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La profilassi del tromboembolismo venoso profondo.Valutare il rischio del paziente, per scegliere la strategia preventiva

Marco Marietta

Struttura Semplice Malattie della Coagulazione, Azienda Ospedaliero-Universitaria, Modena.Pervenuto il 9 novembre 2010.

Negli anni sono stati proposti numerosi stru-menti per risolvere questo problema4, fra i qualiuno particolarmente semplice ed efficace è costi-tuito dall’allestimento e la validazione di schede divalutazione personale del rischio tromboembolico.Quelle che vengono in seguito proposte sono

ispirate ad un lavoro di recente pubblicazione5 cheha validato un modello di stratificazione del rischiotromboembolico nei pazienti chirurgici. Rispetto allavoro originale sono state apportate alcune modi-fiche per rendere le schede maggiormente aderen-ti alle realtà operative italiane e quindi permet-terne una applicazione aderente alla pratica clini-ca quotidiana.

La prima scheda riguarda l’identificazione de-gli interventi chirurgici a rischio tromboembolico“basso”, che non vengono invece chiaramente de-finiti nel lavoro originale, mentre venivano classi-ficati a rischio “elevato” tutti quelli di durata su-periore a 45 minuti. In realtà non ci sono dati so-lidi a sostegno di questo limite temporale, tant’èvero che in letteratura si trovano valori sia infe-riori (30 minuti)6 sia superiori (90 minuti compre-sa l’anestesia, o 60 minuti se l’intervento è a cari-co di pelvi o arti inferiori)3. È evidente quindi cheil solo criterio temporale non è sufficiente per laclassificazione delle procedure chirurgiche rispet-to al rischio di TEV, ed espone ad errori sia in ec-cesso sia in difetto.

Il problema della profilassi del tromboemboli-smo venoso profondo (TEV) nei pazienti ospedaliz-zati è un tema solo apparentemente banale. Il ri-schio di questa complicanza, come insegna la lette-ratura, è sostanziale, e nonostante la presenza dinumerose, autorevoli e conosciute Linee-guida1-3, illivello di applicazione delle loro raccomandazioniè sorprendentemente ed inquietantemente bassose si considera, ad esempio, che solo poco più dellametà dei pazienti ospedalizzati nei Reparti di Me-dicina riceve la profilassi anti-trombotica appro-priata secondo le ultime Linee Guida (LG) del-l’American College of Chest Physicians (ACCP)2.

All’origine di questo comportamento, sotto mol-ti punti di vista paradossale, ci sono numerosi fat-tori, ma una delle critiche che più spesso si sentemuovere dai clinici alle LG (e che sicuramente nelimita l’implementazione) riguarda la distanza frai pazienti reali e quelli inclusi nei trial randomiz-zati, sui quali le LG si basano. Questi ultimi sonopazienti “ideali”, molto diversi da quelli che si in-contrano nella realtà quotidiana e nella gestionedei quali il clinico non trae grande ausilio da LGsviluppate in situazioni diverse dalla pratica cli-nica reale. A questo si aggiunge il timore piutto-sto diffuso che, aderendo alle LG, il medico perdala capacità di fornire trattamenti personalizzati,che tengano il necessario conto delle caratteristi-che individuali dei singoli pazienti.

Osservatorio Recenti Prog Med 2011; 102: 58-7458

Riassunto. Quantunque la corretta profilassi del trombo-embolismo venoso profondo (TEV) nei pazienti ospedaliz-zati sia di massima importanza e nel tempo si siano elabo-rate numerose ed autorevoli Linee-guida, rimane aperto ilproblema della applicazione pratica di tali raccomandazio-ni, dato che spesso esse provengono da esperienze di trialche non rispecchiano appieno la realtà clinica quotidiana.Partendo dalle più recenti esperienze pubblicate in lette-ratura, proponiamo una serie di schede per la valutazionedel rischio individuale di TEV. Riteniamo che i suggerimen-ti in esse indicati essere facilmente applicabili nella praticaclinica delle realtà operative italiane.

