La valutazione diagnostica, i meccanismi di difesa e le implicazioni terapeutiche

Psicologia clinicaScienze della formazione 2006-07

Una psicoanalisi, molte Una psicoanalisi, molte psicoanalisi o molte psicoterapie psicoanalisi o molte psicoterapie

psicoanalitichepsicoanalitiche“ “ Man mano che il grado di diversità e di Man mano che il grado di diversità e di

“pluralismo” nella nostra professione è “pluralismo” nella nostra professione è aumentato, è diventato sempre più aumentato, è diventato sempre più

difficile indicare esattamente che cosa è difficile indicare esattamente che cosa è una psicoanalisi, quali siano gli obiettivi una psicoanalisi, quali siano gli obiettivi appropriati e che cosa sia chiaramente appropriati e che cosa sia chiaramente psicoanalitico nel corso del trattamento psicoanalitico nel corso del trattamento

psicoanalitico”psicoanalitico”

(Weinshel, 1992)(Weinshel, 1992)

La diagnostica La diagnostica psicodinamica del paziente:psicodinamica del paziente:- che cosa significa, - che cosa significa, - quali fattori vengono presi in - quali fattori vengono presi in considerazioneconsiderazione- come viene organizzato trattamento in - come viene organizzato trattamento in funzione di una valutazione psicodinamica funzione di una valutazione psicodinamica del conflitto inconscio e del cambiamento del conflitto inconscio e del cambiamento terapeutico….terapeutico….

“Come un navigatore senza sestante, un clinico che si avventurasse a veleggiare nelle acque scure

dell’inconscio senza una teoria di riferimento, si troverebbe presto perduto in alto mare”

La teoria è lo strumento che ci consente di mettere ordine nel mondo apparentemente

caotico del paziente, che ci guida nella comprensione diagnostica e nella scelta del tipo di trattamento adatto ad ogni singolo

paziente

Gabbard, 2000

La diagnosi psicodinamica vuole andare oltre una diagnosi descrittiva e arrivare a conoscere

il paziente come essere umano

La teoria psicoanalitica è il fondamento della psichiatria dinamica; è ciò che consente di integrare e trascendere il

livello descrittivo della catalogazione dei sintomi e dell’applicazione di etichette diagnostiche

Possiamo considerare tre ampie aree teoriche di matrice psicoanalitica:

1.La psicologia dell’Io, derivata dalla teoria psicoanalitica classica di Freud

2.La teoria delle relazioni oggettuali, derivata dalla teoria di Melanie Klein e dei membri della cosiddetta “scuola britannica” (Fairbairn, Winnicott e Balint)

3.La psicologia del Sé, derivata dalla teoria interpersonale di Sullivan e rielaborata da Heinz Kohut

Concetti chiave:Concetti chiave:

Funzionamento mentale inconscioFunzionamento mentale inconscio

Una prospettiva evolutivaUna prospettiva evolutiva

TransfertTransfert

ControtransfertControtransfert

ResistenzaResistenza

Determinismo psichicoDeterminismo psichico

La soggettività unica del pazienteLa soggettività unica del paziente

La valutazione psicodinamica, secondo La valutazione psicodinamica, secondo Gabbard, dovrebbe prendere in Gabbard, dovrebbe prendere in

considerazione i seguenti aspetti:considerazione i seguenti aspetti:

Meccanismi di difesaMeccanismi di difesaFunzione riflessiva e mentalizzazioneFunzione riflessiva e mentalizzazioneLivello di organizzazione della personalitàLivello di organizzazione della personalità

Meccanismi di difesaMeccanismi di difesa

“ I meccanismi di difesa sono meccanismi diretti a preservare un senso di autostima di fronte a vergogna e vulnerabilità, a garantire un senso di sicurezza quando l’individuo si sente gravamente minacciato da abbandono o alti rischi e a proteggerlo nei confronti dei pericoli esterni”

I meccanismi di difesa non difendono semplicemente da un affetto o da un’idea inaccettabile; cambiano anche la relazione fra il Sé e l’oggetto.

Gabbard, 2005

Vaillant e Vaillant, 1998

La valutazione dei meccanismi di difesa è fondamentale nella valutazione della personalità.

Quando si valuta la personalità di un paziente le difese sono quasi sempre inscritte nei suoi modi di porsi in relazione

Difese specifiche sono legate a tipi di personalità o, in alcuni casi, a disturbi di personalità specifici.

I meccanismi di difesa possono essere considerati secondo un’organizzazione gerarchica, dai più primitivi ai più maturi.

