L’ARTRITEREUMATOIDE

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Unità Operativa diReumatologia OspedaleS. Chiara, Trento

In collaborazione conl’Unità Operativa diReumatologia OspedaleS. Chiara, Trento

L’ARTRITEREAUMATOIDE

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2 Associazione TrentinaMalati ReumaticiOnlus

Quaderni ATMAR sulle malattie reumatichea cura dell’Associazione TrentinaMalati Reumatici – ATMAR

Coordinamento progetto editoriale:dott.ssa Annamaria Marchionne, PresidenteAssociazione Trentina Malati Reumatici

Testi a cura di:dott. Giuseppe Paolazzi, Direttore dell’Unità Operativadi Reumatologia dell’Ospedale S. Chiara di Trento edott. Roberto Bortolotti, Responsabile Struttura SempliceDay Hospital dell’Unità Operativa di Reumatologiadell’Ospedale S. Chiara di Trento

Con la colllaborazione di:dott. Francesco Paolo Cavatorta, Unità Operativa diReumatologia dell’Ospedale S. Chiara di Trento;dott.ssa Susanna Peccatori, Unità Operativa diReumatologia dell’Ospedale S. Chiara di Trento;dott.ssa Laura Valzolgher, specialista ScienzeAlimentazione e Nutrizione, Trento

Cura redazionale:dott.ssa Alessandra Faustini, dott.ssa Chiara SanGiuseppe, Associazione Trentina Malati Reumatici

Progettazione e cura grafica:Studio G. Weber, Trento

Si ringrazia per la collaborazione:l’Unità Operativa di Reumatologia dell’OspedaleS. Chiara di Trento

Pubblicazione realizzata conil contributo non condizionatodi ROCHE

© 2009 Associazione Trentina Malati Reumatici – ATMAR

Tutti i diritti riservati. Nessuna parte di questa pubblicazionepuò essere riprodotta, trasmessa in qualsiasi forma o mezzoelettronico senza l’autorizzazione (www.reumaticitrentino.it).

Sommario

5 Presentazione7 L’ARTRITE REUMATOIDE7 Che cos’è l’artrite reumatoide?

Quali sono le articolazioni colpite?Come si manifesta?

8 Quali sono i sintomi?9 Cosa significa impegno extra-articolare?

10 Cosa sono i noduli reumatoidi?11 È una malattia frequente?

Esiste una forma giovanile?12 Quali sono le cause della AR?

Come si sviluppa?15 Come si fa la diagnosi?16 Qual è il ruolo degli esami di laboratorio

e degli esami strumentali?17 Qual è il ruolo dell’ecografia nella

gestione dei malati con artritereumatoide?

19 Qual è il decorso?21 Quali sono i costi della malattia?

Perché è importante una diagnosiprecoce? Cosa significa artrite precoce?

23 Come si può fare una diagnosi precoce?25 Ci sono fattori predittivi di severità di

malattia?26 La terapia27 Qual è l’impostazione terapeutica?28 I farmaci: FANS e cortisonici

30 Cosa e quali sono i farmaci “biologici”?31 Quando vengono utilizzati i “biologici”?

Sono efficaci? Come vengono scelti?Sono sicuri?

32 Quando e come si monitorizza lamalattia?

33 Cosa significa controllare la malattia ecosa significa remissione?Cosa è l’economia articolare?

34 Qual è il ruolo della terapiacomplementare?

35 Che tipo di alimentazione è indicata neimalati che soffrono di artritereumatoide?

36 Va fatta attività fisica?37 Qual è il ruolo della chirurgia e delle

“cure fisiche“?38 Artrite reumatoide e gravidanza40 Modalità di accesso alla visita

specialistica in caso di artrite precoce41 In sintesi

43 Unità Operativa di Reumatologia45 Associazione Trentina Malati Reumatici:

una mano alla speranza

Presentazione

La pubblicazione del Quaderno ATMAR 2 dellacollana sulle malattie reumatiche costituisce la se-conda tappa del percorso informativo avviato dal-l’Associazione Trentina Malati Reumatici con il pri-mo Quaderno sul tema generale dei Reumatismi.

Il Quaderno 2 è dedicato all’artrite reumatoide,una patologia di significativo impatto sulla vita deimalati che ne sono colpiti, dal punto di vista dellasofferenza, della disabilità che ne consegue, e de-gli alti costi sociali per i pazienti e per la società.

L’artrite reumatoide rappresenta, infatti, la malattiainfiammatoria articolare più frequente con unaprevalenza dello 0,3-1% nella popolazione adul-ta. Fino a qualche decennio fa la malattia era con-siderata inesorabilmente evolutiva, deformante eprogressiva e chi ne era colpito era destinato aforme di invalidità spesso molto gravi.Oggi le nuove possibilità terapeutiche offerte dallaricerca scientifica, legate ad una conoscenza dellapatologia più approfondita rispetto al passato,consentono di affrontarla con un approccio piùmirato e di gestirla con buoni risultati, purchè rico-nosciuta e curata con tempestività.Da questo punto di vista diviene, quindi, essenzia-le l’informazione, che può aiutare il malato a rico-noscere i primi sintomi della patologia e indurlo arivolgersi al proprio medico curante ed eventual-mente allo specialista per una diagnosi precoce. In questo modo potrà aprirsi la cosiddetta “fine-stra di opportunità” terapeutica, che permetterà ditrattare in modo adeguato la malattia, fin dai pri-

mi mesi dal suo esordio, con la possibilità di arri-vare ad una remissione o, almeno, di rallentarla edi controllarla con un decorso più benigno.La descrizione della patologia e di tutti gli aspettidiagnostici e terapeutici correlati è stata realizzatacon un linguaggio e una strutturazione dei conte-nuti che ne facilitano la comprensione e cercano dirispondere alle domande più frequenti di una per-sona affetta da artrite reumatoide.Il Quaderno 2, come il precedente, troverà ampiadiffusione, grazie anche alla collaborazione del-l’Azienda provinciale per i Servizi Sanitari delTrentino, negli ospedali, negli ambulatori specia-listici e in tutte le farmacie della nostra provincia.La pubblicazione, come tutte quelle realizzatedall’ATMAR, sarà inoltre a disposizione delle per-sone interessate presso la sede dell’Associazione.

Attraverso la pubblicazione di questo Quadernol’ATMAR ritiene di adempiere ad un proprio com-pito istituzionale, quello dell’informazione, che,accanto all’assistenza, alla tutela dei diritti e all’of-ferta di servizi di varia natura, legittimano e dan-no sostanza al suo ruolo di sussidiarietà sociale.

Anche in questa occasione di fondamentale im-portanza è stata la collaborazione dell’Unità Ope-rativa di Reumatologia dell’Ospedale S. Chiara diTrento che, tramite il suo Direttore e gli altri medicispecialisti del reparto, ha curato i testi del Quader-no, rinnovando quell’alleanza tra medici e pazien-ti che dovrebbe costituire la base di ogni percor-so terapeutico e assistenziale condiviso.

dott.ssa Annamaria MarchionnePresidente ATMAR

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L’ARTRITEREUMATOIDEChe cos’è l’artrite reumatoide?

L’artrite reumatoide (AR) è una malattia infiam-matoria cronica, a patogenesi autoimmune, checolpisce principalmente le articolazioni, spesso inmaniera evolutiva e distruttiva. Può colpire, oltre learticolazioni, altri tessuti ed organi. È quindi unamalattia sistemica, anche extra-articolare.

Quali sono le articolazioni colpite?Come si manifesta?

Le articolazioni colpite sono le articolazioni prov-viste di membrana sinoviale, un tessuto che le ri-veste all’interno.

Il tessuto sinoviale è la sede principale del pro-cesso infiammatorio.

