anestesia locale e la tradi-zionale crioterapia è più maneggevole.

GenodermatosiSclerosi tuberosa di Bourneville [64, 65]

Nel caso di adenomi sebacei importanti del volto,l’associazione tra laser CO2 continuo, per la distruzioneelemento per elemento, e un resurfacing con laser CO2

ablativo resta un’ottima indicazione, con buoni risultati(Fig. 9). Delle recidive, in genere più limitate, compaionospesso dopo due o tre anni, richiedendo alcuni ritoc-chi. Nelle forme più discrete, dove si può essere menodestruenti, i laser frazionati possono essere sufficienti.

Tricoepiteliomi multipli del volto, nevomatosibasocellulare [66]

Stesso tipo di intervento che per la sclerosi tuberosadi Bourneville (STB). Gli elementi da distruggere innan-zitutto con il CO2 continuo sono spesso più grossi, conun rischio cicatriziale se si è troppo insistenti o, al contra-rio, con la possibilità di recidive rapide se la distruzione ètroppo timida.

Amartomi epidermiciL’associazione laser CO2 continuo/laser CO2 ablativo

è necessaria per ridurre lo spessore delle lesioni primadei resurfacing [67, 68]. Può essere utilizzato anche il laserErbium ablativo [69]. I risultati sono migliori sul viso che

sul corpo, dove sono localizzati più spesso questi amar-tomi. I laser frazionati non sono abbastanza destruenti ela chirurgia è raramente possibile su lesioni estese.

Porocheratosi di MibelliI risultati possono essere molto interessanti nelle forme

superficiali, senza troppi rischi cicatriziali. Nelle formemolto verrucose e limitate, la chirurgia è preferibile allaser, quando è possibile.

Nevi pigmentari giganti del lattanteIl laser CO2 ablativo è associato o meno a un curet-

tage preventivo, sotto anestesia generale e rianimazionein ambito pediatrico, in quanto i postumi sono piùpesanti che dopo chirurgia e protesi di espansione, a causadelle perdite liquide e proteiche a partire dalle super-fici laserabrase e del rischio infettivo [70]. I risultati sonomediocri, accettabili sul piano estetico, ma spesso, comenella dermoabrasione, con zone di ricomparsa del nevonon completamente distrutto in profondità e una pelositàresidua legata alla persistenza dei follicoli piliferi.

Malattia di Hailey-Hailey [71]

L’abrasione laser può offrire risultati molto buoni sullezone trattate, ma la cicatrizzazione è molto lenta, spessodi 1-2 mesi (soprattutto se la cute è atrofica a causadell’utilizzo preliminare di dermocorticoidi), e le recidivesono frequenti in periferia. L’exeresi chirurgica delle zonecolpite dà spesso un risultato migliore. Le iniezioni di tos-sina botulinica sono efficaci, ma costose, e devono essereripetute ogni 6 mesi.

Noduli angiomatosi su angioma pianoI noduli angiomatosi possono essere trattati con suc-

cesso mediante laser CO2[72].

Altre patologieXeroderma pigmentosum, dove la dermoabrasione è stata

tuttavia giudicata più efficace [73], fibrofollicolomi del visoe del collo della sindrome di Birt-Hogg-Dubé [74], ipercheratosineviforme delle areole mammarie (un risultato interessanteè stato osservato in questa patologia rara).

� ConclusioniI laser ablativi, soprattutto il CO2, restano una metodica

molto sicura, assolutamente importante nella correzionedel fotoinvecchiamento cutaneo, con una qualità di risul-tati che supera nettamente quella dei laser frazionati, eciò in una singola seduta. Inoltre, questi risultati duranoparecchi anni [75–79] e il tasso di soddisfazione dei pazientiè elevato (88%) [80]. Certamente, i postumi, accettabili se



sono ben gestiti, sono molto pesanti e il rischio di com-plicanze, la maggior parte delle quali è evitabile per unoperatore esperto, è più elevato che con i laser frazionati.Tuttavia, questi inconvenienti sono forse stati esagerati,poiché il 97% dei pazienti ritiene di aver avuto pocodolore e fastidio e il 77% sarebbe pronto a ricominciare [80].Così, nel fotoinvecchiamento, soprattutto se grave, il laserCO2 che fu per anni il gold standard e il laser Erbium silverstandard rimangono ancora buoni trattamenti [81], da nondimenticare, anche se, per ragioni di facilità e per la lorominore aggressività, molti medici e pazienti preferisconoattualmente i laser frazionati.

Anche nelle altre indicazioni, la concorrenza di altremetodiche terapeutiche si fa sentire più di quanto suc-cedeva 10 anni fa. Tra le indicazioni dove il laser CO2

ablativo resta ancora la metodica di elezione, si pos-sono ricordare particolarmente, in associazione con illaser CO2 continuo, il rinofima e gli angiofibromi dellasclerosi tuberosa di Bourneville. Esso resta fra le tecni-che più valide per la distruzione delle cheratosi attinichemultiple e per la prevenzione delle loro recidive, per letasche residue dopo la regressione degli emangiomi dellattante, per i siringomi delle palpebre, per i carcinomibasocellulari superficiali del volto e per gli amartomi epi-dermici inaccessibili alla chirurgia. Il laser Erbium è piùadatto per le lesioni delle palpebre (xantelasmi, sirin-gomi), l’ipomelanosi a gocce e gli innesti melanocitarinella vitiligine.

“ Punti importanti

I laser ablativi sono stati utilizzati in un grannumero di affezioni acquisite o genetiche. Essisubiscono la concorrenza, in alcuni casi, di altretecniche (chirurgia, fototerapia dinamica, tossinabotulinica, laser frazionati). Restano il trattamentodi scelta nel rinofima, in alcuni xantelasmi, neisiringomi delle palpebre, nella balanite di Zoon,negli angiofibromi della sclerosi tuberosa di Bour-neville e negli amartomi epidermici. Rimangonoun trattamento valido, in competizione con altretecniche, nelle cheratosi attiniche multiple, nei car-cinomi basocellulari superficiali del volto, in alcunemalattie di Bowen e nella distensione cutanea resi-dua dopo la regressione di un emangioma dellattante. Nelle cicatrici atrofiche dell’acne, occorrepreferire i laser frazionati.

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Per saperne di piùwww.sfdermato.com. Société Francaise de Dermatologie. Traite-

ment abrasif du visage par laser erbium ; Traitement abrasif duvisage par laser CO2 ultrapulsé ou scanné (recommandationsrédigées par les dermatologues du groupe laser).

C. Beylot, Professeur émérite de l’Université de Bordeaux 2 ([email protected]).101, boulevard Wilson, 33200 Bordeaux, France.

Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Beylot C. Laser ablativi CO2 ed Erbium. EMC - Cosmetologia medica emedicina degli inestetismi cutanei 2013;10(1):1-13 [Articolo I – 50-370-G-10].

Disponibile su www.em-consulte.com/it

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