Parole chiave. Profilassi anti-trombotica, rischio del pa-ziente ospedalizzato, tromboembolismo venoso profondo.

Summary. The prophylaxis of deep venous throboembolism.A risk assessment model.

Although the correct prophylaxis of deep venous throm-boembolism inhospitalizedpatients is of utmost importance,and over time several authoritative guidelines have been de-veloped, the overall degree of their implementation remainslow.Amajorobstacle to this goal is thatguidelinesdonot rep-resent real patients, since their indications come fromclinicaltrials whose population is quite different from that of clinicaldailypractice. Starting fromthemost recent literature,we sug-gest a risk assessmentmodel tailored for operational realitiesin Italy aimed toprovideanuseful tool for improving theprac-tice of venous thrombosis prophylaxis.

Key words. Deep venous thromboembolism, risk of thehospitalized patient, venous thrombosis prophylaxis.

M. Marietta: La profilassi del tromboembolimo venoso profondo. Valutare il rischio del paziente, per scegliere la strategia preventiva 59

In queste schede si è cercato di ovviare mante-nendo il limite temporale di 45 minuti indicato nellavoro originale di Bahl5, ma introducendo nellostesso tempo la possibilità che le singole UO chi-rurgiche stabiliscano a priori ed in modo esplicitoquali interventi siano da ritenersi a rischio tromboembolico basso od elevato, sulla base delle indica-zioni della letteratura, ma anche della propriaesperienza clinica, come suggerito in altri docu-menti7.

Uno dei vantaggi di questo metodo è la sua mo-dulabilità, per cui può essere applicato a diversespecialità chirurgiche, specialmente quelle nellequali le evidenze di letteratura sono attualmentepiù scarse, e quindi i comportamenti clinici mag-giormente eterogenei. Per questo, nel nostro lavo-ro proponiamo anche schede per specialità chirur-giche particolari, come la chirurgia plastica o quel-la otorinolaringoiatrica.

Un particolare risalto è stato dato ai fattori dirischio emorragico (figura 1), utilizzando quelli in-dicati dalle LG NICE3, la cui corretta identifica-zione è di capitale importanza per la decisione delrapporto rischio/beneficio che dev’essere alla basedi ogni scelta clinica.

La tracciabilità anche di questo aspetto è, tral’altro, di significativa tutela medico legale, inquanto evita l’eventuale scelta di non applicare pro-filassi farmacologica possa essere interpretata co-me indice di negligenza, là dove, invece, è frutto diun ragionamento clinico chiaramente esplicitato.

Le schede proposte si applicano solamente al-la chirurgia che prevede ricoveri ospedalieri didurata superiore ad un giorno, in quanto il lavo-ro originale di Bahl5 non ha preso in considera-zione la chirurgia ambulatoriale, e non vi sonodati sufficienti per potere affermare o escluderel’applicabilità di questi schemi anche alla day-surgery. Va però ricordato che le già citate LG NI-CE considerano anche quest’ultima chirurgia al-la stessa stregua della chirurgia che richiedeospedalizzazioni più lunghe, il che permette allesingole UO di decidere se estendere l’utilizzo diquesti algoritmi decisionali anche all’ambito del-la day-surgery.

Va sottolineato che queste schede si riferisco-no ai soli pazienti adulti. È noto infatti che il ri-schio assoluto di TEV nei pazienti pediatrici èdecisamente inferiore a quello dell’adulto, anchein categorie a rischio generalmente elevato, co-me i pazienti pediatrici con traumi maggiori8. Èimportante che ogni Istituzione definisca a prio-ri il limite di età al di sotto del quale considera-re i pazienti come pediatrici; una proposta, chederiva dall’esperienza fatta nel nostro Ospedale,può essere quella di porre il limite per la profi-lassi al di sopra dei 16 anni, salvo casi che pre-sentino particolari fattori di rischio aggiuntivi,come, ad esempio, l’uso di composti estroproge-stinici.