L’esordio della malattia è variabile. Nella mag-gioranza dei casi è di tipo graduale ed insidioso,con la caratteristica di una poliartrite simmetrica(infiammazione di più articolazioni sia a destrache a sinistra), aggiuntiva (sempre nuove artico-lazioni colpite senza guarigione di quelle prece-dentemente interessate), che colpisce in particola-re le piccole articolazioni delle mani e dei piedicon successivo possibile interessamento delle arti-colazioni prossimali. Le articolazioni maggiormen-te colpite sono le interfalangee prossimali (IFP), le

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metacarpo-falangee (MCF), i polsi, le metatarso-falangee (MTF), le interfalangee prossimali deipiedi; possono essere colpite inoltre le caviglie, leginocchia, le anche, i gomiti, le spalle, le temporo-mandibolari e la colonna cervicale. L’infiammazio-ne può colpire anche altre strutture articolari comei tendini e le borse sierose causando tenosinoviti eborsiti.

La definizione della AR è quindi quella di unapoliartrite cronica simmetrica, a carattere ag-giuntivo, ad interessamento articolare dalla pe-riferia al centro.

Accanto alla forma ad esordio poliarticolare cipuò essere una forma ad esordio mono-oli-goarticolare (vengono colpite da una a quattroarticolazioni), una forma ad esordio sistemico chesi presenta con febbre e sintomi generali, una for-ma ad esordio di tipo “migrante”, caratterizzatada dolore e tumefazione migranti in una o piùarticolazioni della durata di due-tre giorni, ad in-tervalli fra loro variabili, con risoluzione sponta-nea ed una forma ad esordio polimialgico. Que-st’ultima, tipica dell’anziano, si presenta con inte-ressamento elettivo dei cingoli scapolo omerale(spalle e collo) e pelvico (basso schiena ed anche),con intensa rigidità ed impaccio ad alzarsi e muo-versi.

Quali sono i sintomi?

Il sintomo principale è il dolore, spontaneo, con-tinuo, peggiorato dall’uso dell’articolazione. Unaltro sintomo frequente è la rigidità articolare (im-paccio articolare), più pronunciata dopo lungainattività, presente in particolare al mattino, al ri-

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sveglio, generalmente di lunga durata (almenoun’ora). Accanto al dolore ed alla rigidità, un se-gno clinico caratteristico è il gonfiore delle arti-colazioni causato dal versamento (accumulo di li-quido infiammatorio) all’interno delle articolazionicolpite dalla malattia, dalla ipertrofia (ispes-simento) della membrana sinoviale e dal liquido(edema) che si accumula nei tessuti peri-articola-ri. Ci può essere anche rossore e calore della pellesovrastante le articolazioni infiammate. Non sem-pre peraltro questi sintomi e segni indicativi diinfiammazione sono presenti. Nelle forme adesordio insidioso e con scarsa infiammazione pos-sono mancare. Il paziente potrà presentare, inquesto caso, solo lievi artralgie, lieve impacciomotorio e/o avere solo dolore evocato alla pal-pazione e alla mobilizzazione delle articolazioniinteressate. Un altro segno dell’impegno articola-re è la limitazione della funzione (difficoltà amuovere l’articolazione) legata all’infiammazionee al dolore che la mobilizzazione provoca. Ladeformità ed il blocco della articolazione (anchi-losi) sono problemi tardivi conseguenti alla evolu-zione negativa della malattia.

Cosa significa impegno extra-articolare?

I pazienti con artrite reumatoide possono presen-tare anche manifestazioni cliniche sistemiche(come febbre, stanchezza) ed in sedi extra-artico-lari. Nel decorso della malattia si può avere coin-volgimento della cute (noduli reumatoidi – vascu-lite), dei muscoli, del sistema nervoso sia centraleche periferico, dell’osso (osteoporosi), del cuore(pericarditi in particolare), del polmone (pleuriti,impegno del parenchima polmonare), del rene,dell’apparato gastro-intestinale, dell’occhio (sin-

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drome sicca, uveiti). Queste manifestazioni sonolegate alla localizzazione del processo reuma-toide nei tessuti (come il pericardio, la pleura, lacute), negli organi (polmone in particolare) o allecomplicanze della malattia e della terapia. Tra lemanifestazioni extra-articolari va segnalato l’inte-ressamento cardio vascolare, legato ad un mag-gior rischio di aterosclerosi presente nei pazien-ti con artrite reumatoide sin dal suo esordio.L’aterosclerosi “accelerata” determina nei pazienticon artrite reumatoide un maggior rischio di pro-blemi vasali a livello del cuore (angina, infarto) edel cervello (ictus). Tale maggior rischio è legatonon solo alla possibile presenza dei tradizionalifattori di rischio vascolare (fumo, ipertensione,diabete, obesità, ipercolesterolemia), ai farmaciusati nella cura della malattia (il cortisone in par-ticolare), all’aumento dell’omocisteina (spesso pre-sente), ma anche alla malattia in sé ed in modoparticolare alla infiammazione tipica della artritereumatoide che è causa del danno vasale e delconseguente maggior rischio di aterosclerosi.

L’aterosclerosi accelerata, più precoce di alcunianni rispetto alla popolazione non affetta da ar-trite reumatoide, è considerata ora una delleprincipali manifestazioni extra-articolari dellamalattia e l’artrite reumatoide è considerata unfattore di rischio cardio-vascolare maggiore, alpari del diabete mellito.

Cosa sono i noduli reumatoidi?

I noduli reumatoidi sono una delle principali ma-nifestazioni del coinvolgimento cutaneo. Possonoessere sottocutanei o intracutanei. Si formano nellezone sottoposte a maggiore pressione come a li-

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vello di gomiti, avambracci e dita. Hanno dimen-sioni variabili, consistenza duro elastica e pocatendenza ad ulcerarsi. Talora possono essere pre-senti all’interno di organi (polmone, cuore, rene).Sono maggiormente presenti nei pazienti confattore reumatoide (FR) positivo ad alto titolo esono legati ad un processo vasculitico (infiamma-zione dei piccoli vasi) legato alla malattia. Posso-no, non frequentemente, essere peggiorati dallaterapia con methotrexate (nodulosi da metho-trexate).

È una malattia frequente?

L’AR è la forma più frequente di artrite infiamma-toria. Ha una prevalenza del 0,3-1% nella popo-lazione adulta di tutto il mondo. Si stima che al-meno 500.000 italiani ne soffrano. L’incidenza(numero di nuovi casi) è pari a circa 6 nuovi casiogni 10.000 persone/anno. La malattia è da cir-ca 3 a 5 volte più comune nel sesso femminile ri-spetto a quello maschile: il 75% dei pazienti èdonna. Nella popolazione anziana l’incidenzaperaltro tra i due sessi è simile. La malattia colpi-sce tutte le età, dall’età infantile (2-3 anni) aquella senile (oltre 80 anni). Il periodo di maggio-re incidenza è tra i 40 e i 60 anni. Negli ultimianni si è assistito ad un progressivo incremento deltasso di incidenza con l’avanzare dell’età e quin-di ad un innalzamento dell’età media di esordio.

Esiste una forma giovanile?

Con il termine di artrite idiopatica giovanile (AIG)si identifica un gruppo di artriti croniche ad insor-genza prima dei 16 anni di età. La AIG è una

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malattia rara che colpisce circa 80-90 bambini su100.000. La diagnosi si basa sulla presenza diinfiammazione articolare persistente e sulla esclu-sione di altre cause di artrite (tipo le forme virali ingenere autolimitantesi in alcune settimane). Le ar-triti croniche giovanili si distinguono in varie for-me in relazione alla presenza o meno di sintomisistemici (febbre, manifestazioni cutanee, coin-volgimento di organi interni, ingrossamento linfo-nodale) e al numero delle articolazioni interessa-te. La forma sistemica viene chiamata morbo diStill. Esistono poi una forma oligoarticolare cheinteressa meno di 5 articolazioni, spesso associataa complicanze oculari (uveite anteriore) e a posi-tività degli ANA (anticorpi anti nucleo), una formapoliarticolare che interessa più di 5 articolazionicon fattore reumatoide (FR) positivo o negativo,una forma in cui l’artrite colpisce in particolare legrosse articolazioni degli arti inferiori associan-dosi ad infiammazione delle entesi (punti di inser-zione dei tendini ai muscoli ed all’osso) e spessoalla positività di un esame di laboratorio chiamatoHLA B27 (fattore genetico che predispone a que-sta malattia) ed una forma associata alla psoriasi.L’evoluzione e la prognosi di queste forme, comepure la terapia, sono diverse.