Meccanismi di difesa primitivi

Meccanismi di difesa di alto livello (nevrotiche)

Meccanismi di difesa maturi

Organizzazione borderline e psicoticaOrganizzazione nevrotica

Esempi:

• Difese primitive: Scissione, Identificazione Proiettiva, Proiezione, Diniego, Dissociazione, Acting Out

• Difese di alto livello (nevrotiche): Rimozione, Intellettualizzazione, Isolamento, Formazione Reattiva

• Difese Mature: Repressione, Umorismo, Sublimazione

Organizzazione sana

Introversione Estroversione

Psicosi atipicheOrganizzazione di personalità psicotica

BORDERLINESCHIZOIDE

Più grave

Meno grave

Paranoide

Ipocondriaco

Schizotipico

Narcisismomaligno

Antisociale

Organizzazione di personalità borderline“bassa”

Organizzazione di personalità borderline“alta”

Organizzazione di personalità nevrotica

Sado-masochistico

Ipomaniacale

Ciclotimico Istrionico

Narcisistico

Dipendente

IstericoDepressivo-masochistico

Ossessivo-compulsivo

Funzione riflessiva e mentalizzazioneFunzione riflessiva e mentalizzazione

Teoria dell’attaccamento

I concetti di funzione riflessiva e mentalizzazione costituiscono un’altra

dimensione che aiuta a definire il livello di organizzazione. In particolare la funzione

riflessiva dipende dalla capacità di mentalizzare

Esiste una forte correlazione tra organizzazione primitiva della personlità e

attaccamento insicuro.(Alexander et al., 1998)

Funzione riflessiva

“ L’acquisizione evolutiva che permette al bambino di rispondere non solo al comportamento degli altri, ma anche alla sua concezione dei loro sentimenti, credenze, speranze, aspettative, progetti ecc. ”

(Fonagy et al., 1996)

Capacità che permette al bambino di percepire il mondo interno da cui derivano le motivazioni dei

comportamenti propri e altrui; gli consente inoltre di riconoscere la differenza tra una percezione degli altri associata a una rappresentazione della loro figura e

ciò che le altre persone sono realmente

Mentalizzazione

Livello di organizzazione della Livello di organizzazione della personalitàpersonalità

Per valutare il livello di organizzazione della personalità bisogna prendere in esame un insieme di componenti:

Meccanismi di difesaMeccanismi di difesa Relazioni oggettuali interneRelazioni oggettuali interne Forze e debolezze dell’IoForze e debolezze dell’Io Funzione riflessivaFunzione riflessiva

Questo approccio si differenzia significativamente dall’approccio basato sul DSM in quanto comporta una comprensione diagnostica della persona , piuttosto che una

classificazione diagnostica, e il suo valore risiede principalmente nel modo in cui indirizza

la successiva psicoterapia

TRE LIVELLI DI ORGANIZZAZIONE:

Livello nevrotico

Livello borderline

Livello psicotico

Introversione Estroversione

Psicosi atipicheOrganizzazione di personalità psicotica

BORDERLINESCHIZOIDE

Più grave

Meno grave

Paranoide

Ipocondriaco

Schizotipico

Narcisismomaligno

Antisociale

Organizzazione di personalità borderline“bassa”

Organizzazione di personalità borderline“alta”

Organizzazione di personalità nevrotica

Sado-masochistico

Ipomaniacale

Ciclotimico Istrionico

Narcisistico

Dipendente

IstericoDepressivo-masochistico

Ossessivo-compulsivo

Livello nevroticoLivello nevrotico Livello borderlineLivello borderlineSuper-IoSuper-Io ben integrato ma punitivo ben integrato ma punitivo Integrazione del Integrazione del Super-IoSuper-Io minima; minima;

capacità di preoccupazione e di capacità di preoccupazione e di percepire la colpa soggetta a percepire la colpa soggetta a

fluttuazionifluttuazioni

DifeseDifese di alto livello di alto livello DifeseDifese primitive primitive

IdentitàIdentità ragionevolmente stabile; ragionevolmente stabile; relazioni oggettualirelazioni oggettuali interne interne

caratterizzate da oggetti interni caratterizzate da oggetti interni considerati in modo ambivalente e considerati in modo ambivalente e

conflitto triangolareconflitto triangolare

Diffusione di Diffusione di identitàidentità; ; relazioni relazioni oggettualioggettuali di natura “parziale” piuttosto di natura “parziale” piuttosto

che “intera”, scisse in aspetti che “intera”, scisse in aspetti “completamente buoni” o “completamente buoni” o

completamente cattivicompletamente cattivi

Forze dell’Forze dell’IoIo notevoli, con buon notevoli, con buon controllo degli impulsi, giudizio integro, controllo degli impulsi, giudizio integro, esame di realtà mantenuto, capacità di esame di realtà mantenuto, capacità di

lavoro a lungo terminelavoro a lungo termine

Debolezze non specifiche dell’Debolezze non specifiche dell’IoIo, con , con impulsività, deterioramento dl giudizio, impulsività, deterioramento dl giudizio,

transitorie alterazioni dell’esame di transitorie alterazioni dell’esame di realtà, difficoltà a compiere lavori a realtà, difficoltà a compiere lavori a

lungo terminelungo termine

Patologia basata sul Patologia basata sul conflittoconflitto Contemporanea presenza sia di Contemporanea presenza sia di conflitticonflitti che di che di deficitdeficit significativi significativi

Funzione riflessivaFunzione riflessiva integra integra Funzione riflessivaFunzione riflessiva compromessa compromessa

AD OGNUNO DI QUESTI LIVELLI AD OGNUNO DI QUESTI LIVELLI CORRISPONDONO DIVERSI MECCANISMI CORRISPONDONO DIVERSI MECCANISMI DI DIFESA ASSOCIABILI PER LIVELLO DI DI DIFESA ASSOCIABILI PER LIVELLO DI MATURITÀ E ADATTIVITÀ…MATURITÀ E ADATTIVITÀ…

Ma quali sono i meccanismi di difesa Ma quali sono i meccanismi di difesa frequentemente riscontrati nella pratica frequentemente riscontrati nella pratica clinica quotidiana?clinica quotidiana?