La scheda relativa all’Ostetricia rappresentaun tentativo di utilizzare la stessa metodologia an-che nell’ambito meno consolidato della profilassiin gravidanza ed al parto. Anche in questo casoesistono autorevoli LG pubblicate, le cui racco-mandazioni hanno in genere bassa forza per lamancanza di studi clinici randomizzati3,9-11, manon sono disponibili in letteratura esempi di sche-de di valutazione analoghe a quelle pubblicate perla chirurgia5.

Per quanto riguarda, infine, le indicazioni re-lative ai farmaci da utilizzare, rispetto al lavorooriginale di Bahl5 si è deciso di mantenere solol’indicazione all’impiego delle eparine a basso pe-so molecolare poiché rappresentano nella realtàitaliana la classe di farmaci di riferimento per laprofilassi della TVP, in quanto più studiate e conla maggior esperienza di impiego. Ogni singolaUO potrà, se lo ritiene, suggerire strategie far-macologiche diverse, nel rispetto delle indicazioniregistrate.

Figura 1. Albero decisionale della scelta profilattica.

Recenti Progressi in Medicina, 102 (2), febbraio 201160

Si considerano in linea di massima come chirurgia minore tutti gli interventi di durata <45 min.

CistiLipomiTunnel CarpaleRicostruzione del capezzoloAutotrapianto adiposo (1 sede)Blefaroplastica funzionaleOtoplastica funzionaleExeresi cisti del colloRimozione corpo estraneoPosizionamento di espansore mammario

individuale in chirurgia plastica e ricostruttiva

CHIRURGIA A RISCHIO BASSO = 1 PUNTO

CHIRURGIA A RISCHIO ELEVATO = 2 PUNTI

Ricostruzione mammaria con protesiM. di DequerveinM. di DupuytrenSidattiliaDito a martelloInterventi su cute e sottocuteGinecomastiaInnesti dermo epidermiciLembi del voltoNeoformazioni del volto

Età 41-60 anniEdema arti inferioriVene varicoseObesità (BMI >25)Uso di estroprogestinici/terapia ormonale sostitutivaGravidanza e puerperioAnamnesi di patologia riproduttiva (es.: abortivitàricorrente, MEF, basso peso alla nascita, ecc.)Sepsi (<30 giorni)

Età 61-74 anniNeoplasia (in atto o pregressa)Prolungata immobilità (≥3 giorni)

Età >75 anniPregressaTVP o fenomeno tromboembolico

Ictus (<30 giorni)Trauma maggiore con fratture di: colonna vertebrale, pelvi, arti inferioriLesione midollare (<30 giorni)

FATTORI DI RISCHIO RELATIVI AL PAZIENTEFATTORI DI RISCHIO DEBOLI = 1 PUNTO CIASCUNO

FATTORI DI RISCHIO MODERATI = 2 PUNTI CIASCUNO

FATTORI DI RISCHIO FORTI = 3 PUNTI CIASCUNO

FATTORI DI RISCHIO MOLTO FORTI = 5 PUNTI CIASCUNO

Patologia respiratoria acutaCOPDInfarto miocardico acutoScompenso cardiaco congestizio (<30 giorni)Immobilità a letto

intestinalePregressa chirurgia maggiore (<30 giorni)

Presenza di catetere venoso centraleIngessatura arti inferiori

resistenza alla proteina C attivata/fattoreV Leiden, ecc.)

FATTORI DI RISCHIO RELATIVI ALL'INTERVENTO

0-1 BASSO 2%2 MODERATO 10-20%3-4 ELEVATO 20-40%≥5 ELEVATISSIMO 40-80%

VALUTAZIONE GLOBALE DEL RISCHIOPer calcolare il rischio globale, è necessario sommare i punteggi dei singoli box

PUNTEGGIO RISCHIO INCIDENZA DI TEV

TOTALE


Strategie preventive consigliateStrategie preventive consigliate

DATA: / /

Emorragia in atto

Diatesi emorragica acquisita (es. insuff. epatica acuta) Uso di anticoagulanti (es. warfarin con INR >2) Puntura lombare/anestesia spinale o epidurale previste entro 12 ore Puntura lombare/anestesia spinale o epidurale eseguite nelle 4 ore precedenti Piastrinopenia (<75 x 109/l) Ipertensione sistolica non controllata (230/120 mmHg o più)