Quali sono le cause della AR?Come si sviluppa?

La causa della AR rimane sconosciuta.

La malattia si sviluppa perché, in soggetto gene-ticamente predisposto, un evento scatenante am-bientale attiva una risposta auto-immune (legataa cellule ematiche e loro prodotti di sintesi e secre-zione che agiscono contro costituenti del proprio

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organismo) che causa infiammazione sinovialepersistente e conseguente danno articolare. Alcu-ni fattori genetici predisponenti sono stati indivi-duati. La predisposizione genetica è importantesia nell’attivare la risposta auto-immune, sia neldeterminarne la persistenza e la gravità. Varisono i fattori ambientali chiamati in causa e ca-paci di rompere l’equilibrio del sistema immune:tra questi virus, vaccini, stress. Recentemente è sta-to posta attenzione al fumo di tabacco come fat-tore di rischio per l’artrite reumatoide, in partico-lare nei pazienti che hanno positività per glianticorpi anti proteine citrullinate (anti CCP). Ilfumo di tabacco sarebbe in grado di provocare, insoggetti geneticamente predisposti, una modifica-zione (citrullinazione) delle proteine capace poi diiniziare la reazione infiammatoria autoimmune ti-pica dell’artrite reumatoide. Inoltre, tra i fattoribatterici, è stato dato rilievo ad un patogeno pre-sente nella bocca (Porphymonas gingivalis), ca-pace di dare infiammazione gengivale e di indur-re ed amplificare i meccanismi infiammatori cheportano alla malattia.

La tappa iniziale coinvolge cellule del sangue edei tessuti che hanno il compito di esaminare ilfattore scatenante (antigene) e di presentarlo ailinfociti, cellule deputate alla nostra difesa daagenti sia esterni che interni. Se l’individuo è pre-disposto, il processo infiammatorio di difesa non sispegne e si avrà una risposta infiammatoria im-munomediata attraverso la produzione di moleco-le (citochine) che causeranno infiammazione a li-vello principalmente della membrana sinoviale.Nel processo infiammatorio intervengono sia ilinfociti T che i linfociti B, sia le cellule sinovioci-tiche-macrofagiche. I linfociti B secernono il fatto-re reumatoide (FR) che ha un ruolo chiave nello

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sviluppo di una malattia più severa. Anche la pro-duzione degli anticorpi anti proteine citrullinate(anti CCP) ha un ruolo importante nello sviluppo dimalattia severa. È a livello della membrana sino-viale che le cellule del sistema immune produrannouna varietà di sostanze infiammatorie capaci diiniziare e mantenere il processo infiammatorio,secernere sostanze (enzimi) in grado di degradaree riassorbire l’osso e la cartilagine provocandocosì erosioni e danno strutturale articolare, ele-mento principale nel condizionare la successivadisabilità del paziente.

Figura 1: schema di sviluppo della artrite reumatoide (AR)(modificato da A.Finckh Curr Opin Rheumatol 2009)

Negli ultimi anni la ricerca ha permesso di defi-nire meglio i fattori genetici predisponenti e lemolecole infiammatorie coinvolte nella malattia.

Il risultato di queste ricerche è stato lo sviluppo dinuovi farmaci capaci di bloccare in manieraselettiva le molecole induttrici di infiammazione edanno articolare.

Si sviluppa risposta immune Risposta patologica infiammatoria

geni ambienteAutoAc

dannoarticolare linfopatia

esordioimmunologico

esordio clinicoforma

indifferenziata

complicanzecomorbilità

malattiacardiovascolare

AR

TEMPO

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Come si fa la diagnosi?

La diagnosi di AR è una diagnosi che si basa sul-la presenza e persistenza di alcuni segni e sinto-mi; in particolare sulla presenza di artrite (tume-fazione, dolore, talora rossore) di 3 o più artico-lazioni, sulla presenza di artrite dei polsi, dellemetacarpo falangee (le articolazioni tra mano edita) e delle interfalangee prossimali (le artico-lazioni mediane delle dita), sulla presenza di unaartrite simmetrica e di rigidità mattutina maggio-re di un’ora. Questi sintomi devono persistere perpiù di sei settimane. Altri criteri per la diagnosisono la presenza del fattore reumatoide, dei no-duli reumatoidi e di alterazioni radiologiche tipi-che. Sono necessari almeno 4 dei criteri sopra ri-portati per poter classificare una artrite comeartrite reumatoide. Ha grande importanza anchela positività degli anticorpi anti peptidi citrullinati

Figura 2: le cellule coinvolte nell’artrite e le modifichestrutturali

Monociti

Linfociti T attivati

Macrofagi

Linfociti B

TessutoFlogistico

Cartilagineerosa

Panno sinoviale

Neutrofili

Citochineinfiammatorie eloro inibitori

Liquido sinoviale

Neuropeptidi

Neoanglogenesi

Ossoosteoporotico

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(anti citrullina o antiCCP). L’AR può essere, al-l’esordio, di difficile diagnosi: molti altri reumati-smi infiammatori, possono infatti manifestarsi concaratteristiche simili. Un’artrite precoce, non clas-sificabile in artrite reumatoide o in un’altra artri-te specifica, viene chiamata “indifferenziata”.Questa artrite potrà risolversi spontaneamente o,più facilmente, con la terapia, rimanere indiffe-renziata o evolvere in artrite reumatoide definita oin un’altra forma di artrite. È molto importante,all’esordio, identificare i pazienti con artriteindifferenziata che potranno sviluppare un’artritereumatoide.

La diagnosi di AR è quindi essenzialmente unadiagnosi clinica. Si basa, in gran parte, sulla sto-ria del paziente e sull’esame obiettivo alla visitamedica. Gli esami di laboratorio e gli esami stru-mentali (radiografia, ecografia, risonanza ma-gnetica) sono di ausilio nel porre una diagnosicorretta.

Qual è il ruolo degli esami di laboratorioe degli esami strumentali?

Gli esami di laboratorio possono essere di aiutonell’indirizzare la diagnosi, nel valutare l’attivitàdi malattia, la sua remissione e nel controllo deipossibili effetti non desiderati dei farmaci. In par-ticolare gli indici di infiammazione (VES e PCR)sono utili per valutare l’attività di malattia: il loroaumento correla spesso con il numero di artico-lazioni infiammate. Possono però, nelle forme lie-vi, essere normali.La positività del fattore reumatoide (FR) e deglianti peptidi citrullinati (antiCCP) è un ausilio dia-gnostico e correla con lo sviluppo di una malat-

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tia più severa. Il FR è positivo nel 60-70% deipazienti con AR definita ma solo nel 20-30% deipazienti con artrite precoce. Il FR non è specificodella malattia, si può trovare in soggetti sani, spe-cie se anziani o in pazienti con altre malattie. Dasolo non è sufficiente per porre la diagnosi di AR.Gli anti CCP sono un marker più specifico di ma-lattia e sono molto di aiuto nel predire, in una ar-trite all’esordio, lo sviluppo di AR. Altri esami,come l’emocromo, gli esami di funzionalitàepatica e renale, vengono utilizzati per il control-lo dei possibili effetti indesiderati della terapiafarmacologica.Le radiografie sono utili nel riconoscere un’AR,ma all’esordio di malattia solo una piccola percen-tuale dei pazienti presenta le alterazioni tipichedella AR. Sono più utili nel monitorarne l’evolu-zione. Sta acquistando sempre più importanzal’ecografia articolare, specie se associata alpower doppler. La valutazione ecografica può ri-conoscere un’infiammazione articolare anche seclinicamente (alla visita del paziente) non evidente,aiuta nel monitoraggio della malattia ed è impor-tante nel verificarne la remissione. Anche la riso-nanza magnetica è molto utile nel mostrare preco-cemente le alterazioni tipiche della malattia, inparticolare le erosioni. È un esame peraltro moltocostoso e una tecnica non facilmente disponibile.Il suo utilizzo va quindi riservato a casi partico-lari.