Alcune esemplificazioni cliniche…Alcune esemplificazioni cliniche…

Francesca, una donna di 38 anni sposata da sette, cerca da tempo di avere un figlio, che sia lei che il marito desiderano molto. Subito dopo il matrimonio ha avuto un aborto spontaneo e ora, in seguito ad una biopsia che ha mostrato l’esistenza di un tumore in fase iniziale, deve sottoporsi ad un intervento di isterectomia. La donna ha sempre provato sentimenti di inferiorità nei confronti della sorella più giovane, che ha già quattro figli ed è considerata da tutti i parenti una “madre modello”

Un mese dopo l’operazione, organizza un gruppo di auto-aiuto per donne che hanno subito interventi per tumori al seno o all’utero. Questo gruppo cerca di informarsi, di dare ascolto e conforto e, utilizzando l’esperienza personale, di aiutare e sostenere altre pazienti in attesa di affrontare interventi simili.

ALTRUISMO

ALTRUISMOALTRUISMO

L’individuo affronta conflitti emotivi e fonti di L’individuo affronta conflitti emotivi e fonti di stress esterne od interne occupandosi degli stress esterne od interne occupandosi degli altri al fine in parte di soddisfare i propri. Il altri al fine in parte di soddisfare i propri. Il soggetto è di solito consapevole che le proprie soggetto è di solito consapevole che le proprie azioni altruistiche sono sostenute dai propri azioni altruistiche sono sostenute dai propri bisogni e sentimenti. bisogni e sentimenti.

Per giudicare presente l’altruismo ci deve Per giudicare presente l’altruismo ci deve essere un chiaro e dimostrabile rapporto essere un chiaro e dimostrabile rapporto funzionale tra i sentimenti dell’individuo e la funzionale tra i sentimenti dell’individuo e la risposta altruistica. risposta altruistica.

L’ALTRUISMO FA PARTE DELLE DIFESE L’ALTRUISMO FA PARTE DELLE DIFESE MATURE.MATURE.

Dopo una lieve infezione post-operatoria scrive una lunga lettera ai giornali attaccando l’ospedale per le cattive condizioni igieniche. Accusa il suo medico di non averle proposto un pap-test in tempi utili per evitare l’intervento e pensa di procedere contro di lui legalmente per incapacità professionale.

PROIEZIONE

PROIEZIONEPROIEZIONE

L’individuo affronta conflitti emotivi e fonti di L’individuo affronta conflitti emotivi e fonti di stress attribuendo erroneamente ad altri i stress attribuendo erroneamente ad altri i propri sentimenti, impulsi o pensieri non propri sentimenti, impulsi o pensieri non riconosciuti. Il soggetto rinnega i propri riconosciuti. Il soggetto rinnega i propri sentimenti, le proprie intenzioni, la propria sentimenti, le proprie intenzioni, la propria esperienza attribuendoli ad altri, di solito a esperienza attribuendoli ad altri, di solito a coloro dai quali si sente minacciato o che coloro dai quali si sente minacciato o che sente in qualche misura affini.sente in qualche misura affini.

LA PROIEZIONE FA PARTE DELLE DIFESE DI LA PROIEZIONE FA PARTE DELLE DIFESE DI DINIEGODINIEGO

Riscopre un antico interesse per lo studio della pianificazione familiare, di cui si era occupata quando frequentava l’università, e discute appassionatamente con i suoi conoscenti più giovani della necessità di non “ingrandire” troppo le loro famiglie. Improvvisamente “ricorda” di come sia sempre stata terrorizzata all’idea del dolore del parto e fa notare al marito quanto siano stati fortunati ad aver evitato quell’esperienza

FORMAZIONE REATTIVA

FORMAZIONE REATTIVAFORMAZIONE REATTIVA

L’individuo affronta conflitti emotivi e fonti di L’individuo affronta conflitti emotivi e fonti di stress interne o esterne sostituendo i propri stress interne o esterne sostituendo i propri pensieri o sentimenti inaccettabili con pensieri o sentimenti inaccettabili con comportamenti, pensieri o sentimenti comportamenti, pensieri o sentimenti diametralmente opposti.diametralmente opposti.

LA FORMAZIONE REATTIVA FA PARTE DELLE LA FORMAZIONE REATTIVA FA PARTE DELLE DIFESE NEVROTICHEDIFESE NEVROTICHE

Legge varie pubblicazioni sui tumori all’utero e pone al medico molte domande sulla natura dell’intervento che dovrà subire. Si preoccupa nei minimi dettagli su come prevenire infezioni post-operatorie e prendersi cura della ferita. In ospedale il suo passatempo è quello di apprendere sempre nuovi termini medici

ISOLAMENTO

ISOLAMENTOISOLAMENTO

L’individuo affronta conflitti emotivi mostrandosi incapace di sperimentare contemporaneamente le componenti cognitive e quelle affettive di un’esperienza, in quanto l’affetto è escluso dalla coscienza. Solo l’affetto è perso, l’idea è conscia. E’il contrario della rimozione.