FATTORI DI RISCHIO EMORRAGICO

FIRMA DEL PRESCRITTORE:

BASSO

LIVELLO DIRISCHIO

STRATEGIEPREVENTIVE

DURATARACCOMANDATADELLA PROFILASSI

Mobilizzazione precoce

MODERATO Calze antitrombooppure

Eparina a basso peso molec.(<3400 U Anti-Xa,es. Enoxaparina 2000 UI)ogni 24 h

1a dose:anestesia generale:1-2 h prima;anest. spinale/epidurale: 12 h prima.Dosi successive:ogni 24 h, iniziando 24 h dopola 1a dose

Fino alladimissione

Di norma:7 giornida valutare incaso di immobilitàprolungata e/ocomplicanze

ELEVATO Eparina a basso peso molec. (>3400 U Anti-Xa,

es. Enoxaparina 4000 UI)ogni 24 h

1a dose:anestesia generale o anest.spinale/epidurale: 12 h prima.Dosi successive:ogni 24 h iniziando 24 h dopola 1a dose


ELEVATISSIMO Eparina a basso peso molec. (>3400 U Anti-Xa, es.Enoxaparina 4000 UI) ogni 24 h

+

e/o Compressione PneumaticaIntermittente)

1a dose:anestesia generale e anest.spinale/epidurale: 12 h prima.Dosi successive:eparina a basso peso: ogni 24 hiniziando 24 h dopo la 1a dose

Limite minimo:7 giornida valutare incaso di immobilitàprolungata e/ocomplicanze. Considerarel'opportunità diprolungare la

settimane nellachirurgia oncologicaaddomino-pelvica

LIVELLOLOL DIRISCHIO

STRATATA EGIEPREVENTIVE

DURATATA ATATRACCOMANDATADELLA PROFILAL SSASSA I



Estrazioni dentarie semplici Estrazione chirurgica di ottavi o di elementi soprannumerari

Exeresi neof. cistiche benigne dei mascellariInterventi su seni paranasali

Rinosettoturbinoplastica Exeresi di gh. sottolinguale/sottomandibolare

individuale in chirurgia cranio-maxillo-facciale


ParotidectomiaTracheotomiaOsteosintesi fratture composte ossafacciali

Biopsie cutanee, delle mucose c. orale,di t. molli testa-colloExeresi cisti del collo


0-1 BASSO 2% 2 MODERATO 10-20% 3-4 ELEVATO 20-40% ≥5 ELEVATISSIMO 40-80%

VALUTAZIONE GLOBALE DEL RISCHIO Per calcolare il rischio globale, è necessario sommare i punteggi dei singoli box

PUNTEGGIO RISCHIO

TOTALE


Età 41-60 anniEdema arti inferiori

Vene varicoseObesità (BMI >25)Uso di estroprogestinici/terapia ormonale sostitutiva

Gravidanza e puerperioAnamnesi di patologia riproduttiva (es.: abortivitàricorrente, MEF, basso peso alla nascita, ecc.)Sepsi (<30 giorni)



Ictus (<30 giorni) Trauma maggiore con fratture di: colonna vertebrale, pelvi, arti inferiori Lesione midollare (<30 giorni)





Patologia respiratoria acutaCOPDInfarto miocardico acuto

Scompenso cardiaco congestizio (<30 giorni)Immobilità a letto




INCIDENZA DI TEV


Strategie preventive consigliate

DATA: / /

LIVELLO DIRISCHIO

STRATEGIEPREVENTIVE


BASSO Mobilizzazione precoce




Fino alladimissione


ELEVATO Eparina a basso peso molec.(>3400 U Anti-Xa ,es. Enoxaparina 4000 UI)ogni 24 h



ELEVATISSIMO Eparina a basso peso molec. (>3400 U Anti-Xa , es.Enoxaparina 4000 UI) ogni 24 h