Qual è il ruolo dell’ecografia nellagestione dei malati con artritereumatoide?

L’ecografia è un esame semplice, non invasivo,ripetibile e poco costoso.

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Permette di rilevare le alterazioni articolari etendinee presenti nell’artrite reumatoide. Talorapuò non essere possibile stabilire clinicamentequali sono le strutture che causano il dolore e latumefazione clinicamente evidenziabili. L’ecogra-fia discrimina in modo preciso quali sono le strut-ture interessate: tendini, articolazioni, tessuti molli,favorendo in tal modo una diagnosi corretta.L’ecografia fa visualizzare se c’è versamento ar-ticolare e se sono interessati i tessuti molli. Permet-te di quantificare con maggior precisione, rispet-to al solo esame clinico, il grado di infiammazio-ne attraverso la valutazione semiquantitativa delsegnale power doppler e di valutare se vi è omeno ipertrofia della membrana sinoviale. Conl’ecografia è possibile evidenziare, anche preco-cemente, le alterazioni erosive dell’osso. L’esameecografico permette di seguire nel tempo le alte-razioni e di controllare l’effetto della terapia su diesse. Inoltre questa metodica permette di esegui-re infiltrazioni e prelievi di liquido articolare inmaniera precisa e mirata.

Figura 3: iniziali erosioni ossee articolari (frecce bianche)

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Qual è il decorso?

La storia naturale della AR è quella di una malat-tia con una remissione (assenza di sintomi e segnidi malattia) molto bassa e con uno stato funzio-nale che declina progressivamente negli anni.Solo l’8% dei pazienti a 10 anni è senza alcungrado di disabilità, circa il 90% dei pazienti è conqualche grado di disabilità entro 20 anni dal-l’esordio e solo circa il 30-40% dei pazienti a 15anni è in grado di continuare il lavoro senza restri-zioni. Non è solo la qualità di vita che viene adessere compromessa ma anche l’aspettativa divita diminuisce, in media di 4 anni negli uomini edi 10 nelle donne, se la malattia non è adeguata-mente trattata. La maggiore disabilità è presentenei primi anni di malattia con il 75% dei pazienticon problemi di lavoro nei primi 4 anni. Anche sela disabilità al lavoro appare essere il problemapiù importante, l’artrite reumatoide coinvolgeogni sfera della persona (emotiva, socio-cultura-le, sessuale) in una percentuale tra il 50 e il 70%dei pazienti dopo i primi 5 anni di malattia.

Figura 4: grafico che illustra le varie possibilità diandamento di malattia

decorso naturale dell’artrite

attività

aggressiva erosiva

persistente erosiva

anni 2 4 6 8 10 12 14 16 18 22 24

4 +

3 +

2 +

1 +

autolimitante

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Meno del 10% dei pazienti presenta quindi unamalattia benigna che tende a limitarsi nel breveperiodo, per lo più come effetto della terapia. Laremissione spontanea è rara. Nella maggior par-te dei casi le fasi infiammatorie si alternano afasi di relativa quiete (andamento a pousée) men-tre in almeno in 1/3-1/4 dei casi l’andamento dimalattia è rapidamente progressivo con precocee grave danno erosivo.

Figura 5: Manocon artriteprecoce.È presente unatumefazione allearticolazioniinterfalangeeprossimali

Figura 6: artrite evoluta

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Quali sono i costi della malattia?

L’AR implica notevoli costi sia per i singoli pa-zienti che per la società. In Italia una stima com-plessiva dei costi diretti (spese mediche) rileva unammontare di circa 1 miliardo di euro anno chesale a 5 miliardi calcolando anche i costi indiret-ti (legati a perdita di lavoro/produttività del mala-to e di chi lo assiste). In media si spendono perogni malato circa 14.000 euro/anno che posso-no arrivare a 23.000 in casi di malattia avanza-ta, invalidante. I costi sociali aumentano in modoesponenziale con l’aggravarsi della malattia. Èstato calcolato un incremento dei costi di circa seivolte nel passaggio dalla condizione di autonomiaalla perdita della autosufficienza. La disabilità è ilfattore che maggiormente influenza i costi ed èlegata alla distruzione articolare con la presen-za di lussazioni, anchilosi (fusione tra i due capiarticolari) ed alle conseguenti limitazioni delmovimento e della funzione articolare. Non vadimenticato, come fattore che influenza negativa-mente l’evoluzione, il danno osseo legato allaosteoporosi generalizzata (dovuta in gran parteall’uso dei cortisonici ed alla infiammazione) cheportano ad un maggiore rischio di fratture verte-brali e non vertebrali.

Controllare l’attività di malattia significa quindiridurre i costi sociali della stessa.

Perché è importante una diagnosiprecoce? Cosa significa artrite precoce?

Negli ultimi anni è emerso con forza che una dia-gnosi ed un trattamento precoce, entro le primesettimane di malattia, sono in grado di modificar-

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ne il decorso. Nella AR il danno si manifesta pre-cocemente, con oltre il 75% dei pazienti che svi-luppa un danno radiologico nei primi due annidall’esordio e con il 60% dei pazienti con dannovisibile alla risonanza magnetica nei primi 4-6mesi di malattia. L’attività di malattia (legata allainfiammazione) correla inoltre con lo sviluppo didanno, inizialmente reversibile, poi irreversibile.Nelle prime fasi la disabilità dipende dal doloree dalla infiammazione articolare ed è reversibile;nella AR evoluta dipende invece dal danno ana-tomico ed è irreversibile.

Tanto più precoce è l’intervento terapeutico tan-to maggiore è la possibilità di remissione di ma-lattia e di limitazione del danno.

Il processo infiammatorio della AR inizia prima delmanifestarsi dei primi segni clinici avvertiti dalpaziente. Esiste quindi un periodo “asintomatico”nel quale c’è una attivazione autoimmunitaria sen-za che il paziente abbia sintomi. L’importanza diuna diagnosi precoce e di un trattamento mirato èquindi fondamentale. La diagnosi ed il trattamen-to della AR devono essere fatti quanto primapossibile, meglio prima che la malattia sia com-pletamente manifesta, possibilmente entro le pri-me 6-12 settimane di malattia.

La “finestra di opportunità” è il periodo di tem-po entro il quale il processo fisio-patologico allabase della AR è più suscettibile di essere influen-zato dalla terapia farmacologica rispetto ad untrattamento tardivo.

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artrite molto precoce entro 3 mesi di malattia

artrite precoce entro 1 anno

artrite tardiva entro 1-5 anni

artrite di lunga durata oltre 5 anni di malattia

Tabella 1: distinzione della artrite in rapporto alla durata dimalattia

Come si può fare una diagnosi precoce?

Si definisce precoce una diagnosi fatta entro ilprimo anno di malattia, meglio entro i primi tremesi.

Il fattore predittivo più importante di persistenzadi una artrite all’esordio é la sua durata maggio-re di 12 settimane.

Gli elementi di maggior sospetto per un’AR pre-coce che giustificano l’invio immediato del pa-ziente allo specialista reumatologo, sono:

1 – la presenza di 3 o più articolazioni infiam-mate

2 – l’interessamento delle metatarso-falangee(MTF) e/o delle metacarpo-falangee (MCF)con test della compressione positivo (segnodella gronda)

3 – la presenza di rigidità mattutina maggioredi 30 minuti

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SINISTRA DESTRA

Figura 8: Immagine che illustra le sedi delle articolazioniprincipalmente coinvolte nella AR

Figura 7: segno della “gronda”ossia di compressione dellearticolazionimetacarpofalangee

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Ci sono fattori predittivi di severità dimalattia?