L’ISOLAMENTO FA PARTE DELLE DIFESE OSSESSIVE

Al risveglio dall’anestesia non prova dispiacere, ma si dichiara felice per quella che considera una nuova esperienza religiosa. Poi racconta a tutti gli amici che il dolore provato le ha dato un senso di gioiosa comunione con tutte le creature che soffrono. Il giorno dopo, camminando per l’ospedale, si ritrova nel reparto delle cucine senza sapere perché e come ci sia arrivata.

DISSOCIAZIONE

DISSOCIAZIONEDISSOCIAZIONE

L’individuo affronta conflitti emotivi attraverso L’individuo affronta conflitti emotivi attraverso l’alterazione momentanea delle funzioni l’alterazione momentanea delle funzioni integrative della coscienza e dell’identità. Nella integrative della coscienza e dell’identità. Nella dissociazione un particolare affetto o impulso di dissociazione un particolare affetto o impulso di cui il soggetto non è consapevole agisce nella cui il soggetto non è consapevole agisce nella vita del soggetto al di fuori della coscienza. Il vita del soggetto al di fuori della coscienza. Il soggetto è ignaro che i propri affetti siano soggetto è ignaro che i propri affetti siano espressi.espressi.LA DISSOCIAZIONE FA PARTE DELLE DIFESE LA DISSOCIAZIONE FA PARTE DELLE DIFESE NEVROTICHENEVROTICHE

Cerca di non lamentarsi troppo quando le rimuovono i punti dalla ferita, anche se il piccolo intervento è doloroso. Sapendo di essere turbata dalle immagini di neonati e notando che sulla copertina del suo settimanale preferito c’è la foto di un neonato ed il titolo sull’infanzia, decide per il momento di leggere un altro giornale.

REPRESSIONE

REPRESSIONEREPRESSIONE

L’individuo affronta conflitti emotivi evitando L’individuo affronta conflitti emotivi evitando volontariamente e temporaneamente di volontariamente e temporaneamente di pensare a problemi, desideri, sentimenti o pensare a problemi, desideri, sentimenti o esperienze disturbanti. Questo può comportare esperienze disturbanti. Questo può comportare l’esclusione dalla propria mente dei problemi l’esclusione dalla propria mente dei problemi fino al momento giusto per affrontarli: si fino al momento giusto per affrontarli: si rimanda ad un momento più opportuno e non rimanda ad un momento più opportuno e non genericamente in là nel tempo.genericamente in là nel tempo.

LA REPRESSIONE FA PARTE DELLE DIFESE LA REPRESSIONE FA PARTE DELLE DIFESE MATURE.MATURE.

Si scopre incapace di ricordare il nome dell’operazione subita, tranne che era “qualcosa nella pancia”. Dimentica di presentarsi al primo controllo medico dopo l’operazione. A casa scoppia in lacrime quando rompe un vaso di poco valore a forma di anfora. Non ha idea del perché di questo pianto.

RIMOZIONE

RIMOZIONERIMOZIONE

L’individuo affronta conflitti emotivi L’individuo affronta conflitti emotivi tramite il non essere in grado di ricordare tramite il non essere in grado di ricordare o il non essere cognitivamente o il non essere cognitivamente consapevole di desideri, sentimenti, consapevole di desideri, sentimenti, pensieri o esperienze disturbanti.pensieri o esperienze disturbanti.

LA RIMOZIONE FA PARTE DELLE DIFESE LA RIMOZIONE FA PARTE DELLE DIFESE NEVROTICHE.NEVROTICHE.

Chiede alle infermiere di essere trasferita al reparto maternità. Gira per l’ospedale cercando il suo bambino. Fa un ordinazione telefonica di una culla per neonato da recapitarle a casa. Non prova alcun dolore post-operatorio.

DINIEGO PSICOTICO

DINIEGO PSICOTICO

L’individuo affronta conflitti emotivi o L’individuo affronta conflitti emotivi o eventi esterni negando la loro eventi esterni negando la loro esistenza.esistenza.IL DINEIGO PSICOTICO FA PARTE DELLE IL DINEIGO PSICOTICO FA PARTE DELLE DIFESE DI DINIEGODIFESE DI DINIEGO

E’contenta di ricevere cartoline di auguri dai figli della sorella, accetta l’invito a partecipare alle iniziative domenicali dell’asilo locale e scrive una poesie sulle gioie dolci-amare dell’essere una zia senza figli.

SUBLIMAZIONE

SUBLIMAZIONE

L’individuo affronta conflitti emotivi L’individuo affronta conflitti emotivi incanalando, più che inibendo, sentimenti o incanalando, più che inibendo, sentimenti o impulsi potenzialmente maladattivi in impulsi potenzialmente maladattivi in comportamenti socialmente accettabili.comportamenti socialmente accettabili.Esempi classici dell’uso della sublimazione sono Esempi classici dell’uso della sublimazione sono sport e giochi utilizzati per incanalare impulsi di sport e giochi utilizzati per incanalare impulsi di collera o la creazione artistica che esprime collera o la creazione artistica che esprime sentimenti conflittuali.sentimenti conflittuali.LA SUBLIMAZIONE FA PARTE DELLE DIFESE LA SUBLIMAZIONE FA PARTE DELLE DIFESE MATUREMATURE

E’ molto interessata alla crescita di tulipani e narcisi sul balconcino della sua camera di ospedale. Non chiede mai informazioni sul suo decorso ospedaliero, ma si preoccupa in modo eccessivo della comparsa di una strana muffa sui bulbi dei suoi fiori.