+







DURATARACCOMANDADAD TATA ATATDELLA PROFILAASSASSA I

Emorragia in atto






Plastica del frenuloCirconcisioneAsportazione di caruncola uretrale

Agobiopsia prostatica Idrocele/varicocele/laparocele/lombocele Drenaggio di linfocele

Cistoscopia con biopsia vescicale in anestesia

individuale in chirurgia urologica


CistolitotrissiaCateterismi ureterali

UretrotomiaTUR.V

UreteroscopiaUreterolitotrissia



PUNTEGGIO RISCHIO

TOTALE














Scompenso cardiaco congestizio (<30 giorni)Immobilità a lettoAnamnesi positiva per malattia in#ammatoriaintestinalePregressa chirurgia maggiore (<30 giorni)



INCIDENZA DI TEV


DATA: / /

LIVELLO DIRISCHIO

STRATEGIEPREVENTIVE






Fino alladimissione


ELEVATO Eparina a basso peso molec.(>3400 U Anti-Xa,es. Enoxaparina 4000 UI)ogni 24 h



ELEVATISSIMO Eparina a basso peso molec.

Enoxaparina 4000 UI)(>3400 U Anti-Xa, es.

ogni 24 h+







DURATATA ATATRACCOMANDADAD TATA ATATDELLA PROFILAASSASSA I


Emorragia in atto






Nodulectomia (mammella)Quadrantectomia senza cavo ascellareGinecomastiaInterventi su tiroidi e paratiroidiInterventi su cute e sottocute

individuale in chirurgia generale


Cisti pilonidaliErnioplasticaAppendicectomiaInterventi su ano, canale anale e perineo

VALUTAZIONE GLOBALE DEL RISCHIOPer calcolare il rischio globale, è necessario sommare i punteggi dei singoli box



Età 41-60 anniEdema arti inferioriVene varicoseObesità (BMI >25)Uso di estroprogestinici/terapia ormonale sostitutivaGravidanza e puerperioAnamnesi di patologia riproduttiva (es.: abortività

Anamnesi positiva per malattia in"ammatoria

ricorrente, MEF, basso peso alla nascita, ecc)Sepsi (<30 giorni)



Ictus (<30 giorni)Trauma maggiore con fratture di: colonna vertebrale, pelvi, arti inferioriLesione midollare (<30 giorni)





Patologia respiratoria acutaCOPDInfarto miocardico acutoScompenso cardiaco congestizio (<30 giorni)Immobilità a letto




0-1 BASSO 2%2 MODERATO 10-20%3-4 ELEVATO 20-40%≥5 ELEVATISSIMO 40-80%

PUNTEGGIO RISCHIO

TOTALE

INCIDENZA DI TEV




LIVELLO DIRISCHIO

STRATEGIEPREVENTIVE






Fino alladimissione






+







DURATATA ATATRACCOMANDADAD TATA ATATDELLA PROFILAL SSASSA I

Emorragia in atto



DATA: / /


individuale in chirurgia otorinolaringoiatrica


Posizionamento drenaggi trans-timpaniciChirurgia laringea in microlaringoscopiaCordectomia ed altri interventi su laringe con laser CO2

Uvulopalatofaringoplastica Atresia auris

Riduzione fratture ossa del nasoExeresi cisti del colloOtoplastica

Impianto cocleare e protesi impiantabiliTracheotomia



Plastica del frenuloRinosettoturbinoplasticaAdenotonsillectomiaParacentesi timpanicaOtosclerosi

Exeresi di ghiandola sottomandibolareInterventi su seni paranasali

TimpanoplasticaMiringoplasticaTiroidectomiaParotidectomia




Età 61-74 anniNeoplasia (in atto o pregressa)Prolungata immobilità (≥= 3 giorni)