Sono stati individuati fattori predittivi per persi-stenza, per sviluppo di erosioni, per disabilità eper sopravvivenza. Sono fattori predittivi clinici (le-gati al sesso, alla età di insorgenza, al numero diarticolazioni infiammate, al grado di disabilitàall’esordio), sierologici (legati agli esami ematici),genetici, istologici (legati a risultati di biopsia dellamembrana sinoviale), radiologici ed ecografici.

La presenza del fattore genetico (epitopo reu-matoide), la disabilità (deficit di funzione) basa-le (HAQ), l’attività clinica basale (alle prime visite)di malattia, l’età precoce di esordio, la positivitàdel FR e degli anticorpi anti CCP, la elevazione diVES e PCR, la presenza di erosioni precoci allaradiografia sono i fattori predittivi di malattia piùsevera.

In particolare appare sempre più importante lapresenza di positività degli anticorpi anti citrul-lina, capaci di predire con alta specificità (speciese associati alla positività del fattore reumatoide)sia l’evoluzione di una artrite precoce all’esordioin artrite reumatoide definita, sia il suo grado diseverità.

L’artrite reumatoide è in realtà una sindrome cheraggruppa varie forme di malattia, con evoluzio-ne clinica tra loro differente e con necessità per-tanto di terapia diversa.

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La terapia

Nella AR il trattamento è diretto ad attenuare isintomi, a preservare la funzionalità articolare, aprevenire il danno strutturale e le deformità, amantenere una normale qualità di vita prevenen-do la morbilità e la mortalità a lungo termine le-gate alla malattia.

Gli obiettivi del trattamento sono chiaramente di-versi seconda che si abbia un’artrite precoce, unamalattia già definita o una malattia già evoluta, divecchia data e già deformante. Notevoli sono statinegli ultimi anni i progressi della terapia medica.Le terapie a nostra disposizione sono in grado dicontrollare i sintomi articolari e di rallentare l’evo-luzione erosiva della malattia permettendo in talmodo una qualità di vita pressoché normale. Nonesiste peraltro ancora il farmaco in grado di gua-rire del tutto la malattia.

Obiettivo della terapia di una malattia all’esordioè oggi il cercare di ottenere la remissione di ma-lattia o, qualora non possibile, l’ottenimento e lapersistenza di una minima attività della stessa.

La migliore strategia di intervento è quella di unadiagnosi precoce, dell’identificazione dei fattoriprognostici negativi per evoluzione severa e di untrattamento mirato sul singolo paziente utilizzan-do, se necessario, un approccio aggressivo sindall’esordio.

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Qual è l’impostazione terapeutica?

La terapia dell’AR è essenzialmente farmacolo-gica e prevede l’utilizzo di vari tipi di farmaci. Laterapia farmacologica va supportata da un trat-tamento fisioterapico appropriato alla fase dimalattia; in situazioni cliniche particolari, è im-portante anche l’approccio chirurgico.

Alcuni farmaci hanno azione antidolorifica e/oantinfiammatoria. Altri farmaci mirano a control-lare i meccanismi che causano e mantengono lamalattia: vengono quindi usati per rallentare oarrestare il processo infiammatorio articolare edil conseguente danno strutturale. Questi farmacisono chiamati “farmaci di fondo” o DMARDs evanno assunti regolarmente e per lunghi periodi.La terapia con questi farmaci va protratta anchequando l’infiammazione migliora, proprio perevitare le ricadute. I DMARDs richiedono periodicicontrolli, attraverso analisi del sangue e visitemediche, per valutarne l’efficacia e la possibile in-sorgenza di effetti collaterali. La scelta del tipo difarmaco è in relazione alla gravità di malattia edal suo rischio di progressione. Spesso vengonoassociati più farmaci di fondo per ottenere unarisposta clinica migliore con riduzione dell’attivitàdi malattia e/o remissione della stessa. Si parladi remissione clinica di malattia quando il pazien-te non ha, per almeno due mesi, dolore e tumefa-zione articolare, ha indici di infiammazione (VESe PCR) nella norma, non avverte stanchezza e ri-gidità mattutina e non ha progressione radio-logica. Questi risultati sono oggi ottenibili più fa-cilmente rispetto al passato grazie ad un uso piùappropriato della terapia ed alla possibilità di uti-lizzo di nuovi ed efficaci farmaci.

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I farmaci: FANS e cortisonici

I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)sono solitamente i primi farmaci impiegati percontrollare i sintomi dell’artrite. Sebbene i variFANS siano tra loro strutturalmente diversi, hannotutti un analogo meccanismo di azione. Questifarmaci hanno proprietà analgesiche ed antin-fiammatorie ma non modificano il decorso dellamalattia. Non sono quindi farmaci di fondo enon possono essere usati da soli per la terapiadella AR. Sono farmaci gravati da effetti collateraliin particolare gastrointestinali (possono favorirel’insorgenza di ulcere) e renali. Da alcuni annisono a disposizione nuovi farmaci antinfiam-matori (COX2 selettivi) che hanno minor tossicitàgastrointestinale. Il loro utilizzo peraltro va valuta-to in relazione alle problematiche emerse sui loropossibili effetti cardiovascolari (aumento dellepressione arteriosa, rischio coronarico), proble-matiche che tuttavia coinvolgono, pur in manieradiversa tra i singoli farmaci, anche i FANS tradi-zionali.

I corticosteroidi, o antinfiammatori steroidei, sop-primono l’infiammazione e funzionano, almenonel breve periodo, come veri e propri farmaci difondo. La loro efficacia nell’AR, specie se preco-ce, è indiscutibile. Anche a basso dosaggio (menodi 10 mg/die di prednisone o equivalenti) posso-no produrre una rapida attenuazione dei sintomi;vengono spesso utilizzati, all’esordio di malattia,in associazione ai DMARs, come “terapia ponte”prima che si manifesti l’azione di questi ultimi far-maci. Spesso tuttavia la loro somministrazione sirende necessaria per lunghi periodi di tempo perla ripresa della infiammazione articolare (sinovite)alla loro sospensione. La terapia cronica con i

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cortisonici può portare a vari eventi avversi tra iquali l’osteoporosi, l’atrofia cutanea (fragilità dellacute con ecchimosi spontanee o dopo traumi lievi),la cataratta, il rialzo della glicemia fino al diabe-te, le dislipidemie (aumento del colesterolo e deitrigliceridi), un maggior rischio di infezioni.

È possibile anche la loro somministrazione intra-articolare quando la malattia è attiva in una opoche articolazioni.

Farmaci di fondo (DMARDs: disease modifingantirheumatic drugs)

Si tratta di farmaci che intervengono sui mecca-nismi patogenetici della malattia. Sono farmaci ingrado quindi di influenzare il processo evolutivodella malattia piuttosto che offrire semplicementeun sollievo sintomatologico. Li accomuna la lentaazione, l’intervallo cioè, in genere di alcune setti-mane, tra l’inizio della somministrazione e l’effettoclinico. Per la maggior parte dei casi, questi far-maci non sono peraltro in grado di risolvere lamalattia sebbene possano intervenire sulla pro-gressione del danno radiologico. Fino a qualchehanno fa erano ancora diffusamente utilizzati isali d’oro. I DMARDs attualmente più comune-mente impiegati sono il methotrexate (MTX), lasalazopirina, l’idrossiclorochina, la ciclosporina,la leflunomide. Il methotrexate è considerato ilfarmaco di fondo di riferimento, per il suo profi-lo favorevole di efficacia e tollerabilità, il basso co-sto e la comodità d’uso. Più del 50% dei pazientiin terapia con questo farmaco continuano il tratta-mento oltre i 3 anni e questa è la percentuale piùalta tra tutti i DMARDs.