SPOSTAMENTO

SPOSTAMENTOSPOSTAMENTO

L’individuo affronta conflitti emotivi L’individuo affronta conflitti emotivi generalizzando o indirizzando su di un generalizzando o indirizzando su di un oggetto, di solito meno minaccioso, un oggetto, di solito meno minaccioso, un sentimento o una risposta primitivamente sentimento o una risposta primitivamente indirizzati ad un altro oggetto.indirizzati ad un altro oggetto.

LO SPOSTAMENTO FA PARTE DELLE DIFESE LO SPOSTAMENTO FA PARTE DELLE DIFESE NEVROTICHENEVROTICHE

Un giorno dopo l’operazione, comunica ai medici di appartenere ad una setta cristiana e

chiede di essere dimessa subito. Dice che deve andare subito a casa perché lei ed il

marito hanno programmato un week-end ai Caraibi. Aggiunge, con una risata sinistra, che

hanno bisogno di una vacanza per fare una piccola “semina primaverile”

DISTORSIONE PSICOTICA

DISTORSIONE PSICOTICADISTORSIONE PSICOTICA

Il soggetto affronta fonti di stress emotivo Il soggetto affronta fonti di stress emotivo interne o esterne attraverso una interne o esterne attraverso una percezione della realtà che viene percezione della realtà che viene ampiamente alterata in funzione del ampiamente alterata in funzione del proprio mondo interno. La realtà esterna proprio mondo interno. La realtà esterna è grossolanamente rimodellata per è grossolanamente rimodellata per soddisfare le necessità interne - compresi soddisfare le necessità interne - compresi convinzioni megalomaniche irrealistiche - convinzioni megalomaniche irrealistiche - e viene usata per sostenere sentimenti di e viene usata per sostenere sentimenti di superiorità o di pretesa deliranti.superiorità o di pretesa deliranti.

Il medico è colpito dalla calma e dal senso pratico con cui Francesca affronta il decorso post-operatorio e dalla franchezza con cui riesce ad esprimere il rimpianto di essere stata privata della possibilità di avere dei bambini. La sorpresa del medico è dovuta al fatto che la paziente aveva trascorso il periodo delle visite pre-operatorie preoccupandosi ansiosamente di possibili complicazioni chirurgiche e piangendo perché non avrebbe più potuto avere bambini.

ANTICIPAZIONE

ANTICIPAZIONE

L’individuo mitiga i conflitti emotivi e le fonti di L’individuo mitiga i conflitti emotivi e le fonti di stress interne o esterne non soltanto pendendo in stress interne o esterne non soltanto pendendo in considerazione soluzioni alternative realistiche e considerazione soluzioni alternative realistiche e prevedendo le reazioni emotive a problemi futuri, prevedendo le reazioni emotive a problemi futuri, ma anche sperimentando realmente l’angoscia ma anche sperimentando realmente l’angoscia futura attraverso la rappresentazione mentale sia futura attraverso la rappresentazione mentale sia delle idee che degli affetti angoscianti.delle idee che degli affetti angoscianti.

L’ANTICIPAZIONE FA PARTE DELLE DIFESE MATURE. L’ANTICIPAZIONE FA PARTE DELLE DIFESE MATURE.

E’ convinto che l’ospedale sia in mano a dei razzisti che la vogliono sterilizzare. Cerca di telefonare alla polizia per denunciare i medici. Rifiuta di prendere gli antidolorifici, dicendo che sono farmaci sperimentali per controllare il pensiero.

PROIEZIONE DELIRANTE

PROIEZIONEPROIEZIONE

L’individuo affronta conflitti emotivi e fonti di L’individuo affronta conflitti emotivi e fonti di stress interne o esterne attribuendo stress interne o esterne attribuendo erroneamente agli altri i propri sentimenti, erroneamente agli altri i propri sentimenti, impulsi o pensieri non riconosciuti. Il soggetto impulsi o pensieri non riconosciuti. Il soggetto rinnega i propri sentimenti, le proprie rinnega i propri sentimenti, le proprie intenzioni, la propria esperienza attribuendoli intenzioni, la propria esperienza attribuendoli agli altri, solitamente attraverso la creazione di agli altri, solitamente attraverso la creazione di idee deliranti.idee deliranti.LA PROIEZIONE FA PARTE DELLE DIFESE DI LA PROIEZIONE FA PARTE DELLE DIFESE DI DINIEGO.DINIEGO.

Dice all’infermiera che non vuole ricevere visite perché la rendono “triste”. Getta via tutti i fiori ricevuti in regalo e legge e rilegge una copia del settimanale Genitori. Va al reparto neonatale e fantastica il nome che darebbe a ciascun bambino se fosse suo. Canta spesso a voce alta una ninna-nanna.