PUNTEGGIO RISCHIO

TOTALE

INCIDENZA DI TEV



DATA: / /

Emorragia in atto




LIVELLO DIRISCHIO

STRATEGIEPREVENTIVE






Fino alladimissione






+







DURATATA ATATRACCOMANDADAD TATA ATATDELLA PROFILAL SSASSA I


individuale in chirurgia ortopedica

Arto superiore Chir. di tendini e nervi, chir. mano, biopsie Osteosintesi (cielo aperto/chiuso)

per frattura o pseudoartrosiOsteotomie correttive

Artroscopia Artrodesi

Arto superiore Chir. di tendini e nervi periferici, biopsia Osteosintesi (cielo aperto/chiuso) piccoli

segmenti per frattura o pseudoartrosi Artrodesi piccoli segmenti

Arto inferiore e bacinoOsteotomie correttive

Osteosintesi (cielo aperto) grossisegmenti per frattura o pseudoartrosi

CHIRURGIA A RISCHIO BASSO = 0

CHIRURGIA A RISCHIO ELEVATO = 1

CHIRURGIA A RISCHIO ELEVATISSIMO = 3

Rimozione/dinamizzazione mezzidi sintesi

Chirurgia spalla (protesica e non) Asportazione di neoformazioni

Rimozione mezzi di sintesi interni

Artroscopia (ginocchio/caviglia)Chirurgia parti molli

Artrodesi grossi segmentiOsteosintesi per frattura dicotile/bacino o pseudoartrosi

Arto inf. e rachide Chirurgia di piede

Ernia del discoDinamizzazione

Rachide Chirurgia scheletrica del rachide

Frattura vertebralesomatica

Chirurgia ginocchio(protesica e non)

Chir. protesica di anca e femore

Età 61-74 anniNeoplasia (in atto o pregressa)

Prolungata immobilità (≥3 giorni)


resistenza alla proteina C attivata/fattoreV

Ictus (<30 giorni) Trauma maggiore con fratture di: colonna vertebrale, pelvi, arti inferiori

Lesione midollare (<30 giorni)





Presenza di catetere venoso centraleApplicazione di laccio arti inferiori

Leiden, ecc

Ingessatura arti inferiori









Emorragia in atto



LIVELLO DIRISCHIO

STRATEGIEPREVENTIVE


BASSOMODERATO

Mobilizzazione precoce

ELEVATO Eparina a basso peso molec.(>3400 U Anti-Xa , es.Enoxaparina 4000 UI) ogni 24 h

oppurePazienti con rischio emorragicoelevato valutare l’opportunità

1a dose:Anestesia generale o anest.spinale/epidurale: 12 h primaDosi successive:ogni 24 h iniziando 24 h dopola 1a dose

Di norma:7 giorni.In caso di presenza diapparecchio gessatoagli arti inferiori senzaconcessione del carico

concessione del carico


+ eventualmente


1a dose:Anestesia generale e anest.spinale/epidurale: 12 h primaDosi successive:Eparina a basso peso: ogni 24 hiniziando 24 h dopo la 1a dose

Limite minimo:7 giorni.Negli interventi perartroprotesi d’anca o diginocchio o con fratturadi femore prolungare

alla concessione delcarico. In tutte le altresituazioni cliniche incui non è concessoil carico continuare

concessione del carico


STRATEGATEGA IEPREVENTIVE

DURATATA ATATRACCOMANDADAD TATA ATATDELLA PROFILAASSASSA I




PUNTEGGIO RISCHIO INCIDENZA DI TEV

TOTALE

DATA: / / FIRMA DEL PRESCRITTORE:


tromboembolico in ostetricia

Emorragia in atto



Età ≥35 anniPre-eclampsia

Distacco di placentaParto operativo vaginale

Parità ≥4Travaglio >12 oreIperemesi gravidica

Iperstimolazione ovarica Prolungata immobilità a letto (≥3 giorni)

PregressaTVP (1 solo episodio) associata ad una causa temporanea ora scomparsa

o PT 20210A eterozigote, sindrome da Ac Antifosfolipidi) SENZA episodi tromboembolici

PregressoTrombo Embolismo Venoso (TEV):• Idiopatico;• estrogeno-correlato (contraccettivi orali, gravidanza);• ricorrente (≥2);• con qualunque diatesi trombo$lica.

anche SENZA episodi tromboembolici

Trauma grave (soprattutto con fratture di: colonna vertebrale, pelvi, arti inferiori)