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La terapia di fondo va fatta in tutti i pazienti conartrite reumatoide.

Cosa e quali sono i farmaci “biologici”?

Negli ultimi anni lo sviluppo delle tecniche di bio-logia molecolare ha consentito l’introduzione dinuovi farmaci in grado di contrastare seletti-vamente l’azione di alcune molecole infiammato-rie chiamate citochine (in particolare IL1 – TNF-alpha e IL6) o di inibire l’attività di alcune cellule(in particolare le cellule B) responsabili del proces-so flogistico cronico alla base della AR. Sono far-maci selettivi, nati dalla biotecnologia, e chiamatiper questo “biologici”. Le prime molecole intro-dotte sono state gli anti TNF-alpha (infliximab,etanercept e adalimubab) e l’inibitore della IL1(anakirna). Appartengono alla classe dei farmacibiologici anche nuove sostanze, anch’esse struttu-ralmente simili alle precedenti, costituite da prote-ine del tutto simili ai nostri anticorpi, che si rivol-gono verso altri bersagli molecolari o cellulari re-sponsabili del mantenimento dell’infiammazione.Sono disponibili, con l’indicazione di AR resistenteo non tollerante alla terapia con farmaci anti TNF-alpha, il rituximab (sostanza ad azione selettivacontro i linfociti B) e l’abatacept (sostanza che in-terviene contrastando la piena attivazione dellinfocita T). Saranno disponibili in futuro anchenuovi TNF-alpha (ad esempio il golibumab) e unanuova molecola (tocilizumab) in grado di contra-stare l’azione della interleuchina 6 (IL-6) unacitochina che, analogamente al TNF-alpha, ampli-fica e mantiene l’infiammazione. Il tocilizumab hadimostrato di essere superiore al MTX anche seusato in monoterapia (senza MTX) ed è un farma-co anch’esso in grado di ridurre la progressione

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radiologica della AR. I farmaci “biologici” sonofarmaci che vanno assunti per via parenterale (in-fusione o sottocute). La frequenza di sommini-strazione varia a secondo del tipo di farmaco. Laricerca su questi farmaci è in forte espansione edaltre nuove molecole saranno introdotte nei pros-simi anni.

Quando vengono utilizzati i “biologici”?Sono efficaci? Come vengono scelti?Sono sicuri?

Attualmente l’utilizzo dei farmaci “biologici” èconsentito nei pazienti con malattia persistente-mente attiva, non controllata, che non tollerano onon rispondono alle terapie tradizionali condotteutilizzando singoli farmaci o la loro associazioneper un tempo adeguato ed al dosaggio massimoprevisto o tollerato per i singoli farmaci. L’effica-cia degli anti TNF-alpha (l’anakirna è stato prati-camente abbandonato perché scarsamente effica-ce) è sostanzialmente simile fra le varie molecolee risulta superiore a quella che si ottiene con iDMARDs convenzionali (in particolare con metho-trexate) se sono associati a quest’ultimo farmaco.Vanno utilizzati quindi preferibilmente in associa-zione al methotrexate (MTX). In circa la metà deicasi i pazienti riferiscono un netto miglioramentofin dalle prime settimane di trattamento. In un ter-zo dei casi non c’è risposta ma, per converso, inun 20-30% dei casi la malattia risulta quasi deltutto controllata (miglioramento di almeno il 70%dei sintomi e dell’infiammazione). I risultati favo-revoli sia sul piano clinico, che funzionale e radio-logico (riduzione delle erosioni), si mantengonodurante il proseguo della terapia. La scelta di untipo di anti TNF-alpha rispetto ad un altro non si

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basa su un’efficacia diversa fra le molecole, masulla scelta del reumatologo in relazione alle ca-ratteristiche cliniche del paziente ed alle prefe-renze del paziente sulla modalità di sommini-strazione. La possibilità di utilizzo degli altri “bio-logici” (rituximab - abatacept ed i nuovi biologici)è subordinata al fallimento terapeutico degli antiTNF-alpha. I “biologici” sono farmaci che occupa-no una posizione di rilievo nell’ambito della stra-tegia terapeutica della AR. Le incertezze sulla si-curezza di impiego a lungo termine e il loro costoelevato ne condizionano tuttavia l’impiego. Il con-trollo della loro efficacia e dei possibili effetti col-laterali deve essere costante ed affidato a reu-matologi esperti. Il loro maggior rischio è sicura-mente quello pro infettivo, compresa la riat-tivazione della TBC, rischio maggiore nei primimesi di terapia.

Quando e come si monitorizza lamalattia?

L’andamento della malattia va controllato periodi-camente, in maniera differenziata a seconda deltipo di paziente, della durata, attività e gravitàdella stessa. Durante i primi mesi di malattia ilcontrollo è particolarmente importante e deveessere ravvicinato fino al controllo della stessa.Vengono periodicamente valutati i sintomi (dolore,rigidità), la limitazione funzionale (il grado di dif-ficoltà a compiere le comuni attività domestiche),il grado soggettivo di coinvolgimento fisico epsichico legato alla malattia, il danno osseo (ra-diografia ed altri esami strumentali), l’intensità diinfiammazione (indici di flogosi) ed il numero diarticolazioni interessate. L’insieme dei dati clinicipuò essere riassunto in un numero che esprime

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l’attività di malattia (DAS: disease activity score) epermette di definirne in modo più preciso il decor-so e valutare quindi la risposta o meno al tratta-mento.

Cosa significa controllare la malattia ecosa significa remissione?

Controllare la malattia significa ottenere il mas-simo dei risultati possibile. Se la malattia è dibreve durata (artrite precoce) si può cercare diottenere ragionevolmente la piena remissione,ossia il recupero delle condizioni preesistenti intermini di assenza di sintomi e di compromissionefunzionale. In presenza di una malattia già stabi-lita e di lunga durata la remissione è più diffici-le da ottenere. In questo caso l’obiettivo sarà quel-lo di ridurre in maniera adeguata ed accettabilel’attività di malattia. Ottenere una minima attivi-tà di malattia (MDA) può essere, in molti casi, unobiettivo più realizzabile rispetto alla remissionecompleta. L’evoluzione di malattia è dimostrataessere minore anche se si raggiunge questo obiet-tivo. Controllare la malattia vuol dire inoltre cer-care di bloccare o rallentare la progressioneradiologica, evitando in tal modo il deficit di fun-zione e la disabilità permanente legati al dannoanatomico.

Cos’è l’economia articolare?

Nel programma terapeutico è utile inserire findalle fasi iniziali di malattia delle nozioni di eco-nomia articolare. Economia articolare significa, inparticolare, l’apprendimento di mezzi e modi chepermettono di superare gli ostacoli che si presen-

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tano nella normale attività quotidiana, diminuen-do i movimenti che possono indurre un sovracca-rico e quindi un potenziale aggravamento deldanno articolare. Si attua attraverso l’insegna-mento di gestualità corrette, l’utilizzo di ausili ed ilricorso a piccoli artifici in grado di modificare gliutensili di uso quotidiano o modificando l’ambien-te di vita conformandolo alle esigenze del pazien-te. Ad esempio è sufficiente ingrossare l’impugna-tura di una penna o di una posata da cucina (at-traverso l’utilizzo di un nastro o l’inserimento di untratto di tubo gommato) per migliorare la presadell’oggetto e ridurre lo sforzo alle piccole arti-colazioni delle mani.

Qual è il ruolo della terapiacomplementare?