FANTASIA

FANTASIA AUTISTICA

L’individuo affronta conflitti emotivi e fonti di L’individuo affronta conflitti emotivi e fonti di tensione interne o esterne passando troppo tensione interne o esterne passando troppo tempo a sognare a occhi aperti, evitando così le tempo a sognare a occhi aperti, evitando così le relazioni umane. La fantasia implica l’uso di sogni relazioni umane. La fantasia implica l’uso di sogni ad occhi aperti come mezzo per non affrontare o ad occhi aperti come mezzo per non affrontare o risolvere problemi esterni o come modo di risolvere problemi esterni o come modo di esprimere e soddisfare i propri sentimenti o esprimere e soddisfare i propri sentimenti o desideri. Può rappresentare la o modalità più desideri. Può rappresentare la o modalità più consona per esprimere il bisogno di relazioni consona per esprimere il bisogno di relazioni interpersonali soddisfacenti.interpersonali soddisfacenti.LA FANTASIA FA PARTE DELLE DIFESE DI DINIEGO.LA FANTASIA FA PARTE DELLE DIFESE DI DINIEGO.

E’preoccupata della possibilità che il tumore possa essersi diffuso anche ai linfonodi ed assale chi la viene a trovare enumerando i piccoli gonfiori all’inguine ed al collo. Quando la sorella viene a trovarla, la accusa di pensare solo ai suoi figli e di non accudire la sorella che sta morendo di cancro.

IPOCONDRIASI

IPOCONDRIASIL’ipocondriasi comporta l’uso ripetuto di L’ipocondriasi comporta l’uso ripetuto di una o più lamentele nelle quali il una o più lamentele nelle quali il soggetto chiede apertamente aiuto. soggetto chiede apertamente aiuto. Contemporaneamente poi il soggetto, Contemporaneamente poi il soggetto, rifiutando qualsiasi cosa gli altri gli rifiutando qualsiasi cosa gli altri gli offrano, esprime sentimenti nascosti di offrano, esprime sentimenti nascosti di ostilità e risentimento.ostilità e risentimento.L’IPOCONDRIASI FA PARTE DELLE DIFESE L’IPOCONDRIASI FA PARTE DELLE DIFESE DI ACTINGDI ACTING

Un tirocinante, mettendole la flebo, fatica a prenderle la vena: lei gli sorride, gli dice di non preoccuparsi ed aggiunge: “Quando si è solo studenti in medicina, deve essere difficile fare le cose bene”. Non riuscendo a dormire rimane sveglia a fissare il tubicino della flebo che a poco a poco si ostruisce. Alle 4 di mattina, l’ausiliaria deve chiamare il medico per rimettere la flebo.Con aria spensierata dice al medico che non ha segnalato prima il problema per non disturbare, perché si sa che in ospedale sono sempre tutti molto indaffarati.

AGGRESSIONE PASSIVA

AGGRESSIONE PASSIVAAGGRESSIONE PASSIVA

L’individuo affronta conflitti emotivi e fonti di L’individuo affronta conflitti emotivi e fonti di tensione interne o esterne esprimendo tensione interne o esterne esprimendo aggressività verso gli altri in modo indiretto e aggressività verso gli altri in modo indiretto e passivo. L’aggressione passiva è caratterizzata passivo. L’aggressione passiva è caratterizzata dal modo indiretto, velato e passivo con il dal modo indiretto, velato e passivo con il quale vengono espressi l’ostilità ed i quale vengono espressi l’ostilità ed i sentimenti di rancore nei confronti degli altri.sentimenti di rancore nei confronti degli altri.

L’AGGRESSIONE PASSIVA FA PARTE DELLE L’AGGRESSIONE PASSIVA FA PARTE DELLE DIFESE DI ACTING-OUT. DIFESE DI ACTING-OUT.

Poco tempo dopo aver lasciato l’ospedale tenta il suicidio

ACTING OUT

ACTING-OUTACTING-OUTL’individuo affronta conflitti emotivi e fonti di L’individuo affronta conflitti emotivi e fonti di tensione interne o esterne agendo senza tensione interne o esterne agendo senza riflettere o senza preoccuparsi delle possibili riflettere o senza preoccuparsi delle possibili conseguenze negative. L’acting out conseguenze negative. L’acting out comporta l’espressione di sentimenti, comporta l’espressione di sentimenti, desideri o impulsi attraverso un desideri o impulsi attraverso un comportamento incontrollato con comportamento incontrollato con noncuranza delle conseguenze sociali e noncuranza delle conseguenze sociali e personali.personali.

L’ACTING OUT FA PARTE DELLE DIFESE DI L’ACTING OUT FA PARTE DELLE DIFESE DI ACTING.ACTING.

La valutazione del livello di maturità/ La valutazione del livello di maturità/ adattività dello stile difensivo del paziente adattività dello stile difensivo del paziente contribuisce a creare una visione contribuisce a creare una visione accurata del suo livello di funzionamento accurata del suo livello di funzionamento egoico e interpersonale. egoico e interpersonale.

In funzione di queste informazioni è In funzione di queste informazioni è consigliabile strutturare una modalità di consigliabile strutturare una modalità di intervento tagliata sulle specifiche intervento tagliata sulle specifiche esigenze di “quel” paziente.esigenze di “quel” paziente.

Quale terapia per quale paziente?Quale terapia per quale paziente?

Psicotarapia psicodinamicaPsicotarapia psicodinamicaPsicoanalisiPsicoanalisiOrientamento espressivoOrientamento espressivoOrientamento supportivoOrientamento supportivo

Principi teorici e implicazioni terapeutiche….Principi teorici e implicazioni terapeutiche….