FATTORI DI RISCHIO DEBOLI/MODERATI = 1 PUNTO CIASCUNO



Infezioni graviSindrome nefrosica Disidratazione

Obesità grave (Indice di massa corporea = peso/altezza2:>30 (prima o all’inizio della gravidanza)Pregressa chirurgia maggiore (<30 giorni)

Edema arti inferiori Vene varicose Paralisi di uno o più arti

FATTORI DI RISCHIO RELATIVI ALLA PAZIENTE

FATTORI DI RISCHIO RELATIVI ALLA MODALITA’ DI ESPLETAMENTO DEL PARTO

Parto per via vaginale = 1 Parto cesareo elettivo = 1 Parto cesareo in urgenza = 2

NOME COGNOME N.CARTELLA


1-2 NON RISCHIO IN GRAVIDANZA E AL PARTO 3 RISCHIO AL PARTO 4 RISCHIO AL PUERPERIO

≥5 RISCHIO IN GRAVIDANZA, AL PARTO, AL PUERPERIO

PUNTEGGIO RISCHIO

TOTALE


PRIMA DI INIZIARE LA PROFILASSI

LIVELLO DIRISCHIO

STRATEGIEPREVENTIVE

MODALITÀDI SOMMINISTRAZIONE


NON RISCHIO Mobilizzazione precoce

RISCHIOAL PARTO


1a dose:anestesia generale:1-2 h prima;anest. spinale/epidurale:12 h prima.Dosi successive:ogni 24 h, iniziando 24 h dopola 1a dose


RISCHIO AL PUERPERIO

Eparina a basso peso molec.(>3400 U Anti-Xa ,es. Enoxaparina 4000 UI)ogni 24 h


Di norma:6 settimanedopo il parto

RISCHIO INGRAVIDANZAED AL PUERPERIO

Eparina a basso peso molec. (>3400 U Anti-Xa , es.Enoxaparina 4000 UI) ogni 24 h

1a dose:dopo visita specialistica, almomento della diagnosi digravidanza. Tale pro�lassi vacomunque effettuata sottostretto controllo da partedegli specialisti ginecologi edematologi

Comportamento al parto: • avvisare le pazienti disospendere la somministrazionedi eparina quando ritengono stiainiziando il travaglio;• nelle gravide per le quali èprevista anestesia epiduraledurante il parto, sospendereeparina quando inizia il travaglio;• l’EBPM può esseresomministrata trascorse 3 oreda anestesia spinale o epiduraleatraumatica, o dopo rimozione diun catetere epidurale

Di norma:tutta la gravidanzae 6 settimanenel puerperio


DATA: / / FIRMA DEL PRESCRITTORE:

Conclusioni

Non riteniamo che quello da noi proposto rap-presenti la soluzione ai problemi di pratica clinicache quotidianamente incontriamo quando dobbia-mo adottare una profilassi del TVP, né tantomenoriteniamo che questa sia l’unica possibile.Esso rappresenta l’espressione della nostra

esperienza e vorrebbe essere uno stimolo perchéciascun ospedale si costruisca un proprio strumen-to di valutazione del rischio, come del resto solle-citato dallo stesso Ministero della Salute: coniu-gando rigore metodologico e creatività, in modo datrovare le strategie più efficaci per ogni specificarealtà.Per tale motivo le schede che proponiamo sono

ampiamente personalizzabili, e per questo vannoverificate sia prima della loro adozione medianteriunioni interdisciplinari in cui si ipotizzano di-versi scenari di utilizzo valutandone la congruitàcon la specifica realtà clinica, sia periodicamentedopo l’implementazione, con un regolare program-ma di audit e feedback. L’augurio è che esse non fi-niscano per essere solo “altra carta”, ma possanorivelarsi uno strumento utile per migliorare la pra-tica della profilassi del TEV.

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Indirizzo per la corrispondenza:Dott. Marco MariettaAzienda Ospedaliero-UniversitariaUnità Emostasi e TrombosiVia del Pozzo, 7141124 ModenaE-mail: [email protected]

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