Attualmente non vi sono sicure evidenze clinichee sperimentali circa l’efficacia delle terapie cosid-dette alternative o complementari nel trattamentodell’artrite reumatoide. Come terapia alternativasi intende l’impiego della omeopatia, dellaaromaterapia, del trattamento con fitofarmaci e dialtre pratiche di non stretta competenza medica.L’utilizzo diffuso dell’agopuntura nel trattamentodelle affezioni dolorose muscolo scheletriche po-trebbe far supporre una sua utilità anche nei pa-zienti affetti da artrite reumatoide, ma manca do-cumentazione di efficacia in questa forma morbo-sa. Complementari e utili alla pratica medica cor-rente possiamo invece intendere l’utilizzo di uncorretto regime dietetico povero di grassi saturi ericco di acidi grassi polinsaturi. Questo tipo di ali-mentazione può contrastare, almeno in parte, laformazione di sostanze infiammatorie. Una caren-za di calcio e di vitamina D, presente spesso nei

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pazienti con AR specie se evoluta per un apportoalimentare ridotto ed una scarsa esposizione alsole per i problemi di mobilizzazione, contribui-scono a ridurre la resistenza scheletrica aumen-tando il rischio di fratture. Queste carenze vannoquindi corrette, se necessario anche farmacolo-gicamente. Il fumo va abolito in quanto influenzain modo negativo sia l’esordio che l’andamentodell’artrite e contribuisce all’aumentato rischio dipatologia cardiovascolare e polmonare.

Che tipo di alimentazione è indicata neimalati che soffrono di artrite reumatoide?

Nelle persone affette da malattie reumatiche in-fiammatorie e in particolare da artrite reumatoideè consigliabile uno stile alimentare sano ed equi-librato che preveda:

– il consumo giornaliero di cibi freschi comefrutta e verdura di stagione ricchi di antios-sidanti naturali;

– il consumo quotidiano di cereali meglio sepoco raffinati (come pane integrale, pasta,riso, farro, avena, segale, orzo, grano sara-ceno, patate) e la riduzione dell’apporto dizuccheri semplici;

– il consumo settimanale di legumi secchi everdi (fagioli, piselli, ceci, fave) come fontedi proteine vegetali in sostituzione dell’ap-porto di proteine animali (fra le quali sonoda preferire le carni bianche, come pollo etacchino);

– la riduzione di grassi animali in favore del-l’utilizzo come condimento di olio di oliva;

– il consumo di pesce ricco di acidi grassi po-

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linsaturi (come pesce azzurro: acciughe,sardine, aringhe, sgombri).

Questo modello alimentare si ispira alla cosiddetta“dieta mediterranea”, propria delle popolazionicon tradizioni alimentari caratteristiche di questearee geografiche e climatiche. È stato dimostratoche la dieta mediterranea è utile nella prevenzio-ne di patologie cardiovascolari, tumorali, diabete,obesità e, più recentemente, alcuni studi hannomostrato un ruolo protettivo di questo modello ali-mentare nelle patologie reumatiche infiammatorieed anche nell’artrite reumatoide. I benefici per imalati sono quindi duplici: prevenzione del ri-schio cardiovascolare, aumentato nei pazienti af-fetti da artrite reumatoide, riduzione dell’infiam-mazione articolare e dell’attività di malattia per leproprietà antinfiammatorie di acidi grassi polin-saturi, ω-3, vitamine e dei costituenti dell’olioextravergine d’oliva.

Va fatta attività fisica?

L’attività fisica ed il corretto impiego dei muscoli edelle articolazioni sono un presidio importanteper la piena riuscita del programma terapeutico.L’indebolimento muscolare è di comune riscontronel paziente con artrite reumatoide, principalmen-te per il ridotto uso legato al dolore. Questo con-tribuisce all’instaurarsi delle deformità, allo scadi-mento dell’autonomia e quindi all’acuirsi del disa-gio e della depressione. Il programma di attivitàfisica include esercizi di mobilizzazione articola-re per migliorare l’articolarità. Inizialmente sonoutili esercizi in forma passiva (l’operatore muovele articolazioni del paziente) con l’obiettivo di va-lutare e migliorare il range di movimento, poi

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esercizi in forma attiva (il paziente muove attiva-mente le articolazioni) e contro graduale resisten-za per incrementare la forza muscolare, con l’ac-cortezza di evitare l’affaticamento eccessivo e digenerare dolore. A carico delle articolazioni piùinfiammate ci si limita al rinforzo muscolare pre-valentemente in isometria ossia con minimi spo-stamenti dei capi articolari.

Qual è il ruolo della chirurgia e delle“cure fisiche“?

La terapia chirurgica dell’artrite reumatoide haprincipalmente lo scopo di prevenire le lesioni e ledeformità articolari, correggere le complicanze,sostituire le articolazioni funzionalmente compro-messe o, se ciò non è possibile, immobilizzarlecompletamente a scopo antalgico. Il trattamentoortopedico va integrato con quello reumatologicoe riabilitativo. Le tecniche utilizzate comprendonol’asportazione della membrana sinoviale quandoquesta risulta particolarmente sviluppata e infil-trante le strutture vicine, la chirurgia dei tessutimolli periarticolari (interventi di stabilizzazione ar-ticolare, di riparazione tendinea, di liberazionedei nervi intrappolati come il tunnel carpale), lasostituzione dell’articolazione compromessa (ar-troprotesi) o, dove questo non fosse possibile, lafusione dell’articolazione (artrodesi).

Le cure fisiche possono essere utilizzate in modocomplementare alla terapia medica e riabilitativa.In fase di infiammazione va bandito l’utilizzo difonti di calore per evitare una accentuazione dellaflogosi stessa; al contrario a scopo antalgico, sipossono utilizzare delle applicazioni fredde sullaarticolazione rigonfia e calda. Altre modalità di

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trattamento (massaggi, ionoforesi, ultrasuoni ecc.)non hanno evidenza di efficacia nel trattamento alungo termine della artrite reumatoide e vannoconsiderate terapie complementari.

Artrite reumatoide e gravidanza

L’artrite reumatoide non riduce la fertilità delladonna; tuttavia, la gravidanza in una donna affet-ta da artrite reumatoide va programmata, poichéè molto importante sospendere alcuni farmacipotenzialmente nocivi per il feto e programmare lagravidanza in una fase di quiescenza della malat-tia.

Per quanto riguarda i farmaci utilizzati nell’artri-te reumatoide, alcuni possono essere continuatidurante la gravidanza con ragionevole tranquilli-tà; ciò vale per la idrossiclorochina, il prednisoneo metilprednisolone a basse dosi, e la ciclospo-rina. Altri farmaci invece sono assolutamentecontroindicati in gravidanza. Il methotrexate vasospeso almeno 3-6 mesi prima del concepimen-to, poiché è teratogeno (ciò vale sia per l’uomoche per la donna). Per quanto riguarda la leflu-nomide, anch’essa deve essere sospesa e occor-re instaurare una procedura di “eliminazione delfarmaco” dall’organismo della futura madre econtrollare che i livelli ematici di leflunomide nelsangue siano inferiori a una soglia di sicurezzaprima di intraprendere una gravidanza. Anchel’utilizzo dei farmaci “biologici” non è consigliatoin gravidanza. Il loro utilizzo è permesso fino alconcepimento.

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L’aspetto più critico per una donna con artritereumatoide che vuole intraprendere una gravidan-za è spesso quello della fase preconcepimento,poiché sospendendo farmaci di fondo come ilmethotrexate si rischiano recidive della malattia e,come è naturale, non sempre il concepimento av-viene in tempi rapidi.

Durante la gravidanza, il 70% delle pazienti conartrite reumatoide hanno un miglioramento deisintomi artritici, che inizia già dal primo trimestree si protrae fino al parto. Spesso però l’artrite siriacutizza dopo il parto o nei mesi successivi. Ilmiglioramento dei sintomi durante la gravidanzapotrebbe essere almeno in parte spiegato con l’au-mentata produzione di cortisone da parte dell’or-ganismo durante la gestazione.

Per quanto riguarda una possibile influenza dellagravidanza sul decorso a lungo termine dell’artritereumatoide, questa sembra essere di scarso rilie-vo.