Ampliamento degli Ampliamento degli scopi della Psicoanalisiscopi della Psicoanalisi

Modificazioni dei Modificazioni dei quadri psicopatologiciquadri psicopatologici

Conoscenza più Conoscenza più approfondita dei approfondita dei meccanismi meccanismi eziopatogenetici eziopatogenetici sottesi a sintomi e sottesi a sintomi e comportamenticomportamenti

Necessità di trattare Necessità di trattare pazienti di diversa pazienti di diversa gravitàgravità

Diventa sempre più difficile tracciare una linea di demarcazione fra psicoanalisi e

psicoterapia psicoanalitica

Le diverse forme di terapia a Le diverse forme di terapia a orientamento psicoanalitico vengono orientamento psicoanalitico vengono

diversamente suddivisediversamente suddivise

Alcuni autori propongono di chiamare con il Alcuni autori propongono di chiamare con il termine “psicoanalisi” la “psicoterapia termine “psicoanalisi” la “psicoterapia psicoanalitica” o “terapia psicoanalitica”, e psicoanalitica” o “terapia psicoanalitica”, e con “psicoterapia” tutti gli altri trattamenti con “psicoterapia” tutti gli altri trattamenti (Weinshel, 1992)(Weinshel, 1992)

Altri propongono di differenziare psicoanalisi Altri propongono di differenziare psicoanalisi e psicoterapia in base a criteri estrinseci e e psicoterapia in base a criteri estrinseci e intrinseciintrinseci

Altri ancora propongono di chiamare Altri ancora propongono di chiamare entrambi i trattamenti “terapia entrambi i trattamenti “terapia psicoanalitica”: benchè con frequenza psicoanalitica”: benchè con frequenza diversa, condividono infatti la medesima diversa, condividono infatti la medesima tecnicatecnica

2. Psicoterapia espressiva vs. 2. Psicoterapia espressiva vs. supportivasupportiva

Psicoterapia espressiva Interpretativa, uncovering, rivolta all’insight, esplorativa, psicodinamica

Psicoterapia supportiva

Suppressive, riparativa, di replacement, di sostegno, maternalizing

E’ possibile che oggi la psicoterapia psicoanalitica sia sostanzialmente una combinazione di tecniche interpretative e supportive?

(Miller, 1969; Langs, 1973; Tarachow, 1963)

Componenti supportive sono presenti in Componenti supportive sono presenti in ogni psicoterapia; cosa si intende con ogni psicoterapia; cosa si intende con

supporto?supporto? I fattori di supporto vengono considerati in I fattori di supporto vengono considerati in

base a quadri psicopatologici specifici (es. base a quadri psicopatologici specifici (es. borderline)borderline)

La psicoterapia supportiva è riconosciuta La psicoterapia supportiva è riconosciuta come un metodo psicoterapeutico specifico, come un metodo psicoterapeutico specifico, che si rifà ad uno schema teorico che si rifà ad uno schema teorico psicoanaliticopsicoanalitico

Non supporto in senso generico, ma Non supporto in senso generico, ma supporto mutativosupporto mutativo: il supporto : il supporto (es.:gratificazione del bisogno, rafforzamento (es.:gratificazione del bisogno, rafforzamento difese) può riattivare lo sviluppo che si è difese) può riattivare lo sviluppo che si è arrestato in adulti con deficit strutturale e arrestato in adulti con deficit strutturale e contribuire alla costruzione della strutturacontribuire alla costruzione della struttura

Non è il supporto ad essere mutativo in sé , Non è il supporto ad essere mutativo in sé , ma è mutativa l’esperienza che esso provocama è mutativa l’esperienza che esso provoca

Non è ancora del tutto chiaro se si debba considerare il supporto mutativo una caratteristica esclusiva dei trattamenti analitici modificati (“psicoterapie” o se invece esso sia presente in tutti i tipi di trattamento a orientamento psicoanalitico

L’equilibrio tra i due elementi differisce da caso a caso ed è il livello evolutivo del paziente a determinare in quale misura sia possibile l’insight (espressiva) e quale sia la consistenza del supporto necessario

I fattori terapeuticiI fattori terapeutici

“ La realtà è che non sappiamo, con precisione e fondamento certo, quali siano i fattori curativi nelle psicoterapie psicodinamiche o in qualsiasi altro tipo di psicoterapia […]”

(Eagle, Wolitzky, 1982)

Si ritiene che i fattori terapeutici possano essere sinteticamente raggruppati in tre aree:

La comprensione di sé

La relazione terapeutica

L’assimilazione dei risultati ottenuti con il trattamento e la loro permanenza nel tempo

L’interpretazioneL’interpretazioneElemento specifico dei trattamenti psicodinamici

Per molti autori l’atto di interpretare discrimina tra psicoanalisi e altre forme di trattamento; tuttavia non abbiamo una definizione operatoria univoca del concetto per diversi motivi, tra i quali:

Esistenza di diverse teorie dell’apparato psichico

Generica riproposta di teorie dell’interpretazione (es. Strachey: “interpretazione mutativa”) che tuttavia trascurano la specificità dei diversi modelli interpretativi (es.: interpretazioni di transfert vs non transferali)

Mancanza di una teoria del cambiamento terapeutico e progressiva evidenziazione dei limiti del processo interpretativo

Se prima l’interpretazione non transferale era considerata una tecnica specifica di trattamenti psicodinamici diversi dalla psicoanalisi, si è oggi

abbastanza concordi sul fatto che le interpretazioni (transferali e non) vengono utilizzate in tutti i trattamenti psicodinamici

La relazione paziente-La relazione paziente-psicoterapeutapsicoterapeuta

Le interpretazioni avvengono sempre all’interno di una relazione, che ha una rilevanza specifica rispetto al corso

del trattamento

Le evoluzioni della teoria della tecnica danno sempre maggiore risalto all’importanza della relazione pz-terapeuta e riducono progressivamente la centralità della relazione transferale, solo una delle possibili relazioni

Si inizia pertanto ad occuparsi di relazioni più primitive o primarie, ormai specifiche di diversi trattamenti psicoanalitici, tra cui anche la psicoanalisi classica

Le caratteristiche della relazione sono correlate all’arresto evolutivo:

Livello pre-edipicoRelazione primaria

Livello edipico

Relazione transferale

Livello post-edipicoRelazioni di lavoro e realistiche

Il transfertIl transfert

Caratteristica specifica della psicoanalisi e delle terapie a orientamento psicoanalitico

“Qualsiasi definizione della tecnica psicoanalitica deve includere come elemento centrale l’analisi del

transfert […]. Reazioni transferali si verificano in tutti i pz che si sottopongono ad una psicoterapia e

la psicoanalisi appunto si differenzia da tutte le altre forme di terapia per il modo in cui favorisce lo

sviluppo delle reazioni transferali e tende sistematicamente ad analizzare i fenomeni di

tansfert”

(Greenson, 1967)

Vediamo due versioni del concetto di transfert che si collocano ai poli opposti di un continuum

Accezione restrittiva:

Il transfert è l’intensa realzione tra pz e terapeuta, che si svilupa nel corso del trattamento e rapprsenta la riattivazione di rapporti passati (nevrosi transferale)

Accezione ampia:

Il transfert include aspetti delle relazioni del pz con persone diverse, fra le quali il terapeuta (character transfert)

In termini generali:• Il transfert come un processo al quale contribuiscono pz e terapeuta e che riflette la vita psichica del pz• In tutte le psicoterapie la relazione pz-terapeuta ha un ruolo fondamentale nel determinare il cambiamento

Il transfert è tuttavia uno degli elementi discriminanti tra psicoanalisi e psicoterapia, tra

psicoterapia espressiva e supportiva

Psicoanalisi:

Il transfert è analizzato quanto più possibile

Psicoterapia:

Il transfert, seppure in modo diverso a seconda dei casi, è deliberatamente non analizzato

Se il contributo del terapeuta al transfert è considerato inevitabile, la scelta di analizzare il transfert più o meno a fondo deve essere compiuta in funzione della situazione

clinica piuttosto che dell’adesione a una “purezza” tecnica che è sostanzialmente illusoria

L’alleanzaL’alleanzaLa qualità della relazione terapeutica, nei suoi vari

termini, è un contributo centrale al progresso terapeutico

(Bergin e Garfield, 1994)

La relazione terapeutica e, implicitamente, l’alleanza, da costrutto specifico che caratterizza i trattamenti psicoanalitici è diventato un fattore comune trasversale alle diverse forme di psicoterapia psicodinamica

Il miglioramento del pz, nelle diverse terapie, sembra infatti molto facilitato da una relazione terapeutica caratterizzata da fiducia, calore, accettazone

L’alleanza, comunque definita (terapeutica, di lavoro o di trattamento) è un elemento correlato con l’esito positivo

3. 3. IndicazioniIndicazioni e controindicazioni e controindicazioniAttualmente siamo in grado di individuare i criteri che

ci permettano di scegliere, tra le diverse terapie esistenti, quella più efficace per il pz?

• Purtroppo la capacità di effettuare una diagnosi funzionale è spesso modesta, anche fra gli operatori di formazione psicodinamica e fra gli stessi psicoterapeuti

• I disturbi psicopatologici contemporanei sembrano avere forti legami con le primissime fasi della relazione madre-bambino: si è passati dunque dal modello freudiano dello scarico pulsionale al modello relazionale (conflitto vs deficit)

• In realtà nessuno dei tre paradigmi fondamentali (Freud e psicologia dell’Io, relazioni oggettuali, Sé) è articolato in maniera così sistematica da permettere valutazioni significative ed empiricamente fondate della propria efficacia nella pratica clinica

Possiamo sintetizzare con Scano che la psicoterapia psicoanalitica espressiva è indicata per:

“ Tutti quegli stati tradizionalmente considerati intermedi (stati narcisistici, borderline…), le patologie di tipo superegoico con o senza sintomi, i disturbi di personalità e consimili. Per le nevrosi classiche si fa preferire l’indicazione per l’analisi, almeno quando

non sia identificabile una sottopatologia ‘narcisisrica’, mentre l’applicazione a quadri dichiaratamente

psicotici presenta difficoltà e incerta prognosi. Vi è chiara controindicazione per le tossicodipendenze in atto, per l’intervento sulla crisi, per quadri gravi di

perversione e psicopatia”

(Scano, 1995)