L’artrite reumatoide di per sé non ha effetti nega-tivi sulla gravidanza; vi sono tuttavia alcune don-ne con artrite reumatoide che hanno una positivitàper autoanticorpi antiSSA o antiSSB; in questi casivi è un rischio di problemi cardiaci per il feto edoccorre pertanto effettuare un monitoraggio delritmo cardiaco del feto ogni due settimane, a par-tire dalla 16° fino alla 24°-28°settimana di gravi-danza.

Per quanto riguarda l’allattamento, esso andrà va-lutato di caso in caso a seconda della necessità difarmaci che ha la madre, poiché sostanze (comeil methotrexate) sono incompatibili con l’allat-tamento.

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Modalità di accesso alla visita specialisticain caso di artrite precoce

In considerazione della importanza del riconosci-mento e trattamento della malattia infiammatoriaarticolare fin dalle prime fasi, si è cercato di favo-rire in breve tempo l’accesso alla visita specialisti-ca del paziente utilizzando dei criteri di “prioritàclinica”. Sono i cosiddetti RAO (raggruppamentiomogenei di attesa). È prevista infatti la visita en-tro 10 giorni (RAO B) in caso di rigidità articola-re al mattino che dura più di 30 minuti, artrite in3 o più articolazioni, di interessamento delle arti-colazioni metacarpofalangee o metatarsofalangeecon sintomi presenti da 8 a 12 settimane. Ugual-mente il RAO B è riconosciuto in caso di limitazio-ne funzionale e dolore intenso articolare (resistenteai FANS) associato o meno a segni locali di flogosiin assenza di cause traumatiche (anche in formeinfiammatorie già diagnosticate) e anche in formedi artrite associate a manifestazioni extra articolari(cutanee e/o oculari, disturbi generali come feb-bre, astenia, ecc.).

I pazienti con artrite precoce verranno poi inse-riti in un percorso ambulatoriale e strumentale(ecografico e di laboratorio) preferenziale finoalla definizione e stabilizzazione dell’artrite.

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In sintesi

L’artrite reumatoide (AR) è una malattia in-fiammatoria cronica ad andamento in gene-re progressivo. La sua causa non è cono-sciuta. Il meccanismo patogenetico è di tipoautoimmune. Colpisce principalmente, inmaniera simmetrica, le piccole articolazionidi mani e piedi. Ogni ar ticolazione conmembrana sinoviale può essere però inte-ressata. È malattia anche extra-articolare. Ècausa di importante disabilità e di costi so-ciali elevati. Sono importanti il suo riconosci-mento precoce, una terapia ed uno strettocontrollo di attività di malattia specie neiprimi mesi dall’esordio. La terapia si basasu una terapia sintomatica e con farmaci difondo, farmaci in grado di rallentare il pro-cesso distruttivo articolare della malattia. Ilmethotrexate rappresenta il farmaco di fon-do principale. Esistono ora delle terapie in-novative con l’utilizzo di farmaci nati dabiotecnologie, selettivi contro molecole o cel-lule coinvolte nella AR. La strategia di tratta-mento ha subito negli ultimi anni modifichesostanziali che hanno portato a un migliora-mento dell’andamento della malattia. Il ruo-lo delle terapie “complementari” è coadiu-vante. La terapia dell’artrite reumatoidedeve prevedere un piano integrato con altrispecialisti considerando il paziente nella sua“interezza” e considerando quindi anche leaspettative, le abitudini e gli aspetti psicolo-gici dello stesso.

(Foto Rensi)

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Unità Operativa diReumatologia

Ospedale Santa Chiara – Trento

Direttore: dott. Giuseppe Paolazzi

Dirigenti medici reumatologi:

Dott. Roberto BortolottiDott. Francesco Paolo CavatortaDott.ssa Susanna PeccatoriDott. Lorenzo Leveghi

Indirizzo: Largo Medaglie d’Oro, 9Ricovero ordinario, sesto pianoDay-Hospital, quinto piano, corpo BAmbulatori palazzina Crosina Sartori,secondo piano, via Gocciadoro, 86

Telefono: Day-Hospital: caposala 0461 903679;0461 903925; 903930; 903703ricovero ordinario 0461 903265Ambulatori Crosina 0461 903657segreteria 0461 903251

Fax: Day-Hospital 0461 902445ricovero ordinario 0461 903962

L’Unità Operativa di Reumatologia è il centro di ri-ferimento per la cura delle malattie reumatiche delTrentino. Vi afferiscono pazienti affetti da reuma-

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tismi articolari infiammatori, da connettiviti, va-sculiti e patologie dell’osso. Vengono curati pa-zienti affetti da artrite reumatoide, polimialgia reu-matica, artrite psoriasica, spondilite anchilosante,artrite reattive, artriti legate a malattia intestinali,LES, sclerodermia, polimiosite ed altre patologieinfiammatorie del muscolo, dermatomiosite,Sjogren, connettiviti indifferenziate, sindrome daanticorpi fosfolipidi, vasculiti maggiori quali l’arte-rite di Horton e di Takayasu, il Wegener, il ChurgStrauss, altre vasculiti ANCA associate, il morbo diBehçet. Vengono spesso seguiti anche pazienti consarcoidosi, artriti settiche, spondiliti infettive, artritida cristalli, pazienti con malattie dell’osso come ilmorbo di Paget, algodistrofie riflesse, osteonecrosi,osteoporosi fratturative complicate.

L’U.O. di Reumatologia è attivamente impegnataalla formazione della rete con i medici di medici-na generale e con gli specialisti del territorio.

Collabora attivamente con l’AssociazioneTrentina Malati Reumatici ATMAR(www.reumaticitrentino.it).

Dal portale web dell’Azienda provinciale per i servizisanitari www.apss.tn.it

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Associazione Trentina MalatiReumatici: una mano allasperanza

L’Associazione Trentina Malati Reumatici è natanel 1995 con l’intento di rappresentare una “casacomune” in cui tutti malati reumatici del Trentino ei loro famigliari possano riconoscersi e trovare unpunto di riferimento e di sostegno per i problemi diordine assistenziale, sociale, psicologico che in-contrano nel corso della malattia.

Il malato reumatico subisce un profondo cambia-mento nella propria vita per problematiche di va-rio ordine, che lo portano a chiudersi in se stesso.

Condividere attività, momenti di riflessione, di aiu-to e di sostegno reciproco può permettere alla per-sona malata di sentirsi ascoltata, capita, rassicu-rata, riconosciuta.

L’Associazione opera in favore dei malati reuma-tici attraverso attività e servizi di varia natura in di-versi ambiti che riguardano:

– informazione sulle malattie reumatiche, re-alizzata mediante il sito web, il notiziario, lecampagne informative, le trasmissioni tele-visive e radiofoniche, le conferenze, i conve-gni;

– assistenza, consulenza, tutela legale offertedallo Sportello d’ascolto e da uno studio le-gale convenzionato;

– supporto psicologico attraverso gruppi di

auto mutuo aiuto e percorsi di gruppo gui-dati dallo psicologo;

– riabilitazione attraverso corsi di economiaarticolare e di autotrattamento domiciliaretenuti da fisiatri e fisioterapisti;

– socializzazione attraverso il laboratoriocreativo e incontri tra malati e famigliari;

– incontri e tavole rotonde di riflessione sutemi bioetici

Per avere informazioni sulle malattiereumatiche, sulle attività e i servizi attivatidall’ATMAR

puoi trovarci nella nostra sede:Associazione Trentina Malati Reumatici ATMAR(ONLUS)Largo Nazario Sauro 11, TRENTOMartedì 10-12 – Giovedì 17-19

telefonare al numero:348 3268464 dalle 14 alle 19, da lunedì a venerdì

visitare il sito web www.reumaticitrentino.itinviare una mail a atmar@reumaticitrentino.it

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Finito di stampare nel mese di novembre 2009per conto dell’Associazione Trentina Malati Reumaticidalla Publistampa-Artigrafiche (Pergine Valsugana)

su carta ecologica certificata FSC

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